ANEXO I UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI-ÁRIDO PRÓ-REITORIA DE ASSUNTOS COMUNITÁRIOS CAMPUS ANGICOS FORMULÁRIO PARA CADASTRO ÚNICO

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1 ORIENTAÇÕES: ANEXO I UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI-ÁRIDO PRÓ-REITORIA DE ASSUNTOS COMUNITÁRIOS CAMPUS ANGICOS FORMULÁRIO PARA CADASTRO ÚNICO Você é o único responsável pelo preenchimento do questionário para a solicitação de Bolsas. Todas as informações declaradas deverão ser comprovadas por meio de documentação, a ser apresentada quando solicitada e constatada através de visita domiciliar realizada pela Equipe da PROAC. Não omita nenhum dado, pois ele pode ser decisivo para análise de sua solicitação e concessão do beneficio. IDENTIFICAÇÃO Nome Filiação Pai Mãe Data Nasc. / / Sexo Est. Civil RG CPF CURSO Matrícula Endereço do Candidato Telefones Rua Nº Bairro CEP Cidade Celular Endereço da Família* Telefones Rua Bairro CEP Nº Cidade Celular Endereço da família, se diferente do endereço anterior. País

2 MODALIDADE DE BOLSA Marque a opção correspondente a modalidade de bolsa que deseja participar: ( ) Bolsa Apoio à Atividade Acadêmica ( ) Bolsa Apoio à Alimentação ( ) Bolsa Apoio à Moradia ( ) Bolsa Apoio Didático-Pedagógico ( ) Bolsa Apoio ao Portador de Necessidades Especiais ( ) Bolsa Apoio ao Transporte ( ) Bolsa Esporte ( ) Bolsa Creche ( ) Moradia Estudantil 1) LOCAL DE MORADIA ( ) Angicos - RN ( ) Interior do Rio Grande do Norte ( ) Fortaleza- CE ( ) Interior do Ceará ( ) João Pessoa- PB ( ) Interior da Paraíba ( ) Outros estados 2) SITUAÇÃO ATUAL DE MORADIA DO CANDIDATO ( ) Com a Família (Exemplo: Pai, mãe, irmãos...) ( ) Com Parentes (Exemplo: Tia (o), Madrinha, Padrinho...) ( ) Em Moradia Estudantil ( ) Em Residência Universitária ( ) Em pensão, hotel ou pensionato ( ) Com Amigos dividindo despesas

3 ( ) Sozinho, com renda própria ( ) Sozinho, mantido pela família ( ) Apenas com Cônjuge ( ) Cônjuge e filhos ( ) No local de trabalho 3) CONDIÇÃO DE MORADIA (Referente à Família do Candidato) ( ) Alugada - Qual valor R$ ( ) Cedida Por quem: ( ) Própria em Aquisição Valor da Prestação: R$ ( ) Própria Quitada 4) CONCLUSÃO DO ENSINO MÉDIO ( ) Todo em escola publica ( ) Todo em escola particular ( ) Em escola Particular, com bolsa ( ) Parte em escola pública parte em escola particular ( ) Outro tipo de escola 5) ESCOLARIDADE DO CANDIDATO ( ) Cursando a Primeira GRADUAÇÃO ( ) Portador de Diploma de Curso Superior, cursando OUTRA GRADUAÇÃO ( ) Cursando PÓS GRADUAÇÃO (Especialização, Mestrado, Doutorado) 6) SITUAÇÃO CIVIL ( ) Solteiro; separado ou viúvo sem filho ( ) Casado(a) ou com companheiro (a) sem filho ( ) Solteiro; separado ou viúvo com filho ( ) Casado ou com companheiro com filho

4 7) EXERCE ATIVIDADE DE BOLSA OU ESTÁGIO? ( ) Não ( ) Sim, remunerada ( ) Sim, voluntária 8) VOCÊ PARTICIPA DE ALGUM PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA AO ESTUDANTE? RESPONDA A TODAS AS QUESTÕES ABAIXO: ( ) Não ( ) Moradia Estudantil ( ) Bolsa Apoio à Moradia ou Bolsa Portador de Necessidades Especiais ( ) Bolsa Apoio Didático-Pedagógico ou Bolsa Creche ( ) Bolsa Apoio à Atividade Acadêmica ( ) Bolsa Apoio à Alimentação ( ) Bolsa Apoio Transporte ( ) Bolsa de Apoio ao Esporte ( ) Bolsa de Monitoria ou Bolsa de Pesquisa 9) PESSOA QUE MAIS CONTRIBUI COM RENDA FAMILIAR? ( ) Pai do candidato ( ) Mãe do candidato ( ) Próprio candidato ( ) Cônjuge ( ) Outra pessoa Quem? 10) QUANTAS PESSOAS INCLUSIVE VOCÊ PRÓPRIO COMPÕEM O GRUPO FAMILIAR? (Atenção se for casado, refira- se a sua própria família) ( ) Um ( ) Dois ( ) Três

