RELATÓRIO DE GESTÃO

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1 MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA COORDENAÇÃO-GERAL DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO RELATÓRIO DE GESTÃO PROGRAMABOLSAFAMÍLIANASAÚDE Brasília DF

2 Sumário I. Lista de quadros, tabelas, gráficos e figuras II II. Lista de Anexos IV 1. Introdução 1 2. Operacionalização 4 3. Dimensão Intersetorial Encontros Intersetoriais Grupo Técnico Interministerial Oficina das Ações Municipais do SUS Boas experiências no acompanhamento das condicionalidades Índice de Gestão Descentralizado Monitoramento Pesquisa de Avaliação do PBF Elaboração de Notas Técnicas Parceria do CONASS e CONASEMS da divulgação de informes Relatórios Estaduais Ações Desenvolvidas Formação e Qualificação de Recursos Humanos Apoio à Organização dos Municípios Publicações Resultados Cobertura Avaliação do Estado Nutricional Considerações Finais 43 Anexos I

3 I. Lista de figuras, quadros, tabelas e gráficos Figura 1. Fluxo do processo informatizado do Programa Bolsa Família na Saúde 4 Quadros Quadro 1. Valor do benefício concedido às famílias segundo renda familiar per capita e número de crianças/adolescentes e jovens. 2 Quadro 2. Metas graduais de acompanhamento do Programa Bolsa Família na Saúde por mês. 6 Quadro 3. Atividades de formação e qualificação de recursos humanos relacionadas ao PBF na Saúde desenvolvidas pela CGAN ou com sua participação de 2005 a Quadro 4. Evolução do acesso ao SISVAN- módulo de gestão e do registro do acompanhamento de condicionalidades do setor saúde do PBF entre a 2ª vogência de 2005 e de 2006 nos municípios de Minas Gerais. 18 Quadro 5. Acompanhamento dos titulares de direito do PBF com perfil na saúde durante segundo semestre de 2006 nos municípios de grande porte visitados em Quadro 6. Estados com maiores coberturas nas vigências do PBF. 28 Tabelas Tabela 1. Situação vacinal de crianças, pré-natal de gestantes e orientação sobre amamentação segundo renda e recebimento do PBF. 12 Tabela 2. Evolução do acompanhamento do PBF na Saúde de 2005 a 2010, de acordo com a vigência, segundo Unidade da Federação. Brasil, 2005 a Tabela 3. Metas e alcance das metas de cobertura do acompanhamento das condicionalidades da saúde pactuadas pelos estados para 2008, 2009 e Tabela 4. Evolução de acompanhamento das gestantes beneficiárias do PBF na Saúde de 2005 a Tabela 5. Evolução de acompanhamento de crianças beneficiárias do PBF acompanhadas na Saúde de 2005 a Tabela 6. Baixo peso por Idade de crianças de 0a7anosbeneficiárias dopbfde2008a Tabela 7. Excesso de Peso por Idade de crianças de 0 a 5 anos beneficiárias do PBF de 2008 a Tabela 8. Excesso de Peso por Idade de crianças de 5 a 7 anos beneficiárias do PBF de 2008 a II

4 I. Lista de figuras, quadros, tabelas e gráficos Tabela 9. Baixa Estatura por Idade de crianças de 0 a 7 anos beneficiárias do PBF de 2008 a Tabela 10. Gestantes com Baixo Peso para semana gestacional da 2ª vigência de 2008 a 2ª vigência de Tabela 11. Gestantes com Excesso de Peso da 2ª vigência de 2008 a 2ª vigência de Gráficos Gráfico 1. Evolução do acompanhadas do PBF na saúde, de 2005 a Gráfico 2. Evolução da média das coberturas de acompanhamento das condicionalidades da saúde do PBF em função da cobertura da Estratégia Saúde. 24 Gráfico 3. Municípios com cobertura de acompanhamento das condicionalidades da menor que 20% em 2008 e Gráfico 4. Evolução de acompanhamento das gestantes beneficiárias do PBF na Saúde de 2005 a Gráfico 5. Evolução de acompanhamento de crianças beneficiárias do PBF na Saúde de 2005 a Gráfico 6. Prevalência de Baixo Peso para Idade de crianças de 0 a 7 anos beneficiárias do PBF de 2008 a Gráfico 7. Prevalência de Excesso de Peso por Idade de crianças de 0 a 5 anos beneficiárias do PBF de 2008 a Gráfico 8. Prevalência de Excesso de Peso por Idade de crianças de 5 a 7 anos beneficiárias do PBF de 2008 a Gráfico9.PrevalênciadebaixaEstaturaporIdadedecriançasde5a7anos beneficiárias do PBF de 2008 a Gráfico 10. Prevalência de gestantes com Baixo Peso da 2ª vigência de 2008 a 2ª vigência de Gráfico 11. Prevalência de gestantes com Excesso de Peso da 2ª vigência de 2008 a 2ª vigência de III

5 II. Lista de Anexos ANEXO I - Planos de Ação intersetoriais Estaduais ANEXO II - Relatório Final do Grupo de Trabalho Interministerial de Condicionalidades da Saúde do Programa Bolsa Família 2009 ANEXO III - Relatório da Oficina das Ações Municipais do SUS Boas experiências no acompanhamento das condicionalidades ANEXO IV - Notas Técnicas - Acompanhamento das Condicionalidades da Saúde do Programa Bolsa-Família ANEXO V Curso de Educação à Distância do Programa Bolsa Família IV

