Utilização do método de contagem de carboidratos no controle glicêmico em diabéticos tipo 1

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1 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO CENTRO BIOMÉDICO FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS Viviane Monteiro Dias Utilização do método de contagem de carboidratos no controle glicêmico em diabéticos tipo 1 Rio de Janeiro 2009

2 Viviane Monteiro Dias Utilização do método de contagem de carboidratos no controle glicêmico de diabéticos tipo 1 Dissertação apresentada, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre, ao Programa de Pós Graduação em Fisiopatologia Clínica e Experimental, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Orientadora: Professora Doutora Marília de Brito Gomes Rio de Janeiro 2009

3 CATALOGAÇÃO NA FONTE UERJ/REDE SIRIUS/BIBLIOTECA CB-A D541 Dias, Viviane Monteiro. Utilização do método de contagem de carboidratos no controle glicêmico de diabéticos tipo 1 / Viviane Monteiro Dias xii, 47f. : il. Orientador : Marília de Brito Gomes. Dissertação (Mestrado) Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Faculdade de Ciências Médicas. Pós-Graduação em Fisiopatologia Clinica e Experimental. Bibliografia: f Diabetes - Teses. 2. Diabetes mellitus tipo 1 - Teses. 3. Carboidratos - Teses. 4. Hemoglobina - Teses. 5. Glicemia - Teses. I. Gomes, Marília de Brito. II. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Faculdade de Ciências Médicas. III. Título. CDU Autorizo apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta tese. Assinatura Data

4 Viviane Monteiro Dias Utilização do método de contagem de carboidratos controle glicêmico de diabéticos tipo 1 Dissertação apresentada, como requisito para obtenção do título de Mestre, ao Programa de Pós Graduação em Fisiopatologia Clínica e Experimental da Faculdade de Ciências Médicas. Aprovada em: Banca Examinadora: Dra. Marília de Brito Gomes (Orientadora) Universidade do Estado do Rio de Janeiro Dra. Luciana Diniz Spina Dra. Henyse Gomes Valente da Silva Dra. Eliane de Abreu Soares Rio de Janeiro 2009

5 DEDICATÓRIA À tríade da vida: Família; Amigos e Deus.

6 AGRADECIMENTOS Nada na vida conquistamos sozinhos. Sempre precisamos de outras pessoas para alcançar os nossos objetivos. Muitas vezes um simples gesto pode mudar a nossa vida e contribuir para o nosso sucesso. Meus agradecimentos a minha orientadora, professora Drª Marília de Brito, que demonstrou acreditar no meu potencial, pela oportunidade oferecida (sem ao menos me conhecer), pela orientação e pela oportunidade de enriquecer meus conhecimentos. Aos amigos, jóias preciosas do tesouro da vida. São muitos, mas tentarei ser breve: Lu Justo e Lopes, Jaque, Marcel, Fê, Marion, Elane, Carol, Fran, Emerson, Ana, Alê, Lili, Thaís, e as amizades que cresceram e amadureceram junto a esse trabalho Juliana Pandini e Raquel Nunes. Ao amigo, Profº Emilson Portella, pela dedicação, confiança e inúmeras revisões feitas ao meu trabalho, sempre presente e disposto a ajudar. Aos profissionais do ambulatório de Diabetes, personagens da Doce História do Diabetes que contribuíram de uma forma direta ou indireta no meu trabalho: enfermeira Eliete Leão, Deise Mezavila, Elisângela Nascimento, Fátima Bevilacqua, Michele Nery, Nicole, Drª Roberta Cobas, Drª Edna Cunha e a todos os que passaram por lá nesses 2 anos. A Amélia Gomes, sempre muito atenciosa, competente e paciente. As acadêmicas de Nutrição Roberta Amaral, Lívia Mendonça e Stéphanie de Oliveira. A Sandro Sperandei, que contribuiu para as minhas análises estatísticas e pela paciência designada pela difícil tarefa de me fazer entender bioestatística. Aos meus pais e Adriano, obrigado não é bem a palavra que eu queria lhes dizer. Eu queria poder encontrar outra forma de lhes falar o quanto vocês foram e são importantes para essa minha conquista e um simples obrigado não possibilitaria isso. A Deus dispensa palavras.

7 Tentar e falhar é, pelo menos, aprender. Não chegar a tentar é sofrer a inestimável perda do que poderia ter sido. Autor Desconhecido Assim como é a comida, é a mente; assim como é a mente, é o pensamento; assim como é o pensamento é a ação. Autor Desconhecido Foi o tempo que perdeste com a tua rosa, que fez a tua rosa tão importante. Antoine Saint Exupèry Eu permito a todos ser como quiserem e a mim como devo ser. Para obter algo que você nunca teve, precisa fazer algo que nunca fez. Chico Xavier

8 RESUMO Dias, Viviane Monteiro. Utilização do método de contagem de carboidratos no controle glicêmico de diabéticos tipo 1. Rio de Janeiro, p Dissertação (Mestrado) Curso de Pós-graduação em Fisiopatologia Clinica e Experimental Clinex. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Segundo a American Diabetes Association, é importante a ênfase no controle glicêmico com o objetivo de prevenir complicações microvasculares em diabéticos, e a adoção de um plano alimentar saudável é fundamental no tratamento destes pacientes. O método de contagem de carboidratos é uma estratégia nutricional, é um método usado por indivíduos diabéticos, que associa o total de carboidratos ingerido nas refeições com a dose de insulina utilizada, com o objetivo de manter a glicemia dentro dos limites convenientes. O objetivo desse estudo foi avaliar se a intervenção nutricional, utilizando o método de contagem de carboidratos, influencia o controle glicêmico de pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1). Foram avaliados 157 DM1, 96 constituíram o grupo intervenção com dieta prescrita e com o uso do método de contagem de carboidratos e 61 pacientes DM1 constituíram o grupo controle com dieta prescrita e sem contagem de carboidratos. Os diabéticos foram monitorados por um período de seis meses. Na primeira visita foram submetidos a um questionário de caracterização dos indivíduos, avaliação antropométrica, bioquímica, clínica e dietética. Houve diferença significativa entre o registro alimentar preenchido durante 3 dias e a dieta prescrita, nos gramas de proteína consumidos por dia 50, ,27 e 22,01 + 3,05 (p= 0,02), como também no índice glicêmico (IG) do almoço 43, ,89 e 7,83 + 1,88 (p=0,02), e do jantar 50, ,09 e 7,56 + 2,57 (p=0,00). Em relação a avaliação antropométrica houve aumento não significativo em ambos os grupos, no Índice de Massa Corporal calculado e nos parâmetros antropométricos (circunferência abdominal, circunferência de quadril e relação cintura-quadril). Na avaliação dos parâmetros bioquímicos, observa-se diminuição significativa, somente no grupo intervenção, da hemoglobina glicada (A1C) de 9,8 + 2,26 para 9,1 + 2,16 (p= 0,023) após 6 meses. As correlações entre os dados antropométricos e a A1C, e entre os diferentes tipos de ácidos graxos da dieta proposta e parâmetros bioquímicos colesterol, triglicerídeos, HDLc e LDLc plasmáticos foram consideradas de baixa intensidade. Diante dos resultados concluiu-se que a intervenção por meio do método de contagem de carboidratos proporcionou uma melhora significativa no controle glicêmico dos pacientes estudados. Palavras-chaves: diabetes mellitus tipo 1, contagem de carboidratos, hemoglobina glicada.

