LOMBALGIA CRÔNICA. Marcelo Alves Mourão FISIATRA IMREA ( Instituto de Medicina Física e Reabilitação ) HCFMUSP

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1 Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Terapêutica da dor 2015 Equipe de Controle da Dor da Divisão de Anestesia do Instituto Central do Hospital das Clínicas FMUSP 10/06/2015 LOMBALGIA CRÔNICA Marcelo Alves Mourão FISIATRA IMREA ( Instituto de Medicina Física e Reabilitação ) HCFMUSP

2 É a queixa mais comum em atendimentos médicos de urgência, depois das infecções de vias aéreas; Estima-se a ocorrência em 75% da população durante o período de vida, em países desenvolvidos; Nos EUA: gasto em 2005 entre 100 e 200 bilhões de dólares. Katz, J. Lumbar disc disorders and low back pain. J. Bone Joint Surg. Am. 2006, 88( 2), Na Suécia: área enfermagem 6 x mais dias de afastamento que outras trabalhadoras.

3 Pode ser definida como: Específica: quando há alguma patologia evidenciada como causa do quadro sindrômico ( infecção, neoplasia, fratura, osteoporose, processo inflamatório, espondilolistese); Não específica: não há evidência definida sobre o componente determinante do quadro de dor.

4 ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR Porção anterior (corpo vertebral /disco)/ suporte de carga; Porção posterior: regulação do movimento; suspensão de um carro Articulações inter-apofisárias: Estrutura meniscal= função de tutoriar o movimento entre partes incongruentes dos processos articulares/ já suportam grande pressão.

5 ESTRUTURA DISCAL: Ânulo fibroso: 10 lâminas, em 2 porções, com constituição diferente: externa : colágeno tipo I ( lâmina Sharpey); mais fibroso/ maior resistência mecânica / maior inervação; interna: colágeno tipo II; mais frouxo, menor resistência e pouca inervação; Núcleo pulposo: proteoglicanos, com capacidade de embebição e efeito osmótico; Placas vertebrais superior e inferior: cartilagem hialina ligação com vértebra.

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9 ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR Disco intervertebral: Ânulo fibroso: porções interna e externa; Núcleo pulposo : água e proteoglicanos; Sistema de pré-tensão ( concreto armado ) núcleo pulposo selado; ligamentos longitudinais, inter-espinhosos / supra-espinhoso e amarelo.

10 EFEITO POISSON Força axial vertical Força lateral horizontal magnitude 1,5 F magnitude 5 F

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12 INERVAÇÃO Nervos espinhais: ramos ventral e dorsal; Ramo ventral: 1) Nervo sinovertebral ( ramo recorrente ) ânulo fibroso, ligamento longitudinal posterior, dura-máter e vasos; formam um plexo com extensão para cima e para baixo; 2) Membros inferiores e músculos justa vertebrais; Ramo dorsal: divisões lateral, intermédia e medial ( esta inerva articulação inter-apofisária e ligamentos inter e supraespinhosos).

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16 ARTICULAÇÃO INTERAPOFISÁRIA Função de regulação do movimento / recebe pouca carga axial; Articulação sinovial: coeficiente de atrito deve ser muito baixo: - coef. atrito aço- aço 0,1 - coef. atrito aço- gelo 0,03 - coef. atrito superf. cartilagem + líquido sinovial. 0,005-0,02

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18 ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR Ligamentos e tendões: Alta densidade de fibras de colágeno e terminações nervosas; Resiliência de até 6% do comprimento total; Estiramentos entre 6% e 8%, mesmo após retirada a força de tensão deformação residual permante; Estiramentos > 8% ruptura; CONSEQUÊNCIA= FROUXIDÃO LIGAMENTAR, ACARRETANDO > MOBILIDADE VÉRTEBRO DISCAL.

19 ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR IMPORTANTE: movimento mínimo de translação global de 2 mm entre a flexão e extensão máximas a estabilidade dinâmicoestrutural é seu ponto mais importante; Movimento flexão / extensão é realizado essencialmente na região lombar: 75 % em L5 S1; 20 % em L4-L5; 5 % demais níveis.