6 1. Introdução Em 2003, diversos programas de transferência de renda gerenciados por diferentes órgãos governamentais, como Bolsa Escola, Bolsa Alimentação, Programa de Erradicação do Trabalho Infantil (PETI), foram unificados configurando o Programa Bolsa Família (PBF). Criado pela Lei Nº , de 9 de janeiro de 2004 e regulamentado pelo Decreto Nº 5.209, de 17 de setembro de 2004, o PBF tem como objetivos: (i) aliviar a pobreza de forma imediata, por meio da transferência de renda diretamente às famílias; (ii) combater a fome e promover a segurança alimentar e nutricional; (iii) contribuir para a redução da pobreza entre gerações, por meio do acompanhamento das condicionalidades, promovendo acesso à rede de serviços públicos de saúde, educação e assistência social; e (iv) apoiar o desenvolvimento de capacidades das famílias, por meio da articulação com programas complementares (MDS, 2006). O programa é destinado ao núcleo familiar, definido a partir da renda monetária per capita declarada. Pelo Decreto Nº 6.917, de 30 de julho de 2009, têm direito ao benefício famílias extremamente pobres, que possuem renda familiar mensal de até 70 reais por pessoa, e famílias pobres, que possuem renda mensal de até 140 reais por pessoa. De acordo com os critérios adotados pelo MDS, as famílias são selecionadas conforme sua renda per capita, sendo primeiramente aquelas com menor renda até que se complete a meta de atendimento do Programa naquele município, que é revisada anualmente. Essa meta é baseada em uma estimativa de famílias pobres, calculada considerando os dados do Censo de 2000 e da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios de 2004, com base em metodologia desenvolvida pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada - IPEA (MDS, 2008). Os benefícios financeiros concedidos pelo PBF variam de R$ 22 a R$ 200, de acordo com a renda mensal da família por pessoa e com o número de crianças e adolescentes de até 17 anos (Quadro 1). A Portaria Interministerial Nº de 18 de novembro de 2004, por sua vez, dispõe sobre as atribuições e normas para oferta e monitoramento das ações de saúde relativas às condicionalidades das famílias beneficiárias do PBF. 1

7 Quadro 1. Valor do benefício concedido às famílias segundo renda familiar per capita e número de crianças/adolescentes e jovens. Nº de crianças/adolescentes Tipo de benefício Valor 0 a 15 anos 16e17anos Renda familiar per capita de até R$ 70,00 por mês 0 0 Básico R$ 68, Básico + 1 variável R$ 90, Básico + 2 variáveis R$ 112, Básico + 3 variáveis R$ 134, Básico + 1 BVJ R$ 101, Básico + 1 variável + 1 BVJ R$ 123, Básico + 2 variáveis + 1 BVJ R$ 145, Básico + 3 variáveis + 1 BVJ R$ 167, Básico + 2 BVJ R$ 134, Básico + 1 variável + 2 BVJ R$ 156, Básico + 2 variáveis + 2 BVJ R$ 178,00 Renda familiar per capita de R$ 70,01 até R$140,00 por mês 0 0 Nãorecebebenefíciobásico variável R$ 22, variáveis R$ 44, variáveis R$ 66, BVJ R$ 33, variável+1BVJ R$55, variáveis + 1 BVJ R$ 77, variáveis + 1 BVJ R$ 99, BVJ R$ 66, variável+2BVJ R$88, variáveis + 2 BVJ R$ 110, variáveis + 2 BVJ R$ 132, Básico + 3 variáveis + 2 BVJ R$ 200,00 ¹ Benefício variável ² Benefício variável vinculado ao adolescente BVJ As condicionalidades são compromissos dos indivíduos beneficiários com o perfil saúde (crianças com idade inferior a 7 anos e mulheres de 14 a 44 anos), as quais devem ser cumpridas para manter a continuidade do recebimento do benefício. A norma traz como compromisso do Ministério da Saúde (MS), com atribuição compartilhada com os gestores estaduais e municipais do SUS, a oferta dos serviços para acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil, 2

8 acompanhamento da vacinação, a vigilância alimentar e nutricional de crianças menores de sete anos de idade, e a assistência ao pré-natal e ao puerpério. Duas políticas públicas do MS desempenham papel essencial nas etapas de acompanhamento das ações na saúde das famílias beneficiárias, a saber, o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) e a Estratégia de Saúde da Família. A Saúde da Família é compreendida como uma estratégia de reorientação do modelo assistencial, operacionalizada com a implantação de equipes multiprofissionais (médico, enfermeiro, auxiliar ou técnico de enfermagem, dentista e agentes comunitários de saúde) em Unidades Básicas de Saúde. Tem como responsabilidade o acompanhamento de um número determinado de famílias, instaladas em uma região delimitada. O SISVAN é um sistema de informação regulamentado como atribuição do Sistema Único de Saúde (SUS) pela Portaria Nº 2.246, de 18 de Outubro de Tem por objetivo servir como base para tomada de decisões nas ações de alimentação e nutrição pelo governo e foi concebido para atuar nos seguintes eixos: i) formulação de políticas públicas; ii) planejamento, acompanhamento e avaliação de programas sociais relacionados à alimentação e nutrição; iii) avaliação da eficácia das ações governamentais, auxiliando na gestão de políticas de alimentação e nutrição. Na saúde, o SISVAN é um instrumento para obtenção de dados para monitoramento do estado nutricional e do consumo alimentar de indivíduos em diversas fases do ciclo de vida: crianças, adolescentes, adultos, idosos e gestantes. O presente relatório apresenta a gestão do Programa Bolsa Família na Saúde de 2005 a As informações são apresentadas nas seguintes seções: Operacionalização, Dimensão intersetorial, Monitoramento, Ações e Resultados. 3

9 2. Operacionalização A partir de 2004, o SISVAN incorporou funcionalidades, para atender o disposto na Portaria Interministerial nº de 18 de novembro de 2004, que definiu atribuições e regras para a oferta e o monitoramento das ações de saúde para o PBF. Ao contrário dos demais sistemas da atenção básica, o SISVAN possibilita os registros individuais da condição de saúde dos beneficiários relacionados às condicionalidades. O processo de acompanhamento e registro das condicionalidades da saúde engloba uma série de etapas. A Figura 1 ilustra esse processo. Figura 1. Fluxo do processo informatizado do Programa Bolsa Família na Saúde Primeiramente, a Secretaria Municipal de Assistência Social realiza o cadastramento das famílias no Cadastro Único para Programas Sociais do Governo Federal (CadÚnico). Em seguida, a Caixa Econômica Federal (CEF) valida os cadastros e, para cada indivíduo, é criado um Número de Identificação Social (NIS). Com base nas informações fornecidas pelo Cadastro Único, o 4

