Impacto da desnutrição no paciente adulto hospitalizado

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1 Impacto da desnutrição no paciente adulto hospitalizado Vivian de Andrade Santos Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem. Solange Malentachi Abreu Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora. RESUMO Nos últimos 20 anos, a desnutrição hospitalar vem sendo apontada como a principal responsável, pelos altos índices de morbimortalidade; são vários os fatores que estão relacionados a esta, o que acarreta em muitas complicações clínicas ao paciente hospitalizado, e maiores custos às instituições de saúde. O processo do cuidado nutricional é indicado com uma terapia nutricional, e no ambiente hospitalar, a equipe multidisciplinar que promove a assistência, está diretamente envolvida nesse processo, sendo de total importância que o enfermeiro, tenha conhecimento dos critérios utilizados para avaliação nutricional, como também saiba identificar e reconhecer o paciente desnutrido e as conseqüências da desnutrição hospitalar, integrando-o às suas rotinas diárias. Descritores: Desnutrição; Enfermagem; Adulto. Santos VA, Abreu SM. Impacto da desnutrição no paciente adulto hospitalizado. Rev Enferm UNISA 2005; 6: INTRODUÇÃO Nos últimos anos, muitas publicações científicas apontam a desnutrição como a principal responsável pelos altos índices de morbidade; devido à cicatrização lenta de feridas, alta taxa de infecção hospitalar, maior permanência nos hospitais, principalmente UTI e de mortalidade (1-2). Um conceito de desnutrição, que bem se aplica ao paciente hospitalizado, compreende a desnutrição como um estado mórbido secundário a uma deficiência ou excesso absoluto de um ou mais nutrientes, que se manifesta clinicamente ou é detectado por testes antropométricos, bioquímicos, topográficos ou fisiológicos (2). A desnutrição é uma síndrome multifatorial, ela pode ser primária, caracterizada pela condição socioeconômica desfavorável, decorrente da ingestão insuficiente de energia e proteínas, em secundária, causada pela própria condição clínica do paciente ou da patologia que interferem em qualquer ponto do processo de nutrição e em e em terciária, adquirida ao longo da internação (1-2). A desnutrição hospitalar ocorre por diversos fatores, como: redução da capacidade de utilização dos alimentos, perda de apetite, falta de conhecimento e inabilidade dos profissionais da saúde em detectar o estado nutricional dos pacientes, reconhecendo a nutrição como parte do tratamento (3). A enfermagem passa vinte e quatro horas dando suporte e assistência ao paciente. É de grande importância para o enfermeiro ter conhecimento para identificar o estado nutricional do paciente, buscando ações preventivas para minimizar o agravo da situação, aumentando a qualidade de vida do paciente, diminuindo as complicações hospitalares, alto índice de morbimortalidade e custos para a instituição e para o estado (4). Este estudo tem como objetivo, propiciar recursos para o profissional da saúde identificar os pacientes adultos desnutridos e/ou em risco nutricional, descrever as técnicas de avaliação nutricional comumente utilizadas e reconhecer as conseqüências da desnutrição hospitalar para o paciente. METODOLOGIA Trata-se de um estudo de revisão de literatura, qualitativo descritivo, onde foram encontrados 43 artigos científicos transversais, qualitativos, quantitativos e de revisão, dos quais foram selecionados 18 através das fontes eletrônicas, Rev Enferm UNISA 2005; 6:

2 LILACS (Literatura Latino Americana e do Caribe) e BEDENF (Banco de Dados de Enfermagem da Biblioteca do Campus de Saúde da Universidade de Minas Gerais), utilizando os seguintes uni termos: Cuidado nutricional, desnutrição, enfermagem, suporte nutricional, adultos e internação, e 3 referências bibliográficas. Para seleção dos artigos foi estipulado um prazo de publicação de 1995 a RESULTADOS E DISCUSSÃO Desnutrição hospitalar Nos últimos anos, o aumento do interesse pelo estado nutricional do paciente hospitalizado é conseqüência do conhecimento dos efeitos da desnutrição sobre a morbimortalidade desse grupo. Conforme diversos levantamentos publicados na literatura internacional, cerca de 30% a 40% dos pacientes internados em hospitais gerais apresentam algum grau de desnutrição (5-6). Foram analisados 15 estudos realizados em âmbito mundial sobre desnutrição