ORIENTAÇÕES PARA A EQUIPE DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DA PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA.

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1 Revista Diálogos Interdisciplinares - Edição Especial 2015, vol. 4, n 2 - ISSN ORIENTAÇÕES PARA A EQUIPE DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DA PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA. GUIDELINES FOR NURSING TEAM ON PREVENTION OF PNEUMONIA ASSOCIATED WITH MECHANICAL VENTILATION. Luciene de Fátima N. Monteiro de Barros 1 ; Silvia Cristina Arnaut Marques de Almeida 2, Bianca Maeda 3, Danieli Bezerra Diogo 4, Juliane Alexandrino Oliveira 4, Luciene de Fátima N. Monteiro de Barros 5 RESUMO INTRODUÇÃO: A pneumonia associada a ventilação mecânica é a IRAS mais recorrente nas UTI s. A PAV aumenta as taxas de morbimortalidade, reflete em aumento no tempo de internação e nos custos para a instituição. OBJETIVOS: elaboração de um roteiro de orientações acerca das medidas de prevenção da PAV, identificando as principais medidas e explicitando sua importância. METODOLOGIA: Revisão bibliográfica na base de dados Biblioteca Virtual da Saúde, utilizando os descritores: Pneumonia associada a ventilação mecânica, Prevenção da PAV, Enfermagem em PAV, identificando artigos publicados entre 2009 e 2015, completos, em português, de acordo com os objetivos propostos. Os artigos selecionados foram tabelados, as medidas preconizadas por cada autor foram analisadas por porcentagem simples sob o critério de: pelo menos, 40% de citação para ser inclusa no roteiro final. O pacote final de orientações foi a junção das medidas consideradas unanimes entre os autores analisados. RESULTADOS: Na primeira busca foram encontrados 63 artigos, destes, 9 foram préselecionados para análise, após leitura confrontando com os objetivos deste estudo 5 foram selecionados. As medidas contidas em cada artigo foram salientadas e analisadas por porcentagem simples, 19 cuidados foram encontrados; após análise por porcentagem, 15 cuidados foram selecionados por atenderem ao critério de, pelo menos, 40% de citação. Os 15 cuidados considerados unanimes foram agrupados em 4 categorias (C) principais: C1) Higiene oral e das mãos; C2) prevenção da broncoaspiração de secreções; C3) cuidados com a aspiração das secreções e com o circuito ventilatório; C4) avaliação diária da possibilidade de extubação. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A atuação da equipe de enfermagem é de suma importância na prevenção da PAV. As ações preconizadas por este roteiro são facéis e viáveis. Espera-se que este roteiro possa contribuir para a redução das taxas de PAV e promova qualidade e segurança no cuidado ao paciente submetido a assistência ventilatória invasiva. 1 Docente do Curso de Enfermagem da Universidade Braz Cubas /UBC; Especialista em nefrologia /São Camilo, especialista em Acreditação dos serviços de saúde/cmv, mestre em ciências /UNIFESP, doutoranda Saúde do adulto/unifesp luciene-neves@uol.com.br 2 Discente do Curso de Enfermagem da Universidade Braz Cubas /UBC sil_susu@hotmail.com 3 Discente do Curso de Enfermagem da Universidade Braz Cubas /UBC bia_maeda@hotmail.com 4 Discente do Curso de Enfermagem da Universidade Braz Cubas /UBC dani_bna@hotmail.com 5 Discente do Curso de Enfermagem da Universidade Braz Cubas /UBC julianealix@hotmail.com

