Como Prevenir Doenças do Coração com a Corrida e Atividade Física

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1 Como Prevenir Doenças do Coração com a Corrida e Atividade Física Dr. Joubert Ariel Pereira Mosquéra Cardiologista Hospital do Coração do Brasil Brasília DF

2 Introdução 1961 Morris e colaboradores: Menor incidência de doença arterial coronariana (DAC) em trabalhadores ativos fisicamente Desde então vários autores mostraram forte ligação entre atividade física (AF) e saúde 1992 AHA: incluiu sedentarismo como fator de risco (FR) maior para DAC Lee e col Impacto nas doenças não transmissíveis Sedentarismo = Tabagismo. Lancet. 2012;380: O efeito deletério da inatividade física está associado com: doenças do coração, diabetes mellitus tipo 2, câncer de mama e câncer colorretal.

3 Atividade Física Recomendação Nº 1 para uma boa saúde do povo americano. Uma das 7 metas listadas para uma saúde cardiovascular ideal até 2020 (AHA) Circulation. 2010;121: Em 2012 Painel de especialistas: redução da inatividade física é um dos quatro objetivos para redução de doenças não transmissíveis. Circulation. 2012;126:

4 Atividade Física EUA ª Recomendação pública para realização de AF (atualizadas em 1996 e 2007). Em ª Diretriz Federal para realização de AF. Simplifica o conceito de AF para a população em geral: Adultos devem evitar o sedentarismo (alguma AF é melhor do que nada). Benefícios são obtidos com o acúmulo de exercícios em séries de 10 min ou mais Alongamentos em moderada ou alta intensidade devem ser realizados 2 dias/semana

5 Sedentarismo Mesmo com os benefícios comprovados da AF e seu impacto na redução de doenças crônicas e morte prematura muitos adultos continuam sedentários Pesquisas tem mostrado que >50% dos Americanos adultos tem uma insuficiente AF.

6 Sedentarismo no Brasil Dados brasileiros: 39,6% dos homens fazem exercícios com regularidade Entre as mulheres, a frequência é de 22,4%. O percentual de homens sedentários no Brasil: 16% em ,1% em 2011 De acordo com o Ministério da Saúde, o sedentarismo aumenta com a idade: Entre homens entre 18 e 24 anos, 60,1% praticam exercícios. Aos 65 anos: 27,5% praticam exercícios. Entre mulheres de 25 a 45 anos, 24,6% se exercitam regularmente. Entre mulheres com mais de 65 anos, apenas 18,9%

7 Doenças Cardiovasculares Doença arterial coronariana (DAC) e Acidente vascular encefálico (AVE). Principal causa de mortes no mundo, com 17 milhões de mortos em As vítimas fatais por Acidente Vascular Cerebral (AVC) no Brasil , em Primeira causa de mortes registradas no País. Fatores de risco: Não modificáveis Genética, idade, sexo, raça Modificáveis HAS, DM, tabagismo, DLP, obesidade e sedentarismo

8 Doenças Cardiovasculares As consequências deletérias da inatividade física são amplas. A prescrição de AF deve ser considerada uma condição vital para a saúde. Todos os outros FR cardiovasculares modificáveis (DM, HAS, DLP, obesidade e tabagismo) são avaliados rotineiramente. A AF também deve ser.

9 Benefícios da AF em Pacientes com DCV A falta de condicionamento físico é um forte e independente preditor de morte em pacientes com DCV conhecida. Um estudo com homens com história de DCV demonstrou que o incremento de 1-MET foi correlacionado com a redução do risco de 18% e 32% para eventos cardíacos não-fatais e fatais, respectivamente. Eur Heart J. 2004;25: Em pacientes com IC, uma meta-análise revelou uma redução do risco de morte de 39% para os indivíduos que realizavam AF. Am J Med. 2004;116: Em indivíduos com 60 anos, um alto nível de condicionamento físico foi associado com redução de todas as causas de morte e de morte por DCV. J Am Geriatr Soc. 2007;55:

