INFLUENZA AVIÁRIA. Suporte laboratorial e plano de ação para diagnóstico e contenção da epidemia

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1 INFLUENZA AVIÁRIA Suporte laboratorial e plano de ação para diagnóstico e contenção da epidemia Gerência Geral de Laboratórios de Saúde Pública GGLAS/ANVISA Gerente Geral: Galdino Guttman Bicho

2 "Up to one billion people could die around the whole world in six months... We are half a step away from a worldwide pandemic catastrophe." Dmitry K. Lvov, Director, D.I. Ivanovsky - Institute of Virology, Russian Academy of Medical Sciences

3 Introdução Doença causada pelo vírus da influenza aviária (família Orthomyxoviridea, gênero Influenza A). Patologia de ocorrência natural em aves selvagens, neste caso usualmente estas são portadoras assintomáticas. Aves infectadas disseminam o vírus através da saliva, secreções nasais e fezes. Os pássaros contaminam-se após a exposição às secreções (saliva, fezes e secreções nasais) e/ou superfícies contaminadas por estas.

4 Introdução Aves domésticas podem ser infectadas por aves selvagens contaminadas (principalmente as aquáticas, como por exemplo: patos), por outras aves domésticas, por contato com superfícies (ex.: gaiolas) ou materiais (ex.: água ou ração) contaminados. Existem duas formas de influenza aviária em aves domésticas: Alta patogenicidade e baixa patogenicidade; A forma com baixa patogenicidade pode permanecer desapercebida e usualmente causa somente sintomas brandos (ex.: queda na produção de ovos e eriçamento nas plumas); A forma com alta patogenicidade espalha-se rapidamente, possui mortalidade em aves de %, ataca diversos órgãos e usualmente leva a óbito em 48 horas.

5 Os procedimentos atuais de vigilância não garantem a ausência de novos casos em aves e humanos!!!

6 Monitoramento do vírus da gripe aviária em Hong Kong

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8 Influenza aviária em humanos Usualmente influenza aviária se refere a o vírus da influenza A, que ocorre principalmente em aves, entretanto, esses agentes são capazes de infectar humanos; Geralmente o risco de infecção pelo vírus da influenza aviária é baixa em humanos, entretanto, desde de 1997 vários casos tem sido reportados; A contaminação pessoa a pessoa é extremamente rara;

9 Influenza aviária em humanos Epidemias de influenza aviária conferem risco de contaminação no pessoal envolvido diretamente com as aves e suas secreções e excreções; Sintomas da influenza aviária humana podem variar desde um quadro similar a um resfriado comum, passando por infecções oculares, pneumonia, desordens respiratórias severas, podendo ter o óbito como desfecho. Os sintomas irão depender do tipo de vírus que causou a infecção; Estudos sugerem que medicamentos utilizados para a gripe humana podem vir a apresentar resultados satisfatórios para a influenza A.

10 Influenza aviária em humanos O H5N1 já foi detectado em porcos na China e suspeita-se de outros animais sejam capazes de carrear o vírus. Porcos podem carrear tanto o vírus da Influenza aviária, assim como o da influenza humana, fator que pode contribuir para ocasionar mutações que possibilitem a infecção do H5N1 em humanos similar ao mecanismo proposto para a gripe espanhola.

11 Vírus da influenza em alimentos Vírus com baixa resistência ao processamento. Carga viral somente pode ser detectada em animais contaminados com cepas de alta patogenicidade animais que dificilmente chegam ao processamento pela rapidez do óbito, a não ser em casos de sabotagem. Baixas cargas virais ou cepas com baixa patogenicidade são de difícil detecção.

