SÍNDROMES VESTIBULARES

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1 SÍNDROMES VESTIBULARES INTRODUÇÃO Fisiopatologia do Sistema Vestibular Exame Otoneurológico Síndromes Vestibulares Imagens particulares e de livros e artigos de vários autores. Décio Gomes de Souza

2 ORGANIZAÇÃO DO SIST. VESTIBULAR - função sensorial e motora Equilíbrio (estático, cinético e dinâmico) Reflexos vest. -espinhal e vest.-cólico Estabilização da imagem Reflexos vest.-ocular

3 FISIOLOGIA DOS CSC REFLEXOS VESTÍBULO OCULARES Aceleração angular Correntes Estímulo CSC Lateral ampulípeta ampulífuga excitatório inibitório CSC Anterior e Posterior ampulípeta inibitório ampulífuga excitatório Sensor de movimento e de velocidade (de 0,5 e 7 Hz)

4 REFLEXOS VISEO - OCULOMOTORES Reflexo Sacádico Reflexo de Seguimento Reflexo Optocinético RASTREIO PENDULAR estímulos auditivo, visual ou reflexo áreas corticais núcleo caudado substância negra colículo superior cerebelo mesencefalo ponte estímulo visual áreas corticais ponte cerebelo núcleos vestibulares núcleos oculomotores estímulo visual fase lenta = seguimento fase rápida = sacada núcleo optico > n. prepósito do hipoglosso e n. vest. > n. motores oculares

5 ORGÃOS OTOLÍTICOS SÁCULO E UTRÍCULO Fisiologia Relação dos cinocílios com a estríola Posição da cabeça e aceleração linear Deflexão dos cílios das máculas Sensor de Posição, Aceleração linear e Gravidade P I T C H Utrículo motricidade ocular Sáculo postura (estím. vibr.)

6 REFLEXOS VESTÍBULO-CÓLICO E VESTÍBULO - ESPINHAL Estabilizar a Cabeça Manter a Postura Ereta Excitação ipsilateral dos músculos extensores - trato vestíbulo-espinhal medial medula cérvico-torácica - trato vestíbulo-espinhal lateral medula lombossacral - trato reticuloespinhal medula lombar.

7 SISTEMA VESTIBULAR E CONTROLE POSTURAL estratégias de posição da cabeça Ilusão de movimento do corpo Estratégias propriocepção e superfície instável plataforma translacional e rotacional propriocepção e visão

8 FISIOPATOLOGIA VESTIBULAR TEORIA DO DESACORDO

9 SÍNDROMES VESTIBULARES Periféricas (agudas / crônicas - deficitárias / irritativas) - endolabirínticas - retrolabirínticas - não localizadas Centrais - de fossa posterior de ângulo ponto-cerebelar de cerebelo de tronco cerebral - bulbar - bulbo-protuberancial (IV ventriculo) - protuberancial - mesencefálica - supratentoriais

10 PATOLOGIAS MAIS FREQUENTES PERIFÉRICAS Vasculares - HAS, Insuficiência vértebro-basilar Metabólica/Hormonal - DM, Disfunção hormonal ovariana e tireoidiana Doença de Menière Vertigem Postural Paroxística Benigna Síndrome do pânico Ototoxicose Neuronite vestibular Neurinoma acústico CENTRAIS Vasculares (AVC, IVB, malformação vascular, etc) Tumores Doenças degenerativas (esclerose múltipla) Epilepsia vestibular

11 AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA Anamnese Exame Físico (bedside tests) 1 - otorrinolaringológico 2 - pares cranianos 3 - postura da cabeça e alinhamento ocular 4 - avaliação do nistagmo e RVO 5 - pesquisa dos reflexos viseo-oculomotores 6 - avaliação da Vertical Visual Subjetiva 7 - equilíbrio estático e dinâmico 8 - provas de coordenação motora / diadococinesia Exames complementares gerais Eletronistagmografia / Videonistagm. / VEMP / Posturografia Audiometria Imitanciometria Exs. Eletrofisiol.

