Determinantes sociais do controle do diabetes tipo 2: resultados do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) por.

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1 1 Determinantes sociais do controle do diabetes tipo 2: resultados do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) por Renata Cabrelli Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em Ciências, na área de Epidemiologia em Saúde Pública. Orientadora principal: Prof.ª Dr.ª Dóra Chor Segunda orientadora: Prof.ª Dr.ª Enirtes Caetano Prates Melo Rio de Janeiro, julho de 2015.

2 2 Esta dissertação, intitulada Determinantes sociais do controle do diabetes tipo 2: resultados do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) apresentada por Renata Cabrelli foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros: Prof.ª Dr.ª Claudia Medina Coeli Prof. Dr. Antonio Guilherme Fonseca Pacheco Prof.ª Dr.ª Dóra Chor Orientadora principal Dissertação defendida e aprovada em 16 de julho de 2015.

3 3 DEDICATÓRIA Aos integrantes e participantes do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil). Aos meus pais Antonio Cabrelli e Maria de Fatima Barbosa Cabrelli, obrigada pelo amor e apoio incondicionais. Ao meu irmão Fábio Cabrelli e meu querido sobrinho Pedro Fernades Cabrelli, que guardo em meu coração. Ao Sergio Sousa de Oliveira, pelos projetos de vida e o amor que construímos juntos, companheirismo e fortaleza.

4 4 AGRADECIMENTOS A Deus, por me guiar em todos os caminhos que percorri até aqui, abençoando a mim e às pessoas que amo. À Professora Doutora Dóra Chor, minha orientadora, pela orientação e visão crítica sobre a Epidemiologia que tornaram possível não só a realização desta dissertação, mas também a construção de um conhecimento teórico sobre a práxis. À Professora Doutora Enirtes Caetano Prates Melo, minha co-orientadora, por sua sensibilidade como ser humano e seu brilhantismo profissional. À minha amiga Professora Doutora Karina Cardoso Meira, que durante minha formação em oncologia me incentivou e ensinou que os sonhos podem ser tornar realidade. Ao amigo Juliano dos Santos, Doutorando pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo e enfermeiro oncológico do Hospital do Câncer III (Instituto Nacional de Câncer INCA), pela amizade e apoio durante nossa graduação, residência e plantões atuais no INCA. Passamos horas acordados durante as madrugadas desenvolvendo pesquisas científicas ou refletindo sobre a vida. À minha amiga Doutoranda Leidjaira Juvanhol Lopes, pela amizade, delicadeza humana e ensinamentos referentes às áreas fundamentais da Epidemiologia: Estatística e Modelos Lineares. À minha amiga Doutoranda Raquel Martins Lana, pelos sentimentos de fortaleza e enfrentamento das minhas dificuldades relacionadas ao Programa R, às disciplinas de Epidemiologia, Estatística e Modelos Lineares. À minha amiga Doutora Joanna Miguez Nery Guimarães, pela serenidade e ensinamentos de possíveis caminhos analíticos a serem desenvolvidos nas análises desta dissertação. Aos meus amigos de turma do mestrado 2013, pela união e força durante os momentos de muito estudo. Em especial, sou imensamente grata aos amigos:

5 5 Márcia Braga, Danielle Amaral de Freitas, José Carlos Benfica, Raphael Veríssimo e Paulo César Dick. Vocês são os companheiros de todas as horas! Aos companheiros da Enfermagem do Serviço de Internação da Oncologia Clínica (5 andar) do Hospital do Câncer III (INCA), pelo apoio e compreensão nos momentos difíceis dos plantões e suas trocas quando necessário. À Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo pela formação que recebi e tantas oportunidades oferecidas em apoio ao meu conhecimento científico e prático, especialmente à Professora Doutora Ruth Natalia Teresa Turrini. À toda equipe da Biblioteca da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (FIOCRUZ), em especial à bibliotecária Gisele e à doce Rita.

6 6 RESUMO Introdução: As condições necessárias para o controle do diabetes tipo 2 (DM2) não estão distribuídas na população brasileira de forma homogênea devido ao impacto da iniquidade social. Objetivos: Investigar a associação entre determinantes sociais de saúde e o controle glicêmico de participantes classificados com DM2 do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil). Métodos: Análise seccional dos dados da linha de base ( ) da coorte multicêntrica ELSA-Brasil. Incluiu-se 1300 participantes que referiram ter DM2 e apresentaram alteração no resultado de algum dos exames laboratoriais (glicemia de jejum ou glicose plasmática de 2 horas ou hemoglobina glicada HbA1c) ou usavam medicamento para controle do diabetes de forma contínua. A exposição foram os indicadores de posição socioeconômica (PSE) e o desfecho foi o controle glicêmico (HbA1c < 7%). A associação entre PSE e controle do DM2 foi avaliada através da análise univariada estratificados por sexo e modelo de regressão logística multivariada. Obtiveram-se as razões de prevalência (RP) ajustadas segundo o valor do Critério de Informação de Akaike (AIC). Resultados: 57% dos participantes apresentaram DM2 controlado. Homens apresentaram maior prevalência de controle (54%) do que as mulheres (46%), assim como os mais idosos (65 a 74 anos: 60%) e os auto-classificados como brancos (60%). Na análise multivariada, os brancos apresentaram maior prevalência do que os pretos (RP = 1,17; IC95% 1,03-1,31), participantes com escolaridade universitária ou mais (RP=1,22; IC95% 1,03-1,44) ou aqueles cujas mães possuíam nível superior completo (RP=1,27; IC95% 1,01-1,59). Àqueles com até 2 anos desde o diagnóstico do DM2 apresentaram maior prevalência de controle (RP=1,51; IC95% 1,38-1,66) do que aqueles com mais de 10 anos de DM2. O ajuste pelo IMC e presença de hipertensão arterial não modificaram os resultados. Conclusões: A frequência de controle do DM2 foi mais baixa nos grupos de pior PSE precoce e tardia e naqueles auto-declarados pretos. Esses resultados têm impacto no atendimento clínico já que permitem, aos profissionais envolvidos na assistência, ter uma visão mais ampla dos determinantes do controle do DM2. Em termos de Saúde Pública, esses resultados destacam a importância da construção de modelos teóricos que incluam as inequidades em saúde no planejamento de políticas públicas que visam o controle do diabetes.

