ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA. Dra. Ana Lucila Moreira

Transcrição

1 Dra. Ana Lucila Moreira 2013

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3 Estudo Eletroneuromiográfico: Avaliação clínica (história e exame físico direcionados) Estudos de Condução Nervosa Sensitiva e Motora Estudo de respostas tardias (onda F, reflexo H, blink) Técnicas Especiais (Estimulação Repetitiva, SSR) Eletromiografia propriamente dita EMG especiais (Quantitativa, Fibra Única) OBS: Pressupõe como requisito básico conhecimento prévio de neuroanatomia, neurofisiologia, neuropatologia e instrumentação.

4 Estudo Eletroneuromiográfico: Avaliação clínica (história e exame físico breve) Estudos de Condução Nervosa Sensitiva e Motora Estudo de respostas tardias (onda F, reflexo H, blink) Técnicas Especiais (Estimulação Repetitiva, SSR) Eletromiografia propriamente dita EMG especiais (Quantitativa, Fibra Única)

5 Definição: Indução de um potencial de ação que se propaga pelo sistema nervoso periférico e gera um registro adiante do local de estímulo. Tipos: Potencial de Ação Sensitivo (SNAP) Potencial de Ação Muscular Composto (CMAP) Potencial de Ação de Nervo Misto (Sensitivo e Motor)

6 Estímulo Eletrodos de estímulo (estimuladores): catodo (pólo negativo) e anodo (pólo positivo) 1. Estímulo 2. Despolarização da membrana do tecido neural abaixo do catodo, até alcançar o limiar de excitabilidade 3. Geração do potencial de ação que se propaga pelo nervo em ambas as direções. + -

7 + - G1 G2 Estímulo Potencial de Ação Registro

8 Estímulo Eletrodos de estímulo (estimuladores): catodo (pólo negativo) e anodo (pólo positivo) Início do estímulo: Duração de estímulo de 0,1 a 0,2ms. Frequência de estimulação de 1Hz. Aumento gradual da corrente até obtenção do potencial. Estímulo pode ser: sublimiar, submáximo, máximo, supramáximo (20 a 30% maior que o máximo). + -

9 Estímulo Estímulo pode ser: sublimiar, submáximo, máximo, supramáximo (20 a 30% maior que o máximo). Estílmulo Supralimiar: Submáximo Máximo Supramáximo Estílmulo Limiar Estílmulo Sublimiar Hiperpolarização

10 Registro: Posicionamento ótimo dos eletrodos: Eletrodo G1 deve ser colocado o mais próximo possível do gerador (nervo ou músculo). Eletrodo G2 idealmente deveria ser colocado sobre local com atividade elétrica igual a zero. Na prática, deve ser colocado no local com menor atividade elétrica que G1.

11 Condução Nervosa:

12 Condução Nervosa: Fibras do nervo que estão sendo estimuladas: Fibras mielinizadas de maior calibre têm baixo limiar de estímulo. Fibras pouco mielinizadas e não mielinizadas têm alto limiar de estímulo.

13 Condução Nervosa Sensitiva: Estímulo Elétrico aplicado no tronco do nervo, captação do Potencial de Ação Nervo Sensitivo (SNAP) no tronco do nervo Geralmente estímulo em ponto único (distância fixa) Filtro de baixa= 20Hz Filtro de alta=2khz. Sensibilidade 10 a 50uV/divisão, varredura 1 a 2ms/divisão. Amplitude (uv) e Duração reduzidas Estímulo Ortodrômico - sentido distal proximal Estímulo Antidrômico sentido proximal distal

14 Condução Nervosa Sensitiva - Antidrômica: Latência de pico Amplitude V = S T S= distância fixa estímulo-g1 T= latência Latência inicial T Duração Fase negativa Duração Total do potencial

15 Condução Nervosa Sensitiva - Antidrômica: 1: punho-iii dis 50uV / 2ms 2: punho-iii pro 50uV / 2ms 3: III-punho dis 20uV / 2ms 4: III-punho pro20uv / 2ms 1: punho-iii dis 50uV / 2ms 2: punho-iii pro 50uV / 2ms 3: III-punho dis 20uV / 2ms 4: III-punho pro20uv / 2ms

16 Condução Nervosa Sensitiva - Ortodrômica: 1: punho-iii dis 50uV / 2ms 2: punho-iii pro 50uV / 2ms 3: III-punho dis 20uV / 2ms 4: III-punho pro20uv / 2ms 1: punho-iii dis 50uV / 2ms 2: punho-iii pro 50uV / 2ms 3: III-punho dis 20uV / 2ms 4: III-punho pro20uv / 2ms

