Problemas respiratórios em duas regiões canavieiras do estado de São Paulo*

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1 Problemas respiratórios em duas regiões canavieiras do estado de São Paulo* Joyce Caroline Alecci Meneghim Tirza Aidar Zhang Yi Ling Palavras chave: população e saúde; séries temporais; sazonalidade; qualidade do ar; RESUMO: O Brasil é o maior produtor e exportador mundial de etanol, sendo que o estado de São Paulo é responsável pela produção de 60% da cana brasileira. O corte de cana é mecanizado em 25% da produção nacional e em 40% da paulista, sendo que o restante é cortado manualmente e sofre queima pré-corte, que é realizada a fim de facilitar o trabalho do cortador de cana, aumentando sua produtividade. Em São Paulo, a safra da cana vai de maio a novembro, coincidindo com o período de baixas precipitações pluviométricas e piores condições de dispersão dos poluentes atmosféricos. Com isso, as chances das queimadas terem impactos negativos sobre a saúde das pessoas que vivem nas regiões canavieiras aumentam. O trabalho tem como objetivo estudar possíveis associações entre o cultivo da cana e indústria sucroalcooleira e a saúde da população residente em regiões para as quais o setor é importante elemento da dinâmica econômica e de mercado de trabalho. Serão consideradas duas regiões de governo do estado de São Paulo: Ribeirão Preto e Presidente Prudente, sendo a primeira reconhecida como área consolidada quanto ao cultivo de cana-deaçúcar e a segunda como área de expansão do plantio e agroindústrias ligadas ao setor. São analisadas séries históricas dos totais e taxas de internações por doenças respiratórias e avaliadas sazonalidades e tendências, confrontadas com os períodos de safra (período em que há queima de cana) e entressafra (período em que não ocorre queima de cana). Os resultados indicam forte sazonalidade das internações por doenças respiratórias, porém com diferenciação entre crianças e idosos: para os primeiros, de 0 a 4 anos de idade, os meses com maior incidência são no outono, entre abril e junho, enquanto que para a população de 60 anos ou mais as taxas de internações são maiores no inverno, entre julho e setembro. * Trabalho apresentado no XVIII Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em Águas de Lindóia/SP Brasil, de 20 a 24 de novembro de Trabalho desenvolvido com o apoio da FAPESP e do CNPq com bolsas de Iniciação Científica. NEPO e IMECC/Unicamp. NEPO e IFCH/Unicamp. NEPO e IMECC/Unicamp. 1