7 7 ABSTRACT Introduction: The conditions required for control of type 2 diabetes (DM2) are not homogeneously distributed in Brazil s population due to the impact of social inequity. Objectives: To investigate the association between social determinants of health and glycaemic control in participants classified with DM2 in the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). Methods: Cross-sectional analysis of baseline data ( ) from the multicentre ELSA-Brasil cohort. The 1300 participants included had reported having DM2 and displayed altered results in laboratory tests (2-hour fasting glucose or plasma glucose or glycated haemoglobin - HbA1c) or used medication to control diabetes. Exposure variables were socioeconomic position (SEP) indicators and the outcome was glycaemic control (HbA1c<7%). The association between SEP and DM2 control was assessed through univariate analysis stratified by gender and multiple logistic regression. Prevalence ratios (PR) estimated were fitted by Akaike Information Criterion (AIC) values. Results: 57% of participants displayed controlled DM2. Men showed higher prevalence of control (54%) than women (46%), as did the older participants (65 to 74 years: 60%) and those selfclassified as Whites (60%). In multivariate analysis, whites showed higher prevalence than either blacks (PR=1.17; CI95% ), participants with university education or higher (PR=1.22; CI95% ) or those whose mothers had complete higher education (PR=1.27; CI95% ). Those with up to 2 years since DM2 diagnosis showed higher prevalence of control (PR=1.51; CI95% ) than those with more than 10 years of DM2. Adjustment for BMI and hypertension did not change the results. Conclusions: DM2 control frequency was lower in the groups displaying worse early and late SEP and in self-declared blacks. These results impact clinical care in that they afford health care personnel a broader view of the determinants of DM2 control. In Public Health terms, these results highlight the importance of building theoretical models that include the inequities in health for planning public policies to control diabetes.

8 8 SUMÁRIO 1. APRESENTAÇÃO INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA MAGNITUDE DO PROBLEMA CRITÉRIOS E MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DO DIABETES MELLITUS EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES MELLITUS TRATAMENTO E CONTROLE GLICÊMICO DO DIABETES CONHECIMENTO ATUAL E LACUNAS SOBRE CONTROLE GLICÊMICO NO MUNDO DETERMINANTES SOCIAIS NO CONTROLE GLICÊMICO DO DIABETES CONTROLE GLICÊMICO DO DIABETES ASSOCIADO À HIPERTENSÃO JUSTIFICATIVA OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS MATERIAL E MÉTODOS POPULAÇÃO DE ESTUDO DELINEAMENTO E CRITÉRIOS DE INCLUSÃO NO PRESENTE ESTUDO INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS VARIÁVEIS INDEPENDENTES VARIÁVEL DE DESFECHO ANÁLISES ESTATÍSTICAS ASPECTOS ÉTICOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 56

9 9 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Prevalência de casos previamente diagnosticados de diabetes tipo 2 nos participantes do ELSA-Brasil (N=15.105) e prevalência bruta e ajustada de controle do diabetes na população desse estudo (N=1.300) segundo características selecionadas, ELSA-Brasil, Página 42. Tabela 2 Prevalência de casos previamente diagnosticados de diabetes tipo 2 nos participantes do ELSA-Brasil (N=15.105) e prevalência bruta e ajustada de controle do diabetes na população desse estudo (N=1.300) segundo características sociodemográfica e de saúde, ELSA-Brasil, Página 43. Tabela 3 Associação entre os indicadores socioeconômicos e o controle do diabetes, segundo gênero, ELSA-Brasil, Página 44. Tabela 4 Associação entre posição socioeconômica, características de saúde e controle do diabetes (razão de prevalência e valores de AIC), ELSA-Brasil, Página 45. Tabela 5 Associação entre raça e controle do diabetes, ajustada pelas variáveis gênero, idade, tempo desde o diagnóstico do DM2, IMC e presença de hipertensão arterial, ELSA-Brasil, Página 46.

10 10 LISTA DE QUADROS Quadro 1. Critérios para diagnóstico de diabetes, Página 19. Quadro 2. Distribuição de frequências relativas e absolutas dos participantes do ELSA-Brasil segundo os Centros de Investigação, Página 28.

11 11 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Diagrama ilustrativo referente aos critérios de inclusão e destaque na área hachurada para grupos de participantes selecionados no presente estudo, ELSA-Brasil, 2008 a Página 30. Figura 2 Fluxograma explicativo referente às exclusões dos participantes do presente estudo segundo critérios de classificação para diabetes tipo 1 e ausência de informações das variáveis de interesse, ELSA-Brasil, 2008 a Página 31. Figura 3 Modelo teórico que relaciona posição socioeconômica e o controle do diabetes, ELSA-Brasil, 2008 a Página 34.

12 12 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ADA Associação Americana de Diabetes AIC Critério de Informação de Akaike AVC Acidente Vascular Cerebral CEP Comitê de Ética em Pesquisa CI Centro de Investigação CNS Conselho Nacional de Saúde CONEP Comissão Nacional de Ética em Pesquisa DCCT Diabetes Control and Complications Trial DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis DCV Doenças Cardiovasculares DM Diabetes Mellitus ECG Eletrocardiograma ELSA-Brasil Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto ENSP Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca HA Hipertensão Arterial HbA1c Hemoglobina Glicada IFCC International Federation of Clinical Chemistry IC95% Intervalo de Confiança IMC Índice de Massa Corporal NGSP National Glycohemoglobin Standardization Program OMS Organização Mundial da Saúde PA Pressão Arterial PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios RP Razão de Prevalência SisHiperdia Sistema de Gestão Clínica de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus da Atenção Básica TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TTG Teste de tolerância à glicose com sobrecarga de 75 g em duas horas UFBA Universidade Federal da Bahia UFES Universidade Federal do Espírito Santo UFMG Universidade Federal de Minas Gerais

13 13 UFRGS Universidade Federal do Rio Grande do Sul UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study UNICAMP Universidade Estadual de Campinas USP Universidade de São Paulo VIGITEL Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico WHO World Health Organization

