CEFAC Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica VOZ TRATAMENTO DE PARALISIA BILATERAL DE PREGA VOCAL ALECSANDRA KLAUMANN BRANCO RIBEIRO

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1 2 CEFAC Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica VOZ TRATAMENTO DE PARALISIA BILATERAL DE PREGA VOCAL ALECSANDRA KLAUMANN BRANCO RIBEIRO CURITIBA 2001

2 3 CEFAC Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica VOZ TRATAMENTO DE PARALISIA BILATERAL DE PREGA VOCAL Monografia Apresentada ao CEFAC Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica para a Obtenção do Certificado de Conclusão do Curso de Especialização em Voz. ORIENTADOR: Dr. VICENTE JOSÉ ASSENCIO FERREIRA CO-ORIENTADOR: Dra. SILVIA MARIA REBELO PINHO ALECSANDRA KLAUMANN BRANCO RIBEIRO CURITIBA 2001 I

3 4 AGRADECIMENTOS A meu marido Rafael Ribeiro, pelo incentivo constante à minha profissão. A minha mãe, pelo auxílio carinhoso. A professora e advogada Andrea Cristine Franco Tesserolli, por sua preciosa contribuição. A professora Deborah Claro Pini, pelo conhecimento e competência. A Sandra Marisa Lançoni Branco, pelo apoio profissional e amizade. A Silvia M. Rebelo Pinho e aos Mestres, meu profundo agradecimento pelo engrandecimento dos meus conhecimentos em voz.

4 5 II SUMÁRIO INTRODUÇÃO...página 1 OBJETIVO...página 5 METODOLOGIA... página 6 LITERATURA...página 7 DISCUSSÃO...página 13 CONCLUSÃO...página 17 RESUMO...página 18 SUMARY...página 19 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...página 20

5 6 III Ribeiro, Alecsandra Klaumann Branco. Tratamento de Paralisia Bilateral de Prega Vocal. Curitiba, p. Monografia Especialização em Voz Cursos de Especialização em Fonoaudiologia Clínica (CEFAC). 1. Tratamento de Paralisia Bilateral Prega Vocal. 2. Qualidade Vocal 3. Aritenoidectomia. 4. Cordectomia. 5. Tireoplastia tipo I.

6 7 INTRODUÇÃO

7 8 Paralisia significa a perda da capacidade de movimentos voluntários de um músculo por efeito de lesão ou até mesmo doença que afetem a unidade motora e o sistema nervoso central. Na paralisia de prega vocal os músculos tornam-se flácidos no início e, mais tarde, apresentam vários graus de atrofia e fibrose (GRENNE, 1989). A paralisia de prega vocal pode resultar de lesão no sistema nervoso central e periférico. Pode ser unilateral ou bilateral, acometer o nervo laríngeo recurrente, nervo laríngeo superior ou ambos (TSUJI & YOKOCHI, 1998). Uma lesão no nervo laríngeo superior poderá determinar algumas alterações, como do pigarrear ou tossir, fadiga ao falar, queda no tom da voz e diplofonia. A prega vocal fica discretamente flácida e arqueada. Já uma lesão no nervo laríngeo recurrente determina sintomas fonatórios ou obstrutivos, pode ser unilateral ou bilateral. A prega vocal apresenta uma paralisia flácida inicialmente e em posição intermediária ou de repouso. Após algumas semanas a massa muscular da prega vocal vai tornando-se mais rígida e adotando posições mediana ou paramediana (PINTO, 1997) A paralisia do nervo laríngeo recorrente é a mais comum. Pode ser idiopática ou resultar de lesão como cirurgias de pescoço e cirurgias torácicas. Procedimentos neurocirúrgicos ou mesmo simples entubação também podem causar paralisia deste nervo (TSUJI & YOKOCHI, 1998). Segundo GUPTA, MANN & NAGARKAR (1997) a posição das pregas vocais seguinte à paralisia é atribuída a um número de fatores tais como função da cricotireóide, grau de fibrose da musculatura desnervada, fibrose e anquilose da junta cricoaritenóide, tensão do cone elástico e a reação variável

