Avaliação da Função Autonômica Cardiovascular em Portadores de Lesão Medular Através dos Índices de Valsalva e da Arritmia Sinusal Respiratória

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1 Rev Bras Cardiol. 2012;25(2): Artigo Original 5 Caldeira et al. Avaliação da Função Autonômica Cardiovascular em Portadores de Lesão Medular Através dos Índices de Valsalva e da Arritmia Sinusal Respiratória Assessment of Autonomic Cardiovascular Function in Spinal Cord Injury Patients through the Valsalva and Respiratory Sinus Arrhythmia Ratios Jefferson Braga Caldeira 1,2, Alexandre Gomes Sancho 1, Felismar Manoel 1, Newton de Almeida Júnior 1,3, Denise Faria 1, João Luiz da Silva Rosa 1, Sérgio Nogueira Nemer 1,4 Resumo Fundamentos: O traumatismo da coluna vertebral pode lesar de maneira irreversível a medula espinhal e suas raízes nervosas, produzindo alterações no circuito neural autonômico com consequências na função cardiovascular. Objetivo: Avaliar as repercussões cardiovasculares do sistema nervoso autonômico através da manobra de Valsalva e da arritmia sinusal respiratória em indivíduos portadores de lesão medular completa de diferentes níveis. Métodos: Foram estudados 32 indivíduos, estratificados em três grupos: 13 pacientes tetraplégicos (G1), 8 pacientes paraplégicos (G2) e 11 indivíduos saudáveis formando o grupo-controle (GC). Todos foram submetidos à manobra de Valsalva (MV) e ao teste de arritmia sinusal respiratória (ASR), sendo mensurado o índice de Valsalva (IV) e o índice expiratório/inspiratório (E/I), respectivamente. A normalidade dos dados foi verificada por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov e os dados analisados pela ANOVA e pelo teste post hoc de Bonferroni, com nível de significância de 5%. Resultados: Observou-se que o IV foi similar quando comparados os grupos: controle (1,9±0,0) e dos paraplégicos (2,0±0,1), mas significantemente menor no grupo dos tetraplégicos (1,2±0,0 e p=0,00001). O índice E/I foi similar quando comparados os grupos: controle (1,5±0,0) e dos paraplégicos (1,4±0,0), mas significantemente menor no grupo dos tetraplégicos (1,3±0,0 e p=0,005). Conclusão: Os resultados refletiram grande diminuição ou mesmo ausência de inervação simpática cardíaca em tetraplégicos e integridade da inervação autonômica cardíaca em paraplégicos no teste da arritmia, assim como na manobra de Valsalva. Abstract Background: Spinal cord trauma can irreversibly damage the spinal cord and nerve roots, producing changes in autonomic neural circuitry with effects on cardiovascular functions. Objective: To evaluate the cardiovascular repercussions of the autonomic nervous system through the Valsalva maneuver and respiratory sinus arrhythmia in individuals with complete spinal cord injuries at different levels. Methods: The sample consisted of 32 subjects, divided into three groups: 13 tetraplegic patients (G1), 8 paraplegic patients (G2) and 11 healthy subjects forming the control group (CG). All were submitted to the Valsalva maneuver (VM) and the respiratory sinus arrhythmia (RSA) test, measuring the Valsalva (IV) ratio and the expiratory / inspiratory (E/I) index respectively. Data normality was ascertained through the Kolmogorov - Smirnov test and the data were analyzed by variance analysis and the Bonferroni post hoc test, with a significance level of 5%. Results: We noted that the IV was similar when comparing the control (1.9±0.0) and paraplegic (2.0±0.1) groups, dropping significantly in the tetraplegic group (1.2±0.0; p= ). The E/I index was similar for the control (1.5±0.0) and paraplegic (1.4±0.0) groups, but was significantly lower for the tetraplegic group (1.3±0.0; p=0.005). Conclusion: The results reflected a significant decrease or absence of cardiac sympathetic innervation in tetraplegic patients and the integrity of cardiac autonomic innervation in paraplegic patients through the arrhythmia test and the Valsalva maneuver. 1 GEFISIO: Grupo de Estudos em Fisioterapia - Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO) - Duque de Caxias, RJ - Brasil 2 Serviço de Fisioterapia - Hospital de Clínicas Niterói - Niterói, RJ - Brasil 3 Instituto D Or de Pesquisa e Ensino - Rio de Janeiro, RJ - Brasil 4 Hospital da Polícia Militar - Rio de Janeiro, RJ - Brasil Correspondência: Jefferson Braga Caldeira jbraga@unigranrio.edu.br Av. Prof. José de Souza Herdy, Bairro 25 de agosto Duque de Caxias, RJ - Brasil Recebido em: 02/12/2011 Aceito em: 19/03/