14 14 1. APRESENTAÇÃO O diabetes é uma doença crônica não transmissível que vem se agravando como problema de Saúde Pública no mundo e também no Brasil. Indivíduos que apresentam diabetes têm maior risco de desenvolverem complicações microvasculares (retinopatia, nefropatia e neuropatia diabética) e cardiovasculares. Outros fatores de risco e comorbidades comumente associados, como a ocorrência do diabetes e hipertensão arterial, aumentam o risco de desenvolvimento dessas complicações. Dessa forma, o controle do diabetes através de intervenções nãomedicamentosas e medicamentosas é determinante na prevenção dos eventos microvasculares e macrovasculares. No entanto, a frequência de controle glicêmico é ainda baixa na maior parte dos países e também no Brasil, e sofre influência de diversos fatores, como organização e experiência dos serviços de saúde e dos profissionais de saúde no manejo e diagnóstico do diabetes, mudança de hábitos relacionados à saúde, acesso à alimentação saudável e menos calórica, disponibilidade e condições para a prática de atividade física e autonomia no manejo de seu tratamento. Esses e outros fatores não dependem somente da vontade do indivíduo já que circunstâncias sociais os determinam e condicionam. Assim, os determinantes sociais de saúde podem favorecer ou dificultar o controle adequado da glicemia. Esse estudo tem como objetivo investigar a associação entre os determinantes sociais e o controle glicêmico de indivíduos que apresentem diabetes mellitus tipo 2 participantes do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA- Brasil). O ELSA-Brasil é um estudo de coorte multicêntrico que visa investigar a incidência e os fatores de risco para doenças crônicas, principalmente as cardiovasculares e o diabetes. Para isso, os dados da linha de base do ELSA-Brasil ( ) foram analisados.

15 15 2. INTRODUÇÃO O desenvolvimento econômico e o processo de modernização das sociedades em meados do século XX foram responsáveis por diversas mudanças, como a urbanização e as consequentes quedas nas taxas de natalidade e mortalidade. As taxas de crescimento populacional estão diminuindo e observa-se um envelhecimento significativo da população com o crescimento da proporção de pessoas com mais de 60 anos 1. As mudanças sociais que acompanharam este processo impactaram os perfis demográfico, nutricional e epidemiológico vigentes. Fatores relacionados a hábitos de vida menos ativos, alimentação calórica e obesidade aumentaram a prevalência e incidência das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) 2,3,4. Atualmente, as DCNT são as principais causas de morte no mundo, causando mais óbitos do que todas as outras causas combinadas, e atingindo fortemente os países de baixa e média renda. Dentre as principais DCNT responsáveis pelas mortes estão as doenças cardiovasculares, diabetes, câncer e doenças respiratórias crônicas 4. No Brasil, as DCNT são responsáveis por 72% das mortes ocorridas no ano de As principais foram as doenças do aparelho circulatório (31,3%), câncer (16,3%), diabetes (5,2%) e doença respiratória crônica (5,8%). Inquéritos nacionais revelam um aumento das DCNT principalmente entre os indivíduos pertencentes a grupos de baixa escolaridade e renda, que são mais vulneráveis aos fatores de risco (tabagismo, consumo de álcool e excesso de peso) 5,6. Uma das decorrências do aumento da obesidade é o aumento da incidência do diabetes e suas complicações crônicas específicas referidas como microvasculares (retinopatia, nefropatia e neuropatia diabética). Outras, denominadas macrovasculares, como as cardiovasculares, mesmo não sendo consequências específicas do diabetes, são mais graves nos indivíduos acometidos, sendo a principal causa da morbimortalidade associada ao diabetes. A duração do diabetes é um fator de risco importante, mas outros como hipertensão arterial devem ser considerados no manejo da doença, pois interagem com a hiperglicemia dificultando seu controle e aumentando o risco de complicações precoces 6,7,10. Estudo de coorte realizado na Finlândia revelou que hipertensão e diabetes isolados foram associados com um risco aumentado de incidência e mortalidade por

16 16 acidente vascular cerebral (AVC), no entanto, o risco para esses desfechos elevouse particularmente entre indivíduos com ambas as condições (diabetes + hipertensão). Ademais, o diabetes e hipertensão são condições comumente associadas e a prevalência de hipertensão é de, aproximadamente, o dobro entre os indivíduos acometidos pelo diabetes, em comparação com aqueles não acometidos 8,9. Dentre as ações mais dirigidas à prevenção do diabetes e de suas complicações, destacam-se estímulo e apoio à alimentação saudável, hábitos ativos de vida e controle do peso. Quando não for possível diminuir o peso nem reduzir os níveis glicêmicos com medidas não farmacológicas, deve-se iniciar farmacoterapia. É frequente o uso de diversos fármacos para controle de outros processos que agem simultaneamente ao diabetes, tais como anti-hipertensivos, antidislipidêmicos e medicamentos para o controle da obesidade 7,10. Apesar das recomendações bem estabelecidas para o tratamento e controle do diabetes, o cenário apresentado pelos poucos estudos que abordam a situação da proporção de controle glicêmico do diabetes é preocupante e apontam a influência direta dos determinantes socioeconômicos no manejo e controle do diabetes. Estudo realizado no México, apontou que apenas 30% dos indivíduos com diabetes apresentavam bom controle glicêmico, com níveis de hemoglobina glicada (HbA1c) abaixo de 7,0% 11. Dados de estudo realizado em uma cidade da região sul do Brasil revelaram que 50,5% dos indivíduos acometidos pelo diabetes apresentava controle glicêmico inadequado 12. Dentre as características apontadas como influenciadoras do controle glicêmico destacam-se o tempo de diagnóstico do diabetes, idade, adesão ao tratamento e acompanhamento com profissional de nutrição 11,12. Entre os indivíduos com as duas condições (diabetes + hipertensão), estudos mostram que adequado controle glicêmico avaliado pela HbA1c é mais facilmente alcançado adotando-se tratamentos intensivos, com o uso de anti-hipertensivos e abordagem multidisciplinar. Poucos trabalhos científicos revelam proporções de controle glicêmico adequado entre indivíduos com ambas morbidades, no entanto, apontam que esse controle é mais dificil 9,10. Frente a esse contexto, o Brasil vem desenvolvendo políticas públicas de promoção à saúde e prevenção de doenças e, em 2011, estruturou o Plano de

17 17 Ações e Estratégias para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis, que inclui o diabetes como doença a ser considerada 13. Esta é uma das estratégias que visa preparar o Sistema de Saúde local para oferecer o manejo adequado aos portadores DCNT e privilegiar ações intersetoriais que atuem sobre os fatores socioeconômicos que influenciam o controle glicêmico, incluindo indivíduos que apresentam associação com a hipertensão 13. Diante dessas considerações, a revisão de literatura desta dissertação aprofundará temas relacionados ao conhecimento atual do diabetes, critérios estabelecidos para o diagnóstico, epidemiologia, tratamento e controle glicêmico, influência dos determinantes sociais sobre o controle glicêmico e hipertensão arterial associada ao diabetes.

