Restauração com Resina Composta em Dentes Anteriores

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1 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE RIBEIRÃO PRETO DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA RESTAURADORA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTÍSTICA Karen Pintado Palomino Restauração com Resina Composta em Dentes Anteriores RIBEIRÃO PRETO 2011 Karen Pintado Palomino 1

2 Restauração com Resina Composta em Dentes Anteriores Monografia apresentada à Universidade de São Paulo, como requisito parcial à obtenção do título de Especialista em Dentística Restauradora. Orientador: Prof. Dr. Luís Henrique de Camargo Thomé RIBEIRÃO PRETO

3 DEDICATÓRIA 3

4 Aos meus pais, Guillermo Pintado Córdova e Lucrecia Palomino Oquendo, exemplo de perseverança e coragem, pelo amor, incentivo e apoio incondicional em todos os projetos da minha vida. Amo vocês! Aos meus queridos irmãos, Tony Pintado Palomino e Diego Pintado Palomino, companheiros por toda vida, pela sua amizade e pelos seus momentos especiais que mesmo não estando com vocês acompanhei de coração. 4

5 AGRADECIMENTOS 5

6 À Deus, que sempre iluminou minha vida, guiou meus caminhos e me deu força, coragem e determinação para lutar pelos meus sonhos. Ao Prof. Dr. Fernando Mandarino, que me deu a oportunidade não só de aprimorar os meus conhecimentos, mas também de ter uma experiência de vida. Ao meu orientador, Prof. Dr. Thomé, Luis Henrique de Camargo, pela sua disponibilidade, compreensão e orientação na elaboração deste trabalho. À todos os Professores do Curso da Especialização de Dentística Restauradora, pela paciência e carinho que ofereceram-me a oportunidade do avanço e amadurecimento profissional. À Dona Eva Ferreira Carvalho, por ter me brindado sua amizade, carinho, apoio e, sobretudo por ter me considerado uma filha. Meu carinho e eterna gratidão. À minha amiga, Kelly Vargas Villafuerte, pelas conversas, conselhos, dificuldades e risadas, por todas as experiências que levamos juntas. Aos meus colegas de curso pela amizade e convivência nesses dois anos que passamos juntos. À funcionária da Clínica Odontológica da FUNORP, Carla Alves da Silva, pelo respeito, prestação, e disposição de sempre ajudar. Aos pacientes da Clínica da Especialização em Dentística da USP, pela colaboração e confiança nos tratamentos, conseqüentemente para o meu aprimoramento também. 6

7 RESUMO 7

8 RESTAURAÇÃO COM RESINA COMPOSTA EM DENTES ANTERIORES. Karen Pintado Palomino 1 ; Prof. Dr. Thomé, Luis Henrique de Camargo 2 ( 1 Graduada em Odontologia pela Universidade Andina de Cusco UAC; 2 Professor Orientador do Curso de Especialização de Dentística Restauradora Universidade de São Paulo USP). O objetivo de este estudo foi demonstrar um correto planejamento das restaurações com resina composta em dentes anteriores, suas indicações, seqüência clínica em cavidades Classe III, IV e V, descrevendo materiais e técnicas mediante a avaliação da literatura pertinente. O estudo proporciona técnicas para alcançar excelentes resultados em restaurações diretas com resinas compostas. O protocolo clínico é descrito, desde os procedimentos prévios à restauração, destacando as indicações das resinas compostas para dentes anteriores, seleção da cor e tipo de resina composta, até o preparo cavitário e a técnica restauradora. Descreve-se uma seqüência lógica dispondo das diversas possibilidades de técnicas e escolha do material restaurador, desejável principalmente como forma de tornar mais previsível o processo de restaurações estéticas dos dentes anteriores. Palavra-chave: Resinas Compostas Restaurações Estéticas. 8

9 ABSTRACT 9

10 RESTORATION USING COMPOSITE RESIN IN ANTERIOR TEETH. Karen Pintado Palomino 1, Prof. Dr. Thomé, Luis Henrique de Camargo 2 ( 1 Dentistry graduate of the Andina University of Cusco UAC; 2 Professor Dr. of Specialization of Restorative Dentistry- São Paulo University USP). The purpose of this study was to demonstrate a correct planning of composite resin restorations in anterior teeth, its indications, clinical sequence in class III, IV and V cavities, describing materials and techniques through the evaluation of literature reviews. The study provides techniques for achieving excellent results in direct restorations with composite resins. The clinical protocol is described, the procedures prior to restorations, emphasizing the composite resins indications for anterior teeth, color and type selection to the cavities and filling technique. The study describes a logical sequence of the various possibilities of techniques and choice of restorative material, so as to make the process of esthetic restoration of the anterior teeth as precise as possible. Keyword: Composite Resins- Esthetic restorations 10

11 SUMARIO RESUMO... vii ABSTRACT... ix LISTA DE FIGURAS... xi LISTA DE QUADROS... xii 1. INTRODUÇÃO PREPOSIÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Resinas Compostas Composição Classificação Pelo tamanho das partículas Pelo tipo de ativação Pelo nível de escoamento Propriedades Indicações das resinas compostas em dentes anteriores Vantagens e Limitações Protocolo Clínico Anestesia e Profilaxia Seleção do tipo e cor da resina composta Isolamento do campo operatório Preparo cavitário Cavidade Classe V Cavidade Classe III Cavidade Classe IV Limpeza da cavidade

12 3.4.6 Proteção do complexo dentina/polpa Condicionamento ácido e aplicação do sistema adesivo Inserção e polimerização da resina Cavidade Classe V Cavidade Classe III Cavidade Classe IV Acabamento e polimento DISCUSSÃO CONCLUSÃO...54 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