8 9 do ramo anterior e posterior do nervo laríngeo recurrente com o laringeal superior. Paralisia de prega vocal bilateral é muito menos comum do que a paralisia de prega vocal unilateral. A paralisia de prega vocal bilateral pode ser em adução ou abdução. O tratamento para paralisia bilateral de prega vocal vem evoluindo consideravelmente. Um breve histórico pode ser encontrado no artigo de REMACLE, 1996 onde ele relata que antes de 1922 não havia nenhuma alternativa para a traqueostomia. Em 1922, Chevalier Jackson relatou a ventriculocordectomia, que restaurou uma passagem aérea satisfatoriamente mas permitiu só uma voz sussurrada fraca. Em 1932, a resecção submucosal de uma prega vocal foi proposta por Hoover, mas isto geralmente criava uma retração glótica fibrinosa secundária. Em 1939, a aritenoidectomia extralaringeal foi introduzida por King. Dois anos depois, Kelly realizou a aritenoidectomia extralaringeal, que ele melhorou por fixação da prega vocal correspondente a fim de conservar uma abertura glótica boa. A aritenoidectomia modificada foi descrita por Woodman em 1946 com a lateralização da prega vocal ipsilateral pela sutura submucosal do processo vocal preservado e fixado no corno inferior da cartilagem tireóide. Em 1948 Thornell foi o primeiro a descrever uma aritenoidectomia endolaringeal. Em 1955, Rethi propôs uma laringoplastia modificada. Em 1968 Downey e Keenan realizaram uma aritenoidectomia via laringofissura. Em 1972 Helmus melhorou a técnica através do uso de um microscópio operatório e Stron et al inaugurou o uso do laser de dióxido de carbono (CO2) na cirugia laringeal e foi em 1976 o primeiro a mencionar o uso do laser de CO2 para aritenoidectomia por via endoscópica. Em 1983, Eskew e Bailey relataram o uso de laser de CO2 cirúrgico para aritenoidectomia endoscópica em

9 10 cachorros. Em 1984, Ossoff et al descreveu uso clínico bem sucedido. Tentativas de restaurar a mobilidade por reinervação foram feitas e em 1976, Tucker realizou com sucesso reinervação por inserção de um pedículo neuromuscular. Em 1977, Zealer e Dedo demonstraram experimentalmente que a estimulação elétrica poderia causar e dirigir a ação dos músculos laringeais, o que vem se desenvolvendo. As tireoplastias foram classificadas por ISSHIKI (1999) como: tipo I, que realiza a medialização da prega vocal; tipo II, lateralização da prega vocal; tipo III promove o encurtamento da prega vocal (diminui a frequência vocal) e tipo IV que alonga a prega vocal (elevando a frequência vocal). Neste estudo procurarei através de um levantamento bibliográfico saber: Qual seria a melhor intervenção na paralisia bilateral de prega vocal, que mantenha compromisso com a qualidade vocal pós-operatória ou não?

10 11 OBJETIVO Determinar tipos de tratamento para paralisia bilateral de prega vocal cirúrgicos e/ou fonoterápicos.

11 12 METODOLOGIA Esta pesquisa foi realizada através de uma revisão bibliográfica nos últimos dez anos, via terminal de computação ligada à Internet (BIREME, MedLine), periódicos científicos e livros.

12 13 LITERATURA OSSOFF et al (1984) descreveram a aritenoidectomia via endoscópica a laser de dióxido de carbono (CO2) com bons resultados em 10 de 11 pacientes, com diagnóstico de paralisia bilateral de prega vocal em adução, acompanhado de angústia respiratória e disfonia leve. A cartilagem aritenóide é retirada, geralmente o lado menos móvel. Usando o laser de CO2 inicia-se a vaporização da musculatura adjacente à cartilagem aritenóide; o ligamento lateral é transeccionado. Lateralmente a aritenóide é vaporizada embaixo da cartilagem cricóide subjacente, enquanto medialmente os processos vocal e muscular permanecem. No processo cirúrgico, uma pequena área lateral do músculo vocal foi vaporizado para facilitar a lateralização da prega vocal durante a cura. A perda mínima da voz associada a esta cirurgia é uma vantagem adicional. As vantagens desta técnica são a precisão cirúrgica, rapidez, edema pré e pós-operatório diminuído e a não necessidade de traqueotomia. GREENE (1989) citou a importância da terapia fonoaudiológica após a intervenção cirúrgica na paralisia em abdução, pois é difícil obter a posição exata da prega vocal, e frequentemente, a passagem de ar é muito grande para a fonação. Exercícios de restauração vocal podem ser baseados no mecanismo de empuxe, onde o uso enérgico dos braços produz um fechamento reflexo esfinctério da glote e também induz a movimentos compensatórios. Tossir com esforço prolongando a fonação; bocejar e emitir / i / são também facilitadores para a recuperação da voz. Porém, relatou que o canto e gritos estão permanentemente prejudicados.