10 Exercício e Saúde O papel primário do exercício é a prevenção de doenças crônicas e a manutenção da saúde ao longo da vida. A partir disto várias afirmações podem ser usadas: Qualquer exercício é melhor do que nenhum, mais exercício é melhor do que menos, diferentes tipos de exercício (aeróbico x resistência) produzem efeitos favoráveis distintos e as recomendações de AF devem ser flexíveis evitando-se a criação de barreiras O exercício deve ser visto como um tratamento preventivo como se fosse um comprimido que deva ser tomado quase que diariamente

11 Valor Preventivo de AF Regular Uma AF reduzida durante o período de lazer ou no trabalho aumenta o risco de um evento CV fatal ou não-fatal, obesidade e DM2 e de todas as causas de morte. Assim, o sedentarismo é considerado um fator tratável ou modificável de risco coronariano. Exercício aeróbico regular independentemente associado com menor risco de DAC e também reduz o risco CV por induzir efeitos favoráveis em outros FR CV, tais como HAS, DLP, obesidade e DM2. Um mínimo de 30 minutos de AF moderada na maioria dos dias da semana reduz o risco de eventos CV.

12 Valor Preventivo de AF Regular Estudos epidemiológicos e experimentais tem identificado que alguns mecanismos podem explicar o efeito benéfico da AF na prevenção de DCV. Efeitos antiaterogênicos Efeitos anti-inflamatórios Efeitos na coagulação sanguínea Mudanças autonômicas-funcionais Efeitos anti-isquêmicos Efeitos antiarrítmicos Redução da incapacidade relacionada com a idade

13 A Importância de Hábitos Saudáveis de Vida A AHA desenvolveu para o ano de 2020 as metas de impacto para alcançar uma saúde cardiovascular ideal: ser fisicamente ativo, manter uma dieta apropriada e não fumar. A epidemia de obesidade nos EUA contribuinte importante para a carga de DCV ( 20% em Crianças e adolescentes dos EUA e > 33% em adultos de anos). Obesidade resultado direto de uma dieta rica em energia e a falta de AF suficiente, ou ambos. Os comportamentos de saúde de um indivíduo tem um grande papel na prevenção de DCV.

14 Atividade Física - Conceito Caspersen 1985: Qualquer movimento corporal produzido pelos músculos esqueléticos que resultem em gasto energético. Pode ser classificada como estruturada ou incidental. AF estruturada: planejada visando promover a saúde e o condicionamento físico (CF). Incidental: não é planejada e resulta das atividades diárias no trabalho, em casa ou no transporte.

15 Dimensões e domínios da atividade física - As 4 dimensões da AF incluem: - Modo e tipo de atividade - Frequência - Duração - Intensidade - 4 domínios comuns da AF são: - Ocupacional - Doméstico - Transporte - Lazer (recreativa). - O benefício da AF pode ocorrer em qualquer domínio o aumento da AF em um domínio (p.e. ocupacional) pode compensar o decréscimo em outro (p.e lazer).

16 Quantificando unidades de medida do nível de atividade física AF aumento do gasto de energia em relação aos níveis de repouso e a taxa do gasto energético está diretamente ligado à intensidade da AF. A energia gasta com AF (EGAF) é a porção mais variada do gasto energético diário. AFs são frequentemente quantificadas em energia gasta em Kilocaloria (Kcal) ou usando o equivalente metabólico (MET).

17 Condicionamento Físico É um processo adquirido pela atividade física regular que provoca o aumento ou a manutenção da capacidade funcional através do desempenho motor. É a capacidade de realizar atividades físicas e atividades da vida diária, com um mínimo de cansaço e desconforto. Processo gradativo quanto mais o indivíduo se exercita, mais fácil a atividade se torna e melhor é o seu rendimento.

18 Importância do CF CF fortemente associada com outros problemas de saúde importantes: Depressão e demência Taxas de mortalidade atribuíveis a vários tipos de câncer (mama e cólon). O CF atualmente é o único FR importante que não é rotineira e periodicamente avaliados em qualquer ambiente clínico geral ou especializado. CF um dos FR mais fortes para a DCV e mortalidade por qualquer causa Altos níveis de CF anulam os efeitos adversos dos FR tradicionais, mesmo em pacientes com múltiplos fatores de risco de DCV (DM, obesidade, HAS). Na maioria dos casos, os pacientes com estes principais fatores de risco de DCV e alto CF tem menor mortalidade do que pacientes sem esses FR, mas com baixo CF.

