Unidade de Terapia Intensiva Prática Fisioterapêutica

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1 Unidade de Terapia Intensiva Prática Fisioterapêutica Histórico Originarias das salas de recuperação pós-anestésica Guerra da Crimeia Luiz Alberto Forgiarini Junior Enf. Florence Nightingale Fisioterapeuta Hospital Porto Alegre Doutorando em Ciências Pneumológicas UFRGS Mortalidade de 40% 2% Pesquisador do Centro de Pesquisas - HCPA Epidemia de Poliomielite Ventilação por Pressão Negativa 1935 a pacientes (mortalidade 80 %) pacientes 345 insuficiência respiratória Ventilação Manual mortalidade reduzida 50 % Unidade de Terapia Intensiva Tipos de UTIs - Geral Pós-operatória Cardíaca Neurológica Pediátrica Transplante Pneumológica 1928 Boston Histórico Primeiros registros: Ewart W. The treatment of bronchiectasis and chronic bronchial affections by posture and respiratory exercises. Lancet 1901:2; Regulamentação profissional (Brasil) 1967 Criação do primeiro curso 1

2 Histórico 1980 Fisioterapeuta no hospital e UTIs 1983 I Simpósio Internacional de Respiratória Criação da ASSOBRAFIR X UTI Insuficiência Respiratória Tamanho das fibras Fibras Lentas Diminuição do Tamanho e Quantidade das Fibras Fibras Rápidas Doença Crônica e/ou Cirurgia Insuficiência Ventilatória - Complicações Motora Desmame VM Ventilação Mecânica Tratamento Prolongado Respiratória VNI Inatividade e retenção de secreção na Unidade de Terapia Intensiva Mobilização Precoce Programar Alta 2

3 Avaliação do Paciente Tratamento Fisioterapêutico Fatores - Motivo que levou a UTI - Diagnóstico - Comorbidades - Estado atual - Tratamento - Objetivos - Objetivos Fisioterapêuticos - Qual déficit respiratório? - Qual déficit motor? - Há suporte ventilatório? - Avaliar técnica adequada - Precocidade no tratamento Inspiração e Expiração Epitélio Diafragma O diafragma é o principal músculo envolvido respiração. Origina-se na borda inferior das costelas e na vértebra lombar. É o primeiro a mover-se na inspiração, realizando uma depressão no sentido caudal que leva a negativação da pressão intra-tórax. Mecânica Respiratória Inspiração o músculo intercostal externo contrai e o interno relaxa, isso faz com que as costelas se elevem fazendo com que a alteração pressórica gerada insufle os pulmões. Em conjunto o diafragma deprime-se aumentando o volume de ar nos pulmões. Músculo Intercostal Interno Coluna Vertebral Esterno Costelas Músculo Intercostal Externo 3

4 Nem todo o ar mobilizado na ventilação pulmonar será eficáz para a troca gasosa = espaço morto Qual técnica utilizar? VOLUMES PULMONARES Tosse Tosse Dirigida Aumento do fluxo da tosse Aumento do pico expiratório Respir Care 2008;53(8): Drenagem Postural Drenagem Postural Esta técnica consiste no posicionamento de um lobo pulmonar específico fazendo com que a ação da gravidade acelere o clearance das secreções pulmonares potencializando assim a ação mucociliar. 4

5 Drenagem Postural Drenagem Postural Indicações Doenças cavitárias Bronquiectasias Abcesso pulmonar Alteração de condução na secreção Contra-indicações hipertensão não-controlada aneurisma cerebral neurocirurgia distensão abdominal hemoptise recente risco de aspiração REFLUXO GASTROESOFÁGICO Drenagem Postural Netter, F. H. The Ciba Collection of Medical Illustrations. Respiratory System, vol. 7, Terapia Expiratória Manual Passiva TEMP Consiste na compressão da parede torácica durante a fase expiratória. Auxilia no deslocamento das secreções de vias aéreas de grande calibre. 5

6 Terapia Expiratória Manual Passiva Terapia Expiratória Manual Passiva Alterações na pressão intrapleural e no fluxo respiratório. Terapia Expiratória Manual Passiva Terapia Expiratória Manual Passiva Terapia Expiratória Manual Passiva Vibração Vibração é definida como a aplicação manual de um movimento oscilatório usualmente combinado com a compressão da parede da caixa torácica. Tanto a compressão torácica quanto a vibração demonstraram aumentar o fluxo expiratório. 6