10 Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome (MDS) seleciona as famílias que serão incluídas no PBF. A cada início de semestre, o MDS encaminha ao Ministério da Saúde (MS) uma relação das famílias beneficiárias que possuem crianças com idade inferior a 7 anos e mulheres com idade entre 14 e 44 anos e devem ser acompanhadas pela Saúde. Esta relação é disponibilizada no Sistema de Gestão do PBF na Saúde, quando então se inicia a vigência. Em geral, o período de cada vigência segue de 1º de fevereiro a 30 de junho (1ª vigência) e de 1º de agosto a 31 de dezembro (2ª vigência). A partir desse momento, a operacionalização do Programa ocorre no município. O responsável técnico da Secretaria Municipal de Saúde acessa a relação das famílias a serem acompanhadas, disponibilizadas no Sistema de Gestão por meio do Mapa de Acompanhamento, e repassa às equipes de saúde, sejam da saúde da família ou unidades tradicionais. Neste sistema, acessado pelo seguinte endereço eletrônico, < há possibilidade de impressão dos Mapas de Acompanhamento por: (i) famílias; (ii) famílias não vinculadas às Unidades Básicas de Saúde (UBS); (iii) por bairros; (iv) por EAS (Estabelecimento Assistencial de Saúde); e (v) por área/micro área. O Sistema também permite inserção do registro do acompanhamento e também o monitoramento das ações e condicionalidades da Saúde. Quando não há demanda espontânea às UBS para informar os dados das condicionalidades, o serviço de saúde municipal fica responsável pela busca direta às famílias beneficiárias. As famílias beneficiárias são informadas que a continuidade no recebimento do benefício depende do cumprimento das condicionalidades, tendo ciência dos compromissos na melhoria da condição de saúde e nutrição. O acompanhamento da Saúde dos beneficiários vai além do simples registro de informações nos Mapas de Acompanhamento e transmissão de dados pelo Sistema de Gestão do PBF na Saúde. A assistência às crianças, gestantes e nutrizes beneficiárias permite identificar situações de risco à saúde, possibilitando atuar e auxiliar na busca de alternativas para sua constante melhoria. As equipes de Saúde da Família, em especial o Agente Comunitário de Saúde (ACS), têm papel central na promoção à Saúde da Criança e à Saúde da Mulher como um todo. Os ACS estimulam e orientam as nutrizes e famílias sobre o valor do aleitamento materno exclusivo; promovem o acompanhamento do pré-natal das gestantes; acompanham o crescimento e desenvolvimento infantis, identificando rapidamente aquelas com desnutrição, e também excesso de peso e, orientam toda a família sobre a importância da promoção da alimentação e nutrição adequadas para a saúde. 5

11 A cada semestre, as Secretarias Municipais de Saúde devem alimentar o Sistema de Gestão do PBF na Saúde com informações de acompanhamento das condicionalidades da saúde, respeitando o cumprimento dos prazos das vigências. Ao se encerrar a vigência, os dados disponíveis no sistema são consolidados pelo MS e as informações sobre o acompanhamento de saúde das famílias beneficiárias são enviadas ao MDS, que as analisa e faz a gestão quanto ao cumprimento da condicionalidade e da repercussão ou não no benefício da família. Recomenda-se que os municípios realizem o acompanhamento das famílias beneficiárias com perfil saúde ao longo das vigências, evitando o acúmulo de informações para o final do período, quando podem surgir dúvidas e imprevistos que impeçam o cumprimento do prazo. Ao final de cada vigência, os dados referentes ao estado nutricional das famílias beneficiárias são transferidos para o SISVAN. Para efeitos de monitoramento do processo de trabalho do município, em relação ao registro de informações, o Ministério da Saúde estabeleceu metas mensais para registro dos dados das famílias, conforme descrito no Quadro 2. Quadro 2. Metas graduais de acompanhamento do Programa Bolsa Família na Saúde por mês. Semestre Meta de cobertura Semestre Meta de cobertura Primeiro mês --- * Quarto mês 60% Segundo mês 10% Quinto mês 80% Terceiro mês 30% Sexto mês 100% * período de preparação das equipes para acompanhamento (capacitação, orientação das equipes e impressão dos mapas de acompanhamento). A iniciativa objetivou auxiliar a gestão do programa em nível municipal e estimular o acompanhamento das famílias beneficiárias ao longo da vigência. Quando o município não alcança a meta estabelecida, é emitido um aviso no Sistema de Gestão do Programa Bolsa Família na Saúde. 6

12 3. Dimensão intersetorial O fomento para as articulações intra e intersetoriais ocorre por meio de reuniões periódicas e específicas, ao mesmo tempo em que também são potencializadas pelas demais atividades Encontros intersetoriais A Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição - CGAN/MS e a Coordenação-Geral da Gestão das Condicionalidades - CGGC/MDS fortaleceram a agenda de reuniões a partir de 2006, para aprimoramento da gestão das condicionalidades do setor saúde do PBF. Nos encontros entre as equipes, foram definidos planos de estratégias para constante melhoria da execução do PBF de forma intersetorial. A CGAN/MS tem realizado Seminários Macro-Regionais Intersetoriais da Saúde e Assistência Social com o objetivo de promover a articulação entre os setores envolvidos, bem como aperfeiçoar a gestão e a cobertura do acompanhamento das condicionalidades da saúde. Em 2009, em parceria com a CGGC/MDS, o Ministério da Saúde realizou 6 (seis) seminários macro-regionais, totalizando a presença de 459 participantes. Os seminários contaram com a participação dos Coordenadores Estaduais do PBF na Saúde, Coordenadores Estaduais da Atenção Básica, Coordenadores Estaduais e Municipais do Programa Bolsa Família, técnicos do DATASUS e Conselhos Estaduais de Saúde. O 1º Seminário Intersetorial de Condicionalidades do Programa Bolsa Família, ocorrido em setembro de 2009, contou com a participação de todos os Estados e o Distrito Federal e teve como premissa o desafio da coordenação federativa. O Seminário teve como um de seus objetivos, criar instrumentos para o planejamento de estratégias de gestão intersetorial das condicionalidades. Após discussões realizadas com as áreas de assistência social, saúde e educação dos estados, foi proposta aos estados a formulação de um Plano de Ação Intersetorial para o planejamento das ações coordenadas entre as três áreas. Os Planos de Ação elaborados seguiram o modelo de matriz, sugerido pela coordenação do Seminário, formada por nove indicadores selecionados pelos Ministérios do Desenvolvimento Social, Saúde e Educação: diagnóstico, estratégias de ação, papel de cada área para execução dessas ações, além da proposição de metas e prazos para o alcance das ações propostas e resolução dos problemas identificados. Os indicadores contemplam aspectos importantes relacionados à gestão das condicionalidades de Saúde: i) Aumento do percentual de registro do acompanhamento de saúde; ii) Identificação de doenças crônicas do aluno a partir do motivo registrado para baixa freqüência escolar e encaminhamento para a saúde; iii) Identificação na 7

