Fatores Associados à Assistência ao Pré-natal na área rural do Brasil Factors Associated with Prenatal Care in rural Brazil

Transcrição

1 Fatores Associados à Assistência ao Pré-natal na área rural do Brasil Factors Associated with Prenatal Care in rural Brazil A assistência pré-natal é reconhecida, pelo seu impacto e transcendência, como um dos componentes que contribuem para redução significativa dos coeficientes de mortalidade materna e infantil 1,2,3,4,5. Desta forma, constitui-se de um conjunto de ações com condutas acolhedoras, que devem estar garantidas pelo fácil acesso aos serviços de saúde de qualidade, com ações que integrem todos os níveis da atenção: promoção, prevenção e assistência à saúde, desde o atendimento ambulatorial básico ao atendimento hospitalar para alto risco, iniciando, de preferência, nos três primeiros meses da gestação 6,7,8. O Ministério da saúde, através do Programa de Humanização do Pré-Natal (PHPN), estabeleceu parâmetros para considerar o Pré-Natal adequado, que para o presente trabalho destacam-se os seguintes: captação precoce das gestantes com realização da primeira consulta de pré-natal até 120 dias da gestação e realização de, no mínimo, seis consultas de pré-natal, sendo, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre da gestação. Alem dessas, o Ministério da Saúde preconiza e oferece exames que identificam gestações de alto risco, garantindo a saúde da mãe e do bebê 9,10. A assistência pré-natal deve ser organizada para atender às reais necessidades da população de gestantes, através da utilização dos conhecimentos técnicos-científicos existentes e dos meios e recursos mais adequados e disponíveis. Dessa maneira, é capaz identificar mães com risco de parto prematuro, antecipado ou baixa taxa de crescimento fetal 6. A ocorrência de recém-nascidos de baixo peso mostra-se como um indicador geral de nível de saúde de uma população, por estar associado às condições econômicas, sendo um dos principais preditores de morbidade e mortalidade neonatal e perinatal tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento 11,12. Além das mortes maternas causadas por doenças hipertensivas da gestação, sepse e hemorragia, a morbimortalidade neonatal também resulta de uma estreita e complexa relação entre as variáveis biológicas, sociais e de assistência à saúde, apresentando-se como um indicador sensível da adequação da assistência obstétrica e neonatal e do impacto de programas de intervenção nesta área, pela relação estreita que guarda com a assistência prestada à gestante e ao recém-nascido 2,3,4.

2 A gestação é um período de transição que faz parte do processo normal do desenvolvimento humano. Há grandes transformações, não só no organismo da mulher, mas no seu bem estar alterando, desse modo, seu psiquismo. Seu papel na sociedade e no convívio familiar. O papel do enfermeiro na consulta de pré-natal possibilita às gestantes o despertar da consciência feminina, atuando como educadores, contribuindo para uma relação de confiança e proximidade da gestante com o serviço e melhoria da qualidade da assistência no atendimento pré-natal 13,14,15. Dentro desse processo, a Política Nacional de Humanização (PNH) destaca o acolhimento como postura e prática favorecedoras da construção de uma relação de confiança e compromisso dos usuários com as equipes e os serviços 7. A PNDS 2006 destaca que 77% das mães realizaram no mínimo seis consultas de pré-natal, como recomenda o Ministério da Saúde desde Contudo, a cobertura da assistência pré-natal no Brasil ainda é baixa, apesar de vir aumentando nas últimas décadas. As desigualdades no uso desta assistência ainda persistem. O percentual de mulheres residindo na zona rural que não realizam o pré-natal por dificuldade de acesso é alto 16. Há também grande diferença na cobertura segundo regiões geográficas. A rotina de vacinação antitetânica como procedimento da atenção pré-natal apresentou pequena melhoria, mas continua sendo um problema importante. Aproximadamente 30% das mães não receberam nenhuma dose da vacina, percentual pouco inferior ao encontrado em 1996 (36%) 10,17. Segundo a PNDS de 1996, no meio rural 32% das gestantes não tiveram nenhum atendimento pré-natal, o acesso ao parto hospitalar foi menor na área rural, sobretudo entre as mulheres que não tiveram assistência pré-natal. Além disso, a taxa de mortalidade entre os filhos das mulheres que não tiveram nenhuma assistência ao prénatal e ao parto nas áreas urbanas foi de 42 por mil nascidos vivos e na rural chegou a 65 por mil nascidos vivos. O presente artigo tem como objeto destacar os fatores associados ao acompanhamento inadequado do pré-natal por gestantes das áreas rurais.