18 18 3. REVISÃO DE LITERATURA 3.1. MAGNITUDE DO PROBLEMA O diabetes mellitus é um distúrbio metabólico crônico de etiologias heterogêneas, caracterizado por hiperglicemia e alterações no metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras, resultantes de defeitos da secreção e/ou da ação da insulina 7. Seu processo causal não é compreendido claramente, sendo multifatorial, e seu tratamento não é curativo, restringindo-se a controlar a evolução da doença e de suas complicações e/ou a aliviar os sintomas 14. Etiologicamente, o diabetes é classificado em quatro categorias clínicas que devem ser bem estabelecidas para manejo terapêutico e controle glicêmico. O diabetes tipo 1 ocorre devido ao processo de destruição da célula beta que leva à deficiência absoluta de insulina. Ocorre principalmente em crianças e adolescentes e representa aproximadamente 8% dos casos de diabetes na população 7,15. O diabetes tipo 2 ocorre por uma deficiência progressiva de insulina, isto é, há um estado de resistência à ação da insulina, associado a um defeito na secreção de insulina. Tem início insidioso e sintomas mais brandos manifestando-se em geral em adultos com longa história de excesso de peso e história familiar de diabetes tipo 2. Após o diagnóstico, o diabetes tipo 2 pode evoluir por muitos anos antes de requerer insulina para controle e seu uso, quando necessário, não visa evitar cetoacidose, mas alcançar controle do quadro hiperglicêmico. O diabetes tipo 2 abrange cerca de 90% dos casos de diabetes na população 7,15. Os outros tipos de diabetes são menos frequentes e devidos a diversas causas: defeitos genéticos da célula beta; defeitos genéticos na ação da insulina; doenças do pâncreas exócrino; induzido por fármacos ou químicos 7,15. O diabetes gestacional é detectado pela primeira vez na gravidez, em geral se resolvendo no período pós-parto e podendo frequentemente retornar anos depois 7,15. O presente estudo tratará do diabetes tipo 2.

19 CRITÉRIOS E MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DO DIABETES MELLITUS O diagnóstico do diabetes baseia-se na detecção da hiperglicemia. Há quatro tipos de exames que podem ser usados: glicemia casual, glicemia de jejum, glicemia de 2 horas após o teste de tolerância à glicose com sobrecarga de 75 g (TTG) e hemoglobina glicada (HbA1c). Os critérios diagnósticos são apresentados no Quadro 1, segundo valores para determinações plasmáticas (ou séricas) de sangue venoso 7. Quadro 1. Critérios para diagnóstico de diabetes, HbA1c 6,5% * Não é necessário jejum para a coleta. O teste deverá ser realizado em um laboratório que use o método certificado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP), que é padronizado pelo ensaio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). OU Glicemia de jejum 126 mg/dl * Jejum é definido como consumo não calórico por no mínimo 8 horas. OU Glicemia de 2 horas 200 mg/dl após o teste de tolerância à glicose com 75g (TTG)* Jejum de 8 a 14 horas. A glicemia é medida antes e 2 horas após a ingestão de 75 g de glicose anidra dissolvida em água. OU Glicemia casual 200 mg/dl na presença de sintomatologia clássica. Coletada em qualquer hora do dia, desconsiderando a última refeição. Sinais e sintomas clássicos: poliúria, polidipsia, perda inexplicada de peso e polifagia. * Confirmar com o mesmo exame solicitado inicialmente. Fonte: American Diabetes Association 7.

20 EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES MELLITUS O diabetes, em especial o tipo 2, é considerado uma das grandes epidemias mundiais do século XXI e problema de Saúde Pública, nos países de alta e média renda. As crescentes incidência e prevalência são atribuídas ao envelhecimento populacional e ao estilo de vida atual, caracterizado por inatividade física e hábitos alimentares que predispõem ao acúmulo de gordura corporal 4,5. Estima-se que em 2010 o diabetes atingia 6,4% da população adulta mundial (20 a 79 anos), e para 2030 a estimativa é de que a cifra atingiria 7,7%. É previsto que a maior parte do aumento se dará em países em desenvolvimento 15,16. Uma revisão sistemática mais recente aponta que esses dados podem estar subestimando o quadro, mundialmente 17. No Brasil, resultados do VIGITEL (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico) sobre pessoas com 18 anos de idade ou mais, residentes nas capitais brasileiras mostram que a prevalência de diabetes referido alcançou 7,4%, sendo de 6,5% entre homens e de 8,1% entre as mulheres em Em relação à morbimortalidade mundial, o diabetes foi responsável por 3,4 milhões de mortes e é considerado fator colaborativo para desenvolvimento de hipertensão arterial e aumento do índice de massa corporal (IMC) 19. No Brasil, o diabetes como causa básica de morte foi mencionado em 8% das certidões de óbito, em ,6,13. As complicações agudas e crônicas do diabetes causam elevada morbimortalidade, acarretando altos custos para os sistemas de saúde. As doenças cardiovasculares são as causas mais importantes de mortalidade entre pessoas com diabetes, mas causas não cardiovasculares também são mais frequentes em pessoas com diabetes. A doença é a principal causa de insuficiência renal, deficiência visual e cegueira, e é responsável por mais da metade das amputações de membros inferiores não traumática resultantes do pé diabético 7,19. Os gastos com o atendimento ao diabetes no mundo em 2010, foram estimados em 11,6% do total dos gastos com atenção à saúde 15. Dados brasileiros apontam que cerca de 9,3% de todos os custos hospitalares no período de e 7,4% de todas as internações não relacionadas a gestações foram atribuídas

