Como é realizada a Sedação consciente com o óxido nitroso?

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1 Como é realizada a Sedação consciente com o óxido nitroso? A técnica é de simples aplicação e realizada com um aparelho (fluxômetro) específico para a dispensação do óxido nitroso e do oxigênio. É interessante notar que o aparelho possui algumas características para dar segurança à administração dos gases, ou seja, em qualquer circunstância há sempre o oferecimento de, no mínimo, 30% de oxigênio, quantidade uma vez e meia maior que o oxigênio contido no ar atmosférico (20,94%). Esse fato é fundamental, pois normalmente o óxido nitroso produz a sedação e a analgesia na concentração de 30 a 40%, ou seja, o paciente estará recebendo junto com ele 70 a 60% de oxigênio. Na realidade, para se obter um estado de anestesia geral com o óxido nitroso, é necessário administra-lo juntamente com um outro anestésico geral gasoso ou intravenoso mais potentes, pois seu CAM (concentração alveolar mínima) é de 105%. A técnica de administração da mistura de óxido nitroso/oxigênio permite aumentar gradativamente a concentração de óxido nitroso da mistura de modo que se pode atingir o grau de sedação e analgesia adequados para cada paciente e, como já assinalado anteriormente, isso geralmente ocorre com a proporção de 30 a 40% de óxido nitroso para 70 a 60% de oxigênio.

2 O paciente não precisa ficar respirando durante todo o atendimento uma proporção de 30 a 40% de óxido nitroso, mas somente durante os procedimentos mais estressantes como, por exemplo, durante a injeção do anestésico local. No restante do tempo pode receber a mistura na proporção de 20%:80% de óxido nitroso e oxigênio, respectivamente. Essa baixa concentração é suficiente para manter a maioria dos pacientes relaxados e cooperativos. Note que se administra uma alta concentração de oxigênio ao paciente (80%) o que é positivo, pois ultimamente tem sido recomendado em odontologia que para certos pacientes odontológicos, principalmente os portadores de alterações cardiovasculares, deva ser oferecida oxigenação durante o atendimento. Então, nada melhor do que sedar e oxigenar simultaneamente. Hoje a técnica recomenda também que ao final da administração da mistura de óxido nitroso e oxigênio, seja oferecido, durante 3 a 5 minutos, 100% de oxigênio para o adequado retorno do paciente às suas condições normais, evitando-se a possibilidade dele apresentar qualquer desconforto devido a rápida eliminação do óxido nitroso. As etapas gerais para a técnica de sedação com óxido nitroso/oxigênio, podem ser resumidas em: 1 - estabelece-se um fluxo de 6 litros/minuto de 100% de oxigênio e coloca-se a máscara nasal no paciente; 2 - adapta-se o fluxo apropriado de gás enquanto o paciente respira 100% de oxigênio; 3 - inicia-se a administração de óxido nitroso com a concentração de 20%; 4 - gradualmente aumenta-se a concentração de óxido nitroso de 10 em 10% a cada 60 segundos, até se atingir o nível de sedação adequado (que em cerca de 90% dos pacientes situa-se na faixa de 30 a 40% de óxido nitroso na mistura); 5 - realiza-se o tratamento desejado (podendo-se diminuir a concentração do óxido nitroso em determinadas fases do tratamento); 6 - ao final, retira-se o óxido nitroso da mistura, mantendo-se 100% de oxigênio durante 3 a 5 minutos ou até o paciente não mais apresentar os sintomas de sedação;