9 ABSTRACT According to the American Diabetes Association, is important to focus on glycemic control in order to prevent microvascular complications in patients with type 1 diabetes, and the adoption of a plan healthy food is crucial in treating these patients. The method of carbohydrate counting is a nutritional strategy, it is a method used by diabetic individuals, which combines the total carbohydrate intake at meals with the dose of insulin used, with the goal of maintaining blood glucose within the limits appropriate. The aim of this study was to assess whether the nutrition intervention, using the method of carbohydrate couting, influences the glycemic control of patients with diabetes mellitus type 1 (DM1). We evaluated 157 DM1, 96 constituted the intervention group with diet and the use of the method of carbohydrate counting and 61 DM1 patients formed the control group with diet and without the method of carbohydrate counting. The patients were monitored for six months. In the first visit were submitted to a questionnaire, anthropometric, biochemical, clinical and dietary evaluations. Significant difference between the food record completed for 3 days and prescribed diet, in grams of protein consumed per day and (p = 0.02), on the glycemic index (GI) of lunch and (p = 0.02), and dinner and (p = 0.00). For anthropometric assessment increase was not significant in both groups, the body mass index and anthropometric parameters (waist circumference, hip circumference and the waist-hip ratio). In the assessment of biochemical parameters, there is a significant decrease, only in the intervention group, the glycated hemoglobin (A1C) from to 9, (p = 0.023) after 6 months. The correlations between the anthropometric data and A1C, and between different types of fatty acids in the diet proposal and biochemical parameters cholesterol, triglycerides, HDLc and LDLc plasma were of low intensity. The results concluded that intervention by the method of carbohydrate counting has provided a significant improvement in glycemic control of patients. Keywords: type 1 diabetes, carbohydrate counting, glycated hemoglobin.

10 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Quadro 1- Figura 1- Estimativa da relação insulina: carboidratos com o peso corporal Representação esquemática do fluxograma de seleção e avaliação dos pacientes Quadro 2- Classificação do Índice Glicêmico Figura 2- Valores de A1C (%) antes e após 6 meses no grupo intervenção Figura 3- Valores de A1C (%) antes e após 6 meses no grupo controle

11 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Dados iniciais dos diabéticos dos grupos intervenção e controle Tabela 2 - Dados antropométricos, clínicos e bioquímicos iniciais dos diabéticos dos grupos intervenção e controle Tabela 3 - Características da dieta prescrita dos diabéticos dos grupos intervenção e controle Tabela 4 - Índice glicêmico por refeição da dieta prescrita para os diabéticos dos grupos intervenção e controle Tabela 5 - Comparação entre registro alimentar e a dieta prescrita dos diabéticos do grupo intervenção Tabela 6 - Comparação entre registro alimentar e a dieta prescrita dos diabéticos do grupo controle Tabela 7 - Correlação entre a variação dos dados antropométricos em 6 meses e a variação da A1C em 6 meses Tabela 8 - Correlação entre os ácidos graxos da dieta prescrita e a variação de colesterol, triglicerídeos, HDLc e LDLc plasmático em 6 meses.. 35 Tabela 9 - Tabela 10- Dados clínicos, antropométricos e bioquímico dos diabéticos do grupo intervenção antes e após 6 meses de acompanhamento Dados clínicos, antropométricos e bioquímico dos diabéticos do grupo controle antes e após 6 meses de acompanhamento

12 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS A1C Hemoglobina glicada ADA American Diabetes Association ADAG A1C- Derived Average Glucose Study Group CA Circunferência abdominal CC Circunferência da cintura CQ Circunferância de quadril DCCT Diabetes Complications Control Trial DCV Doença cardiovascular DM Diabetes Mellitus DM1 Diabetes Mellitus tipo 1 DM2 Diabetes Mellitus tipo 2 EASD European Association for the Study of Diabetes EUA Estados Unidos da América FAO Food and Agriculture Organization GME Glicemia média estimada HAS Hipertensão arterial sistêmica HUPE Hospital Universitário Pedro Ernesto IDF International Diabetes Federation IG Índice Glicêmico IMC Índice de massa corporal Kcal Quilocaloria MC Massa corporal OMS Organização Mundial de Saúde PAS Pressão arterial sistêmica RCQ Relação cintura-quadril SBD Sociedade Brasileira de Diabetes UERJ Universidade do Estado do Rio de Janeiro UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study VET Valor energético total

13 SUMÁRIO INTRODUÇÃO Alimentação e o diabetes Método de Contagem de Carboidratos Desenvolvimento do método de contagem de carboidratos Índice Glicêmico Insulina Hemoglobina Glicada (A1C) Glicemia média estimada (GME) OBJETIVOS Objetivo geral Objetivos específicos PACIENTES E MÉTODOS Desenho do estudo Caracterização dos pacientes Avaliação antropométrica Avaliação clínica Avaliação bioquímica Avaliação dietética Contagem de carboidratos Considerações éticas Análise estatística RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICE A- Protocolo de atendimento dos diabéticos tipo APÊNDICE B- Lista de substituição de alimentos APÊNDICE C- Termo de consentimento livre e esclarecido ANEXO A- Trabalho apresentado em pôster, publicado em anais, no XVI Congresso da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) Campinas / SP - Outubro /