7 Vibração Vibração Estudos in vitro demonstram alterações na reologia do muco e aumenta o transporte das secreções. Durante a vibração, o recolhimento pulmonar contribui em 75% da alteração na pressão intrapulmonar, compressão 13% e durante a oscilação 12%. Tomkievics et al 1994; McCarren, 2006 Inspirômetro de Incentivo Inspirômetro de Incentivo Os inspirômetros de incentivo são utilizados com a finalidade de tratar ou prevenir complicações pulmonares, principalmente no período de pósoperatório de cirurgias abdominais e torácicas. A técnica deve ser realizada na posição sentada ou semi-sentada. Inspirômetro de Incentivo Inspirômetro de Incentivo Objetivos Estimular inspiração profunda Recrutar alvéolos colapsados Ventilação Pulmonar Melhora na troca gasosa Feedback Aplicação Inspiração profunda e lenta Pausa inspiratória de 2 3 segundos Expiração lenta 10 respirações = huffing 10 x ciclo 7

8 Inspirômetro de Incentivo b a b Modelos de inspirômetro de Incentivo. a Inspirômetro de Incentivo a Fluxo. b Inspirômetro de Incentivo a Volume. Pressão Positiva Pressão Positiva A terapia por pressão positiva é definida como a utilização de uma resistência durante a fase expiratória a fim de aumentar a ventilação e conseqüente melhorar a troca gasosa. Esta resistência gerada durante a fase expiratória resulta num aumento espontâneo da capacidade residual funcional (CRF). 8

9 Pressão Positiva Pressão Positiva Contra-indicações Aumento do trabalho respiratório Presença de hemoptise ativa, Pneumotórax não drenado Instabilidade hemodinâmica Aumento da pressão intracraniana Cirurgias de esôfago Cirurgias ou traumas no crânio e na face Aplicação Expiração 10 a 20 repetições Huff / TEF + tosse Relaxamento de 1 2 minutos min (2 x dia) Máscara de EPAP x Inspirômetro de Incentivo EPAP Melhora na oxigenação Volume minuto Freqüência Respiratória Inspirometro de Incentivo Melhora da força muscular respiratória Arq Bras Cardiol 2007;89(2):94-99 Arq Bras Cardiol 2007;89(2):94-99 Pressão Positiva Máscara de EPAP 9

10 Flutter Flutter O Flutter é um aparelho de pressão expiratória positiva oscilatória de alta freqüência. Este efeito está fundamentado na oscilação do fluxo e da pressão expiratória. Flutter Flutter Oscilação oral de alta freqüência A capacidade de realizar a higiene brônquica se deve a quatro principais fatores: produção de pressão expiratória positiva aumento do fluxo expiratório fluxo oscilatório modificação da viscosidade do muco pela vibração Flutter Flutter Está indicado para ser realizado na desobstrução e higiene brônquica e, contra-indicado na presença de hemoptise, pneumotórax e pacientes enfisematosos. Cone Cilíndrico Tampa Perfurada Bola Metálica Peça Bucal 10

11 Flutter Acapella Acapella Acapella A Acapella utiliza o magnetismo para criar fluxo oscilatório durante a expiração. Produz em efeito percussivo na via aérea através da combinação dos princípios da oscilação de alta-freqüência com a PEP realizada través da atração magnética. O modelo azul para pacientes que realizam fluxo expiratório menor que 15L/min. Modelo verde para pacientes que realizam fluxo expiratório maior que 15 L/min. Acapella Acapella x Flutter Efeitos similares Acapella não é dependente da gravidade. Facilidade no uso. Acapella e extremidade a qual regula a intensidade da resistência magnética. 11

12 PEP x OPEP Padrões Ventilatórios + Coluna D água CHEST 2005; 128: Padrões Ventilatórios + Coluna D água CHEST 2005; 128: Admissão na UTI Nível I Nível II Nível III Nível IV Inconsciente Consciente Consciente Consciente Motora Passiva Respiratória Motora Passiva Respiratória Motora Passiva Respiratória Motora Passiva Respiratória Tosse Posição Sentado Pode mover braço contra gravidade Posição Sentado Sentar pés fora da cama Pode mover perna contra gravidade Posição Sentado Sentar pés fora da cama Sentar fora da cama de forma ativa Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 8 12

13 Tosse Dirigida Aumento do fluxo da tosse Aumento do pico expiratório Respir Care 2008;53(8):

14 Hiperinsuflação Manual Cough Assist X Aumento do volume inspiratório Pressão negativa na fase expiratória Melhora da complacência, volume inspirado, remoção de secreção e oxigenação. (Aust J Physiot 2003;49: / Aust J Physiot 2009;55: ) Hiperinsuflação com ventilador gera menor instabilidade. (Heart Lung 2006;35: ) Remoção de secreção Objetivos e Terapia Ocupacional Interrupção da Sedação X Terapia Padrão Desfecho: funcionalidade 14

15 Crit Care Med 2007; 35: Crit Care Med 2009; 37[Suppl.]:S436 S441 "Nossa loucura é a mais sensata das emoções; tudo o que fazemos deixamos como exemplos para os que sonham um dia serem assim como nós: loucos... mas felizes!!!" Mario Quintana Luiz Alberto Forgiarini Junior forgiarini.luiz@gmail.com 15