3 7 - o paciente é dispensado podendo desempenhar qualquer atividade, diferentemente, por exemplo, dos benzodiazepínicos por via oral que restringe o paciente a executar tarefas que necessitam de atenção. Qual a diferença entre Sedação Consciente e Anestesia Geral? É interessante definir as duas situações. As definições a seguir são as estabelecidas pela ADA (American Dental Association) em 1997, ratificada em 2002, com base nas definições da ASA: Sedação Consciente é definida como "uma depressão mínima do nível de consciência do paciente que não afeta sua habilidade de respirar automática e independentemente e de responder apropriadamente à estimulação física e a comando verbal, e que é produzida por método farmacológico, não farmacológico ou pela combinação deles". Segundo essa definição, o paciente consciente é "aquele que tem intacto seus reflexos protetores, incluindo sua habilidade de respirar, e que é capaz de responder a pergunta e a comando verbal". Anestesia Geral é definida como "um estado controlado de inconsciência, acompanhado por perda parcial ou completa dos reflexos protetores, incluindo a habilidade de respirar com independência e de responder voluntariamente a estimulação física ou a comando verbal, e que é produzida por método farmacológico, não farmacológico ou pela combinação deles". Alguns autores afirmam que a sedação com a mistura de óxido nitroso/ oxigênio e a anestesia local formam uma conjunção quase perfeita para o controle da dor e da ansiedade durante o tratamento odontológico, proporcionando conforto e segurança ao paciente. Por ser uma técnica muito segura não há registrado na literatura nenhum relato de caso fatal ou de complicações graves com o uso de óxido nitroso/oxigênio. É importante salientar, porém, que algumas técnicas de sedação consciente combinam óxido nitroso e outras drogas depressoras do SNC, o que não é a situação aqui discutida. A combinação de duas ou mais drogas depressoras leva a um estado mais acentuado de depressão do SNC e, portanto, deve ser cuidadosamente administrada. Pessoalmente defendo que estas

4 técnicas não sejam realizadas por dentistas, embora sejam feitas em outros países. Levando-se em consideração as definições acima, podemos comparar e acentuar algumas diferenças entre as duas situações, conforme o quadro abaixo: Sedação Consciente Paciente acordado (consciente) Respira voluntariamente Máscara nasal (não entubado) Não há combinação de outros fármacos* Não provoca analgesia completa** Obedece a comando verbal Responde a estímulo físico Não perde reflexos protetores*** Não existe período de recuperação Não restringe as atividades do paciente Anestesia Geral Paciente dormindo (inconsciente) Respira através de aparelho Sistema fechado (entubado) Há combinação de vários fármacos Provoca analgesia completa Não obedece a comando verbal Não responde a estímulo físico Perde os reflexos protetores Depende de período de recuperação Restringe as atividades do paciente * - com exceção dos anestésicos locais; ** - o controle da dor depende do uso de anestésicos locais, isto é, a sedação consciente e a anestesia local são usadas conjuntamente; *** - entre outros, o da tosse e da deglutição. O Uso do Óxido Nitroso na Clínica Odontopediátrica O uso do gás de N2O como fonte de analgesia relativa em crianças para o tratamento odontológico, vem sendo cada vez mais amplamente estudado e utilizado. Desde a década de 60 que muitos autores da Europa e Estados Unidos vêm relatando a respeito da utilização desse recurso, como auxiliar no controle da tensão e ansiedade nos consultórios de odontopediatria. Em 1987, 73% dos membros da Academia Americana de Odontopediatria, utilizavam o N2O em sua prática diária. O uso de N2O no estágio 1, ou seja, estágio

5 de analgesia, mantém o paciente em estado de relaxamento e receptividade mental. Neste estágio, os reflexos vitais do paciente mantêm-se inalterados. A sua recuperação após o uso é rápida e sem efeitos colaterais. A analgesia relativa com N2O ocupa um papel muito importante para o oferecimento de um tratamento odontológico sem dor e emocionalmente atraumático, segundo relato de Hazlet (1970). O autor acredita que com o auxílio do N2O no controle do comportamente durante o tratamento, o odontopediatra poderá oferecer às crianças tratamento odontológico mais confortável. Hogue et al. (1971) relataram a respeito das respostas fisiológicas das crianças expostas ao N2O. Os autores concluíram que houve uma tendência geral de diminuição das batidas cardíacas e sensibilidade dos dentes, nenhuma das crianças apresentou náuseas ou vômitos (não houve instrução prévia sobre alimentação especial), 2 entre 33 crianças relataram dor de cabeça, todas apresentaram-se 100% positivas em teste de memória, sendo que a maioria permaneceu muito alerta. A maioria das crianças gostou da experiência, sendo que algumas delas inclusive não queriam parar. Três crianças não gostaram, mas também não mostraram nenhum tipo de animação com relação a qualquer procedimento que envolvesse o tratamento odontológico. Neste estudo, foram utilizadas concentrações de N2O de 5%, 10%, 20%, 30% e 40%. Sorensen & Roth (1973) em seu trabalho, enfatizaram que o momento de maior ansiedade no tratamento odontológico de crianças, é no ato da injeção anestésica. Eles analisaram os diversos métodos de controle psicológico e as técnicas convencionais de controle de comportamento, comparando-os com o uso de N2O. Eles tornaram-se totalmente convencidos de que, com o uso de N2O utilizado de maneira correta, o problema da agulha é devidamente contornado, tornando o tratamento bem mais agradável para ambos, profissional e paciente. Hammond & Full (1984), após o uso de N2O no tratamento de restaurações em dentes decíduos, concluíram que a analgesia com N2O diminui significamente a intensidade da dor durante a remoção do tecido cariado, tendo importante papel na redução da necessidade do anestésico local. Petersen (1987), após a utilização do N2O em 610 crianças, variando entre 2 e 8 anos, para a realização de tratamento restaurador, pulpotomias e tratamentos cirúrgicos, relatou que os pacientes mostraram-se muito mais despreocupados com relação ao tempo de cadeira, um índice muito menor de queixas de desconforto quanto ao tratamento, voltaram para as próximas consultas muito mais tranqüilos, permitiram um aprimoramento das técnicas utilizadas e um aumento da produção, se comparado com as técnicas convencionais