12 Procedimentos recomendados para a inativação do HPNAI propostas pela OIE documento em análise (draft( draft)

13 Diagnóstico da gripe aviária Nível de biossegurança 2 (NB2) Testes comerciais rápidos (Kits) Podem gerar um resultado em 30 minutos Estes testes somente são capazes de diferenciar os gêneros do vírus influenza (exemplo: Determinar influenza A ou B na amostra). Estes testes possuem baixa sensibilidade (cerca de 30% de falsos negativos) Os resultados devem levar em conta a atividade da influenza na comunidade afetada. Imunoensaios (imunofluorescência) Método rápido e sensível para a detecção de influenza; Pode ser utilizado para determinar os diferentes subtipos do vírus; Os resultados sofrem influência significante da qualidade dos reagentes e da experiência do técnico Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction Real Time(PCR-RT) Método de detecção relativamente rápido resultado em algumas horas; Alta sensibilidade; Grande número de amostras pode ser analisado ao mesmo tempo; A contaminação com amostras positivas anteriormente analisadas é a causa mais freqüente de falsos positivos. Testes sorológico - Inibição da hemoaglutinação (Teste indireto) Usado para identificar infecções recentes. Pode ser usado quando a identificação direta do vírus não é possível.

14 Diagnóstico da gripe aviária Nível de biossegurança 3+ (NB3+) Ensaio de microneutralização Usado para identificar cepas e subtipos específicos do vírus influenza A; Usado para identificar anticorpos efetivos contra o vírus; Utilizado na pesquisa e produção de vacinas; Necessidade de animais SPF. Isolamento do vírus Uso de ovos e animais SPF (livre de patógeno específico); Confere informações a respeito da circulação de subtipos e cepas do vírus; Confere informações importantes para o tratamento e a quimioprofilaxia da doença; Confere material para a produção de vacinas; Dá suporte a decisão a respeito de que cepa utilizar na produção de vacinas; Monitora o surgimento de resistência a antiretrovirais. Assistência metodológica para diagnóstico pode ser encontrada em: - World organisation for animal health

15 Demandas laboratoriais no país Poucos equipamentos PCR-RT (preço aproximado U$ ,00); Pouco conhecimento a respeito dos kits de diagnóstico rápido disponíveis no mercado; Necessidade de animais e ovos SPF (Specific Pathogen Free); Poucos laboratórios com nível de biossegurança adequada (principalmente NB3); Políticas laboratoriais unilaterais e desarticuladas entre os órgãos governamentais.

16 Plano de açãoa Identificação de laboratórios no Ministério da Saúde / Ministério da Agricultura / outros órgãos com capacidade analítica implantada; Propor a capacitação de LACENs para a realização destas análises, pelo menos as que necessitam NB2; Elaborar plano de ação para agilizar o fluxo das amostras, minimizando o tempo de resposta do diagnóstico.

17 Responsabilidades (proposta)

18 Lacens, Laboratórios clínicos, hospitalares, veterinários e de produtos de pequeno porte Possuir no mínimo NB2, caso contrário o laboratório deverá somente coletar as amostras e enviá-las a outro laboratório mais preparado; Realizar imunoensaios e outros ensaios rápidos (realizado diretamente na amostra) para determinação da doença; Gerenciar a coleta e envio de amostras para a confirmação de maneira correta ao laboratório de referência; Instituir um programa de monitoramento, entre o pessoal do laboratório envolvido com as análises (saúde do trabalhador), de episódios de doenças respiratórias similares à gripe; ESTES LABORATÓRIOS NUNCA DEVEM REALIZAR ISOLAMENTO OU CULTURA DO VÍRUS INFLUENZA; Fornecer dados relativos aos agravos ao nível central.

19 Laboratórios rios de Referência Apenas o Laboratório de Referência Nacional e o Lanagro MG possui NB3 e NB3+ respectivamente Possuir NB3+ para testes que exijam o isolamento do vírus e culturas em ovos embrionados; Conduzir testes para a determinação de subtipos (principalmente as que utilizam culturas de vírus); Monitorar a resistência da influenza a drogas antiretrovirais; Instituir um programa de monitoramento, entre o pessoal do laboratório envolvido com as análises (saúde do trabalhador), de episódios de doenças respiratórias similares à gripe; Fornecer dados relativos aos agravos ao nível central.

20 Guia de Biossegurança da SVS

21 Nível central Monitorar e preparar a estrutura laboratorial e pessoal para uma possível demanda ocasionada por uma epidemia; Criar um banco de dados central para a avaliação em tempo real do quadro de influenza no país (Aproveitar o que já existe?) Elaborar plano de ação, em articulação com estados e municípios, para envio, e recepção de amostras e emissão de laudos no menor tempo possível; Disponibilizar guias e procedimentos de biossegurança para o pessoal envolvido nas análises do vírus influenza; Promover ações de esclarecimento, prevenção e cuidados relativos a influenza para a população em geral.

