Palavras chaves: Estresse-póstraumático.

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1 Transtorno de estresse pós-traumático como acidente de trabalho em um servidor público: relato de um caso Dicentes do Curso de Especialização em Pericia Oficial em Saúde do Centro Universitário de Lins Unilins, Lins-SP, Brasil. José Neves de Queiróz, Igor Vieira Bracks, Orientadora: Prof a Ana Elisa Alencar Silva de Oliveira Resumo O artigo relata o caso de um servidor público atendido em uma perícia médica singular, no qual foi vítima de transtorno de estresse póstraumático (TEPT). O objetivo do artigo é exemplificar, com um caso clínico, as relações entre o TEPT e eventos traumáticos ocorridos no trabalho, demonstrando que o TEPT pode ser uma consequência de acidente de trabalho do servidor público. A visão do TEPT como doença ocupacional é um conceito novo e relevante devido aos índices elevados de violência no Brasil. O reconhecimento do TEPT, no contexto do trabalho exercido pelo servidor publico, é importante para orientar serviços de saúde, administradores e profissionais de recursos humanos na prevenção visando à melhoria da qualidade de vida. É um transtorno prevalente, capaz de ocasionar vários prejuízos para o indivíduo e a sociedade em geral, entre eles o isolamento social, o desânimo, o aumento do absenteísmo e de aposentadorias prematuras. Palavras chaves: Estresse-póstraumático. Doença ocupacional. Perícia médica. Introdução O TEPT (Transtorno de Estresse Pós-Traumático) é um transtorno relativamente comum com uma prevalência para a vida toda estimada em 7,5% e de grande impacto clínico. Mas sua importância nos contextos forenses é desproporcional, maior que sua inegável estatura epidemiológica e clínica. Diagnósticos de TEPT reais ou supostos é uma causa comum para a realização de perícias visando à obtenção de indenizações por vias legais. Classifica-se o (TEPT) como um Transtorno de Ansiedade que se origina partir da exposição a algum evento traumático, ou seja, uma situação de violência física, acidentes automobilísticos, catástrofes naturais, estupro, sequestros, morte de entes queridos, assaltos, agressões físicas dentre outros. Os servidores públicos federais, quando do exercício de suas mais diversas atividades estão sujeitos a vivenciarem situações de conflito ou de estresse agudo que podem ser causadores de TEPT, o que reflete na condição de vida do mesmo, assim como reflete nos índices de absenteísmo ao trabalho. Durante os séculos XVIII e XIX, ocorreram transformações socioeconômicas cruciais na sociedade devido ao advento da Revolução Industrial, trazendo repercussões significativas ao ambiente de trabalho e à saúde das pessoas, sobretudo dos trabalhadores. Nesse período, o aumento da produção foi priorizado em detrimento das condições de trabalho e da saúde dos trabalhadores submetidos,

2 frequentemente, a um processo de produção acelerado e desumano (MENDES & DIAS, 1991; MUROFUSE & MARZIALE, 2001; SELIGMANN-SILVA, 1997). Infelizmente, essa postura ainda é observada nos ambientes organizacionais, visto que a maioria dos empregadores demonstra interesse na promoção da saúde apenas quando esta interfere na produtividade dos trabalhadores e, consequentemente, impacta negativamente os rendimentos da organização. Além disso, é frequente a ocorrência de acidentes de trabalho no ambiente organizacional. Tais experiências são consideradas um fator importante para o desenvolvimento do estresse e incluem qualquer tipo de acidente que ocorra pelo exercício do trabalho e que provoque lesão corporal ou perturbação funcional, de caráter temporário ou permanente. Lesão ou perturbação pode provocar morte, perda ou redução da capacidade para o trabalho. Entre as possíveis consequências dos acidentes de trabalho, ressalta-se que, embora os prejuízos físicos sejam mais facilmente percebidos, sintomas e transtornos psiquiátricos têm sido cada vez mais observados (MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL, 2001). Nesse contexto, o (TEPT) vem sendo apontado como uma das psicopatologias que podem ser desencadeadas após a vivência de um acidente no contexto do trabalho, causando prejuízos. Adquiriu importância científica