2 53 Descritores: Pneumonia associada a ventilação mecânica, prevenção e controle, enfermagem de cuidados críticos ABSTRACT INTRODUCTION: pneumonia associated with mechanical ventilation is the most recurrent HAIs in ICUs. VAP increases the morbidity and mortality rates, reflected in an increase in length of stay and costs for the institution. OBJECTIVES: a roadmap of guidance on the prevention of VAP measures, identifying the main steps and explaining its importance. METHODOLOGY: Literature review in the Virtual Library of Health database, using the keywords "mechanical ventilation associated pneumonia", "Prevention of VAP," "Nursing PAV" identifying articles published between 2009 and 2015, complete, in Portuguese, according to the proposed objectives. Selected articles were tabulated, the measures recommended by each author were analyzed by simple percentage under the criteria: at least 40% quote to be included in the final script. The final package of guidelines was the junction of the measures considered unanimous among the authors analyzed. Theoretical Framework: According to Silva, Birth and Salles (2012) the nursing care are closely related will prevent VAP, and to enhance this element, there is the importance of commitment in carrying out the actions described in a bundle, built collectively. Almeida Martins and Assis (2012) says that the adoption of preventive measures guarantees to minimize the occurrence of VAP, the set of assigned nursing actions are the foundation for the prevention of this infection. RESULTS: In the first search found 63 articles, of which only 9 were pre-selected for analysis after reading confronted with the objectives of this study were selected 5. The measures contained in each article are highlighted and analyzed by simple percentage, 19 care were found; after analysis by percentage, 15 care were selected because they meet the criteria of at least 40% of quote. The 15 considered unanimous care were grouped into 4 categories (C) Main: C1) Oral hygiene and hands; C2) preventing aspiration of secretions; C3) care with the aspiration of secretions and ventilatory circuit; C4) daily assessment of the possibility of extubation. CONCLUSION: The performance of the nursing staff is of paramount importance in preventing VAP. The actions recommended by this script is easy and viable. It is hoped that this roadmap will contribute to the reduction of VAP rates and promote quality and safety in patient care subjected to invasive ventilation. Keywords: ventilator-associated pneumonia, prevention and control, critical care nursing

3 54 1 INTRODUÇÃO A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) é um processo infeccioso do parênquima pulmonar que acomete pacientes submetidos à intubação endotraqueal e Ventilação Mecânica (VM) por mais de 48-72h e para as quais a infecção não foi o motivo para iniciar a ventilação. (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia,2007) Considerada a Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (IRAS) mais recorrente nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) a PAV representa números expressivos nas taxas de morbimortalidade, e repercute em danos potenciais na saúde dos indivíduos acometidos por essa complicação. Além disso, sua ocorrência reflete em aumento significativo no tempo de internação hospitalar e nos custos assistências para as instituições de saúde. (American Thoracic Society,2005) Quando os pacientes são submetidos à ventilação mecânica, os mecanismos de defesa do pulmão estão alterados pela doença de base, ou pela perda da proteção das vias aéreas superiores, em indivíduos intubados, trazendo distúrbios da fisiologia normal respiratória durante a ventilação mecânica, que vão desde a hipersecreção pulmonar até a um aumento da frequência das infecções respiratórias, com alto índice de morbimortalidade. ( Lorenzi, Macchione, Saldiva; 1998) As estatísticas internacionais revelam que a pneumonia nosocomial ocorre entre cinco a dez casos em mil internações e aumentam de seis a vinte vezes em pacientes submetidos à ventilação mecânica, ou seja, em média sete casos em mil dias de ventilação mecânica, com a mortalidade variando de acordo com a virulência do microrganismo infectante, podendo ser de 50% nas pneumonias de início tardio, principalmente nas bacterianas. (David,2003) Os fatores de risco da PAVM são idade avançada acima de setenta anos; coma; nível de consciência; intubação e reintubação traqueal; condições imunitárias; uso de drogas imunodepressoras; choque; gravidade da doença; antecedência de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC); tempo prolongado de ventilação mecânica maior que sete dias; aspirado do condensado contaminado dos circuitos do ventilador; desnutrição;

4 55 contaminação exógena; antibioticoterapia como profilaxia; colonização microbiana; cirurgias prolongadas; aspiração de secreções contaminadas; colonização gástrica e aspiração desta, o ph gástrico maior que quatro. (Torres,2003) O conhecimento dos fatores de risco para PAVM é de fundamental importância para interferir na cadeia epidemiológica e na tomada de decisão do controle e prevenção da doença. (Torres,2003) As atividades da equipe de enfermagem em um ambiente em que a ventilação mecânica é utilizada com frequência devem ser continuamente avaliadas, visando a melhoria da qualidade da assistência prestada. Este estudo busca elaborar, através de uma revisão da literatura acerca desta temática, um pacote de medidas relacionado a assistência de enfermagem ao paciente submetido a ventilação mecânica, afim de prevenir a ocorrência dos casos de pneumonia associado a ventilação mecânica.