2 1. Introdução O Brasil é o maior produtor e exportador mundial de etanol, sendo que o estado de São Paulo é responsável pela produção de 60% da cana brasileira. O corte de cana é mecanizado em 25% da produção nacional e em 40% da paulista, sendo que o restante é cortado manualmente e sofre queima pré-corte, que é realizada a fim de facilitar o trabalho do cortador de cana, aumentando sua produtividade. Em São Paulo, a safra da cana vai de maio a novembro, coincidindo com o período de baixas precipitações pluviométricas e piores condições de dispersão dos poluentes atmosféricos. Com isso, as chances de as queimadas terem impactos negativos sobre a saúde das pessoas que vivem nas regiões canavieiras aumentam. Estudos sobre a saúde da população residente em áreas de plantio de cana-de-açúcar sugerem que uma parte da população, principalmente idosos, crianças e pessoas com problemas respiratórios, tem a saúde agravada pela queima da cana, como observado por Ribeiro (2008), que sintetizou as principais pesquisas feitas nesta área. Arbex et al (2004) encontraram significativa associação entre o números de visitas hospitalares e a quantidade de poluição em Araraquara (SP). Entretanto, os autores argumentaram que vários fatores contribuem para a piora da qualidade do ar durante a safra de cana além da queimada, tais como maior movimentação de caminhões e máquinas e poeira das estradas. Lopes & Ribeiro (2006) analisaram correlações espaciais ao agregar em sistema de informações geográficas: focos de queimada, áreas em cana-de-açúcar e internações hospitalares por doenças respiratórias no estado de São Paulo e na região de Bauru. Nas duas escalas foi possível verificar maior incidência de internações por doenças respiratórias em áreas onde há queimadas em cana. Este trabalho tem como objetivo estudar possíveis associações entre o cultivo da cana e a saúde da população residente em regiões para as quais o setor é importante elemento da dinâmica econômica e de mercado de trabalho. Serão consideradas duas regiões de governo do estado de São Paulo: Ribeirão Preto e Presidente Prudente, sendo a primeira reconhecida como área consolidada quanto ao cultivo de cana-de-açúcar e segunda como área de expansão do plantio e agroindústrias ligadas ao setor. Como objetivos específicos, pretende-se avaliar a relação da queima de cana-de-açúcar com o número de internações por problemas respiratórios, analisando se há diferença significativa no número de internações nos períodos de safra (período em que há queima de cana) e entressafra (período em que não ocorre queima de cana), bem como buscar identificar tendências e sazonalidades, ou seja, se há aumento ou diminuição das taxas de internações por doenças respiratórias ao longo do período, e se há variação periódica ao longo dos anos. É também de interesse comparar se tais comportamentos são assemelham nas duas regiões de governo estudadas. Material e métodos: Para a definição do problema, primeiramente, foram identificadas as áreas mais significativas de cultivo de cana-de-açúcar. Com os dados do Censo Agropecuário de 2006 foi possível identificar os principais municípios produtores desta cultura. Foram determinadas duas regiões de interesse de estudo: Presidente Prudente, devido à grande expansão que tem ocorrido nos últimos anos, e Ribeirão Preto, por ser a região mais consolidada no cultivo de cana-de-açúcar no estado de São Paulo. Sabemos, entretanto, que a 2

3 cana-de-açúcar não se concentra nos municípios escolhidos, mas que se distribui em torno deles. Utilizaremos, então, para analisar os dados de saúde, a divisão administrativa de Regiões de Governo, que são sediadas por cidades que, de alguma forma, exercem um papel de polarização para cidades vizinhas (Figura 1). Analisando os estudos já realizados sobre a correlação da queima de biomassa, em particular cana-de-açúcar, com o aumento dos problemas respiratórios na população residente na região das queimadas, pudemos identificar como principais fontes de informações: a quantidade de poluição do ar na região, o número de visitas hospitalares com necessidade de inalação e o número de internações por doenças respiratórias. Entretanto, as duas primeiras variáveis não dispunham de dados já coletados, sendo necessária a pesquisa de campo para sua obtenção. A última variável, que foi escolhida para o desenvolvimento deste trabalho, encontra-se disponível no DATASUS, do Ministério da Saúde, no Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS). Os dados utilizados são referentes ao número de internações mensais por problemas respiratórios (CID-10: Capítulo X. Doenças do aparelho respiratório) no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2011 em hospitais públicos, pelo SUS (Sistema Único de Saúde). Utilizamos o tamanho da população residente (Censos e projeções IBGE) em cada região e em cada período, para o cálculo das taxas de internações por problemas respiratórios, por grupos etários (0a 4 anos, 5 a 59, e 60 anos ou mais), e também dados meteorológicos como temperaturas médias, máxima e mínima, e precipitação pluvial máxima. As informações sobre precipitação e temperaturas são do período de janeiro de a dezembro de 2011, na estação de Pradópolis, que será usada como referência para a região de governo de Ribeirão Preto, e na estação de Presidente Prudente, referência na região homônima. 1 A estação de Pradópolis, utilizada como referência na região de governo de Ribeirão Preto, possui informações apenas a partir de janeiro de