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15 12 1 INTRODUÇÃO O Diabetes Mellitus (DM) é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia resultante do defeito na secreção de insulina, na ação ou em ambos. Atualmente, é um dos maiores e mais sérios problemas de saúde pública em países desenvolvidos e em desenvolvimento devido a sua elevada prevalência, morbidade, mortalidade prematura e os custos envolvidos no seu controle e no tratamento de suas complicações (1). Estimativas recentes da Organização Mundial de Saúde (OMS) calculam que em 2030 existirão, aproximadamente 333 milhões de diabéticos, sendo projetado para o nosso país um universo de 11 milhões de indivíduos (2). Dados estatísticos da American Diabetes Association (ADA) em 2008 confirmaram a existência de 20,8 milhões de pessoas com DM nos Estados Unidos da América (EUA), o que perfaz 7% da população americana, sendo que 14,6 milhões estão diagnosticados e 6,2 milhões não têm conhecimento de que apresentam a doença (3). No Brasil, na década de 80, a prevalência média de DM era de 7,6% na faixa etária de 30 a 70 anos, com cerca de 30 a 50% dos casos não diagnosticados (4). Entretanto, dados recentes da cidade de Ribeirão Preto/São Paulo demonstram aumento de aproximadamente 79% nesta prevalência (5). O Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) ocorre devido a uma disfunção autoimune que culmina com a incapacidade das células beta pancreáticas de produzir insulina. O Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) caracteriza-se pela resistência à insulina e/ou secreção anormal deste hormônio e representa mais de 90% dos casos relatados mundialmente (6). O aumento na incidência de diabetes tipo 1 tem ocorrido em vários países no mundo todo. De acordo com um estudo epidemiológico, realizado entre 1986 e 2006 na cidade de Bauru, no estado de São Paulo, a incidência de DM1 no Brasil está aumentando, dados estes ligeiramente maior do que os observados em Portugal (7). A etiologia do DM é múltipla, caracterizando-se por hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo dos carboidratos, proteínas e lipídeos. A glicemia elevada cronicamente tem efeito deletério ao organismo por diferentes mecanismos como: glicação de proteínas, hiperosmolaridade e por meio da

16 13 concentração intracelular de sorbitol (8), que está diretamente ligada ao quadro de stress oxidativo apresentado pelos indivíduos com DM1. As conseqüências do DM em longo prazo incluem as complicações microvasculares (retinopatia, nefropatia e neuropatia) e macrovasculares (doença isquêmica cardíaca, acidente vascular cerebral e doença vascular periférica) que ocasionam a falência de vários órgãos como: rins, olhos, coração e vasos sanguíneos (9,10). O DM por si só aumenta em duas vezes o risco de morte por doença cardiovascular (DCV) quando comparado aos indivíduos não diabéticos. Diversos fatores de risco, além da hiperglicemia, estão associados às complicações no DM, são eles: hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemia, tabagismo e fatores genéticos (11). O retardo do desenvolvimento e da progressão destas complicações, e em especial a retinopatia, pode ser obtida com a diminuição da concentração plasmática da hemoglobina glicada (A1C) para valores menores que 7% (12). Segundo Eppens et al, (2006) o tratamento intensivo com o uso de insulina em regime de múltiplas picadas contribui para a redução de complicações microvasculares em diabéticos tipo 1, pela melhora do controle glicêmico (13). Segundo a ADA é importante a ênfase no controle glicêmico com o objetivo de prevenir complicações microvasculares, e ainda ressalta que, alterações na composição das dietas de diabéticos são fatores relevantes para redução de complicações e obtenção de controle glicêmico adequado (1). A adoção de um plano alimentar saudável é fundamental no tratamento do DM. Este deve ser definido, prescrito e acompanhado, pois fará parte de processo educativo contínuo. A terapia nutricional para o DM inclui o processo pelo qual destaca-se o cuidado nutricional, bem como as recomendações específicas para cada indivíduo (14,15). O método de contagem de carboidratos é uma estratégia nutricional em que contabiliza-se os gramas de carboidratos consumidos em refeições e lanches, com o objetivo de manter a glicemia dentro dos limites convenientes. O método de contagem de carboidratos permite aos diabéticos tipo 1 maior flexibilidade em suas escolhas alimentares e propicia independência para a auto-monitorização domiciliar em pacientes (16). Na tentativa de minimizar complicações indesejadas nessa população, o método de contagem de carboidratos é utilizado desde 1935 na Europa e foi

17 14 uma das estratégias utilizadas no Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). A ADA, em 1994, passou a recomendar a contagem de carboidratos, como mais uma ferramenta no tratamento nutricional de diabéticos. No Brasil começou a ser usada de forma isolada desde 1997, e hoje, grupos utilizam este método de forma sistemática (17). 1.1 Alimentação e o diabetes Durante o século XX, a dieta recomendada para indivíduos com DM sofreu várias alterações, principalmente em relação ao uso de carboidratos. As primeiras recomendações dietéticas preconizavam consumo elevado de carboidratos, a fim de repor a perda de açúcar pela urina. Mais tarde, esse pensamento mudou e os carboidratos passaram a ser evitados. Em 1912, Frederick M. Allen, desenvolveu a Terapêutica da fome de Allen, que oferecia 1000kcal/dia e 10g de carboidratos/dia, com o objetivo de manter os indivíduos vivos até que, supostamente, a insulina voltasse a ser produzida. Deste modo, até o surgimento da insulina exógena em 1921, os diabéticos eram tratados com dietas com quantidades reduzidas em carboidratos e em regime de semiinanição (18,19,20,21). Assim, as recomendações não devem se basear apenas em evidências científicas, mas devem também levar em consideração as alterações no estilo de vida que o indivíduo possa fazer e manter. As preferências culturais e a realidade sócio- econômicas precisam ser analisadas, respeitando as escolhas individuais, e os pacientes devem estar envolvidos nas decisões (22). O atendimento nutricional é realizado considerando o objetivo do tratamento e mudanças no estilo de vida em diabéticos. A meta da intervenção nutricional é atender as necessidades de energia e as recomendações de nutrientes com o cuidado para que as mudanças alcancem o controle metabólico (23).

18 Método de Contagem de Carboidratos É um método usado por diabéticos, que associa o total de carboidratos ingerido nas refeições com a dose de insulina utilizada. Foi uma das quatro estratégias alimentares utilizadas no estudo DCCT, sendo que pacientes e profissionais de saúde concluíram que este sistema permite maior flexibilidade nas escolhas dos alimentos e ajuda a alcançar os objetivos glicêmicos (17). A contagem de carboidratos pode ser utilizada em todos os tipos de DM. Seus objetivos são os mesmos, quer o indivíduo tenha DM 1 ou 2: - Atingir o melhor controle de glicemia possível; - Garantir concentrações plasmáticas adequadas de colesterol e triglicerídeos; - Fornecer quantidades adequadas de energia, com base na idade, sexo, massa corporal, estatura, atividade física realizada e hábitos alimentares do indivíduo; - Proporcionar alimentação saudável. Contando os carboidratos é possível estimar o que irá acontecer com a glicemia. Entre os métodos de contagem de carboidratos, existem dois que são comumente utilizados: gramas de carboidratos e substituições de carboidratos. No primeiro soma-se os gramas de carboidratos de cada refeição, obtendo as informações em embalagens de alimentos ou tabelas de composição, podendo utilizar qualquer alimento de acordo com a sua preferência. No segundo método utiliza-se uma lista de substituições para conhecer a quantidade de carboidratos de cada grupo de alimentos, possibilitando a troca dentre os alimentos e preparações do mesmo grupo. Os valores podem ser aproximados para facilitar a substituição. A escolha do método deve estar de acordo com a necessidade do diabético e do profissional, sendo que muitas vezes estes métodos podem ser utilizados ao mesmo tempo Desenvolvimento do método de contagem de carboidratos Primeiro se identifica o consumo usual dos carboidratos por dia e refeição, posteriormente deve-se adequar as porções de carboidratos a essas refeições.