2 Caldeira et al. Rev Bras Cardiol. 2012;25(2): Palavras-chave: Traumatismos da medula espinhal; Atividade motora; Fenômenos fisiológicos cardiovasculares; Manobra de Valsalva; Arritmias cardíacas Keywords: Spinal cord injuries; Motor activity; Cardiovascular physiological phenomena; Valsalva maneuver; Arrhythmias, cardiac Introdução O traumatismo da coluna vertebral pode lesar de maneira irreversível a medula espinhal e suas raízes nervosas, produzindo alterações no circuito neural autonômico com consequências na função cardiovascular, que estão frequentemente associadas a inúmeras condições clínicas, com implicações na qualidade de vida e caráter prognóstico 1,2. A lesão ocorre preferencialmente no sexo masculino 3, na proporção de 4:1, na faixa etária entre anos. Apresenta índices consideráveis em todo o mundo, sendo que no Brasil, as estimativas aumentam a cada ano, sendo a população jovem a mais atingida 3. Acidentes automobilísticos, queda de altura, acidente por mergulho em água rasa e ferimentos por arma de fogo têm sido as principais causas de traumatismo raquimedular (TRM) 4-6. Estima-se que 40% dos pacientes com traumatismos raquimedulares morrem nas 24 horas após o acidente. O prognóstico de sobrevida depende do nível e da extensão da lesão, da idade do paciente e da disponibilidade de unidade de tratamento intensivo 7. A disfunção autonômica, que quase sempre se manifesta após a lesão medular, pode aparecer de forma aguda ou crônica, ser reversível ou não e corresponder à disfunção de um ou dos dois ramos do sistema nervoso autônomo (SNA). As disautonomias, quando presentes, trazem manifestações clínicas, como: hipotensão ortostática, taquicardia de repouso, infarto do miocárdio sem dor, parada cardiorrespiratória, entre outras. Assim, a caracterização, a detecção precoce e a prevenção de episódios de disautonomias constituem fatores extremamente relevantes ao tratamento de portadores de lesão medular 8. A evolução dos efeitos da desconexão simpática em portadores de lesão medular ao longo do tempo não é ainda bem conhecida. Além disso, é provável que a gravidade desses efeitos dependa da natureza, do nível da lesão e de outros fatores associados às atividades diárias mantidas pelo portador da lesão. Finalmente, os prováveis efeitos benéficos do tratamento fisioterapêutico sobre a evolução das disreflexias autonômicas decorrentes da lesão medular ainda permanecem sem esclarecimento. Assim, a aferição ou qualificação do estado autonômico cardiovascular individual tem direta importância clínica, podendo ser útil para a definição de diferentes condutas médicas. Este trabalho teve como objetivo, avaliar as repercussões cardiovasculares do sistema nervoso autonômico através da manobra de Valsalva (MV) e da arritmia sinusal respiratória (ASR) em indivíduos portadores de lesão medular completa de diferentes níveis. Metodologia Ensaio clínico realizado em três instituições públicas de reabilitação, com 32 indivíduos selecionados após diagnóstico clínico-neurológico de lesão medular, estratificados em três grupos: tetraplégicos, paraplégicos e controle. Primeiro grupo (G1), formado por 13 pacientes tetraplégicos: 3 do sexo feminino e 10 do sexo masculino, com média de idade 34,5±11,2 anos, que sofreram lesão medular completa alta (acima de C7): 5 por acidentes automobilísticos, 1 por cirurgia de hérnia de disco, 5 por mergulho em águas rasas e 2 por projétil de arma de fogo. O nível da lesão medular dos participantes era assim distribuído: 1 lesão em C4, 2 em C4/C5, 7 em C5/C6, 1 em C6/C7 e 2 em C5/C6/C7. Segundo grupo (G2), formado por 8 pacientes paraplégicos: 7 do