hospitalar, este afirma que ela pode atingir de 19 a 80%, dos pacientes hospitalizados e que entre os pacientes desnutridos, inicialmente 70% sofrem agravos no seu estado nutricional com o decorrer da hospitalização (7). O Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar, (IBRABUTRI), constituiu-se em um estudo epidemiológico, que avaliou o estado nutricional de pacientes internados na rede pública hospitalar dos 12 Estados brasileiros e do Distrito Federal. Dos doentes pesquisados, encontrou-se uma taxa de 48,1% de desnutrição nos pacientes internados, no qual 12,6% apresentavam desnutrição grave e 35,5% apresentavam desnutrição moderada (8). No Brasil, a freqüência de desnutrição hospitalar é alta, principalmente nas enfermarias de cirurgia do aparelho digestivo, aonde chega a atingir 85%; A situação na região Norte e Nordeste é ainda mais grave, com prevalência aumentada em relação à média nacional, variando de 54,5% em Fortaleza a 78,8% em Belém. Também deve ser levada em conta a desnutrição em pacientes idosos, com doenças crônicas, refratárias à reversão de seu estado nutricional (7,9-10). Um estudo avaliou o estado nutricional de 59 pacientes geriátricos e comparou com 93 pacientes jovens, admitidos no mesmo período. A desnutrição calórico-proteíca foi diagnosticada em 61% dos idosos, comparados com 28% dos não idosos. O índice de mortalidade e infecção foi maior nos idosos desnutridos. Por conseqüência das mudanças fisiológicas associadas ao envelhecimento, deficiências nutricionais são freqüentemente mascaradas nos idosos, e podem passar despercebidas, se uma avaliação nutricional cuidadosa não for realizada (11). Ao longo dos anos estudos com diferentes metodologias, mostraram grande ocorrência de desnutrição em pacientes adultos no momento da internação hospitalar. Como este problema não é identificado na admissão, à prevalência da desnutrição hospitalar permanece elevada durante todo o período da hospitalização. Muitas vezes um paciente evolui para a morte não, necessariamente pela doença base, mas sim à desnutrição, que muitas vezes não aparece no diagnóstico médico, e à hospitalização prolongada, com a presença freqüente de infecções hospitalares e outras intercorrências (5,12,13). Conseqüências e impacto da desnutrição hospitalar ao paciente e a instituição de saúde: Da mesma forma que o diagnóstico e a terapêutica da desnutrição tem despertado interesse, as conseqüências da má nutrição têm sido objeto constante de pesquisas. A desnutrição hospitalar, quase sempre é uma situação de inanição generalizada, podendo estar associada a processos patológicos que geram balanço energético negativo, atingindo crianças e adultos, e somente nas duas últimas décadas têm se dado importância para a desnutrição em pacientes hospitalizados (7,14). Está descrita a relação entre a desnutrição energéticoprotéica em pacientes cronicamente doentes e o aumento do tempo de internação hospitalar e da morbidade, porém são vários os fatores que estão relacionados com a desnutrição hospitalar, como: infecções graves, doenças crônico-degenerativas, ingestão alimentar reduzida, efeitos colaterais de medicamentos, doenças catabólicas - crônicas, e a falta de interesse dos profissionais de saúde em conhecer o estado nutricional da população hospitalar (6,10,12). Com a ocorrência da desnutrição hospitalar, o estado geral do paciente e sua resposta ao tratamento serão afetados, ocorre redução na massa de todos os órgãos, exceto o cérebro, nos rins, pode-se observar atrofia tubular, redução da taxa de filtração glomerular e poliúria, acidose metabólica, o intestino apresenta perda substancial da massa, seguida de atrofia da mucosa, favorecendo má absorção, má digestão e desenvolvimento da superpopulação bacteriana no intestino (2). Na fisiopatologia da desnutrição ocorre depleção no pool de aminoácidos para a síntese de proteínas em função do desvio destes para produção de energia. Estas mudanças afetam a produção celular, diminuindo a produção de linfócitos, aumentando a suscetibilidade à infecção, também o estado físico e mental do paciente, podendo levar à apatia e a depressão, prolongando seu sofrimento, o tempo de internação e os custos hospitalares (7,12). De acordo com essas intercorrências, nota-se que a desnutrição pode afetar adversamente a evolução clínica do paciente hospitalizado, aumentando o tempo de permanência hospitalar, a incidência de infecções, e complicações pós-operatórias, a mortalidade e o retardo da cicatrização de feridas, provocando aumento dos custos da internação hospitalar, o que compromete a reabilitação do paciente e seu retorno às atividades habituais, reduzindo a qualidade de vida (5,11-12). Em um país com uma deficiência no número de leitos hospitalares, a desnutrição dos doentes internados, diminui a rotatividade, dentro dos hospitais e reduz ainda mais as vagas disponíveis para novos pacientes. Quanto mais tempo o paciente fica no hospital, maior a chance de ficar desnutrido e, quanto mais desnutrido maior o tempo que precisará 100