4 Figura 1: Média da área plantada com cana, em hectares. Municípios do Estado de São Paulo, 2005 a RG Pres. Prudente RG Rib. Preto FONTE: IBGE. Elaboração projeto ALCSCENS / FAPESP Research Program on Global Climate. Análise estatística das séries temporais: Foi utilizado o teste estatístico baseado em modelo aditivo para a série, chamada de Z t, com as duas componentes: tendência linear e a sazonalidade determinística (Morettin e Toloi, 2006). O modelo foi ajustado por método de mínimos quadrados para calcular seus coeficientes α e β. Segue o modelo: Z t = β 0 + β 1t + α 1 D 1t + α 2 D 2t + α 3 D 3t + α 4 D 4t + α 5 D 5t + α 6 D 6t + α 7 D 7t + α 8 D 8t + α 9 D 9t + α 10 D 10t + α 11 D 11t + a t, onde D i = variável binária assumindo 1 para o i-ésimo mês e 0 para os demais. D 12 não é adicionado para evitar multicolinearidade perfeita. E a t é o termo do erro. O teste de hipótese para a identificação de sazonalidade é definido da seguinte maneira: H 0 : α 1 = α 2 = α 3 =... = α 11 = 0 (i.e., não existe sazonalidade determinística na serie) H 1 : Se pelo menos um dos α 0 (i.e existe sazonalidade). E para verificar a presença de tendência nos dados o teste de hipóteses é dado da seguinte maneira: H 0 : β 1 = 0 (i.e., não existe tendência na serie) 4

5 H 1 : β 1 0 (i.e. existe tendência). Resultados Considerando os números absolutos, a região de Ribeirão Preto se destaca no número de internações por problemas respiratórios, o mesmo não ocorre em número relativo. Em média as taxas de internações são quase duas vezes maiores na região de Presidente Prudente. Em 2011, ocorreram 6,4 internações para cada mil habitantes em Ribeirão Preto, e de 11,1 para Presidente Prudente (Tabela 1). O mesmo comportamento se verifica ao longo de todo o período, quando as razões entre as taxas excedem 1,50, ou seja, as taxas brutas de internações por problemas respiratórios em Presidente Prudente são consideravelmente maiores que as observadas em Ribeirão Preto em todo o período. Para melhor avaliar esta questão, utilizaremos as taxas específicas por grandes grupos etários, já que as crianças e idosos são os mais afetados pela queima de cana-de-açúcar, bem como pela baixa temperatura e baixa umidade do ar característicos do inverno (Lopes e Ribeiro, 2006). Tabela 1: Número e taxas de internações por doenças do aparelho respiratório para duas Regiões de Governo de SP: Presidente Prudente e Ribeirão Preto, 2000 a Ano Presidente Prudente Taxa por mil Total hab. (a) Ribeirão Preto Taxa por mil Total hab. (b) Razão b/a , ,85 1, , ,55 1, , ,35 1, , ,1 1, , ,4 1, , ,94 1, , ,18 1, , ,94 1, , ,21 1, ,23 1, , ,13 1, , ,42 1,73 Fonte: AIH - DATASUS/Ministério da Saúde 5

6 Figura 2: Médias mensais das taxas de internações por problemas respiratórios, por grupos etários. Regiões de Governo de Presidente Prudente e de Ribeirão Preto, Estado de SP, 2000 a A Figura 2 apresenta comportamento esperado: taxas específicas de internações por doenças respiratórias bem mais altas para idosos e crianças. É evidente também a superioridade das taxas nos meses de abril e maio, para as crianças, e entre julho e setembro para as pessoas com 60 anos ou mais, em especial para o grupo mais idoso. As taxas de internações por problemas respiratórios por grandes grupos etários de ambas as regiões de governo, e a comparação entre elas, através das razões das taxas, pode ser verificada na Tabela 2. As taxas de internações por problemas respiratórios são muito maiores nos grupos etários de 0 a 4 anos e de 60 anos ou mais, como já havia sido constatado anteriormente e que agora se apresenta ainda mais evidente. Por exemplo, no ano 2000, a taxa do grupo de 0 a 4 anos é 8 vezes maior que no grupo de 5 a 59 anos. Portanto, apenas estes grupos etários serão estudados, já que representam cerca de 60% das internações por problemas respiratórios do período estudado. 6

