Tabela SulAmérica Saúde

Transcrição

1 Tabela SulAmérica Saúde

2 Índice 1. Instruções Gerais Atendimento de Urgência e Emergência Normas Gerais Valoração dos Atos Cirúrgicos Auxiliares de Cirurgia Condições de Internação Aplicação Procedimentos Procedimentos Gerais Procedimentos Específicos Procedimentos Clínicos Procedimentos Cirúrgicos e Invasivos Procedimentos Diagnósticos e Terapêuticos Composição de Diárias e Taxas Conceito de Diária Convencional Diárias de enfermaria, apartamento, berçário normal de RN e maternidade Diárias de unidade de terapia intensiva (UTI)/unidade de terapia semi-intensiva (UTSI)-adulto e pediátrica Itens não incluídos na composição das diárias convencionais Taxas Convencionais Taxas de sala de centro cirúrgico Taxa de sala de recepção do recém-nascido Taxa de sala de recuperação pós-anestésico Taxa de sala de pequena cirurgia (fora do centro cirúrgico) Taxa de sala de observação/repouso (até 6 horas) Taxa de sala de gesso Taxa de sala de hemodinâmica Taxa de sala de endoscopia/colonoscopia Taxa de sala de quimioterapia Taxa de permanência extra (hora) Taxas de serviços Taxas de uso de equipamentos Remoções... 23

3 5. Tabela de Reembolso Atendimento de Urgência e Emergência Cabeça E Pescoço Consultas Eletrofisiológicos / Mecânicos E Funcionais Endoscópicos Exames Específicos Genética Medicina Laboratorial Medicina Nuclear Medicina Transfusional Métodos Diagnósticos Por Imagem Nariz E Seios Paranasais Olhos Orelha Outros Outros Procedimentos Invasivos Parede Torácica Pele E Tecido Celular Subcutâneo/Anexos Procedimentos Clínicos Ambulatoriais Procedimentos Clínicos Hospitalares Radioterapia Ressonância Magnética Sistema Cárdio-Circulatório Sistema Digestivo E Anexos Sistema Genital E Reprodutor Feminino Sistema Genital E Reprodutor Masculino Sistema Músculo-Esquelético E Articulações Sistema Nervoso - Central E Periférico Sistema Respiratório E Mediastino Sistema Urinário Testes Para Diagnóstico Tomografia Computadorizada Transplantes De Órgãos Ultra-Sonografia Diárias E Taxas Terapias E Nutrição

4 1. INSTRUÇÕES GERAIS As coberturas da presente Tabela ocorrerão segundo segmentação contratada pelo segurado (segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia ou sem obstetrícia), respeitando contratos previamente negociados. Esta tabela esta dividida em capítulos. Todos os procedimentos têm seus valores fixados em US. O médico atendente deverá usar código(s) de serviço(s) relacionados a sua respectiva especialidade. Esta tabela foi elaborada atendendo a Instrução Normativa nº 38 de 13 de novembro de 2009 da Agência Nacional de Saúde que dispõe sobre a Terminologia Unificada da Saúde Suplementar. 1.1 ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Os atos médicos praticados em caráter de urgência ou emergência terão um acréscimo de 30% em seus portes nas seguintes eventualidades: No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte; Em qualquer horário aos domingos, feriados e sábados após 12 h; Os procedimentos médicos iniciados no período normal e concluído no período de urgência ou emergência aplica-se o acréscimo de 30% quando mais da metade do procedimento for realizado no horário de urgência ou emergência. 1.2 NORMAS GERAIS Os valores atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados pré e pós-operatórios relacionados com o tempo de permanência do paciente no hospital, até 15 (quinze) dias após o ato cirúrgico (visitas hospitalares, curativos, retirada de pontos, intercorrências e outras). Esgotado esse prazo, a valoração do acompanhamento passa ser regida conforme critérios estabelecidos para as visitas hospitalares ou para as consultas em consultório, quando se fizer necessário um acompanhamento ambulatorial. O acompanhamento peroperatório será remunerado quando houver justificativa clínica associada a solicitação do cirurgião. 1.3 VALORAÇÃO DOS ATOS CIRÚRGICOS Quando previamente planejada, ou quando se verificar, durante o ato cirúrgico, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões ou em múltiplas estruturas articulares a partir da mesma via de acesso, a quantificação do porte da cirurgia será a que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior valor, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos médicos praticados, desde que não haja um código específico para o conjunto. Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve ser adicionado ao valor da cirurgia considerada principal, o equivalente a 70% do valor de cada um dos demais atos praticados, desde que não haja um código específico para o conjunto. Obedecem às normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões (70%), ou pela mesma incisão (50%). 4 Tabela SulAmérica Saúde

5 Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, a cada uma delas será atribuído o valor de acordo com o procedimento realizado e previsto nesta Tabela. Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, ou seja, tempo cirúrgico, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas somente o ato principal. 1.4 AUXILIARES DE CIRURGIA A valoração dos serviços prestados pelos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos corresponderá ao percentual de 30% do valor do ato praticado pelo cirurgião para o primeiro auxiliar, de 20% para o segundo e terceiro auxiliares, desde que previsto na Tabela, respeitando o número de auxiliares de maior valor, quando realizado mais de um procedimento. A valoração dos serviços prestados pelo instrumentador cirúrgico corresponderá a 10% do valor praticado pelo cirurgião quando o procedimento previr pelo menos um auxiliar e desde que não haja a participação deste. 1.5 CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO Quando o paciente voluntariamente internar-se em acomodação hospitalar superior a contratada em seu plano de saúde, a valoração do procedimento será de acordo com a Tabela e o plano contratado. Valores acima do contratado deverão ser complementados por negociação entre o paciente e o médico ou entidade. Para os planos superiores contratados, fica prevista valoração dos honorários médicos pelo múltiplo de US do plano contratado, independente da acomodação do paciente. 1.6 APLICAÇÃO Esta Tabela não expressa qualquer divisão por especialidade médica, havendo procedimentos mesclados em várias seções e realizados por várias especialidades. A abrangência de atuação médica de cada especialista ou clínico deve ser definida por contrato com a Seguradora ou pelas Sociedades de Especialidade e a Associação Médica Brasileira. 5 Tabela SulAmérica Saúde

6 2. PROCEDIMENTOS 2.1 PROCEDIMENTOS GERAIS Consultas Aos atendimentos realizados em pronto socorro será aplicado o que consta no item 1 destas Instruções Gerais. A consulta de oftalmologia padrão inclui: anamnese, refração, inspeção das pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário da motilidade ocular e do senso cromático. A consulta médica compreende a anamnese, o exame físico, conclusão diagnóstica, prognóstico e prescrição terapêutica caracterizando, assim, um ato médico completo concluído ou não num único período de tempo. Quando houver necessidade de exames complementares que não podem ser executados e apreciados nesse período de tempo, este ato médico terá continuidade e finalização quando o paciente retornar com os exames solicitados, não devendo, portanto, neste caso, ser considerado como uma nova consulta. Nos casos de tratamentos prolongados, quando há necessidade periódica de reavaliação e até modificações terapêuticas, as respectivas consultas poderão ser cobradas desde que justificadas e respeitando intervalo superior a 15 dias. Entende-se por aconselhamento genético o ato médico de avaliação de cada caso e condutas cabíveis, incluindo todas as consultas do paciente e núcleo familiar para esclarecimento do diagnóstico e prognóstico Visitas Quando os pacientes estiverem internados, os honorários médicos das áreas de Clínica Geral e Especializada serão cobrados por dia de internação e equivalerão a uma visita hospitalar. Será valorada de acordo com a Tabela, mais de uma visita hospitalar nos casos comprovadamente graves, naqueles cujo paciente exigir a presença constante ou avaliações repetidas do(s) médico(s) assistente(s), desde que haja justificativa técnica para o fato. Para pacientes crônicos (de qualquer especialidade) caberá para o médico responsável pela assistência permanente ao paciente o equivalente a três visitas hospitalares por semana e por paciente internado Recém-Nascido Será obedecido o que consta no item 5 das Instruções Gerais. Em caso de parto múltiplo, o atendimento pediátrico a cada recém-nato deve ser considerado individualmente. Se o recém-nascido permanecer internado após o terceiro dia, a remuneração será correspondente a uma visita hospitalar por dia até a alta. Atendimento em sala de parto de recém-nascido a termo ou prematuro que necessita de manobras de reanimação tem valorização prevista nesta Tabela. 6 Tabela SulAmérica Saúde

7 2.1.4 Medicina Intensiva - UTI Nos honorários indicados para o plantonista de UTI não estão incluídos: diálise, acesso vascular para hemodiálise, implante de marcapasso e traqueostomia. Tais procedimentos serão valorados à parte, respeitados os valores desta Tabela. Estão incluídos nos honorários do plantonista: intubação, monitorizações clínicas com ou sem auxílio de equipamentos, punção venosa (intracath), desfibrilação e cardioversão. Os atos do médico assistente ou de especialistas, quando praticados por solicitação do intensivista, serão valorados considerando os atendimentos efetivamente realizados e registrados em prontuário. Os honorários do intensivista não plantonista serão devidos desde que comprovada a sua participação e necessidade por relatório médico. 2.2 PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS Anestesiologia O ato anestésico se inicia com a visita pré-anestésica, prossegue com a administração da técnica anestésica indicada, que compreende o acesso venoso, intubação traqueal (quando indicada), instalação de controles e equipamentos necessários à anestesia e administração de drogas, encerrando-se com a recuperação dos parâmetros vitais, exceto nos casos que haja indicação de seguimento em UTI. Os atos anestésicos estão classificados de 0 a 7. Porte Anestésico Valor em US Anestesia Local O porte anestésico "0" significa "NÃO PARTICIPAÇÃO DO ANESTESIOLOGISTA". Quando houver necessidade do concurso de anestesiologista em atos médicos que não tenham seus portes especialmente previstos na presente Tabela, a remuneração deste especialista será equivalente ao estabelecido para o porte 1. Nos atos cirúrgicos em que haja indicação de intervenção em outros órgãos através do mesmo orifício natural, a partir da mesma via de acesso ou dentro da mesma cavidade anatômica, o porte a ser atribuído ao trabalho do anestesiologista será o que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% dos demais atos praticados. 7 Tabela SulAmérica Saúde

8 Quando uma ou mais equipes realizarem durante o mesmo ato anestésico procedimentos cirúrgicos diferentes, através de incisões distintas (exceto a complementar do ato principal) ou por orifício natural, os valores do anestesiologista serão de 100% para o ato de maior valor e 70% para os demais. Em caso de cirurgia bilateral no mesmo ato anestésico, inexistindo código específico na presente Tabela, os atos praticados pelo anestesiologista serão acrescidos de 70% do porte atribuído ao primeiro ato cirúrgico quando realizado por diferentes vias de acesso e 50% do porte ao primeiro ato cirúrgico quando realizado pela mesma incisão. Para os procedimentos de porte 7 ou aqueles nos quais seja utilizada circulação extracorpórea ou procedimentos de neonatologia cirúrgica, o anestesista responsável poderá, mediante justificativa do médico assistente, solicitar a participação de um auxiliar (também anestesista) para o qual a remuneração prevista é de 30 % dos honorários previstos para o(s) ato(s) realizado(s) pelo anestesista principal. Os honorários referentes à anestesiologia são exclusivamente pagos ao anestesista e não devem ser pagos a qualquer outra especialidade médica. Na valoração dos portes constantes desta Tabela incluem a anestesia geral, regional ou local, bem como a assistência do anestesiologista, por indicação do cirurgião, seja em procedimentos cirúrgicos, diagnósticos ou terapêuticos tanto em regime de internamento como ambulatorial. Os valores atribuídos aos atos do anestesiologista(s) referem-se exclusivamente à intervenção pessoal, livre de quaisquer despesas, mesmo as referentes a agentes anestésicos, analgésicos, drogas, material descartável, equipamentos, cal sodada, oxigênio, etc., empregados na realização do ato anestésico, assim como aluguel de equipamentos de controle e execução das anestesias. Quando for necessária ou solicitada consulta com o anestesiologista, em consultório, previamente à internação ou à cirurgia ambulatorial, o anestesiologista fará jus ao valor equivalente a uma consulta médica. Nos procedimentos terapêuticos e diagnósticos com porte anestésico associado a procedimento sem porte anestésico, cabe a cobrança apenas do procedimento com porte anestésico. 2.3 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS Procedimentos Clínicos Ambulatoriais O tratamento global da paralisia cerebral e retardo do desenvolvimento psicomotor inclui a Terapia Ocupacional, o Treino da Atividade da Vida Diária e a Terapia da Linguagem. Os valores referentes às sessões de reabilitações e terapêuticas fisiátricas são devidos apenas quando realizados por fisiatras ou fisioterapeutas. A remuneração prevista para as sessões de quimioterapia já contempla a visita hospitalar. 8 Tabela SulAmérica Saúde

9 2.3.2 Procedimentos Clínicos Hospitalares Acompanhamento peroperatório será remunerado quando solicitado e justificado pelo cirurgião principal. Acompanhamento clínico no pós-operatório de Transplante renal ou Transplante duplo rim-pâncreas, quando necessário, a valoração do ato médico corresponderá a uma visita hospitalar diária. Os atos médicos praticados pelo anestesiologista serão valorados pelo porte 1, quando houver necessidade da sua participação. 2.4 PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS Pele e tecido celular subcutâneo / Anexos Referentes a Queimaduras: Por unidade topográfica (UT) compreende-se segmento do corpo facilmente delimitável, que tem uma área aproximada de 9% de superfície corpórea. No corpo humano existe 11 (onze) UT: cabeça e pescoço - cada um dos membros superiores - face anterior do tórax - face posterior do tórax - abdome - nádegas (da cintura a raiz da coxa) - cada uma das coxas - cada um dos conjuntos pernas e pés. Os genitais constituem uma UT à parte de 1%.(um por cento); Face, pescoço, mão, axila, região inguinal, joelhos, genitais, assim como as regiões onde as lesões atingem estruturas profundas (tendões, vasos e ossos, quando isoladas), cada um corresponde a 2 (duas) UT. Os procedimentos que necessitem de revisões equivalem a metade do valor do procedimento anterior. Atos cirúrgicos complementares a um novo ato Cabeça e pescoço Os procedimentos com esvaziamento ganglionar incluem ligadura de vasos e traqueostomia Sistema músculo-esquelético e articulações Reimplantes e revascularizações dos membros - Os honorários deste item incluem também outros procedimentos inerentes além das microanastomoses vasculares, como as osteossínteses tenorrafias, neurorrafias e o tratamento de tegumento cutâneo. Nos procedimentos ortopédicos e traumatológicos já está incluída a primeira imobilização. Em se tratando de entorses, contusões e distensões musculares, a valoração do ato corresponderá à consulta acrescida da imobilização realizada. Havendo necessidade de troca de aparelho gessado em ato posterior, a ele corresponderá novo honorário. Para o tratamento clínico em regime de internação, o honorário equivalerá a uma visita hospitalar. 9 Tabela SulAmérica Saúde

10 Revisão de coto de amputação, equivale à metade do valor atribuído ao procedimento de amputação do mesmo segmento, com direito a 1 auxiliar. Os procedimentos extra-articulares poderão ser associados a qualquer procedimento ou associações de procedimentos intra-articulares desta lista para conclusão em bom termo do ato médico cirúrgico (retirada e transposições tendíneas, transposições osteocondrais) Sistema Cardiocirculatório Cirurgia Venosa Classificação e graduação das doenças venosas (CEAP): São indicados para tratamento cirúrgico os portadores de varizes de classificação clínica CEAP 2, 3, 4 e 5, sendo, de acordo com o nível de comprometimento quanto à quantidade, disseminação em membros inferiores, variação de calibre (2 a 4 mm), também são passíveis de tratamento cirúrgico as veias varicosas de classificação clínica CEAP 1. - Classe 0 - Não apresenta doença venosa; - Classe 1 - Telengectasias e/ou veias reticulares (2 a 4 mm); - Classe 2 - Veias varicosas (> 4 mm); - Classe 3 - Classe 2 + Edema; - Classe 4 - Classe 3 + Pigmentação, eczema e lipodermoesclerose; - Classe 5 - Classe 4 + Úlcera varicosa cicatrizada; - Classe 6 - Úlcera varicosa aberta Hemodiálise de Curta e Longa Permanência O custo operacional inclui o uso do equipamento Hemodinâmica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Terapêuticos) As valorações correspondentes a taxa de sala, medicamentos, cateteres, contrastes e filmes serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes contratantes. Quando realizados concomitantemente procedimentos diagnósticos, terapêuticos e diagnósticos/ terapêuticos, para fins de valoração dos atos praticados, será observado o disposto no item 3 das Instruções Gerais Miocárdio Nas cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea (CEC) são considerados atos integrantes da Cirurgia (inclusos ao procedimento principal), a instalação da CEC, a drenagem pericárdica e pleural, a colocação de catéter de monitorização intracavitário, a cardioversão elétrica, a instalação de marcapasso, a retirada de drenos, o cateterismo vesical e a punção de veia central. 10 Tabela SulAmérica Saúde

11 Estão exclusos a dissecção venosa para catéter central e o cateterismo de artéria radial, observando-se o previsto nos itens 3.1 e 3.2 das Instruções Gerais. Quando utilizado enxerto com veia ou artéria, este será considerado incluso no ato principal da revascularização Sistema genital e reprodutor masculino Próstata e vesículas seminais A biópsia prostática quando guiada por US será valorada em código específico constante no capítulo de ultrassom Sistema genital e reprodutor feminino Partos e outros procedimentos obstétricos Procedimentos que não prevêem auxiliar não serão valorados para instrumentador Sistema nervoso - Central e Periférico Outros procedimentos Invasivos Bloqueios anestésicos de nervos e estímulos neurovasculares Remunera-se apenas um especialista para os procedimentos, não cabendo honorários para anestesista e neurocirurgião concomitantemente. 2.5 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS Eletrofisiológicos / Mecânicos e Funcionais Sistema Nervoso A eletroneuromiografia inclui: eletromiografia, velocidade de condução e teste de estímulos Endoscópicos A consulta realizada previamente a procedimentos endoscópicos, com a finalidade de avaliação clínica e consequentemente classificação de risco do paciente, está incluída nos valores respectivos de cada procedimento. Porém, sempre que esta consulta contraindicar o procedimento endoscópico, o médico endoscopista fará jus ao valor da consulta. Quando realizado dois ou mais exames diagnósticos por via endoscópica, cabe a valoração pela somatória dos exames. Nos valores dos procedimentos intervencionistas já estão incluídos os respectivos exames diagnósticos. Quando realizados exame(s) diagnóstico(s) associados a procedimento(s) intervencionista(s) por endoscopia, a valoração destes atos corresponderá ao procedimento ou exame de maior valor acrescido de 50% (mesma via) de cada um dos demais desde que não haja um código específico para o conjunto. 11 Tabela SulAmérica Saúde

12 Os procedimentos realizados por videoendoscopia não terão acréscimos em seus valores. Os valores e custos operacionais dos procedimentos endoscópicos dependentes de Rx não incluem os valores e custos operacionais da Radiologia. Os custos operacionais de Endoscopia Digestiva, não incluem os materiais (de uso único ou reutilizáveis) e medicamentos, que deverão ser ressarcidos tomando-se como base as listagens de preços vigentes no mercado. Os custos operacionais referentes às Ecoendoscopias serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes. Para pacientes internados, os valores dos procedimentos endoscópicos intervencionistas obedecerão ao previsto no item 5 das Instruções Gerais, exceto ao custo operacional. Os atendimentos de urgência e emergência obedecerão ao disposto no item 2 das Instruções Gerais. Quando houver a necessidade do concurso do anestesiologista nos atos médicos endoscópicos diagnósticos e/ou endoscópico intervencionista, a valoração do ato anestésico corresponderá ao porte Medicina laboratorial Hematologia laboratorial Nos procedimentos de Radioimunoensaio - IN VITRO, a valoração de custo operacional dos exames está inclusa no mesmo independente da técnica utilizada para sua realização Medicina Transfusional O sangue humano, não sendo objeto de comercialização, deverá ser suprido pelos familiares, amigos do paciente beneficiado pela transfusão e pela comunidade em geral. Os custos decorrentes da transfusão são referentes ao processamento, honorários médicos e procedimentos realizados. Por Processamento entende-se o recrutamento de doadores, seu cadastramento, exame médico, avaliação de hematócrito e/ou hemoglobina, coleta e lanche do doador, além da determinação do grupo sanguíneo ABO (provas direta e reversa) e Rh (como Du se necessário) e pesquisas de anticorpos irregulares na unidade coletada. Faz parte do processamento o fracionamento do sangue em componentes hemoterápicos. Foi acrescido ao Processamento o valor da taxa de bolsa plástica utilizada por hemocomponente assim como os materiais descartáveis para aplicação. Por Procedimento entende-se todos os exames pré-transfusionais realizados como determinação do grupo sanguíneo ABO e Rh e pesquisa de anticorpos irregulares no sangue do receptor, prova de compatibilidade, reações sorológicas e taxas de utilização de materiais descartáveis para coleta de amostra. As reações sorológicas, pela sua multiplicidade e pelas diferenças regionais, serão valoradas de acordo com as necessidades, com códigos individualizados e fracionados para os casos de uso de componentes hemoterápicos. 12 Tabela SulAmérica Saúde

13 O honorário médico atribuído ao ato médico transfusional refere-se a instalação do sangue e/ou seus componentes no paciente sob responsabilidade do médico hemoterapeuta e o auxílio no tratamento das reações adversas que possam ocorrer em decorrência da transfusão. Cabe um valor para cada unidade hemoterápica aplicada ou retirada (como em sangria terapêutica ou Plasmaférese Terapêutica Manual) Anatomia patológica e citopatológica Procedimentos O exame peroperatório restringe-se ao exame feito durante o ato cirúrgico, não incluindo o exame dos espécimes retirados no procedimento e enviados ao laboratório para exame em cortes de parafina; estes serão valorados de acordo com os códigos pertinentes da Tabela. O exame peroperatório com deslocamento do patologista é usado para exames peroperatórios quando o patologista tiver que se deslocar de seu laboratório externo ao hospital. O exame de todo espécime está incluso neste valor, devendo ser reembolsado apenas uma vez o deslocamento e não por peça examinada. As peças adicionais, quando existirem, serão valoradas nos códigos individuais, estando as margens inclusas nestes valores. Assim como no código anterior não estão incluídos os procedimentos posteriores realizados em cortes de parafina. Referente aos procedimentos de coleta por punção o valor se refere a cada órgão/região. Exemplo: Punções realizadas em diferentes quadrantes de mama ou lobos de tireóide, são consideradas punções distintas. A análise do material obtido será valorada pela quantidade de regiões independente do número de lâminas obtidas. Biópsia refere-se a amostra única de tecido de órgão/lesão com finalidade diagnóstica, acondicionada isoladamente é valorada individualmente. Múltiplos frascos enviados separadamente são remunerados por frasco processado, desde que discriminados serem de diferentes regiões. Múltiplos fragmentos colocados em um mesmo frasco, mas que tenham sido obtidos de regiões topográficas ou de lesões diferentes serão remuneradas individualmente. O valor final do exame será obtido pelo valor do código multiplicado pelo número de regiões topográficas ou lesões (identificadas pelo procedimento anatomopatológico, referidas na requisição médica ou informadas pelo paciente/familiar). Cada revisão de lâmina deverá ser descrita e valorada individualmente, seguindo os princípios descritos para biópsias e peças cirúrgicas. Fragmentos colhidos de mesma região topográfica de um mesmo órgão, colocados em um mesmo frasco remunera-se cada frasco contendo as múltiplas amostras. Peça cirúrgica convencional ou simples é aquela resultante de intervenções com finalidade excisional, em geral não fragmentadas. Incluem as exéreses de cistos, ressecções cutâneas ou retalhos (fusos) cutâneos, pólipos, linfonodo isolado. Outros exemplos são: histerectomia simples (corpo e colo são remunerados separadamente), ressecções de baço, apêndice cecal, corneto nasal, hemorróidas, nódulo prostático isolado, nódulo mamário isolado, nódulo tumoral benigno, ovário, saco herniário, segmento ósseo, testículo, tonsila, tuba uterina, vesícula biliar, etc. Nódulos tumorais múltiplos (mamários, prostáticos, miomatosos, etc), são remunerados de acordo com o número de espécimes enviados, desde que não colocados em um mesmo frasco. 13 Tabela SulAmérica Saúde