21 21 ao diabetes. Segundo o SisHiperdia (Sistema de Gestão Clínica de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus da Atenção Básica), registro nacional voluntário de pacientes com diabetes, hipertensão ou ambos iniciado em 2002, dos 1,6 milhão de casos registrados, 4,3% tinham transtorno do pé diabético e 2,2% uma amputação prévia, 7,8% apresentavam doença renal, 7,8% haviam tido infarto do miocárdio e 8,0%, derrame 5. Nesse contexto, observa-se que a doença acarreta um ônus significativo à família e à sociedade, em decorrência da perda de produtividade no trabalho, aposentadoria e mortalidade precoces aumentando as iniquidades e a pobreza TRATAMENTO E CONTROLE GLICÊMICO DO DIABETES A prevenção do diabetes e de suas complicações é prioridade na Saúde Pública em função da alta carga de morbimortalidade decorrente do mau controle glicêmico dos indivíduos com diabetes. A relação entre controle glicêmico inadequado, complicações microvasculares e o risco de progressão das complicações foram abordados em dois estudos clássicos: o DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) e o UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study). Essas investigações forneceram evidências dos benefícios resultantes do controle glicêmico adequado entre pacientes com diabetes 20,21,22. No DCCT, no qual só o diabetes tipo 1 foi estudado, o grau de controle glicêmico apresentou associação positiva com o risco de desenvolvimento e progressão das complicações crônicas 7,20. Os resultados do DCCT foram confirmados pelo UKPDS cuja amostra foi composta por pacientes com diabetes tipo 2, distribuídos em um grupo submetido ao tratamento intensivo, com o objetivo de alcançar a glicose em jejum de 6 mmol/l (< 126 mg/dl ou HbA1c < 6%), e outro grupo submetido ao tratamento convencional para mantê-los livres de sintomas de hiperglicemia e/ou continuarem com glicemia de jejum abaixo de 15 mmol/l ( 269 mg/dl ou HbA1c 11%) 7. Os resultados do estudo UKPDS mostraram que a cada 1% de decréscimo no valor da HbA1c correspondia a diminuição de 37%, 21%, 16% e 43%, na chance de desenvolver doença microvascular, qualquer desfecho ou óbito relacionado ao

22 22 diabetes, infarto agudo do miocárdio, amputação de membros ou morte por doença vascular periférica, respectivamente 7,15,21,22. Assim, medidas de prevenção primária (controle dos fatores de risco e detecção de indivíduos com alto risco para desenvolver o diabetes), prevenção secundária (identificação e tratamento de casos não diagnosticados) e prevenção terciária (intensificação do controle de pacientes com diabetes) previnem o desenvolvimento e a progressão de complicações 7,23. O primeiro passo terapêutico quase sempre se baseia em medidas para controle de peso (dieta saudável, aumento de atividade física e exercício físico estruturado). Os efeitos benéficos e a elevada eficácia dessa estratégia sustentamse através do melhor controle glicêmico avaliado pela HbA1c, facilidade para perda de peso e aumento da sensibilidade à insulina que reduz a necessidade de uso de medicamento 7,15. Se o paciente não alcançar a meta glicêmica em 1 a 3 meses com as medidas não farmacológicas, deve-se prescrever medicamentos e continuar as medidas não farmacológicas. Em alguns casos, a escolha dessa medicação como primeira opção terapêutica deve-se a sua alta eficácia em reduzir os valores de HbA1c, baixo risco de causar hipoglicemia, efeito neutro ou até mesmo de diminuição do peso, baixo custo e sua capacidade de reduzir eventos macrovasculares 7, CONHECIMENTO ATUAL E LACUNAS SOBRE CONTROLE GLICÊMICO NO MUNDO O controle glicêmico adequado está associado à prevenção de complicações micro e macrovasculares associadas ao diabetes. Estudos estão sendo realizados para avaliar o resultado das medidas de controle da doença, bem como, a associação dos possíveis fatores determinantes para o pior ou melhor controle glicêmico. Em estudo realizado na Alemanha, mais da metade dos participantes acometidos pelo diabetes tipo 2, em uso de tratamento farmacológico (52,7%), não alcançaram o controle glicêmico. Nesse estudo, o objetivo foi avaliar potenciais diferenças entre os regimes terapêuticos sobre o controle glicêmico 24. Em outro

23 23 estudo, realizado em uma cidade da Escócia, cerca de 30% dos participantes com diabetes tipo 2 não aderiram ao tratamento insulínico 25. A aderência ao tratamento, o índice de massa corporal e o tempo desde o diagnóstico do diabetes foram preditores significativos dos valores da HbA1c 24,25. Na América Latina, resultados de pesquisa multicêntrica da Venezuela revelam proporções altas de controle glicêmico do diabetes tipo 2 (75%) e associação significativa com a satisfação do participante em relação ao tratamento atual 26. No Brasil, investigação realizada em 20 centros de saúde especializados no tratamento de diabetes (públicos e privados), localizados em dez cidades apontou que 73% dos indivíduos acometidos pelo diabetes tipo 2 apresentavam controle glicêmico ruim 27. Os fatores associados ao melhor controle foram a pequena duração desde o diagnóstico do diabetes, acesso ao cuidado multiprofissional, participação em programas de saúde e satisfação com o tratamento atual para controle do diabetes 27. No mesmo estudo brasileiro, observou-se que indivíduos com melhor perfil socioeconômico apresentavam maior acesso ao cuidado multiprofissional resultando em melhor controle glicêmico e àqueles com baixas habilidades numéricas (possivelmente referente à baixa escolaridade) possuíam pouca autonomia no manejo de seu tratamento e pior controle 27. Dessa forma, estudos que abordam os determinantes sociais têm auxiliado no sentido de compreender os fatores que dificultam ou facilitam o controle glicêmico. 3.6 DETERMINANTES SOCIAIS NO CONTROLE GLICÊMICO DO DIABETES Evidências norte-americanas sugerem que minorias populacionais têm dificuldade de controlar o diabetes, o que contribui para a desigualdade de saúde e, por vezes acarretando mais a pobreza e maior carga das DCNT e complicações associadas ao diabetes 28. Revisão sistemática, realizada nos Estados Unidos, revelou que as minorias étnicas são desproporcionalmente afetadas pelo diabetes quando comparadas aos brancos e apresentam maior probabilidade de desenvolver a doença e suas complicações. A população afro-americana apresentava 2,6 vezes mais risco de desenvolver doença renal quando comparada aos brancos e maiores taxas de