12 Anamnese AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA Tontura Duração Fatores desencadeantes Aguda Crônica Constante - Intermitente Outras otologicas S. Menière Outras gerais

13 AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA Classificação Internacional dos Sintomas Vestibulares (Classification of vestibular symptoms: Towards an international classification of vestibular disorders) Vertigem ilusão de movimento do próprio corpo (Vertigem interna ou subjetiva rotatória ou não) a) espontânea b) secundária - V. posicional após movimentos da cabeça persistente 1min. transitória - < 1 min - V. induziida por movi/s da cabeça durante os movi/s - V. induzida por estímulos visuais (ex: migrânia) - V. induzida por som (ex: fenômeno de Túlio) - V. induzida por manobra de valsalva (tb glótica peso) - V. ortostática ao sentar ou levantar - V. induzida por outras causas (desidratação, drogas, alterações barométricas, exercícios, etc) Tontura perturbação espacial sem ilusão de movimento (sensação de inclinado, levitando) a) espontânea b) secundária - = anterior Sintomas posturais instabilidade postural em pé, deitado ou andando a) instabilidade corporal b) pulsão para determinada direção c) sensação de queda eminente, pulsão ou outro d) queda por instabilidade, pulsão ou outro sintoma vestibular Sintomas víseo-vestibulares ilusão de movimento, inclinação ou distorção do ambiente a) vertigem externa sensação que o ambiente roda b) oscilopsia - imagem vai e volta c) atraso visual (visual leg) - imagem atrasa certa duração d) inclinação do campo visual e) distorção visual induzida pelo movimento da cabeça

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15 AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA Anamnese

16 AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA Anamnese Exame Físico (bedside tests) 1 - otorrinolaringológico 2 - pares cranianos 3 - postura da cabeça e alinhamento ocular 4 - avaliação do nistagmo e RVO 5 - pesquisa dos reflexos viseo-oculomotores 6 - avaliação da Vertical Visual Subjetiva 7 - equilíbrio estático e dinâmico 8 - provas de coordenação motora / diadococinesia Exames complementares gerais Eletronistagmografia / Videonistagm. / VEMP / Posturografia Audiometria Imitanciometria Exs. Eletrofisiol.

17 Exame Físico 1 - otorrinolaringológico 2 - pares cranianos AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA

18 AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA Exame Físico 3 - postura da cabeça e alinhamento ocular Ocular Tilt Reaction (OTR) disfunção assimétrica das vias utriculares

19 AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA Exame Físico 4 - avaliação do nistagmo e RVO Pesquisa do nistagmo Lente de Frenzel TIPOS : PERIFÉRICO EX. TIPOS: esp. CENTRAL horiz./rotat. Espontâneo EX. esp. horiz. e semiesp. semi-esp. na mesma em várias e direção direções (harmônico) p/ o lado normal EX. - vertical + intenso c/ olhar para comp. rápida (lei de Alexander) Semi-espontâneo (desarmônico) (direcional) Oftalmoscópio

20 Nistagmo Central - vertical superior

21 AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA Exame Físico 4 - avaliação do nistagmo e RVO - Head-shaking nystagmus (HSN) (manobra de sacudir a cabeça) ativo ou passivo, 2-3 Hz, 20,15 s Diagnóstico Terapêut. para cupulolitíase do CH - Hyperventilation-induced nystagmus (HIN) 1/s por 30s nist. p/ o lado hipofuncionante = tu angulopontocerebelar TIPOS : PERIFÉRICO (lesão TIPOS: CENTRAL unilateral) EX. hiperreflexia a EX. baixos nist. estímulos para lado normal EX. - pervertido 20s em seguida inverte + fraco - Vibration-induced nystagmus (VIN) n. geralmente p/ o lado bom em Menière às xs para o pior - N. induzido por Estímulo sonoro, Valsalva e Compressão do tragus

22 AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA Exame Físico 4 - avaliação do nistagmo e RVO - Testes de posicionamento a) Dix-Halpike RESULTADOS Positivo objetivo Positivo subjetivo Negativo CENTRAL - vermis cerebelar inf. - nistagmo intenso sem tontura

23 AVALIAÇÃO OTO NEUROLÓGICA b) Side Lying Test Exame Físico 4 - avaliação do nistagmo e RVO - Testes de posicionamento c) Roll test (manobra de Pagnini-McClure) canaliculolitíase n. geotrópico cupulolitíase n. ageotrópico d) Lying-down nystagmus and headbending nystagmus

24 AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA Exame Físico 4 - avaliação do nistagmo e RVO Pesquisa do RVO a) Head impulse test HIT/V-HIT (sinal de Halmagyi) e rápido ( /s Canais horizontais e verticais A normal B hipofunção periférica direita Central: nl em crise / movimento anômalo