3 ficar internado. Essas internações prolongadas e complicações clínicas geram aumento de custos à instituição, principalmente para o Sistema Único de Saúde (SUS), que trabalha próximo ao limite dos recursos financeiros e materiais (8). Identificação da desnutrição hospitalar pela equipe de saúde A desnutrição não é diagnosticada freqüentemente pelos profissionais de saúde, e o risco de uma deterioração nutricional futura raramente é conhecido (10,15). No IBRANUTRI, observaram um grande desconhecimento e descaso da equipe de saúde com relação ao grau de nutrição dos doentes, de pacientes internados, 81,2% não tinham qualquer referência ao seu estado nutricional anotada nos prontuários, apesar de 75,0% deles estarem a menos de 50 metros de uma balança de peso corpóreo (8). A detecção prévia de desnutrição protéico-energética é importante para que uma terapia nutricional adequada seja implantada, a fim de manter ou recuperar o estado nutricional do paciente e evitar a instalação ou progressão da desnutrição e de suas complicações (10). A avaliação do estado nutricional do paciente deveria preceder qualquer intervenção terapêutica e diferentes métodos estão disponíveis para essa prática. Atualmente observa-se, que o cuidado nutricional não está integrado com as ações rotineiras de diagnóstico e terapêutica adotadas pelas equipes de saúde, constatando falta de entendimento e comprometimento dos profissionais de saúde, inclusive dos profissionais de enfermagem, em identificar situações onde o estado nutricional do paciente é inadequado (4,5,12). Um estudo realizado, com enfermeiros de algumas instituições de saúde, sobre a visão destes com relação ao cuidado nutricional, avaliação nutricional, delimitação de papéis e integração entre os membros da equipe, verificou que a percepção do cuidar em relação à nutrição, restringese a uma ação estritamente mecânica, há conhecimento dos procedimentos, de avaliação nutricional, más falta de clareza na delimitação de papéis e falta de comunicação entre a equipe (4). A falta de conhecimento dos profissionais de saúde, principalmente, médicos e enfermeiros, sobre a importância da manutenção do estado nutricional, do paciente, parece ser o fator sobre o qual ocorrem poucas intervenções, essa inabilidade é identificada nos cursos de graduação e não sofre alteração ao longo dos anos, por déficit na educação continuada, o que contribui para elevação dos índices de complicações hospitalares, mortalidade, tempo, custo com a hospitalização, redução da qualidade de vida e dificuldade na busca de uma intervenção nutricional precoce (12). Métodos de avaliação nutricional do paciente: Um estudo investigou os efeitos dos procedimentos clínicos e dietéticos, sobre o estado nutricional de 243 pacientes adultos, internados em uma enfermaria de Gastroenterologia, através da combinação de parâmetros antropométricos e sanguíneos, no qual constatou que 75% dos pacientes apresentavam desnutrição protéicoenergética, no momento da internação, em sua maioria de grau moderado à grave (9). A detecção e o diagnóstico prévio da desnutrição hospitalar são de grande importância, sendo capaz de guiar a intervenção durante a internação, favorecendo para que uma terapia nutricional adequada seja oferecida ao paciente (16). As informações obtidas junto ao paciente, através dos inquéritos alimentares, somadas as informações obtidas pelo exame físico, antropometria e exames bioquímicos, permitem avaliar as necessidades nutricionais do paciente, com o propósito de promover a recuperação do estado nutricional quando este for inadequado (5,10). Estudou-se a relação entre o câncer e o estado nutricional de alguns pacientes, através de exame físico e exames laboratoriais, e foi detectado que a má