3 Metodologia: Trata-se de um estudo de corte transversal retrospectivo, baseado na análise do banco de dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS). A população de estudo da PNDS é composta de mulheres de 15 a 49 anos de idade e seus filhos menores de 5 anos. A amostra apresenta representatividade nacional, incluindo as 5 macrorregiões, urbano-rural, totalizando domicílios, mulheres entrevistadas e crianças menores de 5 anos (4.957 vivas no momento da entrevista). Neste trabalho foram utilizados dados dos bancos de dados das mulheres, domicílio e filhos. A amostra para este estudo foi constituída das mulheres residentes nas áreas rurais do Brasil. Para fins deste estudo, foram selecionados os ca sos de nascidos vivos únicos a partir de 1º de janeiro de 2001, pois apenas para estes casos foram coletados dados de variáveis de interesse. Para a construção do banco de dados final, inicialmente efetuou-se a junção do banco de dados de domicílio/pessoas e o banco de dados de mulheres. Do total de casos, foram mantidas apenas as mulheres de 15 a 49 anos, tendo sido, portanto, excluídos casos não-elegíveis. Foram, então, totalizados registros correspondentes às mulheres e suas respectivas informações domiciliares. Do total de casos, foram excluídos 8.742, referentes às mulheres que nunca tiveram filhos ou que os tiveram antes de Ao final, esse banco ficou composto por casos de nascidos-vivos a partir de Foram, então, excluídos os casos de crianças residentes em zonas urbanas. A amostra final ficou constituída de crianças, nascidas entre 2001 e 2006, cujas mães residiam em áreas rurais do Brasil. A variável resposta deste trabalho (adequação ao pré-natal no primeiro nível) foi construída com base em outras duas variáveis originais do banco da PNDS. Foi considerado com pré-natal adequado no primeiro nível se a mulher fez pelo menos 6 consultas e a primeira delas foi no primeiro trimestre de gestação. As demais situações foram consideradas inadequadas. A variável início indica em que período da gestação a mulher iniciou seu acompanhamento de pré-natal. A variável número de consultas representa a garantia

4 do acesso e a qualidade do atendimento, e não apenas a quantidade de consultas de prénatal. Os dados obtidos foram analisados utilizando-se o software Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão Na análise estatística, para caracterizar as amostras, foram utilizadas, inicialmente, as tabelas de frequência simples. Em um segundo passo, para verificação da significância da associação entre as variáveis categóricas, foi aplicado o teste do χ2. Para rejeição da hipótese nula de igualdade das proporções, foi fixado um nível de significância de 5% (p 0,05). As variáveis que apresentaram associação significante nas análises bivariadas foram introduzidas em um modelo de regressão logística binomial. As análises bivariadas e de regressão foram feitas, considerando-se o efeito do plano amostral (peso amostral de cada mulher da amostra) que foi utilizado para a coleta de dados da PNDS. Esta pesquisa constitui um subproduto da pesquisa intitulada Fatores associados à adequação do pré-natal no Brasil, previamente avaliada e aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Juiz de Fora, protocolo fr: 40761; Caae: Resultados: Foram analisados dados referentes a 2089 crianças, menores de 5 anos. Observou-se que 30% das crianças do sexo masculino residentes em área rural no Brasil, tiveram as mães com realização de pré-natal com inadequação, ao passo que 25,1% das crianças com sexo feminino tiveram mães que realizaram pré-natal inadequado. A diferença encontrada não foi estatisticamente significante (p=0,250). Das crianças cujas mães tinham idade inferior a 20 anos, ou superior a 35 anos, apresentaram taxa de inadequação na realização do pré-natal (com 38,8% e 24,3% respectivamente) mais elevada do que as filhas de mães com idade entre 20 e 34 anos (p<0,001). Quanto ao local do parto, 28,4% das crianças que tiverem o parto realizado em hospital do SUS, realizaram pré-natal inadequado, sendo que os partos adequados foram realizados por mães de 71,6% crianças. Já nos hospitais particulares ou com convênio, 9,6% das crianças tiveram o pré-natal realizado inadequadamente. Os partos realizados