13 LISTA DE FIGURAS Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura Figura

14 LISTA DE QUADROS QUADRO N QUADRO N

15 1 INTRODUÇÃO 15

16 A odontologia estética encontra-se em contínuo avanço e tem sido cada vez mais praticada nos últimos anos em virtude dos procedimentos adesivos e do desenvolvimento de materiais restauradores que buscam a reprodução das características naturais das estruturas dentais. A existência de alterações nos dentes anteriores, como as causadas por lesões de cárie, traumatismo, má formação, mau posicionamento no arco dental, restaurações deficientes, distúrbios oclusais, normalmente gera um prejuízo estético significativo aos pacientes. A partir do uso de micro-retenções mecânicas em estruturas dentais preparadas com tratamento ácido, Buonocore 6 (1955) e o surgimento de resinas ditas compostas, foi possível solucionar um número cada vez maior de situações clínicas de alterações nos dentes anteriores de forma bastante rápida, com menor custo e preservando mais a estrutura dental hígida. Estas melhorias se apresentavam não só no campo das características mecânicas, como também nas ópticas 14. A reprodução de características dos dentes naturais, mais especificamente de cor e forma, sempre foi uma das intenções das técnicas e materiais restauradores. A confecção de restaurações imperceptíveis é um desafio cada vez maior quanto menor é a cavidade, pelo menos com relação às restaurações estritamente proximais. O progresso nas formulações dos compósitos incluindo melhora das propriedades físicas e aumento das opções de cores possibilita ao profissional obter resultados interessantes e previsíveis quando há necessidade de restaurar dentes anteriores. Atualmente o cirurgião-dentista possui diversas opções restauradoras para os dentes anteriores. Procedimentos diretos ou indiretos, com resinas compostas ou cerâmicas, variáveis que muitas vezes dificultam o correto diagnóstico de qual técnica e qual material são mais adequados para cada situação clínica. O conceito da Odontologia Restauradora atual preconiza que, para qualquer tipo de procedimento, o profissional deve sempre optar pelo tratamento mais conservador, isto é, com maior preservação de estrutura dental sadia. 16

17 Nenhum tipo de tratamento poderá ter êxito sem o estabelecimento de um correto diagnóstico e adequado planejamento. Esta etapa é, provavelmente, uma das mais importantes e imprescindíveis para a obtenção de excelência 3. O plano de tratamento deve ser realizado de modo que permita formular um bom prognóstico a médio e longo prazo, não apenas em termos de estética, como também considerando os aspectos biológicos e funcionais. Este estudo objetiva apresentar uma seqüência clínica que visa facilitar o planejamento e execução das restaurações estéticas com resinas compostas em dentes anteriores, possibilitando trabalhar com uma maior previsibilidade de resultados e máxima preservação da estrutura dental. 17

18 2 PROPOSIÇÃO 18

19 Este trabalho tem como objetivo realizar uma revisão bibliográfica das restaurações com resina composta em dentes anteriores, suas indicações, seqüência clínica em cavidades Classe III, IV e V, descrevendo materiais e técnicas mediante a avaliação da literatura pertinente. 19

20 3 REVISÃO DE LITERATURA 20

21 3.1 RESINAS COMPOSTAS Uma das preocupações da Odontologia, desde seu início, foi a de encontrar um material restaurador que, além de restabelecer a função do elemento dental, apresentasse adequada resistência à abrasão, boa adaptação marginal, biocompatibilidade e que reproduzisse a cor natural dos dentes. As resinas acrílicas foram os primeiros materiais restauradores poliméricos utilizados na odontologia. Elas alcançaram relativo sucesso entre a década de 40 e o início da década de 50, porém características como a baixa resistência ao desgaste, o alto coeficiente de expansão térmica e a alta contração de polimerização levaram os fabricantes a introduzir partículas inorgânicas no interior do material, visando superar estas deficiências. Entretanto, a falta de união entre a matriz polimérica e as partículas de carga resultou em falhas no interior do material. Na metade da década de 60, R. L. Bowen 7 (1962) apresentou ao mercado um novo tipo de compósito, que era formado pelo Bis GMA (Bisfenol glicidil metacrilato) e partículas de carga silanizadas, as quais apresentavam potencial para se unir quimicamente à matriz orgânica, que possibilitaram a redução do tempo clínico e estabilidade de cor às resinas compostas. O Bis GMA apresentava como vantagens um peso molecular maior e contração de polimerização menor que o metil metacrilato. A pesquisa de Bowen 7 é clássica e a maioria dos compósitos comercializados atualmente baseou-se em seu conceito. As resinas restauradoras modernas são baseadas na mesma formulação, porém com algumas modificações introduzidas no decorrer do tempo 3. De acordo com Phillips 30 (1992); as resinas compostas são definidas como a combinação tridimensional de pelo menos dois materiais quimicamente diferentes com uma interface distinta separando estes componentes COMPOSIÇÃO Segundo Baratieri 3 (2002), as resinas compostas ou compósitos têm sua estrutura formada por vários componentes. Há quatro componentes principais, sendo as características e os percentuais de cada um deles, variáveis de um material para outro. 21

22 Matriz Orgânica Geralmente um dimetacrilato como o Bis-GMA (Bisfenol glicidil metacrilato) ou pelo UDMA (uretano dimetacrilato), associados a outros monômeros de menor peso molecular, como TEGDMA (trietileno glicol dimetacrilato) e o EDMA (etileno glicol dimetacrilato) necessários para regular a viscosidade. Carga inorgânica É formada por partículas de vidro, quartzo e/ou sílica, presentes em diferentes tamanhos, formas e quantidades. Está diretamente ligada às propriedades finais do material a principal classificação dos compósitos baseia-se no tamanho das partículas de carga. Agente de união Em virtude de sua natureza quimicamente distinta, as partículas de carga não têm adesão direta à matriz orgânica. Por essa razão durante o processo de fabricação dos compósitos, a superfície das partículas é recoberta por um agente de união, como o silano uma molécula bifuncional, capaz de se unir tanto à carga inorgânica como a matriz polimérica. Sistema acelerador iniciador Envolve os componentes responsáveis pela reação de polimerização. Nos materiais de polimerização química, a reação inicia-se com a mistura de duas pastas, uma contendo o acelerador (amina orgânica) e outra, o iniciador (peróxido orgânico). Nos materiais fotopolimerizáveis, o acelerador e o iniciador estão presentes na mesma pasta, porém a reação só se inicia quando o iniciador é estimulado por luz de um comprimento de onda específico. O fotoiniciador mais comumente utilizado é a canforoquinona, que tem seu pico de absorção na faixa de luz com comprimento de onda de 470 nm. 22