19 16 A estimativa do tamanho das porções, é determinada pesando os alimentos e preparações. Deve-se ter em mãos um Manual de Contagem de Carboidratos e ingerir sempre as mesmas quantidades de carboidratos por refeição. De acordo com esse manual, é preciso determinar metas de glicemia pré e pós prandial (de 30 minutos até 2 horas após as refeições) e monitorá-las. O registro do consumo alimentar, glicemias, dose de insulina e/ou medicação e a atividade física, deve ser diário. Algumas considerações são relevantes sobre os efeitos dos macronutrientes na glicemia como as fibras alimentares. Quando elas estão presentes em quantidade maior que cinco gramas por porção nos alimentos, deve-se subtrair tal valor do total de gramas de carboidratos calculados, a fim de determinar o quanto de carboidratos serão convertidos em glicose. Em relação as proteínas, aproximadamente 35 a 60% das proteínas ingeridas são convertidas em glicose. O efeito das proteínas na glicemia deverá ser considerado se ultrapassar uma porção (na refeição), ou seja, se a quantidade de proteínas ingeridas na porção for superior a 15 gramas. E as gorduras, apenas 10% do seu total é responsável pelo aumento da glicemia. Para estimar a dose de insulina regular necessária para administração, pode-se utilizar de uma regra geral, na qual para 15g de carboidratos ingeridos utiliza-se uma unidade de insulina regular. Pode-se também utilizar a massa corporal para estimar a relação insulina: carboidratos, de acordo com o quadro 1. As doses de insulina para cobrir os gramas de carboidratos são denominadas de bôlus de alimentação, e poderão ser aproximadas. Não se define bôlus na colação, lanche da tarde e ceia. Com o uso da ação de insulina intermediária o pico destas irá coincidir com o horário desses lanches.

20 17 Quadro 1: Estimativa da relação insulina: carboidratos com o peso corporal Peso (kg) Unidades de insulina: g de carboidratos 45,0-49,0 1:16 49,5-58,0 1:15 58,5-62,5 1:14 63,0-67,0 1:13 67,5-76,0 1:12 76,5-80,5 1:11 81,0-85,0 1:10 85,5-89,0 1:9 90,0-98,5 1:8 99,0-107,5 1: :6 Fonte: Manual oficial de contagem de carboidratos, Índice Glicêmico O Índice Glicêmico (IG) é uma medida in vivo do impacto relativo de alimentos contendo carboidratos na glicemia. É definido como a área abaixo da curva de resposta glicêmica 2 horas após o consumo de uma porção do alimento-teste, com 50g de carboidratos, dividido pela área da curva de resposta glicêmica, correspondente ao consumo de uma mesma porção de carboidratos do alimento-referência (glicose ou pão branco). Esse valor é expresso como porcentagem. O IG reflete como cada alimento comporta-se em termos de velocidade de digestão e absorção, permitindo classificar os alimentos de acordo com a resposta glicêmica e insulínica. Sendo assim, alimentos que provocam maior aumento nessa resposta apresentam elevado IG, enquanto que aqueles que estão associados a menor resposta glicêmica e insulínica apresentam valores menores de IG (24). Estudos em DM1 e DM2 demonstram que a médio prazo uma dieta com baixo IG está associada a um moderado controle glicêmico. Outros estudos também vêm sendo conduzidos em indivíduos com DM, com a finalidade de avaliar os possíveis benefícios de dietas com baixo IG no controle da glicemia. O Estudo Europeu Prospectivo de Complicações do Diabetes, realizado com

21 18 pacientes com DM1, observou um aumento significativo nas concentrações de A1C com o aumento no IG da dieta (25,26). 1.3 Insulina Até o momento, tem-se procurado um esquema para a reposição de insulina que corrigisse não apenas os valores de glicemia de jejum, mas também as suas oscilações pré e pós-prandiais. Estudos recentes mostram que as glicemias pré-prandiais se relacionam melhor com os valores de A1C tanto no DM1 como no DM2 e conseqüentemente com o desenvolvimento de complicações microangiopáticas (27). O regime de múltiplas doses procura simular a secreção fisiológica da insulina, em resposta à alimentação, pelos análogos de insulina de ação ultra-rápida (lispro e aspart) ou da insulina de ação rápida (R) antes das refeições e a insulina basal por meio da NPH, levemir e a glargina pela manhã e a noite (28). Existem poucos estudos avaliando esquemas de múltiplas doses de insulina com padrão alimentar para o tratamento do DM1 em serviços públicos de saúde no nosso país. 1.4 Hemoglobina Glicada (A1C) A hemoglobina glicada, também denominada hemoglobina glicosilada ou glicohemoglobina, é conhecida ainda como HbA1C e, mais recentemente, apenas como A1C. Embora seja utilizada desde 1958 como uma ferramenta de diagnóstico na avaliação do controle glicêmico em diabéticos, a dosagem da A1C passou a ser cada vez mais empregada e aceita pela comunidade científica após 1993, depois de ter sido validada por dois estudos clínicos mais importantes sobre a avaliação do impacto do controle glicêmico sobre as complicações crônicas do diabetes: os estudos DCCT de 1993, e o United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) de 1998 (29). O DCCT e UKPDS estabeleceram que as concentrações de A1c acima de 7% estão associados com risco maior de complicações crônicas. Por esta razão, o conceito de tratamento por objetivos define 7% como o limite superior do valor aceitável para um paciente com diabetes bem controlado (30,31).