5 em casa ou em outros locais somam 47,9% de inadequação. A diferença foi estatisticamente significante (p=0,049). Cerca de 26,6% das crianças que tiveram pré-natal realizado no SUS apresentaram inadequação, enquanto que dos 147 pré-natais realizados em hospital particular, ou conveniado, apenas 11,8% foi inadequado (p=0,019). Dos partos realizados por Enfermeiros, obteve-se como resultado 28,2% de inadequação, enquanto dos partos realizados apenas por médicos 42,9% dos pré-natais foram inadequados. Já nos partos realizados em conjunto, por médicos e enfermeiro, o percentual de inadequação foi mais baixo, 20,8% (p=0,075). No que tange o fator tempo de aleitamento, mesmo não se mostrando variável significativa, percebe-se que 28,1% dos filhos de mães que amamentam mais de 6 meses realizam pré-natal inadequadamente. O aleitamento materno ainda é um dos temas mais abordados nas consultas de pré-natal, devido à sua importância (CARVALHO; ARAUJO, 2007). Mas, neste estudo a inadequação não foi estatisticamente associada ao tempo de aleitamento (p=0,167). No que tange o fator querer o não o filho naquele momento, observou-se 40,9% eram filhos de mulheres que além de terem realizado pré-natal inadequado também queriam esperar um pouco mais para terem seus filhos percentual muito próximo ao das mães que não queriam mais ter filho (40,6%) e mais do que o dobro do que os 19,5% daquelas que o queriam (p<0,001). Tabela 1- Frequência absoluta e percentual por característica de adequação ao pré-natal e fatores e valor de p dado pelo teste qui-quadrado. Fatores Adequado Inadequado valor de p n* %* n* %* Sexo 0,250 Masculino Feminino , ,1 Idade da mãe < 0,001 até , ,8 20 a , ,1

6 Mais de , ,3 Local do parto 0,049 Hospital SUS/Centro de Saúde , ,4 Hospital particular/convênio ,4 14 9,6 Casas/outros 19 52, ,9 Local do pré-natal 0,019 SUS , ,6 Particular/convênio , ,8 Quem fez o parto 0,075 Nem médico, nem enfermeiro 33 59, ,8 Enfermeiro , ,2 Médico 65 57, ,9 Médico e Enfermeiro , ,8 Tempo de aleitamento 0,167 Menos de 6 meses Mais de 6 meses , ,1 Número da ordem de filhos 0,031 Primeiro , ,9 Segundo ou Terceiro , ,4 Quarto a Sexto 95 62, ,2 Sétimo ou mais 9 14, ,5 Queria ou não o filho naquele momento < Naquele momento , ,5 Esperar mais tempo , ,9 Não queria mais , ,6 O parto foi cesárea < Sim , ,1 Não , ,5 A cesárea foi marcada com antecedência 0,107 Sim , ,8

7 Não , ,3 Recebem bolsa família 0,143 Sim , ,9 Não , ,4 Abastecimento de água com rede geral 0,255 Não , ,9 Sim , ,3 Escolaridade da mãe 0,392 Fundamental , ,2 Médio ou mais Das mães que tiveram sete ou mais filhos, 62,5% apresentaram pré-natal inadequado, enquanto nas mães primíparas, 28,9% realizaram pré-natal adequado. Este fato mostra que quanto mais filhos a mãe apresenta maior a porcentagem de inadequação. Quando se observa os casos em que os filhos são únicos ou múltiplos, tem-se que as crianças que nascem múltiplas têm alto percentual de inadequação: 65,6%. A quantidade de filhos é um fator que influencia a inadequação em nível 1. Dos partos realizados por cesariana, 18,1% das mães tiveram pré-natal inadequado ao passo que das que não realizaram cesariana, 32,5% dos casos foram de pré-natal inadequado (p<0,001). Mais de 20,3% das crianças cujas mães não marcaram a cesárea com antecedência tiverem pré-natal inadequado. A escolaridade da mãe, apesar de não apresentar associação significante com inadequação ao pré-natal na presente pesquisa (p=0,392), mostra que 24% dos filhos cujas mães que têm ensino médio ou mais realizaram pré-natal inadequado, enquanto aqueles os quais as mães que tinham até o ensino fundamental apresentaram 28,2% de inadequação no nível 1. Observamos que 29,9% dos filhos que residiam em domicílios sem abastecimento de água pela rede geral realizaram pré-natal inadequado, valor maior do que os que moravam em locais com serviço adequado de água (0,255). Pouco mais de 30% dos filhos cujas famílias recebiam bolsa família realizaram pré-natal inadequado; percentual 20% superior ao dos que recebem (25,4%). A associação não foi estatisticamente significante (p=0,143).