13 inadequação da oferta de serviços no caso de pessoa com deficiência; iv) Realização de ações de educação alimentar, com vistas a atuar em problemas de muito baixo peso, baixo peso, sobrepeso e obesidade. O documento contendo a Consolidação dos Planos de Ação Intersetoriais Estaduais encontra-se no Anexo I (apenas os planos relacionados à Saúde). Já em 2010, os Seminários objetivaram aprofundar o diálogo intersetorial necessário para a gestão do programa, identificado como um dos pontos sensíveis para o aprimoramento do programa. Além dos representantes das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e respectivas regionais, participaram representantes das capitais, municípios de grande porte populacional, região metropolitana, municípios integrantes do Programa Território da Cidadania e do Programa Nacional de Redução da Mortalidade Infantil. Destaca-se a realização, no dia 09 de março de 2010, do Fórum Intergovernamental e Intersetorial de Gestão de Condicionalidades do PBF, instituído pela Portaria Interministerial nº2 de 16 de setembro de O Fórum é um espaço de negociação e construção de consensos sobre a gestão do PBF em especial dos temas relacionados ao acompanhamento das condicionalidades e sobre os encaminhamentos de temas relevantes relacionados às condicionalidades, com mandado para atuar de forma propositiva em relação às demais esferas do governo. Entre os encaminhamentos desse fórum assinala-se a necessidade de trabalhar no acompanhamento familiar nos casos de desnutrição, pontuando as responsabilidades da Saúde e da Assistência Social, bem como definir um protocolo para o acompanhamento intersetorial das gestantes e situações de violência contra as mulheres. A partir desta demanda, iniciou-se uma articulação entre CGAB/MS, CGAN/MS e DAPES/MS (Saúde da Mulher) para discussão e proposição de um conjunto de ações para a mulher Grupo Técnico Interministerial Em 20 de novembro de 2008, foi publicada, no Diário Oficial da União, a Portaria Interministerial Nº 2.831, que instituiu o Grupo de Trabalho Interministerial com a finalidade de avaliar os critérios do modelo de acompanhamento das condicionalidades da saúde do Programa Bolsa Família. Em 2009, as reuniões do GTI contaram com a participação de representantes do MS, MDS e Conselhos Estaduais e Municipais de Secretários de Saúde e da Assistência Social. Os principais temas discutidos no GTI foram: comunicação e informação de gestores, de profissionais e do público, em geral; organização do processo de trabalho e articulação das instâncias envolvidas; funcionalidades e harmonização dos campos do sistema de informação. Com base nesse eixo de discussão as principais propostas foram: 8

14 Padronização dos termos e conceitos em todos os níveis de gestão; Expansão do acesso às informações acerca do funcionamento do PBF, especificamente as ações da Saúde; Definição conjunta dos atores municipais e seu papel de forma intersetorial (criação de Rede do Programa Bolsa Família e Protocolos); Realização de cruzamento entre as bases de dados dos alunos acompanhados com freqüência escolar pelo MEC X Famílias Perfil Saúde com o objetivo de facilitar a localização das famílias beneficiárias; Meninas entre 10 e 17 anos que devem se acompanhadas pela saúde, terão o código INEP e o nome da escola em que estudam no PBF na Saúde, se estiverem sendo acompanhadas pela Educação. Integração do MS aos esforços do MEC e MDS na construção de um pacto pela intersetorialidade, que promoverá a gestão e o acompanhamento intersetorial das famílias do PBF. Os objetivos do GTI foram atingidos levando em consideração a execução de várias ações e encaminhamentos amplamente discutidos, os quais foram documentados em relatório (Anexo II) Oficina das Ações Municipais do SUS Boas experiências no acompanhamento das condicionalidades A Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição CGPAN / MS em parceria com a Coordenação Geral de Gestão de Condicionalidades CGGC / MDS realizaram em novembro de 2008 uma Oficina das Ações Municipais do SUS referente ao acompanhamento dos beneficiários do Programa Bolsa Família. A reunião teve como objetivo conhecer e trocar experiências com 16 municípios representantes das cinco regiões brasileiras que vinham apresentando bom desempenho na realização das ações de saúde e nutrição e no acompanhamento e registro das condicionalidades das famílias beneficiárias do Programa. O Relatório resultante traz o resumo das experiências citadas e debatidas durante o evento (Anexo III). 9

15 3.4. Índice de Gestão Descentralizada O Índice de Gestão Descentralizada, criado pela Portaria MDS/GM nº 148, de 27 de abril de 2006, foi concebido como uma estratégia de apoio à gestão municipal do PBF. Os municípios que apresentam bom desempenho no acompanhamento das condicionalidades de saúde e educação e na qualidade dos registros cadastrais das famílias (validade e atualização dos cadastros) recebem mensalmente um recurso para investir em atividades voltadas à gestão do Programa. No acompanhamento das condicionalidades da saúde, é exigência mínima cobertura maior ou igual a 20% para recebimento do recurso pelo município. Com intuito de incentivar o acompanhamento das condicionalidades da saúde nos municípios, a cada vigência, a CGAN destaca os municípios com cobertura abaixo de 20% e orienta aos estados quanto a ações de estímulo ao aumento da cobertura. O planejamento das ações, atividades e aquisições a serem financiadas com recursos do IGD deve ser feita de forma intersetorial, ou seja, com a participação de atores das áreas de saúde, educação, assistência social e outras. A utilização do recurso está vinculada às seguintes modalidades de atividades: Gestão de condicionalidades; Gestão de benefícios; Acompanhamento das famílias beneficiárias, em especial daquelas em situação de maior vulnerabilidade; Cadastramento de novas famílias e atualização dos dados do CadÚnico; Implementação de programas complementares para famílias beneficiárias do PBF, nas áreas de: alfabetização e educação de jovens e adultos, capacitação profissional, desenvolvimento territorial, entre outras; Fiscalização do Bolsa Família e do CadÚnico; Controle social do Programa no município. A definição de quais despesas, itens ou ações podem ser custeados com o recurso do IGD é feita diretamente pelo município, considerando, entre outros aspectos, o caráter intersetorial do Programa. A partir do planejamento feito conjuntamente ou não com os demais atores do PBF, o município decide dentro das modalidades especificadas pelo art. 2º da Portaria MDS/GM n.º 148/06, onde e como utilizar os recursos recebidos. 10