22 Glicemia média estimada (GME) Com base nos resultados do estudo A1C-Derived Average Glucose Study Group (ADAG), a ADA, a European Association for the Study of Diabetes (EASD) e a International Diabetes Federation (IDF) lançaram, em junho de 2008, uma intensa campanha de divulgação do novo conceito de glicemia média estimada (GME) como uma nova forma de expressão de resultados em mg/dl para substituir a expressão usual de resultados em termos de percentual de hemoglobina glicada atualmente utilizado (29). O objetivo do estudo ADAG foi definir a relação matemática entre a A1C e a GME para determinar se a A1C poderia, de forma confiável, ser expressa nas mesmas unidades utilizadas no automonitoramento da glicose (mg/dl). O estudo demonstrou efetivamente correlação positiva entre os valores de A1C e GME. A A1C e a GME representam a mesma coisa, ou seja, o quanto de glicose mais elevada ou não existe no organismo. Simplesmente deixa a compreensão mais fácil. Assim, uma A1C de 7% corresponde a uma GME de 154 mg/dl (32).

23 20 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral Avaliar se a intervenção nutricional, utilizando o método de contagem de carboidratos, influencia o controle glicêmico de diabéticos tipo Objetivos específicos 1. Comparar dois grupos formados por diabéticos tipo 1: um utilizando o método de contagem de carboidratos (grupo intervenção) e o outro utilizando a mesma dieta sem o uso do método de contagem de carboidratos (grupo controle). 2. Correlacionar resultados bioquímicos, com parâmetros antropométricos, a dieta proposta, e o índice glicêmico nos dois grupos estudados.

24 21 3 PACIENTES E MÉTODOS O estudo foi realizado no ambulatório de diabetes do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE), da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). A amostra foi composta por 157 indivíduos com DM1, com idade média de 27 + (12,27) anos. O diagnóstico de DM foi feito de acordo com os critérios da ADA (1). Os critérios de exclusão utilizados foram analfabetismo, presença de nefropatia ou retinopatia diabética e dificuldades de locomoção. Do total de 157 DM1, 96 constituíram o grupo intervenção com dieta prescrita e com o uso do método de contagem de carboidratos e 61 pacientes DM1 constituíram o grupo controle com dieta prescrita e sem contagem de carboidratos. Não houve randomização no processo de formação dos grupos. Os diabéticos eram incluídos no estudo a partir do encaminhamento médico e foram alocados nos grupos de acordo com a disponibilidade para comparecimento as visitas posteriores, então era determinado se o indivíduo seria submetido a dieta com ou sem o método de contagem de carboidratos. 3.1 Desenho do estudo O fluxograma de seleção e avaliação dos pacientes, é mostrado na figura 1.

25 22 População em tratamento no ambulatório de Diabetes do Hospital Universitário Pedro Ernesto Pacientes classificados como DM tipo 1 Avaliação médica DM 1, não obedecem aos critérios de inclusão Pacientes classificados como DM tipo 2 Pacientes com diabetes gestacional Excluídos do estudo NÃO para o método de contagem de carboidratos SIM para o método contagem de carboidratos Grupo controle Grupo intervenção Encaminhamento para Nutricionista: 1ª consulta: preenchimento do questionário para a caracterização dos indivíduos, realização da avaliação antropométrica e exames bioquímicos, instrução para preenchimento do registro alimentar; 2ª consulta: avaliação dos hábitos alimentares e prescrição da dieta. Encaminhamento para Nutricionista: 1ª consulta: preenchimento do questionário para a caracterização dos indivíduos, realização da avaliação antropométrica e exames bioquímicos, instrução para preenchimento do registro alimentar; 2ª consulta: avaliação dos hábitos alimentares, prescrição da dieta que utiliza o método de contagem de carboidratos e ajuste da dose de insulina. Consultas quinzenais periódicas para o monitoramento da dieta prescrita, e realização de novos exames após 3 e 6 meses. Figura 1: Representação esquemática do fluxograma de seleção e avaliação dos pacientes.

26 Caracterização dos pacientes Os diabéticos foram monitorados por um período de seis meses. Na primeira visita foram submetidos a um questionário de caracterização dos indivíduos (APÊNDICE A), a partir do qual foram obtidos dados pessoais (sexo, data de nascimento, tempo de diagnóstico do diabetes mellitus, data do dia de aplicação deste questionário); história patológica pregressa (obesidade, dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica, angina, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, e comorbidades como, doenças tireoidianas, síndrome de ovário policístico); terapêutica utilizada (tipo e dose de insulina e horários de utilização), e escolaridade (fundamental incompleto, fundamental completo, médio incompleto, médio completo, superior incompleto e superior completo). 3.3 Avaliação antropométrica A avaliação antropométrica da população constituiu-se de mensurações, da massa corporal (MC), estatura, circunferência abdominal e relação cintura/ quadril. Para determinação da MC foi utilizada uma balança do tipo plataforma, da marca Filizola, com precisão de 0,1 kg e capacidade máxima de 150 kg. Antes de mensurar a MC, o paciente retirou os sapatos e o máximo de peças extras de vestuário (casacos, aventais, cinto, acessórios, etc.), além de qualquer objeto que pudesse interferir na determinação da massa corporal. Durante a mensuração o paciente manteve os pés unidos no centro da balança, com o corpo ereto, e o peso distribuído igualmente nos dois pés, procurando ficar imóvel, com os braços estendidos ao longo do corpo e de costas para o visor. A estatura foi determinada em um estadiômetro, marca Tonelli & Gomes, testado e aprovado pela Unidade de Endocrinologia Pediátrica da Universidade Federal do Paraná, com graduação de 0,1cm. Para tanto, os diabéticos estavam descalços e em posição ortostática. Durante a mensuração inspiraram profundamente, enquanto o examinador desceu com a haste horizontal do estadiômetro até o ponto mais alto da cabeça. Foi calculado o Índice de Massa

27 24 Corporal (IMC), pela divisão da massa corporal (kg) pela estatura (m) elevada ao quadrado (33). A circunferência abdominal (CA) foi medida na altura da cicatriz umbilical, a circunferência da cintura (CC) no ponto médio entre a última costela inferior e a crista ilíaca (34). A circunferência do quadril (CQ) foi mensurada no ponto mais largo ao redor dos trocânteres maiores. Para a realização dessas medidas o paciente se apresentava em posição ortostática, com a região a ser mensurada despida e relaxada. Foi utilizado uma fita métrica de fibra de vidro inelástica para obtenção das medidas supracitadas. Com base nos dados acima foi calculado a relação cintura-quadril (RCQ) que é determinada dividindo a circunferência da cintura pela circunferência do quadril (ambas medidas em cm). Em relação aos adolescentes que compreendem a faixa etária de 10 a 18 anos, a CC, CQ, RCQ e CA foram mensuradas da mesma forma que a estabelecida para os adultos. 3.4 Avaliação clínica Foi realizada aferição da pressão arterial sistêmica (PAS), com os indivíduos em posição supina, em repouso por pelo menos 5 minutos foram realizadas 3 aferições com intervalos de 5 minutos cada, utilizando-se como instrumentos o estetoscópio e o esfingnomanômetro de coluna de mercúrio da mesma marca Tycos. 3.5 Avaliação bioquímica Os diabéticos foram submetidos à coleta de sangue venoso após jejum mínimo de 10 horas. O método utilizado para a determinação da glicemia, colesterol total, HDL-colesterol e triglicerídeos foi colorimétrico enzimático. Duas horas após o café da manhã habitual, foi realizada nova coleta de sangue venoso para avaliação de glicemia pós-prandial. O LDL-colesterol foi calculado pela fórmula de Friedewald (35), quando a concentração plasmática de triglicerídeos era menor que 400mg/dl.