13 14 KASHIMA (1991) descreveu a cordotomia transversa para casos de dispnéia. A voz geralmente encontra-se pouco disfônica nestes casos de paralisia bilateral em adução. O controle efetivo da passagem de ar e fonação se dão através da intervenção anterior ao processo vocal que resulta em uma ampliação de um terço da glote posterior, devido a retração do músculo tireoaritenoídeo. Esse defeito triangular gradualmente assume uma abertura circular em forma de gota e a via aérea da glote aumentada é diretamente proporcional a extensão da incisão da prega vocal. Essa porção anterior da tireoaritenóide aumenta a massa da prega vocal e favorece uma produção vocal. A cordotomia transversa oferece as vantagens de simplicidade, trauma mínimo e um grau de ampliação da via aérea previsível. Nem a fixação da junta cricoaritenoídea, desordens infiltrativas e fibroses de prega vocal limitam a efetividade desta técnica para alcançar a melhora da via respiratória. BOONE & McFARLANE (1994) asseguraram que a posição paramediana externa das pregas vocais paralisadas é muito rara; o posicionamento bilateral é tão amplo quanto a glote pode abrir. Os sintomas vocais são a falta de voz ou afonia paralítica. Com ambas as pregas vocais em posição aberta abduzida, a afonia é acompanhada de aspiração devido a inabilidade de fechar a via aérea. Relataram que a traqueostomia poderia ser usada em alguns casos, como medida temporária, pois acreditavam que alguns casos melhorariam espontaneamente. Casos permanentes, poderiam ser tratados cirurgicamente, através da rotação das aritenóides para uma posição fixa mais aduzida, tomando cuidado ainda com a abertura da via aérea. A terapia vocal deveria, nestes casos, complementar o tratamento, produzindo uma voz satisfatória com qualquer configuração glótica que fosse encontrada após a cirurgia.

14 15 REMACLE et al (1996) relataram a aritenoidectomia sub-total a laser de dióxido de carbono pelo método endoscópico derivada da aritenoidectomia total, onde envolve a preservação de uma casca posterior fina promovendo uma boa fixação pós-operatória da região aritenoídea. A dispnéia é sintoma característico. É realizada sob anestesia geral, onde é exposta a cartilagem aritenóide para ressecção. Com o uso do laser de dióxido de carbono (CO2) inicia a secção entre o processo vocal e a parte membranosa da prega vocal (para obter a retração da prega vocal para frente); a secção se estende para prega ventricular posterior e inclinação laringeal da aritenóide. A comissura posterior é protegida para evitar sinéquia secundária e uma casca posterior da cartilagem aritenóide é preservada. Este processo é finalizado com a mobilização da cricóide, que leva à mobilização de toda a laringe. Esta técnica permitiu resultados respiratórios estáveis e contribuiu para prevenção da aspiração. Quanto à qualidade vocal, foi sugerido que fosse recuperada pela fonoterapia, a qual encontrava-se no pós-cirúrgico com um grau mais acentuado de disfonia do que anteriormente e acreditavam que para um melhor prognóstico, devesse ser preservada a porção vibratória da prega vocal no ato cirúrgico. LAWSON et al (1996) descreveram resultados vocais e respiratórios após realizarem duas técnicas a laser com dióxido de carbono via endoscópica, empregando as técnicas da aritenoidectomia subtotal e cordectomia posterior. A vantagem da aritenoidectomia subtotal está na preservação da aspiração por conservação de uma parede aritenoídea posterior e o risco de sinéquia reduzido. É um procedimento mais radical mesmo realizado numa operação simples, com duração de minutos. A cordectomia posterior consiste em um corte na parte posterior da prega vocal pelo lado de fora, começando pela borda livre da prega vocal à frente do processo vocal da cartilagem aritenóide.