e social a partir do estudo sobre neuroses de guerra, que, ao chamar atenção para esse diagnóstico, evidenciou ser o TEPT uma psicopatologia de alta prevalência e morbidade na população em geral. Recentemente, estudos sobre prevalência e prognóstico realizados nos Estados Unidos confirmaram esses achados e mostraram que, quanto mais brevemente são realizadas as intervenções terapêuticas, melhor o prognóstico dos pacientes. Segundo MESHULAM- WEREBE (2012), subjetivamente os estressores provocam um sentimento de medo intenso, de impotência e desamparo. Objetivamente, produz grande variedade de sintomas, como dores de cabeça e crônica, síndrome do cólon irritável, fadiga e alterações autonômicas intensas associadas à ansiedade. Também podem apresentar estados dissociativos, que levam a pessoa a reviver as situações traumáticas sob a forma de flashbacks e pesadelos. Uma pequena proporção dos pacientes pode apresentar uma cronificação dos sintomas, que culmina na alteração permanente da personalidade. O TEPT frequentemente possui um curso crônico, com a maioria das remissões sendo espontâneas, ocorrendo nos primeiros 12 meses seguintes ao início dos sintomas. Há pouca melhora no período subsequente se a psicopatologia não é tratada. Comorbidades incluem aumento na taxa de suicídio, depressão, hipertensão, úlcera péptica e doença respiratória. A manifestação do trauma irá depender da suscetibilidade do indivíduo afetado, sua estrutura psíquica e emocional frente às emoções negativas e experiências conflituosas. No caso do sujeito desenvolver o transtorno, pode-se observar a partir da manifestar de algumas características de comportamento atípico, tais como: reviver o evento repentinamente, ficar alarmadas com facilidade, se irritar rapidamente e evitar lembranças que recordem o trauma. Geralmente, os sintomas de TEPT se manifestam nos três primeiros meses após o trauma. O CID-10 (Classificação Internacional de Doenças) exige que os sintomas

3 apareçam no máximo seis meses após o evento traumático. O TEPT de início tardio verdadeiro é um fenômeno raro, sendo muito mais comum a reativação ou a exacerbação de sintomas preexistentes. Embora haja categorias profissionais mais suscetíveis a desenvolver o TEPT, como policiais, enfermeiros, bombeiros, entre outros, o transtorno não se restringe a esses profissionais, podendo acometer qualquer trabalhador, tendo em vista que a ocorrência de situações traumáticas não é um fato incomum no ambiente organizacional. De acordo com o DSM-IV (Manual de Diagnóstico dos Distúrbios Mentais) a pessoa que pessoa que foi exposta a um evento traumático pode desenvolver as seguintes características e sintomas: dificuldade para cair no sono ou permanecer dormindo, irritabilidade ou acessos de raiva, dificuldade de concentração, hipervigilância, resposta de susto exagerada, angústia ao se expor a estímulos semelhantes. Esses sintomas não eram comuns antes do trauma e se apresentam em virtude do evento, surgem de modo persistente, com excitação aumentada, angústia, disfunção clínica significativa na área social, ocupacional e em outras áreas importantes da vida. Conforme CAMARA FILHO (2001) tradicionalmente a sintomatologia do TEPT é organizada em três grandes grupos: o relacionado à reexperiência traumática, à esquiva e distanciamento emocional e à hiperexcitabilidade psíquica. Na reexperiência traumática o indivíduo já está afastado da situação estressora, porém, vivencia a experiência de forma contemporânea, algumas lembranças recorrentes que ressurgem de modo intrusivo, provocam um sentimento de angústia e mal estar no paciente. Na esquiva e distanciamento emocional se desvelam um comportamento de afastamento da ansiedade gerada pelo fenômeno traumático, ou ainda, um comportamento de evitar falar sobre o trauma, não falar sobre situações, sentimentos ou pensamentos que relembrem o fenômeno. Pode-se observar ainda a que diz hiperexcitabilidade psíquica que se caracteriza por uma sintomatologia de cunho fisiológico especialmente quando o sujeito está em contato com estímulos-traumáticos. O TEPT é subdividido em agudo e crônico. O TEPT agudo pode ser diagnosticado um mês após o acontecimento. Quando o TEPT continua por