28 25 Para a análise da hemoglobina glicada, utilizou-se o método HPLC (Hitachi Hech-9000 V.R.) cromatografia líquida, considerando a faixa de normalidade de 4,4 a 6,4%. Para o cálculo da glicemia média estimada foi utilizado o proposto por Nathan DM et al., 2008, de acordo com a seguinte equação 1 (32). 28,7 x A1c 46,7 (1) 3.6 Avaliação dietética Para a realização da avaliação dietética os diabéticos preencheram um registro alimentar de três dias consecutivos, sendo um dia de final de semana, no qual relatavam além de informações sobre o consumo alimentar, o horário e o local em que estas refeições foram realizadas. Foram também anotadas as seguintes informações: a adição de sal, açúcar, óleos e molhos e/ou o uso de alimentos e preparações diet/light, a marca de produtos industrializados e os métodos de preparação. Esse método é conhecido como registro estimado, já que os alimentos são estimados com o auxílio de medidas caseiras. Os registros foram preenchidos pelo próprio paciente depois de previamente instruído no início do estudo, e entregues na segunda visita. Os indivíduos do grupo intervenção e controle foram tratados com dietas individualizadas, de acordo com as recomendações da ADA (2002). Para ambos os grupos a prescrição de macronutrientes da dieta obedeceu a seguinte divisão: carboidratos de 50 a 60% do valor energético total (VET), proteínas de 15 a 20% do VET e lipídios menor que 30% do VET (23). Posteriormente os registros foram conferidos com os diabéticos e logo após todos foram analisados em relação a composição centesimal de macronutrientes. Para tanto foram utilizadas tabelas nacionais de composição de alimentos (36,37). Esse material foi analisado para que, respeitando seus hábitos alimentares, fosse elaborado um plano alimentar com base no método de contagem de carboidratos.

29 Contagem de carboidratos Foram realizados algumas adaptações ao método convencional de contagem de carboidratos: foi elaborada uma lista de substituição própria para a população estudada, considerando uma alimentação saudável, dessa forma, só podiam substituir os alimentos prescritos por alimentos do mesmo grupo contendo a mesma quantidade de carboidratos (APÊNDICE B); a dose de insulina foi prescrita baseada na quantidade de carboidratos em cada refeição, utilizando a relação 1 unidade de insulina regular humana para cada 15g de carboidratos; os pacientes não realizavam as medidas de glicemia préprandial e pós-prandial; por não realizar glicemias pré e pós-prandial e tendo a dose de insulina pré-determinada, os pacientes não realizavam ajustes na administração de insulina regular. não foram contados os carboidratos dos alimentos e preparações que continham menos de 5 gramas de carboidratos; Para o cálculo do índice glicêmico, utilizou-se uma tabela internacional (38), sendo este cálculo por refeição realizado de acordo com o método descrito pela Food and Agriculture Organization (FAO) (39). Os pontos de corte para a classificação do IG das refeições foram adaptados dos propostos por Brand- Miller (2003) para alimentos e estão apresentados no quadro 2 (40). Quadro 2 - Classificação do índice glicêmico Pontos de corte de Índice Classificação Glicêmico 55 Baixo Índice Glicêmico de 56 a 69 Médio Índice Glicêmico 70 Alto Índice Glicêmico Fonte: Brand- Miller JC, J Burani, J Foster, Powell K, Holt SHA. The new glucose revolution: complete guide to glycemic index values. 3 ed. Marlowe & Company: New York, 2003.

30 27 O consumo de ácidos graxos polinsaturados, monoinsaturados e saturados da dieta foi determinado com o uso da tabela brasileira de composição de alimentos (2006) (37). 3.8 Considerações éticas Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUPE, e os participantes do estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido sob o número 1657-CEP/HUPE (APÊNDICE C). 3.9 Análise estatística Os dados coletados foram arquivados e analisados pelo programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) para Windows, versão 13. Os grupos intervenção e controle foram comparados com relação ao tempo de diagnóstico do DM, a dose de insulina utilizada (NPH e regular), as unidades de insulina por kg de peso, a massa corporal, a estatura, ao IMC, a CA, a CC, a CQ, e a RCQ, a pressão arterial (sistólica e diastólica), a glicemia (de jejum e pós-prandial), ao percentual de A1C, a concentração plasmática de triglicerídeos, colesterol (total, HDLc e LDLc), a energia fornecida, as quantidades em gramas, aos percentuais de carboidratos, proteínas e lipídeos (totais, polinsaturados, monoinsaturados e saturados) e ao IG em cada refeição da dieta. Todas estas comparações foram realizadas utilizando testes t para amostras independentes (intervenção x controle), assumindo-se p<0,05. Estas mesmas variáveis foram comparadas, também, em relação à variação ( ) dos valores do início, momento zero, para os valores após 6 meses, essa variação foi calculada pela diferença dos valores obtidos após 6 meses de estudo pelos valores iniciais. As comparações foram feitas de forma independente em cada grupo, utilizando o teste t para variáveis dependentes (pré x pós), também assumindo p<0,05. Os dois grupos foram também comparados em relação ao sexo, história patológica pregressa, utilizando o teste do qui quadrado, com p<0,05. Foram observadas as correlações entre a variação na A1C e a variação

31 28 das variáveis massa corporal, CA, CC, CQ, RCQ e IMC. Também foram observadas as correlações entre a quantidade de ácidos graxos consumidos no início e aos 6 meses (monoinsaturados, poliinsaturados e saturados) e a concentração de lipídios plasmáticos no momento inicial e aos 6 meses (triglicerídeos, colesterol total, HDLc e LDLc). Todas as correlações foram observadas de forma independente em cada grupo (intervenção x controle), sendo considerado p<0,05. Por último, devido ao grande número de comparações executadas, os p valores obtidos foram corrigidos utilizando o procedimento simples de Sidàk para correção de testes múltiplos. Esse procedimento é fundamental para a redução da probabilidade de erro do tipo I, consiste em rejeitar uma hipótese nula que é verdadeira, por outras palavras, chegar a um resultado que tem significância estatística quando na verdade ele aconteceu por acidente.