23 3.1.2 CLASSIFICAÇÃO DAS RESINAS COMPOSTAS Pelo tamanho das partículas inorgânicas. Lutz et al. 24 e Leinfelder & Taylor 22 (1978) têm classificado as resinas compostas de acordo com o tamanho das partículas. Estes autores classificaram as resinas compostas em resinas macroparticuladas (partículas de 0,1 a 100μ), microparticuladas (partículas de 0,04 μ) e em resinas híbridas (com partículas de diferentes tamanhos). Macroparticuladas São aquelas em que as partículas têm tamanho entre 0,1 e 100 micrometros. Podem também ser chamadas de convencionais ou tradicionais. Sua utilização nos últimos anos tem sido restrita devido a sua rugosidade superficial pela grande dimensão das partículas de carga o que dificulta o polimento, além de apresentarem redução de brilho superficial e aumento na susceptibilidade ao manchamento, por facilitar a retenção de pigmentos. Muitas das resinas desta classe saíram do mercado ou são freqüentemente utilizadas para a fixação de braquetes ortodônticos. Nome comercial: Adaptic J&J, Concise (3M). Microparticuladas São compostas por partículas de sílica coloidal com tamanho médio de 0,04 µm (40nm). As resinas de micropartículas possuem cargas extremamente pequenas e em baixa quantidade 20, o que resulta em comportamento de translucidez, pois os feixes de luz atravessam o corpo da resina entre as partículas de carga pela matriz orgânica. Resinas de micropartículas podem também se comportar como corpos opacos, desde que se incorporem pigmentos brancos como o dióxido de titânio, oferecendo assim uma 23

24 barreira para os feixes de luz. Lóssio 23 (1990) recomenda sua utilização em cavidades classe III e V, inclusive as subgengivais devido ao fato desta resina permitir lisura e grande facilidade de polimento. O potencial da resina de micropartículas reproduz os detalhes superficiais, brilho e translucidez do esmalte, o baixo módulo da elasticidade de esta resina faz com que este material seja a melhor escolha. 37 Estas resinas, no entanto, mostram uma tendência a lascar em situações de alto estresse, tais como restaurações de classe IV, de dentes anteriores fraturados e fechamento de diastemas. Nomes comerciais destas resinas são os opacos do Durafill VS (Kulzer), Heliomolar (Kluzer), Renamel (Cosmedent), Amelogem Microfil (Ultradent). Híbridas. São compostas por macro e micropartículas que apresentam tamanho médio entre 1 e 5 micrometros. Foram desenvolvidas em 1979, as resinas híbridas apresentavam aproximadamente 80% em peso na sua quantidade de carga inorgânica, e os tamanhos médios das partículas variavam entre 0,6 a 1,0 micrômetros. A vantagem desta resina é a maior resistência mecânica frente a situações de estresse oclusal com relativo polimento superficial. Sua desvantagem ocorre na dificuldade de oferecer e de manter este polimento. Nomes comerciais de resinas híbridas: Charisma (Kulzer); Filtek Z100 e Filtek Z250 (3M ESPE); Tetric Ceram (Ivoclar Vivadent); Herculite XRV (SDS Kerr). Microhíbridas Apresentam uma combinação entre micropartículas (0,04 micrometros) e partículas maiores (máximo 2 micrômetros). O tamanho médio das partículas é entre 0,6 a 0,8 micrometros e por terem suas partículas reduzidas acabaram possuindo uma maior capacidade de manutenção de polimento. 24

25 Estas resinas também apresentam superfícies regulares e uma lisura de superfície melhor que as de macropartículas, embora piores do que as de micropartículas. De acordo com Baratiere 3 (2002), são indicadas para qualquer tipo de cavidade, exceto as que estão em contato direto como o tecido gengival. Este tipo de resinas pode ter sucesso em restaurações anteriores classe IV e qualquer restauração a qual uma alta quantidade de stress é antecipada. A resina micro-híbrida é o material de seleção de restaurações posteriores e fornece uma excelente camada inicial quando a resina de micropartícula é usada como camada superficial em restaurações anteriores 29. Para Geitel et.al. 15, (2004), as lesões Classes III, IV e V podem ser satisfatoriamente tratadas com modernas resinas microhíbridas logo de realizar um estudo clinicamente controlado na qualidade das restaurações em resina composta em cavidades Classe III, IV e V após dois anos. Nomes comerciais: 4 Seasons (Ivoclar vivadent), Esthet X (Denstply), Point 4 (SDS Kerr), Vit-L-Escense (Ultradent), Amelogen Plus (Ultradent), Opallis (FGM), Filtek Z250 (3M ESPE). Nanoparticuladas As resinas nanoparticuladas possuem partículas muito pequenas de aproximadamente 5 a 20 nanômetros e com valores próximos de 78% do peso em carga. Essas resinas possuem maior lisura superficial e manutenção do brilho quando comparadas às resinas híbridas convencionais e mostram uma tecnologia de agrupamento e confecção de partículas de carga bastante diferenciadas em relação a outros materiais. Apresentam, basicamente, três fases como qualquer resina composta: matriz orgânica, agente de união e partícula de carga. Entretanto, estas partículas inorgânicas apresentam-se de duas formas: uma dispersa partículas de sílica, da ordem de 20nm; e outra aderida, nanocomplexos de sílica-zircônia, que se comportam como uma estrutura única, medindo 75nm em média. A combinação destas duas formas proporciona um maior percentual de partículas de carga e resistência ao material. 20,35 De acordo com as pesquisas de Sumita 35 (2003), a criação das resinas de nanopartículas possibilitou um avanço no comportamento óptico das restaurações. Por estes 25

26 compósitos serem formados por nanocomplexos e nanopartículas de dimensões em torno de 20 nm e 75 nm, respectivamente, a incidência da luz correspondente ao espectro visível o comprimento de onda em torno de 400 nm nm, possibilitaria elevada passagem de luz, logo uma translucidez acentuada. Esta propriedade assume valor relevante nas restaurações estéticas anteriores, principalmente em pacientes jovens que apresentam esmalte relativamente intacto. Villarroel 38, em um trabalho publicado em 2005, realizou avaliação comparativa da translucidez entre o esmalte dentário e diversas resinas compostas para esmalte. Concluiu-se, estatisticamente, que as resinas 4 SEASONS ENAMEL SUPER CLEAN, MIRIS NT, AMELOGEN PF-A e 4 SEASONS ENAMEL CLEAN apresentaram valores semelhantes ao comportamento dental; já a resina nano FILTEK SUPREME B1E, que possui em sua composição maior proporção de nanopartículas que nanocomplexos, apresentou desempenho intermediário. Ressalta-se que dentre o grupo que apresentou desempenho semelhante à estrutura dental, as resinas 4 SEASONS ENAMEL são compósitos nano-híbridos e as resinas MIRIS NT e AMELOGEN, são micro-híbridos. Os resultados também revelam, contrariando Sumita 35, que a resina VITALESCENCE TY apresentou o maior valor de translucidez; já a FILTEK A110 A2E microparticulada, o menor. Para compreensão do comportamento das partículas de proporções nano frente ao espectro de luz visível, necessita-se de estudos clínicos e laboratoriais. 35,38 A resina Filtek Supreme XT (3M ESPE) é a representante dessa categoria de resina atualmente disponível no mercado. 26