7 Tabela 2: Taxas de internações por problemas respiratórios nos grupos etários de 0 a 4 anos, 5 a 59 anos e 60 anos ou mais nas regiões de governo de Presidente Prudente e Ribeirão Preto no período de 2000 a Presidente Prudente (PP) Ribeirão Preto (RP) Razão das taxas (PP/RP) 0 a 4 anos 5 a anos 5 a anos 5 a anos 0 a 4 anos 0 a 4 anos anos ou mais anos ou mais anos ou mais ,2 6,6 33,0 34,5 3,4 22,8 1,6 1,9 1, ,7 6,7 34,2 32,8 3,4 21,9 1,8 2,0 1, ,0 6,5 32,7 31,3 3,3 22,0 2,0 2,0 1, ,2 5,6 30,7 34,2 3,0 20,2 1,7 1,9 1, ,6 4,8 29,7 28,2 2,8 19,3 1,6 1,7 1, ,6 4,4 24,5 25,8 2,8 16,9 1,4 1,6 1, ,8 5,9 28,0 27,7 2,9 17,3 1,7 2,1 1, ,8 5,1 23,8 25,2 2,8 17,4 1,6 1,8 1, ,1 5,8 24,7 26,0 3,0 18,1 1,7 2,0 1, ,4 7,5 30,4 28,5 3,5 21,4 1,6 2,1 1, ,1 6,9 31,4 27,6 3,4 22,1 1,7 2,0 1, ,7 5,7 29,4 25,3 2,9 20,6 1,7 2,0 1,4 FONTE: AIH-DATASUS/ Ministério da Saúde. Como observado com as taxas brutas, vê-se que a região de Presidente Prudente apresenta valores maiores que a região de Ribeirão Preto. No grupo etário de 0 a 4 anos, as taxas de Presidente Prudente são de 60 a 95% maiores que as de Ribeirão Preto. No grupo etário de 60 anos ou mais são de 37 a 56% maiores, enquanto que no grupo etário intermediário são praticamente o dobro em todo o período. Uma possível razão para esta diferença refere-se ao clima. Em geral, a incidência de doenças respiratórias são maiores entre o início do outono e final de agosto, quando ocorrem as mais baixas temperaturas e longos períodos de estiagem (SOUZA, C. G, 2007, p. 93). As médias mensais das temperaturas mínimas e máximas (Figura 3) são menores na região de Presidente Prudente do que na região de Ribeirão Preto. Por outro lado, ao analisar o comportamento da precipitação máxima mensal, Presidente Prudente apresenta maiores médias, em especial durante os meses de inverno, época mais seca do ano em ambas as regiões (Figura 4). Avaliando as séries temporais (Figura 5) pode-se observar que para a região de Presidente Prudente a diferença entre as taxas de internações entre as crianças e os idosos é ainda maior na região de Ribeirão Preto. A segunda mantém diferenças mais constantes, enquanto que a primeira apresenta grandes variações. Por exemplo, em 2003, o ano com maior diferença entre as taxas, esta foi de 28,5 internações por mil, enquanto que em 2005, ano com menor diferença, foi de 12,1 internações por mil a mais para aqueles de 0 a 4 anos. Na Figuras 5 pode ser constatada, visualmente, a sazonalidade anual, que é inerente à questão, com padrão de altos valores nas estações do outono e inverno repetidos nos 12 anos estudados. 7

8 Figura 3: Temperaturas máximas e mínimas, médias mensais, das estações de Pradópolis e de Presidente Prudente no período de janeiro de 2003 a dezembro de Figura 4: Precipitação máxima nas estações de Pradópolis e de Presidente Prudente. Médias mensais no período de janeiro de 2003 a dezembro de Pradópolis (Região de Ribeirão Preto) Presidente Prudente janeiro fevereiro março abril maio junho julho agosto setembro outubro novembro dezembro 8