24 24 mortalidade devido a complicações diretas e indiretas da doença. Dados sugerem diferenças na qualidade da assistência fornecida e dificuldade no acesso aos cuidados de saúde entre as minorias étnicas 28. Outro estudo, realizado na Escócia, revelou melhor adesão às medidas de controle do diabetes tipo 2 entre os pacientes com melhor condição socioeconômica e índice de massa corporal. Além disso, esses indivíduos usavam menores doses diárias de insulina prescritas 25. Também no Brasil, as condições socioeconômicas parecem estar relacionadas ao controle do diabetes. Segundo Assunção e colaboradores 12, a maioria dos participantes acometidos pelo diabetes e em tratamento farmacológico que apresentavam hiperglicemia estavam acima dos 50 anos, tinham renda familiar abaixo de três salários mínimos e até oito anos de estudo 12. As condições socioeconômicas de um indivíduo atuam diretamente sobre a sua saúde. A população de baixa renda e escolaridade apresenta maior exposição aos fatores de risco para desenvolvimento de doenças cardiovasculares, tais como o tabagismo, consumo excessivo de álcool, sedentarismo, alimentação não saudável e excesso de peso. Além disso, o pior perfil socioeconômico dificulta o acesso aos cuidados e serviços de saúde que visam à prevenção, diagnóstico e tratamento das DCNT e outros problemas de saúde. As consequências decaem sobre a carga de mortalidade resultante das mortes por doenças cardiovasculares que afeta, de maneira desproporcional, a população mais pobre. Ademais, os determinantes sociais influenciam diretamente sobre o controle dos níveis pressóricos e glicêmico 5,12,13, CONTROLE GLICÊMICO DO DIABETES ASSOCIADO À HIPERTENSÃO Com o envelhecimento da população o aumento na prevalência de doenças crônicas vem sendo observado, assim como a concomitância de múltiplas condições que, em geral, se influenciam mutuamente e compartilham fatores de risco. Resultados de estudos sugerem que pessoas com hipertensão têm maior predisposição para desenvolver o diabetes do que aquelas sem a hipertensão. Ademais, cerca de 75% das doenças cardiovasculares em pessoas com diabetes pode ser atribuída à hipertensão. Por isso, o controle pressórico adequado (pressão

25 25 arterial < 140/90 mmhg) é especialmente recomendado em indivíduos com ambas as doenças 7,9. Evidências recentes sugerem que a carga de morbidade, número total de doenças que uma pessoa apresenta, deve ser considerada na prescrição de medidas para seu controle. No entanto, apesar do risco de interação e efeitos indesejáveis do tratamento medicamentoso combinado, a conduta clínica ainda visa cada doença em separado. No caso da associação entre diabetes e hipertensão, o recomendado é combinar medidas para controles da glicemia (hipoglicemiantes) e níveis pressóricos (anti-hipertensivos) 7. Estudos epidemiológicos realizados por Freitas 6, Sowers e seus colaboradores 9 apontam que o diabetes e hipertensão são condições comumente associadas, e a hipertensão está presente em aproximadamente metade dos indivíduos com diabetes. Estudo realizado na Alemanha para avaliar o controle glicêmico entre indivíduos com diabetes tipo 2 apontou a hipertensão como a morbidade mais associada (66,5%) seguida da obesidade 24. Em estudo brasileiro realizado para avaliar o controle glicêmico em pacientes com diabetes, a hipertensão foi a morbidade mais frequentemente referida (67,3%) 12. No Brasil, dados da PNAD (Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios) apontam um crescimento da prevalência de diabetes associado à hipertensão de 1,7% em 1998 para 2,8% em 2008 em ambos os sexos. Houve maior prevalência da associação entre as mulheres, principalmente na faixa etária de 70 a 79 anos (17,5% em 2008) 6. A associação diabetes e hipertensão também foi maior em pessoas mais vulneráveis socialmente e se relacionou à menor qualidade de vida, maior perda funcional, maior suscetibilidade à depressão e maior necessidade de múltiplas prescrições medicamentosas, com consequente dificuldade na adesão aos tratamentos prescritos 6,11,17. Nesse contexto, é importante o controle glicêmico adequado para prevenir complicações associadas à combinação entre diabetes e hipertensão.

26 26 4. JUSTIFICATIVA A prevalência do diabetes vem aumentando nas últimas décadas e seu controle é fundamental para evitar mortes prematuras e complicações graves que afetam profundamente a qualidade de vida. Existem poucas informações sobre a proporção de controle glicêmico entre indivíduos acometidos pelo diabetes tipo 2 que se encontram em tratamento farmacológico. Ao investigar a associação entre indicadores de posição socioeconômica, raça e a frequência do controle glicêmico será possível contribuir para o conhecimento mais amplo dos condicionantes do controle, já que os determinantes sociais de saúde constituem as causas das causas. Essa informação, corroborada por outros estudos, poderá colaborar na prática dos profissionais de saúde envolvidos no cuidado daqueles que apresentam diabetes já que amplia a compreensão das condições que influenciam o controle enfatizando a responsabilidade que cabe à sociedade e ao Sistema de Saúde, e não só ao indivíduo.

27 27 5. OBJETIVOS 5.1. OBJETIVO GERAL Analisar a associação entre determinantes sociais e a frequência do controle do diabetes tipo 2 entre os participantes classificados como diabéticos na linha de base ( ) do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) OBJETIVOS ESPECÍFICOS Estimar a prevalência do controle do diabetes; Investigar a associação entre escolaridade materna, idade que terminou o ensino médio, escolaridade, renda familiar per capita, classe social, situação do imóvel, chefe de família e raça com a prevalência de controle do diabetes; Investigar possíveis variáveis de confundimento na associação de interesse.