14 Peças cirúrgicas radicais ou complexas são espécimes resultantes de intervenções com finalidade diagnóstica/ terapêutica incluindo-se avaliação prognóstica através de estadiamento. São exemplos: os produtos de cirurgias radicais, como amputação de pênis, colectomia, conização de colo uterino, enterectomia, esofagectomia, esvaziamento ganglionar (monobloco isolado), exenteração de globo ocular, gastrectomia, histerectomia radical (por neoplasia), laringectomia, mastectomia, nefrectomia, orquiectomia, pneumectomia (ou lobectomia), prostatectomia, quadrantectomia mamária, retossigmoidectomia, segmento ósseo com neoplasia maligna, sigmoidectomia, tireoidectomia (ou lobectomia), vulvectomia, etc. Também estão incluídas as ressecções cutâneas ampliadas (para melanoma ou para tumores cutâneos com mais de 3,0 cm); as ressecções de tumores volumosos (maiores de 7,0 cm); as ressecções de órgãos parenquimatosos, como segmentos pulmonares, hepáticos, renais, prostáticos, etc.; a placenta (disco placentário), em caso de gemelares, cada placenta é remunerada de forma independente. Peças cirúrgicas adicionais são espécimes secundários de uma peça cirúrgica complexa, enviada em monobloco, ou de um espécime de amputação, como por exemplo, 1) Estruturas vizinhas - ligamentos, cordões, ductos, segmentos e musculatura esquelética, epíplon, mesentério, etc, sendo cada estrutura remunerada de forma independente ; 2) Cordão umbilical e membranas de uma placenta. As margens cirúrgicas nos espécimes estão inclusas no código do procedimento até cinco margens. Remunera-se grupo de linfonodos ou cadeias linfonodais (de até cinco linfonodos) de uma peça anatômica radical (independente de ser de mesmo órgão ou de órgãos diferentes) Medicina Nuclear Cardiovascular - in vivo Nos procedimentos de Cintilografia por Esforço estão inclusos os exames em repouso. Oncologia / Infectologia - in vivo No PET-Oncológico está incluso custo operacional, acrescidos os valores de filme e radioinsumos. Para cada exame está previsto um consumo de filmes radiográficos ou documentação calculados por índice atualizado pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, ou listagem oficial de preços. Os radioisótopos e os respectivos fármacos específicos para cada exame serão reembolsados separadamente de acordo com listagem de preços atualizada ou Unidade de Radiofármaco do Colégio Brasileiro de Radiologia. Medicamentos, guias e contrastes não constam nesta Tabela, seu reembolso será efetuado à parte, de acordo com listagem de preços. Quando necessário procedimento sob assistência de anestesista, a este será atribuído porte Tabela SulAmérica Saúde

15 2.5.7 Métodos diagnósticos e intervencionistas por imagem Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 1. Para cada exame está previsto documentação ou filmes calculados por índice atualizados pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. Medicamentos, cateteres, guias e contrastes não constam desta Tabela. O reembolso será efetuado à parte, de acordo com listagem de preços. ANGIOMEDULAR - previstos para seus valores a inclusão no máximo de 4 vasos para angiomedular cervical, 6 vasos para angiomedular torácica e 6 vasos para angiomedular tóraco-lombar. Procedimentos múltiplos e sucessivos obedecerão o item 3 das Instruções Gerais e não serão valoradas as angiografias pré e pós procedimentos. Angiografias por catéter incluem-se no máximo de 3 vasos, sendo limitadas a 3 vezes o código para o mesmo evento. Quando realizado angiografia diagnóstica e/ou radiologia intervencionista sucessivas, para fins de valoração dos atos médicos praticados, deve ser observado o disposto no item 3 das Instruções Gerais Ultrassonografia Ultrassonografia intervencionista Os contrastes serão reembolsados à parte, de acordo com Brasíndice ou listagem de preços acordada. Os valores referentes ao reembolso para os exames com documentação ou filme de todos os órgãos examinados, seguem recomendação do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 1. Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o exame principal ou de maior valor em 100% e em 70% os demais exames realizados, aplicando-se esta regra aos custos operacionais. Este critério não se aplica ao valor do filme radiológico, que deverá ser remunerado integralmente. Os procedimentos: próstata transretal inclui a próstata via abdominal (bexiga, próstata e vesículas seminais), não sendo remunerados concomitantemente, salvo quando justificados pelo médico solicitante e previamente autorizados. Este critério se aplica também aos procedimentos US Transvaginal que inclui US pélvica ginecológica (bexiga, útero, ovário e anexo). 15 Tabela SulAmérica Saúde

16 2.5.9 Tomografia computadorizada Os contrastes serão reembolsados à parte, de acordo com Brasíndice ou listagem de preços acordada. Os valores referentes ao reembolso de filmes ou documentação seguem recomendação do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o exame principal ou de maior porte em 100% do valor previsto nesta Tabela e em 70% do valor do custo de cada um dos demais exames realizados. Este critério não se aplica ao valor do filme radiológico, que deverão ser remunerados integralmente, porém custos operacionais serão percentuados em 100% o maior e 70% os demais. Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte Ressonância Magnética Os contrastes paramagnéticos serão reembolsados à parte, de acordo com Brasíndice ou listagem de preços acordada. Os valores referentes ao reembolso de filmes ou documentação seguem recomendação do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o exame principal ou de maior valor em 100% do previsto nesta Tabela, e em 80% do valor cada um dos demais exames realizados. Este critério não se aplica ao valor do filme ou documentação, que deverão ser remunerados integralmente, porém custos operacionais serão percentuados em 100% o maior e 70% os demais. Para o estudo dinâmico por RM: acrescentar 50% ao valor do exame de base, exceto para o filme. Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte Radioterapia Procedimentos / Técnicas de radioterapia externa ( ) Serão valorados separadamente: fontes radioativas, exames de imagem (Fluoroscopia, Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética Nuclear). Número de aplicações deve obedecer à normatização do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte Tabela SulAmérica Saúde

17 Procedimentos Simulação Planejamento Sistema de Imobilização Blocos de Colimação Cheque-filme SOCIEDADE BRASILEIRA DE RADIOTERAPIA - SBRT TUMORES MAIS INCIDENTES Nº a ser utilizado 1 por volume-alvo 1 por volume-alvo 1 por volume-alvo 1 para cada campo planejado até 2 por volume-alvo Nº MÁXIMO DE APLICAÇÕES (CAMPOS) Esôfago 120 Próstata convencional 140 Próstata conformal 240 Mama 120 Colo de Útero 140 Corpo do Útero 140 Estômago 120 Reto 120 Pulmão 120 Cabeça e Pescoço 165 Linfoma de Hodgkin Supra 40 Linfoma de Hodgkin Infra 40 Linfoma não Hodgkiniano 40 por volume-alvo Pele 30 por volume-alvo Metástases Ósseas 40 por volume-alvo Metástases Cranianas 50 Sistema Nervoso Central 120 Tumores Ósseos e Partes Moles 120 OBS.: 1- Procedimentos especiais e não-convencionais necessitarão de autorização extra. 2- A Sociedade Brasileira de Radioterapia se coloca a disposição para intermediar dúvidas. COMPLEMENTOS QUE NÃO CONSTAM NA LISTA DO SBRT NATUREZA Nº MAXIMO DE APLICAÇÕES Hipófise 90 Tireóide 90 Meduloblastoma 100 Mediastino 111 Ovário 78 Testículos 120 Rim, Ureter, Supra-Renal 60 Bexiga 90 Leucemias (profilaxia SNC) 30 Leucemias (meningite leucêmica) 70 Metástases Ganglionares 70 Vagina e Vulva 80 Pênis 120 Aparelho Digestivo (excluindo esôfago, 60 estômago, reto e ânus) TUMORES BENIGNOS Nº MAXIMO DE APLICAÇÕES Pterígio 7 Mastoplastia Unilateral 50 Mastologia Bilateral 100 Outras Localizações Tabela SulAmérica Saúde

18 3. COMPOSIÇÃO DE DIÁRIAS E TAXAS 3.1 Conceito de Diária Convencional Diária hospitalar é a permanência de um paciente internado por um período indivisível de até 24 horas em uma instituição hospitalar. A definição da hora de início/fim do período é de competência da instituição hospitalar. 3.2 Diárias de enfermaria, apartamento, berçário normal de RN e maternidade As diárias convencionais são compostas por: - Leito próprio (cama, berço); - Troca de roupa de cama/banho do paciente e acompanhante (quando em apartamento ou enfermaria e paciente menor de 18 ou maior de 60 anos); - Cuidados e materiais de uso na higiene e desinfecção ambiental; - Preparo e administração da dieta do paciente de acordo com a prescrição médica, exceto dietas especiais (parenterais, enterais por sonda ou por stomias); - Cuidados de enfermagem; - Administração de medicamentos por todas as vias; - Preparo, instalação e manutenção de venoclise e/ou aparelhos; - Controle de sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura corporal); - Controle de diurese e drenos nas 24 horas; - Balanço hídrico: controle da quantidade e qualidade de líquidos recebidos e eliminados nas 24 horas; - Verificação de peso; - Curativos; - Sondagens; - Aspirações, inalações e nebulizações; - Mudança de decúbito; - Locomoção interna do paciente; - Preparo do paciente para procedimentos médicos (enteroclisma, lavagem gástrica ou retal, tricotomia ou outros procedimentos correlatos) ou para exames subsidiários; - Cuidados e higiene pessoal do paciente (corporal, oral e íntima - banho no leito e auxílio ao banho por aspersão); - Preparo de corpo em caso de óbito; 18 Tabela SulAmérica Saúde

19 - Acompanhamento e orientação nutricional no momento da alta; - Transporte de equipamentos (Raio X, Eletrocardiógrafo, Ultrassom ou outros equipamentos) quando estes forem realizados no leito; - Orientação geral na alta do paciente; - Taxa administrativa, taxa de expediente ou de serviço; - Monitorização do paciente; 3.3 Diárias de unidade de terapia intensiva (UTI)/unidade de terapia semi-intensiva (UTSI) - adulto e pediátrica Todos os itens que compõem as diárias normais acrescido de: UTI adulto - Equipamentos: - Monitor cardíaco; - Oxímetro de pulso; - Nebulizador; - Aspirador a vácuo (exceto o de aspiração contínua); - Bomba de infusão; - Respirador; - Cardioversor/Desfibrilador; - Monitor de PA não invasivo UTI pediátrica: Equipamentos acima acrescidos de: - Incubadora (isolete); - Berço aquecido. 3.4 Itens não incluídos na composição das diárias convencionais: - Materiais de enfermagem esterilizados e descartáveis, medicamentos, sangue, hemoderivados e gases medicinais; - Utilização de equipamentos e instrumental cirúrgico exceto aqueles incluídos na composição das diárias especiais que serão cobrados de acordo com a tabela de taxas deste documento; - Honorários médicos, exceto plantonista (paciente em enfermaria ou apartamento); 19 Tabela SulAmérica Saúde

20 - Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Tratamento - SADT; - Fisioterapia por profissional habilitado; - Procedimentos de nutrição clínica (avaliação diária); - Dietas especiais - enterais e parenterais que em sua maioria são produtos industrializados e pagos à parte, sob nota fiscal, bem como os equipamentos e sondas especiais utilizados nestes procedimentos; - Uso de salas especiais: cirúrgicas, obstétricas, recuperação pós-anestésica, hemodinâmica, hemodiálise; - Materiais especiais utilizados durante a cirurgia (próteses, pinos, fios, etc.); - Leites especiais. 20 Tabela SulAmérica Saúde

21 4. TAXAS CONVENCIONAIS 4.1 Taxas de sala de centro cirúrgico Conceito: Corresponde a efetiva utilização dos recursos humanos e instalação para a realização de determinados procedimentos cirúrgicos Inclusos: - Local; - Mesa operatória; - Rouparia (campos, gorros, propés e máscaras descartáveis); - Serviços de enfermagem relacionados; - Assepsia e anti-sepsia (equipe e paciente/sala instrumental); - Iluminação (focos); - Controle de sinais vitais; - Instrumental/equipamentos de anestesia; - Respirador; - Monitor cardíaco; - Aspirador elétrico ou a vácuo; - Oxímetro de pulso; - Cardioversor/Desfibrilador; - Instrumental relacionado à cirurgia; - Hamper; - Taxa de instalação de oxigênio; - Locomoção do paciente; - Monitorização do paciente. 4.2 Taxa de sala de recepção do recém-nascido. Todos os itens acima acrescidos de: - Kit mesa de reanimação de RN; - Cuidados de higiene e limpeza de RN; - Berço aquecido. 21 Tabela SulAmérica Saúde

22 4.3 Taxa de sala de recuperação pós-anestésico Conceito: É o espaço destinado a recuperação das funções vitais comprometidas pela ação dos anestésicos, excetuando-se a anestesia local. Cobrado por uso, independente do porte da cirurgia e do tipo da anestesia Inclusos: - Local; - Leito; - Rouparia; - Monitorização de sinais vitais. 4.4 Taxa de sala de pequena cirurgia (fora do centro cirúrgico). - Instalações da sala; - Rouparia da sala, da enfermagem e médicos; - Serviço enfermagem do procedimento; - Mesa principal e auxiliares; - Focos; - Instrumental cirúrgico; - Preparo do paciente (sondagens, tricotomia); - Anti-sepsia da sala e instrumental; - Monitorização de sinais vitais. 4.5 Taxa de sala de observação/repouso (até 6 horas). - Instalações da sala; - Serviços de enfermagem. 4.6 Taxa de sala de gesso. - Instalações da sala; - Equipamentos/instrumental para colocação e/ou retirada de gesso; - Serviços de enfermagem do procedimento. 22 Tabela SulAmérica Saúde

23 4.7 Taxa de sala de hemodinâmica. - Instalações da sala; - Equipamentos referentes ao procedimento; - Serviços de enfermagem relacionados ao procedimento; - Equipamentos/Instrumental cirúrgico; - Equipamentos/Instrumental de anestesia; - Equipamentos para monitorização; - Desfibrilador/Cardioversor. 4.8 Taxa de sala de endoscopia/colonoscopia. - Instalações da sala; - Serviços de enfermagem; - Uso do endoscópio. 4.9 Taxa de sala de quimioterapia - Instalações da sala; - Preparo dos medicamentos quimioterápicos em casos ambulatoriais; 4.10 Taxa de permanência extra (hora) Aplicável quando eventualmente a alta hospitalar não puder ser concedida ou o paciente não se retirar da enfermaria/apartamento no período compreendido pela última diária. Quantidade máxima permitida: 06 horas Taxas de serviços São as taxas referentes aos serviços prestados pela equipe de saúde, com exceção da equipe médica Taxas de uso de equipamentos Taxas referentes ao uso dos equipamentos necessários ao tratamento/diagnóstico do paciente Remoções O acompanhamento médico em remoções somente será devido em ambulâncias UTI se justificado por relatório médico, respeitando cobertura contratual do plano. 23 Tabela SulAmérica Saúde

24 5. TABELA DE REEMBOLSO Código Descrição do Procedimento US Auxiliar Porte Anestésico Filme m 2 Incidência 5.1 ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Procedimentos Procedimento diagnóstico peroperatório sem deslocamento do patologista Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou margem cirúrgica Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do patologista Microscopia eletrônica Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais sem deslocamento do patologista Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem deslocamento do patologista Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com deslocamento do patologista Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell block" Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos e raspados cutâneos Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes histológicos seriados Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações) Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias de mesmo órgão ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica complexa Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peças anatômicas simples ou complexas (por margem) - máximo de três margens Tabela SulAmérica Saúde

25 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Procedimento diagnóstico em amputação de membros sem causa oncológica Procedimento diagnóstico em amputação de membros - causa oncológica Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até Coloração especial por coloração Procedimento diagnóstico em imunofluorescência Procedimento diagnóstico em painel de hibridização "in situ" Procedimento diagnóstico por captura híbrida Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo (por monoclonal pesquisado) Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido Citológico anatomia patológica, qualquer material Citológico em líquido ascítico Citológico em líquido pericárdio Citológico em líquido sinovial Citológico em outros materiais DNA citometria fluxo parafina - outros materiais CABEÇA E PESCOÇO Boca Alongamento cirúrgico do palato mole Biópsia de boca Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais Excisão de tumor de boca com mandibulectomia Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso Fístula orofacial - tratamento cirúrgico Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia Palato-queiloplastia unilateral Palatoplastia com enxerto ósseo Palatoplastia com retalho faríngeo Palatoplastia com retalho miomucoso Palatoplastia parcial Palatoplastia total Plástica do ducto parotídeo Cirurgia Reparadora e Funcional da Face Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporomandibular Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo Osteotomias alvéolo palatinas Osteotomias segmentares da maxila ou malar Osteotomia tipo Lefort I Tabela SulAmérica Saúde

26 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Osteotomia tipo Lefort II Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana Osteotomia crânio-maxilares complexas Redução simples da luxação da articulação têmporomandibular com fixação intermaxilar Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo mandibular Translocação etmóido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutâneo associado a expansor de tecido - por lado Crânio Cranioplastia Craniotomia descompressiva Craniotomia para tumores ósseos Reconstrução craniana ou craniofacial Retirada de cranioplastia Tratamento cirúrgico da craniossinostose Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio Face Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos - por estágio Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral), sem neurotização Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotização Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e supratrocleares Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial Reconstrução com rotação do músculo temporal Exérese de tumor maligno de pele Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula Faringe Abscesso faríngeo - qualquer área Tabela SulAmérica Saúde

27 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica Adeno-amigdalectomia Adenoidectomia Amigdalectomia das palatinas Amigdalectomia lingual Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe Cauterização (qualquer técnica) por sessão Corpo estranho de faringe - retirada em consultório Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral Criptólise amigdaliana Faringolaringectomia Faringolaringoesofagectomia total Ressecção de nasoangiofibroma Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica Tumor de boca ou faringe - ressecção Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) Adenoidectomia por videoendoscopia Ressecção de nasoangiofibroma por videoendoscopia Glândulas Salivares Biópsia de glândula salivar Excisão de glândula submandibular Exérese de rânula ou mucocele Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais Parotidectomia total com conservação do nervo facial Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial Parotidectomia total com sacrifício do nervo facial, sem reconstrução Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar Ressecção de tumor de glândula sublingual Lábio Biópsia de lábio Excisão com plástica de vermelhão Excisão com reconstrução à custa de retalhos Excisão com reconstrução total Excisão em cunha Frenotomia labial Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio Tabela SulAmérica Saúde

28 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Reconstrução de sulco gengivo-labial Reconstrução total do lábio Tratamento cirúrgico da macrostomia Tratamento cirúrgico da microstomia Reconstrução parcial do lábio Laringe Alargamento de traqueostomia Aritenoidectomia microcirúrgica Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea Exérese de tumor por via endoscópica Injeção intralaríngea de toxina botulínica Laringectomia parcial Laringectomia total Laringofissura (inclusive com cordectomia) Laringotraqueoplastia Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal Microcirurgia para ressecção de papiloma Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais) Reconstrução para fonação após laringectomia Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide Tiroplastia tipo 1 simples Tiroplastia tipo 2 ou Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo) Língua Frenotomia lingual Tumor de língua - tratamento cirúrgico Mandíbula Biópsia de mandíbula Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula Mandibulectomia total Tabela SulAmérica Saúde

29 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbitário e rinotomia lateral Paratireóide Biópsia de paratireóide Paratireoidectomia com toracotomia Reimplante de paratireóide previamente preservada Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário Pescoço Cervicotomia exploradora Drenagem de abscesso cervical profundo Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) Esvaziamento cervical radical ampliado Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) Exérese de cisto branquial Exérese de cisto tireoglosso Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical Linfadenectomia profunda Linfadenectomia superficial Neuroblastoma cervical - exérese Punção-biópsia de pescoço Reconstrução de esôfago cervical Ressecção de tumor de corpo carotídeo Retração cicatricial cervical - por estágio Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estágio Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo Sequelas de Trauma da Face Osteoplastias etmóido orbitais Osteoplastias de mandíbula Osteoplastias do arco zigomático Osteoplastias da órbita Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal Tireóide Biópsia de tireóide Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácico Istmectomia ou nodulectomia Tireoidectomia parcial Tireoidectomia total Trauma Crânio-Maxilo-Facial Redução de fratura do malar (sem fixação) Redução de fratura do malar (com fixação) Tabela SulAmérica Saúde

30 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual Fratura naso etmóido órbito-etmoidal Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio maxilar e bloqueio intermaxilar Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, levantamento crânio-maxilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual Retirada dos meios de fixação (na face) Tratamento conservador de fratura de ossos CONSULTAS Consultas Em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Em domicílio Em pronto socorro Outros Atendimento ao familiar do adolescente Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) Recém-Nascido 30 Tabela SulAmérica Saúde

31 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Atendimento ao recém-nascido em berçário Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco) Remoção / Acompanhamento de Paciente Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnósitco Aconselhamento genético UTI Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente) Visitas Visita hospitalar (paciente internado) ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E FUNCIONAIS ECG - TE ECG convencional de até 12 derivações ECG de alta resolução Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal convencional) Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas (inclui ECG basal convencional) Variabilidade da frequência cardíaca Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercício completo (espirometria forçada, consumo de O2, produção de CO2 e derivados, ECG, oximetria) Exames Ósteo - Músculo - Articulares Avaliação muscular por dinamometria computadorizada (isocinética) - por articulação Cronaximetria Curva I/T - medida de latência de nervo periférico Função Respiratória Sistema tridimensional de avaliação do movimento que inclui vídeo acoplado à plataforma da força e eletromiografia Determinação das pressões respiratórias máximas Medida da difusão do monóxido de carbono Medida de pico de fluxo expiratório Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratório Tabela SulAmérica Saúde

32 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) Resistência das vias aéreas por oscilometria Resistência das vias aéreas por pletismografia Espirografia Simples - capacidade vital lenta Regulação ventilatória - 1) medida de ventilação e do padrão ventilatório Regulação ventilatória - 2) determinação da pressão de oclusão Regulação ventilatória - 3) resposta a hipoxia e hipercapnia Sistema Nervoso Audiometria (tipo Von Bekesy) Potencial evocado estacionário (Steady State) Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA Audiometria tonal limiar com testes de discriminação Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer técnica) Peep-show Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW) Campimetria computadorizada - monocular Decay do reflexo estapédico EEG de rotina EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica (EEG/IO) por hora de monitorização EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefálica, EEG prolongado (até 2 horas) Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido Eletro-oculografia - monocular Eletro-retinografia - monocular Eletrococleografia (Ecochg) Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) - por hora de monitorização Eletroglotografia Eletroneuromiografia (velocidade de condução) testes de estímulos para paralisia facial Eletroneuromiografia de MMII Eletroneuromiografia de MMSS Eletroneuromiografia de MMSS e MMII Eletroneuromiografia de segmento complementar Eletroneuromiografia de segmento especial Eletroneuromiografia genitoperineal EMG com registro de movimento involuntário (teste dinâmico de escrita; estudo funcional de tremores) Tabela SulAmérica Saúde

33 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão) EMG quantitativa ou EMG de fibra única Espectrografia vocal Gustometria Imitanciometria de alta frequência Impedanciometria Método de Proetz (por sessão) Otoemissões acústicas produto de distorção Otoemissões evocadas transientes Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC) Pesquisa do fenômeno de Tullio Poligrafia de recém-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) Polissonograma com EEG de noite inteira Polissonograma com teste de CPAP nasal Potencial evocado - P Potencial evocado auditivo de média latência (PEA-ML) bilateral Potencial somato-sensitivo para localização funcional da área central (monitorização por hora) até 3 horas Potencial evocado gênito-cortical (PEGC) Potencial evocado motor - PEM (bilateral) Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores (PESS) Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores (PESS) Potencial evocado visual (PEV) Provas de função tubária Registro do nistagmo pendular Rinomanometria computadorizada Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia Teste de latências múltiplas de sono (TLMS) diurno pós PSG Vectoeletronistagmografia - computadorizada Vídeo-eletrencefalografia contínua não invasiva - 12 horas (vídeo EEG/NT) Audiometria ocupacional ou de seleção Avaliação da função auditiva central Eletrodiagnóstico Pesquisa do nistagmo optocinético Prova de Doerfler-Stewart Prova de Stenger Tabela SulAmérica Saúde

34 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Teste de Fowler Tubo Digestivo Manometria computadorizada anorretal Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - 1ª sessão Manometria computadorizada anorretal para biofeedback demais sessões Manometria esofágica computadorizada com teste provocativo Manometria esofágica computadorizada sem teste provocativo Manometria esofágica para localização dos esfíncteres pré-phmetria ph-metria esofágica computadorizada com um canal ph-metria esofágica computadorizada com dois canais ph-metria esofágica computadorizada com três canais ENDOSCÓPICOS Endoscopia Diagnóstica Amnioscopia Anuscopia (interna e externa) Broncoscopia com biópsia transbrônquica Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brônquico bilateral Cistoscopia e/ou uretroscopia Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) Colonoscopia com magnificação Ecoendoscopia alta Ecoendoscopia baixa Endoscopia digestiva alta Endoscopia digestiva alta com magnificação Enteroscopia Histeroscopia diagnóstica Laparoscopia Retossigmoidoscopia flexível Retossigmoidoscopia rígida Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica flexível Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica rígida Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígida Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio flexível Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio flexível Tabela SulAmérica Saúde