27 Quadro n 01. Resumo das indicações de cada uma das categorias de resinas compostas. (Fonte: Reis A., Louguercio A.,2007) 31 Categoria Classificação quanto ao tamanho das partículas de carga Tamanho médio (µm) e tipo de carga inorgânica Indicações Macroparticuladas 8-15 (quartzo) Praticamente não são comercializados e seu uso deve ser evitado, pois no apresentam resultados clínicos satisfatórios nem a curto e a longo prazo. A maioria de resinas ainda comercializadas são ativadas quimicamente Micropartoculadas ,4 (sílica) Devem ser utilizadas em regiões em que a estética é primordial, tal como em dentes anteriores. Possuem excelente lisura e brilho superficial. Devido às baixas propriedades mecânicas, não devem ser empregadas em dentes posteriores e em restaurações Classe IV anteriores (a não ser que sejam empregadas na superfície vestibular) Partículas pequenas 1-5 (vidro) Resinas para dentes posteriores. Possuem excelentes propriedades mecânicas, porém não alcançam a lisura superficial das resinas microparticuladas. Essas resinas praticamente não são mais comercializadas. Híbridas 1-5 (vidro) e 0.04(sílica) Resinas de uso universal. Possuem excelentes propriedades mecânicas e lisura superficial, podendo se empregadas tanto em dentes posteriores como em anteriores. Microhíbridas 1 (vidro) e 0,04 (sílica) São as resinas de uso universal mais atuais: possuem excelentes propriedades mecânicas e lisura superficial, podendo ser empregadas tanto em dentes posteriores como em anteriores. Nanoparticuladas (sílica) São também consideradas resinas de uso universal: possuem excelentes propriedades mecânicas e lisura superficial tanto em dentes anteriores como em posteriores Classificação das resinas compostas pelo tipo de ativação Quimicamente ativadas São as resinas compostas que apresentam uma pasta base e outra catalisadora; o material somente polimeriza após a mistura de ambas. 27

28 Fotopolimerizáveis São os compósitos que apresentam fotoiniciadores e somente polimerizam-se em presença de luz. Duais (luz). São as resinas compostas que apresentam os dois sistemas de ativação, químico e físico Classificação das resinas compostas pelo nível de escoamento As resinas compostas foram criadas para serem utilizadas como materiais restauradores de dentes anteriores. Entretanto, foi o uso impróprio em dentes posteriores que permitiu o desenvolvimento de materiais melhores. Hoje existem resinas para uso em dentes anteriores, posteriores ou multiuso. Alto escoamento (baixa viscosidade) ou resinas flow São resinas microhíbridas de baixa viscosidade, variando de 37 a 60% de volume de carga. Trata-se de um material muito versátil e que vem auxiliar na adaptação das restaurações ao dente, principalmente quando aplicada antes de uma resina composta de maior viscosidade. Podem ser fotoativadas, quimioativadas ou dual. Enquanto as fotoativadas são usadas em situações em que a fotoativação é indispensável, as quimioativadas ou dual são necessárias onde a fotoativação não tem efeito desejado. Entre as vantagens destacam: a alta molhabilidade da superfície dental, o que se traduz na penetração em todas as irregularidades da mesma, pode formar espessuras de camadas mínimas que melhore o elimine as inclusões de ar 28, são radiopacas e se encontram disponíveis em diferentes cores. 28

29 Como inconvenientes as resinas flow possuem: uma alta contração de polimerização devido à diminuição das partículas e propriedades mecânicas inferiores. Algumas das indicações que podem se salientar para estas resinas são: a aplicação para restaurações de classe V, os processos de desgaste cervicais, as restaurações oclusais mínimas ou como materiais de base em cavidades de classe I ou II em zonas com esmalte socavado. 39 Nomes comerciais: Fill Magic Flow (Vigodent), Flow it (Jeneric Pentron), Natural Flow (DFL),Tetric Flow (Vivadent), entre outros. Médio escoamento (média viscosidade) São as resinas compostas microhíbridas e microparticuladas que são inseridas nas cavidades com o auxílio de espátulas. Em particular nos dentes posteriores, necessitam da utilização de dispositivos ou de técnicas especiais para a obtenção de adequado ponto de contato interproximal. Nomes comerciais: Prodigy (Kerr) Baixo escoamento (alta viscosidade) ou resinas compactáveis. São resinas compostas que possuem um porcentual de carga de 60 66% em volume. Apresentam como principal característica uma resistência ao escoamento, mesmo com a ação de um condensador, e a possibilidade de propiciarem a obtenção de ponto de contato interproximal. Seu comportamento físico- mecânico, segundo os estudos é similar a das resinas híbridas. 13 Como principais limitações destacam a difícil adaptação entre uma camada de resina e outra, a dificuldade de manipulação e a pouca estética nos dentes anteriores. outros. Nomes comerciais: Filtek P-60 (3M ESPE), Surefil (Dentsply), Solitaire (Kulzer) entre 29