16 4. Monitoramento Nesta seção estão descritas todas as ações de monitoramento da CGAN relacionadas à gestão do Programa Bolsa Família Pesquisa de Avaliação do PBF Está sendo conduzida uma pesquisa de avaliação do PBF encomendada à Universidade Federal de Pelotas UFPel pelo Ministério da Saúde. Executada pela Fundação Simon Bolívar, o estudo tem o objetivo de comparar indicadores de situação de saúde, de utilização de serviços e de qualidade da atenção entre beneficiários e não-beneficiários com e sem perfil de elegibilidade para o PBF sob dois modelos de atenção primária à saúde (PSF e Tradicional), em duas regiões brasileiras (Sul e Nordeste). O estudo tem delineamento transversal e foram incluídas crianças menores de 7 anos, suas mães e famílias que residem em setores censitários onde se localizam serviços básicos de saúde, classificados segundo o modelo de atenção (PSF x Tradicional). Foram avaliadas as diferenças na situação de saúde, na utilização de serviços e na qualidade da atenção, nos seguintes grupos de comparação: beneficiários do BF, não beneficiários com perfil de elegibilidade para o benefício (renda familiar per capita até R$70 ou de R$71 a 140) e não beneficiários não elegíveis (renda maior que R$140). Assim, foi possível comparar o desempenho de dois modelos de atenção em relação a três grupos populacionais, de duas regiões do país. A identificação das famílias foi feita com o objetivo de incluir três grupos de exposição: i) Beneficiários do BF: famílias que, na data da pesquisa, recebem o benefício do Programa há pelo menos seis meses; ii) Não beneficiários do BF elegíveis: famílias que não recebem o benefício, mas atendem os critérios de elegibilidade para o programa (renda familiar percapita inferior a 0,3 salários mínimos mensais); iii) Não beneficiários não elegíveis: famílias que não recebem o benefício, e não atendem os critérios de elegibilidade para o programa (renda familiar percapita igual ou superior a 0,3 salários mínimos mensais). No total, crianças foram incluídas no estudo, sendo 51,6% da região Nordeste. Na região Sul, 19,1% das crianças eram beneficiárias e na região Nordeste, 49,7% das crianças. Em relação às crianças que residiam em áreas de Unidades Básicas de Saúde, a proporção no Nordeste foi de 90% enquanto que, na região Sul, foi de 73%. 11

17 Os dados da Tabela 1 mostram que quanto maior a vulnerabilidade das crianças pior é a situação vacinal. Para os indicadores de pré-natal, pior situação para os grupos mais vulneráveis; para a orientação de amamentação, melhor situação (mais orientação na UBS da área) para os mais vulneráveis. Tabela 1. Situação vacinal de crianças, pré-natal de gestantes e orientação sobre amamentação segundo renda e recebimento do PBF. Crianças Não BF elegível Até R$ 70 Não BF elegível R$ BF elegível BF Não elegível Não BF Não elegível Crianças sem esquema vacinal em dia 30 (7,4%) 63 (7,2%) 176 (6,7%) 67 (4,3%) 188 (2,9%) Gestantes sem pré-natal 23 (5,7%) 33 (3,9%) 116 (4,5%) 40 (2,6%) 96 (1,5%) Mulheres que foram orientadas a amamentar exclusivamente até 6 meses pela UBS da área 171 (46,2%) 338 (42,3%) 1074 (44,5%) 585 (40,1%) 1650 (26,4%) FONTE: Universidade Federal de Pelotas, Diante dos resultados preliminares, observa-se que há piores indicadores de saúde para os grupos mais vulneráveis, que são os elegíveis e não beneficiários, sendo que a pior situação ocorre na região Nordeste. Já os melhores indicadores estão relacionados à utilização da Unidade Básica de Saúde da área (vacinação em dia e orientação para amamentar), apresentando melhor situação a região Nordeste Elaboração de Notas Técnicas Ao término de cada vigência, é elaborada uma Nota Técnica (Anexo IV) com registro dos resultados do acompanhamento das condicionalidades do PBF na Saúde. O material tem o objetivo de apresentar os dados do acompanhamento das condicionalidades da saúde do Programa Bolsa Família referentes à vigência. Constam informações nacionais e estaduais sobre cobertura de acompanhamento (com destaque aos municípios com cobertura menor que 20%) e sobre o cumprimento das metas de cobertura estaduais e a meta nacional pactuadas no Pacto pela Vida. Realiza-se também uma análise do estado nutricional de crianças menores de sete anos e 12

18 gestantes, com foco nas prevalências de déficit de peso e excesso de peso. Por fim, destacam-se as ações desenvolvidas no período e as recomendações para as próximas vigências Parceria do CONASS e CONASEMS na divulgação de Informes Desde 2006, o MS envia periodicamente informes aos gestores estaduais e municipais de saúde sobre as datas de abertura e encerramento das vigências, desempenho dos municípios no registro do acompanhamento e temas relacionados ao acompanhamento de saúde das famílias beneficiárias do Programa. Desde2009,oConselhoNacionaldeSecretariasdeSaúde CONASS eoconselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde CONASEMS destacam-se como importante parceiro na gestão do Programa. Ambos conselhos auxiliam na divulgação dos prazos da vigência e no estímulo ao registro das informações de acompanhamento, para que os municípios não tenham os recursos do IGD suspensos por uma baixa cobertura na saúde Relatórios Estaduais A CGAN envia ao final de cada vigência para cada Coordenação Estadual do PBF na Saúde relatórios com as respectivas informações sobre a cobertura do acompanhamento das condicionalidades, que possibilitam o planejamento das ações locais e fomento de registro do acompanhamento das condicionalidades. Construídos a partir dos Relatórios Consolidados - disponível no Sistema web, os relatórios apresentam desempenho de cada estado, resultados comparados a vigências anteriores, destacam municípios com baixo desempenho no acompanhamento em função da cobertura da ESF e outros resultados relevantes de acordo com a realidade de cada estado. 13