35 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido Ureteroscopia flexível unilateral Ureteroscopia rígida unilateral Endoscopia digestiva alta com cromoscopia Endoscopia Intervencionista Aritenoidectomia microcirúrgica endoscópica Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia Biópsias por laparoscopia Broncoscopia com biópsia transbrônquica com acompanhamento radioscópico Cecostomia Cistoenterostomia com colocação de prótese ou dreno Colagem de fístula por via endoscópica Colocação de cânula sob orientação endoscópica Colocação de cateter para braquiterapia endobrônquica Colocação de prótese coledociana por via endoscópica Colocação de prótese traqueal ou brônquica Colonoscopia com magnificação e tatuagem Descompressão colônica por colonoscopia Desobstrução brônquica com laser ou eletrocautério Desobstrução brônquica por broncoaspiração Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno Dilatação instrumental e injeção de substância medicamentosa por endoscopia Diverticulotomia Drenagem cavitária por laparoscopia Esclerose de varizes de esôfago, estômago ou duodeno Estenostomia endoscópica Gastrostomia endoscópica Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou duodeno Hemostasia térmica por endoscopia Hemostasias de cólon Injeção de substância medicamentosa por endoscopia Introdução de prótese no esôfago Jejunostomia endoscópica Laringoscopia com microscopia para exérese de pólipo/nódulo/papiloma Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo flexível) Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de pólipo/nódulo/papiloma Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho (tubo rígido) Tabela SulAmérica Saúde

36 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido) Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com aparelho flexível Laringoscopia/traqueoscopia para intubação oro ou nasotraqueal Ligadura elástica do esôfago, estômago ou duodeno Mucosectomia Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancreática Papilotomia e dilatação biliar ou pancreática Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos coledocianos ou drenagem biliar) Papilotomia, dilatação e colocação de prótese ou dreno biliar ou pancreático Passagem de sonda naso-enteral Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos) Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno (independente do número de pólipos) Retirada de corpo estranho do cólon Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago ou duodeno Retirada de corpo estranho no brônquio ou brônquico Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia Tamponamento de varizes do esôfago e estômago Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori) Traqueostomia por punção percutânea Tratamento endoscópico de hemoptise Uretrotomia endoscópica Colonoscopia com biópsia e/ou citologia Colonoscopia com dilatação segmentar Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia Colonoscopia com estenostomia Colonoscopia com mucosectomia Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biópsia e/ou citologia Colonoscopia com tratamento de fístula Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exérese de papiloma/tumor EXAMES ESPECÍFICOS 36 Tabela SulAmérica Saúde

37 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Procedimentos Angiofluoresceinografia - monocular Angiografia com indocianina verde - monocular Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria - binocular Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame Biópsia do vilo corial Calorimetria indireta (ambulatorial) exame Campimetria manual - monocular Ceratoscopia computadorizada - monocular Coleta de material cérvico-vaginal Colposcopia (cérvice uterina e vagina) Cordocentese Curva tensional diária - binocular Dermatoscopia (por lesão) Ereção fármaco-induzida Estéreo-foto de papila - monocular Estesiometria (por membro) Avaliação de vias lacrimais - monocular Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular Exame micológico - cultura e identificação de colônia Exame micológico direto (por local) Fotodermatoscopia (por lesão) Gonioscopia - binocular Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular Microscopia especular de córnea - monocular Oftalmodinamometria - monocular Peniscopia (inclui bolsa escrotal) Potencial de acuidade visual - monocular Retinografia (só honorário) monocular Tonometria - binocular Tricograma Urodinâmica completa Urofluxometria Visão subnormal - monocular Vulvoscopia (vulva e períneo) Capilaroscopia Periungueal Coleta de raspado dérmico em lesões e sítios específicos para baciloscopia (por sítio) Biomicroscopia de fundo Fundoscopia sob medríases - binocular Glare (BAT) - binocular Olfatometria Triagem auditiva neonatal/infantil Tabela SulAmérica Saúde

38 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Teste do Reflexo Vermelho em Recém Nato (Teste do Olhinho) GENÉTICA Citogenética Cariótipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos Cariótipo com pesquisa de troca de cromátides irmãs Cariótipo com técnicas de alta resolução Cariótipo de medula (técnicas com bandas) Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) Cariótipo de sangue obtido por cordocentese pré-natal Cariótipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais Cariótipo de sangue-pesquisa de sítio frágil X Cariótipo em vilosidades coriônicas (cultivo de trofoblastos) Cariótipo para pesquisa de instabilidade cromossômica Cromatina X ou Y Cultura de material de aborto e obtenção de cariótipo Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda Fish pré-natal, por sonda Líquido amniótico, cariótipo com bandas Líquido amniótico, vilosidades coriônicas,subcultura para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) Subcultura de pele p/ dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) Pesquisa de Translocação PML/RAR Genética Bioquímica Marcadores bioquímicos extras, além de BHCG, AFP e PAPP- A, para avaliação do risco fetal, por marcador, por amostra Baterias de testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (mínimo de seis testes) Determinação do risco fetal, com elaboração de laudo Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra) Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra) Dosagem quantitativa de metabólitos na urina e/ou sangue para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (cada) Tabela SulAmérica Saúde

39 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificação de aminoácidos ou glicídios ou oligossacarídios ou sialoligossacarídios glicosaminoglicanos ou outros compostos para detecção de erros inatos do metabolismo (cada) Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada) Teste duplo - 1 trimestre (PAPP-A+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais Testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (cada) Genética Molecular Análise de DNA com enzimas de restrição por enzima utilizada, por amostra Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima utilizada, por amostra (adicional nos exames em que já foi feito o PCR e depende da enzima para estabelecer o diagnóstico) Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra Análise de DNA pela técnica multiplex por locus extra, por amostra Análise de DNA pela técnica multiplex por locus, por amostra Análise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra Extração de DNA (osso) por amostra Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo trofoblástico etc.) Por amostra Seqüenciamento gênico por seqüências de até 500 pares de bases MEDICINA LABORATORIAL Biologia Molecular 39 Tabela SulAmérica Saúde

40 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Citomegalovírus - qualitativo, por PCR Cromossomo philadelfia Fator V de layden por PCR Fibrose cística, pesquisa de uma mutação Hepatite B (qualitativo) PCR Hepatite B (quantitativo) PCR Hepatite C (qualitativo) por PCR Hepatite C (quantitativo) por PCR Hepatite C - genotipagem HIV - carga viral PCR HIV - qualitativo por PCR HIV, genotipagem HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem quando necessário PCR HTLV I / II por PCR (cada) Mycobactéria PCR X frágil por PCR Chlamydia por biologia molecular Citogenética de medula óssea Amplificação de material por biologia molecular (outros agentes) Pesquisa de mutação de alelo específico por PCR Resistência a agentes anti virais por biologia molecular (cada droga) Bioquímica metil histidina, pesquisa e/ou dosagem no soro nucleotidase Acetaminofen Acetilcolinesterase, em eritrócitos Acetona, pesquisa e/ou dosagem no soro Ácido ascórbico (vitamina C) Ácido beta hidroxi butírico Ácido fólico, pesquisa e/ou dosagem nos eritrócitos Ácido glioxílico Ácido láctico (lactato) Ácido orótico Ácido oxálico Ácido pirúvico Ácido siálico Ácido úrico Ácido valpróico Ácidos graxos livres Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) Acilcarnitinas (perfil qualitativo) Acilcarnitinas (perfil quantitativo) Tabela SulAmérica Saúde

41 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Albumina Aldolase Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem no soro Alfa-1-glicoproteína ácida Alfa-2-macroglobulina Alumínio, pesquisa e/ou dosagem no soro Amilase Aminoácidos, fracionamento e quantificação Amiodarona Amitriptilina, nortriptilina (cada) Amônia Anfetaminas, dosagem Antibióticos, pesquisa e/ou dosagem no soro, cada Apolipoproteína A (Apo A) Apolipoproteína B (Apo B) Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) Beta-glicuronidase Bilirrubinas (direta, indireta e total) Cálcio Cálcio iônico Capacidade de fixação de ferro Carbamazepina Caroteno Ceruloplasmina Ciclosporina, methotrexate - cada Clearance de ácido úrico Clearance de creatinina Clearance de fosfato Clearance de uréia Clearance osmolar Clomipramina Cloro Cobre Cocaína, pesquisa e/ou dosagem Colesterol (HDL) Colesterol (LDL) Colesterol total Creatina Creatinina Creatino fosfoquinase total (CK) Creatino fosfoquinase - fração MB - massa Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade Cromatografia de aminoácidos (perfil qualitatitivo) Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa Desidrogenase alfa-hidroxibutírica Tabela SulAmérica Saúde

42 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Desidrogenase glutâmica Desidrogenase isocítrica Desidrogenase láctica Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas Benzodiazepínicos e similares (cada) Digitoxina ou digoxina Eletroferese de proteínas Eletroforese de glicoproteínas Eletroforese de lipoproteínas Enolase Etossuximida Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem Fenitoína Fenobarbital Ferro sérico Formaldeído Fosfatase ácida fração prostática Fosfatase ácida total Fosfatase alcalina Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa Fosfatase alcalina termo-estável Fosfolipídios Fósforo Fósforo, prova de reabsorção tubular Frutosaminas (proteínas glicosiladas) Frutose Galactose Galactose 1-fosfatouridil transferase, pesquisa e/ou dosagem Gama-glutamil transferase Gasometria (ph, pco2, SA, O2, excesso base) Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose Glicose Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD) Haptoglobina Hemoglobina glicada (A1 total) Hemoglobina plasmática livre Hexosaminidase A Hidroxiprolina Homocisteína Imipramina - desipramina Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas Tabela SulAmérica Saúde

43 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Isomerase fosfohexose Isoniazida Lactose, teste de tolerância Leucino aminopeptidase Lidocaina Lipase Lipase lipoprotéica Lítio Magnésio Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem Nitrogênio amoniacal Nitrogênio total Osmolalidade Oxcarbazepina, pesquisa e/ou dosagem Piruvato quinase Porfirinas quantitativas (cada) Potássio Pré-albumina Primidona Procainamida Propanolol Proteínas totais Proteínas totais albumina e globulina Quinidina Reserva alcalina (bicarbonato) Sacarose, teste de tolerância Sódio Succinil acetona Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilação) Tacrolimus Tálio, pesquisa e/ou dosagem Teofilina Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (até dosagens) Tirosina Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) Transferrina Triazolam Triglicerídeos Trimipramina Tripsina imuno reativa (IRT) Troponina Uréia Urobilinogênio Tabela SulAmérica Saúde

44 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Vitamina A, pesquisa e/ou dosagem Xilose, teste de absorção à Lipídios totais Maltose, teste de tolerância Mucopolissacaridose, pesquisa Mucoproteínas Ocitocinase, pesquisa e/ou dosagem Colesterol (VLDL) Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens Eletroforese de proteínas de alta resolução Imunofixação - cada fração Hemoglobina glicada (Fração A1c) Lamotrigina Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) PAPP-A Peptídeo natriurético BNP/PROBNP Vitamina B3, pesquisa e/ou dosagem Vitamina "D" 25 HIDROXI, pesquisa e/ou dosagem (Vitamina D3) - pesquisa e/ou dosagem Bilirrubina transcutânea [labo] Clearance de água livre Coprologia Alfa -1-antitripsina, (fezes) Anal Swab, pesquisa de oxiúrus Coprológico funcional (caracteres, ph, digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e interpretação) Eosinófilos, pesquisa nas fezes Gordura fecal, dosagem Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários Identificação de helmintos, exame de fragmentos Larvas (fezes), pesquisa Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes Leveduras, pesquisa Parasitológico Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido conservante Sangue oculto, pesquisa Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após biópsia retal Substâncias redutoras nas fezes Tripsina, prova de (digestão da gelatina) Esteatócrito, triagem para gordura fecal Estercobilinogênio fecal, dosagem Gordura fecal, pesquisa de Tabela SulAmérica Saúde

45 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Helicobacter pylori nas fezes Nitrôgenio fecal, dosagem Diversos Cristalização do muco cervical, pequisa Cromatina sexual, pesquisa Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos Perfil metabólico p/ litíase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP-cíclico Gastroacidograma - secreção basal para 60' e 4 amostras após o estímulo (fornecimento de material inclusive tubagem) teste Hollander (inclusive tubagem) teste Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres físicos e microscópicos inclusive tubagem) Tubagem duodenal Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) ph - tornassol Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, muco-proteínas e proteína "C" reativa) Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas. FA, TGO, TGP e Gama-PGT) Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilalanina eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) Cristalografia análise de cálculo Espectrometria de massa em tandem Identificação de verme Lavado gástrico, colheita por Líquido pleural citológico Prova fármaco-dinâmica Semiologia para impotência Endocrinologia Laboratorial ,25-dihidroxi vitamina D cetogênicos (17-CGS) cetogênicos cromatografia cetosteróides (17-CTS) - cromatografia cetosteróides relação alfa/beta cetosteróides totais (17-CTS) hidroxipregnenolona Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina Tabela SulAmérica Saúde

46 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Ácido homo vanílico AMP cíclico Cortisol livre Curva glicêmica (6 dosagens) Curva insulínica (6 dosagens) Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogênio Enzima conversora da angiotensina (ECA) Eritropoietina Gad-Ab-antidescarboxilase do ácido Glucagon, dosagem Hormônio antidiurético (vasopressina) IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de crescimento "insulinlike") Leptina N-telopeptídeo Paratormônio - PTH ou fração (cada) Piridinolina Pregnandiol Pregnantriol Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada) Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada) Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada) Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada) Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCL 3% vasopressina) Estrogênios totais (fenolesteróides) Iodo protéico (PBI) Lactogênico placentário hormônio Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) Somatotrófico coriônico (HCS ou PHL) desoxicorticosterona Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-HCG) Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG) Macroprolactina hidroxicorticosteróides (17-OHS) alfa-hidroxiprogesterona alfa androstonediol glucoronídeo (3ALFDADIOL) Ácido vanilmandélico (VMA) Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH) Tabela SulAmérica Saúde

47 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Aldosterona Alfa-fetoproteína Androstenediona Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) Anticorpos antiinsulina Anticorpos antitireóide (tireoglobulina) Antígeno Austrália (HBSAG) Antígeno carcinoembriogênico (CEA) Antígeno específico prostático livre (PSA livre) Antígeno específico prostático total (PSA) Anti-TPO Calcitonina Catecolaminas Composto S (11 - desoxicortisol) Cortisol Crescimento, hormônio do (HGH) Dehidroepiandrosterona (DHEA) Dehidrotestosterona (DHT) Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada Estradiol Estriol Estrona Ferritina Folículo estimulante, hormônio (FSH) Gastrina Globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG) Globulina transportadora da tiroxina (TBG) Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG) Hormônio luteinizante (LH) Imunoglobulina (IGE) Índice de tiroxina livre (ITL) Insulina Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada Osteocalcina Peptídeo C Progesterona Prolactina PTH Renina Somatomedina C (IGF1) Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) T3 livre T3 retenção Tabela SulAmérica Saúde

48 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência T3 reverso T4 livre Testosterona livre Testosterona total Tireoestimulante, hormônio (TSH) Tireoglobulina Tiroxina (T4) Triiodotironina (T3) Vasopressina (ADH) Vitamina B AMP cíclico nefrogênico na urina (24h) AMP cíclico nefrogênico na urina (amostra isolada) Angiotensina II Glicose após estímulo/glucagon Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação ou látex Insulina livre Insulina total e livre Sub-unidade Beta da gonadotrofina coriônica livre Teste com cortrosina para 17 alfa hidroxiprogesterona Teste de estímulo com cortrosina para11 desoxicortisol APT teste Cadeia Kappa leve livre Cadeia Kappa-Lambda leve livre Fator X ativado Hemácias, contagem Hemácias, tempo de sobrevida das Hemoglobina fetal, dosagem Hemólise Neutrófilos, pesquisa de Pesquisa de alfa talassemia Pesquisa de beta talassemia Protrombina fragmento 1 e Tempo de lise de euglobulina Teste cruzado de grupos sanguíneos Viscosidade plasmática ou sanguínea Protrombina Pesquisa de Mutação (com diretriz de utilização) Colesterol esterificado Dióxido de carbono, dosagem Estrôncio, dosagem Haloperidol, dosagem Homocistina, pesquisa de Identificação de bactérias por método sorológico / bioquímico Imipenem, dosagem Tabela SulAmérica Saúde

49 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Kunkel (sulfato de zinco), reação de Levetiracetam, dosagem Morfina (sangue) Neurontin Paroxetina, dosagem Penicilina, dosagem Prozac, dosagem (sangue) Reserpina, dosagem Respiridona, dosagem Sirolimus, dosagem Somatostatina Tioridazina, dosagem Topiramato, dosagem (sangue) Trifluoperazina, dosagem soro Vigabatrina, dosagem Anticorpos ligador receptor acetilcolina Anticorpos modulador receptor acetilcolina Anticorpos Pneumococos, soro Antígenos de aspergillus galactomannan Antígenos proteinas S Campylobacter, sorologia Entamoeba histolytica, pesquisa (abscesso hepático) Epstein BARR antígeno nuclear - IgM Hepatite E - IgM/IgG HIV amplificação do DNA (PCR) Imunofenotipagem T e B Painel para meningoencefalite (líquor) Pesquisa de antígenos de giardia lamblia Rubéola, IHA para Screening para anticorpos anti HLA Unidades avançadas - triagem HCG Hematologia Laboratorial Anticoagulante lúpico, pesquisa Anticorpo anti A e B Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo Anticorpos irregulares Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37º e teste indireto de coombs) Antitrombina III, dosagem Ativador tissular de plasminogênio (TPA) CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação) Citoquímica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitária, PAS, peroxidase ou SB, etc - cada Coombs direto Tabela SulAmérica Saúde

50 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase, desidrogenase láctica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldeído, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation Falcização, teste de Fator 4 plaquetário, dosagens Fator II, dosagem Fator IX, dosagem Fator V, dosagem Fator VIII, dosagem Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand) Fator VIII, dosagem do inibidor Fator X, dosagem Fator XI, dosagem Fator XII, dosagem Fator XIII, pesquisa Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) + anti Rh(E) Fibrinogênio, teste funcional, dosagem Filária, pesquisa Grupo ABO, classificação reversa Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) Ham, teste de (hemólise ácida) Heinz, corpúsculos, pesquisa Hemácias fetais, pesquisa Hematócrito, determinação do Hemoglobina, dosagem Hemoglobina (eletroforese ou HPLC) Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas) Hemossedimentação, (VHS) Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina Heparina, dosagem Inibidor do TPA (PAI) Leucócitos, contagem Meta-hemoglobina, determinação da Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante), cada Plasminogênio, dosagem Plasmódio, pesquisa Medula óssea, aspiração para mielograma ou microbiológico Produtos de degradação da fibrina, qualitativo Proteína C Tabela SulAmérica Saúde

51 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Proteína S, teste funcional Protoporfirina eritrocitária livre - zinco Prova do laço Resistência globular, curva de Reticulócitos, contagem Retração do coágulo Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem Tempo de coagulação Tempo de protrombina Tempo de reptilase Tempo de sangramento de IVY Tempo de trombina Tempo de tromboplastina parcial ativada Tripanossoma, pesquisa Tromboelastograma Anticorpo antimieloperoxidase, MPO Fator VII Fator XIII, dosagem, teste funcional Imunofenotipagem para doença residual mínima (*) Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxistica noturna (*) Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome mielodisplásica (*) Imunofenotipagem para linfoma não hodgkin / sindrome linfoproliferativa crônica (*) Inibidor do fator IX, dosagem Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem Produtos de degradação da fibrina, quantitativo Proteína S livre, dosagem Células LE Consumo de protrombina Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência Esplenograma (citologia) Hemoglobina instabilidade a 37 graus C - pesquisa e/ou dosagem Hemoglobina, solubilidade (HbS e HbD) Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal reticulócitos, corpos de H, T. falcização hemácias, resist osmótica, termo estabilidade) Estreptozima Sulfo-hemoglobina, determinação da Coombs indireto Mielograma Dímero D Tempo de sangramento (Duke) Tabela SulAmérica Saúde

52 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) Baço, exame de esfregaço de aspirado Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado Adenograma (inclui hemograma) Imunologia Adenovírus, IgG Adenovírus, IgM Anticandida - IgG e IgM (cada) Anti-actina Anti-DNA Anti-JO Anti-LA/SSB Anti-LKM Anti-RNP Anti-Ro/SSA Anti-Sm Anticardiolipina - IgA Anticardiolipina - IgG Anticardiolipina - IgM Anticentrômero Anticorpo anti-hormônio do crescimento Anticorpo antivírus da hepatite E (total) Anticorpos anti-ilhota de langherans Anticorpos anti-influenza A, IgG Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada) Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem Anticortex supra-renal Antiescleroderma (SCL 70) Antigliadina (glúten) - IgA Antigliadina (glúten) - IgG Antimembrana basal Antimicrossomal Antimitocondria Antimitocondria, M Antimúsculo cardíaco Antimúsculo estriado Antimúsculo liso Antineutrófilos (anca) C Antineutrófilos (anca) P Antiparietal Antiperoxidase tireoideana Aslo Tabela SulAmérica Saúde

53 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Aspergilus, reação sorológica Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubéloa, EB e outros, cada Beta-2-microglobulina Biotinidase atividade da, qualitativo Blastomicose, reação sorológica Brucela - IgG Brucela - IgM Brucela, prova rápida C1q C3 proativador C3A (fator B) CA CA CA Caxumba, IgG Caxumba, IgM Chagas IgG Chagas IgM Chlamydia - IgG Chlamydia - IgM Cisticercose, AC Citomegalovírus IgG Citomegalovírus IgM Clostridium difficile, toxina A Complemento C Complemento C Complemento C Complemento C Complemento CH Complemento CH Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante renal) Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" por concanavalina, PHA ou pokweed Dengue - IgG e IgM (cada) Echovírus (painel) sorologia para Equinococose (Hidatidose), reação sorológica Equinococose, IDR Esporotricose, reação sorológica Esporotriquina, IDR Fator antinúcleo, (FAN) Fator reumatóide, quantitativo Tabela SulAmérica Saúde

54 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Filaria sorologia Genotipagem do sistema HLA Giardia, reação sorológica Helicobacter pylori - IgA Helicobacter pylori - IgG Helicobacter pylori - IgM Hepatite A - HAV - IgG Hepatite A - HAV - IgM Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem) Hepatite B - HBeAC (anti HBE) Hepatite B - HBeAG (antígeno "E") Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) Hepatite C - anti-hcv Hepatite C - anti-hcv - IgM Hepatite C - imunoblot Hepatite delta, anticorpo IgG Hepatite delta, anticorpo IgM Herpes simples - IgG Herpes simples - IgM Herpes zoster - IgG Herpes zoster - IgM Hipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cada Histona Histoplasmose, reação sorológica HIV - antígeno P HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos HLA-DR HLA-DR+DQ HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) IgA IgA na saliva IgD IgE, grupo específico, cada IgE, por alérgeno, cada (cada) IgE, total IgG IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) IgM Imunocomplexos circulantes Tabela SulAmérica Saúde

55 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) Inibidor de C1 esterase Isospora, pesquisa de antígeno Ito (cancro mole), IDeR Kveim (sarcoidose), IDeR Legionella - IgG e IgM (cada) Leishmaniose - IgG e IgM (cada) Leptospirose - IgG Leptospirose - IgM Leptospirose, aglutinação Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo Listeriose, reação sorológica Lyme - IgG Lyme - IgM Malária - IgG Malária - IgM Mantoux, IDeR MCA (antígeno cárcino-mamário) Micoplasma pneumoniae - IgG Micoplasma pneumoniae - IgM Mononucleose - Epstein BARR - IgG Mononucleose, anti-vca (EBV) IgG Mononucleose, anti-vca (EBV) IgM Montenegro, IDeR Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada) PARVOVIRUS B19 IGM/IGG PPD (tuberculina), IDeR Proteína eosinofílica catiônica (ECP) Reação sorológica para coxsackie, neutralização IgG Rubéola - IgG Rubéola - IgM Schistosomose - IgG Schistosomose - IgM Sífilis - FTA-ABS-IgG Sífilis - FTA-ABS-IgM Sífilis - TPHA Sífilis - VDRL Teste de inibição da migração dos linfócitos (para cada antígeno) Teste respiratório para H. Pylori Toxocara cannis - IgG Tabela SulAmérica Saúde

56 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Toxocara cannis - IgM Toxoplasmina, IDeR Toxoplasmose IgG Toxoplasmose IgM Urease, teste rápido para helicobacter pylori Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG Waaler-Rose (fator reumatóide) Western Blot (anticorpos anti-hiv) Western Blot (anticorpos anti-htvi ou HTLVII) (cada) Widal, reação de Alergenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos) Anti-DMP Anti-hialuronidase, determinação da Antidesoxiribonuclease B, neutralização quantitativa Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI Antígenos metílicos solúveis do BCG (1 aplicação) Chagas, hemoaglutinação Chagas (Machado Guerreiro) Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A Crioglobulinas, caracterização - imunoeletroforese DNCB - teste de contato Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) Frei (linfogranuloma venéreo), IDeR Gonococo - hemaglutinação (HA) Hidatidose (equinococose) IDi dupla NBT estimulado Sarampo - anticorpos IgG Sarampo - anticorpos IgM Toxoplasmose - IgA Varicela, IgG Varicela, IgM Vírus, (sincicial, respiratório) pesquisa direta Weil Felix (Ricketsiose), reação de aglutinação Anticorpo anti Saccharamyces - ASCA Schistosomose, pesquisa Sífilis anticorpo total Sífilis IgM Amebíase, IgG Amebíase, IgM Gonococo - IgG Gonococo - IgM Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), cada Psitacose - IgG Psitacose - IgM Tabela SulAmérica Saúde