15 16 Se o acompanhamento respiratório não for satisfatório em algumas semanas, este corte pode ser aumentado ou repetido na prega vocal contralateral cirurgicamente. Tem maior viabilidade em pacientes com saúde fraca, onde a duração do procedimento é mais significante de 10 minutos. As etiologias foram variadas e a recuperação das aritenoidectomias variou entre 11 e 60 meses, já nas cordectomias variou de 4 a 27 meses. Todos os pacientes melhoraram as condições respiratórias, porém com capacidade vital reduzida. Quanto à produção vocal, continuou enfraquecida para mais de 60% dos pacientes. Os tempos de fonação são os mais alterados com valores abaixo de 50% do normal. Os autores relataram que não há diferenças objetivas entre os dois métodos. BIGENZAHN & HOEFLER (1996) analisaram a função respiratória e a qualidade vocal pré e pós-operatório em 82 pacientes. Usando o laser de dióxido de carbono (CO2), o processo vocal da cartilagem aritenóide é seccionado em suas bases, destacando a prega vocal da cartilagem aritenóide. Em seguida, o processo vocal é dividido do ligamento vocal e dos músculos inseridos e ele é, então, removido junto com a mucosa. A parte ligamentosa da prega vocal continuou mais ou menos intacta e a fenda glótica se tornou ampliada pela largura da cartilagem resseccionada. Quanto à resistência da passagem de ar, houve uma redução significante no pós-operatório, abaixo de um nível comum, caiu de 0.9 kpa/l/s para 0.5 kpa/l/s o que demonstrou uma melhora na passagem de ar. A classificação da qualidade vocal varia de acordo com o grau de disfonia, o que varia de grau 0 voz normal à grau IV afonia. No pré-operatório variou do grau II ao IV com picos em graus II e III; no pós-operatório foi similar, com a voz deteriorando-se em uma média de 0.3 graus. Foi preservada nesta técnica a estrutura laringeal e a qualidade da voz, a qual já encontrava-se disfônica com grau III na média.

16 17 PINTO (1997) relatou a laterofixação e a miectomia dos aritenoídeos para o tratamento de paralisia bilateral de prega vocal em adução. A laterofixação consiste em afastar lateralmente uma prega vocal para ampliar a fenda glótica. Através de um fio de mononáilon traciona-se a prega vocal e fixa-a externamente à cartilagem tireóide. É uma técnica simples podendo ser reversível, porém leva à deficiência na qualidade vocal. Já a miectomia dos aritenoídeos consiste na remoção dos músculos aritenoídeos juntamente com a mucosa que os recobre, retirando a sua ação adutora e permitindo maior ação abdutora dos músculos cricoaritenoídeos posteriores. Três pacientes que apresentaram formação de sinéquias interaritenoídeas impediram a ampliação da fenda glótica. BEHLAU & GONÇALVES (1997) descreveram quanto à paralisia bilateral em adução; que não há nenhum tratamento satisfatório. A cirurgia é mais empregada quando há dificuldades respiratórias; a técnica mais comum é a aritenoidectomia. Acreditam que a fonoterapia, em alguns, casos consegue certo afastamento das pregas vocais através de exercícios. A voz encontra-se com extensão vocal reduzida com bom tempo fonatório, porém inspiração ruidosa e dificultosa. Assim quanto mais se melhorar a respiração através da terapia cirúrgica, mais comprometida ficará a fonação. ISSHIKI (1999) descreveu a medialização de prega vocal através da técnica tireoplastia tipo I. É feita uma incisão na lâmina tireóidea em forma de uma janela que é pressionada para dentro. Após o corte completo, a margem da estrutura da janela é separada entre a cartilagem e o pericôndrio interno. Um molde de silicone chamado cunha é fixado a janela na profundidade desejada para medialização. Antes de finalizar, a voz do paciente pode ser testada com uso de um fibroscópio. O edema da prega vocal medializada normalmente dura 2 a 3 semanas. Pode mascarar uma voz boa e obstruir a via

17 18 respiratória. A evolução vocal pós-operatória dura alguns meses e a aspereza na voz é característica. Segundo o autor, nenhuma complicação como dispnéia, estridor ou infecção fora observados após a tireoplastia tipo I. Outro tratamento que ISSHIKI (1999) citou foi a remobilização da prega vocal. Um grande número de tentativas experimentais e clínicas foram realizadas; entretanto, até o momento, não apresentaram aplicação prática. KUHL et al (2000) referiram que as técnicas cirúrgicas usadas nos casos de abdução de pregas vocais, com voz soprosa de baixa sonoridade e fraca intensidade, com função respiratória normal, têm como objetivo a medialização de uma prega vocal para que, após o tratamento fonoterápico, possa se obter melhor qualidade vocal. Resultados vocais satisfatórios foram encontrados com a técnica tireoplastia tipo I.

