Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa

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1 Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Lato Sensu Universidade em Especialização Católica Fisioterapia de Brasília em Terapia Intensiva Trabalho de Conclusão de Curso Curso de Pós-Graduação Lato Sensu, Especialização Fisioterapia em Terapia Intensiva UTILIZAÇÃO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA EM PACIENTES COM DPOC EXACERBADO UTILIZAÇÃO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA EM PACIENTES COM DPOC EXACERBADO Autor: Laura Corrêa de Alencar Orientadora: Msc. Prof.ª Maria do Horto Obes de Melo. Laura Corrêa de Alencar Brasília, Brasília - DF 2011

2 LAURA CORRÊA DE ALENCAR UTILIZAÇÃO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA EM PACIENTES COM DPOC EXACERBADO Monografia apresentada ao Programa de Pós-Graduação Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do certificado de Especialista em Fisioterapia. Orientadora: Msc. Profª. Maria do Horto Obes de Melo. Brasília 2011.

3 Alencar, Laura. Utilização de ventilação mecânica não invasiva em pacientes com dpoc exacerbado. Brasília f. Pós Graduação de Fisioterapia em Terapia Intensiva na Universidade Católica de Brasília. Orientação: Profª MSc Maria do Horto Obes de Melo.

4 SUMÁRIO 1. Introdução Objetivo Geral Metodologia Discussão Conclusão Referência Bibliográfica... 11

5 RESUMO A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória progressiva que cursa com limitação ao fluxo aéreo e aprisionamento de ar nos pulmões e acomete milhões de pessoas em todo o mundo. A exacerbação da doença é uma causa freqüente de internação em hospitais e na maioria das vezes levam à internação em unidade de terapia intensiva, com piora do prognóstico e aumento do tempo de internação. Os pacientes apresentam aumento de trabalho respiratório, aumento de secreção brônquica, acidose respiratória e hipoxemia. A utilização de ventilação mecânica não invasiva associado ao tratamento medico convencional tem sido cada vez mais aplicado e tem demonstrado bons resultados, evitando a intubação endotraqueal e o uso da ventilação mecânica (VM). A utilização de ventilação mecânica invasiva leva a necessidade de ocupação de leito em unidade de terapia intensiva aumentando o risco de infecção, uso prolongado de medicações e aumento do tempo de internação hospitalar. Palavras-chave: DPOC, exarcebação, VMNI, agudização

6 ABSTRACT Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a progressive respiratory disease that comes with the airflow limitation and trapping of air in the lungs and affects millions of people around the world. The exacerbation of the disease is a frequent cause of hospitalization in hospitals and most often lead to hospitalization in the intensive care unit with worsening prognosis and increase length of stay. The patients have increased respiratory effort, bronchia s secretion, respiratory acidosis and hypoxemia. The use of noninvasive mechanical ventilation associated with conventional medical treatment has been increasingly applied and have shown good results, avoiding the use of endotracheal intubation and mechanical ventilation (MV). The use of invasive mechanical ventilation leads to the need for the bed occupation in the intensive care unit increases the risk of infection, prolong use of medications and increase the length of hospital stay. Key works: Non-invasive ventilation, CODP, exacerbations, chronic obstructive pulmonary disease.

7 INTRODUÇAO Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória geralmente progressiva que cursa com limitação crônica ao fluxo aéreo não totalmente reversível. Alterações variáveis de enfisema pulmonar com alargamento do espaço aéreo e destruição do parênquima pulmonar e bronquite crônica, com obstrução de pequenas vias aéreas, tosse produtiva com mais de três meses de duração por dois anos. Os sintomas cursam com dispnéia, que piora aos esforços, tosse crônica com hipersecreção pulmonar [1; 2]. A incidência de DPOC vem aumentando na população mundial e considerada a quarta causa de morte no mundo e isso faz com que aumentem as pesquisas em relação às varias formas de tratamentos aplicados procurando minimizar os efeitos deletérios e a rápida progressão da doença [1]. Acomete milhões de pessoas no Brasil e em todo o mundo. Está entre as causas mais freqüentes de internação em hospitais sendo uma das principais causas de morte [2]. Pacientes com DPOC agudizado apresentam padrão respiratório superficial, hipercapnia aguda e acidose respiratória. A ventilação mecânica invasiva através de intubação endotraqueal pode ser a primeira escolha nesses casos, porem está associada a várias complicações como aumento do tempo de internação, necessidade de unidade de terapia intensiva, maior propensão a infecções e risco de barotraumas [4]. É classificada em quatro estágios: leve, moderada, grave e muito grave. Na DPOC leve temos a tosse crônica e produção de expectoração, a função Pulmonar é ainda normal, no estágio moderado ocorre uma leve limitação do fluxo aéreo (VEF1/CFV pós-bd <70% e VEF1 pós-bd 80% do previsto) e, geralmente, apresenta tosse crônica e produção de expectoração, na grave temos agravamento da limitação do fluxo aéreo (VEF1/CFV pós-bd <70% e VEF1 pós-bd<80% e 50% do previsto) e progressão dos sintomas, com falta de ar tipicamente desenvolvida ao esforço.