nutrição era a principal causa de morte por câncer, devido à atrofia do músculo esquelético e órgãos vicerais, miopatia e hipoalbuminemia, o que aumenta os riscos para o reparo inadequado de feridas, aumenta à sucessitibilidade às infecções e diminui a capacidade funcional (17). Existe uma série de técnicas utilizadas para avaliação do estado nutricional do paciente, destacando-se: a Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG), que permite avaliar através de um questionário sistematizado, o peso corpóreo, gordura, massa muscular e mudanças na ingestão dietética; a antropometria que permite avaliar o estado nutricional com base nas medidas de peso, estatura, pregas cutâneas e circunferências corporais; as medidas bioquímicas que envolvem a análise de diversos parâmetros para definição do estado nutricional, destacando-se albumina sérica, hemoglobina, hematócrito e linfócitos de sangue periférico, e o inquérito alimentar, que objetiva avaliar os hábitos e consumos alimentares do indivíduo (12,18). As medidas objetivas de avaliação nutricional têm sido criticadas e alguns trabalhos mostram que a avaliação clínica minuciosa é suficiente para o diagnóstico da desnutrição na maioria dos doentes hospitalizados (14). O exame físico e a antropometria são os critérios que mais interessam aos profissionais de enfermagem, no exame físico pode-se detectar alterações na pele, nas mucosas, no cabelo, nos olhos e nos órgãos internos, que evidenciem a deficiência de nutrientes, e a antropometria é um sistema que mede de maneira estática, os diversos compartimentos corporais, fornecendo a dimensão física global do corpo humano, incluindo medidas de peso, de altura, das pregas cutâneas e das circunferências dos membros. O peso e a altura combinados refletem a proporção das dimensões do corpo, permitindo identificar o estado nutricional do indivíduo, através da utilização do Índice de Massa Corpórea (IMC) (01). Em pacientes idosos desnutridos, e que conseqüentemente necessitam da terapia nutricional adequada, é necessário que os profissionais da saúde saibam diferenciar os sinais clínicos de desnutrição, das alterações próprias do envelhecimento, evitando o comprometimento do estado 101

4 geral, uma maior morbidade e mortalidade em geral; Por isso recomendam-se a combinação de alguns critérios de avaliação nutricional, como história clínica, exames físicos e dados laboratoriais apropriados (19). Vários estudos, realizados com pacientes hospitalizados, referente ao estado nutricional, utilizam a combinação de diferentes critérios para avaliação do estado nutricional do paciente, como parâmetros antropométricos, bioquímicos, Inquérito de hábitos alimentares, estimativa das necessidades energéticas, e uso da ANSG (6, 9,16,18,20-21). Papel do enfermeiro no cuidado nutricional do paciente desnutrido Historicamente no Brasil, os cursos de graduação que preparam, médicos, enfermeiros (as), auxiliares e técnicos de enfermagem, dão uma importância muito pequena ao estado nutricional dos doentes, e quem não conhece, logicamente, tem mais dificuldade em corrigir uma determinada situação (2). O processo do cuidado nutricional é considerado uma terapia nutricional, e no ambiente hospitalar, a equipe multidisciplinar, que promove a assistência, está diretamente envolvida neste (12). Numa fase em que a exclusão ocorre, por diversos e vários motivos, um cuidador como o enfermeiro, deve ser o primeiro a incentivar e responsabilizar-se pela alimentação do paciente, tratando-a da mesma forma atribuída a terapia medicamentosa a que ele possa estar submetido. Portanto é fundamental que o enfermeiro, durante a realização do processo de enfermagem, observe e questione o paciente quanto aos hábitos alimentares, aceitação e tolerância da dieta oferecida, além de verificar os dados antropométricos e os sinais clínicos de má nutrição, essas atividades são simples, não necessitam de outras intervenções e devem ser empregadas nas rotinas e cuidados diários de enfermagem (1,12). O nutricionista é o profissional mais capacitado para realizar a avaliação nutricional, más na falta deste é importante que outros profissionais da saúde, sejam treinados para identificar os pacientes em risco nutricional para dar o tratamento adequado a situação. O enfermeiro não pode assumir sozinho a responsabilidade de reconhecer a desnutrição, más o cuidado nutricional deverá ser incorporado