sexo masculino e 1 do sexo feminino, com média de idade de 33,3±4,1 anos sendo 3 por projétil de arma de fogo, 2 por acidente motociclístico, 1 por espinha bífida, 1 por queda de asa delta e 1 por cirurgia de tumor melanótico. O nível de lesão medular desse grupo era assim distribuído: 1 lesão em T10/T11, 1 em T10/T11/ T12, 1 em T9/T10/T11/T12, 1 em L3, 1 em T12/L1, 2 em T5/T6/T7 e 1 com lesão das raízes nervosas em L4/L5. Terceiro grupo ou grupo-controle (GC), formado por 11 indivíduos saudáveis com média de idade 27,9±2,2 anos sendo 7 do sexo masculino e 4 do sexo feminino. Todos os pacientes estavam normotensos, eucárdicos e afebris há pelo menos um mês e sem qualquer sinal ou sintoma de infecção, inclusive urinária. Foi adaptado ao tórax do participante um monitor cardíaco (Polar Vantage) interligado a um 119

3 Rev Bras Cardiol. 2012;25(2): Caldeira et al. computador portátil (Pentium 100), registrando gravações online dos intervalos RR em tempo real do ritmo cardíaco. O instrumento detecta as ondas R do eletrocardiograma com frequência de 500Hz e resolução temporal de 1ms. A MV foi realizada com o paciente sentado na cadeira de rodas e com os pés apoiados. Após um minuto nessa posição, os pacientes foram orientados a realizar inspirações nasais profundas seguidas de expirações forçadas contra uma resistência que variou entre 35cmH 2 O a 60cmH 2 O por um tempo de 11s a 16s, valores estes recomendados para que os efeitos dos fenômenos hemodinâmicos acontecessem na máxima magnitude. Essa manobra foi repetida duas vezes por cada indivíduo. Para análise desse fenômeno foi utilizado o índice de Valsalva (IV), que representa a razão entre o mais longo intervalo RR que ocorre até 30s após a interrupção do esforço e pelo mais curto intervalo RR registrado durante a fase de esforço expiratório. Para o teste de ASR, foi solicitado ao paciente que permanecesse em repouso por pelo menos um minuto em decúbito dorsal, antes de realizar a manobra. Realizou-se um registro contínuo da frequência cardíaca durante dois ciclos respiratórios com durações que variavam de 10s a 14s, seguindo a voz de comando do avaliador, e os pacientes foram instruídos a variar o volume pulmonar desde a expiração forçada até a inspiração máxima. Para análise do fenômeno utilizou-se o índice E/I, que representa o quociente entre o mais longo intervalo RR durante a expiração e o mais curto intervalo RR durante a inspiração. Os testes e as manobras foram realizados uma única vez por cada indivíduo. Como critério de exclusão considerou-se a presença de: diabetes, infecção urinária, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), outras neuropatias autonômicas, lesão neurológica incompleta, instabilidade clínica, doença cardíaca prévia e uso de drogas neurolépticas, fatores estes também causadores de disfunção autonômica. Quando presentes, os critérios de exclusão podem interferir direta ou indiretamente na função autonômica, prejudicar a coleta e análise dos dados, e, portanto, traduzir uma pesquisa tendenciosa. O presente trabalho atende às normas para a realização de pesquisa em seres humanos, conforme declaração de Helsinki de 1964 e a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde. Todos os participantes do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo teve seu projeto de pesquisa aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO), sob o nº 028/2008. Os dados foram submetidos à análise univariada, através do teste de Kolmogorov-Smirnov para verificação da distribuição normal. Para variáveis com mais de três grupos, utilizou-se a ANOVA simples; para variáveis com duas situações e três grupos, utilizou-se ANOVA de dois fatores para medidas repetidas. Quando foram obtidos fatores de F significativos, foram realizadas comparações post-hoc através do teste t de Student com correção de Bonferroni para comparação par a par. Os resultados foram apresentados sob a forma de média e erro-padrão da média, e valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Resultados Durante a MV as pressões