30 3.1.3 PROPRIEDADES DAS RESINAS COMPOSTAS Resistência ao Desgaste Junto com a contração de polimerização, a baixa resistência à abrasão é uma das maiores desvantagens das resinas, e que leva a perda da forma anatômica das restaurações. Na boca o desgaste (abrasão) se dá de maneira diferente, as classe III e V são abrasionadas pela escovação enquanto que as restaurações classe I e II são abrasionadas pelo alimento durante o ato mastigatório. A superfície de uma restauração é mais susceptível ao desgaste pela abrasão em presença de placa bacteriana porque os ácidos (acético e propiônico) produzidos por ela promovem o amolecimento da matriz resinosa, sendo isto mais pronunciado em compósitos com maior quantidade de BISGMA. Em geral quanto maior o conteúdo de carga, maior a resistência à abrasão, visto que estas partículas não sofrem abrasão, sendo arrancadas pelo desgaste da matriz que as envolve. Lisura Superficial Esta relacionada com a natureza e tamanho da partícula, assim o quartzo é mais duro e, portanto, mais difícil de polir que o vidro. E quanto ao tamanho das partículas, as convencionais apresentam superfície rugosa sendo um irritante mecânico aos tecidos, favorecendo o acúmulo de placa bacteriana. Segundo Lóssio 23 (1990) as resinas de micropartículas apresentam boa lisura superficial e facilidade de polimento, enquanto as resinas de partículas pequenas depois de polidas têm uma lisura adequada; as híbridas pela incorporação de sílica pirolítica ou coloidal apresentam um aumento na sua lisura superficial, próximo a das resinas de micropartícula. Contração de Polimerização A contração volumétrica que sofre a resina durante a polimerização oscila entre o 1,35 e o 7,1% e são junto ao stress que produz os erros de coesão e adesão, que, junto ao grau de conversão monômero - polímero são as causas principais do insucesso das restaurações com resinas compostas 16. De forma geral, quanto maior o teor de carga, menor a contração de polimerização. Assim, teoricamente, as resinas microparticuladas tenderiam a apresentar maior 30

31 contração de polimerização que as resinas micro-híbridas e de partículas pequenas. No entanto, devido à inclusão de partículas pré-polimerizadas com alto grau de polimerização nas resinas microparticuladas, a contração de polimerização é semelhante à das resinas compostas micro-híbridas. 1 Infiltração Marginal Segundo Silva e Souza Jr. 33 (l998) a infiltração marginal diminui consideravelmente, a partir do conhecimento do substrato dentinário e do aprimoramento dos adesivos dentinários. A infiltração marginal está diretamente relacionada com a adaptação marginal e é dependente da relação entre o coeficiente de expansão térmica e a contração de polimerização, o que pode ser atenuado com o aumento na quantidade de partículas de carga inorgânica. A microinfiltração marginal ocorre pela formação de uma fenda devido a uma falha de adesão entre o material restaurador e a estrutura dental, sendo responsável pela reincidência de cárie, manchamento marginal, fraturas marginais, hipersensibilidade pós-operatória e injúrias ao tecido pulpar comprometendo a longevidade das restaurações. Para Silva e Souza Jr. 33 (1998), além das deficiências da técnica dos sistemas, existem outros fatores responsáveis a curto, médio e longo prazo pela infiltração, tais como fatores de tensão na interface e expansão térmica linear entre os materiais e a estrutura dental, e dependendo da magnitude das forças geradas nestas áreas, poderá ocorrer o rompimento das ligações adesivas estabelecidas. Este fato leva à escolha de materiais com um coeficiente de expansão térmica próxima ao das estruturas dentais, o cimento de ionômero de vidro apresenta esta propriedade e deve ser empregado como material intermediário especialmente em restaurações volumosas. Por outro lado as deformações sofridas pelos dentes durante a mastigação podem produzir ruptura das ligações adesivas, logo se deve utilizar materiais que acompanhem esta deformação. Por isso recomenda-se a utilização de um material de baixo módulo de elasticidade, ou seja, com maior resiliência sob as resinas compostas, como por exemplo, as resinas tipo flow e os cimentos de ionômero de vidro. 31

32 Expansão Higroscópica As resinas absorvem água e se expandem, sendo esta expansão de 0,07 a 0,08% em volume o que em parte pode compensar a contração de polimerização readaptando as restaurações às paredes cavitárias, o que equivale a dizer que os procedimentos de polimento e acabamento só devem ser realizados 24 horas após a confecção da restauração, quando a resina já sofreu expansão, pois as tensões de polimento já estariam dissipadas. 3 Estabilidade de Cor Diferente das cerâmicas, as resinas compostas não são inertes no meio bucal. É comum a observação da perda de combinação de cor entre restaurações de resinas compostas e as estruturas dentais ao longo do tempo 26. A descoloração interna, segundo Busato 8 (1997), ocorre como resultado de fotooxidação de alguns componentes químicos das resinas, sendo as aminas (ativadoras do processo de polimerização) responsáveis por esta alteração cromogênica. Além da sorção de água, outros fatores contribuem para a alteração da cor das resinas compostas, dentre eles: o tamanho das partículas de carga e a rugosidade superficial. Resinas macroparticuladas, por exemplo, sofrem mais pigmentação superficial e são, portanto, menos estáveis no que se refere à cor. Resinas que possibilitam maior lisura superficial (microparticuladas) e que são menos suscetíveis a desgaste a longo prazo (micro-hibridas), são capazes de manter a estabilidade de cor por mais tempo 31. Radiopacidade É necessário que os materiais restauradores estéticos sejam radiopacos. A radiopacidade do material restaurador propicia maior distinção entre este e os tecidos dentais, possivelmente acometidos por recidiva de cárie, bem como facilita a avaliação do contorno da restauração, a pesquisa de excesso ou falta de material e a adaptação marginal. Outra vantagem é a distinção de bolhas que podem estar contidas no material restaurador devido a falhas durante a inserção/ adaptação do material na cavidade, seja de materiais forradores ou de cimentação. 32

33 3.2 INDICAÇÕES DAS RESINAS COMPOSTAS EM DENTES ANTERIORES Conceição 12 composta para dentes anteriores: (2007) indicou as seguintes situações para as restaurações em resina Restauração de cavidades classe III: são aquelas localizadas nas faces proximais dos dentes anteriores. Restauração de cavidades classe V: são aquelas localizadas na face vestibular e/ou lingual de todos os dentes. Restauração de cavidades classe IV: são aquelas localizadas na face proximal dos dentes anteriores que envolvem a região de ângulo incisal. Restauração de dentes anteriores fraturados: a possibilidade de restaurar de forma direta com resina composta sempre deve ser considerada, pois é uma alternativa que permite conservar mais a estrutura dental com menos custo em comparação com as técnicas indiretas. Fechamento de diastema: quando o espaço existente não for demasiado amplo, pode ser corrigido de maneira bastante rápida e eficiente com resina composta direta. Recuperação ou transformação anatômica: envolve situações clínicas em que é necessário recuperar ou transformar a forma anatômica dental como, por exemplo, dentes conoides, transformação de caninos em incisivos centrais, de pré-molares em caninos, ou modificar áreas de ameias incisais. Restauração de lesões cervicais: em situações nas quais o paciente apresenta sensibilidade dentinária significativa e/ou perda acentuada de tecido dental, está indicada a confecção de restauração direta com resina composta. Restauração de defeitos no esmalte: alterações de formação do esmalte que estejam interferindo esteticamente e perturbando emocionalmente o paciente. 33