6 de controle de ansiedade. Neste trabalho, relatou-se a ausência de reclamação por parte dos responsáveis, quanto a uma possível resistência das crianças para retorno ao consultório. Levando-se em consideração que a dor, a tensão e a ansiedade estão presentes na quase totalidade dos casos dos tratamentos odontológicos, e que a dor apresenta dois componentes, um fisiológico e um psicológico, sendo que este componente psicológico pode apresentar-se das formas mais variadas e ser bastante exacerbado de acordo com as experiências e a personalidade do paciente, a analgesia relativa com o uso do gás N2O pode-se representar um fator importantíssimo para um tratamento adequado e atraumático para o paciente. No caso do tratamento em crianças, este recurso torna-se ainda mais importante, visto que as crianças não têm a capacidade de um controle psicológico de suas ansiedades e sensações dolorosas. Baseado nos relatos apresentados e disponíveis na literatura odontológica mundial, pode-se concluir que a analgesia relativa com oxigênio e óxido nitroso, constitui um elemento de grande valia no controle da dor e ansiedade, e aumento da tolerância quanto ao tempo de cadeira necessário para o tratamento odontopediátrico padrão. Auxilia de forma efetiva as técnicas convencionais de controle de comportamento e torna os pequenos pacientes mais colaboradores. Contribui para uma menor resistência ao retorno às consultas, encarando o tratamento odontológico com maior positividade. Ainda, contribui para diminuir o stress na administração do anestésico local, diminui os reflexos exagerados e a incidência de indicação de anestesia geral. Recomenda-se, para a aplicação da anestesia local (momento de maior stress) com o alcance do estágio 1 (analgesia), o uso nas concentrações 50%/50% de oxigênio e óxido nitroso, e para a manutenção desse estágio e realização do tratamento, o uso nas concentrações de 70%/30% de oxigênio e óxido nitroso. A técnica é indicada para crianças que não toleram a anestesia local. Bibliografia 1. Hazlett, D. L.; Child Behavior Management Utilizing Nitrous Oxide Relative Analgesia. J. Rocky Mountain Analges. Soc., 2: 6-8, 1970

7 2. Hogue, D.; Ternisky, M.; Iranpour, B.; The response to Nitrous Oxide Analgesia in Children. J. Dent. Child., 38: , Hammond, I. & Full, C.A.; Nitrous Oxide Analgesia and Childrens Perception of Pain. J. Ped. Dent., 4: , Petersen, S. P.; Analgesia Relativa com O2 e N2O em Odontopediatria - Experiência Clínica da sua Potencialidade e Aplicação Positiva. In: tese mestrado apresentada à FO-UFRJ, Sorensen, H. W. & Roth, G. I.; A Case for Nitrous Oxide Oxygen Inhalation Sedation: An Aid in the Elimination of the Childs Fear of Dental Needle. Dent. Clin. Nort. Am., 17: 51-66, Willie, W.D; Churchill-Davidson,H.C. ;Anestesiologia. 3.ed.Rio de Janeiro, Guanabara Coogan,1974,1031p.