8 Regressão logística As variáveis que apresentaram valor de p inferior a 10% na análise bivariada foram incluídas em modelos de regressão logística binomial. Foi utilizado o método enter para entrada das variáveis. Após inclusão de todas as variáveis no modelo, foram sendo retiradas, uma a uma, aquelas com os maiores valores de p não significantes, até que se chegou ao modelo final, apresentado na Tabela2. Os resultados do modelo de regressão mostram que as mães com menos de 20 anos têm chance de ter feito o pré-natal de forma inadequada 144% maior do que as com mais de 35 anos. As mães que tiveram filho entre 20 e 34 anos têm a chance de inadequação aumentada apenas 10% em relação às mais velhas. Se quem fez o parto não foi o médico nem enfermeiro, a chance de um pré-natal inadequado foi 163% maior do que quando o parto foi feito por ambos os profissionais. Essa chance foi um pouco menor do que quando o parto foi realizado apenas por médico (175%). Ordem de nascimento do filho foi um fator fortemente associado à inadequação ao pré-natal. Quanto maior a ordem de nascimento, menor a chance de a mulher ter recebido um atendimento adequado em relação ao número de consultas e momento da primeira consulta. Mães cujos filhos nasceram de ordem 1 a 3 têm aproximadamente 75% de chance a menos de terem feito pré-natal inadequado. Se o filho é de ordem 4 a 6, a chance de inadequação é 64% menor do que os de ordem mais elevada. A última variável significante na análise de regressão refere-se à vontade da mãe em ter o filho. O fato de quere o filho contribuiu para reduzir a chance de inadequação em 63% quando comparado com as mulheres que não queriam mais ficar grávidas.

9 Tabela 2- Fatores associados à inadequação do pré-natal em áreas rurais, parâmetros e razão de chance -Brasil Fatores Parâmetro Razão de chance Intervalo de confiança de 95% da RC Intervalo de confiança de 95% da RC Limite inferior Limite superior Idade da Mãe (ref = Mais de 35 anos) Até 19 anos 0,89 2,44 0,97 6,14 De 20 a 34 anos 0,09 1,10 0,53 2,25 Quem fez o parto (ref: médico e enfermeiro) Nem médico nem enfermeiro 0,97 2,63 1,02 6,81 Apenas enfermeiro 0,35 1,42 0,86 2,37 Apenas médico 1,01 2,75 1,36 5,58 Ordem do filho (ref: sétimo ou mais) Primeiro filho -1,36 0,26 0,07 1,00 Segundo ou terceiro -1,45 0,23 0,06 0,91 Quarto a sexto -1,02 0,36 0,09 1,38 Queria ter o filho (Não queria mais) Queria naquele momento -1,00 0,37 0,19 0,70 Queria esperar mais -0,10 0,90 0,47 1,71 Discussão: O acompanhamento mensal é importante para avaliação do crescimento fetal e de intercorrências clínicas, prevenindo e minimizando possíveis danos à saúde das mães e às crianças. Portanto, em geral, mulheres que recebem cuidados de pré-natal desde o primeiro trimestre têm melhores resultados gestacionais do que aquelas com início tardio 17,18.O fato de iniciar as consultas de pré-natal tardiamente, aliado à dificuldade do