19 5. Ações Desenvolvidas As ações relacionadas ao PBF na Saúde desenvolvidas pela ou com a participação da CGAN estão organizadas, e apresentadas a seguir, em Formação e Qualificação de Recursos Humanos, Apoio à Organização dos Municípios e Publicações Formação e Qualificação de Recursos Humanos De 2005 a 2010 a CGAN realizou oficinas e capacitações com objetivo de orientar e qualificar profissionais no acompanhamento das condicionalidades do PBF na Saúde. As atividades desenvolvidas estão resumidas no Quadro 3. 14

20 Quadro 3. Atividades de formação e qualificação de recursos humanos relacionadas ao PBF na Saúde desenvolvidas pela CGAN ou com sua participação de 2005 a Ano Local Atividade Objetivo Observações 2005/ Regionais de Saúde das UF º semestre º semestre Roraima, Amazonas, Rio Grande do Sul e Paraná RioGrandedo Sul e Ceará Capacitações Macrorregionais em AtitudeeVigilância-SISVAN Participação em quatro Oficinas de Mobilizações aos Gestores Municipais do PBF. Participação em capacitações estaduais do PBF na Saúde 17/09/2008 Brasília DF Reunião sobre o desempenho dos Estados no Programa Bolsa Família 26 e 27/11/2008 Brasília DF Ações Municipais no SUS referentes às Condicionalidades do PBF Orientar profissionais da atenção básica das regionais de Saúde na multiplicação dos conteúdos apresentados, fomentando a adesão à implementação do SISVAN e ao acompanhamento das condicionalidades do PBF na Saúde. Abordar temas centrados nas condicionalidades do setor saúde e o fomento ao registro das mesmas Apresentar o desempenho dos estados no acompanhamento das condicionalidades e seu constante fomento. Capacitar sobre a operacionalização do PBF na Saúde Conhecer as dificuldades e boas iniciativas de ações sociais, de saúde e nutrição realizadas com os beneficiários; a participação ativa dos Comitês Gestores; formas de planejamento e utilização de recursos do IGD na melhoria do PBF no município. Elaborado e divulgado a todos os participantes o Relatório resultante, que consolidou discussões dos grupos de trabalho e metodologia adotada nos eventos. Coordenação pelo MDS. Realizadas pelas Coordenações estaduais do PBF Participação da CGGC/MDS, representantes de Coordenações Estaduais no Acompanhamento das Condicionalidades da Saúde. Participação de gestores municipais dasaúdeedaassistênciasocial de 14 municípios e respectivos gestores estaduais, coordenadores e equipes técnicas do MS e do MDS responsáveis pelo PBF 15

21 Quadro 3 continuação. Atividades de formação e qualificação de recursos humanos relacionadas ao PBF na Saúde desenvolvidas pela CGAN ou com sua participação de 2005 a Ano Local Atividade Objetivo Observações 2008 Paraná, Rio de Janeiro, Alagoas, Pará e Distrito Federal Seminários e capacitações promovidas pelas coordenações estaduais do PBF na Saúde 2009 Amapá, Goiás, CapacitaçãonoSistemade 1º Semestre Paraíba, Informação do Programa Bolsa Paraná, Rio Família na Saúde Grande do Sul, Santa Catarina e São Paulo (823 municípios) 11/05/2009 Brasília DF OficinasobreoPBFnaSaúdeno Congresso Nacional do CONASEMS. 2009/2010 On line CursodeEnsinoàDistância(EAD) sobre Sistema Informação do Bolsa Família na Saúde 2010 Brasília DF Capacitações para multiplicadores das Secretarias de Saúde Estaduais Fortalecer parceria e apoiar as capacitações dos profissionais de saúde que atuam nos estados. Capacitar profissionais da área de saúde sobre a operacionalização do Sistema do PBF na Saúde Oportunizar um espaço no contexto do evento para discussão do PBF na Saúde com foco na gestão municipal. Esclarecer dúvidas, desde o acompanhamento das condicionalidades da saúde, preenchimento do Mapa de Acompanhamento e lançamento dos dados no sistema de informação do Programa Bolsa Família na Saúde. Capacitar multiplicadores no acompanhamento das condicionalidades de Saúde. No total, foram capacitados 1320 profissionais da área de saúde. Participação do CONASEMS e representantes municipais. Foram abertas seis turmas em 2009 e seis turmas em 2010, totalizando inscritos. De participantes que realizaram a avaliação final, foram aprovados correspondendo a 78%. Todos os estados foram capacitados. Goiás agendou capacitação local. 16

22 5.2. Apoio à Organização dos Municípios Curso de Educação à Distância EAD A partir de 2009, com apoio da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde e em parceria com o DATASUS, por meio do UNIVERSUS, a CGPAN desenvolve, avalia e aplica o curso EAD do Programa Bolsa Família na Saúde com o objetivo de capacitar gestores do programa Bolsa Família na saúde e operadores do sistema BFA. O curso tem como intuito esclarecer dúvidas sobre acompanhamento das condicionalidades da saúde, preenchimento do Mapa de Acompanhamento e lançamento dos dados no sistema de informação do Programa Bolsa Família na Saúde. A estrutura do curso compreende quatro módulos (Anexo V), os quais abordam os seguintesassuntos:i)oqueéoprogramabolsafamília;ii)obolsafamílianasaúde; iii) A Gestão do Bolsa Família; e iv) O Sistema do Bolsa Família. Ao final do curso, o capacitando realiza uma avaliação composta por 8 questões. Foram ofertadas 17 turmas desde a sua criação, sendo que pessoas finalizaram o curso, que teve por média de aprovação 76,06% em 2009 e 79,03% em Informe Bolsa Família na Saúde Em outubro de 2005, iniciou-se o Informe Bolsa Família na Saúde, com o objetivo de informar aos gestores municipais de saúde sobre o monitoramento das condicionalidades, além de fomentar seu registro. Inicialmente, a elaboração do Informe era realizada em parceria com uma empresa de comunicação e encaminhamento por ou fax para todos os municípios e parceiros envolvidos na temática do acompanhamento. Atualmente os Informes são elaborados pela CGAN, enviados via e disponibilizados na página < Os informes divulgaram informações sobre publicações de legislações, situação e o prazo do registro do acompanhamento das condicionalidades, como também buscaram estimular a realização e o registro das ações de Saúde aos beneficiários do Programa. Doze Informes foram elaborados em 2008, sete em 2009 e nove em Ação aos municípios mineiros Frente à baixa cobertura de acesso e registro de informações de grande parte dos 853 municípios mineiros no 2 o semestre de 2005, ações foram desencadeadas para reverter o quadro, tais como: ligações aos gestores do PBF no setor saúde, contato com Associação de Municípios 17