19 Importância do CF CF indicador mais forte de risco do que outras variáveis do teste de esforço, inclusive do segmento ST, sintomas e respostas hemodinâmicas. Estudos recentes CF e sobrevivência por MET: Cada aumento de 1 MET está associada com grandes melhorias (10% -25%) em sobrevivência. A importância do CF no paradigma de risco CV tem recebido historicamente atenção inadequada por causa da tendência de se concentrar no segmento ST e na necessidade potencial de revascularização.

20 Importância do CF Estudo entre veteranos norte-americanos: 6213 homens submetidos a um TE máximo acompanhados por uma média de 6,2 anos. Entre todo os indivíduos normais e aqueles com DCV: os indivíduos menos aptos tinham 4x o risco de mortalidade por qualquer causa em comparação com aqueles com o maior nível de CF. O nível CF era um preditor mais forte de mortalidade do que os fatores de risco mais tradicionais: tabagismo, HAS, DLP, DM2. Outros estudos têm documentado a importância do CF como preditor de mortalidade: Benefícios de sobrevivência na gama de 15% a 35% por MET conseguido. Metanálise (Kodama et al): Indivíduos com baixa aptidão tiveram um risco 70% maior para a mortalidade por todas as causas e um risco 56% mais elevado para a mortalidade CV. Em todos os estudos, 13% e 15% de reduções de DCV e mortalidade por todas as causas, respectivamente, foram observadas por MET alcançado.

21 Importância do CF Os maiores benefícios de resultados de saúde, com melhora do CF, são observados entre os menos aptos. Diretrizes nacionais e internacionais sobre a AF e saúde pequenas melhorias no CF tem um grande impacto em resultados de saúde, principalmente entre indivíduos de baixo CF. Pequenas quantidades de AF, potencialmente, tem um grande impacto na saúde pública. A recomendação atual para Adultos Realizar um mínimo de 150 minutos de AF de intensidade moderada por semana ou 75 minutos de AF de intensidade vigorosa por semana

22 Importância do CF CF importante marcador de limitações funcionais e fragilidade. Limitação funcional: incapacidade de realizar atividades da vida diária: caminhar, subir escadas e realizar tarefas domésticas simples. Fragilidade quantificada pelo grau de comprometimento da reserva funcional através de vários sistemas e órgãos. Frequentemente associada com fadiga, redução da força muscular e alta suscetibilidade a doenças. Idosos que estão relativamente em forma ou fisicamente ativos tem um risco significativamente menor de perda funcional. Maior CF relacionado com melhora da saúde e da função física em indivíduos idosos.

23 Atividade Física em Atletas de Alta Performance Os benefícios de saúde no esporte superam o risco de lesões e incapacidade a longo prazo. Atletas: menor taxa de atendimento hospitalar para doenças cardíacas, doenças respiratórias e câncer. Atletas: maior probabilidade de hospitalização por distúrbios músculoesqueléticos e um risco maior de morte súbita cardíaca (MSC). Embora haja um benefício geral de saúde, as lesões e o risco de MSC representam um efeito colateral significativo.

24 Risco Cardiovascular em Esportes Competitivos Participação em competição atlética: Risco aumentado de MSC (2,8x) em comparação com não atletas (Corrado et al, 2003). O desporto não é a causa da maior incidência de MSC. É a combinação de exercício físico intenso em atletas com DC subjacente que pode desencadear arritmias ameaçadoras. Risco relativo é diferente de acordo com a doença de base: maior em caso de cardiomiopatias (MCH ou DAVD) ou anomalias congênitas das artérias coronárias (Corrado et al, 2003). Maioria dos atletas que morrem subitamente sem sintomas premonitórios (Maron, 2003). Identificar atletas assintomáticos com DCV subjacente a MSC poderia ser evitada. Atletas com maior risco cardíaco podem ter um prognóstico a longo prazo favoráveis, graças à identificação antecipada e manejo clínico adequado (Corrado et al, 1998).