10 SUS de proporcionar exames na rapidez necessária e um atendimento qualificado, tem gerado nascimentos de recém-nascidos com baixo peso, ocasionado por doenças evitáveis 17,18. Neste trabalho, mães adolescentes (até 19 anos), apresentaram maior risco de não realizar o pré-natal adequadamente. Alguns estudos têm mostrado que as grávidas adolescentes iniciam mais tardiamente o pré-natal e realizam um número menor de consultas quando comparadas com mulheres adultas 19,20,21. Entre os argumentos mais freqüentemente usados para estabelecer a gravidez na adolescência como um problema de saúde pública, estão os efeitos adversos na saúde materna ou da criança e a perpetuação da pobreza 20,21,22. Outro ponto a ser discutido é o de que a paridade interferiu na adequação de prénatal, ou seja, quanto maior o número de filhos, pior foi acompanhamento pré-natal. Tal achado permite propor duas hipóteses: talvez quanto mais filhos, mais a mulher se considere auto-suficiente para lidar com as futuras gestações, ou então, os acompanhamentos pré-natais anteriores não convenceram as mulheres sobre a sua importância 23. No que tange o desejo da mulher em gestar naquele momento, observa-se a grande significância com a inadequação, uma vez que o fato de não querer filho naquele momento a faz não avaliar a importância de seguir um acompanhamento por um profissional de saúde, na tentativa de vigilância à saúde não apenas para o bebê, mas para a própria mulher. Nesse sentido, a atuação dos profissionais de saúde no que se refere ao planejamento familiar deve se pautar na informação aos usuários, viabilizando a democratização do acesso aos meios de anticoncepção ou de concepção nos serviços públicos de saúde. Conclusão: Muitas questões sobre o sistema brasileiro de saúde não foram ainda respondidas. Apesar das limitações do presente estudo, observou-se que os problemas de acesso e as deficiências do atendimento pré-natal são aparentes. Neste sentido, é que se recomenda a realização de outras pesquisas para explicitar outros fatores não considerados no presente trabalho, como idade gestacional no parto, peso da criança ao nascer e percentual de morbimortalidade perinatal materno e infantil que possam ter influência

11 na utilização da assistência materno-infantil não somente nas áreas rurais, mas também nas áreas urbanas. Para alcançar uma provisão de assistência de saúde para a maioria da população brasileira, decisões políticas devem ser direcionadas para uma assistência integral, reforçando o nível primário de saúde, de modo que o processo de alocação de recursos de saúde seja baseado nas necessidades da população e não nos interesses privados ancorados no setor saúde. Espera-se que os resultados deste estudo possam embasar futuras investigações acerca da qualidade da assistência pré-natal, para que também possibilitem novos posicionamentos frente aos desafios que, certamente, advirão dessas avaliações. São encorajadoras a tendência de melhoria assistencial observada nesses resultados e, principalmente, a experiência de outros locais (cidades, regiões ou países), os quais, com um nível de desenvolvimento igual ou inferior ao nosso, conseguiram reduzir a morbimortalidade materno-infantil por meio de sistemas de Saúde organizados e abrangentes e que, prioritariamente, utilizaram tecnologias simplificadas e viáveis sob o ponto de vista econômico. Referências: 1) NAGAHAMA, E. E. I.; SANTIAGO, S. M. O cuidado pré-natal em hospital universitário: uma avaliação de processo. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro Disponível em: < =S X &lng=en&nrm=iso>. Acessado em: 15 de Abril de ) VICTORA, C. G.Intervenções para reduzir a mortalidade infantil pré-escolar e materna no Brasil. Rev. Brasileira de Epidemiologia, ) ALMEIDA, S. D. M; BARROS, M. B. A.; Atenção à Saúde e Mortalidade Neonatal: estudo caso-controle realizado em Campinas, SP. Rev. Brasileira de Epidemiologia. São Paulo, ) LANSKY, S.; FRANCA, E.; LEAL, M. C. Mortalidade perinatal e evitabilidade: revisão da literatura. Revista de Saúde Pública. [online], Disponível em: Acesso em: 09 fev ) COUTINHO, T.; TEIXEIRA, M. T. B; DAIN, S.; SAYD, J. D.; COUTINHO, L. M. Adequação do Processo de Assistência Pré-natal entre as Usuárias do Sistema Único de Saúde em Juiz de Fora-MG. Rev. Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, 2003.