25 AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA Exame Físico 4 - avaliação do nistagmo e RVO Pesquisa do RVO d) Acuidade Visual Dinâmica oscilação hor. ou vert. de 2Hz piora > 2 linhas = hipofunção bilat. carta de Snellen b) Head heave test avaliação utricular c) Cancelamento visual do RVO lesão pontocerebelar

26 AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA Exame Físico 5 - pesquisa dos refl. viseo-oculomotores Reflexo Sacádico visual/auditivo S. Periférica normal Horizontal alterado = formação reticular da ponte Vertical alterado = fasc. longitudinal medial Dismetria = vermis cerebelar Reflexo de Seguimento Inespecífico Assimetria importante = lesão unilateral das vias do reflexo

27 AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA Exame Físico 6 - pesquisa da Vertical Visual Subjetiva (teste do balde) avaliação utricular 10 repetições Normal = desvios até 2,3º Alterado em lesões periféricas unilaterais e centrais (tronco, parkinson, enxaqueca, AVC) NOTA Vertical Háptica Vertical Postural Subjetiva

28 AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA Exame Físico 7 equilíbrio estático e dinâmico Romberg e Romberg-Barré - Olhos abertos e fechados - Desequilíbrio com olhos fechados = alteração proprioceptiva ou vestibulopatia aguda unilat.ou vestibulopatia profunda bilateral (queda para o lado da lesão) - Desequilíbrio com olhos abertos e fechados = disfunção cerebelar Marcha Unterberger-Fukuda olhos fechados e braços estendidos - 50 passos - Ângulo de rotação > 30º ou desvio lateral > 1m = anormal - Desvio para o lado da lesão

29 AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA Exame Físico 8 provas de coordenação motora / diadococinesia - Olhos abertos e fechados - Índex-Índex - Índex-Nariz -Calcanhar-Joelho - Diadococinesia

30 AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA Anamnese Exame Físico (bedside tests) 1 - otorrinolaringológico 2 - pares cranianos 3 - postura da cabeça e alinhamento ocular 4 - avaliação do nistagmo e RVO 5 - pesquisa dos reflexos viseo-oculomotores 6 - avaliação da Vertical Visual Subjetiva 7 - equilíbrio estático e dinâmico 8 - provas de coordenação motora / diadococinesia Exames complementares gerais Eletronistagmografia / Videonistagm. / VEMP / Posturografia Audiometria Imitanciometria Exs. Eletrofisiol.

31 AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA Exames complementares gerais

32 ELETRONISTAGMOGRAFIA E VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA PREPARAÇÃO PARA O EXAME OTONEUROLÓGICO Procure seguir rigorosamente os seguintes ítens: 1) TRES (3) DIAS ANTES DO EXAME PARAR DE TOMAR MEDICAMENTOS PARA TONTURA (vasodilatadores e/ou depressores labirínticos como cinarizina, flunarizina, betaistina, etc.) E CALMANTES (como diazepínicos, derivados e similares). 2) PODE CONTINUAR TOMANDO SEUS MEDICAMENTOS PARA O CORAÇÃO, PRESSÃO, DIABETES OU ANTICONCEPCIONAL. 3) VINTE E QUATRO (24) HORAS ANTES DO EXAME PARAR DE TOMAR CAFÉ, CHÁ DE ESPÉCIE ALGUMA, CHOCOLATE, COCA E PEPSI-COLA, GUARANÁ, BEBIDAS ALCOÓLICAS E NÃO FUMAR. 4) NO DIA DO EXAME VIR DE PREFERÊNCIA ACOMPANHADO(A), SEM MAQUIAGEM (PODE USAR BATOM). SE USAR LENTES DE CONTATO VIR SEM. SE USAR ÓCULOS PODE TRAZÊ-LOS. 5) MANTER JEJUM DE QUATRO (4) HORAS ANTES DO EXAME (FAZER UMA REFEIÇÃO LEVE)

33 + - ELETRONISTAGMOGRAFIA + _ NHD NHE

34 VECTO ELETRO NISTAGMO GRAFIA Eletrodos Vetores CANAIS NHD NOSD NOID NVS NHE NOIE NOSE NVI 1 2 3

35 VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA - avaliação quantitativa - avaliação qualitativa - Calibração - Pesquisa de NE e NSE - Pesquisa de Nistagmos provocados - posicional - torção cervical - rastreio pendular - optocinético - PRPD - prova calórica