34 Alongamento dental: um acréscimo de resina composta no bordo incisal de dentes curtos ou com desgaste dessa área confere um melhor resultado estético. Entretanto, é muito importante fazer um diagnóstico prévio desta situação, verificar a existência de suporte dental posterior e se necessário, realizar proteções dessas restaurações com placa miorelaxante. Facetas de resina composta: pode ser indicada em dentes que apresentam significativa alteração de forma, posição e/ou cor e que não respondem favoravelmente ao clareamento. Várias são as alternativas de abordagem clínica dos problemas relacionados com a forma, posição e alinhamento, simetria e proporção, textura superficial e cor dos dentes anteriores. 17 As indicações atuais dos procedimentos adesivos são relativas, não existe mais a possibilidade que ocorria com as técnicas e materiais mais antigos de indicações e contraindicações autoritárias e seguras. Hoje quem define a indicação é o próprio profissional, em vista de cada situação clínica (que é extremamente particular) e com base em conhecimentos científicos

35 3.3 VANTAGENS E LIMITAÇÕES VANTAGENS Pouco ou até mesmo nenhum desgaste do dente pode ser exigido. Possibilidade de confeccionar a restauração em uma única sessão Facilidade de reparo. Boa relação custo/ benefício. Permite a obtenção de ótimo resultado estético. Em situações isoladas, com a presença de problemas localizados, referentes a apenas um dente conóide, fraturado ou escurecido, com muita estrutura dental remanescente, talvez a técnica direta seja mais recomendada pela versatilidade e possibilidade de reprodução mais fiel dos dentes vizinhos. 10,18 As restaurações diretas possuem a grande vantagem de ser unicamente dependente do profissional, um procedimento centralizado; o resultado será, portanto, diretamente proporcional à técnica e ao conhecimento daquele que estiver executando. LIMITAÇÕES Em pacientes fumantes e/ou que ingerem freqüentemente substâncias corantes: é importante que o dentista informe ao paciente a influência negativa desses agentes sobre a superfície da resina composta, em especial a possibilidade de ocorrer alteração precoce de coloração da restauração. Em pacientes que realizam bruxismo: esse é um fator que pode limitar a longevidade clínica especialmente de restaurações tipo IV, tipo V ou lesão cervical se o profissional não tomar medidas preventivas quanto ao equilíbrio oclusal. Características inerentes à resina composta: contração de polimerização e possibilidade de ocorrer manchamento superficial são alguns dos fatores que podem comprometer o desempenho clínico de restaurações de resina composta caso o profissional não observe cuidadosamente esses detalhes durante as etapas de confecção e manutenção da restauração

36 3.4 PROTOCOLO CLÍNICO Antes de iniciar o preparo e restauração de uma cavidade vestíbulo cervical, é muito importante a determinação da relação entre a lesão cariosa e o periodonto, pois é muito comum essas lesões cariosas estenderem-se subgengivalmente, dificultando o acesso à margem cervical da lesão Anestesia e profilaxia Na maioria dos casos segundo Baratieri et al. 3 (2002), é indispensável a anestesia local, uma vez que estas lesões são geralmente muito sensíveis e, em muitos casos o afastamento gengival e/ou retração do tecido gengival. Antes de realizar qualquer procedimento, deve-se proceder a profilaxia dos dentes a ser tratados, dos dentes adjacentes e antagonistas. Esta manobra pode ser realizada com um breve jato de bicarbonato de sódio, pedra-pómes e água, ou uma pasta profilática livre de óleo, aplicada com escova ou taça de borracha em baixa velocidade Seleção do tipo e cor de resina A seleção da resina: O profissional pode optar pelo uso de compósito micro-híbrido ou nanoparticulado isoladamente ou associado a um compósito microparticulado. De acordo com Conceição 12 (2007), o uso de compósito microparticulado isoladamente é contra-indicado devido à sua baixa resistência mecânica para suportar tensões na região palatina e bordo incisal quando o dente é colocado em função. Como mencionado anteriormente, na escolha dos materiais podem ser utilizados três tipos de resina, as microhíbridas, mais opacas e resistentes às fraturas reproduzindo melhor a porção da dentina; e as micro-particuladas e de nano-particulas mais translúcidas, porém, oferecem um alto brilho após o polimento, além de maior possibilidade de texturização de superfície. 36

37 Os estudos de Geitel et al. 15, (2004), relataram que os defeitos estruturais em Classe V podem ser tratadas satisfatoriamente com resinas híbridas modernas. Para cavidades um pouco mais profundas uma boa alternativa é usar resinas híbridas para reproduzir dentina e outra de micropartículas para reprodução do esmalte, sendo esta uma melhor alternativa para os casos em que houver maior exigência estética e apenas uma resina de micropartículas seria incapaz de mascarar o fundo cavitário. Terry 36 (2004) recomenda nas restaurações de Classe IV extensa, uma resina híbrida de alta carga recoberta na zona vestibular por uma resina microparticulada. Portanto, para a dentina com matiz mais intenso, estão indicadas as resinas híbridas, pois aumentam a saturação de cor (croma) após a polimerização. Assim deve-se usar um matiz opaco, em pontos mais saturados, que o matiz básico do dente. Por isso o matiz deve sempre ser considerado para a dentina. Já no esmalte de alta translucidez, pobre em matiz e saturação o que importa é a luminosidade (valor). Seleção da cor A seleção é realizada com uma observação detalhada das propriedades ópticas da estrutura dental com a assistência de uma guia de cor. A abrasão, erosão e a idade podem alterar algumas características do esmalte, fazendo-o mais liso e mais translúcido 37. Geralmente a seleção de uma cor de dentina com maior croma é adequada para alcançar adequado resultado estético do procedimento restaurador 12. O profissional deve selecionar a cor do compósito utilizando uma escala de cores para simular dentina e esmalte fotopolimerizando-as sobre a superfície do dente. Selecionar uma resina mais opaca e com maior croma para restaurar a porção mais palatina do dente com o intuito de bloquear a passagem de luz e a influência do fundo escuro da boca. Pode se escolher uma resina mais opaca ou com maior valor para recobrir o bisel quando executado na vestibular e uma resina mais translúcida e com menor croma para simular o esmalte. 12 O mapa de cor deve ser feito para indicar a sombra pretendida da gengiva e lóbulos incisais. O clinico deve decidir a quantidade de translucidez incisal, opacidade, manchas e efeitos ópticos adicionais necessários para proporcionar um resultado estético