17 Condução Nervosa Sensitiva:

18 Condução Nervosa Motora: Estímulo Elétrico aplicado no tronco do nervo, captação do Potencial de Ação Composto do Músculo (CMAP) G1 no ventre (ZEP) e G2 no tendão distal Estímulo em dois pontos (ou mais) Filtro de baixa= 2Hz Filtro de alta=10khz. Sensibilidade 2 a 5mV/divisão, varredura 2 a 5ms/divisão. Amplitude (mv) maior e Duração prolongada Estímulo Ortodrômico - sentido proximal distal

19 Condução nervosa motora: Número de pontos necessários para medir a velocidade de condução: G2 G1 ADM 8 cm 28 m/s (47) - + punho CNM - ulnar 25 cm 45 m/s (54) 56 m/s - + cotovelo Lat distal= 2.8ms Lat proximal= 7.2ms Latência de ativação = 0.1ms Latência residual = 1ms Causas de redução da velocidade distal: Afilamento neural distal maior na ramificação intramuscular, a presença da junção neuromuscular.

20 Condução Nervosa Motora: 1: punho 10mV / 2ms 2: cotovelo 10mV / 2ms 3: axila 10mV / 2ms

21 Condução Nervosa Motora:

25 Ondas F: Não é reflexo - é uma resposta motora antidrômica. Aferência é a mesma da eferência (motoneurônio alfa). É necessário estímulo supramáximo para obter a resposta F. Filtro de baixa= 2Hz Filtro de alta=10khz. Sensibilidade 500uV/divisão, varredura 5 a 10ms/divisão. Amplitude reduzida, 1 a 3% da onda M. Persistência, morfologia e latência variáveis. Pode ser testada em qualquer nervo distal.

26 Ondas F: São necessários de 10 a 20 estímulos para análise. Parâmetros: Latências mínima, média e máxima Cronodispersão Persistência Morfologia

27 Ondas F:

28 Ondas F:

29 Ondas F: Cálculo da Velocidade: ΔS = distância do punho até C7 nos MMSS e do tornozelo até L1 nos MMII ΔT = (F M 1)/2 Subtrair a latência da onda M Subtrair 1 ms (tempo para re-excitação) Dividir por 2

30 Reflexo H: É resposta reflexa monossináptica. Aferência pelo neurônio Ia sensitivo e eferência pelo motoneurônio alfa. Estímulo sublimiar, desaparece com estímulo elevado. Latência constante e mais curta que F. Amplitude elevada, geralmente até % de M. Soleus e Gastrocnemius em adultos.

31 Reflexo H:

32 Reflexo H:

33 Reflexo H:

34 Reflexo H:

35 Reflexo H:

36 Estimulação Repetitiva: Avaliação da Junção Neuromuscular: Registro: G1 no ponto motor, G2 no tendão do músculo. Ficar atento aos artefatos de movimento, ao deslocamento do estimulador, etc. Esfriamento é causa de falso-negativo (melhora a função da JNM). Obs.: Retirar anticolinesterásicos (24h antes? permissão do neurologista que acompanha o paciente). Melhor chance nos músculos com fraqueza, e nos músculos proximais (embora o estudo nos músculos distais seja tecnicamente melhor). Face > pescoço (trapézio) > MMSS > MMII.

37 Estimulação Repetitiva: Avaliação da Junção Neuromuscular: Estimulação supramáxima, início com frequência de 2-3 Hz 5 a 10 respostas. Repetir a estimulação a 2-3 Hz após 2 minutos. 1. Se decremento em repouso: (maior que 10%) fazer o teste novamente após 10-15s de exercício isométrico (facilitação). 2. Se não for observado decremento em repouso: fazer o teste novamente após 60s de exercício isométrico ou estimulação tetânica (exautão) pesquisa de decremento. 3. Repetir a estimulação a 2-3 Hz a cada minuto, por 5-6 minutos.

38 Estimulação Repetitiva: Liberação de ACh Baixa Frequência 2-3 Hz Normal Miastenia Gravis Alta Frequência 50 Hz Normal Síndrome Miastênica Potencial de Placa Limiar Potencial de ação da fibra muscular PAMC

39 Estimulação Repetitiva: Avaliação da Junção Neuromuscular: Se PAMC tem amplitude reduzida: 1. Estimulação após exercício de segundos para pesquisa de incremento. 2. Se paciente não cooperar com o exame: fazer repouso de 5-10 minutos, e em seguida fazer estimulação a 20-50Hz para pesquisa de incremento.