57 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Psitacose - IgA Proteína C reativa, qualitativa Proteína C reativa, quantitativa Aslo, quantitativo Anti pneumococco Anti transglutaminase tecidual - IgA Anticorpos anti MI-2 auto Anticorpos bloqueador receptor acetilcolina Líquidos (Cefalorraqueano (Líquor), Seminal, Amniótico, Sinovial e Outros) Adenosina de aminase (ADA) Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose + cloro) Células, contagem total e específica Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica) Criptococose, cândida, aspérgilus (látex) Eletroforese de proteínas no líquor, com concentração H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W (cada) Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada) Índice de imunoprodução (eletrof. e IgG em soro e líquor) LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias citologia oncótica + proteína + glicose + cloro + eletroforese com concentração + IgG + reações para neurocisticercose (2) + reações para LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + reações para neurocisticercose (2) reações para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + látex para bacté LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias) Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização Proteína mielina básica, anticorpo anti Punção cisternal subocciptal com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano Punção lombar com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano Nonne-Apple; reação Takata-Ara reação Líquor látex para meningite Anticorpo antiespermatozóide Tabela SulAmérica Saúde

58 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Espermograma (caracteres físicos, ph, fludificação, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia) Espermograma e teste de penetração "in vitro", velocidade penetração vertical, colocação vital, teste de revitalização Clements, teste Espectrofotometria de líquido amniótico Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina) Maturidade pulmonar fetal Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológico espectrofotometria, creatinina e teste de clements) Cristais com luz polarizada - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Ragócitos, pesquisa Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citologia, proteínas, ácido úrico, látex p/ F.R., BACT Microbiologia A fresco, exame Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - drogas de 2 linhas Antígenos fúngicos, pesquisa B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização) Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina Chlamydia, cultura Cólera - identificação (sorotipagem incluída) Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de Criptococo (tinta da China), pesquisa de Criptosporidium, pesquisa Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos) Cultura para bactérias anaeróbicas Cultura para fungos Cultura para mycobacterium Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando necessitar tratamento prévio c/ N.C.A Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogênicas, enteroinvasora (sorol. Incluída) campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorrágica Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogênicas (sorologia incluída) Cultura, herpesvírus ou outro Cultura, micoplasma ou ureaplasma Cultura, urina com contagem de colônias Estreptococos - A, teste rápido Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) Tabela SulAmérica Saúde

59 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Hemocultura (por amostra) Hemocultura automatizada (por amostra) Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra) Hemophilus (bordetella) pertussis Hansen, pesquisa de (por material) Leptospira (campo escuro após concentração) pesquisa Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga testada Paracoccidioides, pesquisa de Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial Rotavírus, pesquisa, Elisa Treponema (campo escuro) Citomegalovírus - shell vial Microsporídia, pesquisa nas fezes Sarcoptes scabei, pesquisa Chlamydia - PCR, amplificação de DNA Cultura automatizada Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e quimioterápicos), por bactéria - não automatizado Antibiograma automatizado Leishmania, pesquisa CMV para imunofluorescência direta Helicobacter pylodri, cultura de biópsia Herpes para imunofluorescência direta Mycobactéria amplificação de DNA (PCR) Protozoários, cultura para Streptococcus B hemol cultura qualquer material Trichomonas, cultura para Yersinia enterocolitica Toxicologia / Monitorização Terapêutica Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico) Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgânico) Ácido fenilglioxílico (para estireno) Ácido hipúrico (para tolueno) Ácido mandélico (para estireno) Ácido metilhipúrico (para xilenos) Ácido salicílico Azida sódica, teste da (para deissulfeto de carbono) Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano) Chumbo Colinesterase (para carbamatos organofosforados) Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) Etanol Tabela SulAmérica Saúde

60 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Fenol (para benzeno, fenol) Flúor (para fluoretos) Formoldeído Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção atômica (cada) Metanol P-aminofenol (para anilina) P-nitrofenol (para nitrobenzeno) Protoporfirinas livres (para chumbo inorgânico) Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada) Tiocianato (para cianetos nitrilas alifáticas) Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) Cromo Zinco Salicilatos, pesquisa Metil Etil Cetona Urinálise Ácido cítrico Ácido homogentísico Alcaptonúria - pesquisa e/ou dosagem na urina Cálculos urinários Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefrina (cada) Cistinúria, pesquisa Coproporfirina III Corpos cetônicos, pesquisa Cromatografia de açúcares Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) Erros inatos do metabolismo baterias de testes químicos de triagem em urina (mínimo de 6 testes) Frutosúria, pesquisa Galactosúria, pesquisa Lipóides, pesquisa Melanina, pesquisa Metanefrinas urinárias, dosagem Microalbuminúria Pesquisa ou dosagem de um componente urinário Porfibilinogênio, pesquisa Proteínas de Bence Jones, pesquisa Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia) Uroporfirinas, dosagem Tabela SulAmérica Saúde

61 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência ,5-hexanodiona, dosagem na urina Cistina Porfobilinogênio Acidez titulável Bartituratos, pesquisa Beta mercapto-lactato-disulfidúria, pesquisa Contagem sedimentar de Addis Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração Fenilcetonúria, pesquisa Histidina, pesquisa Inclusão citomegálica, pesquisa de células com Mioglobina, pesquisa Osmolalidade, determinação Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) Prova de diluição Sobrecarga de água, prova Tirosinose, pesquisa Teste de concentração urinária após DDAVP MEDICINA NUCLEAR Cardiovascular - IN Vivo Angiografia radioisotópica Cintilografia com hemácias marcadas Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão viabilidade) Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em câmara híbrida Cintilografia do miocárdio necrose (infarto agudo) Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - esforço Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - repouso Fluxo sanguíneo das extremidades Quantificação de "shunt" da direita para a esquerda Quantificação de "shunt" periférico Venografia radioisotópica Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse farmacológico Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico Digestivo - IN Vivo Cintilografia das glândulas salivares com ou sem estímulo Cintilografia do fígado e do baço Cintilografia do fígado e vias biliares Cintilografia para detecção de hemorragia digestória ativa Tabela SulAmérica Saúde

62 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Cintilografia para detecção de hemorragia digestória não ativa Cintilografia para determinação do tempo de esvaziamento gástrico Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (líquidos) Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (semi-sólidos) Cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofágico Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e quantitativo) Absorção de gorduras Perdas proteicas Endócrino - IN Vivo Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 123) Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 131) Cintilografia da tireóide e/ou captação (tecnécio - 99m TC) Cintilografia das paratireóides Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metástases (PCI) Teste de estímulo com TSH recombinante Teste de supressão da tireóide com T Teste do perclorato Geniturinário - IN Vivo Cintilografia renal dinâmica Cintilografia renal dinâmica com diurético Cintilografia renal estática (quantitativa ou qualitativa) Cintilografia testicular (escrotal) Cistocintilografia direta Cistocintilografia indireta Determinação da filtração glomerular Determinação do fluxo plasmático renal Renograma Hematológico - IN Vivo Cintilografia do sistema retículo-endotelial (medula óssea) Demonstração do seqüestro de hemácias pelo baço Determinação da sobrevida de hemácias Determinação do volume eritrocitário Determinação do volume plasmático Teste de absorção de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de Schilling) Músculo - Esquelético - IN Vivo Cintilografia óssea (corpo total) Fluxo sangüíneo ósseo Nervoso - IN Vivo 62 Tabela SulAmérica Saúde

63 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Cintilografia cerebral Cintilografia de perfusão cerebral Cisternocintilografia Cisternocintilografia para pesquisa de fístula liquórica Fluxo sangüíneo cerebral Mielocintilografia Ventrículo-cintilografia Oncologia / Infectologia - IN Vivo Cintilografia com análogo de somatostatina Cintilografia com gálio Cintilografia com leucócitos marcados Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) Cintilografia de mama (bilateral) Demarcação radioisotópica de lesões tumorais Detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodo sentinela Linfocintilografia Quantificação da captação pulmonar com gálio PET dedicado oncológico Outros - IN Vivo Dacriocintilografia Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) Respiratório - IN Vivo Cintilografia para detecção de aspiração pulmonar Cintilografia pulmonar (inalação) Cintilografia pulmonar (perfusão) Terapia - IN Vivo Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) Tratamento da policitemia vera Tratamento de câncer da tireóide Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Graves) Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Plummer) Tratamento de metástases ósseas (estrôncio-90) Tratamento de metástases ósseas (samário-153) MEDICINA TRANSFUSIONAL Procedimentos Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea p/ médico hematologista e/ou hemoterapeuta Anticorpos eritrocitários naturais e imunes - titulagem Aplicação de medula óssea ou células tronco Coleta de células tronco de sangue de cordão umbilical p/ transplante de medula óssea Tabela SulAmérica Saúde

64 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Coleta de células tronco por processadora automática p/ transplante de medula óssea Coleta de biópsia de medula óssea por agulha Coleta de medula óssea para transplante Determinação de células CD34 CD 45 positivas - Citômetro de Fluxo Determinação de conteúdo de DNA - Citômetro de Fluxo Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterápico Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total Exsanguíneo transfusão Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo gel teste Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C E C) gel teste Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) Grupo sanguíneo ABO e RH Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários método de eluição Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários painel de hemácias enzimático Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários c/ painel de hemácias Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários c/ painel de hemácias tratadas por enzimas Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias - gel liss Imunofenotipagem de subpopulações linfocitárias - Citômetro de Fluxo Imunofenotipagem para classificação de leucemias - Citômetro de Fluxo NAT/HCV por componente hemoterápico NAT/HCV por unidade de sangue total NAT/HIV por componente hemoterápico NAT/HIV por unidade de sangue total Operação de processadora automática de sangue em aférese Operação de processadora automática de sangue em autotransfusão intra-operatória Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-a e/ou anti-b - gel teste Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-a e/ou anti/b Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários Tabela SulAmérica Saúde

65 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - gel teste Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários método de eluição Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários a frio Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterápico gel teste Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste Prova de compatibilidade pré-transfusional completa Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por componente hemoterápico S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por unidade de sangue total S. Chagas EIE por componente hemoterápico S. Chagas EIE por unidade de sangue total S. Hepatite B anti-hbc por componente hemoterápico S. Hepatite B anti-hbc por unidade de sangue total S. Hepatite C anti-hcv por componente hemoterápico S. Hepatite C anti-hcv por unidade de sangue total S. HIV - EIE por componente hemoterápico S. HIV - EIE por unidade de sangue total S. Malária - IFI por componente hemoterápico S. Malária - IFI por unidade de sangue total S. Sífilis - EIE por componente hemoterápico S. Sífilis - EIE por unidade de sangue total S. Sífilis FTA - ABS por componente hemoterápico S. Sífilis FTA - ABS por unidade de sangue total S. Sífilis HA por componente hemoterápico S. Sífilis HA por unidade de sangue total S. Sífilis VDRL por componente hemoterápico S. Sífilis VDRL por unidade de sangue total S.Chagas HA por componente hemoterápico S.Chagas HA por unidade de sangue total S.Chagas IFI por componente hemoterápico S.Chagas IFI por unidade de sangue total S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterápico S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total Teste de Coombs direto Teste de Coombs direto - gel teste Tabela SulAmérica Saúde

66 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Teste de Coombs direto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste Teste de Coombs indireto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste TMO - congelamento de medula óssea ou células tronco periféricas TMO - cultura de linfócitos doador e receptor TMO - descongelamento de medula óssea ou células tronco TMO - determinação de HLA transplantes de medula óssea loci DR e DQ (alta resolução) TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci A e B TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (baixa resolução) TMO - determinação de unidades formadoras de colônias TMO - determinação de viabilidade de medula óssea TMO - manutenção de congelamento de medula óssea ou células tronco (até 2 anos) TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas p/ congelamento TMO - preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta TMO - tratamento "in vitro" de medula óssea ou células tronco por anticorpos monoclonais (purging)(4) Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por componente hemoterápico Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por unidade de sangue total Transfusão fetal intra-uterina Estimulação e mobilização de células CD34 positivas Determinação do Fator RH (D), incluindo Prova para D-Fraco no Sangue do Receptor; Doação autóloga com recuperação intra-operatória Doação autóloga peri-operatória por hemodiluição normovolêmica Doação autóloga pré-operatória Exames Imunohematológicos em Recém-Nascidos: Tipificação ABO e RH, Pesquisa de D Fraco RH(D) e Prova da Antiglobulina Direta) Imuno-Hematológicos: Tipificação ABO, incluindo Tipagem Reversa e Determinação do Fator RH (D), incluindo Prova para D-Fraco e Pesquisa e Identificação de Anticorpos Séricos Irregulares Antieritrocitários Tabela SulAmérica Saúde

67 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Investigação da presença de anti-a ou anti-b, em soro ou plasma de neonato, com métodos que incluam uma fase antiglobulínica Tipificação ABO, incluindo Tipagem Reversa no Sangue do Receptor (sem tipagem reversa até 4 meses de idade); TMO - prova cruzada para histocompatibilidade de transplante de medula óssea Aferese para paciente ABO Incompatível Processamento Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue / auto transfusão intraoperatória Material Descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue/aférese Sangria terapêutica Unidade de concentrado de hemácias Unidade de concentrado de hemácias lavadas Unidade de concentrado de plaquetas por aférese Unidade de concentrado de plaquetas randômicas Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofílico Unidade de plasma Unidade de sangue total Deleucotização de unidade de concentrado de hemácias - por unidade Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - até unidades Irradiação de componentes hemoterápicos Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas entre 7 e 12 unidades Unidade de concentrado de granulócitos Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugação) Transfusão Teste Rápido para Detecção de HIV em Gestante Transfusão (ato médico ambulatorial ou hospitalar) Transfusão (ato médico de acompanhamento) MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM Angiorradiologia Aortografia abdominal por punção translombar Angiografia por punção Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário - por vaso Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal - por vaso Tabela SulAmérica Saúde

68 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Angiografia transoperatória de posicionamento Flebografia por punção venosa unilateral Flebografia retrógrada por cateterismo - unilateral Portografia trans-hepática Esplenoportografia percutânea Linfangioadenografia unilateral Cavernosografia Fármaco-cavernosografia (dinâmica) Bacia e Membros Inferiores Bacia Articulações sacroilíacas Articulação coxofemoral (quadril) Coxa Joelho Patela Perna Articulação tibiotársica (tornozelo) Pé ou pododáctilo Calcâneo Escanometria Panorâmica dos membros inferiores Incidência adicional de membro inferior Coluna Vertebral Coluna cervical - 3 incidências Coluna cervical - 5 incidências Coluna dorsal - 2 incidências Coluna dorsal - 4 incidências Coluna lombo-sacra -3 incidências Coluna lombo-sacra - 5 incidências Sacro-coccix Coluna dorso-lombar para escoliose Coluna total para escoliose (telespondilografia) Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) Incidência adicional de coluna Crânio e Face Crânio - 2 incidências Crânio - 3 incidências Crânio - 4 incidências Orelha, mastóides ou rochedos - bilateral Órbitas - bilateral Seios da face Sela túrcica Maxilar inferior Ossos da face Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides Tabela SulAmérica Saúde

69 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Articulação temporomandibular - bilateral Adenóides ou cavum Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia) Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide Incidência adicional de crânio ou face Esqueleto Torácico e Membros Superiores Esterno Articulação esternoclavicular Costelas - por hemitórax Clavícula Omoplata ou escápula Articulação acromioclavicular Articulação escapuloumeral (ombro) Braço Cotovelo Antebraço Punho Mão ou quirodáctilo Mãos e punhos para idade óssea Incidência adicional de membro superior Métodos Intervencionistas / Terapêuticos por Imagem Ablação percutânea de tumor torácico (qualquer método) Ablação percutânea de tumor hepático (qualquer método) Ablação percutânea de tumor ósseo (qualquer método) Alcoolização percutânea de angioma Angioplastia de ramo intracraniano Angioplastia de tronco supra-aórtico Angioplastia de aorta para tratamento de coarctação Angioplastia de artéria visceral - por vaso Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de fígado transplantado Angioplastia renal para tratamento de hipertensão renovascular ou outra condição Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim transplantado Angioplastia de ramos hipogástricos para tratamento de impotência Angioplastia de tronco venoso Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDD CHIARI Angioplastia transluminal percutânea Angioplastia transluminal percutânea para tratamento de obstrução arterial Tabela SulAmérica Saúde

70 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Colocação de stent em ramo intracraniano - por vaso Colocação de stent em tronco supra-aórtico Colocação de stent aórtico Colocação de stent para tratamento de síndrome de VCI Colocação de cateter venoso central ou portocath Colocação de filtro de VCI para prevenção de TEP Colocação de stent em artéria visceral - por vaso Colocação de stent para tratamento de obstrução arterial ou venosa - por vaso Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de aneurisma periférico Colocação de stent em estenose vascular de enxerto transplantado Colocação de stent em traquéia ou brônquio Colocação de stent esofagiano, duodenal ou colônico Colocação de stent biliar Colocação de stent renal Colocação percutânea de cateter pielovesical Colocação percutânea de stent vascular Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articular Dilatação percutânea de estenose biliar cicatricial Dilatação percutânea de estenose de conduto urinário Dilatação percutânea de estenose de ducto pancreático Aterectomia percutânea orientada por RX Drenagem percutânea de coleção pleural Drenagem percutânea de pneumotórax Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC Drenagem percutânea de coleção infectada abdominal Drenagem percutânea de abscesso hepático ou pancreático Drenagem percutânea de cisto hepático ou pancreático Drenagem percutânea de via biliar Drenagem percutânea de cisto renal Drenagem percutânea de abscesso renal Drenagem percutânea de coleção infectada profunda Drenagem percutânea de abscesso retroperitoneal ou pélvico Drenagem percutânea não especificada Embolização de aneurisma cerebral por oclusão sacular - por vaso Embolização de aneurisma cerebral por oclusão vascular - por vaso Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso Tabela SulAmérica Saúde

71 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço ou coluna - por vaso Embolização para tratamento de epistaxe Embolização de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral Embolização brônquica para tratamento de hemoptise Embolização pulmonar para tratamento de fístula arteriovenosa ou outra situação Embolização de varizes esofagianas ou gástricas Embolização de hemorragia digestiva Embolização de ramo portal Embolização esplênica para tratamento de hiperesplenismo ou outra situação Embolização arterial para tratamento de priapismo Embolização para tratamento de impotência Embolização de ramos hipogástricos para tratamento de sangramento ginecológico Embolização seletiva de fístula ou aneurisma renal para tratamento de hematúria Embolização de artéria renal para nefrectomia Embolização de fístula arteriovenosa não especificada acima por vaso Embolização de malformação vascular - por vaso Embolização de pseudoaneurisma - por vaso Embolização de artéria uterina para tratamento de mioma ou outras situações Embolização de veia espermática para tratamento de varicocele Embolização definitiva não especificada acima - por vaso Embolização de tumor de cabeça e pescoço Embolização de tumor do aparelho digestivo Embolização de tumor ósseo ou de partes moles Embolização de tumor não especificado Traqueotomia percutânea orientada por RX ou TC Gastrostomia percutânea orientada por RX ou TC Colecistostomia percutânea orientada por RX, US ou TC Esclerose percutânea de cisto pancreático Celostomia percutânea orientada por RX ou TC Nefrostomia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM Pielografia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM Exérese percutânea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e pescoço Quimioembolização para tratamento de tumor hepático Quimioterapia por cateter intra-arterial Tabela SulAmérica Saúde

72 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência TIPS - anastomose porto-cava percutânea para tratamento de hipertensão portal Implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft) Implante de endoprótese em dissecção de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft) Tratamento do vasoespasmo pós-trauma Trombectomia mecânica para tratamento de TEP Trombectomia mecânica venosa Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP Trombólise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso Trombólise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de isquemia mesentérica Trombólise medicamentosa em troncos supra-aórticos e intracranianos Repermeabilização tubária para tratamento de infertilidade Retirada percutânea de cálculos biliares orientada por RX, US ou TC Retirada percutânea de cálculos renais orientada por RX, US ou TC Retirada percutânea de corpo estranho intravascular Osteoplastia ou discectomia percutânea (vertebroplastia e outras) Discografia Litotripsia mecânica de cálculos renais orientada por RX ou US Sinusografia (abscessografia) Paracentese orientada por RX ou US Manipulação de drenos pós-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM) Neurorradiologia Mielografia segmentar (por segmento) Teste de oclusão de artéria carótida ou vertebral Colheita seletiva de sangue para dosagem hormonal Avaliação hemodinâmica por cateterismo (aferimento de pressão ou fluxo arterial ou venoso) Outros Exames Abdome simples Abdome agudo Mamografia convencional bilateral Mamografia digital bilateral Ampliação ou magnificação de lesão mamária Marcação pré-cirúrgica por estereotaxia, orientada por imagem por mama (já inclui exame de base) Tabela SulAmérica Saúde

73 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por imagem (já inclui o exame de base) Biópsia percutânea de fragmento mamário (core biopsy) orientada por US ou RX - agulha grossa Mamotomia por estereotaxia ou US Esqueleto (incidências básicas de: crânio, coluna, bacia e membros) Densitometria óssea (um segmento) Densitometria óssea - 2 segmentos (coluna e fêmur) Densitometria óssea - corpo inteiro Morfometria digital (coluna ou fêmur) Planigrafia de osso Xeromamografia (RX) Procedimentos Especiais Ductografia (por mama) Sialografia (por glândula) Histerossalpingografia Artrografia ou pneumoartrografia Fistulografia Colangiografia transcutânea Colangiopancreatografia retrógrada Dacriocistografia Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX, US ou CT (acrescentar o exame base) Drenagem percutânea orientada por RX (acrescentar o exame de base) Broncografia (por punção ou entubação traqueal) Broncografia unilateral Pneumoperitônio (RX) Radioscopia Radioscopia diagnóstica Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração) Sistema Digestivo Deglutograma Videodeglutograma Esôfago Estômago e duodeno Esôfago - hiato - estômago e duodeno Trânsito e morfologia do delgado Estudo do delgado com duplo contraste Clister ou enema opaco (duplo contraste) Defecograma Colangiografia intra-operatória Colangiografia pós-operatória (pelo dreno) Tabela SulAmérica Saúde

74 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Colangiografia pré-operatória (RX) Colangiografia venosa (RX) Colangiografia venosa com tomografias (RX) Colecistograma oral (RX) Duodenografia hipotônica (RX) RX trânsito colônico Sistema Urinário Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional Pielografia ascendente Urografia venosa minutada Urografia venosa com nefrotomografia Uretrocistografia de adulto Uretrocistografia de criança (até 12 anos) Tomografia renal sem contraste Tórax Tórax - 1 incidência Tórax - 2 incidências Tórax - 3 incidências Tórax - 4 incidências Coração e vasos da base Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles) Abreugrafia 100 mm (RX) Abreugrafia 35 ou 70 mm (RX) NARIZ E SEIOS PARANASAIS Nariz Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral Alongamento de columela Biópsia de nariz Corneto inferior - cauterização linear - unilateral Corneto inferior - infiltração medicamentosa (unilateral) Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz) Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital Epistaxe - cauterização (qualquer técnica) Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral Epistaxe - cauterização das artérias etmoidais com microscopia unilateral Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso transorbitário - unilateral Epistaxe - tamponamento antero-posterior Epistaxe - tamponamento anterior Tabela SulAmérica Saúde

75 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pirâmide nasal Exérese de tumor nasal por via endoscopica Fechamento de fístula liquórica transnasal Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina Ozena - tratamento cirúrgico Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica Polipectomia - unilateral Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio Reconstrução total de nariz - por estágio Ressecção de tumores malignos transnasais Rinectomia parcial Rinectomia total Rinoplastia reparadora Rinosseptoplastia funcional Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer técnica Tratamento cirúrgico da atresia narinária Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita Tratamento cirúrgico do rinofima Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela Tratamento de deformidade traumática nasal Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral Tumor intranasal - exérese por via transnasal Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral Turbinoplastia por radiofreqüência Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) - por videoendoscopia Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral por videoendoscopia Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal por videoendoscopia Ozena - tratamento cirúrgico por videoendoscopia Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica por videoendoscopia Rinosseptoplastia funcional por videoendoscopia Septoplastia por videoendoscopia Tabela SulAmérica Saúde

76 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Fratura de osso próprio de nariz - tratamento conservador Seios Paranasais Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpalatina Antrostomia maxilar intranasal Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar Cisto naso-alveolar e globular - exérese Descompressão transetmoidal do canal óptico Etmoidectomia externa Etmoidectomia intranasal Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica seios...(tempo facial) Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscopica Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico Fístula oronasal - tratamento cirúrgico Maxilectomia incluindo exenteração de órbita Maxilectomia parcial Maxilectomia total Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese Punção maxilar transmeática ou via fossa canina Ressecção de tumor benigno Seios paranasais - biópsia qualquer via Sinusectomia maxilar - via endonasal Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima) Sinusotomia esfenoidal Sinusotomia frontal intranasal Sinusotomia frontal via externa Antrostomia maxilar, etmoidectomia etc a laser (abertura de todas as cavidades paranasais a laser) Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar por videoendoscopia Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia OLHOS Bulbo Ocular Enucleação ou evisceração com ou sem implante Injeção retrobulbar Tabela SulAmérica Saúde