expiratórias no grupo dos tetraplégicos foram pouco menores em relação aos outros, mas suficiente para atingir a faixa preconizada (Tabela 1). Os resultados foram analisados tomando como base o maior valor de cada indivíduo separadamente e, em seguida, pela média dos maiores valores nos três grupos. Observou-se que o IV (índice de Valsalva) foi similar nos grupos: controle (1,9±0,0) e dos paraplégicos (2,0±0,1), mas significantemente menor no grupo dos tetraplégicos (1,2±0,0; p=0,00001), conforme demonstrado na Tabela 2 e Figura 1. Para análise da avaliação da ASR, tomou-se por base a média das maiores e, portanto melhores manobras de cada paciente. Todos os testes foram considerados satisfatórios, não sendo excluídos dados de qualquer indivíduo. O índice E/I (expiratório/inspiratório) foi similar quando comparados os grupos: controle (1,5±0,0) e dos paraplégicos (1,4±0,0), mas significantemente menor no grupo dos tetraplégicos (1,3±0,0; p=0,005), conforme demonstrado na Tabela 3 e Figura

4 Caldeira et al. Rev Bras Cardiol. 2012;25(2): Tabela 1 Pressão expiratória na manobra de Valsalva dos grupos estudados: tetraplégicos, paraplégicos e controle Participantes Pressão do manovacuômetro Valsalva I Valsalva II Tetra (cmh 2 O) Para (cmh 2 O) Cont (cmh 2 O) Tetra (cmh 2 O) Para (cmh 2 O) Cont (cmh 2 O) Tetra=tetraplégico; Para=paraplégico; Cont=controle Tabela 2 Resultados da manobra de Valsalva nos grupos estudados: tetraplégicos, paraplégicos e controle Valsalva Participantes Tetra Para Controle 1 1,20 2,45 1,95 2 1,15 1,77 1,75 3 1,15 2,54 1,64 4 1,77 1,77 2,01 5 1,13 2,02 1,87 6 1,22 1,92 1,81 7 1,25 2,03 1,98 8 1,27 1,65 1,82 9 1,33 1, ,14 1, ,29 2, , ,25 Média 1,24 2,02 1,91 Desvio-padrão 0,18 0,32 0,27 Erro-padrão 0,05 0,11 0,08 Teste t Tetra x Para 0,000 Tetra x Cont 0,000 Para x Cont 0,219 Figura 1 Valores (média±erro-padrão médio) dos índices de Valsalva dos grupos estudados: tetraplégicos (tetra), paraplégicos (para) e controle. Anova: Fator Único Grupos n Soma Média Variância Tetraplégicos 13 16,18 1, , Paraplégicos 8 16,15 2, , Controle 11 20,98 1, , Fonte da Variação Anova SQ gl MQ F Valor p F Crítico Intergrupos 3, , , , , Intragrupos 1, , Total 5, Tetra=tetraplégico; Para=paraplégico; Cont=controle. p<0,05 quando comparados os grupos paraplégico e controle 121

5 Rev Bras Cardiol. 2012;25(2): Caldeira et al. Tabela 3 Resultados da asr nos grupos estudados: tetraplégicos, paraplégicos e controle ASR Participantes Tetra Para Controle 1 1,09 1,51 1,30 2 1,21 1,29 1,21 3 1,25 1,48 1,57 4 1,20 1,52 1,44 5 1,23 1,54 1,60 6 1,68 1,46 1,54 7 1,23 1,47 1,50 8 1,75 1,41 1,64 9 1,19 1, ,42 1, ,22 1, , ,30 Média 1,30 1,46 1,54 Desvio-padrão 0,20 0,08 0,18 Erro-padrão 0,06 0,03 0,05 Teste t Tetra x para 0,023 Tetra x cont 0,003 Para x cont 0,127 ASR=arritmia sinusal respiratória; Tetra=tetraplégico; Para=paraplégico; Cont=controle p<0,05 quando comparado os grupos: paraplégicos e controle Figura 2 Valores (média±erro-padrão médio) dos índices de ASR nos grupos estudados: tetraplégicos (tetra), paraplégicos (para) e controle ANOVA: fator único Grupos n Soma Média Variância Tetraplégicos 13 16,87 1, , Paraplégicos 8 11,68 1, , Controle 11 16,93 1, , Fonte da variação ANOVA SQ gl MQ F Valor p F crítico Intergrupos 0, , , , , Intragrupos 0, , Total 1, ASR=arritmia sinusal respiratória; Tetra=tetraplégico; Para=paraplégico; Cont=controle p<0,05 quando comparado os grupos: paraplégicos e controle Discussão A diferença esperada entre tetraplégicos e paraplégicos em relação ao controle cardiovascular baseia-se na organização funcional do sistema nervoso autonômico (SNA). O SNA controla as funções viscerais coordenadas por centros localizados no tronco cerebral e no hipotálamo, compondo-se de duas divisões ou ramos chamados de simpático e parassimpático 9. Do sistema simpático ou adrenérgico emergem fibras eferentes da medula dos segmentos torácicos e lombares, 122 inervando o coração e os vasos sanguíneos, participando assim no aumento da atividade global do coração (aumento do inotropismo e do cronotropismo) e no controle da resistência vascular periférica. O ramo parassimpático ou colinérgico emerge do sistema nervoso central do tronco cerebral através de certos nervos cranianos e dos segmentos sacrais da medula; em relação ao sistema cardiovascular, este ramo participa fundamentalmente no controle batimento a batimento da frequência cardíaca através do nervo vago 10. Portanto, nos indivíduos paraplégicos, o