mais de três meses, é considerado crônico. Em seu estado crônico geralmente está associado com comportamentos esquivos mais proeminentes. (BARLOW, 2011). Deve-se considerar que alguns indivíduos não manifestam sintomas de modo instantâneo, demonstram pouca ou nenhuma característica do trauma, podendo evidenciar um TEPT com surgimento atrasado, esse fato ainda não possui explicações plausíveis e claras na ciência. A intensidade da exposição contribui para o desenvolvimento do TEPT, mas não é fator determinante para surgimento do problema. Algumas pesquisas apontam que, quanto maior a vulnerabilidade biológica e psicológica, mais propenso o sujeito está de desenvolver o TEPT. Um histórico familiar de ansiedade aumenta a vulnerabilidade biológica para o desenvolvimento do transtorno, assim como, as experiências anteriores e acontecimentos imprevisíveis na vida do paciente. Alguns autores examinaram os fatores que contribuíram para quem desenvolveu e quem não desenvolveu os sintomas do TEPT, o apoio social dos

4 pais, de amigos, de colegas de escola e de professores foi um fator protetor muito importante [...] quanto mais ampla e profunda a rede social, menor a chance de desenvolver o TEPT. (BARLOW, 2011). De fato, os aspectos culturais e sociais são fatores importantes no desenvolvimento do transtorno. Entretanto, as causas para a manifestação do TEPT não decorre somente da severidade do trauma, mas tem associações com a simbolização que o indivíduo faz da situação vivenciada a partir de representações mentais articuladas com a cultura que o sujeito compartilha. O DSM-IV descreve o cenário do TEPT como a exposição a um acontecimento traumático durante o qual alguém sente medo, desespero ou horror. Posteriormente, as vítimas experimentam o acontecimento outra vez por meio de lembranças e pesadelos. Quando as recordações acontecem muito de repente e as vítimas revivem o fato, fala-se de em flashback. As vítimas evitam tudo que lhes recorde o trauma. (BARLOW,2011). Os indivíduos que sofrem esse tipo de trauma às vezes não conseguem lembrar alguns aspectos da situação traumática. Isso decorre muitas vezes de um mecanismo inconsciente que visa evitar a lembrança da emoção negativa. Os critérios para TEPT na quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos mentais (DSM-IV) representam refinamentos dos critérios do DSM-III e da terceira edição revisada do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos mentais (DSM-IV), baseados em avanços de pesquisa recente. Desse modo, o DSM- IV cita alguns critérios de descrição clínica para o transtorno de estresse póstraumático: 1. A pessoa experimentou, testemunhou ou foi confrontada com um acontecimento ou vários acontecimentos que envolveram morte ou morte real ou ferimentos graves ou ameaça de integridade física de si mesma ou de outras pessoas; 2. A resposta da pessoa envolveu medo intenso, desespero ou horror; 3. Lembranças angustiantes intrusivas e recorrentes em relação ao acontecimento, incluindo imagens, pensamentos ou percepções. 4. Esforços para evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas ao trauma. 5. Sonhos angustiantes recorrentes relacionados ao acontecimento. (BARLOW, 2011). De acordo com o DSM-IV a pessoa que pessoa que foi exposta a um evento traumático pode desenvolver as seguintes características e sintomas: dificuldade para cair no sono ou permanecer dormindo, irritabilidade ou acessos de raiva, dificuldade de concentração, hipervigilância, resposta de susto exagerada, angústia ao se expor a estímulos semelhantes. Na abordagem do TEPT, as intervenções psicoterápicas e psicossociais, indicadas tanto para prevenção como tratamento do transtorno, têm tido enfoque especial. A atenção voltada às abordagens em questão baseia-se no fato de que nem todos os indivíduos submetidos a traumas importantes desenvolvem o transtorno, o que pode estar relacionado a uma resposta individual ao estressor ou a uma predisposição única daquele indivíduo. (SOARES, 2012). A maioria dos clínicos acredita que as vítimas de TEPT deveriam encarar o trauma para desenvolver estratégias eficazes de enfrentamento. A técnica de exposição imaginaria tem sido usada sistematicamente por muito tempo, a fim de reduzir o conteúdo do evento