20 ANATOMIA FUNCIONAL COLUNA LOMBAR > pressão > ativação músculos intrabdominal paravertebrais???? > tração gerada pelos m. abdominais tenderá a provocar translação vertebral, e consequente > ativação muscular paravertebral compensatória > compressão discal tal hipótese é corroborada pela queixa de piora da dor lombar durante momentos de tosse.

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22 HÉRNIA DISCAL Estágio intermediário/ avançado da evolução da degeneração vértebro discal; Sintomas se iniciam quando já houve destruição parcial da parte interna do ânulo fibroso; Doença com alto potencial de morbidade estenose de canal

23 HÉRNIA DISCAL Posturas estáticas e forçadas por períodos prolongados compressão capilar microlesões por < nutrição muscular e oxigenação teciduais Kumar, S. Theories of musculoskeletal injury causation. Ergonomics. 2001, 44(1), Maior risco de ruptura ( extrusão ) pela manhã reidratação discal; Adams et al: Diuturnal changes in spinal mechanics and their clinical significance. J Bone Joint Surg. Br. 1990, 72(2),

24 CLASSIFICAÇÃO: Macnab 1) Avanço por deformação ( bulging ); 2) Prolapso: > deformação com destruição interna do ânulo fibroso, parte externa preservada ( fibras de Sharpey )/ dor; 3) Extrusão: Ruptura da parte externa do disco / extravasamento do núcleo para o espaço raquidiano; 4) Extrusão sequestrada: Separação de fragmento do núcleo, com migração para cima ou para baixo.

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26 INERVAÇÃO DOR DISCOGÊNICA 1) Protusão discal: ruptura da parte interna do ânulo > força de distensão parte externa (inervada) DOR; 2) Proteoglicanos núcleo pulposo: inibem projeção fibras nervosas para as porções internas do disco ( células discais podem produzir fatores de crescimento neural??); com a extrusão nuclear, há perda desta inibição, favorecendo a invasão de terminações nervosas livres. Johnsn WE, Sivan S, Wright. Human intervertebral disc cells promote nerve grouth over substrata of human intervertebral disc. Spine 2006; 31:

27 INERVAÇÃO DOR DISCOGÊNICA 3) Terminações nervosas livres osso subcondral das placas vertebrais. IMPORTANTE: Parte dos processos dolorosos não envolve contato anatômico do núcleo com a raiz nervosa, mas: trombose da vasa nervorum; resposta autoimune contra proteoglicanos, com inflamação; raiz nervosa libera fator de necrose tumoral tipo alfa: resposta à proteoglicanos. Yamashita M, Koshi T. Tumor necrosis factor in nucleos pulposus. Spine 2008; 33:

28 A lesão do ânulo fibroso provoca liberação de glicofosfolípides no espaço extradiscal, e resposta inflamatória associada.

29 LIGAMENTO ÍLEO-LOMBAR Bastante reforçado; Ancoramento entre o osso ilíaco e a 5ª vértebra lombar; Aumenta a capacidade de suportar as altas tensões biomecânicas na parte inferior da coluna lombar; Permite 8 de inclinação lateral entre L4 e S1, limitando também movimentos de flexorotação.

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31 Sensibilização: Fenômeno WIND UP Despolarização repetida e prolongada de neurônios pós-sinápticos: remoção de magnésio ( bloqueia receptor NMDA) permite influxo exagerado resposta excitatória de cálcio intraneuronal amplificada WDR : neurônio polimodal lâmina V Rexed resposta à vários tipos estímulos ( térmicos, mecânicos, nociceptivos C e A delta.

32 AVALIAÇÃO: DIAGNÓSTICO; História clínica bem feita: perguntas dentro do contexto; Fatores desencadeantes e perpetuantes; Tempo adequado de atendimento melhora a sensibilidade do diagnóstico e reduz sofrimento e custos de tratamento; Exame físico: se possível detalhado.