25 Atividade Física em Atletas de Alta Performance Estudo de 14/05/14: Dr Nikola Drca (Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden): Homens que se exercitaram mais do que 5h/sem aos 30 anos risco maior de FA em comparação com aqueles que se exercitaram menos. Adultos mais velhos que caminhavam ou andavam de bicicleta em torno de 1h/dia menor risco de FA em comparação com adultos de mesma idade que nunca fizeram AF.

26 Atividade Física em Atletas de Alta Performance Estudo do Dr Ute Mons (German Cancer Research Center, Heidelberg, Germany), Heart: 1038 pacientes com DAC estável. Pacientes inativos tiveram um risco maior de efeitos adversos. Pacientes que tinham uma AF diária extenuante tiveram um maior risco de morte por DCV.

27 Atividade Física em Atletas de Alta Performance Curva em J reverso associada com a AF. Tantos os sedentários quanto os pacientes muito ativos tiveram um risco aumentado em comparação com os indivíduos que se exercitavam de 2 a 4 vezes por semanas, contudo o risco é ainda maior no grupo dos inativos. Risco CV Nível de AF

28 Atividade Física em Atletas de Alta Performance Estudos relativamente pequenos. Ainda necessitam ser reproduzidos por outros autores. A inatividade física com um estilo de vidas sedentário é de longe um problema de saúde muito maior do que o excesso de atividade física. Entretanto, uma vida com atividade física excessiva pode estar associada com impactos negativos na saúde e estas pessoas precisam ser informadas disto."

29 Avaliação Clínica Esportiva Avaliação do estado de saúde atual do atleta e os riscos de lesões, doenças e morte súbita cardíaca (MSC). Ponto de entrada para os cuidados médicos do atleta. Serve para a vigilância da saúde contínua em atletas.

30 Avaliação Clínica Pré-AF Identificar os indivíduos para os quais a AF deva ser evitada ou postergada e escolher o exercício apropriado para cada um. História clínica (anamnese) Identificar comorbidades (HAS, DM, ICC, etc) Identificar sintomas de cardiopatias ou outras doenças Avaliar história familiar Exame físico Identificar sinais de cardiopatias e pneumopatias Identificar problemas ortopédicos Avaliar os pés em pacientes com DM e IAPC Exame oftalmológico

31 História Clínica (Anamnese) História Familiar: História familiar de um ou mais parentes com incapacidade ou morte súbita antes dos 50 anos História familiar de cardiomiopatia, DAC, síndrome de Marfan, síndrome do QT longo, arritmias graves ou outras doenças cardiovasculares incapacitantes História Pessoal Síncope ou pré-síncope Dor ou desconforto torácico ao esforço Dispnéia ou fadiga desproporcional ao esforço Palpitações

32 Avaliação Clínica Pré-AF Exames complementares Eletrocardiograma (ECG) Exame amplamente disponível e relativamente barato. Serve como um bom exame de rastreamento de cardiopatias. Identificar alterações da atividade elétrica do coração Adquiridas ou congênitas

33 ECG Evidências científicas recentes ECG redução da mortalidade em atletas. O ECG é anormal na maioria dos indivíduos com MCH (até 90%) e DAVD (até 80%). O ECG também pode identificar atletas com síndrome de WPW e doenças como síndromes do QT longo ou curto e síndrome de Brugada (Corrado et al, 2007). ECG + Anamnese + Exame Físico = aumento na capacidade de identificar doenças cardíacas potencialmente letais.

34 ECG O ECG deve ser registrado em um dia de descanso, durante o repouso. Interpretação das anomalias de ECG: 1) Alterações comuns em atletas treinados: (bradicardia sinusal, repolarização precoce, BAV 1º G, entalhes QRS em V1 ou BRD incompleto, critério isolado de voltagem para HVE) e que não requerem testes adicionais; 2) Alterações que sugerem possível risco elevado: ondas T invertidas, depressão do segmento ST, Sinais de HVD, pré-excitação ventricular, e intervalo QT longo ou curto.