38 Deve ser feita previamente à colocação do isolamento absoluto, antes de adequação dental ou qualquer condição que provoque a desidratação do dente, com dentes e escala de cores limpos é úmidos. Busato 9 (2005) diz que o teste ideal para a escolha da resina a ser usada, é aquele em que se insere sobre o dente diferentes massas de resina composta e fotoativadas, para selecionar aquelas que melhor reproduzem as características ópticas do esmalte e da dentina. Baratieri 4 (2010) recomenda a realização de um ensaio restaurador, para avaliar se as interações entre as diferentes massas de compósitos proporcionarão os efeitos cromáticos desejados Isolamento de campo operatório. O isolamento do campo operatório para os dentes anteriores deve ser realizado de tal forma que impeça a contaminação da restauração por saliva e sangue, ao mesmo tempo que não atrapalhe a inserção da resina em áreas mais críticas, como exemplo as cervicais, que ficam em contato com o dique de borracha quando um isolamento absoluto é realizado, podendo haver uma falha na adaptação da resina composta ao dente, que certamente vai funcionar como uma via para uma futura micro-infiltração marginal, o que é extremamente prejudicial para a longevidade da restauração. Para a confecção de restaurações do tipo recontorno cosmético, onde há apenas a inserção de resinas em áreas de esmalte para modificação do formato dental, Higashi et.al. 18, (2004.) recomendam optar por um isolamento absoluto do tipo modificado, em que se consegue um bom controle de umidade. Figura 01. Isolamento absoluto modificado de canino a canino para restauração dos dois incisivos centrais, com as margens gengivais livres para procedimento restaurador. (Fonte: Higashi, 2004) 38

39 3.4.4 Preparo cavitário Cavidades de Classe V Deve ser o mais conservador possível, e a forma final da cavidade deverá ser determinada pelo tamanho, profundidade, forma e local da lesão, porém algumas vezes, deverá ser levada em consideração a necessidade de ampliação do contorno por razões estéticas. Deve-se seguir os seguintes critérios: Para lesões vestibulares em dentes anteriores onde a estética é muito importante, o preparo cavitário deverá envolver a remoção total da cárie em dentina e executar pequeno bisel nas margens de esmalte, se houver. Para lesões linguais e / ou palatais e vestibulares de dentes posteriores ou sem exigência estética, o preparo deverá ser restrito à lesão de cárie, sem bisel. A confecção de uma canaleta no ângulo gengivo-axial com broca ½ possibilita uma melhoria no fator estético, diminui a concentração de tensões na região, o que impediria a progressão da lesão. Após a remoção do tecido cariado, o bisel, se for necessário, deverá ser feito de modo a formar um ângulo de 45 graus com a superfície externa do dente, utilizando-se brocas diamantadas de alta rotação afiladas (nº.1111) ou esféricas (nº. 1011, 1012). Este bisel deverá ser feito em todo o ângulo cavo superficial. As lesões não- cariosas, não tem necessidade de realizar desgaste dental previamente à execução da restauração. A única exceção é a possibilidade de realizar bisel na região de esmalte posicionada mais para incisal ou oclusal da lesão cervical quando houver uma elevada exigência estética ou quando o profissional optar pelo emprego de sistema adesivo autocondicionante, pois este funciona melhor sobre esmalte instrumentado Cavidades de Classe III Antes de iniciar o preparo é fundamental que o profissional determine a via de acesso à lesão, a qual poderá ser por palatal, por vestibular, por palatal e vestibular ou direta por proximal. As lesões proximais cavitadas devem ser abordadas preferencialmente com um acesso direto. A lesão cariosa, sempre que é possível, deve ser acessada por lingual ou proximal, para não comprometer a estética do paciente, preservando-se o esmalte vestibular. 39

40 Porém, caso a lesão cariosa ou a restauração deficiente já comprometa a face vestibular, este deverá ser o acesso de escolha, por facilitar todo o procedimento. 34 De acordo com Baratieri et. al. 3 (2002), o preparo das cavidades de Classe III deverá ser executado da forma mais conservadora possível, sendo que a forma de contorno deverá ser determinada em função do tamanho e forma de lesão, da oclusão, da necessidade estética e da via de acesso necessária para preparar o restaurar a cavidade. Bello 5 (2004), através do método dos elementos finitos, demonstrou que na medida em que se estende o preparo cavitário interproximal, aumenta-se a concentração de tensões no remanescente dentário, o que poderia gerar uma maior tendência à fratura. Quando o acesso por palatal for escolhido, deve-se iniciar o preparo em alta velocidade, com uma broca esférica lisa de tamanho compatível com a lesão, a qual deverá ser posicionada perpendicularmente ao esmalte e dirigida para o centro da lesão sem, contudo tocar no dente vizinho. A remoção do tecido cariado deve ser executada com auxilio de brocas esféricas de baixa rotação e, na região mais profunda, ser completada com curetas de dentina. Algumas lesões Classe III são muito pequenas e sua localização exclusivamente proximal pode dificultar a avaliação da extensão e da presença de cavitação. O uso de brocas, por menores que sejam, levará fatalmente, a um desgaste desnecessário de estrutura sadia. Deve- se avaliar a necessidade de separação dental para acesso à lesão. Caso seja necessário, deve-se optar entre uma separação imediata ou mediata. A separação imediata emprega os separadores mecânicos de Ivory ou de Elliot e deve ser realizada antes da anestesia, para haver controle da velocidade e quantidade da separação. Quando se optar pela separação mediata, deve-se utilizar tiras ou anéis de borracha, posicionados entre os dentes, 24 a 48 horas antes da sessão restauradora. Sempre que possível, a separação mediata deve ser a preferida, por ser menos traumática ao periodonto. 12 Segundo Hirata 19 (2011), quando o esmalte vestibular residual seja menor que 0,5 mm, ele deve ser removido, pois se torna impossível o mascaramento da área cinza gerada após a restauração. Em muitas situações clínicas, o esmalte já se encontra destruído ou restaurado. A realização de biseis em esmalte tem sido defendida pela maioria dos autores na literatura. O bisel é definido como sendo um procedimento técnico idealizado para se obter melhor estética e propiciar melhor acabamento marginal da cavidade, por eliminar os prismas fragilizados e por aumentar a energia livre de superfície. Também é reconhecido 40

