movimentos oculares De uma forma clara e simples, sempre que se avalia a motilidade ocular, são estes os movimentos a ter em conta:

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1 movimentos oculares De uma forma clara e simples, sempre que se avalia a motilidade ocular, são estes os movimentos a ter em conta: Sacadas São os movimentos voluntários mais rápidos dos olhos. São dirigidos a um novo estímulo que se apresente no campo visual. Três estruturas exercem um papel fundamental na execução destes movimentos, por ordem decrescente hierárquica: o córtex frontal, o mesencéfalo e a ponte. De uma forma sucinta, podemos afirmar que o córtex frontal gera um primeiro estímulo em resposta a um alvo que se apresente no campo visual (no caso de um estímulo que apareça no hemicampo esquerdo, será activado o córtex frontal direito e viceversa). Esta activação segue por um feixe que, após sofrer decussação supostamente na ponte, se dirige a um núcleo pontino (núcleo paramediano pontino da formação reticular) que integra a informação proveniente do córtex frontal contralateral e a envia em seguida para o núcleo do 6º par craneano que lhe está adjacente. Este último por sua vez é constituído por um grupo de interneurónios que irão comunicar com o núcleo do 3º par contralateral através do feixe longitudinal medial. Assim se concretiza o movimento conjugado horizontal dos olhos. De referir ainda que os movientos sacádicos são calibrados no cerebelo, de modo a tornarem-se precisos. Já sobre as sacadas verticais existe um maior desconhecimento sobre todas as vias supranucleares intervenientes, mas o papel fundamental aqui é da responsabilidade do mesencéfalo. Também nas sacadas verticais, à semelhança das horizontais, existe um núcleo integrador da informação proveniente das vias corticais, neste caso o núcleo rostral do feixe longitudinal medial. Este núcleo irá por sua vez enviar feixes simultâneos para os núcleos do 3º e 4º par, de modo a que se possam concretizar os movimentos conjugados verticais dos olhos. Daqui se depreende que, ao contrário dos movimentos horizontais, em que as vias atravessam grande parte do sistema nervoso central, desde o córtex até à junção pontomedular, as vias dos movimentos verticais centram-se no mesencéfalo. Frontal Frontal nrflm nrflm 3 3 nppfr 4 4 FLM 6 6 nppfr 8 8 uma sacada para a direita 38

2 Perseguição Implica seguir um objecto através de um movimento suave dos olhos. No caso da perseguição, embora as estruturas efectoras (núcleos do 3º, 4º e 6º pares craneanos e feixe longitudinal medial) são as utilizadas pelas sacadas, as vias supranucleares são um pouco diferentes, na medida em que neste caso é o córtex parietooccipital que gera o primeiro estímulo em resposta a um alvo que se pretende seguir com o olhar (no caso de se pretender um objecto da esquerda para a direita, será activado o córtex parieto-occipital direito). Aqui as vias descendentes da perseguição horizontal e vertical são ainda parcialmente desconhecidas, embora também se reconhece um papel importante do cerebelo. Parieto-occipital Parieto-occipital FLM seguir um objecto para a direita Integração A capacidade de os olhos se manterem numa posição extrema. Pequenos núcleos no mesencéfalo, medula oblonga e vestibulocerebelo assumem essa função. Convergência O único movimento desconjugado fisiológico dos olhos. Os centros integradores deste movimento localizam-se maioritariamente no mesencéfalo. Nistagmus optocinético, Inspeccionado através de um tambor ou fita optocinéticos, não é mais do que uma avaliação simultânea da perseguição e sacadas oculares, pelo que não assume neste capítulo uma importância fundamental. Movimentos oculovestibulares São mais arcaicos do que a perseguição ou as sacadas em termos de evolução humana. Têm como principal função manter os olhos na linha média, independentemente do movimento da cabeça, ou seja, perante um objecto imóvel, os movimentos oculovestibulares asseguram que este esteja sempre a 39

3 ser fixado, mesmo que a cabeça ou o corpo do indivíduo se movam. As estruturas fundamentais efectoras são de novo aquelas que os movimentos de perseguição e sacadas utilizam, ou seja, os núcleos do 3º, 4º e 6º pares craneanos e o feixe longitudinal medial. A informação hierarquicamente superior que chega a estas estruturas é proveniente dos núcleos vestibulares (porção vestibular do 8º par craneano), recebendo estes informação actualizada da posição e velocidade dos movimentos cefálicos através dos canais semicirculares no canal auditivo interno (para clarificar, supondo que rodamos a cabeça para a direita enquanto pretendemos manter o olhar a fixar um objecto que se encontra na nossa frente: será o núcleo vestibular direito que é activado, enviando este um feixe para o núcleo do 6º par esquerdo contralateral, comunicando depois este núcleo com o núcleo do 3º par direito através do feixe longitudinal medial). Portanto, os movimentos oculovestibulares têm as suas estruturas centradas no tronco encefálico FLM rodando bruscamente a cabeça para a direita enquanto os olhos permanecem na linha média A avaliação clínica das sacadas poderá ser feita pedindo ao doente que olhe alternadamente para os dedos indicadores das nossas mãos, colocados a uma distância, por exemplo, de 30 cms. Desta forma avaliaremos a velocidade e precisão das sacadas. A avaliação da perseguição poderá ser efectuada pedindo ao doente que siga o nosso dedo, numa direcção horizontal e numa direcção vertical. Aqui conseguiremos despistar uma decomposição da perseguição. Os movimentos oculovestibulares poderão ser avaliados segurando eficazmente a cabeça do doente com as nossas mãos e subitamente exercer um movimento cefálico rápido e de pequena amplitude no sentido horizontal e no sentido vertical, pedindo ao doente que mantenha sempre o olhar na linha média. Um desvio do olhar poderá demonstrar um défice vestibular. Claro está que apenas uma observação atenta do olhar na linha média poderá bastar para detectar um nistagmo e logo fazer pensar num défice vestibular. 40