5 56 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral Elaboração de um roteiro de orientações acerca das medidas relacionadas a atuação da enfermagem na prevenção da pneumonia associada a ventilação mecânica. 2.2 Objetivo Específico Identificar na literatura as principais medidas utilizadas na prevenção da pneumonia associada a ventilação mecânica. Descrever como deve ser a ação da enfermagem na prevenção da pneumonia associada a ventilação mecânica, explicitando sua importância.

6 57 3 METODOLOGIA Este estudo foi dividido em duas etapas, a primeira tratou-se de uma revisão na literatura. Foram utilizados dados publicados na base de dados Biblioteca Virtual em Saúde, sob a temática Atuação do enfermeiro na prevenção da pneumonia associada a ventilação mecânica, utilizando os seguintes descritores: Pneumonia associada a ventilação mecânica, Prevenção da pneumonia associada a ventilação mecânica, Enfermagem em pneumonia associada a ventilação mecânica. Foram inclusos neste estudo somente os artigos que atenderam aos seguintes critérios: texto completo, idioma Português, publicados entre 2009 e 2015, assunto de acordo com os objetivos do trabalho. Os artigos foram selecionados na primeira fase, na segunda fase foram colocados em quadro, destacando o cuidado preconizado por cada autor (Quadro I). Feito isso as medidas foram analisadas através de porcentagem simples, pelo critério pré-estabelecido de: para ser inclusa no roteiro de orientações a medida deveria ter sido citada por, pelo menos, 40% dos autores analisados. Todas as medidas foram colocadas em quadro e analisada a porcentagem de citação de cada uma pelos autores analisados (Quadro II).

7 58 O pacote final que resultou no roteiro de orientações sobre prevenção da pneumonia associada a ventilação mecânica e que compreendeu a fase final da teorização foi fruto da junção dos cuidados considerados como unanimes pelos autores analisados (Quadro III). RESULTADOS E DISCUSSÃO Utilizando o descritor pneumonia associada a ventilação mecânica foram encontrados 40 artigos, foram selecionados 2 para análise. Utilizando o descritor prevenção pneumonia associada a ventilação mecânica foram encontrados 14 artigos, 3 foram selecionados para análise. Utilizando o descritor enfermagem em pneumonia associada a ventilação mecânica foram encontrados 9 artigos, 4 foram selecionados para análise. Ao total 9 artigos foram selecionados de acordo com os critérios de inclusão, após leitura e analise 5 foram selecionados, por conterem indicações relevantes a respeito das medidas de prevenção da pneumonia associada a ventilação mecânica, correspondendo aos objetivos do estudo. Os 5 artigos selecionados foram tabulados (Quadro I) e as medidas de prevenção preconizadas pelo respectivo autor foram salientadas para possibilitar a análise.

8 Quadro I- título e autor, revista de publicação e ano, medida preconizada pelo autor. Mogi das Cruzes-SP, TITULO\AUTOR Eficácia de estratégias educativas para ações preventivas da pneumonia associada a ventilação mecânica.\ Autores : Gonçalves FAF, Brasil V V, Minamisava R, Caixeta CR, Oliveira LMAC, Cordeiro JABL REVISTA DE PUBLICAÇÃO\ANO Escola Enferm Anna Nery\2012 MEDIDAS PRECONIZADAS Ventiladores mecânicos: observar os cuidados antes e durante a montagem da VM, no início do processo ventilatório e ao instalar a nebulização. Avaliação diária de cateter do circuito fechado. Posicionamento no leito: posicionamento da cabeceira a 45 e mudança de decúbito. Preferir sondagem orogastrica. Aspiração de vias aéreas: uso de equipamentos de proteção individual (EPI) e execução da técnica de higiene brônquica. Higiene oral. Tubo orotraqueal e traqueostomia: verificação da pressão