9 Figura 5: Taxas de internações por problemas respiratórios. População de 0 a 4 e de 60 anos ou mais. Janeiro de 2000 a dezembro de 2010 Região de Governo de Presidente Prudente- SP Região de Governo de Ribeirão Preto- SP Figura 6: Média das taxas anuais, por mês de internação por problemas respiratórios. População de 0 a 4 e de 60 anos ou mais. Janeiro de 2000 a dezembro de

10 Pela Figura 6 observa-se que as curvas das crianças e dos idosos apresentam comportamentos diferentes: enquanto que as maiores taxas do grupo etário de 0 a 4 anos se situam principalmente nos meses de abril e maio (outono), o mesmo não ocorre no grupo etário de 60 anos ou mais, que apresentam taxas mais elevadas de julho a agosto (inverno), embora ambas se apresentem mais elevadas no período do outono e do inverno que no restante do ano. Comparando-se as regiões de governo, vemos que este comportamento é observado em ambas e que as curvas dos grupos etários são visualmente paralelas. Testes estatísticos Para ambas as regiões e grupos etários há pelo menos um parâmetro de sazonalidade α estatisticamente significante ao nível de 5% (Tabela 3). Ou seja, existe evidencias de presença de sazonalidade nestas séries de dados. Além disso, as maiores estimativas estatisticamente significantes entre as crianças correspondem aos meses de abril, maio e junho (meses da estação do outono). Já entre os idosos, as maiores estimativas correspondem aos meses de julho, agosto e setembro (meses da estação do inverno). É interessante observar também que o valor de β 1 é negativo e estatisticamente diferente de zero (p < 0,01) em todos os casos, indicando suave diminuição das internações ao longo do período estudado. Tabela 3: Parâmetros estimados pelo modelo aditivo, para avaliação da tendência e sazonalidade. Taxas de internações por problemas respiratórios, de 0 a 4 e 60 anos ou mais. Regiões de Governo de Presidente Prudente e Ribeirão Preto-SP, 2000 a Estimativas Ribeirão Preto Presidente Prudente Parâmetro 0 a 4 anos 60 anos ou mais 0 a 4 anos 60 anos ou mais β 0 2,47* 1,85* 4,41* 2,84* β 1-0,003* -0,002* -0,01* -0,004* α 1-0,69* -0,12-0,97* -0,15 α 2-0,69* -0,26* -1,13* -0,31** α 3-0,05-0,18* -0,190-0,36* α 4 0,97* -0,13** 0,89* -0,22 α 5 1,09* 0,05 1,06* -0,20 α 6 0,55* 0,08 0,88* 0,23 α 7 0,38* 0,30* 0,53 0,27** α 8-0,10 0,32* 0,01 0,39* α 9-0,25 0,16* -0,05 0,27** α 10-0,23 0,02-0,17 0,23 α 11-0,39* -0,08-0,26-0,07 (* ) p-valor menor que 0,01 e (**) p-valor menor que 0,05 10