5 traumático e as emoções negativas associadas a este. O tratamento do TEPT inclui terapia medicamentosa, terapias cognitivo-comportamental e abordagem psicodinâmica. Há estudos demonstrando que alguns tipos de TEPT respondem pobremente a terapias cognitivo-comportamentais e ao tratamento psicofarmacológico. Pacientes que desenvolvem o TEPT complexo, como mencionado beneficiase de terapias psicanalíticas. Ocorre grande semelhança entre a psicoterapia do 'complexo TEPT' e o tratamento analítico de transtornos de personalidade pode-se perceber uma ligação, pois o trauma precoce é um fator de risco para ambas as patologias. (MESHULAM-WEREBE, 2012). As técnicas cognitivocomportamentais trouxeram benefícios significativos no tratamento e redução de pessoas com TEPT, o tratamento farmacológico também é relevante no transtorno de estresse pós-traumático, porém, não existe um tratamento universal para todos os tipos de TEPT, para tanto, é necessário que o profissional faça uma boa avaliação psicológica de modo que atenda a necessidade e angústia do paciente e solicite o melhor e mais adequado tratamento, considerando a singularidade de cada ser humano, sua história de vida, O tratamento farmacológico desempenha papel importante e efetivo na redução dos sintomas do TEPT. Algumas pesquisas indicam que dentre os medicamentos utilizados, os antidepressivos são os mais eficazes e atuam como bons instrumentos no cuidado da vítima. Nesse caso, destacam-se a Imipramina e Sertralina como os fármacos que obtiveram os resultados mais positivos. O trabalho da psicologia deve acima de tudo prestar acolhimento e ajuda a esse homem fragilizado, que muitas vezes perdeu perspectivas de vida, de futuro. E que deve ser entendido em seu contexto integral. O manejo desse profissional e de sua equipe multidisciplinar deve pautar a sua atuação com o foco em aplicar estratégias terapêuticas não só para reduzir os sintomas mais urgentes, mas também possibilitar a reinserção desse sujeito na sociedade, e consequentemente, promover uma melhor qualidade de vida. Os casos de afastamento ao trabalho dos servidores públicos federais por motivos de estresse vêm aumentando a cada ano. Motivos que podem ser citados como causadores de estresse no ambiente de trabalho federal são: acrescentar causas de estresse no trabalho. Entretanto, algumas situações podem gerar quadros clínicos sintomatológicos diagnosticados como TEPT. O relato deste caso clínico ilustra uma das muitas possibilidades de experiências traumáticas a que os servidores federais estão sujeitos quando do exercício de sua profissão. A prevenção do TEPT no ambiente de trabalho requer uma abordagem interdisciplinar, o que inclui uma ação articulada entre os sistemas assistenciais e de vigilância, de modo que estejam capacitados e preparados para lidar com esse tipo de acidente, atentando tanto ao sofrimento psíquico, como aos aspectos sociais e de intervenção nos contextos organizacionais (MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL, 2001; SELIGMANN-SILVA, 1997). Alguns sinais apresentados pelos funcionários podem ser facilmente observados pelos empregadores e dizem respeito à presença de fatores de risco que podem predizer o desenvolvimento do TEPT frente a um evento traumático, como desorganização, agitação psicomotora, tensão, uso de substâncias,

6 agressividade, entre outros (Hensel ET AL., 2010; MILLER, 2000; U.S. DEPARTMENT OF JUSTICE, 2002). Esses fatores atentam para a importância de uma ação preventiva de cunho secundário ao TEPT, pois envolve a detecção de sinais precoces do transtorno (Hensel et al., 2010; Miller, 2001). O TEPT é um transtorno com prevalências relativas, dependentes principalmente do tipo de exposição a qual os indivíduos são submetidos. Dessa forma, os trabalhadores na área de segurança, por exemplo, devido à atividade de risco que desempenham, possuem maior chance de desenvolvêlo. É o único transtorno mental que tem nexo-causal com o trabalho aceito por pesquisadores e estudiosos em saúde mental. Apresentação do caso O servidor PLT (sexo masculino, 25 anos, 3 grau incompleto, fiscal de transporte terrestre, solteiro) compareceu