12 6) BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Políticos de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Parto, Aborto e puerpério: assistência humanizada a mulher. Brasília, Disponível em: < Acesso em: 17 fev ) BRASIL, Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. Acolhimento nas práticas de produção de saúde. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, ) SERRUYA, S. J.; LAGO, T. D.; CECATTI, J. G. O Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento do Ministério da Saúde no Brasil: resultados iniciais. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, Disponível em: csp/ v20n5/ 22.pdf>. Acesso em: 05 set ) BRASIL, Ministério da Saúde. Assistência Pré-Natal. Secretaria de Políticas de Saúde, Manual Técnico, ) BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Pré-Natal e Puerpério: Atenção qualificada e humanizada Manual técnico. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno nº. 5. Brasília (DF), ) NASCIMENTO, L. F. C.; GOTLIEB, S. L. D. Fatores de risco para o baixo peso ao nascer, com base em informações da declaração de nascido vivo em Guaratinguetá, SP, no ano de Inf Epidemiol, SUS ) CAÇOLA,P. BOBBIO, T. G. Baixo peso ao nascer e alterações no desenvolvimento motor: a realidade atual. Rev Paulista de Pediatria. São Paulo, ) PATINE F. S.; FURLAN M. F. F. M. Diagnósticos de enfermagem no atendimento a puérperas e recém- nascidos internados em alojamento conjunto. Arq Ciência e Saúde, Disponível em: %20-%2015.pdf. Acessado em: 09 mar ) CUNHA, M. A., MAMEDE, M. V., DOTTO, L. M. G., MAMEDE, F. V. Assistência pré-natal: competências essenciais desempenhadas por enfermeiros. Escola Anna Nery Rev Enfermagem. Rio de janeiro, 2009.

13 15) FALCONE,V.M.; MÄDER, C. V. N.; NASCIMENTO, C. F. L. SANTOS, J. M. M.; NÓBREGA, F. J. Atuação multiprofissional e a saúde mental de gestantes. Rev. Saúde Pública. São Paulo, ) COIMBRA, L. C.;ANTÔNIO A M; SILVA, A. M.; MOCHEL,E. G.; ALVES, M. T. S. S.; RIBEIRO, B. V. S.; ARAGÃO, V. M. F.;BETTIOL, H. Fatores associados à inadequação do uso da assistência pré-natal.rev Saúde Pública ) COSTA, J. S. D.; VICTORA, C. G.; BARROS, F. C.; HALPERN, R.; BERNARDO L. HORTA, B. L.; MANZOLLI, P. Assistência médica maternoinfantil em duas coortes de base populacional no Sul do Brasil: tendências e diferenciais. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro, ) ARAUJO, B. F.; TANAKA, A. C. D A. Fatores de risco associados ao nascimento de recém-nascidos de muito baixo peso em uma população de baixa renda. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro, ) GAMA, S. G. N.; SZWARCWALD, C. L.; LEAL, M. C. Experiência de gravidez na adolescência, fatores associados e resultados perinatais entre puérperas de baixa renda. Cad Saúde Pública, ) PINTO, L. F.; MALAFAIA, M. F., BORGES, J. A.; BACCARO, A.; SORANZ, D. R.; Perfil social das gestantes em unidade de saúde da família do município de Teresópolis. Ciência Saúde Coletiva, ) PUCCINI, R. F.; PREDROSO, G. C.; SILVA, E. M. K.; ARAÚJO, N. S.; SILVA, N. N. Equidade na atenção pré-natal e ao parto em área da região Metropolitana de São Paulo, 1996.Cad. Saúde Pública, Rio de janeiro, ) GAMA, S. G. N.; SZWARCWALD, M. C. L.; THEME-FILHA, M. M. Gravidez na adolescência como fator de risco para baixo peso ao nascer no município do Rio de Janeiro, 1996 a Rev Saúde Pública, p.74-80, ) TREVISAN, M. R.; LORENZI, D. R.; ARAÚJO, N. M.; ÊSBER, K. Perfil da assistência pré-natal entre usuárias do sistema único de saúde em Caxias do Sul. Rev Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, 2002.