35 Avaliação Cardiológica Achados anormais (história, exame físico ou ECG) testes adicionais devem ser realizados para confirmar (ou excluir) DCV. ECO teste de primeira linha. Outros exames: RNM cardíaca ou testes invasivos, podem ser necessários. Em atletas adultos (> 35 anos) teste de esforço pode ser indicado.

36 Avaliação Clínica Pré-AF Exames complementares Teste de esforço (ergométrico): Identifica alterações cardiovasculares induzidas pelo esforço. Estabelece o limite de esforço para pacientes com cardiopatias já identificadas. Proibir a AF em pacientes que apresentem sintomas limitantes ou alterações eletrocardiográficas significativas.

37 Avaliação Clínica Pré-AF Exames complementares Ecocardiograma Identificar alterações da anatomia cardíaca Adquiridas ou congênitas Estabelecer o limite de esforço para pacientes com cardiopatias já identificadas.

38 Avaliação Médica Periódica Triagem de lesões ou condições médicas que podem colocar um atleta em risco. Atletas: condições sem sintomas evidentes detectados por avaliações periódicas de saúde (Exemplo: doenças cardiovasculares, como MCH, DAVD ou anomalia congênitas das artérias coronárias). Mesmo os atletas de elite nem sempre procuram um médico para lesões ou doenças, apesar de apresentarem sintomas significativos.

39 Avaliação Médica Periódica Condições silenciosas são comuns às vezes não são graves podem influenciar o desempenho esportivo: p.e. deficiência de ferro. Avaliações de saúde periódicas e monitoramento contínuo representam uma oportunidade para diagnosticar e controlar tais condições. Fornecem uma oportunidade para identificar condições que são barreiras para um melhor desempenho: p.e. astigmatismo (pode ser detectado num teste de acuidade visual). Avaliações periódicas de saúde permitem que o atleta estabeleça uma relação com os profissionais de saúde.

40 Avaliação Médica Não deve ser uma barreira para o exercício. Deve detectar pacientes de alto risco antes de iniciarem suas AFs evitar efeitos adversos, em especial em indivíduos com doenças CV.

41 Gerenciamento de Atletas com Anormalidades CV Atleta identificado com uma anormalidade CV deve ser gerido de acordo com as diretrizes atuais específicas de cada cardiopatia. A identificação de DCV em um atleta questão desafiadora em relação à consequência ética, médica e jurídica necessidade de desqualificação da competição. Exclusão desnecessária de participação de atletas competitivos com doenças não letais é um problema. O objetivo principal: reduzir o número de desqualificações desnecessárias e adaptar (ao invés de restringir) atividade esportiva em relação ao risco CV.

42 Indivíduos com Cardiopatias Pacientes com cardiopatias graves estáveis devem fazer AF supervisionada. Pacientes instáveis não devem fazer AF.

43 Medidas para Incentivar a AF na População Circulation. 2012;126: ; Incentivar o uso das escadas. Aumentar a gasolina para incentivar o transporte ativo (!!!). Incentivar a AF nas escolas: Currículo específico, treinar professores, aumentar espaços e equipamentos para brincadeiras nas escolas, aulas regulares de educação física Incentivar programas de nutrição, AF e cessação do tabagismo. Incentivar AF durante as horas de trabalho. Criar novos centros de atividade física e recreação (parques e playgrounds). Melhorar calçadas e ruas, bem como a segurança do tráfico e redução da criminalidade para incentivar a caminhada e o uso de bicicletas.

44 Considerações Finais Tem se dado uma maior importância para a AF e para o CF na redução dos riscos de doenças crônicas, promovendo uma melhor saúde cardiovascular e geral, melhorando a qualidade de vida, e atrasando as DCV e a mortalidade. Dada a impressionante prevalência de DCV, considerável atenção tem sido direcionada para os principais fatores de risco (FR), incluindo: sedentarismo, obesidade, HAS, DLP, tabagismo e DM. Embora substanciais esforços tem sido direcionados a eliminar ou reduzir esses FR para DCV, a importância da AF muitas vezes tem sido negligenciada nesta equação, apesar do fato de que parece ser um dos mais importantes correlatos do estado geral de saúde e um potente preditor de risco futuro de DCV de um indivíduo, além de ser talvez o mais forte preditor de DCV e mortalidade total.