a unidade SIASS, para perícia médica singular no dia 01/10/2012, relatando ansiedade. Informa o periciado, ser fiscal de transporte terrestre, e que no dia 21\09\2012, após fiscalização e não liberação de ônibus foi ameaçado de morte pelo motorista do ônibus, que o seguiu ate a sua residência. Perseguiu-o por vários dias, sendo que após este episódio apresentou stress, dificuldade de concentração, temor, ansiedade e medo. Nos dias subsequentes não conseguiu trabalhar, e em 24/09/2012 foi atendido pelo médico psiquiatra, que após consulta e avaliação medica, foi diagnosticado como estado de stress pós-traumático, sendo receitado Razapina 15 mg/dia, durante quatro dias, seguidos de 30 mg/dia, devendo ser continuado por 06 meses e após remissão dos sintomas, devera ser gradualmente, descontinuado. Foi fornecida licença médica para afastamento de suas atividades laborativas por 15 dias. Após esse período de licença médica, retornou as suas atividades. O servidor foi orientado exaustivamente, a procurar o setor de recursos humanos da sua empresa, para emitir a CAT (comunicação de acidente de trabalho), por se tratar de um caso de acidente de trabalho. Atualmente (25/02/2013), apresenta melhora do humor, porém ainda tem receios em exercer suas atividades laborativas, insegurança, principalmente quando está sozinho; possui mais preocupação e cautela com o que faz e, às vezes, tem a sensação de que pode estar sendo seguido. Informa que deve a sua melhora clinica a medicação e ao fato de o agressor ser natural do nordeste do país e ter retornado para esta região, o que fez cessar as agressões. Exame físico Nada a registrar de importância médico-legal, do ponto de vista psiquiátrico. Exames complementares Não são necessários para o caso em tela. Antecedentes familiares Mãe com passado de stress póstraumático (professora). Metodologia Este estudo teve como suporte a Revisão Bibliográfica, feita de forma sistemática. A revisão de artigos foi realizada através da consulta aos sites: SCIELO (Scientific Eletronic Library Online), LILACS (Literatura Latino- Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e BIREME (Biblioteca Regional de Medicina) considerado como critério inicial para seleção dos artigos.

7 A busca resultou em 20 artigos publicados sobre a respectiva temática. Dentre esses, foram selecionados 15 utilizando como critério de inclusão artigos nacionais e internacionais apenas relacionados com o tema proposto. Foi realizada uma leitura cuidadosa de todos os artigos selecionados, incluindo, neste estudo, aqueles que utilizaram métodos epidemiológicos na abordagem do transtorno do estresse pós-traumático no país. Foram também incluídas publicações de órgãos oficiais sobre distribuição e frequência desta doença ocupacional no âmbito nacional e internacional, assim como outros artigos originais restritos ou não ao intervalo pré-estabelecido de seleção dos demais, em decorrência de seu valor como referência histórica e/ou sua relevância no contexto apresentado. Discussão e Conclusão Esse caso de TEPT foi classificado como relacionado ao trabalho porque o trauma que o causou caracteriza-se como acidente de trabalho. O trauma ocorreu pelo exercício do trabalho e a serviço da empresa, com redução e perda da capacidade para o trabalho. O quadro clínico caracteriza o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT), cuja tríade de dimensões psicopatológicas é: 1) revivência do trauma; 2) esquiva a estímulos que relembrem o trauma e distanciamento afetivo; 3) hiperestimulação autonômica. É o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte, a perda ou redução da capacidade para o trabalho, permanente ou temporária sofrida pelo segurado no local e no horário de trabalho, em consequência de ato de agressão, sabotagem ou terrorismo praticado por terceiro ou companheiro de trabalho. Segundo o MANUAL DE MANEJO DA LISTA DE DOENÇAS RELACIONADAS AO TRABALHO, em "trabalhadores que sofrem situações descritas, na definição da doença, em circunstâncias de trabalho, o diagnóstico de TEPT, excluídas outras causas não ocupacionais, permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o 'trabalho' ou a 'ocupação' desempenham o papel de 'causa