9 60 do cuff. Bundle de prevenção da pneumonia associada a ventilação mecânica: uma construção coletiva\ autores: Silva SG, Nascimento ERP, Salles RK. Revista Texto Contexto Enfermagem\ 2012 Higienização correta das mãos. Higiene oral do paciente com Gluconato de Clorexidina a 0,12%. Manter cabeceira elevada a 45. Preferir sondagem orogastrica. Pausar dieta quando mudar inclinação. Realizar controle da pressão do cuff. Somente realizar aspiração quando necessário. Realizar ausculta previa antes da aspiração. Realizar assepsia correta antes da aspiração para não haver contaminação. Em sistema fechado, realizar avaliação diária das condições do cateter. Trocar o sistema ventilatório somente em caso de falha ou sujidade. Manter o circuito

10 61 Adesão as medidas de um bundle para prevenção de pneumonia associada a ventilação mecânica.\ Autores: Sachetti A, Rech V, Dias AS, Fontana C, Barbosa GC. Pneumonia associada a ventilação mecânica: discurso de profissionais acerca da prevenção. Autores: Silva SG, Nascimento ERP, Salles RK. Revista Brasileira de terapia intensiva\ 2014 Revista Escola Ana Nery\ ventilatório livre de líquidos. Evitar sedação desnecessária. Realizar despertar diário. Monitorar sedação. Antecipar possibilidades de extubação. Manter cabeceira posicionada a 45. Posicionar corretamente o filtro. Evitar acumulo de líquidos no circuito ventilatório. Controlar efetivamente a pressão do cuff. Atuação da fisioterapia. Realizar higiene oral efetivamente. Higiene das mãos. Higiene oral do paciente. Manter cabeceira elevada a 45. Controlar a pressão do cuff. Aspirar somente quando necessário, com ausculta previa. Não realizar troca

11 62 O papel do enfermeiro na prevenção da pneumonia associada a ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva. \ Almeida JAB, Martins JJL, Assis VE. periódica do circuito ventilatório. Evitar condensação de líquidos no circuito ventilatório. Avaliação diária da possibilidade de extubação. Realizar despertar diário. Revista FASAB. \ Uso de clorexidina para higiene oral. Cuidados para não acumular condensado ou líquidos no circuito ventilatório. Somente trocar o circuito ventilatório caso seja necessário. Realizar higiene correta antes de realizar aspiração. Manter cabeceira elevada a 45 para reduzir risco de refluxo e aspiração. Pausar dieta quando mudar elevação. Sedativos apenas se necessário, monitorando níveis. Utilizar fármacos

12 63 protetores gástricos. Foi realizada análise das medidas preconizadas pelos autores, analisando através de porcentagem simples. O critério aplicado para a seleção das medidas que seriam consideradas como unanimidade, e que fariam parte da composição do roteiro de orientações sobre prevenção da pneumonia associada a ventilação mecânica foi o seguinte: serão consideradas como unanimes as medidas citadas por, pelo menos, 40% dos autores analisados. Os dados dessa analise foram tabulados (quadro II) Quadro II- Medida de prevenção a PAV, porcentagem de citação entre os autores, inclusa no pacote final. Mogi das Cruzes-SP MEDIDA DE PREVENÇÃO A PAV. PORCENTAGEM DE CITAÇÃO ENTRE OS INCLUSA NO PACOTE FINAL? AUTORES. Cuidados antes e durante a 20% Não montagem do circuito ventilatório mecânico, no início do processo e ao instalar a nebulização. Elevar cabeceira de 30 a 100% Sim 45. Uso de EPI para realizar 20% Não broncoaspiração. Realizar higiene oral do 100% Sim paciente com clorexidina. Realizar controle da 80% Sim

13 64 pressão do cuff. Higienização das mãos. 40% Sim Dar preferência a 40% Sim sondagem orogastrica. Pausar dieta no momento 40% Sim de abaixar a cabeceira. Realizar aspiração somente 40% Sim quando necessário. Realizar ausculta previa 40% Sim antes da aspiração. Realizar assepsia 40% Sim corretamente para não haver contaminações no momento da broncoaspiração. Realizar avaliação diária do 40% Sim cateter, quando o sistema utilizado for o fechado. Não trocar o circuito 60% Sim ventilatório diariamente, somente em caso de mal funcionamento ou sujidades. Manter o circuito 80% Sim ventilatório livre do acumulo de líquidos e condensados. Evitar sedação 40% Sim desnecessária. Realizar despertar diário. 40% Sim Realizar monitoramento da 40% Sim sedação. Antecipar e avaliar 40% Sim possibilidades de extubação Posicionar corretamente o 20% Não filtro. Atuação da fisioterapia. 20% Não