8 As principais consequências da doença são distúrbios V/Q com presença de hipoxemia, aumento do trabalho respiratório, situações de hipoventilação, dispnéia e redução da capacidade funcional [15]. Apresenta, na sua etiologia alguns fatores determinantes: meio ambiente como o fumo com 80% dos casos, genéticos com a deficiência da alfa 1 antitripsina e a exposição a lenha ou carvoarias [21]. Verifica-se alguns efeitos extrapulmonares, tais como a desnutrição, disfunção muscular periférica que promove a redução da capacidade de exercício. Também ocorre a substituição de fibras oxidativas por fibras glicolíticas [22]. Um fator determinante da desnutrição é o desequilíbrio entre a energia gasta e a energia ingerida. A cada exacerbação há maior perda de peso, que por sua vez aumenta as chances do paciente apresentar nova exacerbação, criando um círculo vicioso. O maior gasto de energia ocorre em razão do trabalho mais acentuado dos músculos respiratórios e também do efeito de algumas medicações utilizadas [24]. A fisiopatologia da doença ocorre com hiperinsuflação dinâmica ao fluxo aéreo e aprisionamento de ar nos pulmões [17]. O tabagismo corresponde de 80% a 90% dos casos de destruição do parênquima pulmonar. Em torno de 10% é por causa da deficiência de Alfa- 1-antitripsina. O cigarro tem mais de substâncias tóxicas que geram alterações crônicas, durante anos e anos e a fumaça tóxica começa a gerar um processo inflamatório constante, gerando uma cascata de destruição do parênquima pulmonar. O primeiro sintoma que o paciente apresenta é a tosse com a produção de escarro determinada como fase de bronquite crônica [10,15]. O diagnóstico da DPOC não é feito só pela anamnese é necessário associar a espirometria, pois me dá os valores de VEF 1 e vef 1/ CVF diminuído e o grau de obstrução. Na imagem radiológica visualizamos o aumento do diâmetro anteroposterior, aumento do ângulo latero-lateral, com tórax em tonel ou barril devido à diminuição do parênquima. Os espaços alveolares ficam aumentados então a caixa torácica vai se remodelar e se expande de forma permanente. [18].

9 O tratamento consiste na cessação do tabagismo e nos pacientes que tem hiperreatividade usa-se o broncodilatador e corticóide. Nos pacientes com cianose e hipoxemia usamos oxigenoterapia [15]. Durante a exacerbação temos a presença de infecção na árvore traqueobrônquica onde estudos demonstram até 50% dos casos. Sendo 2/3 bacterianos e 1/3 viral e os vírus mais encontrados são o Rinovírus, Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis [12]. A ventilação mecânica não invasiva (VMNI) como tratamento da DPOC tem sido uma alternativa amplamente utilizada, uma vez que promove melhora da dispnéia e da troca gasosa, reduz à fadiga da musculatura respiratória, a hipoxemia e a hipercapnia comum nesses pacientes. Com a utilização da VMNI conseguimos, na maioria das vezes, evitarmos o uso da ventilação mecânica invasiva e os danos por ela causados [3]. Os principais objetivos da ventilação mecânica não invasiva consistem em garantir a oxigenação e o equilíbrio ácido-básico (ph), minimizar a hiperinsuflação pulmonar, reverter à fadiga muscular, possibilitar drenagem de secreções, assistindo a ventilação do paciente, enquanto acontece a resolução da causa da exacerbação [23]. Temos três tipos de ventilação mecânica não invasiva: CPAP, BILEVEL e Pressão de Suporte Ventilatório (PSV). No CPAP acontece um fluxo contínuo na via aérea com um mesmo nível pressórico, que, durante o ciclo respiratório, auxilia na inspiração e resiste na expiração. O BILIVEL é um dispositivo onde é possível estabelecer dois níveis pressóricos diferentes, sendo o auxílio inspiratório sempre maior que o nível de resistência expiratória, desta forma, possibilitando uma melhor ventilação alveolar, sem que resistência expiratória seja fadigante ao paciente. A PSV é uma forma encontrada apenas nos ventiladores mecânicos e funciona como uma pressão pré-programada que auxilia no trabalho inspiratório do paciente. A maioria dos autores recomenda para os pacientes agudizados o modo ventilatório pressão de suporte e PEEP [3,23]. Assim sendo, a VMNI oferece boas vantagens na sua utilização, favorecendo a evolução do paciente, evitando as complicações da intubação traqueal, possibilitando fácil aplicação e remoção, sendo mais confortável e

10 requerendo menores níveis de sedação, preservando a fala e a deglutição, oferecendo menor incidência de complicações infecciosas e diminuindo a ocorrência de barotraumas [16,17]. Porém, está contra-indicada para os pacientes que apresentem instabilidade hemodinâmica, presença de trauma facial recente, alto risco de bronco aspiração, como náuseas e vômitos, inabilidade de retirar secreções, aqueles não cooperativo e portadores de encefalopatia severa [20]. A partir do exposto acima, o objetivo do presente estudo é descrever e discutir as publicações sobre a utilização de ventilação não invasiva em pacientes com DPOC agudizados.