23 Mineiros e incorporação dos s das prefeituras mineiras no mailing do Informe Bolsa Família na Saúde. O resultado desta frente de ação contribuiu de forma positiva, conforme pode ser observada a situação de Minas Gerais como um todo no quadro abaixo. Quadro 4. Evolução do acesso ao SISVAN- módulo de gestão e do registro do acompanhamento de condicionalidades do setor saúde do PBF entre a 2ª vigência de 2005 e de 2006 nos municípios de Minas Gerais. Vigência Nº de municípios que acessaram o SISVAN Nº de municípios com registro de informações no SISVAN 2ª (61%) 427 (50%) 2 ª (97%) 640 (75%) Salienta-se que, considerando a frente de ligações realizada com os 22 municípios que tinham um maior número de famílias para acompanhamento no primeiro semestre de 2006 e que não estavam com uma cobertura positiva, 11 municípios aumentaram o número de famílias acompanhadas para o último semestre consolidado e um permaneceu sem informar. Visitas Técnicas O Ministério da Saúde em parceria com o MDS e as Coordenações Estaduais de Alimentação e Nutrição realizaram visitas técnicas com intuito de discutir estratégias locais para fortalecer o acompanhamento das condicionalidades do setor saúde do PBF. Em 2006, foram visitados os municípios Francisco Morato/SP, Itapevi/SP, Ourinhos/SP, São Caetano do Sul/SP, São Paulo/SP, São Carlos/SP, Goiânia/GO, Águas Lindas de Goiás/GO, Cuiabá/MT, Várzea Grande/MT, Magé/RJ, Barra Mansa/RJ, Cachoeiro de Itapemirim/ES e São José do Ribamar/MA pois não informaram dados ao SISVAN módulo de gestão - no primeiro semestre do ano. O intuito das visitas foi de verificar in loco os motivos do não registro do acompanhamento e viabilizar soluções e parcerias entre as Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde e o MDS. Alguns pontos foram levantados como entraves para realizar o acompanhamento: I) dificuldade de gerenciar o acompanhamento das condicionalidades do setor saúde em grandes centros urbanos; II) falta de informação da equipe local do processo de acompanhamento como um todo; III) falta de infra-estrutura e de recursos humanos para concretizar todas as etapas do acompanhamento; IV) falta de integração entre as Secretarias envolvidas no acompanhamento dos titulares de direito do PBF; V) desconhecimento sobre os recursos provenientes do IGD Índice de Gestão Descentralizada (Portaria nº 148, de 27 de abril de 2006). 18

24 Recomendou-se que o município inicie o acompanhamento das famílias com antecedência durante a vigência. A equipe gestora nacional destacou que primeiro deve-se agir para então conhecer a situação e o andamento do processo; posteriormente, avaliar as dificuldades encontradas, procurando meios de superá-las. Ressaltou-se a necessidade de sensibilização de todos os profissionais envolvidos e a importância da integração entre os setores envolvidos no PBF, visando a melhoria do acompanhamento das condicionalidades refletindo no aumento do recurso advindo do IGD. Nosegundosemestrede2006,verificou-seque13municípiospassaramainformaras condicionalidades do setor saúde. Esse quantitativo representou um adicional de famílias beneficiárias acompanhadas, com um percentual médio de acompanhamento de 22,7% (Quadro 5). Além disso, o município de São Paulo fez a primeira tentativa de registrar informações em layout disponibilizado pelo DATASUS, processo que foi aprimorado posteriormente. Os municípios de Caucaia CE e Campina Grande do Sul PR também receberam visitas técnicas, com objetivo de verificar estratégias adotadas pelos municípios para a gestão do acompanhamento das condicionalidades do setor saúde. Caucaia é o segundo município do Ceará com maior número de famílias para acompanhamento. Já Campina Grande do Sul é um município de grande porte com baixa cobertura de Estratégia de Saúde da Família (30,2%) que obteve cobertura razoável (68%) no primeiro semestre de As visitas foram realizadas em outubro e novembro de 2006 e contaram com a presença de membros da CGAN/MS, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e equipe técnica do MDS. Em outubro de 2006, o estado do Paraná recebeu equipe técnica da CGAN, com o intuito de incentivar o registro do acompanhamento das condicionalidades do PBF, bem como discutir a possibilidade do SISVAN agregar uma ferramenta para o acompanhamento dos beneficiários de um programa estadual de distribuição de leite. Em 2008, foram realizadas treze visitas técnicas e capacitações aos municípios de grande porte que tiveram baixo desempenho (<20%) no acompanhamento das condicionalidades da Saúde, referente ao primeiro semestre o mesmo ano. Dentre esses, três estados e um município (Amapá, Goiás, Pará e Araçatuba/SP) foram capacitados no SISVAN módulo de gestão do PBF. Nos demais municípios, Brasília/DF, Maceió/AL, Recife/PE, Belém/PA, Duque de Caxias/RJ e Nova Iguaçu/RJ, as seguintes situações foram encontradas: i) dificuldade de articular de forma intersetorial com os demais gestores responsáveis pelo PBF em alguns municípios; ii) utilização insatisfatória dos recursos do IGD Índice de Gestão Descentralizada; iii) baixa cobertura e/ou alta rotatividade de recursos humanos para concretizar todas as etapas do acompanhamento na atenção básica. 19