6 Caldeira et al. Rev Bras Cardiol. 2012;25(2): nível de lesão medular está abaixo da inervação adrenérgica cardíaca, permitindo seu controle pelos centros integradores no encéfalo. Em contraste, quando existe uma transecção medular acima dos segmentos torácicos (T1), como nos tetraplégicos, ocorre uma desconexão do encéfalo com os neurônios motores simpáticos, e as respostas reflexas de alteração de contratilidade miocárdica e vasoconstricção estariam ausentes, deixando íntegro apenas o controle parassimpático do coração, com maior susceptibilidade à hipotensão postural, bradicardia, tontura e síncopes 11. São descritos na literatura vários testes com o objetivo de avaliar o sistema nervoso autonômico bem como suas repercussões cardiovasculares 1. Pode-se neles observar a resposta da frequência cardíaca e da pressão arterial frente a diferentes estímulos. Incluem-se dentre os testes, a MV e a ASR, que cada vez mais se têm firmado como métodos simples, de baixo custo e de alta reprodutibilidade, facilitando a estratificação de risco 10. A utilização desses métodos indiretos, não invasivos e de fácil aplicabilidade possibilita novas perspectivas clínicas 12. Manobra de Valsalva (MV) A MV provoca repercussões hemodinâmicas, levando a flutuações da atividade autonômica para o sistema circulatório e cardíaco, modulado pelos barorreceptores barorreceptores arteriais 10. Tem sido usada para avaliar a modulação autonômica em indivíduos com lesão medular. Essas repercussões ou respostas hemodinâmicas durante a MV podem ser explicadas em quatro fases 13 : na primeira, após iniciar-se o esforço, há aumento importante da pressão intratorácica, provocando elevação transitória da pressão arterial, ativando os barorreceptores, levando concomitante à bradicardia discreta; na segunda, com a manutenção da pressão intratorácica elevada, ocorre um progressivo impedimento do retorno venoso e redução da pressão arterial (PA), e os reflexos dos barorreceptores arteriais promovem taquicardia e vasoconstricção periférica, que em conjunto são responsáveis pela pequena elevação da PA; na terceira, após a liberação do esforço expiratório ocorre sequestro de sangue para o leito vascular pulmonar expandido pela súbita queda pressão intratorácica, provocando redução da pressão arterial e continuada elevação da frequência cardíaca; na quarta, um grande aumento do retorno venoso para o ventrículo direito que é transmitido ao ventrículo esquerdo, que ao ejetar um maior volume sistólico ainda em vigência de um tônus arteriolar aumentado, provoca uma súbita elevação da PA a valores superiores aos de repouso e uma bradicardia reflexa. Os resultados da MV obedeceram ao mesmo perfil da ASR, ou seja, valores inferiores para os tetraplégicos em comparação aos paraplégicos e grupo-controle. Analisando de outra forma, apenas 2 dos 11 indivíduos-controle apresentaram resultados inferiores ao limite da normalidade (<1,50). Uma vez que todos os indivíduos do grupocontrole foram aprovados nos critérios de inclusão, não se encontrou uma justificativa para este resultado, contrastando com o grupo dos tetraplégicos onde apenas um indivíduo apresentou valor dentro da normalidade. Curiosamente esse indivíduo era também o único com mecanismo fisiopatogênico diferente dos demais, no qual a lesão medular foi consequência de complicações inerentes ao pós-operatório de uma hérnia de disco e não de trauma direto como os demais indivíduos. Estes resultados concordam com os de Engelke et al. 14 e Houtman et al. 15 que investigaram especificamente as respostas à MV em 11 indivíduos tetraplégicos e 10 paraplégicos. As respostas de