33 AVALIAÇÃO: Foco na história e exame físico; Lombociatalgia: SINAL DE LASEGUE Métodos imagem: inespecífico, mesmo RNM e TC pouco influenciam na melhora da evolução Mandatório déficit neurológico / forte suspeita de neoplasia/ paciente não melhora Chou R, Qaseem A, Snow V. Diagnosis and treatment of low back pain: A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and American Pain Society. Ann Intern Med. 2007; 147:

34 AVALIAÇÃO: Espondilose / degeneração Processo degenerativo com deformação discal e vertebral, não necessariamente patológica; Sinais radiológicos :50 anos 80 % homens / 60% mulheres; 80 anos 100 %; Pobre correlação objetiva ao quadro sindrômico doloroso e radiológico;

35 CLASSIFICAÇÃO DAS ESPONDILOLISTESES Wiltse LL, Newman PH, Macnab I. "Classification of spondylolysis and spondylolisthesis." Tipo I Displásica: anormalidades congênitas dos elementos posteriores Tipo II Ístmica: defeito na pars interarticularis ( verdadeira espondilolistese) Três tipos: Lítica fratura por fadiga da pars Alongamento da pars Fratura aguda da pars Tipo III Degenerativa: degeneração do disco e das facetas, que gera instabilidade e mobilidade no segmento Tipo IV Traumática: fratura aguda dos pedículos, das facetas ou das lâminas (exceto pars) Tipo V Patológica: por causa de processos neoplásicos ou metabólicos

36 AVALIAÇÃO: Escorregamento vertebral : Olistese / Espondilolistese ( decorrente de espondilólise) Deslocamento anterior da vértebra superior em relação à inferior ( Meyerding) Grau I: 1% 25% Grau II: 26% 50% Grau III: 51% 75% Grau IV: 76% 100% Grau V: espondiloptose Geralmente graus I e II são de tratamento conservador, e demais, assim como com alterações neurológicas, avaliação cirúrgica.

37 Spondylolysis with bilateral defects in the pars interarticularis (arrows). (B) Spondylolysis of the L5 vertebra (arrow) resulting in isthmic spondylolisthesis at L5-S1

38 AVALIAÇÃO: Jamais se esquecer: NEOPLASIAS PONTOS IMPORTANTES: DOR NOTURNA DOR NO MOVIMENTO ATIVO; Idosos / história familiar; Maior parte tumores ósseos é metastático: mama, próstata, tireóide, pulmão, rim; MIELOMA MÚLTIPLO; Micrometástase: lesões até 2 mm / não visualizadas em exames de imagem;

39 AVALIAÇÃO / GRAVIDEZ Mais de 50 % grávidas experimentam dor lombopélvica, mas dor lombar tem a mesma prevalência entre grávidas e não grávidas; Evidência: estudos RCs maior benefício com acupuntura e uso de cinto pélvico; somente exercícios terapêuticos e preventivos, com melhora em menor grau, mas exercícios específicos isoladamente mostraram baixo nível de evidência de melhora. Gutke A 1,2, Betten C 3 Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain: A systematic review of physiotherapy modalities Acta Obstet Gynecol Scand May 27.

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41 PREVENÇÃO Evitar movimentos bruscos de flexão e rotação da coluna vertebral, principalmente de modo repetitivo e com sobrecarga; Minimizar ao máximo o momento flexor sobre a coluna vertebral neutralizar o vão livre.

42 PREVENÇÃO Na rotina diária flexão máxima de 20% da amplitude lombar, e jamais exceder 50%; Vieira, E. Kumar, S. Working Postures. A literature review. J. Occup. Rehabil (2), Modelos experimentais ( gatos): sinais de disfunção neuromuscular lombar após flexão forçada contínua de 30 minutos; Sbricoli et al. Work to rest durations ratios exceeding unit are risk factor for low back disorder; a feline model. J. Electromyogr. Kinesiol (2), Profissionais da área saúde: Utilizar dispositivos de transferência para pacientes lifts ;

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46 PREVENÇÃO Joelho: articulação guarda-costas da coluna vertebral, recebendo e aliviando grande parte da carga; Prevenção primária: Nem tudo que é lícito é conveniente. Andar é melhor que do correr; caminhada similar à marcha atlética é um ótimo exercício VO 2 marcha atlética : 70 ml/kg/min Atividade aeróbica reduz metabolismo glicolítico < produção de lactato.