77 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intraoculares Câmara Anterior Paracentese da câmara anterior Reconstrução da câmara anterior Remoção de hifema Retirada de corpo estranho da câmara anterior Cavidade Orbitária Correção da enoftalmia Descompressão de órbita ou nervo ótico Exenteração com osteotomia Exenteração de órbita Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pálpebra, cavidade orbitária e olhos Fratura de órbita - redução cirúrgica Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto ósseo Implante secundário de órbita Microcirurgia para tumores orbitários Reconstituição de paredes orbitárias Reconstrução parcial de cavidade orbital - por estágio Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio Tumor de órbita - exérese Conjuntiva Autotransplante conjuntival Biópsia de conjuntiva Infiltração subconjuntival Plástica de conjuntiva Pterígio - exérese Reconstituição de fundo de saco Sutura de conjuntiva Tumor de conjuntiva - exérese Córnea Cauterização de córnea Ceratectomia superficial - monocular Corpo estranho da córnea - retirada PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular Recobrimento conjuntival Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) Tarsoconjuntivoceratoplastia Fotoablação de superfície convencional - PRK Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK Corpo Vítreo Biópsia de tumor via pars plana Biópsia de vítreo via pars plana Endolaser/Endodiatermia Tabela SulAmérica Saúde

78 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Implante de silicone intravítreo Infusão de perfluocarbono Membranectomia EPI ou sub-retiniana Retirada de corpo estranho Retirada de óleo de silicone via pars plana Troca fluido gasosa Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese Vitrectomia anterior Vitrectomia vias pars plana Cristalino Capsulotomia YAG ou cirúrgica Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação Facectomia sem implante Fixação iriana de lente intra-ocular Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser Esclera Biópsia de esclera Enxerto de esclera (qualquer técnica) Sutura de esclera Exérese de tumor de esclera Íris e Corpo Ciliar Biópsia de íris e corpo ciliar Cicloterapia - qualquer técnica Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares Drenagem de descolamento de coróide Fototrabeculoplastia (laser) Goniotomia ou trabeculotomia Iridectomia (laser ou cirúrgica) Iridociclectomia Sinequiotomia (cirúrgica) Sinequiotomia (laser) Músculos Biópsia de músculos Cirurgia com sutura ajustável Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular Estrabismo horizontal - monocular Injeção de toxina botulínica - monocular Pálpebra Abscesso de pálpebra - drenagem Biópsia de pálpebra Blefarorrafia Calázio Tabela SulAmérica Saúde

79 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Cantoplastia lateral Cantoplastia medial Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio Dermatocalaze ou blefarocalaze - unilateral Epicanto - correção cirúrgica - unilateral Epilação Epilação de cílios (diatermo-coagulação) Fissura palpebral - correção cirúrgica Lagoftalmo - correção cirúrgica Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor) Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) por estágio Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral Ressecção de tumores palpebrais Retração palpebral Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica Supercílio - reconstrução total Sutura de pálpebra Tarsorrafia Telecanto - correção cirúrgica - unilateral Triquíase com ou sem enxerto Retina Aplicação de placa radiativa episcleral Biópsia de retina Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular Infusão de gás expansor Pancrioterapia periférica Remoção de implante episcleral Retinopexia com introflexão escleral Retinopexia pneumática Retinopexia profilática (criopexia) Retinotomia relaxante Vias Lacrimais Cirurgia da glândula lacrimal Dacriocistectomia - unilateral Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral Fechamento dos pontos lacrimais Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem Reconstituição de pontos lacrimais ORELHA Orelha Externa 79 Tabela SulAmérica Saúde

80 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Aspiração auricular ou curativo Biópsia (orelha externa) Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese-unilateral Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob anestesia geral Estenose de conduto auditivo externo - correção Furúnculo - drenagem (ouvido) Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico com desbridamento Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese Orelha Interna Doença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão do saco endolinfático ou "shunt" Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilomastóideo ao gânglio geniculado Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do gânglio geniculado ao meato acústico interno Enxerto total do nervo facial intratemporal Exploração e descompressão total do nervo facial (transmastóideo, translabiríntico, fossa média) Implante coclear (exceto a prótese) Injeção de drogas intratimpânicas Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem audição Neurectomia vestibular para fossa média ou posterior Neurectomia vestibular translabiríntica - sem audição Ressecção do osso temporal Tumor do nervo acústico - ressecção via translabiríntica ou fossa média Doença de Meniere - tratamento cirúrgico com ultrassom Orelha Média Cauterização de membrana timpânica Estapedectomia ou estapedotomia Exploração e descompressão parcial do nervo facial intratemporal Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico Glomus jugular - ressecção Glomus timpânicus - ressecção Mastoidectomia simples ou radical modificada Ouvido congênito - tratamento cirúrgico Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral (em consultório) Tímpano-mastoidectomia Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral Tabela SulAmérica Saúde

81 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Timpanotomia exploradora - unilateral Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital/anest. geral Pavilhão Auricular Biópsia de pavilhão auricular Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica pavilhão auricular (tempo facial) Exérese de tumor com fechamento primário Outros defeitos congênitos que não a microtia Reconstrução de orelha - retoques Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - por estágio Reconstrução total de orelha (único estágio) Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte do osso temporal Ressecção subtotal ou total de orelha Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular OUTROS Procedimentos Diagnósticos Testes cutâneos de contato (patch tests) Biometria ultra-sônica - monocular Cavernosometria Dopplermetria dos cordões espermáticos Investigação ultra-sônica com registro gráfico (qualquer área) Investigação ultra-sônica com teste de stress e com registro gráfico Investigação ultra-sônica com teste de stress e sem registro gráfico Investigação ultra-sônica com teste de stress em esteira e com registro gráfico Investigação ultra-sônica sem registro gráfico (qualquer área) Paquimetria ultra-sônica - monocular Termometria cutânea (por lateralidade:pescoço, membros, bolsa escrotal, por território peniano) Fotopletismografia (venosa ou arterial) por lateralidade ou segmento Medida de pressão segmentar (nos quatro segmentos) Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território Medida de pressão hepática Injeção intracavernosa Perfil de pressão uretral Pressão intra abdominal urológica OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS 81 Tabela SulAmérica Saúde

82 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Acupuntura Acupuntura por sessão Bloqueios Anestésicos de Nervos e Estímulos Neurovasculares Analgesia por dia subseqüente. Acompanhamento de analgesia por cateter peridural Anestesia geral ou condutiva para realização de bloqueio neurolítico Bloqueio anestésico de nervos cranianos Bloqueio anestésico de plexo celíaco Bloqueio anestésico de simpático lombar Bloqueio anestésico simpático Bloqueio de articulação têmporo-mandibular Bloqueio de gânglio estrelado com anestésico local Bloqueio de gânglio estrelado com neurolítico Bloqueio de nervo periférico Bloqueio facetário para-espinhoso Bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cérvico-torácico Bloqueio neurolítico do plexo celíaco, simpático lombar ou torácico Bloqueio neurolítico peridural ou subaracnóideo Bloqueio peridural ou subaracnóideo com corticóide Bloqueio simpático por via venosa Estimulação elétrica transcutânea Instalação de bomba de infusão para analgesia em dor aguda ou crônica, por qualquer via Passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com bloqueio de prova Anestesia para endoscopia diagnóstica Anestesia para endoscopia intervencionista Anestesia para exames radiológicos de angiorradiologia Anestesia para exames de ultrassonografia Anestesia para exames de tomografia computadorizada Anestesia para exames de ressonância magnética Anestesia para procedimentos de radioterapia Anestesia para exames específicos, teste para diagnóstico e outros procedimentos diagnósticos Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares PAREDE TORÁCICA Mamas Biópsia incisional de mama Coleta de fluxo papilar de mama Correção cirúrgica da assimetria mamária Correção de inversão papilar - unilateral Tabela SulAmérica Saúde

83 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Drenagem de abscesso de mama Drenagem e/ou aspiração de seroma Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll Exérese de mama supra-numerária - unilateral Exérese de nódulo Fistulectomia de mama Ginecomastia - unilateral Correção da hipertrofia mamária - unilateral Linfadenectomia axilar Mastectomia radical ou radical modificada Mastectomia simples Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo (máximo de 3 nódulos por mama) Quadrantectomia e linfadenectomia axilar Quadrantectomia - Ressecção segmentar Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo unilateral Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial Ressecção dos ductos principais da mama - unilateral Retirada da válvula após colocação de expansor permanente Substituição de prótese Parede Torácica Correção de deformidades da parede torácica Costectomia (porte para 1 arco costal, 30% deste porte para cada arco adicional) Esternectomia subtotal Esternectomia total Fechamento de pleurostomia Mobilização de retalhos musculares ou do omento Plumbagem extrafascial Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese) Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares ou miocutâneos Tabela SulAmérica Saúde

84 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Reconstrução da região esternal com retalhos musculares bilaterais Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução (qualquer técnica) Retirada de corpo estranho da parede torácica Toracectomia Toracoplastia (qualquer técnica) Toracotomia com biópsia Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos) Toracotomia para procedimentos ortopédicos sobre a coluna vertebral Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo) Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal Biópsia cirúrgica de costela ou esterno Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico Punção biópsia de costela ou esterno Correção de deformidades da parede torácica por vídeo Vídeo para procedimentos sobre a coluna vertebral Ressutura de parede torácica Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador Osteomielite de costela ou esterno - tratamento conservador PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO/ANEXOS Procedimentos Abrasão cirúrgica (por sessão) Alopecia parcial - exérese e sutura Alopecia parcial - rotação de retalho Alopecia parcial - rotação múltipla de retalhos Apêndice pré-auricular - ressecção Autonomização de retalho - por estágio Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc Biópsia de unha Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) Cirurgia da hidrosadenite (por região) Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região) Tabela SulAmérica Saúde

85 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio) Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio) Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT) Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até lesões) Dermoabrasão de lesões cutâneas Dermolipectomia para correção de abdome em avental Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT) Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões) Enxerto cartilaginoso Enxerto composto Enxerto de mucosa Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT) Epilação por eletrólise (por sessão) Escalpo parcial - tratamento cirúrgico Escalpo total - tratamento cirúrgico Escarotomia descompressiva - por unidade topográfica (UT) Exérese de higroma cístico Exérese de higroma cístico no RN e lactente Exérese de lesão com auto-enxertia Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo Exérese de unha Exérese e sutura simples de pequenas lesões - grupo de até lesões Exérese tangencial (shaving) - (por grupo de até 5 lesões) Expansão tissular (por sessão) Tabela SulAmérica Saúde

86 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos miocutâneos Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos musculares Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo Face - biópsia Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento) Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício Incisão e drenagem de flegmão Infiltração intralesional, cicatricial e hemangiomas - por sessão Matricectomia por dobra ungueal Plástica em Z ou W Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) Retalho local ou regional Retalho muscular ou miocutâneo Retirada de corpo estranho subcutâneo Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento Transecção de retalho Transferência intermediária de retalho Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele Tabela SulAmérica Saúde

87 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou musculares Tratamento de fístula cutânea TU partes moles - exérese Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico Cantoplastia ungueal Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico Retalho expandido PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS Avaliações / Acompanhamentos Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal por avaliação Análise da proporcionalidade cineantropométrica Avaliação nutricional (inclui consulta) Avaliação nutricional pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) Avaliação da composição corporal por bioimpedanciometria Pulsoterapia (por sessão) Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária Teste e adaptação de lente de contato (sessão) - binocular Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marcapasso ou sincronizador ou desfibrilador Monitorizações Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico Holter de 24 horas - 3 canais - digital Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA ( horas) Tilt teste Sistema Holter - 12 horas - 1 canal Sistema Holter - 12 horas - 2 ou mais canais Sistema Holter - 24 horas - 1 canal Monitorização eletrocardiográfica programada com transcrição não contínua Reabilitações - Sessões Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular Amputação bilateral (preparação do coto) Tabela SulAmérica Saúde

88 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Amputação bilateral (treinamento protético) Amputação unilateral (preparação do coto) Amputação unilateral (treinamento protético) Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas Ataxias Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de seqüelas Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto Atividade reflexa ou aplicação de técnica cinesioterápica específica Biofeedback com EMG Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica (de pontos motores) - por membro ou segmento corporal Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade) Confecção de prótese imediata Confecção de prótese provisória Desvios posturais da coluna vertebral Disfunção vésico-uretral Distrofia simpático-reflexa Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos Doenças pulmonares atendidas em ambulatório Exercícios de ortóptica (por sessão) Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual Hemiparesia Hemiplegia Hemiplegia e hemiparesia com afasia Hipo ou agenesia de membros Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras Miopatias Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas Tabela SulAmérica Saúde

89 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana Paralisia cerebral Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação Paraparesia/tetraparesia Paraplegia e tetraplegia Parkinson Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária Patologia osteomioarticular em um membro Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral Processos inflamatórios pélvicos Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de seqüelas (por segmento) Reabilitação de paciente com endoprótese Reabilitação labiríntica (por sessão) Reabilitação perineal com biofeedback Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro Retardo do desenvolvimento psicomotor Seqüelas de traumatismos torácicos e abdominais Seqüelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) Sinusites Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) Exercícios de pleóptica Tabela SulAmérica Saúde

90 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Terapêutica Actinoterapia (por sessão) Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para Cateterismo vesical em retenção urinária Cauterização química vesical Cerumen - remoção (bilateral) Crioterapia (grupo de até 5 lesões) Curativos em geral com anestesia, exceto queimados Curativo de extremidades de origem vascular Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados Dilatação uretral (sessão) Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico Instilação vesical ou uretral Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) Sessão de psicoterapia de casal Sessão de psicoterapia de grupo (por paciente) Sessão de psicoterapia individual Sessão de psicoterapia infantil Terapia inalatória - por nebulização Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamento Terapia oncológica com altas doses - por dia subseqüente de tratamento Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas planejamento e 1º dia de tratamento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas por dia subseqüente de tratamento Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento Terapia oncológica - por dia subseqüente de tratamento Curativo de ouvido (cada) Curativos oftalmológicos Bota de Unna - confecção Cateterismo de canais ejaculadores Massagem prostática Pneumoperitônio (por sessão) Pneumotórax artificial Tabela SulAmérica Saúde

91 5.20 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS HOSPITALARES Avaliações / Acompanhamentos Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós-operatório até 15 dias) Acompanhamento peroperatório Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (primeira hora) Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - máximo de 4 horas Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação) Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visita Transplante duplo rim-pâncreas - acompanhamento clínico (pósoperatório até 15 dias) Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI) Avaliação clínica diária enteral Avaliação clínica diária parenteral Avaliação clínica diária parenteral e enteral Monitorizações Cardiotocografia anteparto Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) Monitorização neurofisiológica intra-operatória Potencial evocado intra-operatório - monitorização cirúrgica (PE/IO) Monitorização da pressão intracraniana (por dia) Reabilitações - Sessões Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais - por sessão Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa Terapêutica Cardioversão elétrica de emergência Tabela SulAmérica Saúde

92 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência Priapismo - tratamento não cirúrgico Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea 5.21 RADIOTERAPIA Procedimentos / Técnicas de Radioterapia Externa Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo Radiocirurgia (RTC) - nível 1, lesão única e/ou um isocentro por tratamento Radiocirurgia (RTC) - nível 2, duas lesões e/ou dois a quatro isocentros - por tratamento Radiocirurgia (RTC) - nível 3, três lesões e/ou de mais de quatro isocentros - por tratamento Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com Acelerador Linear - por tratamento Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons - por campo Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo Radioterapia de Corpo Inteiro - por tratamento Radioterapia de Meio Corpo (HBI) - por dia de tratamento Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento Radioterapia Estereotática - 1º dia de tratamento Radioterapia Estereotática - por dia subsequente Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo Procedimentos de Braquiterapia Braquiterapia endoluminal de alta taxa de dose (BATD) - por inserção Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por inserção Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) - com Césio - por inserção Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) permanente de próstata - por tratamento Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD) - por inserção Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção Tabela SulAmérica Saúde

93 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose (BATD) - por inserção Procedimentos Secundários de Braquiterapia Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por inserção - filme à parte Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1 colocação e retirada por tratamento Colocação ou retirada dos cateteres - 1 colocação e 1 retirada por inserção Planejamento computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção Planejamento computadorizado tridimensional de braquiterapia por inserção Planejamento não-computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção Simulação de braquiterapia - 1 por inserção Procedimentos Secundários de Radioterapia Externa Colimação individual - 1 por incidência planejada Filme de verificação (cheque-filme) - 1 por incidência planejada/semana - filme a parte Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por volume tratado Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional por volume tratado Planejamento de tratamento simples (não computadorizado) por volume tratado Simulação de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) - 1 por volume tratado Simulação de tratamento intermediária (com tomografia) - 1 por volume tratado Simulação de tratamento simples (sem tomografia computadorizada) - 1 por volume tratado Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) ou membros por tratamento Sistemas de imobilização - tórax, abdome ou pélvis - 1 por tratamento RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Ressonância Magnética Diagnóstica Crânio (encéfalo) Tabela SulAmérica Saúde

94 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Sela túrcica (hipófise) Base do crânio Órbita bilateral Ossos temporais bilateral Face (inclui seios da face) Articulação temporomandibular (bilateral) Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquéia, tireóide, paratireóide) Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica) Coração - morfológico e funcional Coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse Coração - morfológico e funcional + perfusão + viabilidade miocárdica Mama (unilateral) Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais, retroperitônio) Pelve (não inclui articulações coxofemorais) Fetal Pênis Bolsa escrotal Coluna cervical ou dorsal ou lombar Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou lombossacral (não inclui coluna cervical ou lombar) Membro superior unilateral (não inclui mão e articulações) Mão (não inclui punho) Bacia (articulações sacroilíacas) Coxa (unilateral) Perna (unilateral) Pé (antepé) - não inclui tornozelo Articular (por articulação) Angio-RM (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve) - arterial ou venosa Angio-RM de aorta torácica Angio-RM de aorta abdominal Hidro-RM (colângio-rm ou uro-rm ou mielo-rm ou sialo-rm ou cistografia por RM) RM artérias membros inferiores SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO Acessos Vasculares Procedimento terapêutico nas cardiopatias congênitas, exceto atriosseptostomia Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas Instalação de cateter para monitorização hemodinâmica à beira do leito (Suan-Ganz) Tabela SulAmérica Saúde

95 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Instalação de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada (toracotomia) Manutenção de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada - período de 6 horas Dissecção de vaso umbilical com colocação de cateter Dissecção de veia em RN ou lactente Dissecção de veia com colocação cateter venoso Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração Retirada cirúrgica de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração Confecção de fístula AV para hemodiálise Retirada/desativação de fístula AV para hemodiálise Cirurgia Linfática Anastomose linfovenosa Doenca de Hodgkin - estadiamento cirúrgico Linfadenectomia inguinal ou ilíaca Linfadenectomia cervical Linfadenectomia pélvica Linfadenectomia retroperitoneal Linfangioplastia Linfedema - ressecção total Linfedema genital - ressecção Marsupialização de linfocele Punção biópsia ganglionar Linfedema - ressecção parcial Linfadenectomia pélvica laparoscópica Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica Marsupialização laparoscópica de linfocele Cirurgia Arterial Aneurisma de aorta abdominal infra-renal Aneurisma de aorta abdominal supra-renal Aneurisma de aorta-torácica - correção cirúrgica Aneurisma de artérias viscerais Aneurisma de axilar, femoral, poplítea Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca Aneurismas - outros Aneurismas torácicos ou tóraco-abdominais - correção cirúrgica Angioplastia transluminal transoperatória - por artéria Artéria hipogástrica - unilateral - qualquer técnica Artéria mesentérica inferior - qualquer técnica Artéria mesentérica superior - qualquer técnica Artéria renal bilateral revascularização Cateterismo da artéria radial - para PAM Tabela SulAmérica Saúde

96 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Correção das dissecções da aorta Endarterectomia aorto-ilíaca Endarterectomia carotídea - cada segmento arterial tratado Endarterectomia ilíaco-femoral Ligadura de carótida ou ramos Ponte aorto-bifemoral Ponte aorto-biilíaca Ponte aorto-femoral - unilateral Ponte aorto-ilíaca - unilateral Ponte axilo-bifemoral Ponte axilo-femoral Ponte distal Ponte fêmoro poplítea proximal Ponte fêmoro-femoral cruzada Ponte fêmoro-femoral ipsilateral Ponte subclávio bifemoral Ponte subclávio femoral Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supraaórticos Pontes transcervicais - qualquer tipo Preparo de veia autóloga para remendos vasculares Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia) Reoperação de aorta abdominal Retirada de enxerto infectado em posição não aórtica Revascularização aorto-femoral-unilateral Revascularização arterial de membro superior Tratamento cirúrgico da isquemia cerebral Tratamento cirúrgico de síndrome vértebro basilar Tratamento cirúrgico de tumor carotídeo Tronco celíaco - qualquer técnica Cirurgia Vascular de Urgência Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo da artéria renal Aneurismas rotos ou trombosados - outros Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal acima da artéria renal Aneurismas rotos ou trombosados de artérias viscerais Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral, poplítea Aneurismas rotos ou trombosados de carótida, subclávia, ilíaca Aneurismas rotos ou trombosados torácicos ou tóracoabdominais Embolectomia ou trombo - embolectomia arterial Exploração vascular em traumas de outros segmentos Tabela SulAmérica Saúde

97 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Exploração vascular em traumas torácicos e abdominais Lesões vasculares cervicais e cérvico torácicas Lesões vasculares de membro inferior ou superior-unilateral Lesões vasculares intra-abdominais Lesões vasculares traumáticas intratorácicas Cirurgia Venosa Cirurgia de restauração venosa com pontes em cavidades Cirurgia de restauração venosa com pontes nos membros Cura cirúrgica da impotência coeundi venosa Cura cirúrgica de hipertensão portal - qualquer tipo Escleroterapia de veias - por sessão - sem insumos Fulguração de telangiectasias (por grupo) Implante de filtro de veia cava Interrupção cirúrgica veia cava inferior Tratamento cirúrgico de varizes com lipodermatoesclerose ou úlcera (um membro) Trombectomia venosa Valvuloplastia ou interposição de segmento valvulado venoso Varizes - tratamento cirúrgico de dois membros Varizes - tratamento cirúrgico de um membro Varizes - ressecção de colaterais com anestesia local em consultório / ambulatório (por grupo de até 3 vasos) Coronariopatias Aneurismectomia de VE Revascularização do miocárdio Revascularização do miocárdio + cirurgia valvar Ventriculectomia parcial Defeitos Cardíacos Congênitos Ampliação (anel valvar, grandes vasos, átrio, ventrículo) Canal arterial persistente - correção cirúrgica Coarctação da aorta - correção cirúrgica Confecção de bandagem da artéria pulmonar Correção cirúrgica da comunicação interatrial Correção cirúrgica da comunicação interventricular Correção de cardiopatia congênita + cirurgia valvar Correção de cardiopatia congênita + revascularização do miocárdio Redirecionamento do fluxo sanguíneo (com anastomose direta, retalho, tubo) Ressecção (infundíbulo, septo, membranas, bandas) Transposições (vasos, câmaras) Fístulas Arteriovenosas Congênitas ou Adquiridas Fístula aorto-cava, reno-cava ou ílio-ilíaca Tabela SulAmérica Saúde

98 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Fístula arteriovenosa - com enxerto Fístula arteriovenosa cervical ou cefálica extracraniana Fístula arteriovenosa congênita - reintervenção Fístula arteriovenosa congênita - cirurgia radical Fístula arteriovenosa congênita para redução de fluxo Fístula arteriovenosa direta Fístula arteriovenosa dos grandes vasos intratorácicos Fístula arteriovenosa dos membros Tromboembolectomia de fístula arteriovenosa Hemodiálise de Curta e Longa Permanência Hemodiálise contínua (12h) Hemodiálise crônica (por sessão) Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 4 horas ou fração Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 12 horas Hemodinâmica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Diagnósticos) Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (cateter ou guia) Biópsia endomiocárdica Cateterismo cardíaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia / cineangiografia com avaliação de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodinânica Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo cineangiográfico e de revascularização cirúrgica do miocárdio Cateterismo cardíaco direito com estudo angiográfico da artéria pulmonar Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo angiográfico da aorta e/ou ramos tóraco-abdominais e/ou membros Cateterismo E e estudo cineangiográfico da aorta e/ou seus ramos Cateterização cardíaca E por via transeptal Estudo eletrofisiológico - mapeamento eletro-eletrônico tridimensional - do sistema de condução com ou sem ação farmacológica Tabela SulAmérica Saúde

99 Estudo hemodinâmico das cardiopatias congênitas estruturalmente complexas (menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO, estenose aórtica e pulmonar isoladas) Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Estudo hemodinâmico de cardiopatias congênitas e/ou valvopatias com ou sem cinecoronariografia ou oximetria Estudo ultra-sonográfico intravascular Mapeamento de feixes anômalos e focos ectópicos por eletrofisiologia intracavitária, com provas Teste de avaliação do limiar de fibrilação ventricular Hemodinâmica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Terapêuticos) Ablação de circuito arritmogênico por cateter de radiofreqüência Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da artéria pulmonar e ramos (por vaso) Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, com implante de stent Angioplastia transluminal percutânea por balão (1 vaso) Atriosseptostomia por balão Atriosseptostomia por lâmina Emboloterapia Colocação de cateter intracavitário para monitorização hemodinâmica Implante de prótese intravascular na aorta/pulmonar ou ramos com ou sem angioplastia Implante de stent coronário com ou sem angioplastia por balão concomitante (1 vaso) Infusão seletiva intravascular de enzimas trombolíticas Oclusão percutânea de "shunts" intracardíacos Oclusão percutânea de fístula e/ou conexões sistêmico pulmonares Oclusão percutânea do canal arterial Punção transeptal com introdução de cateter multipolar nas camaras esquerdas e/ou veias pulmonares Recanalização arterial no IAM - angioplastia primária - com implante de stent com ou sem suporte circulatório (balão intraórtico) Recanalização mecânica do IAM (angioplastia primária com balão) Retirada percutânea de corpos estranhos vasculares Revascularização transmiocárdica percutânea Tratamento percutâneo do aneurisma/dissecção da aorta Valvoplastia percutânea por via arterial ou venosa Valvoplastia percutânea por via transeptal Tabela SulAmérica Saúde