5 ( ) Quatro ( ) Cinco ( ) Acima de cinco 11) SUA PARTICIPAÇÃO NA RENDA FAMILIAR ( ) Não trabalha e é dependente da família ( ) Trabalha e recebe ajuda da família ( ) Trabalha e contribui para o sustento familiar ( ) Trabalha e é responsável pelo próprio sustento ( ) Trabalha e é o principal responsável pelo grupo familiar ( ) Trabalha, mas a renda se restringe a custear despesas acadêmicas e não domésticas/familiares. 12) INSTRUÇÃO DO PAI OU RESPONSAVEL (Caso o pai seja falecido ou separado da família, assinale outra opção) ( ) Outra opção ( ) Analfabeto ( ) Ensino Fundamental Incompleto ( ) Ensino Fundamental Completo/ Ensino Médio Incompleto ( ) Ensino Médio Completo/Superior Incompleto ( ) Superior 13) INSTRUÇÃO DA MÃE OU RESPONSAVEL(Caso a mãe seja falecida ou separada da família, assinale outra opção) ( ) Outra opção ( ) Analfabeta ( ) Ensino Fundamental Incompleto ( ) Ensino Fundamental Completo/ Ensino Médio Incompleto ( ) Ensino Médio Completo/Superior Incompleto ( ) Superior

6 14) SITUAÇÃO DE TRABALHO DO PAI OU RESPONSAVEL(Caso o pai seja falecido ou não contribua com as despesas da família, assinale a primeira opção, se separado da família e contribui com pensão, assinale a terceira opção) ( ) Não contribui com as despesas da Família ( ) Desempregado ( ) Aposentado/Pensionista/ Recebendo Auxilio INSS ( ) Empregado (funcionário público municipal, estadual ou federal). Identifique Gostaríamos que fosse incluído um meio do candidato grifar a opção escolhida. Ex: Caso a opção escolhida seja funcionário público municipal, ele teria um tipo de recurso para sublinhar. ( ) Profissional autônomo. Identifique ( ) Gostaríamos que fosse incluído um espaço onde o candidato escreve qual a profissão Ex: Caso a profissão seja Açougueiro, o candidato teria uma linha sublinhada para escrever Açougueiro. ( ) Empregado em empresa privada. Identifique ( ) Gostaríamos que fosse incluído um espaço onde o candidato escreve qual a profissão Ex: Caso a profissão seja Gerente Comercial, o candidato teria uma linha sublinhada para escrever Gerente Comercial. ( ) Profissional Liberal. Identifique ( ) Gostaríamos que fosse incluído um espaço onde o candidato escreve qual a profissão Ex: Caso a profissão seja Contador, o candidato teria uma linha sublinhada para escrever Contador. ( ) Empregado Doméstico 15) SITUAÇÃO DE TRABALHO DA MÃE OU RESPONSAVEL (Caso a mãe seja falecida ou não contribua com as despesas da família, assinale a primeira opção, se separada da família e contribui com pensão, assinale a terceira opção) ( ) Não contribui com as despesas da Família ( ) Desempregada ( ) Aposentada/Pensionista/ Recebendo Auxilio INSS ( ) Empregada (funcionária pública municipal, estadual ou federal)gostaríamos que fosse incluído um meio do candidato grifar a opção escolhida. Ex: Caso a opção escolhida seja funcionária pública municipal, ele teria um tipo de recurso para sublinhar. ( ) Profissional autônomo ( ) Gostaríamos que fosse incluído um espaço

7 onde o candidato escreve qual a profissão Ex: Caso a profissão seja Costureira, o candidato teria uma linha sublinhada para escrever Costureira. ( ) Empregada em empresa privada ( ) Gostaríamos que fosse incluído um espaço onde o candidato escreve qual a profissão Ex: Caso a profissão seja Auxiliar Administrativa, o candidato teria uma linha sublinhada para escrever Auxiliar Administrativa. ( ) Profissional Liberal ( ) Gostaríamos que fosse incluído um espaço onde o candidato escreve qual a profissão Ex: Caso a profissão seja Arquiteta, o candidato teria uma linha sublinhada para escrever Arquiteta. ( ) Empregado Doméstico 16) RENDA MENSAL DO GRUPO FAMILIAR ( ) Até 01 salário mínimo ( ) Até 02 salários mínimos ( ) Até 03 salários mínimos ( ) Até 04 salários mínimos ( ) Acima de 04 salários mínimos 17) Você (candidato) possui Plano de Saúde? ( ) Não ( ) Sim ( ) Amil ( ) Bradesco Saúde ( ) Cassi ( ) Excelsior ( ) Hapvida ( ) Medmais ( ) Smile ( ) Sulamerica Saúde ( ) Unimed

8 18) Calcule a Renda Per Capta de sua Família (soma de TODAS as rendas da família, dividida pelo grupo familiar) preenchendo os campos a seguir: Renda Per Capta = Renda da Família Número de Pessoas da Família 1) LEMBRAR DE INCLUIR NESTE CAMPO A TABELA COM OS ITENS DO CONFORTO FAMILIAR Declaro que as informações prestadas são verdadeiras e de minha responsabilidade Obs.: Solicitamos que seja analisada a possibilidade de que a impressão do formulário após preenchimento seja visualizada de forma reduzida, onde constem apenas as informações que foram as opções de escolha do candidato a cada pergunta do Cadastro Único. Ficando a apresentação impressa disposta da seguinte forma: Identificação do beneficio solicitado Identificação do aluno, com TODOS os dados (nome, matricula, curso, telefone, e- mail...) Endereço (inserir tanto o atual do candidato como o da família do aluno). As respostas do candidato ao Cadastro Único As respostas do aluno à solicitação do beneficio A justificativa do aluno para a solicitação do beneficio O Parecer Social Documentos Entregues Status do aluno para a solicitação Abrir campo para registrar os ENCAMINHAMENTOS do Serviço Social.