4 Falando das alterações destes movimentos, e tendo como ponto de partida as considerações iniciais, facilmente se depreende que as parésias do olhar conjugado horizontal são causadas maioritariamente por lesões situadas ou no córtex frontal ou na ponte, enquanto as parésias do olhar conjugado vertical são causadas por lesões mesencefálicas (o doente não conseguirá portanto executar sacadas numa destas direcções). Ainda sobre as sacadas, alterações da sua precisão, ou seja, a incapacidade de acertar no alvo, sugere patologia do cerebelo (são as chamadas sacadas hipométricas ou hipermétricas). os olhos não conseguem protagonizar a verticalidade superior - parésia do olhar conjugado vertical os olhos não conseguem protagonizar o movimento conjugado horizontal esquerdo - parésia do olhar conjugado horizontal Uma das alterações internucleares que mais frequentemente envolve as sacadas é a oftalmoplegia internuclear. Esta é provocada por uma lesão do feixe longitudinal medial, comprometendo a ligação entre o núcleo do 6º par e o núcleo do 3º par contralateral. Então, não haverá um normal movimento horizontal conjugado dos olhos, ou melhor, um olho abduz (porque o núcleo do 6º par está integro), mas o outro olho não aduz concomitantemente (porque embora o núcleo do 3º par contralateral esteja íntegro, este não recebe a informação proveniente do núcleo do 6º par, para que se proceda ao movimento conjugado horizontal dos olhos). 41

5 no movimento conjugado horizontal esquerdo, o olho aductor não consegue acompanhar o movimento do olho abductor - oftalmoplegia internuclear direita Já a perseguição ocular poderá estar comprometida, por exemplo, quando lesões parieto-occipitais ou cerebelosas (aqui o doente exibirá uma perseguição decomposta, em vez de executar um movimento suave de seguimento de um objecto). O comprometimento do sistema integrador dará origem a um tipo específico de nistagmo (nistagmo é um movimento involuntário dos olhos, normalmente caracterizado por um movimento lento a que se segue um movimento rápido corrector de modo a que os olhos regressem à sua posição original), ou seja, o nistagmo evocado pela direcção do olhar ( gaze evoked nystagmus ), que de uma forma muito sucinta, não será mais do que uma tentativa do sistema ocular tentar manter os olhos numa posição extrema do olhar, quando o sistema integrador, danificado, deixou de conseguir exercer essa função (será o caso, por exemplo, de um doente que sempre que olha para cima ou para os lados, tem uma tendência óbvia para os olhos lentamente regressarem à posição do olhar médio, desencadeando-se automaticamente um movimento rápido corrector para que se mantenham na mesma posição extrema, criandose assim o nistagmo). o nistagmo é anormalmente evocado para cima e para os lados - nistagmo evocado pela direcção do olhar Finalmente o comprometimento do sistema vestibular, sem entrar em considerações mais profundas, e tendo em conta que este sistema impõe de alguma forma uma tensão fisiológica nos músculos oculares de modo a que os olhos se mantenham na linha média, sempre que uma parte deste sistema não 42

6 esteja a funcionar correctamente, criar-se-á uma assimetria nesta tensão, daí resultando um outro tipo de nistagmo, ou seja, o nistagmo de origem vestibular. Este nistagmo não é característico das posições extremas do olhar, mas é sim espontâneo, sendo evidente quando o doente se encontra com o olhar na linha média. Então teremos o nistagmo upbeat (movimento rápido dirigido para cima)), o nistagmo downbeat (movimento rápido dirigido para baixo), o nistagmo horizontal (movimento rápido para a direita ou para a esquerda) e o nistagmo rotatório (movimento rápido de rotação interna ou externa). Este nistagmo poderá obviamente ter diferentes etiologias, mas de uma forma geral podemos dizer os nistagmos puramente verticais ou horizontais têm provavelmente uma origem central (ex. enfarte isquémico do tronco encefálico, esclerose múltipla, etc.), enquanto que o nistagmo horizonto-rotatório espontâneo, principalmente se assumir essa mesma direcção em qualquer posição do olhar, é característico de uma lesão periférica (ex. nevrite vestibular, doença de meniére, etc.). o nistagmo é neste caso espontâneo, embora também persista no olhar lateral, demonstrando um componente rápido para baixo - nistagmo espontâneo downbeat joão lemos 43