FC e de PA durante a MV dependem de uma complexa interação simpática e parassimpática, já que se desenvolve uma intensa estimulação adrenérgica e inibição vagal durante o esforço expiratório, enquanto que o oposto ocorre durante e após a liberação da pressão expiratória 12. Em indivíduos com lesão medular, o efluxo autonômico via barorreflexo para os vasos está prejudicado, e a extensão desse prejuízo depende do nível de lesão. A lesão do sistema nervoso simpático ou a incapacidade de modificar sua atividade como na tetraplegia resulta em decréscimo da capacidade de regular o tônus vascular e, consequentemente, um decréscimo na capacidade de redistribuir sangue por meio de vasodilatação e constricção. Portanto, durante a MV em tetraplégicos, existe uma ativação insuficiente do sistema simpático durante a fase de esforço expiratório que é condição essencial para que ocorra o aumento da resistência vascular periférica e inotropismo e, consequentemente, do débito cardíaco que provoca o overshoot da PA na fase de recuperação. Não ocorrendo o overshoot, há estímulo necessário para provocar a grande estimulação vagal responsável pela bradicardia reflexa. Como consequência, observam-se apenas pequenas variações de PA e FC durante a manobra em tetraplégicos, quantificada pelos baixos valores do índice de Valsalva encontrados no presente estudo e por Houtman et al

7 Rev Bras Cardiol. 2012;25(2): Caldeira et al. Arritmia Sinusal Respiratória (ASR) A arritmia sinusal respiratória (ASR) é um fenômeno fisiológico caracterizado por oscilações da frequência cardíaca correspondentes às fases do ciclo ventilatório 16, no qual há desaceleração do ritmo cardíaco normal durante a expiração e aceleração durante a inspiração 17. É bem estabelecido que, durante a ventilação espontânea, o padrão da ASR consiste na diminuição do intervalo RR (IRR) durante a inspiração e no aumento do mesmo durante a expiração 16. Os possíveis mecanismos fisiológicos envolvidos na gênese da ASR ainda não foram totalmente esclarecidos, porém se observou que as alterações cíclicas da pressão intratorácica que ocorriam durante a ventilação pulmonar provocavam flutuações do retorno venoso para o coração direito, atuando diretamente sobre o nódulo sinusal ao modificar o grau de estiramento da parede do átrio direito. O represamento de sangue no leito vascular pulmonar provoca variações periódicas do enchimento ventricular esquerdo e da pressão arterial que, através do barorreflexo, induzem flutuações da FC 18. No presente estudo, os portadores de tetraplegia apresentaram resultados da relação E/I inferiores aos paraplégicos, os quais, por sua vez, tiveram valores semelhantes aos dos indivíduos-controle. Embora os tetraplégicos tenham apresentado resultados inferiores, somente dois indivíduos deste grupo tiveram valores abaixo do limite da normalidade, ou seja, <1,10. Estes resultados provavelmente refletem a ausência de inervação simpática cardíaca em tetraplégicos e a integridade da inervação autonômica cardíaca em paraplégicos. Muito embora vários autores afirmem que a ASR resulte exclusivamente da modulação vagal da FC, outros já demonstraram existir influência simpática nessa resposta, além de outros mecanismos não autonômicos. Por exemplo, Levy e Schwartz 19, utilizando um modelo com cães, verificaram existir sempre uma variação recíproca da atividade dos ramos do SNA durante o ciclo respiratório. Araújo et al. 13 detectaram magnitude significativa de ASR mesmo após bloqueio colinérgico com atropina intravenosa em indivíduos sadios, a qual foi abolida após bloqueio beta-adrenérgico com propranolol intravenoso. Pathak 20 demonstrou que as alterações intermitentes da pressão intratorácica promovida pela ventilação pulmonar provocam flutuações no retorno venoso para o coração, influindo diretamente sobre a 124 frequência de despolarização do nódulo sinusal. Mehlsen et al. 21 descreveram que tanto a inspiração quanto a expiração são acompanhadas por uma resposta bifásica da FC, diferindo as duas fases do ciclo respiratório apenas