11 OBJETIVO Descrever e discutir as publicações realizadas entre o período de 2001 a 2011 sobre utilização de ventilação não invasiva em pacientes com DPOC agudizados.

12 METODOLOGIA Este estudo se trata de uma pesquisa baseada exclusivamente em material já existente, como livros, artigos científicos, periódicos, revistas indexadas e material on-line acerca do tema: Ventilação Mecânica Não- Invasiva no tratamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Agudizada. Revisão sistemática da literatura publicada sobre o tema, através de buscas em bases de dados como Medline, scielo, bireme, bem como de artigos científicos e periódicos e livros, utilizando como descritores as palavras-chave: DPOC, Hipoxemia, Ventilação Mecânica Não-Invasiva, DPOC exacerbado. Foram selecionados 24 artigos publicados entre os anos 2001 e 2011, sendo selecionados aqueles de melhor metodologia.

13 DISCUSSÃO Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) pode ser definida como uma obstrução ao fluxo aéreo causada pela limitação de pequenas vias aéreas e destruição do parênquima pulmonar. A obstrução ao fluxo aéreo pode ser secundaria a bronquite crônica, ao enfisema pulmonar ou pela associação das duas doenças [13]. A exacerbação da doença pode ser definida através de sintomas como relato de aumento da dispnéia, aumento do escarro e escarro purulento, podendo estar acompanhados de febre, tosse e sibilância [3]. Várias causas estão associadas à exacerbação da DPOC, tais como deterioração da doença de base, infecção da arvore traqueobrônquica, pneumonia, tromboembolismo pulmonar, poluição do ar, pneumotórax entre outras. A ventilação mecânica não invasiva (VMNI) utilizando dispositivos que aplicam ventilação por pressão positiva nas vias aéreas sem dispositivo invasivo, utilizando-se máscara nasal ou facial como interface para aplicação de VNI, tem sido uma alternativa amplamente utilizada, sendo uma importante ferramenta no tratamento desses pacientes [2;5]. Há vários benefícios quando se utiliza a VMNI, como melhora da dispnéia, redução da fadiga, diminuição do trabalho respiratório e melhora das trocas gasosas e da hipoxemia, comum nesses pacientes evitando muitas vezes o uso da ventilação mecânica invasiva e os danos por ela causados [2; 5; 6]. A ventilação não invasiva preserva a deglutição e a fala, assim como,os mecanismos de aquecimento, umidificaçao e tosse fisiológicos. A sua utilização deve respeitar alguns critérios e não deve ser utilizada em pacientes que apresentam rebaixamento do nível de consciência, pois este é um método de suporte ventilatório parcial e que necessita da colaboração do paciente e que estes tenham via aérea superior pérvea [6]. Nessa pesquisa não foi encontrada correlação significativa entre a sintomatologia de doença pulmonar obstrutiva crônica e a ventilação mecânica não invasiva.

14 Conforme Yawn (2011), a cessação do tabagismo reduziu as exacerbações de acordo com a idade, comorbidade, gravidade da doença e nível socioeconômico. Portanto parar de fumar é uma medida de redução de risco independente do estágio da doença. Segundo Schettino os pacientes com exacerbação moderada a grave se beneficiam mais com a utilização de ventilação não invasiva, comparados com os apresentam exacerbação leve [3]. Estudo realizado por Ram et al. (2004) em que não encontrou evidencias de benefícios da VNI em pacientes com exacerbação leve de DPOC, confirmando a teoria de que os benefícios são mais evidentes em pacientes com acidose respiratória e hipercapnia [7]. Chu (2004) verificou no seu estudo uma correlação entre pacientes com terapia padrão e com a ventilação mecânica não invasiva, relata que o uso da ventilação não invasiva reduziu significativamente a necessidade de entubação endotraqueal, poucas complicações quando comparados ao grupo de tratamento comum e bem como menor tempo de internação [1819]., Gershman et al. (2008) demonstra a eficácia da utilização de VNNI em pacientes com DPOC agudizados onde foram observadas redução da freqüência respiratória, melhora da hipoxemia, através da gasometria arterial e redução estatisticamente significante da hipercapnia [1; 9]. No artigo relatado anteriormente houve falha em alguns pacientes por falta de adaptação da VMNI como aerofagia, distensão abdominal, vômitos, dor de cabeça matinal, embolia gasosa levando os mesmos a instituição de ventilação mecânica invasiva. Estudo realizado por Holanda et al.(2001) cita com desvantagem da VNI em relação à ventilação mecânica, demora na correção da gasometria, necessidade de mais profissionais junto ao paciente, falta de adaptação do paciente e falha devido à grande quantidade de secreção brônquica [15]. A utilização precoce da ventilação não invasiva em pacientes com DPOC exacerbados reduziu o período de internação devido aos benefícios como melhora da acidose respiratória, melhora da hipoxemia e redução do trabalho respiratório, reduzindo a necessidade de intubação e utilização de ventilação mecânica, com isso diminuiu a mortalidade e período de internação [7; 8; 10; 11; 14].