18 19 DISCUSSÃO Nas paralisias em adução, as pregas vocais adotam posições medianas ou paramedianas, o que dificulta a respiração. A dispnéia é característica nestes casos, acompanhada pela boa conservação da voz ou um quadro de disfonia leve. A técnica de (OSSOFF, 1984) aritenoidectomia a laser de CO2 consistia em retirar uma das cartilagens aritenóide, preservar o processo vocal e muscular, vaporizar uma pequena área lateral do músculo vocal, facilitando a lateralização da prega vocal durante a evolução do tratamento. Serviu para (REMACLE et al, 1996) e (LAWSON et al, 1996) adaptarem a aritenoidectomia sub-total, onde preservavam uma fina casca superior da aritenóide que promovia uma boa fixação desta, prevenindo a aspiração e sinéquia. As duas técnicas visavam obter, no decorrer da cirurgia, uma lateralização da prega vocal com intenção de uma boa fonação. (OSSOFF, 1984) referiu uma perda mínima da voz. Isto quer dizer que, no pós-cirúrgico, o paciente apresentava disfonia. (REMACLE et al, 1996) obteve bons resultados respiratórios, porém a qualidade vocal no pós-cirúrgico encontravase com grau mais acentuado de disfonia. Os autores sugeriram a fonoterapia como tratamento e ainda ressaltaram que, para um melhor prognóstico vocal deveria-se preservar a porção vibratória da prega vocal. Acredito que nestes casos a fonoterapia deva ser específica nos exercícios e que se observe alguns cuidados em relação a posição que se encontram as pregas vocais, pois a respiração foi normalizada com a ampliação da glote e as pregas devem ser visualizadas e avaliadas para uma reabilitação mais eficiente. (BEHLAU & GONÇALVES, 1997) citaram que, em alguns casos, a fonoterapia conseguia certo afastamento das pregas vocais.

19 20 A cordotomia transversa de (KASHIMA, 1991) trabalhava na porção anterior ao processo vocal, que resultava em uma ampliação de um terço da glote posterior. Oferecia um grau de ampliação da via aérea previsível e uma produção vocal efetiva através de aumento da massa da prega vocal com a porção anterior da tireoaritenóide. A cordectomia posterior descrita por (LAWSON et al, 1996) consistia em um corte na parte posterior da prega vocal, desde a borda livre à frente do processo vocal da cartilagem aritenóide. Quanto à produção vocal, segundo os resultados, continuou enfraquecida para mais de 60% dos pacientes. Todos melhoraram a condição respiratória. Essas técnicas são menos radicais que as aritenoidectomias e de tempo cirúrgico reduzidos, porém a qualidade vocal não é mais satisfatória que as outras citadas anteriormente, e baseada na literatura de (LAWSON et al, 1996) não foram encontradas diferenças objetivas entre as duas técnicas. A fonoterapia citada anteriormente pode melhorar a qualidade vocal destes pacientes dentro dos limites pós-cirúrgicos de cordectomia. (BEHLAU & GONÇALVES, 1997) acreditavam que, quanto mais se melhorava a respiração cirurgicamente, mais difícil e comprometida ficaria a fonação. Os tratamentos sugeridos por (BIGENZAHN & HOEFLER, 1996) e (PINTO, 1997) não eram muito comuns. Os primeiros autores removeram o processo vocal da cartilagem aritenóide com laser de CO2, ampliaram a fenda glótica com sucesso e melhoraram a resistência da passagem de ar, porém os resultados vocais pós-operatório foram os mesmos que no pré-operatório; a voz continuou disfônica e deteriorando-se. No relato de (PINTO, 1997) ele sugeriu a laterofixação, um afastamento de uma prega vocal para ampliar a fenda glótica. A prega vocal ficava presa à um fio e podia ser reversível; melhorava a respiração e piorava a fonação, o que acontecia também na