necessária'. Sem eles, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse esta doença. Indica-se a emissão da CAT quando da ocorrência de um caso de TEPT relacionado ao trabalho, pois este instrumento aciona a vigilância em saúde pública, passo também importante para a prevenção primária. O reconhecimento do TEPT no contexto do trabalho do servidor público é importante para orientar serviços de saúde, administradores e profissionais de recursos humanos a promover a prevenção de TEPT (treinamento adequado, suporte psicológico, emissão de comunicação de acidente de trabalho, intervenções na organização do trabalho). Com isso, haverá maior acesso aos serviços de saúde, visando à melhoria da qualidade de vida. O TEPT ocupacional pode gerar diversos prejuízos, dentre eles: diminuição na habilidade de relacionamento interpessoal, alterações no estado de ânimo, isolamento social, abuso de substâncias psicoativas, menores índices de satisfação no trabalho, aumento do absenteísmo e de aposentadoria precoce. Visto que o TEPT é capaz de influenciar negativamente a qualidade de vida do indivíduo e sua capacidade de produção, é importante que medidas preventivas sejam adotadas pelos diversos seguimentos da sociedade, especialmente pelas unidades empregadoras. Relevante também é o estabelecimento do diagnóstico e do

8 tratamento precoce a fim de se minimizar os danos causados pelo transtorno. Os tratamentos psicoterapêuticos e farmacológicos são utilizados tanto pra prevenção como também para restabelecer a saúde mental do sujeito e possibilitar uma nova qualidade de vida. Portanto, é necessário à atualização e divulgação desse saber para a promoção de um atendimento de qualidade e respeito para com a vítima e seus familiares precoces do transtorno (HENSEL et al., 2010; MILLER, 2001). A partir da revisão da literatura apresentada, fica evidente a repercussão do TEPT para a vida do indivíduo, com prejuízos significativos nas relações familiares, sociais e, sobretudo, no ambiente de trabalho. Desse modo, a questão sobre o TEPT decorrente de acidente de trabalho, especificamente, suscita para a consideração em torno de diferentes eixos: a prevenção, a avaliação, o tratamento e o ressarcimento acerca dos prejuízos causados. Entretanto, para o cumprimento de tais ações, revela-se imprescindível um conhecimento aprofundado sobre o que é o TEPT, quais são as suas causas e as suas consequências para as vítimas acometidas pelo transtorno. Para isso, pesquisas que deem conta desses aspectos são extremamente necessárias, a fim de que a compreensão sobre o transtorno se torne cada vez mais clara, a favorecer a implementação de medidas preventivas e terapêuticas mais eficazes. Referências AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (4ª edição; Texto Revisado). Porto Alegre: Artmed, ANUÁRIO ESTATÍSTICO DE ACIDENTES DO TRABALHO DE 2008 (Ministério do Trabalho e Emprego & Ministério da Previdência Social, 2009). ASSUNÇÃO, A. A. Uma contribuição ao debate sobre as relações saúde e trabalho. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 4, p , BARLOW, David H. MARK, R. Durand. Psicopatologia: uma abordagem integrada; tradução Roberto Galman, São Paulo: Cengage Learnig, BRASIL. Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os serviços de saúde Série A. Normas e Manuais Técnicos; n. 114, Brasília, BREWIN, C. R., Andrews, B., Rose, S., & Kirk, M. (1999). Acute stress disorder and posttraumatic stress disorder in victims of violent crime. American Journal of Psychiatry, 156, CHOUSOS, G. P.; GOLD, P. W. Stress, basic mechanisms and clinical implications. Annals of the New York Academy of Sciences, 771, xv xvii, Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - CID /cid10.htm DAVIDSON, J. R. T.; SWARTZ, M.; STORCK, M. A diagnostic and family study of postraumatic stress disorder. American Journal Psychiatry, v. 142, p , DORIGO, J. N.; LIMA, M. E. A. O transtorno de estresse póstraumático nos contextos de trabalho: reflexões em torno de um caso clínico. Caderno de Psicologia Social do Trabalho, São Paulo, v. 10, n. 1, junho, HENSEL et al., 2010; MILLER, 2000; U.S. Department of Justice, 2002

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