36 ELETRONISTAGMOGRAFIA Calibração reflexo sacádico Medida da velocidade angular Regular Irregular

37 Valor de referência para o NE: adulto 7o/s - criança 9o/s Pesquisa de NE e NSE - olhos abertos e fechados

38 Tipos Pesquisa de Nistagmos provocados - rastreio pendular (reflexo de seguimento)

39 ELETRONISTAGMOGRAFIA Pesquisa de Nistagmos provocados - posicional Observar LATÊNCIA e DURAÇÃO

40 Pesquisa de Nistagmos provocados - torção cervical AUSENTE / PRESENTE

41 Pesquisa de Nistagmos provocados - optocinético Observar SIMETRIA e FORMA ALTERADO EM LESÕES SUPRATENTORIAIS

42 Pesquisa de Nistagmos provocados - PRPD (Prova Rotatória Pendular Decrescente) canal horizontal HORÁRIO ANTIHORÁRIO Valor de referência para Preponderância Direita ou Esquerda: adulto 33% - criança 35%

43 Pesquisa de Nistagmos provocados - PRPD dos canais poster. e superiores - vectoeletronistagmografia

44 Pesquisa de Nistagmos provocados - prova calórica - Fitzgerald e Hallpike Posição I de Brunings Com Ar : 50º / 24º Valor de referência : para VACL : 5 a 62o/s para hiporreflexia unilateral < 5o/s / bilateral < 12o/s para hiperreflexia unilateral > 62o/s / bilateral > 122o/s para preponderância Labiríntica 19% para preponderância Direcional 17%

45 Pesquisa de Nistagmos provocados - prova calórica Se Nistagmo Invertido confirmar colocando na Posição N de Brunings - tronco e/ou cerebelo -- parcial do núcleo vestibular -- parcial do núcleo vestibular - fascículo longit. medial - formação reticular - tronco e cerebelo - tronco cerebral - tronco cerebral - tronco cerebral - infra ou supratentorial - tronco cerebral - tronco

46 Vectoeletronistagmografia Computadorizada Neurograft LAUDO

47 Vestibular Ocular Reflex Test EQuipment

48 Provas convencionais da VENG Pesquisa do RVO - Dix-Halpike - Head-shaking nystagmus - Head impulse test - Acuidade Visual Dinâmica VIDEONISTAGMOGRAFIA

49 VEMP Potenciais Vestibulares Miogênicos Sáculo nervo vestibular (ramo inferior) núcleo vestibular lateral núcleo do XI nervo e trato vestíbuloespinal medial musculatura cervical predominantemente ipsilateral

50 Posturografia Dinâmica Computadorizada

51 AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA Anamnese Exame Físico (bedside tests) 1 - otorrinolaringológico 2 - pares cranianos 3 - postura da cabeça e alinhamento ocular 4 - avaliação do nistagmo e RVO 5 - pesquisa dos reflexos viseo-oculomotores 6 - avaliação da Vertical Visual Subjetiva 7 - equilíbrio estático e dinâmico 8 - provas de coordenação motora / diadococinesia Exames complementares gerais Eletronistagmografia / Videonistagm. / VEMP / Posturografia Audiometria Imitanciometria Exs. Eletrofisiol.

52 SÍNDROMES VESTIBULARES - periféricas 1- Doença de Menière Tríade: vertigem, disacusia e zumbido Crises recidivantes: duração curta (dias), intervalo variáveis com remissão parcial ou total dos sintomas Unilateral em 80% dos casos Perda auditiva: inicialmente em graves, com posterior horizontalização. Presença de recrutamento. Sensação de plenitude auricular. Zumbido: pode ser transitório ou permanente. Aumenta nas crises. Vertigem: tontura rotatória, intensa, com sintomas neuro-vegetativos. ENG: inicialmente pode ser irritativa evoluindo para deficitária 2- Síndrome de Lermoyer Variação da doença de Menière, rara: melhora da perda auditiva após a crise Zumbido: pode estar ausente

53 SÍNDROMES VESTIBULARES - periféricas 3- Vertigem Postural Paroxística Benigna Vertigem relacionada com a posição da cabeça Ausência de sintomas auditivos Nistagmo posicional e de posicionamento (Dix & Hallpike) ENG: normal ou hiporreflexia unilateral Bom prognóstico 4- Neuronite Vestibular Vertigem aguda seguida de instabilidade periódica Relação com foco infeccioso - angina Ausência de sintomas auditivos ENG: hiporreflexia unilateral Bom prognóstico com tratamento prolongado