20 21 miectomia dos aritenoídeos onde era retirada a ação adutora dos músculos aritenoídeos, permitindo maior abdução piorando, assim, a fonação. Mas outro músculo como o cricoaritenoídeo lateral, que também é um adutor, devia ser reavaliado assim como outros, para verificar se ainda exerciam suas funções de adução, alongamento e fortes intensidades. Se existe uma cirurgia que retira a ação adutora de um músculo, esta paralisia de prega vocal deve ser bem avaliada; se melhora espontâneamente ou é permanente, parcial ou total. Com relação aos tratamentos para paralisia em abdução, onde ambas as pregas vocais encontram-se em posição aberta abduzida e afonia acompanhada de aspiração, alguns autores (GREENE, 1989) (ISSHIKI, 1999) e (KUHL, 2000) afirmaram que a técnica de medialização de uma prega vocal era satisfatória. Porém, era difícil obter uma posição exata da prega vocal. Por mais que se testava a voz no ato cirúrgico através de fibroscópio, devia se levar em conta que o edema pós-operatório mascarava uma boa voz e com o passar dos meses a voz podia piorar. Para o mesmo caso, (BOONE & McFARLANE, 1994) acreditavam na recuperação espontânea de alguns casos e indicavam a traqueostomia temporária. Acredito que estes casos poderiam ser reabilitados pela fonoterapia, trabalhando o fechamento esfinctério da glote, induzindo movimentos compensatórios benéficos ao tamanho da abertura e competência laríngea melhorando assim a aspiração e a voz. Já para os casos de paralisia permanentes, (BOONE & McFARLANE, 1994) indicaram a cirurgia de rotação das aritenóides para uma posição fixa aduzida, com passagem de ar eficiente. Penso que o tratamento sugerido, de medialização de prega vocal, torna-se mais eficiente que a rotação das aritenóides. A qual sugere uma posição fixa, o que a torna irreversível e a qualidade vocal, mesmo reabilitada, poderá ter mais limitações do que a

21 22 medialização, que pode mudar a profundidade do molde de silicone cirurgicamente, se necessário. Segundo os autores acima, a melhora da qualidade vocal pós-operatória para estas técnicas discutidas, poderia ser obtida com a fonoterapia através de exercícios específicos que visariam uma melhor coaptação glótica.

22 23 CONCLUSÃO As paralisias bilaterais desafiam os profissionais laringologistas e fonoaudiólogos na procura de um tratamento direcionado e positivo das funções: respiratória, fonatória e esfintéria. Os tipos de tratamentos cirúrgicos estudados apresentam uma dificuldade importante no compromisso entre fonação e respiração. A melhora da respiração geralmente piora a fonação e vice-versa. Acredito que, nas paralisias bilaterais em adução, nenhum tratamento isolado seja satisfatório para a qualidade vocal; salvo alguns casos de paralisia em abdução com avaliação específica da posição adotada, em que a fonoterapia pode intervir na recuperação da qualidade vocal. As melhores intervenções, verificadas neste estudo, são as cirúrgicas combinadas à fonoterapia como a: aritenoidectomia, cordectomia e medialização de prega vocal, que mantiveram compromisso entre a qualidade vocal pós-cirúrgico e respiração.

23 24 RESUMO Através deste estudo, procurou-se saber a respeito da qualidade vocal após o tratamento da paralisia de prega vocal. Os tipos de tratamento variam de acordo com a posição adotada pelas pregas vocais seguinte à paralisia. Esta posição vai depender do grau da lesão e a um número de fatores como: função da cricotireóide, grau de fibrose da musculatura desnervada, tensão do cone elástico e a reação variável do ramo anterior e posterior do nervo laríngeo recurrente com o laríngeo superior. A posição adotada pode ainda caracterizar a paralisa como adutora ou abdutora. Na paralisia bilateral em adução a voz encontra-se quase normal, com um grau de disfonia leve acompanhada de uma dificuldade respiratória. Quanto à paralisia em abdução a qualidade vocal é muito soprosa ou até mesmo afônica, acompanhada de aspiração e boa respiração. A maioria dos autores descreveu ou citou tratamento cirúrgico para estas situações, como: aritenoidectomia, cordectomia, cordotomia, medialização de prega vocal e rotação de aritenóides. Muitos deles citaram a intervenção fonoaudiológica para restabelecer a qualidade vocal após as cirurgias devido aos resultados pós-cirúrgicos encontrados na voz. Os tipos de tratamentos aqui estudados baseiam-se na técnica laringológica via endoscópica.