40 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: Falta de Treinamento Falta de Experiência com Instrumentação Falta de Habilidade

41 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: Condução nervosa sensitiva variação da distância entre os eletrodos de registro: Site Median, R Onset Latency (ms) Amplitude Peak Latency (ms) III dedo 0,5 cm 2.52ms 35.60uV 3.0ms III dedo 1 cm 2.52ms 44.10uV 3.0ms III dedo 2 cm 2.52ms 68.40uV 3.2ms III dedo 3 cm 2.52ms 79.40uV 3.2ms III dedo 4 cm 2.52ms 84.90uV 3.2ms III dedo 5 cm 2.52ms 88.70uV 3.2ms III dedo 6 cm 2.52ms 84.40uV 3.3ms

42 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: Recomendação: Condução nervosa sensitiva: Distância fixa G1-G2, observando-se distância fixa entre Catodo e G1. G2 G1 14 cm - +

43 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: CNM - Posicionamento incorreto de G1-G2:

44 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: Variação da distância intereletrodos na condução nervosa motora é CNS. Distância Ideal G1-G2 varia de um músculo para outro. APB 4 cm FCR 14 cm FCR 4 cm Site Latency (ms ) Amplitude Median, R abd pol brev 4cm 3.36ms 14.48mV flex carp rad 14cm 2.16ms 21.32mV flex carp rad 4 cm 2.16ms 11.65mV

45 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: CNS: Diferença entre técnicas Antidrômica e Ortodrômica: G2 G1 50uV / cm 1ms / cm G1 G2 50uV / cm 1ms / cm Amplitude reduzida distância maior entre o eletrodo de registro e o nervo.

46 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: Artefatos de estímulo: Transpiração em excesso 50uV / cm 1ms / cm 20uV / cm 1ms / cm Pasta eletrolítica em excesso 20uV / cm 1ms / cm 20uV / cm 1ms / cm

47 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: Artefatos de estímulo: Posicionamento incorreto do terra 20uV / cm 1ms / cm 20uV / cm 1ms / cm Estímulo maior que o necessário 50uV / cm 1ms / cm 20uV / cm 1ms / cm

48 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: Artefatos de estímulo: Impedância alta da interface pele-eletrodo. 50uV / cm 1ms / cm 20uV / cm 1ms / cm

49 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: Soluções propostas para reduzir os artefatos de estímulo: Remover o suor da pele entre o estimulador e o eletrodo de registro. Evitar o excesso de pasta eletrolítica entre os eletrodos. Colocar o eletrodo terra próximo ao eletrodo G1, entre ele e o catodo. Evitar estímulo além do necessário para estimulação supramáxima. Reduzir a impedância entre a pele e todos os eletrodos. Usar catodo de agulha. Rotação anodal.

50 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: Soluções propostas: Artefato de Estímulo: Rotação anodal. G1 G2 Considerando amplificação do sinal em 10x: (10 x 150) (10 x 100) = 500 G1 G2 (10 x 11) (10 x 8) = 30

51 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: Rotação anodal: G2 G1 E

52 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: Efeitos do Volume Condutor: - ativação muscular direta. Nasalis G1 no ponto motor Orbicularis oculi G1 fora do ponto motor Orbicularis oculi c/ ativação do masseter Orbicularis oculi G1 no ponto motor Orbicularis ori G1 no ponto motor

53 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: Efeitos do distanciamento entre o estimulador e o nervo: (anatomia, etc) 30 ma Ex.: Diagnóstico falso-positivo de bloqueio de condução do nervo ulnar no antebraço proximal. 75 ma 30 ma 75 ma 75 ma 75 ma punho 2.8ms 17.98mV punho 2.80ms abaixo cotovelo 5.50ms 10.02mV punho - abaixo cotovelo 150mm 2.70ms 55.6m/s acima cotovelo 7.68ms 17.79mV abaixo cotovelo - acima cotove 150mm 2.18ms 68.8m/s

54 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: Soluções propostas: Efeitos do volume condutor na zona de despolarização: Evitar estímulos com intensidade de corrente ou duração excessivas. Estimular os nervos próximos (que não deveriam estar sendo estimulados) com a montagem dos eletrodos de registro no local original, e comparar a morfologia das ondas.

55 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: Problema: Posicionamento inadequado do estimulador na CNS e na CNM. A inversão do catodo / anodo distancia o catodo do G1, desta forma ocasionando um aumento na latência Latência distal Velocidade Latência proximal Velocidade

56 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: Marcação da latência inicial x sensibilidade: O mesmo potencial obtido com diferentes sensibilidades apresenta latências de início diferentes. 10uV/cm 1ms/cm 20uV/cm 1ms/cm 50uV/cm 1ms/cm 100uV/cm 1ms/cm Solução: Lat 2,58ms Lat 2,59ms Lat 2,61ms Lat 2,63ms Realizar a comparação de potenciais com latências marcadas sempre com a mesma sensibilidade.

57 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: Aumento da sensibilidade x ruído: A amplificação de um potencial com amplitude muito reduzida também amplifica o ruído do equipamento. 1 estímulo 3 estímulos Solução: Realizar a promediação do sinal. 5 estímulos 10 estímulos 10uV/cm n. Digital próprio 2ms/cm n. Fibular superficial 10uV/cm 2ms/cm

58 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: Programação do aparelho: O aumento do filtro de baixa diminui a amplitude do SNAP e do CMAP.