28 28 6. MATERIAL E MÉTODOS 6.1. POPULAÇÃO DE ESTUDO O Estudo Brasileiro Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) é uma coorte multicêntrica formada por funcionários públicos ativos e aposentados com idade entre 35 a 74 anos. A primeira coleta de dados foi iniciada em 2008 para investigar os fatores de risco, a incidência e a progressão das doenças cardiovasculares e do diabetes. Os participantes são funcionários de cinco instituições públicas de ensino superior e um instituto de pesquisa distribuídos em diferentes estados e regiões do Brasil: Universidade Federal da Bahia (UFBA), Universidade de São Paulo (USP), Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e Fundação Oswaldo Cruz / Rio de Janeiro (Fiocruz RJ) 30. O Quadro 2 apresenta a distribuição dos participantes do ELSA-Brasil segundo as instituições participantes, denominadas de Centros de Investigação (CIs). Quadro 2. Distribuição de frequências relativas e absolutas dos participantes do ELSA-Brasil segundo os Centros de Investigação, Centros de investigação n % Universidade de São Paulo ,5 Universidade Federal de Minas Gerais ,6 Universidade Federal do Rio Grande do Sul ,6 Universidade Federal da Bahia ,4 Fundação Oswaldo Cruz ,9 Universidade Federal do Espírito Santo ,0 TOTAL Todos os funcionários ativos ou aposentados foram convidados a participar do estudo, sendo excluídas trabalhadoras grávidas com até quatro meses de gestação antes da primeira entrevista, os trabalhadores que pretendiam parar de

29 29 trabalhar na instituição em um futuro próximo, aqueles com sérios prejuízos cognitivos, e os aposentados que residiam fora da área metropolitana correspondente. A amostra final foi composta de 76% de participantes que se apresentaram espontaneamente e 24% recrutados ativamente 30,31. Para ser considerado um participante, o indivíduo deveria completar os seguintes critérios: responder à entrevista inicial (momento da aplicação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE), realizar o eletrocardiograma (ECG), 30, 31 coleta de sangue em jejum e aferição da pressão arterial A coleta de dados que compõem a linha de base do estudo, denominada Onda 1, foi realizada no período de 2008 a A segunda visita de entrevistas e exames (Onda 2) ocorreu entre 2012 a Como parte do monitoramento de desfechos (follow-up), contatos telefônicos são feitos com cada participante anualmente 30,31,32. Para atender aos objetivos desta dissertação foram utilizados os dados de participantes pertencentes aos seis centros de investigação, referentes à linha de base do ELSA-Brasil DELINEAMENTO E CRITÉRIOS DE INCLUSÃO NO PRESENTE ESTUDO Para fins deste estudo de análise seccional dos dados da Onda 1 ( ), foram definidos como Diabetes Mellitus os casos previamente diagnosticados que atenderam aos seguintes critérios (Figura 1): 1. Participante que respondeu sim para a questão Alguma vez um médico lhe informou que o(a) senhor(a) teve ou tem diabetes (açúcar no sangue)? e apresentou alterações nos resultados de algum dos exames laboratoriais (n = 141), tais como glicemia de jejum ( 126 mg/dl) ou glicose plasmática de 2 horas ( 200 mg/dl) ou hemoglobina glicada (HbA1c 6,5%); ou 2. Aquele que respondeu sim à pergunta O(a) Sr(a) usou medicamento de forma contínua ou regular para diabetes nas últimas duas semanas? (n = 1.162). Dos participantes, 1353 casos foram classificados segundo estes critérios de inclusão.

30 30 Figura 1 Diagrama ilustrativo referente aos critérios de inclusão e destaque na área hachurada para grupos de participantes selecionados no presente estudo, ELSA-Brasil, 2008 a A fim de minimizar a inclusão de participantes com diabetes tipo 1, foram excluídos aqueles com idade inferior ou igual a 30 anos no diagnóstico e que usaram insulina como primeira medicação (n = 12). Dos 1341 que atenderam aos critérios de inclusão (Figura 2), foram excluídos adicionalmente participantes que não possuíam informações válidas para as variáveis de interesse: valor da hemoglobina glicada HbA1c (n = 4), raça/cor (n = 24), situação conjugal (n = 1), renda líquida familiar per capita (n = 7), presença de hipertensão arterial (n = 3) e tempo de duração do diabetes (n = 6). Algumas situações específicas merecem ser mencionadas. Na variável tempo desde o diagnóstico do diabetes, os participantes que informaram usar medicamento para diabetes de forma contínua, mas que durante a entrevista não responderam ou não sabiam informar a idade em que a doença foi diagnosticada foram incluídos em uma categoria denominada Não respondeu ou não sabia (n = 147). Da mesma forma, os participantes que não souberam informar a idade em que terminaram o 2º grau / ensino médio (n = 13) ou o grau de instrução de sua mãe (n = 51), foram incluídos nas categorias Não respondeu e Outros, respectivamente.

31 31 Estes grupos não foram excluídos, pois poderiam representar grupos com características de interesse já que se trata de informações que, em geral, todos dispõem. Além disso, durante as análises observou-se que apresentavam tendência a apresentar controle adequado do diabetes quando comparados aos outros grupos. Outros 88 participantes foram mantidos nas análises descritivas apesar da ausência de informação referente à classe social, um constructo atribuído aos participantes do ELSA-Brasil segundo combinação de informações acerca de escolaridade, renda e ocupação do participante 33. Assim, a variável classe social, não incluída no modelo de regressão, foi abordada nas análises descritivas. A amostra final foi composta de 1300 participantes (Figura 2). Participantes do ELSA-Brasil N = não elegíveis para o estudo Participantes classificados com diabetes N = relataram diagnóstico de diabetes com idade igual ou menor de 30 anos e que usaram insulina como primeira medicação, sugerindo diabetes tipo 1 Participantes elegíveis para o estudo N = sem valor da hemoglobina glicada 24 sem informação da raça/cor 01 sem informação da situação conjugal 07 sem informação da renda per capita 03 sem informação da presença de hipertensão 06 sem informação sobre tempo de diabetes Amostra final do estudo N = Figura 2 Fluxograma explicativo referente às exclusões dos participantes do presente estudo segundo critérios de classificação para diabetes tipo 1 e ausência de informações das variáveis de interesse, ELSA-Brasil, 2008 a 2010.