24 25 SUMMARY Through out this research, we seek to know about the vocal quality after the treatment of the vocal fold paralysis. The kind of treatment varies according to the position adopted by the vocal folds next to the paralysis. This position depends on the grade of the lesion and depends on some factors as: the function of the cricothyroid, the grade of fibrosis da musculature desnervada, the tension on the elastic cone and the variable reaction from the anterior branch and the laryngeal recurrent nerve with the laryngeal superior. The position adopted can either characterize paralysis as adduction or abduction. In the bilateral paralysis in adduction of the voice show itself almost normal, with a light degree of dysphonia along with breath difficult. For the paralysis in abduction the vocal quality is very breathy or even aphonic, with aspiration and good breath. Most of the authors described or mencioned the surgery for these situations, as: arytenoidectomy, cordectomy, cordotomy, medialization of the vocal fold and rotation of the arytenoid. Most of them mencioned the phonotherapy intervention to recover the vocal quality after the surgeries due to the results of the postoperative found in the voice. The kinds of treatments here studied are based in the laryngologic by endoscopic thecnique.

25 26 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 01. BEHLAU, M.; GONÇALVES, M.I. - Reabilitação Fonoaudiológica na Microcirurgia da Laringe e nas Paralisias de Pregas Vocais. In: NORONHA, M.J.R & DIAS, F.L. Câncer da Laringe. Rio de Janeiro: Revinter, , BIGENZAHN, N; HOEFLER, H. - Minimally Invasive Laser Surgery for the Treatment of Bilateral Vocal Cord Paralysis. Laryngoscope, 106, , BOONE, D.R. & McFARLANE, S.C. - Terapia Vocal para Problemas Especiais. In: eds. A Voz e a Terapia Vocal. Porto Alegre, 5ed.: Artes Médicas, , BRASIL, O.C.; GRANATO, L.; SILVA, M.L.F. - Paralisia Bilateral de Pregas Vocais com Ampla Fenda: Correção por Tireoplastia Tipo I. In: BEHLAU, M. O Melhor Que Vi e Ouvi - Atualização em Laringe e Voz. Rio de Janeiro: Revinter, 31-33, GUPTA, A.K.; MANN, S.B.; NAGARKAR, N. - Surgical Management of Bilateral Immobile Vocal Folds and Long-Term Follow-UP. The Journal of Laryngology & Otology. 111, , GREENE, M.C.L. - Distúrbios da Voz. In: eds. Distúrbios da Voz. São Paulo, 4ed.: Manole, , 1989.

26 ISSHIKI, N.; TSUJI, D.H.; SENNES, L.V. Deslocamento Medial da Prega Vocal. In: eds. Tireoplastias. São Paulo: Bios, 82-94, KASHIMA, H.K. - Bilateral Vocal Fold motion Impairment: Pathophysiology and Management by Tranverse Cordotomy. Ann Otol Rhinol Laryngol. 100, , KUHL, G.; REALI, J.A.; SANTOS, J.C.; DORFMAN, M.E.K.Y. - Afonia Psicogênica em Paciente com Paralisia de Pregas Vocais. In: BEHLAU, M. O Melhor Que Vi e Ouvi II Atualização em Laringe e Voz. Rio de Janeiro: Revinter, 50-61, LAWSON, G.; REMACLE, M.; HAMOIR, M.; JAMART, J. - Posterior Cordectomy and Subtotal Arytenoidectomy for the Treatment of Bilateral Vocal Fold Immobility: Functional Results. Jornal of Voice. 10, , OSSOFF, R.H.; SISSON, G.A.; DUNCAVAGE, J.A.; MOSELLE, H.I.; ANDREWS, P.E.; McMILLAN, W.G. - Endoscopic Laser Arytenoidectomy for the Treatment of Bilateral Vocal Cord Paralisys. Laryngoscope. 94, , PINTO, J.A. - Paralisias da Laringe. In: NORONHA, M.J.R. & DIAS, F.L. Câncer da Laringe. Rio de Janeiro: Revinter, , 1997.

27 REMACLE, M.; LAWSON, G.; MAYNÉ, A.; JAMART, J. - SubTotal Carbon Dioxide Laser Arytenoidectomy by Endoscopic Approach in for Treatment of Bilateral Cord Immobility in Adduction. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 105, , TSUJI, D.H. & YOKOCHI, A.K.A. Fonocirurgia. In: PINHO, S.M.R. Fundamentos em Fonoaudiologia: Tratando os Distúrbios da Voz. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 52-60, 1998.