100 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de tronco com implante de stent Marca-Passo Cárdio-estimulação transesofágica (CETE), terapêutica ou diagnóstica Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos Implante de estimulador cardíaco artificial multissítio Instalação de marca-passo epimiocárdio temporário Implante de marca-passo temporário à beira do leito Remoção de cabo eletrodo de marcapasso e ou cardio desfibrilador implantavel com auxilio de dilatador mecanico, laser ou radiofrequencia Retirada do sistema (não aplicável na troca do gerador) Troca de gerador Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo atrial ou ventricular) Implante de marca-passo bicameral (gerador + eletrodo atrial e ventricular) Miocárdio Hipotermia profunda com ou sem parada circulatória total Biópsia do miocárdio Cardiomioplastia Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploração) Retirada de tumores intracardíacos Outros Procedimentos Colocação de balão intra-aórtico Colocação de stent na aorta sem CEC Instalação do circuíto de circulação extracorpórea convencional Instalação do circuíto de circulação extracorpórea em crianças de baixo peso (10 kg) Derivação cavo-atrial Perfusionista Pericardiotomia com abertura Pleuro Pericardica por Vídeo Pericárdio Correção cirúrgica das arritmias Drenagem do pericárdio Pericardiocentese Pericardiotomia / Pericardiectomia Drenagem do pericárdio por vídeo Pericardiotomia / Pericardiectomia por vídeo Valvoplastias Ampliação do anel valvar Cirurgia multivalvar Comissurotomia valvar Tabela SulAmérica Saúde

101 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Plastia valvar Troca valvar SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS Abdome, Parede e Cavidade Abscesso perineal - drenagem cirúrgica Biópsia de parede abdominal Cisto sacro-coccígeo - tratamento cirúrgico Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada Herniorrafia crural - unilateral Herniorrafia epigástrica Herniorrafia incisional Herniorrafia inguinal - unilateral Herniorrafia inguinal no RN ou lactente Herniorrafia lombar Herniorrafia recidivante Herniorrafia sem ressecção intestinal encarcerada Herniorrafia umbilical Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão Neuroblastoma abdominal - exérese Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou prótese - tratamento cirúrgico Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento cirúrgico Paracentese abdominal Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo Reparação de outras hérnias (inclui herniorrafia muscular) Ressecção de cisto ou fístula de úraco Ressecção de cisto ou fístula ou restos do ducto onfalomesentérico Ressutura da parede abdominal (por deiscência total ou evisceração) Teratoma sacro-coccígeo - exérese Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada por videolaparoscopia Herniorrafia crural - unilateral por videolaparoscopia Herniorrafia inguinal - unilateral por videolaparoscopia Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia Laparotomia explorada, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão por videolaparoscopia Tabela SulAmérica Saúde

102 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Herniorrafia inguinal em criança - unilateral Ânus Abscesso anorretal - drenagem Abscesso isquio-retal - drenagem Cerclagem anal Corpo estranho do reto - retirada Criptectomia (única ou múltipla) Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou do reto Esfincteroplastia anal (qualquer técnica) Estenose anal - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) Excisão de plicoma Fissurectomia com ou sem esfincterotomia Fístula reto-vaginal e fístula anal em ferradura - tratamento cirúrgico via perineal Fistulectomia anal em dois tempos Fistulectomia anal em ferradura Fistulectomia anal em um tempo Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso Fistulectomia perineal Hemorróidas - ligadura elástica (por sessão) Hemorróidas - tratamento esclerosante (por sessão) Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia Laceração anorretal - tratamento cirúrgico por via perineal Lesão anal - eletrocauterização Papilectomia (única ou múltipla) Pólipo retal - ressecção endoanal Prolapso retal - esclerose (por sessão) Prolapso retal - tratamento cirúrgico Reconstituição de esfincter anal por plástica muscular (qualquer técnica) Reconstrução total anoperineal Tratamento cirúrgico de retocele (colpoperineoplastia posteior) Trombose hemorroidária - exérese Prurido anal - tratamento cirúrgico Esfincterotomia Baço Biópsia esplênica Esplenectomia parcial Esplenectomia total Esplenorrafia Esplenectomia parcial por videolaparoscopia Esplenectomia total por videolaparoscopia Esplenorrafia por videolaparoscopia Tabela SulAmérica Saúde

103 Esôfago Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Atresia de esôfago com fístula traqueal - tratamento cirúrgico Atresia de esôfago sem fístula (dupla estomia) - tratamento cirúrgico Autotransplante com microcirurgia Esofagectomia distal com toracotomia Esofagectomia distal sem toracotomia Esofagoplastia (coloplastia) Esofagoplastia (gastroplastia) Estenose de esôfago - tratamento cirúrgico via torácica Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem toracotomia Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via cervical Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via torácica Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica Ressecção do esôfago cervical e/ou torácico e transplante com microcirurgia Substituição esofágica - cólon ou tubo gástrico Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago Tunelização esofágica Esofagorrafia cervical Esofagorrafia torácica Esofagostomia Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico Tratamento cirúrgico do divertículo faringoesofágico Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem toracotomia Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) Reconstrução do esôfago cervical e torácico com transplante segmentar de intestino Reconstrução do esôfago cervical ou torácico, com transplante de intestino Dissecção do esôfago torácico (qualquer técnica) Esofagectomia distal com ou sem toracotomia por videolaparoscopia Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por videolaparoscopia Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas por videolaparoscopia Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago por videolaparoscopia Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia Tabela SulAmérica Saúde

104 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico por videotoracoscopia Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) por videolaparoscopia Estômago Colocação de banda gástrica Conversão de anastomose gastrojejunal (qualquer técnica) Degastrogastrectomia com vagotomia Degastrogastrectomia sem vagotomia Gastrostomia confecção / fechamento Gastrectomia parcial com linfadenectomia Gastrectomia parcial com vagotomia Gastrectomia parcial sem vagotomia Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal com toracotomia Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal sem toracotomia Gastrectomia total com linfadenectomia Gastrectomia total via abdominal Gastroenteroanastomose Gastrorrafia Gastrotomia com sutura de varizes Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada Gastrotomia para qualquer finalidade Membrana antral - tratamento cirúrgico Piloroplastia Gastroplastia para obesidade mórbida - qualquer técnica Tratamento cirúrgico das varizes gástricas Vagotomia com operação de drenagem Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem) Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal Colocação de banda gástrica por videolaparoscopia Conversão de anastomose gastrojejunal por videolaparoscopia Gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia Gastrectomia total com linfadenectomia por videolaparoscopia Gastrectomia total via abdominal por videolaparoscopia Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada por videolaparoscopia Tabela SulAmérica Saúde

105 Porte Filme Código Descrição do Procedimento US Auxiliar Anestésico m 2 Incidência Piloroplastia por videolaparoscopia Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem) por videolaparoscopia Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal por videolaparoscopia Fígado e Vias Biliares Abscesso hepático - drenagem cirúrgica Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático Anastomose biliodigestiva intra-hepática Atresia de vias biliares - tratamento cirúrgico Biópsia hepática por laparotomia Biópsia hepática transparietal Laparotomia para implantação cirúrgica de cateter arterial visceral para quimioterapia Cisto de colédoco - tratamento cirúrgico Colecistectomia com colangiografia Colecistectomia com fístula biliodigestiva Colecistectomia sem colangiografia Colecistojejunostomia Colecistostomia Colédoco ou hepático-jejunostomia (qualquer técnica) Colédoco ou hepaticoplastia Colédoco-duodenostomia Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia Coledocoscopia intra-operatória Derivação porto sistêmica Desconexão ázigos - portal com esplenectomia Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia Desvascularização hepática Drenagem biliar trans-hepática Enucleação de metástases hepáticas Enucleação de metástases, por metástase Hepatorrafia Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares biliares Lobectomia hepática direita Lobectomia hepática esquerda Papilotomia transduodenal Punção hepática para drenagem de abscessos Radioablação / termoablação de tumores hepáticos Ressecção de cisto hepático com hepatectomia Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia Tabela SulAmérica Saúde

106 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar com hepatectomia Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar sem hepatectomia Segmentectomia hepática Sequestrectomia hepática Tratamento cirúrgico de estenose cicatricial das vias biliares Trissegmentectomias Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia Abscesso hepático - drenagem cirúrgica por videolaparoscopia Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático por videolaparoscopia Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia Colecistectomia com fístula biliodigestiva por videolaparoscopia Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia Colecistojejunostomia por videolaparoscopia Colecistostomia por videolaparoscopia Colédoco ou hepático-jejunostomia por videolaparoscopia Colédoco-duodenostomia por videolaparoscopia Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia por videolaparoscopia Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia por videolaparoscopia Desconexão ázigos - portal com esplenectomia por videolaparoscopia Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia por videolaparoscopia Enucleação de metástase hepáticas por videolaparoscopia Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares biliares por videolaparoscopia Hepatorrafia por videolaparoscopia Lobectomia hepática direita por videolaparoscopia Lobectomia hepática esquerda por videolaparoscopia Punção hepática para drenagem de abcessos por videolaparoscopia Radioablação / termoablação de tumores hepáticos por videolaparoscopia Ressecção de cisto hepático com hepatectomia por videolaparoscopia Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia por videolaparoscopia Biópsia hepática por videolaparoscopia Tabela SulAmérica Saúde

107 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Biópsia hepática por laparotomia (acima de 3 fragmentos) Biópsia hepática transparietal (acima de 3 fragmentos) Intestinos Amputação abdômino-perineal do reto (completa) Amputação do reto por procidência Anomalia anorretal - correção via sagital posterior Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via abdômino-perineal Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via perineal Anorretomiomectomia Apendicectomia Apple-Peel - tratamento cirúrgico Atresia de cólon - tratamento cirúrgico Atresia de duodeno - tratamento cirúrgico Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento cirúrgico Atresia jejunal proximal - tratamento cirúrgico Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica) Cirurgia de acesso posterior Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico Colectomia parcial com colostomia Colectomia parcial sem colostomia Colectomia total com íleo-reto-anastomose Colectomia total com ileostomia Colocação de sonda enteral Colostomia ou enterostomia Colotomia e colorrafia Distorção de volvo por laparotomia Distorção de volvo por via endoscópica Divertículo de Meckel - exérese Duplicação do tubo digestivo - tratamento cirúrgico Enterectomia segmentar Entero-anastomose (qualquer segmento) Enterocolite necrotizante - tratamento cirúrgico Enteropexia (qualquer segmento) Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por sutura ou ressecção) Esporão retal - ressecção Esvaziamento pélvico anterior ou posterior Esvaziamento pélvico total Fecaloma - remoção manual Fechamento de colostomia ou enterostomia Fixação do reto por via abdominal Íleo meconial - tratamento cirúrgico Invaginação intestinal - ressecção Invaginação intestinal sem ressecção - tratamento cirúrgico Tabela SulAmérica Saúde

108 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Má-rotação intestinal - tratamento cirúrgico Megacólon congênito - tratamento cirúrgico Membrana duodenal - tratamento cirúrgico Pâncreas anular - tratamento cirúrgico Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico Piloromiotomia Procidência do reto - redução manual Proctocolectomia total Proctocolectomia total com reservatório ileal Ressecção total de intestino delgado Retossigmoidectomia abdominal Tumor anorretal - ressecção endo-anal Amputação abdômino-perineal do reto (completa) por videolaparoscopia Apendicectomia por videolaparoscopia Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia Colectomia total com íleo-reto-anastomose por videolaparoscopia Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia Distorção de volvo por videolaparoscopia Divertículo de Meckel - exérese por videolaparoscopia Enterectomia segmentar por videolaparoscopia Entero-anastomose (qualque segmento) por videolaparoscopia Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia Esvaziamento pélvico anterior ou posteior por videolaparoscopia Esvaziamento pélvico total por videolaparoscopia Fixação do reto por via abdominal por videolaparoscopia Megacólon congênito - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia Pâncreas anular - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia Piloromiotomia por videolaparoscopia Proctocolectomia total com reservatório ileal por videolaparoscopia Proctocolectomia total por videolaparoscopia Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia Pâncreas 108 Tabela SulAmérica Saúde

109 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Biópsia de pâncreas por laparotomia Biópsia de pâncreas por punção dirigida Enucleação de tumores pancreáticos Hipoglicemia - tratamento cirúrgico (pancreatotomia parcial ou total) Pancreatectomia corpo caudal com preservação do baço Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia Pancreato-enterostomia Pancreatorrafia Pseudocisto pâncreas - drenagem externa (qualquer técnica) Pseudocisto pâncreas - drenagem interna (qualquer técnica) Cisto pancreático - cistojejunoanastomose - tratamento cirúrgico Cisto pancreático - gastroanastomose - tratamento cirúrgico Biópsia de pâncreas por videolaparoscopia Enucleação de tumores pancreáticos por videolaparoscopia Pseudocisto pâncreas - drenagem externa por videolaparoscopia Pseudocisto pâncreas - drenagem interna por videolaparoscopia Peritônio Diálise peritoneal intermitente - agudo ou crônico (por sessão) Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) 9 dias treinamento Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) por mês/paciente Diálise peritoneal automática (APD) - tratamento (agudo ou crônico) Epiploplastia Implante de cateter peritoneal Instalação de cateter Tenckhoff Retirada de cateter Tenckhoff Epiploplastia por videolaparoscopia Diálise peritoneal automática por mês (agudo ou crônico) SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO Cavidade e Paredes Pélvicas Câncer de ovário (Debulking) Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de cúpula vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) qualquer técnica Tabela SulAmérica Saúde

110 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.) Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (inclui a cromotubagem) Liberação de aderências pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoniais ou salpingólise Ligadura de veia ovariana Ligamentopexia pélvica Neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito-femoral Omentectomia Ressecção de tumor de parede abdominal pélvica Ressecção ou ligadura de varizes pélvicas Secção de ligamentos útero-sacros Câncer de ovário (Debulking) laparoscópica Cirurgia laparoscópica do prolapso de cúpula vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) Culdoplastia laparoscópica (Mac Call, Moschowicz, etc) Endometriose peritoneal - tratamento cirúrgico via laparoscópica Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes via laparoscópica Liberação laparoscópica de aderências pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoneais ou salpingólise Ligadura de veia ovariana laparoscópica Ligamentopexia pélvica laparoscópica Neurectomia laparoscópica pré-sacral ou do nervo gênitofemoral Omentectomia laparoscópica Ressecção laparoscópica de tumor de parede abdominal Ressecção ou ligadura laparoscópica de varizes pélvicas Secção laparoscópica de ligamentos útero-sacros Ovários Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral Translocação de ovários Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral Partos e Outros Procedimentos Obstétricos Amniorredução ou amnioinfusão Aspiração manual intra-uterina (AMIU) pós-abortamento Tabela SulAmérica Saúde

111 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Assistência ao trabalho de parto, por hora (até o limite de 6 horas). Não será paga se o parto ocorrer na primeira hora após o início da assistência. Após a primeira hora, além da assistência, remunera-se o parto (via baixa ou cesariana) Cerclagem do colo uterino (qualquer técnica) Cesariana (feto único ou múltiplo) Curetagem pós-abortamento Derivações em cirurgia fetal Gravidez ectópica - cirurgia Indução e assistência ao aborto e feto morto retido Inversão uterina aguda - redução manual (somente quando o parto ocorrer antes da admissão hospitalar) Inversão uterina - tratamento cirúrgico Parto (via vaginal) Parto múltiplo por via vaginal (cada um subsequente ao inicial) Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitação e sutura de lacerações até de 2º grau) Versão cefálica externa Gravidez ectópica - cirurgia laparoscópica Inversão uterina - tratamento cirúrgico laparoscópico Cesariana com histerectomia Períneo Correção de defeito lateral Correção de enterocele Correção de rotura perineal de III grau (com lesão do esfincter) e reconstituição por plástica - qualquer técnica Perineorrafia (não obstétrica) e/ou episiotomia e/ou episiorrafia Reconstrução perineal com retalhos miocutâneos Ressecção de tumor do septo reto-vaginal Seio urogenital - plástica Tubas Laqueadura tubária Neossalpingostomia distal Recanalização tubária (qualquer técnica), uni ou bilateral (com microscópio ou lupa) Salpingectomia uni ou bilateral Laqueadura tubária laparoscópica Neossalpingostomia distal laparoscópica Recanalização tubária laparoscópica uni ou bilateral Salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica Útero Aspiração manual intra-uterina (AMIU) Tabela SulAmérica Saúde

112 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Biópsia do colo uterino Biópsia do endométrio Curetagem ginecológica semiótica e/ou terapêutica com ou sem dilatação de colo uterino Dilatação do colo uterino Excisão de pólipo cervical Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral (qualquer via) Histerectomia total (qualquer via) Histerectomia total ampliada - qualquer via - (não inclui a linfadenectomia pélvica) Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral (qualquer via) Metroplastia (Strassmann ou outra técnica) Miomectomia uterina Traquelectomia - amputação, conização - (com ou sem cirurgia de alta frequência / CAF) Traquelectomia radical Histeroscopia cirúrgica p/ biópsia dirigida, lise de sinéquias, retirada de corpo estranho Histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia, polipectomia, metroplastia, endometrectomia e ressecção de sinéquias Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões de colo uterino (por sessão) Histerectomia subtotal laparoscópica com ou sem anexectomia, uni ou bilateral (via alta) Histerectomia total laparoscópica Histerectomia total laparoscópica ampliada Histerectomia total laparoscópica com anexectomia uni ou bilateral Metroplastia laparoscópica Miomectomia uterina laparoscópica Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal Histerectomia puerperal Vagina Biópsia de vagina Colpectomia Colpocleise (Lefort) Colpoplastia anterior Colpoplastia posterior com perineorrafia Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo ressecção de septo ou ressutura de parede vaginal Colpotomia ou culdocentese Exérese de cisto vaginal Tabela SulAmérica Saúde

113 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Extração de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio Fístula ginecológica - tratamento cirúrgico Himenotomia Neovagina (cólon, delgado, tubo de pele) Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vagina (por grupo de até lesões) Vulva Bartolinectomia unilateral Biópsia de vulva Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vulva (por grupo de até 5 lesões) Clitorectomia (parcial ou total) Clitoroplastia Excisão radical local da vulva Exérese de glândula de Skene Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por grupo de até lesões) Hipertrofia dos pequenos lábios - correção cirúrgica Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene Marsupialização da glândula de Bartholin Vulvectomia ampliada Vulvectomia simples SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO Cordão Espermático Espermatocelectomia unilateral Exploração cirúrgica do deferente unilateral Vasectomia unilateral Vaso-vasostomia microcirúrgica unilateral (recanalização dos ductos deferentes) Cirurgia esterilizadora masculina Vasostomia Epidídimo Biópsia de epidídimo Drenagem de abscesso Epididimectomia unilateral Epididimovasoplastia unilateral Epididimovasoplastia unilateral microcirúrgica Exérese de cisto unilateral Escroto Biópsia escrotal Drenagem de abscesso Elefantíase peno-escrotal - tratamento cirúrgico Tabela SulAmérica Saúde

114 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Exérese de cisto escrotal Plástica escrotal Reconstrução da bolsa escrotal com retalho inguinal pediculado por estágio Ressecção parcial da bolsa escrotal Pênis Amputação parcial Amputação total Biópsia peniana Doença de Peyronie - tratamento cirúrgico Eletrocoagulação de lesões cutâneas Emasculação Epispadia - reconstrução por etapa Epispadia com incontinência - tratamento cirúrgico Fratura de pênis - tratamento cirúrgico Hipospadia - por estágio Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo Implante de prótese inflável Implante de prótese semi-rígida (exclui próteses infláveis) Neofaloplastia - por estágio Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com reconstrução uretral - por estágio Parafimose - redução manual ou cirúrgica Pênis curvo congênito Plástica - retalho cutâneo à distância Plástica de corpo cavernoso Plástica do freio bálano-prepucial Postectomia Priapismo - tratamento cirúrgico Reconstrução de pênis com enxerto - plástica total Reimplante do pênis Revascularização peniana Próstata e Vesículas Seminais Abscesso de próstata - drenagem Biópsia prostática - até 8 fragmentos Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos Eletrovaporização de próstata Hemorragia da loja prostática evacuação e irrigação Hemorragia da loja prostática - revisão endoscópica Hipertrofia prostática implante de prótese Hipertrofia prostática - tratamento por dilatação Prostatavesiculectomia radical Prostatectomia a céu aberto Ressecção endoscópica da próstata Tabela SulAmérica Saúde

115 Porte Filme Código Descrição do Procedimento US Auxiliar Anestésico m 2 Incidência Prostatavesiculectomia radical laparoscópica Exérese laparoscópica de cisto de vesícula seminal unilateral Hipertrofia prostática - tratamento por diatemia Testículo Autotransplante de um testículo Biópsia unilateral de testículo Escroto agudo - exploração cirúrgica Hidrocele unilateral - correção cirúrgica Implante de prótese testicular unilateral Orquidopexia unilateral Orquiectomia unilateral Punção da vaginal Reparação plástica (trauma) Torção de testículo - cura cirúrgica Tumor de testículo - ressecção Varicocele unilateral - correção cirúrgica Orquidopexia laparoscópica unilateral Orquiectomia intra-abdominal laparoscópica unilateral Correção laparoscópica de varicocele unilateral SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES Antebraço Abaixamento miotendinoso no antebraço Alongamento dos ossos do antebraço com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico Amputação ao nível do antebraço - tratamento cirúrgico Biópsia cirúrgica do antebraço Contratura isquêmica de Volkmann - tratamento cirúrgico Correção de deformidade adquirida de antebraço com fixador externo Encurtamento segmentar dos ossos do antebraço com osteossíntese - tratamento cirúrgico Fratura do antebraço - tratamento conservador Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário cotovelo-punho) - tratamento cirúrgico Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário) redução incruenta Fratura viciosamente consolidada de antebraço - tratamento cirúrgico Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento cirúrgico Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirúrgico Ressecção da cabeça do rádio e/ ou da extremidade distal ulna tratamento cirúrgico Ressecção do processo estilóide do rádio - tratamento cirúrgico Tabela SulAmérica Saúde

116 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Sinostose rádio-ulnar - tratamento cirúrgico Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo Aparelhos Gessados Áxilo-palmar ou pendente Bota com ou sem salto Colar Colete Cruro-podálico Dupla abdução ou Ducroquet Halo-gesso Inguino-maleolar Luva Minerva ou Risser para escoliose Pelvipodálico Spica-gessada Tipo Velpeau Tóraco-braquial Articulação Coxo-Femoral Artrite séptica - tratamento cirúrgico Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirúrgico Artrodiastase de quadril Artroplastia (qualquer técnica ou versão de quadril) - tratamento cirúrgico Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) tratamento cirúrgico Artroplastia de ressecção do quadril (Girdlestone) - tratamento cirúrgico Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer técnica) - tratamento cirúrgico Artrotomia de quadril infectada (incisão e drenagem de artrite séptica) sem retirada de componente - tratamento cirúrgico Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirúrgico Biópsia cirúrgica coxo-femoral Desarticulação coxo-femoral - tratamento cirúrgico Epifisiodese c/ abaixamento do grande trocanter - tratamento cirúrgico Epifisiolistese proximal de fêmur (fixação "in situ") - tratamento cirúrgico Fratura de acetábulo (com uma ou mais abordagens) tratamento cirúrgico Fratura de acetábulo - redução incruenta Tabela SulAmérica Saúde

117 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - redução incruenta Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - tratamento cirúrgico Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica e osteotomia) tratamento cirúrgico Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica simples) tratamento cirúrgico Luxação congênita de quadril (redução incruenta com ou sem tenotomia de adutores) Osteotomia - fixador externo Osteotomias ao nível do colo ou região trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli etc) - tratamento cirúrgico Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, "dial", etc) tratamento cirúrgico Punção-biópsia coxo-femoral-artrocentese Reconstrução de quadril com fixador externo Revisão de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante de prótese Tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento associada à necrose microcirúrgica da cabeça femoral - tratamento cirúrgico Articulação Escápulo-Umeral e Cintura Escapular Artrodese ao nível do ombro - tratamento cirúrgico Artroplastia escápulo umeral com implante - tratamento cirúrgico Artrotomia glenoumeral - tratamento cirúrgico Biópsia cirúrgica da cintura escapular Deformidade (doença) Sprengel - tratamento cirúrgico Desarticulação ao nível do ombro - tratamento cirúrgico Escápula em ressalto - tratamento cirúrgico Fratura de clavícula ou escápula - tratamento conservador Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução incruenta Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico Luxações crônicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirúrgico Osteomielite ao nível da cintura escapular - tratamento cirúrgico Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular - tratamento cirúrgico Ressecção parcial ou total de clavícula - tratamento cirúrgico Revisão cirúrgica de prótese de ombro Transferências musculares ao nível do ombro - tratamento cirúrgico Tabela SulAmérica Saúde

