Questionário Socioeconômico para Seleção de Programas de Assistência Estudantil

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1 Questionário Socioeconômico para Seleção de Programas de Assistência Estudantil Universidade Federal de Viçosa Pró-Reitoria de Assuntos Comunitários 1 - SOLICITAÇÃO Serviço de Moradia Serviço de Alimentação Bolsa Creche/Pré Escola Bolsa Transporte Bolsa Permanência FOTO 3x4 2 - INTIFICAÇÃO DO ESTUDANTE Nome completo: Curso: Matrícula: Data de nascimento: Sexo: / / Estado civil: Ano de ingresso na UFV Identidade: CPF: ( )F ( )M Nacionalidade: Naturalidade: UF: Cor: ( )Preta ( )Parda ( )Branca ( )Amarela ( )Indígena ENREÇO ATUAL DO ESTUDANTE Rua/Av. Número: Complemento: Bairro: Cep.: Cidade: UF: Tel. de Contato do Estudante: Celular: ( ) ( ) FILIAÇÃO E ENREÇO DA FAMÍLIA Nome do Pai: Nome da Mãe: Rua/Av. Número: Complemento: Bairro: Cep.: Cidade: UF: Tel. de Contato do Estudante: Celular: ( ) ( ) 3 - INFORMAÇÕES SOBRE O ESTUDANTE INSTITUIÇÃO ENSINO NA QUAL CURSOU A MAIOR PARTE DO: Escola Pública Escola Particular Ensino Fundamental Escola Particular com Bolsa Parcial Escola Particular com Bolsa Integral CURSO NA UFV Horário Integral Noturno Diurno Parcial Escola Pública Escola Particular Ensino Médio Escola Particular com Bolsa Parcial Escola Particular com Bolsa Integral PERÍODO QUE IRÁ CURSAR : FORMA INGRESSO NA UFV SISU PASES POLÍTICA COTAS - ESCOLA PÚBLICA PORTADOR DIPLOMA TRANSFERÊNCIA VAGAS OCIOSAS MUDANÇA CURSO MUDANÇA INSTITUIÇÃO

2 3.4 - OUTRO CURSO SUPERIOR: INTERROMPIDO CONCLUÍDO Curso Instituição: 4 - INFORMAÇÕES SOBRE A FAMÍLIA DO ESTUDANTE Situação dos Pais ou Responsáveis Casados Amasiados Nunca Foram casados Pai Desconhecido Pai e/ou Mãe Falecidos Separados Judicialmente Separados Não judicialmente Se Separados,Valor da Pensão Alimentícia: R$ Se separados, tem companheiro(a)? ( ) ( ) O Aluno vive com Os Pais Somente um dos pais O Cônjuge/Companheiro(a) Em casa de Familiares/casa de amigos Em República/Quarto ou pensão Outra Situação. Qual? Existem Problemas de Saúde entre as pessoas que moram com sua família, inclusive você? Preencha o quadro Abaixo: DOENÇA Incapacita para o Trabalho Dependente de outras pessoas para as atividades diárias Gastos Mensais A Família ou o estudante possui Plano de Saúde? Qual? Valor da Mensalidade: R$ A Família Reside em Casa Apartamento Imóvel Rural Condição do Imóvel Alugado Próprio ( Quitado ) Próprio ( Herança ou Concessão de Família ) Financiado Valor do Aluguel: R$ Valor Mensal: R$ O Bairro e a casa onde mora a família tem Rede de Esgotos Água tratada Iluminação Pública Coleta de Lixo Ruas Pavimentadas Informações sobre outras rendas Não Possui Aluguel de imóveis R$ Pensão por Morte R$ Pensão Alimentícia R$ Ajuda de Terceiros R$ Cedido ( De Favor ) A Família possui outros imóveis além da moradia? Quantidade Lote ou Barracão Casa ou apartamento Loja Sala Comercial Chácara ( Lazer/sem produção Rural ) Sítio ( Até 50 hec. ) Sítio ( 51 até 100 hec. ) Fazenda ( Acima de 110 hec.) Propriedade Rural no grupo familiar Proprietário Grau de Parentesco Área (ha) Cidade/Estado Atividade Principal Benefícios Sociais R$ Outro.Qual? R$

3 5.0 - Veículos PROPRIETÁRIO MARCA/MOLO ANO FINALIDA ( MARQUE COM X ) PASSEIO TAXI CARRETO Relacione todas as pessoas que fazem parte do grupo familiar: Pais, irmãos e outros, inclusive o candidato No quadro abaixo listar todas as pessoas que compõem o grupo familiar e que sejam dependentes ou contribuintes da renda familiar, inclusive o próprio estudante. As informações devem ser referentes ao último mês e registrar a renda total - renda bruta mensal sem descontos - incluindo: seguro desemprego, benefícios previdenciários e sociais. Para preencher as colunas referentes a situação de trabalho, estado civil e escolaridade, consultar os códigos correspondentes a cada situação. CPF SITUAÇÃO TRABALHO (CÓDIGO ) GRAU PARENTESCO IDA ESTADO CIVIL ESCOLARIDA GRAU ESCOLARIDA SITUAÇÃO INSTITUIÇÃO PROFISSÃO SALÁRIO SITUAÇÃO TRABALHO Estado Civil Escolaridade 01 - Não trabalha (Do lar / Menor) 02 - Situação Indefinida (Trabalho Informal / Biscate / Desempregado) 03 - Produtor Rural / Autônomo / Desempregado 04 - Aposentado / Servidor Público / Pensionista 05 - Empresário / Micro Empresário e Comerciante Formal 01 -Solteiro 02 - Casado ou união estável (morar junto) 03 -Viúvo 04 - Separado legalmente 05 - Separado sem legalização Grau de escolaridade 01 - Creche ou pré escola 02 - Ensino fundamental 03 - Ensino Médio 04 - Superior Situação 01 - Cursando 02 - Concluído 03 - Incompleto Instituição 01 - Pública 02 - Particular 03 - Particular c/ bolsa

4 5.2 - Telefones pertencentes à família ( inclusive celular ) PROPRIETÁRIO NÚMERO LOCALIDA FINALIDA (RESINCIAL,COMERCIAL OU CELULAR) Quem é o chefe da sua família? ( Quem mais contribui com a renda familiar?) Pai Mãe Outros ( Grau de parentesco ) Grau de Escolaridade do Chefe da Família Analfabeto Fundamental Incompleto Primário Completo / Ensino Médio incompleto Ensino Médio completo / Superior Incompleto Superior Completo Membros da Família que têm Bolsa Moradia na UFV PARENTESCO MATRÍCULA CURSO ANO ATENÇÃO: É obrigatório o preenchimento de todos os itens deste questionário, sob pena de não ser avaliado o processo.

5 5.6 - Justifique sua solicitação ( Opcional ) : Estou ciente de que a constatação de fraude ou omissão nas informações declaradas acarreta o cancelamento do benefício, podendo ser responsabilizado(a) criminalmente por isso. Viçosa, de de. Assinatura do(a) estudante