54 SÍNDROMES VESTIBULARES - periféricas 5- Síndrome Cervical (Barré-Lieou) Pacientes idosos, predomina no sexo feminino Tonturas rotatórias relacionadas com movimentação da cabeça Disacusias discretas Sintomas satélites: cefaléia occipital, escotomas, parestesias de face e MMSS, otalgia referida, estalos ao movimentar o pescoço. Exame radiológico: alterações de coluna cervical ENG: normal ou deficitária nistagmo cervical 6- Ototoxicose Relação com drogas ototóxicas, com ou sem perda auditiva Tonturas em geral não rotatórias Disacusia bilateral com recrutamento e má discriminação vocal - cofose ENG: hiporreflexia ou arreflexia bilateral

55 SÍNDROMES VESTIBULARES - periféricas 7- Labirintopatia Vascular Insuficiência circulatória regional HAS, aterosclerose. Paciente idoso Tonturas com desequilíbrio crônico quedas com movimentos da cabeça (drop attack) na Síndrome da Insuficiência Vértebro-Basilar (SIVB) Zumbido presente - pouca perda auditiva ENG: hiporreflexia nas provas calóricas síndrome mista na SIVB 8- Labirintopatia metabólica Tonturas rotatórias ou não Perda auditiva variável ENG: hiporreflexia notadamente no diabetes - normal na patol. tireoidiana Patologias mais comuns: hiper ou hipotireoidismo, insuficiência renal, diabetes - pré diabetes - hipoglicemia reativa, disfunção ovariana (cistos de ovário)

56 SÍNDROMES VESTIBULARES - periféricas 9- Síndrome do pânico Tontura renitente ao tratamento habitual Depressão / ansiedade associada Temor para situações de vida usuais (elevador, aglomerações, etc) ENG: usualmente normal ou hiperreflexia 10- Trauma labiríntico Traumatismo por Comoção labiríntica em casos leves, até lesão extensa nas fraturas temporais A lesão pode ser homolateral ao choque ou contralateral (contra-golpe) Sintomas e prognóstico variáveis segundo a extensão da lesão tonturas e disacusia neurossensorial ou mista ENG: síndrome deficitária

57 SÍNDROMES VESTIBULARES - periféricas 1- Agudas Vertigem intensa típica com ou sem disacusia e tinnitus Desequilíbrio estático e dinâmico. Desvios segmentares harmônicos Nistagmo com características periféricas. Nistag. de posicionamento ENG: optocinético e rastreio alterados pelo espontâneo. Não fazer as as provas calóricas e pendulares na crise. Hipo ou hiperreflexia uni ou bilateral sem sinais centrais 2 Crônicas Vertigem postural presente ou não, flutuação, atordoamento, instabilidade intermitente ou não. Pouco desequilíbrio Sem nistagmo visível, somente registrável. Pode de posicionamento ENG: optocinético e pendular geralmente normais. Provas calóricas com hipo ou hiperreflexia sem sinais centrais

58 SÍNDROMES VESTIBULARES - centrais 1- Síndrome do Ângulo Ponto-Cerebelar Com ou sem tonturas, rotatórias ou não Acometimento dos pares cranianos VIII, V e VII, tronco cerebral e cerebelo Audição: DANS unilateral e alteração da discriminação vocal Equilíbrio muito acometido Nistagmo tipo central (frequentemente múltiplo) ENG: optocinético e rastreio alterados pelo espontâneo. Calórica com arreflexia ou hiporreflexia unilateral podendo ter comprometimento do tronco cerebral (nistagmo invertido) e/ou cerebelo (disritmia do traçado com microescritura e hiperrreflexia) Patologias mais comuns: neurinomas do VIII, VII, meningeomas, colesteatoma, cisticercose, aracnoidites

59 SÍNDROMES VESTIBULARES - centrais 2) Outras síndromes da fossa posterior (bulbar, bulbo protuberancial, cerebelar, protuberancial e mesencefálica) Quadro clínico variável segundo localização da lesão Tontura geralmente não rotatória Desequilíbrio importante com ou sem sinais cerebelares Lesão de outros pares cranianos relacionada com o nível Audição tonal pouco comprometida com perda de discriminação.tinitus : raros Nistagmo tipo central ENG: sinais centrais evidentes

60 SÍNDROMES VESTIBULARES - centrais 3) Síndrome supra-tentorial Sintomatologia neurológica de acordo com topodiagnóstico Pobre em sinas otoneurológicos - pode haver alteração donistagmo optocinético Epilepsia vestibular: perda da consciência precedida por vertigem intensa (aura). Pode existir zumbidos. EEG com foco irritativo temporal.