32 INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS Os dados da Onda 1 foram coletados através de questionário respondido pelos participantes nos respectivos CIs após a assinatura do TCLE. O questionário foi aplicado por entrevistadores treinados e certificados e durava aproximadamente seis horas. As informações coletadas abordavam: características sociodemográficas, história médica pregressa, história ocupacional, história familiar de doenças, história reprodutiva, acesso ao sistema de saúde, fatores psicossociais, história do peso e da imagem corporal, consumo de alimentos, tabagismo, consumo de álcool, atividade física, uso de medicamentos, função cognitiva e saúde mental 34. Os exames e medidas realizados foram: antropometria, pressão arterial, exames sanguíneos laboratoriais, ECG, retinografia, entre outros. Todas as análises bioquímicas foram realizadas no laboratório central do Hospital Universitário da USP 35. Durante todo o estudo, atenção especial foi dada à padronização e ao controle de qualidade das entrevistas e dos procedimentos. Atividades da rede de supervisão, na busca da qualidade necessária para garantir a validade interna das respostas coletadas, consistiram em treinamentos intensivos e continuados de toda a equipe de entrevistadores, revisão de questionários e monitoramento periódico de entrevistas através de gravações autorizadas pelos participantes. Estas gravações foram ouvidas e avaliadas pelas supervisoras do próprio CI e também através de supervisão cruzada, em que um centro de pesquisa avaliava a gravação do outro. Este desafio foi enfrentado através de uma rede de supervisão eficiente que foi formada com a participação dos seis centros ELSA e mantida durante toda a coleta de dados 30, VARIÁVEIS INDEPENDENTES As variáveis de exposição que compõem a posição socioeconômica são: escolaridade (até fundamental incompleto: nunca frequentou a escola e 1º grau incompleto; fundamental completo: 1º grau completo e 2º grau incompleto; médio completo: 2º grau completo e universitário incompleto; superior completo: universitário completo e pós-graduação); renda familiar per capita calculada como a

33 33 renda familiar total dividida pelo número de dependentes da renda e agrupada em três categorias (menor de R$ 1.000,00; R$ 1.001,00 a R$ 2.000,00; maior de R$ 2.000,00); idade em que terminou o 2º grau, como variável contínua agrupada em duas categorias (14 a 18 anos; maior do que 18 anos de idade); grau de instrução da mãe (nunca frequentou a escola; 1º grau incompleto; 1º grau completo: 1º grau completo e 2º grau incompleto; 2º grau completo: 2º grau completo e universitário incompleto; superior completo: universitário completo e pós-graduação; outros); situação do imóvel onde mora (alugado; próprio já pago ou ainda pagando; outra condição: outra condição ou cedido por pessoa ou empresa); chefe da família (o(a) senhor(a) mesmo(a); cônjuge ou companheiro(a); o senhor(a) e cônjuge/companheiro(a) igualmente; outra pessoa ou não tem chefe: seu pai ou sua mãe, seu filho ou sua filha, não tem chefe, outra pessoa); classe social (baixa: baixa superior e baixa inferior; média: média superior, média médio e média inferior; alta: alta superior e alta inferior) e história familiar de diabetes na mãe, pai ou irmão (sim ou não). O Índice de Massa Corporal (IMC) foi calculado como peso (kg) dividido pela altura (m) ao quadrado. A presença de hipertensão arterial foi auto-relatada. As covariáveis relevantes para a análise deste estudo incluem: gênero; idade (em anos); raça/cor auto-declarada (categorias utilizadas pelo censo brasileiro: preta, parda, branca, amarela e indígena) e situação conjugal (casado; separado; solteiro; viúvo; outra) VARIÁVEL DE DESFECHO No dia da primeira visita pré-agendada ao CI do ELSA-Brasil, o participante iniciava o seu fluxo de atividades pela realização de exames com necessidade de jejum, como a coleta de sangue. Participantes sem diagnóstico prévio de diabetes tomavam solução glicosada de 75 g e aqueles que haviam informado ter diabetes recebiam um lanche padronizado. Após 120 minutos, nova coleta de sangue era realizada 37. A glicose foi medida pelo método da hexoquinase (ADVIA Chemistry; Siemens, Deerfield, IL) e a hemoglobina glicada (HbA1c) através da cromatografia líquida de alta pressão (Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA) 38.

34 34 O desfecho de interesse, controle glicêmico, foi avaliado por meio do valor laboratorial da HbA1c, sendo agrupado em duas categorias: controle adequado, quando a HbA1c < 7,0%, e controle inadequado, quando a HbA1c 7,0%. Características sociodemográficas (covariáveis) Raça / cor Idade Gênero Situação conjugal Posição socioeconômica / exposição (Atuação direta) Precoce: Grau de instrução da mãe Idade que terminou o 2º grau Atual: Escolaridade Renda familiar per capita Classe social Situação do imóvel onde mora Chefe da família História familiar de diabetes (mãe, pai e irmão) (Atuação direta) (Atuação indireta e mediadora) Características de saúde / mediadores (componentes proximais) Índice de massa corporal Presença de hipertensão arterial Tempo desde o diagnóstico do diabetes Controle adequado do diabetes (Atuação indireta e mediadora) Figura 3 Modelo teórico que relaciona posição socioeconômica e o controle do diabetes, ELSA-Brasil, 2008 a De acordo com o modelo teórico hierarquizado proposto (Figura 3), a relação entre a posição socioeconômica e o controle do diabetes pode ocorrer de forma direta, em função da sua associação com o acesso aos Serviços de Saúde e qualidade do cuidado à saúde, e influência sobre os comportamentos de saúde, tais como consumo de dieta adequada, prática de exercícios físicos, controle de outras comorbidades e evitar consumo de álcool e tabaco. A forma indireta, em que a posição socioeconômica exerceria influência no IMC, relaciona-se com aumento do