22 Resultados esperados da estruturação laboratorial para influenza Redução da velocidade de evolução da epidemia Identificação de casos de influenza precocemente; Pronta identificação de animais selvagens e/ ou domésticos com a presença do vírus influenza Conferir suporte as ações de monitoramento em vigilância em saúde e avaliar os resultados destas; Otimizar o tratamento clínico, diferenciando um quadro de influenza de outros agravos respiratórios similares; Monitorar os subtipos prevalentes de vírus; Monitorar a circulação de vírus com resistência a medicamentos antiretrovirais.

23 Referências bibliográficas Eric C.J. Claas1, 2 & Albert D.M.E. Osterhaus1 New clues to the emergence of flu pandemics Nature Medicine 4, (1998) doi: /2617 Organização Mundial de Saúde Animal OIE Organização Mundial de Saúde OMS Nature - Center for Disease Control and Prevention CDC United Nations Food and Agriculture Organization FAO

24 OBRIGADO!

25 QUICK REFERENCE CHART OF INFLUENZA DIAGNOSTIC TESTS 1 (From: Prevention and Control of Influenza: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2004;53(RR-6):1-40. PROCEDURE INFLUENZA TYPES DETECTED ACCEPTABLE SPECIMENS Viral culture A and B nasal wash/aspirate, NP swab, 2 nasal aspirate, nasal swab and throat swab, sputum Immunofluorescence Antibody Staining A and B nasal wash/aspirate, NP swab, 2 nasal aspirate, nasal swab and throat swab, sputum TIME FOR RESULTS 5-10 days No 2-4 hours No RT-PCR 5 A and B nasal wash/aspirate, NP swab, 2 nasal aspirate, nasal swab Hours No and throat swab, sputum Serology A and B paired acute/convalescent serum samples 6 >2weeks No Rapid Diagnostic Tests Directigen Flu A 7 A NP swab, 2 throat swab, nasal wash, nasal aspirate See insert Yes (Becton-Dickinson) Directigen Flu A+B 7,9 (Becton-Dickinson) A and B4 NP swab 2, throat swab, nasal wash, nasal aspirate See insert yes FLU OIA 7 (Thermo Electron) FLU OIA A/B 7, 9 (Thermo Electron) XPECT Flu A/B 7, 9 (Remel) NOW Flu A Test 7, 9 NOW Flu B Test 7 (Binax) QuickVue Influenza A+B Test 8 (Quidel) SAS Influenza A 7, SAS Influenza B 7 A and B NP swab, 2 throat swab, nasal wash, nasal aspirate, sputum See insert Yes A and B NP swab, 2 throat swab, nasal wash, nasal aspirate, See insert Yes sputum A and B nasal wash, NP swab 2, throat swab See insert Yes A nasal wash, NP swab 2 See insert Yes B 4 A and B 9 NP swab 2, nasal wash, nasal aspirate See insert Yes A B NP wash2, NP aspirate2 See insert Yes ZstatFlu 8 (ZymeTx) A and B throat swab See insert Yes RAPID RESULT AVAILABLE 1 - The list might not include all FDA-approved test kits. 2 - NP = nasopharyngeal 3 - Shell-vial culture, if available, may reduce time for results to 2 days. 4 - Does not distinguish between influenza A and B virus infections. 5 - RT-PCR = reverse-transcription polymerase chain reaction 6 - A fourfold or greater rise in antibody titer from the acute- (collected within the first week of illness) to the convalescent-phase sample (collected 2 4 weeks after the acute sample) indicates recent infection. 7 - Moderately complex test that requires specific laboratory certification 8 - CLIA-waived test. Can be used in any office setting. Requires a certificate of waiver or higher laboratory certification 9 - Distinguishes between influenza A and B virus infections. Disclaimer: Use of trade names or commercial sources is for identification only and does not imply endorsement by the Centers for Disease Control and Prevention or the Department of Health and Human Services.