118 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Fratura de cintura escapular - tratamento conservador Braço Amputação ao nível do braço - tratamento cirúrgico Biópsia cirúrgica do úmero Fixador externo dinâmico com ou sem alongamento tratamento cirúrgico Fratura (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta Fratura (incluindo descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico Fratura de úmero - tratamento conservador Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento cirúrgico Osteomielite de úmero - tratamento cirúrgico Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos tratamento cirúrgico Osteomielite de úmero - tratamento incruento Cintura Pélvica Biópsia cirúrgica de cintura pélvica Desarticulação interílio abdominal - tratamento cirúrgico Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador Fratura/luxação com fixador externo - tratamento cirúrgico Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico Fraturas e/ou luxações do anel pélvico - redução incruenta Osteomielite ao nível da pelve - tratamento cirúrgico Osteotomias / artrodeses - tratamento cirúrgico Fratura de pelve sem aparelho pelve-podálico - tratamento conservador Fratura e/ou luxação de anel pélvico - tratamento conservador Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador com gesso Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador sem gesso Coluna Vertebral Artrodese da coluna c/ instrumentação por segmento Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - tratamento cirúrgico Biópsia da coluna Biópsia de corpo vertebral com agulha Cirurgia de coluna por via endoscópica Cordotomia - mielotomia Costela cervical - tratamento cirúrgico Derivação lombar externa Tabela SulAmérica Saúde

119 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Descompressão medular e/ou cauda equina Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico Espondilolistese - tratamento cirúrgico Fratura de coluna sem gesso - tratamento conservador Fratura do cóccix - redução incruenta Fratura do cóccix - tratamento cirúrgico Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução incruenta Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico Hemivértebra - ressecção via anterior ou posterior - tratamento cirúrgico Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico Laminectomia por segmento (aracnoidite, abscesso epidural) Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico Outras afecções da coluna - tratamento incruento Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico Punção liquórica Retirada de corpo estranho - tratamento cirúrgico Retirada de material de síntese - tratamento cirúrgico Substituição de corpo vertebral Tração cervical transesquelética Tratamento cirúrgico da cifose infantil Tratamento cirúrgico da lesão traumática raquimedular Tratamento cirúrgico das malformações craniovertebrais Tratamento cirúrgico do disrafismo Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia) Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor, malformações arteriovenosas, siringomielia, parasitoses) Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento Tumor ósseo vertebral - ressecção com substituição com ou sem instrumentação - tratamento cirúrgico Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico Fratura de coluna com gesso - tratamento conservador Microcirurgia para tumores extra-intradurais Radicultomia Cotovelo Artrodese - tratamento cirúrgico Artroplastia com implante - tratamento cirúrgico Artroplastias sem implante - tratamento cirúrgico Artrotomia de cotovelo - tratamento cirúrgico Tabela SulAmérica Saúde

120 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Biópsia cirúrgica de cotovelo Desarticulação ao nível do cotovelo - tratamento cirúrgico Fratura de cotovelo - tratamento conservador Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico Fraturas e ou luxações - redução incruenta Fraturas e ou luxações - tratamento cirúrgico Lesões ligamentares - redução incruenta Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirúrgico Artrodiastase - tratamento cirúrgico com fixador externo Coxa / Fêmur Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo Alongamento de fêmur - tratamento cirúrgico Amputação ao nível da coxa - tratamento cirúrgico Biópsia cirúrgica de fêmur Correção de deformidade adquirida de fêmur com fixador externo Descolamento epifisário (traumático ou não) - redução incruenta Descolamento epifisário (traumático ou não) - tratamento cirúrgico Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirúrgico Fratura de fêmur - tratamento conservador com gesso Fraturas de fêmur - redução incruenta Fraturas de fêmur - tratamento cirúrgico Fraturas, pseudartroses, correção de deformidades e alongamentos com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico Osteomielite de fêmur - tratamento cirúrgico Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirúrgico Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo Fêmur - deslocamento epifisário de extremidades superior tratamento conservador com gesso Fêmur - deslocamento epifisário de extremidades superior tratamento conservador sem gesso Fratura de extremidade superior do fêmur ou cavidade cotilóide tratamento conservador com gesso Necrose asséptica da cabeça femoral - tratamento conservador Imobilizações Provisórias - Talas Gessadas Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento) Membro inferior Membro superior Tabela SulAmérica Saúde

121 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Joelho Artrite séptica - tratamento cirúrgico Artrodese de joelho - tratamento cirúrgico Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento cirúrgico Artrotomia - tratamento cirúrgico Biópsia cirúrgica de joelho Desarticulação de joelho - tratamento cirúrgico Epifisites e tendinites - tratamento cirúrgico Fratura de joelho - tratamento conservador Fratura e/ou luxação de patela (inclusive osteocondral) redução incruenta Fratura e/ou luxação de patela - tratamento cirúrgico Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - redução incruenta Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - tratamento cirúrgico Lesão aguda de ligamento colateral, associada a ligamento cruzado e menisco - tratamento cirúrgico Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) tratamento cirúrgico Lesões complexas de joelho (fratura com lesão ligamentar e meniscal) - tratamento cirúrgico Lesões intrínsecas de joelho (lesões condrais, osteocondrite dissecante, plica patológica, corpos livres, artrofitose.) tratamento cirúrgico Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento Lesões ligamentares agudas - tratamento cirúrgico Lesões ligamentares periféricas crônicas - tratamento cirúrgico Liberação lateral e facectomias - tratamento cirúrgico Meniscorrafia - tratamento cirúrgico Osteotomias ao nível do joelho - tratamento cirúrgico Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico Reconstruções ligamentares do pivot central - tratamento cirúrgico Revisões de artroplastia total - tratamento cirúrgico Revisões de realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico Revisões de reconstruções intra-articulares - tratamento cirúrgico Toalete cirúrgica - correção de joelho flexo - tratamento cirúrgico Tabela SulAmérica Saúde

122 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Transplantes homólogos ao nível do joelho - tratamento cirúrgico Tratamento cirúrgico de luxações / artrodese / contraturas com fixador externo Bolsa pré-patelar - ressecção Mão Abscesso de mão e dedos - tenossinovites / espaços palmares / dorsais e comissurais - tratamento cirúrgico Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirúrgico Alongamento/transporte ósseo com fixador externo Alongamentos tendinosos de mão Amputação ao nível dos metacarpianos - tratamento cirúrgico Amputação de dedo (cada) - tratamento cirúrgico Amputação transmetacarpiana Amputação transmetacarpiana com transposição de dedo Aponevrose palmar (ressecção) - tratamento cirúrgico Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico Artroplastia com implante na mão (MF e IF) múltipla Artroplastia com implante na mão (MF ou IF) Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico Artrotomia ao nível da mão - tratamento cirúrgico Biópsia cirúrgica dos ossos da mão Bridas congênitas - tratamento cirúrgico Capsulectomias múltiplas MF ou IF Capsulectomias única MF e IF Centralização da ulna (tratamento da mão torta radial) Contratura isquêmica de mão - tratamento cirúrgico Coto de amputação digital - revisão Dedo colo de cisne - tratamento cirúrgico Dedo em botoeira - tratamento cirúrgico Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento cirúrgico Dedo em martelo - tratamento cirúrgico Dedo em martelo - tratamento conservador Enxerto ósseo (perda de substância) - tratamento cirúrgico Exploração cirúrgica de tendão de mão Falangização Fixador externo em cirurgia da mão Fratura de falanges - tratamento conservador Fratura de Bennett - redução incruenta Fratura de Bennett - tratamento cirúrgico Tabela SulAmérica Saúde

123 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Fratura de osso da mão - tratamento conservador Fratura de metacarpiano - tratamento conservador Fratura/artrodese com fixador externo Fraturas de falanges ou metacarpianos - redução incruenta Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirúrgico c/ fixação Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) redução incruenta Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) tratamento cirúrgico Fraturas e/ou luxações de metacarpianos - redução incruenta Gigantismo ao nível da mão - tratamento cirúrgico Lesões ligamentares agudas da mão - reparação cirúrgica Lesões ligamentares crônicas da mão - reparação cirúrgica Ligamentoplastia com âncora Luxação metacarpofalangeana - redução incruenta Luxação metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico Osteomielite ao nível da mão - tratamento cirúrgico Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com fixação externa Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com uso de miniparafuso Perda de substância da mão (reparação) - tratamento cirúrgico Plástica ungueal Policização ou transferência digital Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico Polidactilia não articulada - tratamento cirúrgico Prótese (implante) para ossos do carpo Pseudartrose com perda de substâncias de metacarpiano e falanges Pseudartrose do escafóide - tratamento cirúrgico Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento cirúrgico Reconstrução da falange com retalho homodigital Reconstrução de leito ungueal Reconstrução do polegar com retalho ilhado osteocutâneo antebraquial Reimplante de dois dedos da mão (por cada dedo adicional reimplantado será adicionado o porte 3B) Reimplante do membro superior nível transmetacarpiano até o terço distal do antebraço Reimplante do polegar Reparações cutâneas com retalho ilhado antebraquial invertido Tabela SulAmérica Saúde

124 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Ressecção 1ª fileira dos ossos do carpo Ressecção de cisto sinovial Retração cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico Retração cicatricial de um dedo sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico Retração cicatricial dos dedos com lesão tendínea - tratamento cirúrgico Revascularização do polegar ou outro dedo (por cada dedo adicional revascularizado será adicionado o porte 3B) Roturas do aparelho extensor de dedo - redução incruenta Roturas tendino-ligamentares da mão (mais que 1) - tratamento cirúrgico Sequestrectomias Sindactilia de 2 dígitos - tratamento cirúrgico Sindactilia múltipla - tratamento cirúrgico Sinovectomia da mão (1 articulação) Sinovectomia da mão (múltiplas) Transposição de dedo - tratamento cirúrgico Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla e/ou complexa Tratamento cirúrgico da sindactilia múltipla com emprego de expansor - por estágio Tratamento da doença de Kiembuck com transplante vascularizado Tratamento da pseudoartrose do escafóide com transplante ósseo vascularizado e fixação com micro parafuso Roturas do aparelho extensor de dedo - tratamento conservador Microcirurgia nas Grandes Reconstruções de Cabeça e Pescoço, nas Extensas Perdas de Substância e na Ablação de Tumores ao Nível dos Membros (Com Microanastomoses Vasculares) Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo Autotransplante de dois retalhos cutâneos combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a um muscular, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a retalho osteomuscular, isolados e associados entre sí, ligados por um único pedículo vascular Autotransplante de epiplon Tabela SulAmérica Saúde

125 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um único pedículo vascular comuns aos retalhos Autotransplante de três retalhos, um cutâneo separado, combinado a outros dois retalhos musculares isolados e associados, ligados por um único pedículo vascular Reimplante de segmentos distais do membro superior, com ressecção segmentar Músculos e Fascias Alongamento Biópsia de músculo Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades Desinserção ou miotomia Dissecção muscular Drenagem cirúrgica do psoas Fasciotomia Fasciotomia - por compartimento Fasciotomias (descompressivas) Fasciotomias acima do punho Miorrafias Transposição muscular Lesão ligamentar aguda - tratamento conservador Lesões músculo tendinosas - tratamento incruento Ossos Curetagem ou ressecção em bloco de tumor com reconstrução e enxerto vascularizado Enxerto ósseo Ressecção da lesão com cimentação e osteosíntese Revisão de endoprótese Tumor ósseo (ressecção com substituição) Tumor ósseo (ressecção e artrodese) Tumor ósseo (ressecção e cimento) Tumor ósseo (ressecção e enxerto) Tumor ósseo (ressecção segmentar) Tumor ósseo (ressecção simples) Outros Procedimentos / Punções Biópsia óssea Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles Enxertos em outras pseudartroses Manipulação articular sob anestesia geral Retirada de enxerto ósseo Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) orientada ou não por método de imagem Tabela SulAmérica Saúde

126 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco) - orientada ou não por método de imagem alongamento de tendões - tratamento cruento Pé Amputação ao nível do pé - tratamento cirúrgico Amputação/desarticulação de pododáctilos (por segmento) tratamento cirúrgico Artrite ou osteoartrite dos ossos do pé (inclui osteomielite) tratamento cirúrgico Artrodese de tarso e/ou médio pé - tratamento cirúrgico Artrodese metatarso - falângica ou interfalângica - tratamento cirúrgico Biópsia cirúrgica dos ossos do pé Correção de deformidades do pé com fixador externo dinâmico tratamento cirúrgico Correção de pé torto congênito com fixador externo Deformidade dos dedos - tratamento cirúrgico Exérese ungueal Fasciotomia ou ressecção de fascia plantar - tratamento cirúrgico Fratura de osso do pé - tratamento conservador Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - redução incruenta Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - tratamento cirúrgico Fraturas e/ou luxações do antepé - redução incruenta Fraturas e/ou luxações do antepé - tratamento cirúrgico Hallux valgus (um pé) - tratamento cirúrgico Osteotomia ou pseudartrose do tarso e médio pé - tratamento cirúrgico Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges tratamento cirúrgico Osteotomias / fraturas com fixador externo Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal - tratamento cirúrgico Pé torto congênito (um pé) - tratamento cirúrgico Ressecção de osso do pé - tratamento cirúrgico Retração cicatricial dos dedos Rotura do tendão de Aquiles - tratamento incruento Rotura do tendão de Aquiles - tratamento cirúrgico Tratamento cirúrgico da sindactilia complexa e /ou múltipla Tratamento cirúrgico da sindactilia simples Tratamento cirúrgico de gigantismo Tratamento cirúrgico de linfedema ao nível do pé Tratamento cirúrgico de polidactilia múltipla e/ou complexa Tabela SulAmérica Saúde

127 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Tratamento cirúrgico de polidactilia simples Tratamento cirúrgico do mal perfurante plantar Perna Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo Alongamento com fixador dinâmico - tratamento cirúrgico Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico Amputação de perna - tratamento cirúrgico Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbula Correção de deformidade adquirida de tíbia com fixador externo Correção de deformidades congênitas na perna com fixador externo Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico Epifisiodese de tíbia / fíbula - tratamento cirúrgico Fraturas de fíbula (inclui o descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico Fraturas de fíbula - (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta Fraturas de tíbia associada ou não a fíbula (inclui descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico Fraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento epifisário) redução incruenta Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirúrgico Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirúrgico Transposição de fíbula/tíbia - tratamento cirúrgico Tratamento cirúrgico de fraturas de tíbia com fixador externo Fratura de dois ossos da perna - tratamento conservador Procedimentos Videoartrocóspicos de Cotovelo Sinovectomia total Sinovectomia parcial ou subtotal Condroplastia (com remoção de corpos livres) Osteocondroplastia estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia) Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento Fraturas: redução e estabilização para cada superfície Procedimentos Videoartroscópicos de Coxofemoral Sinovectomia total Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem condroplastia Tratamento do impacto femoro-acetabular Condroplastia com sutura labral Procedimentos Videoartroscópicos de Joelho Sinovectomia total Tabela SulAmérica Saúde

128 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Sinovectomia parcial ou subtotal Condroplastia (com remoção de corpos livres) Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia Meniscectomia - um menisco Reparo ou sutura de um menisco Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou posterior Fratura com redução e/ou estabilização da superfície articular um compartimento Tratamento cirúrgico da artrofibrose Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retencionamento, reforço ou reconstrução do ligamento patelofemoral medial Procedimentos Videoartroscópicos de Ombro Sinovectomia total Sinovectomia parcial ou subtotal Acromioplastia Lesão labral Luxação gleno-umeral Ruptura do manguito rotador Instabilidade multidirecional Ressecção lateral da clavícula Tenotomia da porção longa do bíceps Procedimentos Videoartroscópicos de Punho e Túnel do Carpo Sinovectomia total Sinovectomia parcial ou subtotal Condroplastia (com remoção de corpos livres) Osteocondroplastia estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento ou reparo de cartilagem triangular Fraturas -redução e estabilização de cada superfície Túnel do carpo descompressão Procedimentos Videoartroscópicos de Tornozelo Sinovectomia total Sinovectomia parcial ou subtotal Condroplastia (com remoção de corpos livres) Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia) Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento Fraturas redução e estabilização de cada superfície Punho Agenesia de rádio (centralização da ulna no carpo) Alongamento do rádio/ulna - tratamento cirúrgico Artrodese entre os ossos do carpo Tabela SulAmérica Saúde

129 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Artrodese - fixador externo Artrodese rádio-cárpica ou do punho Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirúrgico Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento cirúrgico Artrotomia - tratamento cirúrgico Biópsia cirúrgica de punho Coto de amputação punho e antebraço - revisão Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico Encurtamento rádio/ulnar Fratura e/ou luxação de punho - tratamento conservador Fratura de osso do carpo - redução cirúrgica Fratura do carpo - redução incruenta Fraturas - fixador externo Fratura e/ou luxação de carpo - tratamento conservador Fraturas e/ou luxações do punho - redução incruenta Fraturas e/ou luxações do punho - tratamento cirúrgico Luxação do carpo - redução incruenta Pseudartroses - tratamento cirúrgico Ressecção de osso do carpo - tratamento cirúrgico Reparação ligamentar do carpo Sinovectomia de punho - tratamento cirúrgico Transposição do rádio para ulna Reimplantes e Revascularizações dos Membros Reimplante do membro inferior do nível médio proximal da perna até a coxa Reimplante do membro inferior do pé até o terço médio da perna Reimplante do membro superior, do nível médio do antebraço até o ombro Retirada de Corpo Estranho Corpo estranho intra-articular - tratamento cirúrgico Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico Retirada de Material de Síntese Fios ou pinos metálicos transósseos Fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intra-ósseas Placas Próteses de substituição de pequenas articulações Retirada de fixadores externos Tendões, Bursas e Sinóvias Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirúrgico Biópsias cirúrgicas de tendões, bursas e sinóvias Bursectomia - tratamento cirúrgico Cisto sinovial - tratamento cirúrgico Tabela SulAmérica Saúde

130 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Encurtamento de tendão - tratamento cirúrgico Sinovectomia - tratamento cirúrgico Tenoartroplastia para ossos do carpo Tenodese Tenólise no túnel ósteo fibroso Tenólise/tendonese - tratamento cirúrgico Tenoplastia / enxerto de tendão - tratamento cirúrgico Tenoplastia de tendão em outras regiões Tenorrafia múltipla em outras regiões Tenorrafia no túnel ósteofibroso - mais de 2 dígitos Tenorrafia no túnel ósteofibroso até 2 dígitos Tenorrafia única em outras regiões Tenossinovectomia de mão ou punho Tenossinovites estenosantes - tratamento cirúrgico Tenossinovites infecciosas - drenagem Tenotomia Transposição de mais de 1 tendão - tratamento cirúrgico Transposição única de tendão Tumores de tendão ou sinovial - tratamento cirúrgico Alongamento de tendões - tratamento cruento Rotura de tendão de aquiles - tratamento conservador Tornozelo Amputação ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico Artrite ou osteoartrite - tratamento cirúrgico Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo) com fixador externo Artrodese ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirúrgico Artrorrise do tornozelo - tratamento cirúrgico Artrotomia de tornozelo - tratamento cirúrgico Biópsia cirúrgica do tornozelo Fratura de tornozelo - tratamento conservador Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - redução incruenta Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento incruento Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico Lesões ligamentares crônicas ao nível do tornozelo tratamento cirúrgico Tabela SulAmérica Saúde

131 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirúrgico Pseudartroses ou osteotomias - tratamento cirúrgico Tração Instalação de halo craniano Tração cutânea Tração transesquelética (por membro) Transplantes Cutâneos (com Microanastomoses Vasculares) Abdominal ou hipogástrico Antebraço Axilar Couro cabeludo Deltopeitoral Digitais (da face volar e látero-cubital dos dedos médio e anular da mão) Digital do hallux Dorsal do pé Escapular Femoral Fossa poplítea Inguino-cural Intercostal Interdigital da 1a comissura dos dedos do pé Outros transplantes cutâneos Paraescapular Retroauricular Temporal Transplante cutâneo com microanastomose Transplante cutâneo sem microanastomose, ilha neurovascular Transplante miocutâneo com microanastomose Transplantes de Dedos do Pé para a Mão Transplante articular de metatarsofalângica para a mão Transplante de 2º pododáctilo para mão Transplante de dedos do pé para a mão Transplante do 2º Pododáctilo para o polegar Transplante do hallux para polegar Transplante de dois pododáctilos para a mão Transplantes Musculares (com Microanastomoses Vasculares) Bíceps femoral (biceps femoris) Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus) Extensor próprio do dedo gordo (extensor hallucis longus) Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) Grande dorsal (latissimus dorsi) Grande peitoral (pectoralis major) Músculo pédio (extensor digitorum brevis) Tabela SulAmérica Saúde

132 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Os músculos latissimus dorsi, gracilis, rectus femoris, tensor fascia lata, flexor digitorum brevis, quando transplantados com sua inervação e praticada a microneurorrafia com finalidade de restaurar função e sensibilidade, serão considerados retalhos neu Outros transplantes musculares Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus) Reto anterior (rectus femoris) Reto interno (gracilis) Sartório (sartorius) Semimembranoso (semimebranosus) Semitendinoso (semitendinosus) Serrato maior (serratus) Supinador longo (brachioradialis) Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) Transplantes Músculo-Cutâneos (com Microanastomoses Vasculares) Grande dorsal (latissimus dorsi) Grande glúteo (gluteus maximus) Outros transplantes músculo-cutâneos Reto abdominal (rectus abdominis) Reto interno (gracilis) Serrato maior (serratus) Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) Trapézio (trapezius) Transplantes Ósseos Vascularizados e Transplantes Osteomusculocutâneos Vascularizados (com Microanastomoses Vasculares) Costela Ilíaco Osteocutâneo de ilíaco Osteocutâneos de costela Osteomusculocutâneo de costela Outros transplantes ósseos e osteomusculocutâneos Perônio ou fíbula Transplante ósseo vascularizado (microanastomose) SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Encéfalo Biópsia estereotáxica de encéfalo Cingulotomia ou capsulotomia unilateral Cirurgia intracraniana por via endoscópica Craniotomia para remoção de corpo estranho Derivação ventricular externa Drenagem estereotáxica - cistos, hematomas ou abscessos Tabela SulAmérica Saúde

133 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Hipofisectomia por qualquer método (inclui a cirurgia de acesso, quando realizada pelo neurocirurgião) Implante de cateter intracraniano Implante de eletrodo cerebral profundo Implante de eletrodos cerebral ou medular Implante estereotáxico de cateter para braquiterapia Implante intratecal de bombas para infusão de fármacos Localização estereotáxica de corpo estranho intracraniano com remoção Localização estereotáxica de lesões intracranianas com remoção Microcirurgia para tumores intracranianos Microcirurgia por via transesfenoidal Microcirurgia vascular intracraniana Punção subdural ou ventricular transfontanela Ressecção de mucocele frontal Revisão de sistema de neuroestimulação Sistema de derivação ventricular interna com válvulas ou revisões Terceiro ventriculostomia Tratamento cirúrgico da epilepsia Tratamento cirúrgico da fístula liquórica Tratamento cirúrgico da meningoencefalocele Tratamento cirúrgico de tumores cerebrais sem microscopia Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais Acesso endoscópico ao tratamento cirúrgico dos tumores da região selar Implantação de halo para radiocirurgia Craniectomia para tumores cerebelares Craniotomia exploradora com ou sem biópsia Traumatismo cranioencefálico - tratamento cirúrgico Trepanação para propedêutica neurocirúrgica Tumores extracranianos - tratamento cirúrgico Cordotomia-mielotomias por radiofrequência Medula Lesão de substância gelatinosa medular (DREZ) por radiofrequência Tampão sangüíneo peridural para tratamento de cefaléia após punção (não indicada na profilaxia da cefaléia) Nervos Cranianos Descompressão vascular de nervos cranianos Neurotomia seletiva do trigêmio Tabela SulAmérica Saúde

134 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Nervos Periféricos Biópsia de nervo Bloqueio de nervo periférico Denervação percutânea de faceta articular - por segmento Enxerto de nervo Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estágio) Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estágio) Enxerto interfascicular de nervo vascularizado Enxerto interfascicular Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos Excisão de tumores de nervos periféricos com enxerto interfascicular Excisão de tumores dos nervos periféricos Exploração cirúrgica de nervo (neurólise externa) Extirpação de neuroma Implante de gerador para neuroestimulação Lesão de nervos associada à lesão óssea Lesão estereotáxica de estruturas profundas para tratamento da dor ou movimento anormal Microcirurgia do plexo braquial com a exploração, neurólise e enxertos interfasciculares para reparo das lesões Microcirurgia do plexo braquial com exploração e neurólise Microneurólise intraneural ou intrafascicular de um nervo Microneurólise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais nervos Microneurólise múltiplas Microneurólise única Microneurorrafia de dedos da mão Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso) Microneurorrafia única Neurólise das síndromes compressivas Neurotripsia (cada extremidade) Reposição de fármaco(s) em bombas implantadas Ressecção de neuroma Revisão de sistema implantados para infusão de fármacos Rizotomia percutânea por segmento - qualquer método Simpatectomia Transposição de nervo Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral, inflamatório, etc) Simpatectomia por videotoracoscopia Neurotomia Sistema Nervoso Autônomo Bloqueio do sistema nervoso autônomo Tabela SulAmérica Saúde