47 TRATAMENTO Prevenção secundária: Evitar agravamento e a recorrência da lesão dessensibilização; redução influxo nociceptivo; Conceito de trauma cumulativo. Esclarecer o paciente sobre todo o custo envolvido no tratamento, e que o não seguimento das orientações é desperdício de muito tempo e dinheiro;

48 TRATAMENTO Correção de atitudes posturais e posturas: Fletir a articulação coxofemoral, procurando manter a lordose lombar: reduz as forças de cizalhamento ( translação), e consequente menor solicitação ligamentar e muscular; Reduzir o momento flexor do tronco, e com a menor sobrecarga externa possível; Evitar movimentos bruscos, principalmente torsionais distensão dos elementos ligamentares vertebrais.

49 TRATAMENTO Correção de atitudes posturais: Alongamento ( técnicas estática e facilitação neuromuscular): preferência na posição deitada melhor relaxamento; o alongamento dos mm. flexores do joelho é muito importante para a posição sentada: < tensão reduz inclinação posterior do quadril, permitindo melhor manutenção da lordose; Meios físicos: Adjuvantes.

50 TRATAMENTO Fortalecimento muscular lombar é imprescindível: braço de alavanca é curto ( entre 5 a 7 cm); preferência por isométricos; Fortalecimento de grupos musculares glúteos: regulam o centro de gravidade do corpo ( promontório); Fortalecimento mm. quadríceps: alívio de carga no uso multiarticular.

51 TRATAMENTO Genética : é muito importante Não herdamos somente dinheiro É importante sabermos o histórico de problemas dos parentes; Evitar atividades de alto impacto dinâmico: correr, descer escadas, pular de estruturas; Evitar carregar sobrepeso.

52 DISCIPLINA

53 TRATAMENTO Educação do paciente é fundamental: diagnóstico, curso da doença, tratamentos e sua segurança, prognóstico; Recursos auxiliares: apoios, coxins; Evitar repouso absoluto na cama; Evitar traumas repetidos na área acometida; Evitar traumas cumulativos Chou R, Snow V. Diagnosis and treatment of low back pain: A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society: Ann Inter Med 2007;147:

54 ENCOSTO DA CADEIRA: muito importante Usar apoio de braços: reduz até 15 % a carga na região isquiádica; Usar reclino e apoio lombar.

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58 TRATAMENTO História ocupacional e atividades no lar devem ser incluídas. Bloqueios analgésicos paraespinhosos; Analgésicos: dipirona, relaxantes musculares (cuidado com antiinflamatórios, principalmente sem diagnóstico etiológico); Desconsiderar fatores e realizar procedimentos de modo isolado é aumentar a possibilidade de fracasso.

59 TRATAMENTO Trabalho de reabilitação com equipe multiprofissional = evidência de melhor resultado, em comparação com tratamentos isolados; Avaliação de estudos randomizados, controlados, comparando diversos tratamentos ( laser, escola de postura, TENS, tração, terapia comportamental, reabilitação multidisciplinar, exercício terapêutico, massagem); EVA / McGill. Middelkoop, M. et. al. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain. Eur Spine J. 2011, January; 20(1):

60 TRATAMENTO Estudo com dentistas: dor lombar predominante miofascial: melhor resultado clínico ( melhora da mobilidade, < escore de dor e > produtividade laboral) no grupo tratado com medicações combinado com exercícios terapêuticos e meios físicos, comparados com somente tratamento medicamentoso. Sharan D 1, Rajkumar JS, Mohandoss M, Ranganathan R. Myofascial Low Back Pain Treatment. Curr Pain Headache Rep Sep;18(9):449

61 TRATAMENTO Exercícios terapêuticos: Revisão sistemática de estudos controlados, aleatórios ( RCTs) Exercícios de fortalecimento ( resistência) e coordenação de vários grupos musculares combinados ( paravertebrais tônicos e fásicos, oblíquos e transverso abdominal); promovem estabilidade vértebro-discal, evitando trauma cumulativo no segmento, e evitando degeneração discal, distensão ligamentar e fratura ( espondilolistese) Searle A 1, Spink M 2, Ho A 3, Chuter V. Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Clin Rehabil Feb 13

62 As doenças tem composição multifatorial: Devemos raciocinar e agir dentro de um contexto multifatorial, jamais de modo isolado: genética / antecedentes familiares; história clínica e ocupacional; sensibilização: neutralizar os fatores perpetuantes.