15 A utilização da VNI associada à terapia medicamentosa evidenciou bons resultados em paciente com exacerbação da doença, reduzindo as internações e evitando a utilização de ventilação mecânica invasiva. [12]

16 CONCLUSÃO Conclui-se com esse trabalho que a utilização de ventilação não invasiva indicada corretamente é uma importante ferramenta no tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica, reduzindo os gastos com internação em unidade de terapia intensiva diminuindo assim o período de internação hospitalar. Salienta-se ainda, a importância do diagnóstico precoce e intervenção fisioterapêutica para se evitar a evolução dos sintomas respiratórios e o afastamento das atividades diárias, sendo fator imprescindível na melhora da qualidade de vida dos pacientes.

17 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- BP Yawn, B. Thomashow. Management of patients during and after exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the role of primary care physicians. Intj Gen Med; Epub Sep J. Bras. Pneumo. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. Vol.33 suppl. 2 São Paulo July SCHETTINO, P. P Guilherme et AL. Ventilação mecânica não-invasiva com pressão positiva. Rev.bras.ter.intensiva vol.19 no.2 São Paulo Apr./June OZKAYA S, Findik S, Atici AG The costs of hospitalization in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease DUIVERMAN ML et al. Two-year home-based nocturnal noninvasive ventilation added to rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease patients: a randomized controlled trial. Respir Res. Aug 23;12(1): LIGHTOWLWER, J.V., et al., Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and metaanalysis. Bmj, RAM, F.S., et al., Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev, KEENAN, S.P., et al., Which patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease benefit from noninvasive positivepressure ventilation? A systematicreview of the literature. Ann Intern Med, 2003.

18 9- GERSHMAN, A. J., Reddy, A. J., Budev, M. M., Mazzne, P. J. Does Noninvasive positive pressure ventilation have a role in managing hypercapnic respiratory failure due to an acute exacerbation of COPD. Junho PUHAN MA, et al. Early versus Late Pulmonary Rehabilitation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients with Acute Exacerbations: A Randomized Trial. Respiration. Aug CHAWLA R, et al. Guidelines for noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Indian J Crit Care Med BORGES Mc; VIANNA Eso & TERRA Filho J. Abordagem terapêutica na exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Medicina, Ribeirão Preto, 36: abr./dez OLIVEIRA P.H. et al. Suporte ventilatório não-invasivo com pressão positiva e suporte ventilatório mecânico domiciliar. Jornal de Pneumologia II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. maio; (26): 63-60, HOLANDA MA et AL. Ventilação não-invasiva com pressão positiva em pacientes com insuficiência respiratória aguda: fatores associados à falha ou ao sucesso. J. Pneumologia. Nov/Dec.27 no.6 São Paulo, J. Vestbo, Chair et al. The Global Inniciative for Chronic Obstructive Lung Disease: global strategy for the diagnosis, management, and, prevention of chronic obstructive pulmonary disease, Updated HEINEMANN F, et al. The role of non-invasive home mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease requiring prolonged weaning. Respirology. Aug NASILOWSKI J. The role of non-invasive ventilation in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Pneumonol Alergol Pol.;79(3):

19 18 HAJA Mydin H, Murphy S, Antunes.Acidosis, non-invasive ventilation and mortality in hospitalised COPD exacerbations. Thorax Apr CHU CM, et al. Noninvasive ventilation in patients with acute hypercapnic exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease who refused endotracheal intubation. Crit Care Med.Feb;32(2): ANTONELLI, M. et al. Critcal Care Med 9:pp , LOPEZ AD, et al. Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and future projections. Eur respire J; 27(2) MATHESON MC et al. Biological dust exposure in the workplace is a risk factor for chronic obstructive pulmonary disese. Thorax; 60(8) LIGHTOWLER JV, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FS. Non invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta analysis. BMJ; 326(7382): FERNANDES, C. Amanda e Alves, Olívia. Terapia nutricional na doença pulmonar obstrutiva crônica e suas complicações. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v.32 n.5 set. out. 2006