135 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Lesão do sistema nervoso autônomo - qualquer método Tratamento da síndrome do desfiladeiro cérvico torácico SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Brônquios Broncoplastia e/ou arterioplastia Broncotomia e/ou broncorrafia Colocação de molde brônquico por toracotomia Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia Diafragma Abscesso subfrênico - tratamento cirúrgico Eventração diafragmática - tratamento cirúrgico Hérnia diafragmática - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) Hérnia diafragmática tratamento cirúrgico por vídeo Mediastino Ressecção de bócio intratorácico Biópsia de linfonodos pré-escalênicos ou do confluente venoso Biópsia de tumor do mediastino (qualquer via) Cisto ou duplicação brônquica ou esôfagica - tratamento cirúrgico Ligadura de artérias brônquicas por toracotomia para controle de hemoptise Ligadura do ducto-torácico (qualquer via) Linfadenectomia mediastinal Mediastinoscopia, via cervical Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical) Mediastinotomia extrapleural por via posterior Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica (qualquer técnica) Ressecção de tumor de mediastino Timectomia (qualquer via) Tratamento da mediastinite (qualquer via) Vagotomia troncular terapêutica por toracotomia Biópsia de tumor do mediastino por vídeo Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica tratamento cirúrgico por vídeo Ligadura de artérias brônquicas para controle de hemoptise por vídeo Ligadura de ducto-torácico por vídeo Linfadenectomia mediastinal por vídeo Mediastinoscopia, via cervical por vídeo Mediastinotomia extrapleural por via posterior por vídeo Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica por vídeo Tabela SulAmérica Saúde

136 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Ressecção de tumor de mediastino por vídeo Timectomia por vídeo Tratamento da mediastinite por vídeo Retirada de corpo estranho do mediastino Pleura Biópsia percutânea de pleura por agulha Descorticação pulmonar Pleurectomia Pleurodese (qualquer técnica) Pleuroscopia Pleurostomia (aberta) Punção pleural Repleção de cavidade pleural com solução de antibiótico para tratamento de empiema Ressecção de tumor da pleura localizado Retirada de dreno tubular torácico (colocado em outro serviço) Tenda pleural Toracostomia com drenagem pleural fechada Tratamento operatório da hemorragia intrapleural Descorticação pulmonar por videotoracoscopia Pleurectomia por videotoracoscopia Pleurodese por video Pleuroscopia por vídeo Ressecção de tumor da pleura localizado por vídeo Tenda pleural por vídeo Tratamento operatório da hemorragia intrapleural por vídeo Pulmão Bulectomia unilateral Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer técnica) Cisto pulmonar congênito - tratamento cirúrgico Correção de fístula bronco-pleural (qualquer técnica) Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar Embolectomia pulmonar Lobectomia por malformação pulmonar Lobectomia pulmonar Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer técnica) Pneumonectomia Pneumonectomia de totalização Pneumorrafia Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma cutâneo-cavitário Posicionamento de agulhas radiativas por toracotomia (braquiterapia) Tabela SulAmérica Saúde

137 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Segmentectomia (qualquer técnica) Tromboendarterectomia pulmonar Bulectomia unilateral por videotoracoscopia Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral por videotoracoscopia Correção de fístula bronco-pleural por videotoracoscopia Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por videotoracoscopia Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia Segmentectomia por videotoracoscopia Biópsia transcutânea de pulmão por agulha Traquéia Colocação de órtose traqueal, traqueobrônquica ou brônquica, por via endoscópica (tubo de silicone ou metálico) Colocação de prótese traqueal ou traqueobrônquica (qualquer via) Fechamento de fístula tráqueo-cutânea Punção traqueal Ressecção carinal (traqueobrônquica) Ressecção de tumor traqueal Traqueoplastia (qualquer via) Traqueorrafia (qualquer via) Traqueostomia Traqueostomia com colocação de órtese traqueal ou traqueobrônquica por via cervical Traqueostomia mediastinal Plastia de traqueostoma Traqueotomia ou fechamento cirúrgico Troca de prótese tráqueo-esofágica Ressecção de tumor traqueal por videotoracoscopia Traqueorrafia por videotoracoscopia Traqueostomia com retirada de corpo estranho SISTEMA URINÁRIO Bexiga Ampliação vesical Bexiga psóica Biópsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia) Biópsia vesical a céu aberto Cálculo vesical - extração endoscópica Cistectomia parcial Cistectomia radical (inclui próstata ou útero) Cistectomia total Cistolitotomia Tabela SulAmérica Saúde

138 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Cistolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão Cistolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.) Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) Cistoplastia redutora Cistorrafia (trauma) Cistostomia cirúrgica Cistostomia com procedimento endoscópico Cistostomia por punção com trocater Colo de divertículo - ressecção endoscópica Colo vesical - ressecção endoscópica Corpo estranho - extração cirúrgica Corpo estranho - extração endoscópica Diverticulectomia vesical Enterocistoplastia (ampliação vesical) Extrofia em cloaca - tratamento cirúrgico Extrofia vesical - tratamento cirúrgico Fístula vésico-cutânea - tratamento cirúrgico Fístula vésico-entérica - tratamento cirúrgico Fístula vésico-retal - tratamento cirúrgico Fístula vésico-uterina - tratamento cirúrgico Fístula vésico-vaginal - tratamento cirúrgico Incontinência urinária - "sling" vaginal ou abdominal Incontinência urinária - suspensão endoscópica de colo Incontinência urinária - tratamento cirúrgico supra-púbico Incontinência urinária - tratamento endoscópico (injeção) Incontinência urinária com colpoplastia anterior - tratamento cirúrgico (com ou sem uso de prótese) Pólipos vesicais - ressecção cirúrgica Pólipos vesicais - ressecção endoscópica Punção e aspiração vesical Reimplante uretero-vesical à Boari Retenção por coágulo - aspiração vesical Tumor vesical - fotocoagulação a laser Tumor vesical - ressecção endoscópica Vesicostomia cutânea Retirada endoscópica de duplo J Neobexiga cutânea continente Neobexiga retal continente Neobexiga uretral continente Correção laparoscópica de incontinência urinária Cistectomia parcial laparoscópica Cistectomia radical laparoscópica (inclui próstata ou útero) Neobexiga laparoscópica Diverticulectomia vesical laparoscópica Tabela SulAmérica Saúde

139 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Cistolitotripsia a laser Colo vesical - ressecção cirúrgica Tumor vesical, ressecção a céu aberto Rim, Bacinete e Supra-Renal Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirúrgica Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutânea Adrenalectomia unilateral Angioplastia renal unilateral a céu aberto Angioplastia renal unilateral transluminal Autotransplante renal unilateral Biópsia renal cirúrgica unilateral Cisto renal - escleroterapia percutânea - por cisto Endopielotomia percutânea unilateral Estenose de junção pieloureteral - tratamento cirúrgico Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgico Lombotomia exploradora Marsupialização de cistos renais unilateral Nefrectomia parcial com ureterectomia Nefrectomia parcial unilateral Nefrectomia parcial unilateral extracorpórea Nefrectomia radical unilateral Nefrectomia total unilateral Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral Nefrolitotomia anatrófica unilateral Nefrolitotomia percutânea unilateral Nefrolitotomia simples unilateral Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC., E.H., ou US) Nefropexia unilateral Nefrorrafia (trauma) unilateral Nefrostomia a céu aberto unilateral Nefrostomia percutânea unilateral Nefroureterectomia com ressecção vesical unilateral Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrófica unilateral Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral Pielolitotomia unilateral Pieloplastia Pielostomia unilateral Pielotomia exploradora unilateral Punção aspirativa renal para diagnóstico de rejeição (ato médico) Punção biópsia renal percutânea Revascularização renal - qualquer técnica Sinfisiotomia (rim em ferradura) Tabela SulAmérica Saúde

140 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Transuretero anastomose Tratamento cirúrgico da fístula pielo-intestinal Tumor renal - enucleação unilateral Tumor Wilms - tratamento cirúrgico Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exérese Adrenalectomia laparoscópica unilateral Marsupialização laparoscópica de cisto renal unilateral Biópsia renal laparoscópica unilateral Nefropexia laparoscópica unilateral Pieloplastia laparoscópica unilateral Pielolitotomia laparoscópica unilateral Nefroureterectomia com ressecção vesical laparoscópica unilateral Nefrectomia radical laparoscópica unilateral Nefrectomia parcial laparoscópica unilateral Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia Cisto de supra-renal - tratamento cirúrgico Ureter Biópsia cirúrgica de ureter unilateral Biópsia endoscópica de ureter unilateral Cateterismo ureteral unilateral Colocação cirúrgica de duplo J unilateral Colocação cistoscópica de duplo J unilateral Colocação nefroscópica de duplo J unilateral Colocação ureteroscópica de duplo J - unilateral Dilatação endoscópica unilateral Duplicação pieloureteral - tratamento cirúrgico Fístula uretero-cutânea unilateral (tratamento cirúrgico) Fístula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirúrgico) Fístula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirúrgico) Meatotomia endoscópica unilateral Reimplante ureterointestinal - uni ou bilateral Reimplante ureteral por via extra ou intravesical - unilateral Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada Retirada endoscópica de cálculo de ureter - unilateral Transureterostomia Ureterectomia unilateral Ureterocele unilateral - ressecção a céu aberto Ureteroceles - tratamento endoscópico Ureteroileocistostomia unilateral Ureteroileostomia cutânea unilateral Ureterólise unilateral Ureterolitotomia unilateral Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão Tabela SulAmérica Saúde

141 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Ureterolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) Ureteroplastia unilateral Ureterorrenolitotomia unilateral Ureterorrenolitotripsia flexível unilateral Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral Ureterossigmoidoplastia unilateral Ureterossigmoidostomia unilateral Ureterostomia cutânea unilateral Ureterotomia interna percutânea unilateral Ureterotomia interna ureteroscópica flexível unilateral Ureterotomia interna ureteroscópica rígida unilateral Ureteroureterocistoneostomia Ureteroureterostomia unilateral Ureterolitotomia laparoscópica unilateral Ureterólise laparoscópica unilateral Ureteroureterostomia laparoscópica unilateral Ureteroplastia laparoscópica unilateral Correção laparoscópica de refluxo vesico-ureteral unilateral Reimplante uretero-vesical laparoscópico unilateral Reimplante ureterointestinal laparoscópico unilateral Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser Ureteroenterostomia cutânea - unilateral Ureterolitotripsia transureteroscópica Uretra Abscesso periuretral - tratamento cirúrgico Biópsia endoscópica de uretra Corpo estranho ou cálculo - extração cirúrgica Corpo estranho ou cálculo - extração endoscópica Divertículo uretral - tratamento cirúrgico Eletrocoagulação endoscópica Esfincterotomia Fístula uretro-cutânea - correção cirúrgica Fístula uretro-retal - correção cirúrgica Fístula uretro-vaginal - correção cirúrgica Incontinência urinária masculina - tratamento cirúrgico (exclui implante de esfincter artificial) Injeções periuretrais (incluindo uretrocistocopia) por tratamento Meatoplastia (retalho cutâneo) Meatotomia uretral Neouretra proximal (cistouretroplastia) Ressecção de carúncula Ressecção de válvula uretral posterior Tumor uretral - excisão Tabela SulAmérica Saúde

142 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Uretroplastia anterior Uretroplastia posterior Uretrostomia Uretrotomia interna Uretrotomia interna com prótese endouretral Uretrectomia total Ressecção de corda da uretra Uretrotomia externa para retirada de cálculo ou corpo estranho TESTES PARA DIAGNÓSTICO Procedimentos Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento informatizado (isocinético) Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento mecânico (dinamometria/módulos de cargas) Prova de Lombard Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno) Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno) Teste da histamina (duas áreas testadas) Teste de adaptação patológica (tone decay test) Teste de broncoprovocação Teste de equilíbrio peritoneal (PET) Teste de exercício em ergômetro com realização de gasometria arterial Teste de exercício em ergômetro com monitorização da frequência cardíaca Teste de exercício em ergômetro com monitorização do eletrocardiograma Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados (teste cardiopulmonar de exercício) com qualquer ergômetro Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados e eletrocardiograma Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pré e pós) Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e pós) Teste de Hilger para paralisia facial Teste de Huhner Teste de Mitsuda Teste de prótese auditiva Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular Teste de SISI Teste para broncoespasmo de exercício Teste provocativo para glaucoma - binocular Tabela SulAmérica Saúde

143 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira Testes cutâneo-alérgicos para alimentos Testes cutâneo-alérgicos para fungos Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos Testes cutâneo-alérgicos para pólens Testes de contato - até 30 substâncias Testes de contato - por substância, acima de Testes de contato por fotossensibilização - até 30 substâncias Testes de contato por fotossensibilização - por substância, acima de Testes do desenvolvimento (escala de Denver e outras) Testes vestibulares, com prova calórica, com eletronistagmografia Testes vestibulares, com prova calórica, sem eletronistagmografia Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia Oximetria não invasiva Teste cutâneo-alérgicos para látex Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais Repertorização Teste de avaliação geriátrica global Estudo cito-alergológico (ECA) Teste de Heald Teste de imagens Teste de Teller - binocular Teste de Wepmann Teste sensibilidade ao sal TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Tomografia Computadorizada Diagnóstica Crânio ou sela túrsica ou órbitas Mastóides ou orelhas Face ou seios da face Articulações temporomandibulares Pescoço (partes moles, laringe, tireóide e faringe) Tórax Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) Abdome superior Pelve ou bacia Coluna cervical ou dorsal ou lombar (até 3 segmentos) Coluna - segmento adicional Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho ou pé) - unilateral Tabela SulAmérica Saúde

144 Porte Anestésico Filme m 2 Incidência Segmentos apendiculares (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé) Angiotomografia (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve) - arterial ou venosa Angiotomografia de aorta torácica Angiotomografia de aorta abdominal Tomografia Computadorizada Intervencionista Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a punção Punção aspirativa orientada por TC (acrescentar o exame de base) Drenagem percutânea orientada por TC (acrescentar o exame de base) TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS Cardíaco Transplante cardíaco (doador) Transplante cardíaco (receptor) Transplante cardiopulmonar (doador) Cardiopulmonar Transplante cardiopulmonar (receptor) Transplante pulmonar (doador) Córnea Transplante de córnea Retirada para transplante Hepático Transplante hepático (doador) Pancreático Transplante pancreático (doador) Pulmonar Transplante pulmonar unilateral (receptor) Transplante hepático (receptor) Renal Transplante renal (receptor) Nefrectomia em doador vivo Nefrectomia laparoscópica em doador vivo Transplante pancreático (receptor) ULTRA-SONOGRAFIA Ultra-Sonografia Diagnóstica Globo ocular - bilateral Globo ocular com Doppler colorido - bilateral Glândulas salivares (todas) Torácico extracardíaco Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica Tabela SulAmérica Saúde

145 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Ecodopplercardiograma com estresse farmacológico Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico) Ecodopplercardiograma transtorácico Mamas Abdome total (inclui abdome inferior) Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas, baço) Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais) Aparelho urinário feminino (rins, ureteres e bexiga) Aparelho urinário masculino (rins, ureteres, bexiga e próstata) Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais) Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos) Dermatológico - pele e subcutâneo Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio) Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão) Articular (por articulação) Obstétrica Obstétrica convencional com Doppler colorido Obstétrica com translucência nucal Obstétrica morfológica Obstétrica gestação múltipla: cada feto Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) Transvaginal (inclui abdome inferior feminino) Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames) (inclui abdome inferior feminino) Próstata transretal (inclui abdome inferior masculino) Doppler colorido transfontanela Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais) Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclávias e jugulares) Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada Doppler colorido de aorta e artérias renais Doppler colorido de aorta e ilíacas Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas superior e inferior e tronco celíaco) Doppler colorido de hemangioma Doppler colorido de veia cava superior ou inferior Tabela SulAmérica Saúde

146 Porte Filme Anestésico m 2 Incidência Doppler colorido peniano com fármaco-indução Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral Obstétrica: perfil biofísico fetal Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução) Ultra-sonografia biomicroscópica - monocular Ultra-sonografia diagnóstica - monocular Doppler convencional órgão/estrutura isolada Ecocardiografia fetal gestação múltipla Ultrassom com doppler abdôme total e pelve feminino Doppler colorido transcraniano Ultra-Sonografia Intervencionista Obstétrica: com amniocentese Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa Próstata transretal com biópsia - até 8 fragmentos Próstata transretal com biópsia - mais de 8 fragmentos Intra-operatório Doppler colorido intra-operatório Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) (1ª hora) Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) - por hora suplementar Drenagem percutânea orientada por US (acrescentar o exame de base) Redução de invaginação intestinal por enema, orientada por US (acrescentar o exame de base) Tabela SulAmérica Saúde

147 5.35 DIÁRIAS E TAXAS Código Descrição do Procedimento US Diaria Diária De Berçário Normal Diária De Berçário Patológico Berçário Para Prematuro Diária De Hospital Dia - Day Clinic Diária Em Enfermaria - Diária De Isolamento Diária De Uti Adulto Diária Em Uti Infantil Diária De Uti Neo Natal Diária Semi Intensiva Diária De Psiquiatria - Tratamento De Dependência Química Hospital Dia Em Psiquiatria/ Dependência Química ( Diária) Diária De Psiquiatria - Exceto Dependência Química Acompanhante (Pernoite C/ Café Da Manha) Taxa De Sala Cirúrgica Porte 0 (Pequena) Taxa De Sala Cirúrgica Porte 1 (Pequena) Taxa De Sala Cirúrgica Porte 2 (Media) Taxa De Sala Cirúrgica Porte 3 (Media) Taxa De Sala Cirúrgica Porte 4 (Grande) Taxa De Sala Cirúrgica Porte 5 (Grande) Taxa De Sala Cirúrgica Porte 6 (Especial) Taxa De Sala Cirúrgica Porte 7 (Especial) Taxa De Sala De Recuperação Pos-Anestesia Geral Taxa De Sala De Hemodinâmica Taxa De Sala De Procedimentos Endoscopicos Taxa De Sala De Gesso Taxa De Sala De Hemodiálise (Inclue Uso Do Equipamento ) Taxa De Sala De Observação Em Ps E Ambulatorioate 6Hs Taxa De Sala De Pequena Cirurgia Ambulatorial Taxa De Sala De Quimioterapia Taxa De Aplicação De Injeção - Paciente Externo Taxa De Aspiração, Por Dia Taxa De Respiração Traqueal(Pac/Entubado-Exeto Uti) Taxa De Assistência Respiratória(P/Hora-Exeto Uti) Taxa De Bioimpedância De Debito Cardíaco Taxa De Cateterismo Umbilical(So Ambulatório) Taxa De Cateterismo Vesical (So Ambulatório) Taxa De Controle De Pa(So Ambulatório) Taxa De Curativo-Especial - So Ambulatório Taxa De Curativo Grande Taxa De Curativo Médio Taxa De Curativo Pequeno Taxa De Curativo Oftalmológico(So Ambulatório) Taxa De Curativo Umbilical (So Ambulatório) Tabela SulAmérica Saúde

148 Código Descrição do Procedimento US Taxa De Fototerapia, Por Dia Taxa De Esterilização De Instrumental Cirúrgico Taxa De Instalação De Equipo/Soro, Por Dia Taxa De Lavagem Intestinal Taxa De Lavagem Gástrica Taxa De Lavagem Vesical Taxa De Retirada De Gesso Taxa De Sondagem Gástrica Taxa De Sondagem Retal Taxa De Sondagem Vesical Taxa De Sondagem Intestinal(So Ambulatório) Taxa De Sondagem Nasogastrica (So Ambulatório) Taxa De Preparo De Alimentação Enteral Taxa de Preparo De Alimentação Parenteral Taxa De Tração Esquelética/Transcutanea Taxa De Traqueostomia(Troca E Limpeza De Canula) Taxa De Tricotomia(So Ambulatório) Taxa De Alongador (Aparelho De Tração), Por Dia Taxa De Artroscopio Taxa De Berço Aquecido, Por Uso Taxa De Bisturi Elétrico/Bipolar, Por Uso Taxa De Bomba De Infusão, Por Dia Taxa De Colchão De Água Ou Ar (Por Uso) Taxa De Colchão Térmico, Por Uso Taxa De Colchão Casca De Ovo (Por Uso) Taxa De Desfibrilador, Fora De Uti/Centro Cirúrgico Taxa De Facoemulsificador Taxa De Vídeo (P/Sessão) Taxa De Aspirador (P/Hora-Exeto Uti) Taxa De Aspirador A Vácuo/Bomba E Sucção Continua (Exceto Uti) Taxa De Incubadora De Transporte (Por Dia)- Exceto Uti Neonatal Taxa De Incubadora De Transporte, Por Hora Taxa Intensificador De Imagem Taxa De Broncoscopio(P/ Uso) Taxa De Capinografo (P/ Hora Exeto-Centro Cirúrgico) Taxa De Cardioversao /Desfibrilador (P/Uso-Exeto Uti) Taxa De Colonoscopio (P/Uso) Taxa De Craneotomo (P/Uso) Taxa De Endoscopio(P/Uso) Taxa De Garrote Pneumático (P/Uso) Taxa De Cistoscopio Taxa De Histeroscopio Cirúrgico(P/Uso) Taxa De Histeroscopio Diagnostico(P/Uso) Taxa De Intensificador De Imagem Taxa De Laser (P/Sessão) Taxa De Litotripsia Extra-Corporea Tabela SulAmérica Saúde

149 Código Descrição do Procedimento US Taxa De Marca Passo Externo (Transitório), Por Dia Taxa De Mediatinoscopio Taxa De Microscópio Cirúrgico, Por Uso Taxa De Microscópio Oftalmológico Taxa De Monitor Cardíaco - Fora De Uti/Centro Cirúrgico Taxa De Monitor De Debito Cardíaco(P/Dia) Taxa De Monitor Debito Cardíaco Taxa De Monitor De Pressão Arterial Intra-Luminal(P/Dia) Taxa De Microscópio Oftalmológico(P/Uso) Taxa De Monitor De Pulso(Exceto Uti) Taxa De Monitor Fetal(P/Uso) Taxa De Monitor Intra Craniano(P/Dia) Taxa De Quadro Balcânico(P/Dia) Taxa De Retinografo (P/Uso) Taxa De Oximetro - Fora De Uti, Por Uso Taxa De Vídeo (Diagnostico) Taxa De Perfurador Elétrico Taxa De Respirador De Pressão, Por Hora Taxa De Respirador De Volume, Por Hora Taxa De Bpap (P/Hora)- Exceto Uti E Centro Cirúrgico Teste De Cpap(P/Hora) Taxa De Tenda De Oxigênio/Nebulização-(Por Hora) Taxa De Inalador/Inalação (Sem Oxigênio)(P/Hora) Taxa De Nebulização Aquecida (P/ Dia) Ar Comprimido, Por Hora Taxa De Dióxido De Carbono(P/Hora) Taxa De Gás Carbônico (P/Hora) Inalação (O2 Incluso), Por Sessão Oxigênio - Por Hora Taxa De Nitrogênio(P/Hora) Oxigênio - Respiradores, Por Hora Protoxido De Azoto -Por Hora Taxa De Oxido Nítrico(P/Hora) Taxa De Oxido Nitroso (P/Hora) Taxa De Protoxido De Nitrogênio(P/Hora) Taxa Para Remoção - Ambulância Comum Taxa Para Remoção - Ambulância De Uti Taxa Por Km Rodado Em Qualquer Ambulância Taxa De Remoção - Hora Parada Taxa De Acompanhamento Medico Durante A Remoção Refeições Para Acompanhante Almoço/Jantar Refeições Para Acompanhante Desjejum Tabela SulAmérica Saúde

150 5.36 TERAPIAS E NUTRIÇÃO Código Descrição do Procedimento US Entrevista Avaliação Fonoaudiologica Terapia Fonoaudiologica Por Sessão - Ambulatorial Terapia Fonoaudiologica Por Sessão - Internado Entrevista Para Avaliação Psicológica Psicomotrocidade Individual, Por Sessão Psicomotrocidade Em Grupo, Por Sessão Entrevista Para Avaliação Psicológica, Ate 13 Anos Psicoterapia De Crise, Infantil Adulto, Individual Por Sessão Entrevista Para Avaliação Terapia Ocupacional Terapia Ocupacional Individual, Por Sessão Terapia Ocupacional, Em Grupo Por Sessão Psicoterapia Adolescente Adulto, A Partir De 13 Anos, Grupo Por Sessão Psicoterapia Adolescente Adulto, A Partir De 13 Anos, Individual Por Sessão Psicoterapia Infantil, Ate 13 Anos, Individual Por Sessão Sessão De Nutrição Avaliação Nutricional Tabela SulAmérica Saúde

151 Cód /2010 ANS - nº ANS - nº