32 29 4 RESULTADOS As características clínicas e demográficas dos diabéticos do grupo de intervenção e controle encontram-se descritas nas Tabelas 1 e 2. Os grupos somente diferiram em relação a história patológica pregressa de obesidade. Tabela 1 - Dados iniciais dos diabéticos dos grupos intervenção e controle Grupos Intervenção Controle P N total Idade (anos) 27, ,27 27, ,39 0,64 Tempo de diagnóstico de diabetes (anos) 10,90 + 8,25 10,40 + 7,56 0,69 47 (49%)/ 49 (51%) 32 (52,5%)/29 (47,5%) Sexo M/F n(%) História patológica pregressa de obesidade Sim/ Não n (%) História patológica pregressa de dislipdemia Sim/ Não n (%) História patológica pregressa de hipertensão Sim/ Não n (%) História patologia pregressa de doença cardiovascular Sim/ Não n (%) História patologia pregressa de acidente vascular cerebral Sim/ Não n (%) História patologia pregressa de síndrome de ovário policístico Sim/ Não n (%) História patologia pregressa de doença da tireóide Sim/ Não n (%) Dosagem de insulina NPH no desjejum (UI) Dosagem de insulina NPH no almoço (UI) Dosagem de insulina NPH na ceia (UI) Dosagem de insulina regular no desjejum (UI) Dosagem de insulina regular no almoço (UI) Dosagem de insulina regular no jantar (UI) Unidade de insulina por kg de peso (UI/ kg/ dia) Insulina NPH total (UI) Insulina regular total (UI) Valores expressos como média (+ desvio padrão). * valor de p < 0,05, significativo. 26(27,1%)/ 70(72,9%) 1 (1,6%)/ 60 (98,4%) 22(22,9%)/ 74(77,1%) 8 (13,1%)/ 53 (86,9%) 13(13,5%)/ 83(86,5%) 6 (9,8%)/ 55 (90,2%) 2 (2,1%)/ 59 (98,3%) 1 (1,7%)/ 59 (98,3%) 0 (0%)/ 96 (100%) 1 (1,7%)/ 60 (98,3%) 3 (3,1%)/ 93 (96,9%) 1 (1,7%)/ 59 (98,3%) 10(10,4%)/ 86(89,6%) 2 (3,3%)/ 58 (96,7%) 33, ,00 29, ,41 2,48 + 5,81 2,30 + 6,10 18, ,75 16, ,78 1,80 + 4,08 1,12 + 2,24 0,90 + 2,18 1,20 + 2,41 1,03 + 2,51 1,12 + 2,39 0,96 + 0,45 0,84 + 0,46 53, ,03 48, ,81 3,43 + 6,68 3,38 + 6,52 0,66 0,01* 0,12 0,48 0,85 0,21 0,50 0,10 0,08 0,85 0,47 0,17 0,42 0,83 0,11 0,17 0,96

33 30 Tabela 2 - Dados antropométricos, clínicos e bioquímicos iniciais dos diabéticos dos grupos intervenção e controle. Grupos Intervenção Controle P Massa corporal (kg) Estatura (m) Índice de massa corporal na primeira consulta (kg/m 2 ) Circunferência abdominal na primeira consulta (cm) Circunferência de cintura (cm) Circunferência de quadril (cm) Relação cintura quadril Pressão arterial sistólica (mmhg) Pressão arterial diastólica (mmhg) Glicemia de jejum (mg/dl) Glicemia pós- prandial (mg/dl) A1C (%) Triglicerídeos (mg/dl) Colesterol total(mg/dl) HDL (mg/dl) LDL (mg/dl) Valores expressos como média (+ desvio padrão). * valor de p < 0,05, significativo. 61, ,56 59, ,69 0,28 1,64 + 0,09 1,63 + 0,13 0,48 22,79 + 3,13 22,04 + 3,69 0,19 79,17 + 9,65 77, ,22 0,30 74,75 + 7,94 71,51 + 8,90 0,98 94,09 + 8,62 88, ,32 0,68 0,78 + 0,10 0,78 + 0,06 0,96 11,10 + 1,56 10,98 + 1,82 7,08 + 1,04 6,95 + 0,92 182, ,41 172, ,30 253, ,35 237, ,50 9,87 + 2,34 9,55 + 2,75 96, ,60 89, ,86 177, ,02 172, ,52 54, ,43 58, ,33 103, ,32 96, ,95 0,67 0,40 0,59 0,33 0,44 0,44 0,47 0,08 0,23 O grupo intervenção era composto por 96 diabéticos, dos quais 79 foram acompanhados por 6 meses completando o estudo, 10 indivíduos abandonaram o estudo após 3 meses, e sete compareceram apenas a primeira visita. O grupo controle era composto por 61 pacientes, dos quais 43 completaram o estudo, 9 abandonaram o estudo após 3 meses e 9 abandonaram o estudo na primeira visita. As características da dieta prescrita para os dois grupos são apresentadas na tabela 3. Houve diferença significativa entre os dois grupos no percentual de carboidratos, quantidade de carboidratos em gramas, quantidade de energia prescrita fornecida pelos carboidratos e no percentual de lipídeos da dieta.

34 31 Tabela 3- Características da dieta prescrita dos diabéticos dos grupos intervenção e controle. Grupo Intervenção Grupo controle p Energia (kcal) 1611, , , ,42 0,99 Carboidratos (%) 51,66 + 5,39 57, ,83 0,00* Carboidratos (g/dia) Carboidratos (kcal) Proteínas (%) Proteínas (g/dia) Proteínas (kcal) Lipídios (%) Lipídios (g/dia) Lipídios (kcal) Ácidos graxos polinsaturados g/dia Ácidos graxos monoinsaturados g/dia Ácidos graxos saturados g/dia Valores expressos como média (+ desvio padrão); * valores p significativo<0,05 208, ,78 251, ,62 0,01* 833, , , ,98 0,01* 22,76 + 2,71 21,78 + 3,05 0,33 88, ,92 22,01 + 3,05 0,69 355, ,49 88, ,52 0,16 25,60 + 4,40 21,17 + 5,25 0,00* 45, ,93 42, ,25 0,30 408, ,92 382, ,14 0,28 5,36 + 1,95 5,36 + 2,28 0,99 11,91 + 3,27 13,95 + 4,91 0,70 22,81 + 6,53 6,53 + 6,45 0,73 Todas as refeições (desjejum, colação, almoço, lanche, jantar e ceia), das dietas prescritas, apresentaram valores de IG baixo, (IG 55), conforme apresentado na tabela 4, não diferindo entre os dois grupos estudados. Tabela 4: Índice glicêmico por refeição da dieta prescrita para os diabéticos dos grupos intervenção e controle. Classificação dos grupos Média e DP p IG1 Controle 28, ,64 0,20 Intervenção 30, ,11 IG2 IG3 IG4 IG5 IG6 Controle 11,37 + 9,67 Intervenção 11, ,19 Controle 7,83 + 1,88 Intervenção 8,68 + 4,44 Controle 22, ,55 Intervenção 21, ,05 Controle 7,56 + 2,57 Intervenção 9,43 + 6,49 Controle 8,72 + 7,89 Intervenção 10, ,99 0,91 0,10 0,65 0,93 0,35 Abreviações: IG1 índice glicêmico do desjejum, IG2 índice glicêmico da colação, IG3 índice glicêmico do almoço, IG4 índice glicêmico do lanche, IG5 índice glicêmico do jantar, IG6 índice glicêmico da ceia.