quanto ao tempo. Quando se promove a respiração espontânea, ocorre uma superposição das respostas bifásicas de FC de modo que se observa uma sincronia entre taquicardia e inspiração e bradicardia e expiração. Conclusão Os resultados do grupo dos paraplégicos foram equivalentes aos do grupo-controle. O grupo dos tetraplégicos mostrou uma disfunção autonômica que provavelmente reflete grande diminuição ou mesmo ausência de inervação simpática cardíaca em tetraplégicos. Potencial Conflito de Interesses Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação Acadêmica Este artigo representa parte da Dissertação de Mestrado de Jefferson Braga Caldeira pela UNITRI (Centro Universitário do Triângulo). Referências 1. Caldeira JB, Soares AR, Amorim VO. Avaliação autonômica cardiovascular em indivíduos portadores de lesão medular completa submetidos ao teste de ortostatismo. Fisioterapia Brasil. 2009;10(4): Noreau L, Proulx P, Gagnon L, Drolet M, Laramée MT. Secondary impairments after spinal cord injury: a population-based study. Am J Phys Med Rehabil. 2000;79(6): Siscão MP, Pereira C, Arnal RLC, Foss MHDA, Marino LHC. Trauma raquimedular: caracterização em um hospital público. Arq Cienc Saúde. 2007;14(3): Bridwell KH, DeWald RL, editors. The textbook of spinal surgery. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; Cardozo-Gonzales RI, Villa TCS, Caliri MHL. O processo da assistência ao paciente com lesão medular: gerenciamento de caso como estratégia de organização da alta hospitalar. Medicina, Ribeirão Preto. 2001;34(3/4): Simoni RF, Leite MR, Fófano R, Giancoli M, Cangiani LM. Hiperreflexia autonômica em gestante tetraplégica. Relato de caso. Rev Bras Anestesiol. 2003;53(4):481-8.

8 Caldeira et al. Rev Bras Cardiol. 2012;25(2): Krassioukov AV, Karlsson A, Wecht JM, Wuermser LA, Mathias CJ, Marino RJ; Joint Committee of American Spinal Injury Association and International Spinal Cord Society. Assessment of autonomic dysfunction following spinal cord injury: rationale for additions to International Standards for Neurological Assessment. J Rehabil Res Dev. 2007;44(1): Guyton AC, Hall JE. Tratado de fisiologia médica. 11a ed. São Paulo: Elsevier; Krassioukov A. Autonomic function following cervical spinal cord injury. Respir Physiol Neurobiol. 2009;169(2): West JB. Pulmonary pathophysiology: the essentials. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; Rowland LP. Merrit tratado de neurologia. 11a ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; Castro CLB, Nóbrega ACL, Araújo CGS. Testes autonômicos cardiovasculares: uma revisão crítica. Parte I. Arq Bras Cardiol. 1992;59(1): Araújo CG, Nóbrega AC, Castro CL. Heart rate responses to deep breathing and 4-seconds of exercise before and after pharmacological blockade with atropine and propranolol. Clin Auton Res. 1992;2(1): Engelke KA, Shea JD, Doerr DF, Convertino VA. Autonomic functions and orthostatic responses 24h after acute exercise in paraplegic subjects. Am J Physiol. 1994;266(4 Pt 2):R Erratum in: Am J Physiol. 2007;293(4):R Houtman S, Oeseburg B, Hopman MT. Non-invasive assessment of autonomic nervous system integrity in able-bodied and spinal cord-injured individuals. Clin Auton Res. 1999;9(3): Yasuma F, Hayano J. Respiratory sinus arrhythmia: why does the heartbeat synchronize with respiratory rhythm? Chest. 2004;125(2): Neff RA, Wang J, Baxi S, Evans C, Mendelowitz D. Respiratory sinus arrhythmia: endogenous activation of nicotinic receptors mediates respiratory modulation of brainstem cardioinhibitory parasympathetic neurons. Circ Res. 2003;93(6): Berne RM, Levy MN, editors. Cardiovascular physiology. 7th ed. St Louis, NY: Futura; Levy MN, Schwartz PJ, editors. Vagal control of the heart: experimental basis clinical implications. Armonk, NY: Futura; Pathak CL. Autoregulation of chronotropic response of the heart through pacemaker stretch. Cardiology. 1973;58(1): Mehlsen J, Pagh K, Nielsen JS, Sestoft L, Nielsen SL. Heart rate response to breathing: dependency upon breathing pattern. Clin Physiol. 1987;7(2):