11 Discussão O período de safra, em que ocorre a queima da cana-de-açúcar, coincide com o outono e inverno, período de baixas precipitações pluviométricas, baixas temperaturas e piores condições de dispersão dos poluentes atmosféricos, dificultando a identificação da causa do problema respiratório que levou à internação. Lopes & Ribeiro (2006) tinham como informações adicionais os focos de queimada e as áreas plantadas com cana-de-açúcar, e tiveram como resultado a maior incidência de internações por doenças respiratórias em áreas onde há queimadas em cana. Arbex et al (2004) encontraram significativa relação entre o números de visitas hospitalares e a quantidade de poluição em Araraquara (SP). Com a ausência dos dados de poluição e focos de queimada, não pudemos encontrar relação entre a queima de cana-de-açúcar e o aumento das taxas de internações por problemas respiratórios. Observamos o contrário do esperado: a região consolidada no setor sucroalcooleiro, Ribeirão Preto, apresentou taxas muito inferiores às da região em expansão, Presidente Prudente. Apesar de considerar questões climáticas como precipitação e temperatura, não houve indicativos de que estes fatores contribuiriam para a taxa mais elevada de Presidente Prudente, já que ambas as regiões apresentam características parecidas neste aspecto. Um aprofundamento do estudo considerando estas informações poderiam trazer explicações para esta questão. Outro ponto que poderia ser abordado seria a mecanização nas duas regiões: como Ribeirão Preto é uma região bastante desenvolvida no setor sucroalcooleiro, a mecanização já se encontra mais extensa que em Presidente Prudente, fazendo com que, apesar de ter menos área plantada que Ribeirão Preto, Presidente Prudente apresente maior área que sofre queima pré-corte. Poderíamos também considerar a porcentagem da população que utiliza o atendimento do SUS, cujos dados são utilizados neste estudo. No estado de São Paulo, cerca de 60% da população utiliza o SUS. Uma hipótese seria que na região de Ribeirão Preto este número seja menor e por isso apresente taxas de internações muito mais baixas que Presidente Prudente. Confirmando o que já havia sido relatado por Ribeiro (2008) e Lopes & Ribeiro (2006), as taxas de internações por problemas respiratórios nos grupos etários de 0 a 4 anos e de 60 anos ou mais são os mais significativos. Também observamos que as séries possuem comportamentos diferentes entre estes grupos etários, sendo que o primeiro apresenta taxas mais elevadas no outono e o segundo no inverno. O grupo etário das crianças possui taxas mais altas que o grupo etário dos idosos nas duas regiões de governo estudadas. Esta diferença pode ser devida à baixa imunidade das crianças, que deve ser mais intensa que nos idosos. As duas estações, entretanto, coincidem com o período de safra da cana, portanto um estudo mais aprofundado poderia ser feito considerando esta hipótese. Utilizando as técnicas de séries temporais, pudemos ver que há tendência negativa nos quatro grupos etários estudados, sendo que a região de Ribeirão Preto apresenta tendências mais suaves que a região de Presidente Prudente. Comprovamos também para os dois grupos etários a sazonalidade inerente ao problema, que apresenta ao longo do ano taxas mais altas nos meses de safra, que coincide com o outono e inverno, e mais baixas no restante do período, considerando as diferenças entre os grupos citadas acima. 11

12 Referências ARBEX, Marcos Abdo et al (2004) Queima de biomassa e efeitos sobre a saúde. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 30(2) BRASIL. Ministério da Saúde. Datasus: informações de saúde. Disponível em: < Acesso em: 20 de janeiro de BRASIL. Secretaria dos Transportes Metropolitanos Governo do Estado de São Paulo. Regiões de Governo. Disponível em: < >. Acesso em: 20 de Março de BRASIL. Ministério da Agricultura, Agropecuária e Abastecimento. Agritempo: Sistema de Monitoramento Agrometeorológico. Disponível em: < >. Acesso em: 15 de junho de LOPES, Fábio Silva; RIBEIRO, Helena (2006) Mapeamento de internações hospitalares por problemas respiratórios e possíveis associações à exposição humana aos produtos da queima da palha de cana-de-açúcar no estado de São Paulo. Revista Brasileira de Epidemiologia, 9(2) Público (2007) Cana-de-açúcar, café e laranja aumentam valor da safra em 2,9%. IBGE, 17 de Outubro. Disponível em: < Acesso em: 9 de Setembro de RIBEIRO, Helena (2008) Queimadas de cana-de-açúcar no Brasil: efeitos à saúde respiratória. Revista Saúde Pública 42(2) SOUZA, Camisa Grosso. A influência do ritmo climático na morbidade respiratória em ambientes urbanos f. Dissertação (Mestrado em Geografia) - Faculdade de Ciências e Tecnologia de Presidente Prudente, Universidade Estadual Paulista, Presidente Prudente PEIXOTO, Maria Luiza Barbosa. Avaliação da qualidade do infectômetro como instrumento de identificação de surtos de infecção hospitalar f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte MORETTIN, Pedro A.; TOLOI, Clelia M. C. (2006) Análise de Séries Temporais. 2ª edição. São Paulo. Blucher. 12