nas suas rotinas diárias e para que este fato ocorra, é necessário que o profissional de enfermagem tenha algum entendimento e conhecimento geral da nutrição e sua importância para o paciente, e a abordagem educativa é a medida mais eficaz e de menor custo, tanto para prevenir, quanto para tratar a desnutrição (1,4,12). CONCLUSÃO Através da realização deste estudo, conclui que apesar do estado nutricional do paciente hospitalizado, está relacionado e/ou associado à sua evolução clínica, os profissionais da saúde, principalmente enfermeiros, não são qualificados, ou desconhecem a nutrição como parte da sua rotina diária, o que contribui para o aumento do tempo de internação, complicações clínicas, custos à instituição, taxas de morbimortalidade e má qualidade de vida ao paciente. O mais difícil de entender, é que são vários os recursos disponíveis para realização de um diagnóstico preciso da desnutrição, como já foi citado neste trabalho, mesmo assim o problema continua e as instituições de saúde e o próprio SUS, não colaboram para que a situação seja resolvida. Sem dúvida, o processo do cuidado nutricional é um grande desafio, na atuação dos profissionais da saúde, e melhorar essas práticas não é uma tarefa fácil, por isso essas mudanças deveriam ocorrer no início da vida acadêmica, ou seja, na Universidade, através de uma abordagem educativa mais eficaz sobre o estado nutricional do paciente; só assim teremos enfermeiros mais conscientizados e qualificados, sendo capazes de empregar esse conhecimento na sua prática diária. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Melo F. Nutrição aplicada à enfermagem. Goiânia: AB; Waitzberg D.L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3º ed. São Paulo: Atheneu; Roquaryol MZ, Norma AF. Epidemiologia e Saúde. 5º ed. São PaulO: Medsi; Boog MCF, Silva JBD. Percepções de enfermeiras sobre o cuidado nutricional. Rev Nutr Clin 2001; 16(1): Merchi VAL, Mônaco DV, Lazarini ALG, Yamashiro A, Maciel AC. Estado nutricional de pacientes hospitalizados em um hospital privado. Rev Nutr Clin 2004; 19(3): Correia MIT, Caiffa WT, Waitsberg DL. Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI): metodologia do estudo multicêntrico. Rev Nutr Clin 1998; 13(1): Abreu SM. Evolução nutricional de crianças internadas nas unidades de clínica e cirurgia pediátrica de hospital geral [dissertação]. São Paulo: Universidade de Santo Amaro; Waitzberg DL, Correia MI. Inquérito Brasileiro de Avaliação nutricional hospitalar (IBRANUTRI). Rev Nutr Clin 1999; 14(2): Papini BSJ, Dichi JB, Dichi I, Victória CR, Burini RC. Conseqüências nutricionais (protéico-energéticas) da hospitalização de pacientes gastroenterológicos. Arq Gastroenterol 1997; 34(1): Garcia RWD, Merchi VAL, Pereira AM. Estado nutricional e sua evolução em pacientes internados em clínica médica. Rev Nutr Clin 2004; 19(2): Silva MDLT, Waitzberg DL, Borges VC, Coppini L, Aanholt DV, Ciosak S. Nutrição enteral precoce melhora a sobrevida de idosos hospitalizados. Rev Nutr Clin 1996; 11(4): Mello EDD, Beghetto MG, Teixeira LB, Luft VC. A competência dos profissionais em identificar a desnutrição hospitalar. Rev Nutr Clin 2003; 18(4): Vannuchi H, Santos JE, Marchini JS, Oliveira JED. Nutrição clínica na Faculdade de Medicina de Ribeirão 102

5 Preto. Medicina 1998; 31: Lancellotti CL, Ponzoni ME, Schimidt B, Rasslan S. Estudo histoquímico da musculatura esquelética em doentes desnutridos. Rev Paul Med 1998; 106(4): Sullivan DH, Sun S, Walls RC. Protein-energy undernutrition among elderly hospitalized pacients: a prospective estudy. JAMA 1999; 281(21): Sena FG, Taddeo EF, Andrade NERD, Ferreira MDSR, Rolim EG. Estado nutricional de pacientes internados em enfermaria de gastroenterologia. Rev Nutr Clin 1999; 12(3): Guimarães GC. Nutrição e câncer. Acta Oncol Bras 2002; 22(1): Fagundes RLM, Moreira EAM, Valente FLS. Avaliação nutricional de pacientes hospitalizados. Rev Ciênc Saúde 1995;14(1/2): Marchini JS, Ferrioli E, Moriguti JC. Suporte nutricional no paciente idoso: definição, diagnóstico, avaliação e intervenção. Rev Med Rib Preto 1998; 31(1): Coppini DL, Waitzberg MT, Ferrini ML, Teixeira DSJ, Gama RSL. Comparação da avaliação nutricional subjetiva global X avaliação nutricional objetiva. Rev Assoc Med Bras 1995; 41(1): Cordeiro RG, Moreira EAM. Avaliação nutricional subjetiva global do idoso hospitalizado. Rev Nutr Clin 2003; 18(3):