25 Quadro 5. Acompanhamento dos titulares de direito do PBF com perfil na saúde durante segundo semestre de 2006 nos municípios de grande porte visitados em Municípios visitados em 2006 Nº de Famílias beneficiárias Nº de Famílias acompanhadas Acompanhamento do PBF no município (%) São José do Ribamar - MA ,49 Águas Lindas de Goiás - GO ,00 Goiânia - GO ,25 Cuiabá - MT ,77 Várzea Grande - MT ,47 Barra Mansa - RJ ,66 Magé - RJ ,71 Cachoeiro de Itapemerim - ES ,94 Francisco Morato -SP ,31 Itapevi - SP ,95 Ourinhos - SP ,58 São Caetano do Sul - SP ,66 São Carlos - SP ,75 São Paulo - SP ,58 Em todas as visitas técnicas, a equipe gestora nacional colocou-se à disposição dos municípios e estados para discutir estratégias de fortalecimento do acompanhamento das condicionalidades do setor saúde do PBF. Verificou-se que grande parte dos técnicos envolvidos mostrou-se sensibilizada e motivada para modificar a situação do município quanto ao registro das condicionalidades. Contatos telefônicos aos municípios com baixo registro das condicionalidades da saúde Essa ação objetivou identificar os principais motivos que ocasionavam o baixo acompanhamento e apoiar os estados no estímulo ao registro das ações dos municípios mais atrasados dentro do prazo estipulado para a vigência. Os contatos telefônicos permitiram registrar o motivo pelos quais os municípios ainda não tinham acessado o site e estimular os mesmos a iniciar o registro das informações no Sistema de Informação. 20

26 No período de 01 de novembro a 03 de dezembro de 2008, a CGPAN realizou contatos telefônicos com os 177 municípios acima de mil habitantes que apresentaram 0% de acompanhamento, na 2ª vigência de 2008 (situação referente a outubro de 2008). As principais justificativas da não realização e/ou registro do acompanhamento foram influência do período eleitoral e férias de digitadores. Em 2009, a CGPAN realizou contato telefônico com os municípios acima de duas mil famílias beneficiárias que estavam com cobertura menor que 20% de acompanhamento da saúde no início do mês de junho. Durante este período realizou-se contato com 80 municípios dos 145 municípios referidos. Esta foi uma ação complementar às demais promovidas pelo Ministério da Saúde, Secretárias Estaduais de Saúde e CONASEMS no estímulo a realização do acompanhamento do PBF na saúde. Já em 2010, foram realizadas chamadas telefônicas com 912 municípios com mais de cinco mil famílias beneficiárias com acompanhamento de saúde abaixo de 20% até junho. Durante este período realizou-se contato com 63 municípios que apresentaram nesta situação até 18 de junho. Suporte técnico aos gestores municipais e estaduais do PBF no SUS A partir de 2008, o Ministério da Saúde/CGPAN atendeu diariamente aos gestores municipais e estaduais do PBF na Saúde por meio de contatos telefônicos e s recebidos pelo bfasaude@saude.gov.br. As principais dúvidas dos gestores e técnicos eram relacionadas à operacionalização do Programa, tais como disponibilização de novas senhas de acesso e inserção dos dados no Sistema de Informação. As dúvidas e pendências foram prontamente sanadas por meio da equipe técnica de suporte do Programa existente na CGPAN Publicações Livro Bolsa família Avanços e Desafios A CGAN participou da elaboração do capítulo intitulado de As Condicionalidades do programa Bolsa Família nesta publicação, com intuito de discutir as condicionalidades do PBF, demonstrando como elas contribuem no acesso às políticas de saúde e educação e para a superação da pobreza dentro de uma rede intersetorial com tal finalidade. O material, constituído em dois volumes, foi publicado pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada em

27 Alimentação e Nutrição para as famílias do Programa Bolsa Família Manual para os Agentes Comunitários de Saúde - ACS Este manual foi publicado no primeiro semestre de Buscando oferecer informação adequada sobre alimentação saudável a todas as famílias atendidas pelo Sistema Único de Saúde - SUS, especialmente, as beneficiárias do Programa Bolsa Família - PBF, o Governo Federal desenvolveu este manual para os Agentes Comunitários de Saúde ACS, no intuito de promover hábitos alimentares mais saudáveis e a busca do Direito Humano à Alimentação Adequada. Disponível em: < Manual de Orientações sobre o Bolsa Família na Saúde O Manual de Orientações sobre o Bolsa Família na Saúde, criado pelo MS, tem por objetivo orientar os gestores das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e as Coordenações Estaduais e Municipais do Programa Bolsa Família sobre o acompanhamento das condicionalidades de saúde no Programa Bolsa Família - PBF. Frente à tiragem de 13 mil exemplares esgotada da 1 a edição do Manual e devido à necessidade de incluir novas informações e aprimorar o material, o conteúdo foi atualizado em parceria com o MDS para a 2ª edição, publicada em A 3ª edição foi publicada em Disponível em: < 22

28 6. Resultados 6.1. Cobertura O compromisso do Ministério da Saúde, gestores estaduais e municipais do SUS com as famílias do Programa Bolsa Família é ofertar serviços que visem o cumprimento do calendário de vacinação, o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianças menores de 7 anos, o seguimento do calendário de consultas de pré-natal da gestante, a assistência pós-parto, bem como a realização da vigilância nutricional. A partir da evolução no acompanhamento das condicionalidades de saúde, observa-se um aumento potencial da demanda pelo Serviço de Saúde. Da primeira vigência de 2005 até a segunda de 2010, o número de famílias beneficiárias com perfil saúde praticamente dobrou, enquanto que o percentual de cobertura de acompanhamento da saúde passou de 6,04% para 68,42% (Tabela 2). De famílias para acompanhamento na última vigência analisada, (68,42%) foram acompanhadas (Gráfico 1 e Tabela 2). Este resultado representa um aumento de 0,91% de acompanhamento comparado à vigência anterior. Gráfico 1. Evolução do acompanhadas do PBF na saúde, de 2005 a Acompanhamento de famílias ª Vigência 2ª Vigência 1ª Vigência 2ª Vigência 1ª Vigência 2ª Vigência 1ª Vigência 2ª Vigência 1ª Vigência 2ª Vigência 1ª Vigência 2ª Vigência Famílias Beneficiárias Famílias Acompanhadas Fonte: MINISTÉRIO da SAÚDE/DATASUS/Sistema de Gestão do Programa Bolsa Família na Saúde. A organização da atenção primária à saúde tem importante papel no acompanhamento das famílias beneficiárias, entretanto a cobertura limitada da Estratégia Saúde da Família caracteriza-se como um dos principais impedimentos da expansão do acompanhamento dessas famílias. A importância das equipes de Saúde da Família fica evidenciada no Gráfico 2, que mostra maior 23