14 65 Utilizar protetores gástricos. 20% Não Os 15 cuidados de prevenção a PAV selecionados para ser incluídos no roteiro de orientações final foram agrupados em 4 categorias principais e podem ser visualizados em síntese na tabela III. Todas as categorias apresentam forte evidencias na literatura com relação a sua efetividade para prevenção da PAV. Quadro III- categoria e cuidado de prevenção da PAV. Mogi das cruzes- SP.2015 Categoria Cuidados de prevenção da PAV Higiene oral e das mãos. Prevenção da broncoaspiração de secreções Cuidados com a aspiração das secreções e com o circuito ventilatório. O profissional deve realizar higienização rigorosa das mãos, independente do uso de luvas. Realizar higiene oral do paciente com Gluconato de Clorexidina a 0,12%. Manter a cabeceira elevada entre 30 e 45, se não houver contra indicação. Preferir sondagem orogastrica ao invés da nasogastrica. Pausar a dieta no momento em que abaixar a cabeceira do leito. Realizar controle efetivo da pressão do cuff do tubo endotraqueal, mantendo entre 20 a 30 cm de o2 Realizar aspiração das vias aéreas somente quando necessário com ausculta pulmonar previa. Ter cuidado para não realizar contaminação no momento da aspiração. Quando for utilizado sistema fechado de aspiração, realizar avaliação diária das condições do cateter. Não realizar troca diária do circuito ventilatório, trocar apenas em caso de mal funcionamento ou sujidade. Manter circuito ventilatório livre do acumulo de agua e condensados.

15 66 Avaliação diária da possibilidade de extubação. Evitar sedações desnecessárias. Realizar despertar diário. Monitorar sedação. Prever e antecipar desmame ventilatório. CONCLUSÃO O roteiro de orientações foi construído através de uma revisão na literatura sobre as recomendações para prevenção da PAV, abarcou 4 categorias mais evidenciadas pelos autores. Os critérios que nortearam a seleção foi o nível de evidencia na literatura analisada. Salienta-se que a atuação da equipe de enfermagem é de suma importância na prevenção da PAV e o conhecimento a respeito das medidas cabíveis é imprescindível para que essa prevenção seja realizada de maneira efetiva. Destaca-se também a facilidade e viabilidade da aplicação das medidas selecionadas neste roteiro de orientações, os cuidados que o compõe não demandam sobrecarga de trabalho para equipe, nem custos adicionais para a instituição. Espera-se que a utilização destas medidas possam contribuir para a redução das taxas de PAV e promovam qualidade e segurança no cuidado ao paciente submetido a assistência ventilatória invasiva.

16 67 REFERÊNCIAS SILVA S.G, SALLES R.K. Bundle de prevenção da pneumonia associada a ventilação mecânica: uma construção coletiva. Rev Texto Contexto Enferm, Vol 21, N 4, pg , MENDONÇA M. Serviço de controle de infecções hospitalares na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica. Rev Prática Hospitalar. Vol 9, N 66, pg CARRILHO C.M.D.M, GRION C.M.C, CARVALHO L.M, MATSUO T. Pneumonia associada à ventilação mecânica em Unidade de Terapia Intensiva cirúrgica. Rev Bras Ter Int. Vol 18,N 1, pg 38-44; SIMÃO C.M.F, PEREIRA E, SANTOS E.M.F, CAVASSANI S.D, FALCHI I.R.S, GONÇALVEZ A.C, et al. Elaboração de protocolos de enfermagem para pacientes submetidos à cirurgia oncológica do aparelho digestivo alto. Arq Ciênc Saúde. Vol 14,N 4, pg ; 2009 FERNANDES H.S, PULZI A.S, COSTA R. Qualidade em terapia intensiva. Rev Bras Clin Med. Vol 8,N 5, pg 37-45; 2011 GALVÃO C.M. Níveis de evidência da PAV. Rev Acta Paul Enferm. Vol 19, N 2, 2009.