41 universalmente com uma forma efetiva de melhorar a adesão na interface dente-restauração 27. O bisel deverá ser executado em alta velocidade, com uma ponta diamantada afilada posicionada na superfície externa do esmalte vestibular, formando um ângulo de 45. Sua extensão poderá variar de 0,25 a 1,0 mm aproximadamente, em função da relação de contato com o dente vizinho, da quantidade do esmalte sem apoio dentinário e da necessidade estética. 3,12 Quanto ao preparo de cavidades proximais diz respeito às paredes gengivais localizadas em dentina, não apresentando esmalte no cavo superficial gengival. Alguns autores sugerem a execução de uma canaleta retentiva na região da parede gengival, por acreditarem que este artifício pode auxiliar na diminuição da formação de fendas marginais nesta área crítica 11. O preparo, portanto, consistirá praticamente, no desgaste necessário para criar um acesso à lesão, na sua total remoção e na confecção do bisel. A forma, o tamanho e a profundidade da cavidade final serão determinadas por essas mesmas características da lesão. Em função disso, quando a cárie não tiver ainda invadido a dentina, a cavidade poderá ficar totalmente confinada ao esmalte. Outras vezes, a parede axial poderá ficar parte em dentina e parte em esmalte Cavidades de Classe IV De modo geral, o dente a receber esse tipo de cavidade apresenta lesão cariosa envolvendo uma face proximal e o ângulo incisal correspondente. A cavidade deve envolver a lesão cariosa e possibilitar o contorno estético da restauração. Portanto, a forma de contorno varia de acordo com a extensão da lesão cariosa ou o tipo de fratura. Na presença de tecido cariado este é removido com broca esférica de tamanho compatível com o da lesão. Segundo Mondelli 27 (2002), a parede gengival será delimitada pela remoção do tecido cariado quando estiver presente ou mantendo- cerca de 0,5 mm aquém da gengiva marginal. O acabamento das paredes de esmalte em uma cavidade de classe IV tem importância para a obtenção de maior estética e comportamento clínico. Uma grande maioria de autores recomenda a realização do bisel, já que possibilita remover prismas de esmalte friáveis; expor prismas de esmalte mais perpendiculares e reativos ao condicionamento ácido, principalmente da porção mais interna, aumentar a área de superfície favorecendo a retenção do material; além de favorecer a estética da interface entre resina e estrutura dentária. 41

42 Esse acabamento pode ser estabelecido com ponta diamantada em forma de chama n 1111, que possibilita um bisel de forma côncava ou chanfrada, com largura de 1 a 2 mm, na face vestibular. Figura 02. Regularização das margens dentais fraturadas com uma ponta diamantada de granulação fina. (Fonte: Higashi, 2004) Limpeza da cavidade Após a remoção da lesão cariosa, a cavidade deverá ser lavada durante dez segundos, com água oxigenada a 3%, com ácido poliacrílico a 25% ou com solução de clorexidina a 2%, aplicada à cavidade com bolinhas de algodão por um período de dois minutos e, a seguir, lavada como um spray de ar/água e seca com leves jatos de ar Proteção do complexo dentino/pulpar Segundo Mondelli 27 (2002), a cavidade poderá ser eventualmente ser considerada de profundidade média, profunda o muito profunda, e os seguintes materiais poderão ser indicados: Opção I: (cavidades muito profundas): fina camada (0,5mm) de cimento de hidróxido de cálcio e cimento ionomérico específico para base protetora. Opção II: (cavidades médias e profundas): cimento ionomérico. Independente da técnica ou de material empregado, alguns pontos devem ser observados: A aplicação de bases protetoras deve anteceder o acabamento da cavidade e a execução dos biseis, para evitar a contaminação do ângulo cavo superficial. 42

43 Quando necessário, a base deve cobrir uma área mínima de dentina, deixando a maioria da área de superfície disponível para a adesão. Além disso, as bases geralmente não apresentam propriedades físico-mecânicas adequadas para suportar estresse que lhes é transmitido pelo dente e pelo material restaurador Condicionamento ácido e aplicação do sistema adesivo O condicionamento da estrutura dental com ácido fosfórico deve sempre respeitar o correto tempo de aplicação para a estrutura do esmalte (30s) e dentina (15s), visto que um maior tempo de condicionamento não significa aumento da resistência de união da restauração ao dente e ao contrário disso, pode gerar uma discrepância entre a profundidade de desmineralização promovida pelo ácido e a extensão de penetração dos sistemas adesivos. 18 Hirata et. al., 20 (2001) assinalam que o acondicionamento ácido deve ser feito pensando em margens se segurança (2,0 mm além das margens do preparo), de forma a não haver o risco de um avanço da restauração em margens não condicionadas, o que resultaria em linhas brancas que não são solucionadas com o acabamento marginal. A seleção do sistema adesivo e a adequada forma de aplicação, de acordo com o substrato dental trabalhado é um passo essencial para a obtenção de longevidade nas restaurações de resina composta. Em dentes anteriores, os sistemas adesivos mais utilizados são os convencionais de 3 passos (Ácido fosfórico/primer/bond) e os convencionais simplificados, também denominados de frasco único, em que no mesmo frasco encontram-se o primer e a parte hidrofóbica do adesivo (Ácido fosfórico/primer + Bond). Quando a restauração é realizada somente em estrutura de esmalte, pode-se utilizar apenas o bond do sistema de 3 passos, pois o primer dos sistemas adesivos serve somente para a adesão na superfície dentinária Inserção e polimerização das resinas Preferencialmente, as resinas compostas deverão ser inseridas de forma incremental. A resina composta deve ser inserida em camadas com espessura nunca maior de 2.0 mm, uma 43