35 32 A comparação entre o registro alimentar preenchido pelos DM1 por três dias e a dieta prescrita estão apresentados nas tabelas 5 e 6, para o grupo intervenção e controle respectivamente. Tabela 5 - Comparação entre registro alimentar e a dieta prescrita dos diabéticos do grupo intervenção. Grupo intervenção Registro 3 dias Dieta prescrita P Energia (kcal) 1641, , , ,84 0,73 Carboidratos (%) 50,11 + 7,85 51,64 + 5,39 0,28 Carboidratos (g/dia) 204,3 + 63,53 208, ,78 0,32 Carboidratos (kcal) 813, ,89 833, ,96 0,26 Proteínas (%) 20,70 + 7,82 22,76 + 2,71 0,08 Proteínas (g/dia) 79, ,88 88, ,92 0,00* Proteínas (kcal) 318, ,97 355, ,49 0,00* Lipídios (%) 29,19 + 6,34 25,60 + 4,40 0,00* Lipídios (g/dia) 54, ,91 45, ,93 0,02* Lipídios (kcal) 493, ,44 408, ,92 0,03* IG1 45, ,09 30, ,11 0,04* IG2 7, ,64 11, ,19 0,03* IG3 57, ,31 8,68 + 4,44 0,00* IG4 20, ,12 21, ,05 0,31 IG5 58,58 + 9,65 9,43 + 6,49 0,00* IG6 8,99 + 4,40 10, ,99 0,21 Ácidos graxos polinsaturados g/dia 11,47 + 3,24 5,36 + 1,95 0,00* Ácidos graxos monoinsaturados g/dia 14,13 + 1,21 11,91 + 3,27 0,04* Ácidos graxos saturados g/dia 24,82 + 8,08 22,81 + 6,53 0,08 Valores expressos como média (+ desvio padrão). Registro 3 dias = média dos registros no período de 3 dias. Abreviações: IG1 índice glicêmico do desjejum, IG2 índice glicêmico da colação, IG3 índice glicêmico do almoço, IG4 índice glicêmico do lanche, IG5 índice glicêmico do jantar, IG6 índice glicêmico da ceia. * valores p significativo<0,05

36 33 Tabela 6 Comparação entre registro alimentar e a dieta prescrita dos diabéticos do grupo controle Grupo Controle Registro 3 dias Dieta prescrita P Energia (kcal) 1580, , , ,42 0,17 Carboidratos (%) 56, ,10 57, ,83 0, 58 Carboidratos (g/dia) 206, ,70 251, ,62 0,07 Carboidratos (kcal) 824, , , ,98 0,05 Proteínas (%) 20, ,79 21,78 + 3,05 0,67 Proteínas (g/dia) 50, ,27 22,01 + 3,05 0,02* Proteínas (kcal) 201, ,91 88, ,52 0,52 Lipídios (%) 23,17 + 5,29 21,17 + 5,25 0,43 Lipídios (g/dia) 35, ,98 42, ,25 0,14 Lipídios (kcal) 321, ,88 382, ,14 0,13 IG1 22, ,44 28, ,64 0,66 IG2 9,45 + 7,33 11,37 + 9,67 0,07 IG3 43, ,89 7,83 + 1,88 0,02* IG4 30, ,00 22, ,55 0,49 IG5 50, ,09 7,56 + 2,57 0,00* IG6 10,25 + 3,09 8,72 + 7,89 0,56 Ácidos graxos polinsaturados g/dia 12,36 + 6,95 5,36 + 2,28 0,00* Ácidos graxos monoinsaturados g/dia 17,97 + 7,87 13,95 + 4,91 0,02* Ácidos graxos saturados g/dia 13, ,11 6,53 + 6,45 0,00* Valores expressos como média (+ desvio padrão). Registro 3 dias = média dos registros no período de 3 dias. Abreviações: IG1 índice glicêmico do desjejum, IG2 índice glicêmico da colação, IG3 índice glicêmico do almoço, IG4 índice glicêmico do lanche, IG5 índice glicêmico do jantar, IG6 índice glicêmico da ceia. * valores p significativo<0,05

37 34 Os valores do coeficiente de correlação de Pearson, entre os dados antropométricos e a A1C, estão apresentados na Tabela 7. Tabela 7 - Correlação entre a variação dos dados antropométricos em 6 meses e a variação da A1C em 6 meses. Grupos r P Intervenção Peso X A1C -0,02 0,84 IMC X v A1C -0,01 0,65 CA X A1C 0,12 0,26 CC X A1C 0,01 0,92 CQ X A1C 0,09 0,39 RCQ X A1C 0,01 0,92 Controle Peso X A1C -0,16 0,29 IMC X A1C -0,12 0,44 CA X A1C 0,17 0,26 CC X A1C -0,21 0,17 CQ X A1C 0,25 0,09 RCQ X A1C -0,25 0,10 Abreviações: Peso- variação massa corporal total em kg em 6 meses, IMC variação índice de massa corporal em 6 meses, CA- variação circunferência abdominal, em 6 meses, CC- variação circunferência cintura em 6 meses, CQ- variação circunferência quadril em 6 meses, RCQvariação relação cintura- quadril em 6 meses, A1C- variação de hemoglobina glicada em 6 meses, r Correlação de Pearson. Ambos os resultados das correlações encontrados no grupo intervenção e no grupo controle foram considerados de baixa intensidade. As correlações entre os diferentes tipos de ácidos graxos da dieta proposta e parâmetros bioquímicos colesterol, triglicerídeos, HDLc e LDLc plasmáticos, estão apresentados na tabela 8. Em ambos os grupos as correlações foram consideradas de baixa intensidade.