59 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: Programação do aparelho: A redução do filtro de alta aumenta a latência de início do SNAP e do CMAP; amplitude do SNAP.

60 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: Problema: Variabilidade da amplitude na estimulação proximal x distal. 1: punho-iii dis 50uV / 2ms 2: punho-iii pro 50uV / 2ms 3: III-punho dis 20uV / 2ms 4: III-punho pro20uv / 2ms 1: punho-iii dis 50uV / 2ms 2: punho-iii pro 50uV / 2ms 3: III-punho dis 20uV / 2ms 4: III-punho pro20uv / 2ms

61 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: Problema: Variabilidade da amplitude na estimulação proximal x distal. 1: punho 10mV / 2ms 2: cotovelo 10mV / 2ms 3: axila 10mV / 2ms

62 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: Potencial de Ação Sensitivo Estim. distal Respostas individuais Respostas somadas Estim. proximal

63 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: Potencial de Ação Motor Estim. distal Respostas individuais Respostas somadas Estim. proximal

64 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: Atenção: amplitude do CMAP proximal não deve exceder 20 a 25% do CMAP distal (nervo tibial 40%) Diferença da amplitude do CMAP contralateral deve ser menor que 50% Diferença de amplitude do CMAP > 50% quase sempre é patológica (lado a lado ou distal/proximal do mesmo nervo) Diferença da amplitude do SNAP contralateral obedece o acima disposto desde que as distâncias catodo-g1 sejam iguais. A diminuição da amplitude do SNAP proximal no mesmo nervo é mais intensa que a do CMAP.

65 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: Distância entre estímulos: Quanto menor a distância entre os estímulos, maior a imprecisão da medida. Estudo: 10 neurofisiologistas - latência = 0,13ms e medida = 0,235cm (10% erro) Ex 1: 20cm entre os estímulos - 2 desvios padrão = 0,47cm 4ms de diferença de latência - 2 desvios padrão = 0,26ms NCV= (20cm 0,47cm) : (4,0ms + 0,26ms) = 46m/s NCV= (20cm + 0,47cm) : (4,0ms - 0,26ms) = 55m/s Ex 2: 10cm entre os estímulos - 2 desvios padrão = 0,47cm 2ms de diferença de latência - 2 desvios padrão = 0,26ms NCV= (10cm 0,47cm) : (2,0ms + 0,26ms) = 42m/s NCV= (10cm + 0,47cm) : (2,0ms - 0,26ms) = 60m/s

66 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: Diminuição da temperatura: Fator fisiológico que mais interfere na condução nervosa. Amplitude do SNAP mais suscetível que do CMAP Latência distal motora aumenta 0.2ms a cada de 1 o C Resfriamento pode ser focal ou generalizado. Cada de 1 o C acarreta: Mediano: VCNM 2.4m/s Ulnar: VCNM 2.4m/s Fibular: VCNM 1.8m/s Tibial: VCNM 1.1m/s

67 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: Anastomose de Martin-Gruber: Comunicação entre o ramo interósseo anterior do nervo mediano e o nervo ulnar no terço médio do antebraço. Median, L punho 3.54ms 11.78mV cotovelo 7.62ms 13.52mV Ulnar, L punho 2.86ms 13.33mV acima cotovelo 7.58ms 12.12mV

68 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: Anastomose de Martin-Gruber: ulnar mediano ME Anastomose de Martin Gruber plexo braço antebraço Hipotenar Tenar Ulnar Tenar Mediano mão

69 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: Anastomose de Martin-Gruber: Na síndrome do túnel do carpo: VCNM não é confiável. Median, L punho 6,8ms 8,33mV cotovelo 11,12ms 7,16mV Median, L punho 3.54ms 11.78mV cotovelo 7.62ms 13.52mV

70 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: Fibular Profundo Acessório: 5mV/cm 5ms/cm Ramo do nervo fibular superficial que passa posteriormente ao maléolo lateral para inervar uma parte do EDB. Presente em 15 a 28% dos estudos de condução. Potencial proximal maior que o distal. Solução: estímulo posterior ao maléolo lateral.

71 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: Adultos: Considera-se velocidade = 1 m/s por década (da 3 a a 8 a décadas). Idosos mais difícil obtenção do SNAP do n.sural e CMAP do n. fibular. Crianças: Recém-nascidos têm velocidade de condução nervosa de cerca de 50% da velocidade do adulto. Atinge parâmetros de adultos aos 3-5 anos de idade.

72 Falhas no Estudo de Condução Nervosa: Obrigada!

73 Agradecimentos: ELETROMED Representante Nihon Kohden no Brasil por ceder os direitos de imagem do software NeuroNavi. Contato: (19)