INSTABILIDADE PATELOFEMORAL

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1 Dissertação de Mestrado em Medicina Artigo de Revisão Bibliográfica INSTABILIDADE PATELOFEMORAL Cátia Daniela Casal Lírio 2013

2 INSTABILIDADE PATELOFEMORAL Cátia Daniela Casal Lírio Dissertação de Candidatura ao grau de Mestre em Medicina submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar da Universidade do Porto. Orientador Doutor José Fernando Souzellas da Costa e Castro Categoria Professor Associado de Ortopedia no Centro Hospitalar do Porto, Hospital de Santo António Afiliação Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto. 2

3 RESUMO A instabilidade patelofemoral é um problema comum na população jovem feminina e é definida como a incapacidade de manter a rótula no sulco troclear nos movimentos de flexão e extensão do joelho. A sintomatologia dos doentes com esta patologia pode ser dividida em dois grupos: os que apresentam um primeiro episódio de luxação traumática aguda e os que têm sintomas crónicos de instabilidade ou episódios recidivantes de luxação. Nos doentes do grupo agudo encontra-se dor, edema e hemartrose. No grupo crónico a principal queixa é a dor. Sendo a instabilidade patelofemoral uma situação clínica multifatorial, a história clínica com uma anamnese cuidada, tendo em atenção os fatores de risco, é de extrema importância para a orientação da atitude terapêutica mais adequada. O exame físico cuidado de todo o membro inferior, com especial ênfase no joelho, ajuda a estabelecer o diagnóstico diferencial. O estudo imagiológico, nomeadamente o raio-x e a tomografia computorizada, com avaliação de todos os parâmetros fornecidos, é um precioso auxiliar do exame clínico. Assim para cada doente, o médico deverá tentar compreender o mecanismo lesional subjacente, tendo em atenção todas as alterações encontradas, de modo a poder selecionar o tratamento mais adequado. Segundo Merchant, a instabilidade patelofemoral pode ser tratada com sucesso sem cirurgia em 90% dos casos. O tratamento cirúrgico está reservado aos casos de insucesso do tratamento conservador e aos casos em que a recorrência da patologia provoca limitação funcional evidente. Palavras-chave: instabilidade patelofemoral, luxação da rótula, ligamento patelofemoral medial, tratamento conservador, tratamento cirúrgico 3

4 ABSTRACT The patellofemoral instability is a common problem in young women and is defined as the inability to keep the patella at trochlear groove in flexion and knee extension. The symptoms of patient with this pathology can be divided in two groups: those with a first episode of acute traumatic luxation and those with chronic symptoms of instability or recurrent episodes of luxation. For the acute group patients there are pain, swelling and hemarthrosis. On the chronic group the main complain is pain. Being patelofemoral instability a multifactorial clinical situation, the clinical history with a careful history, taking into account the risk factors, it is of extreme importance to guide the most appropriate therapeutic attitude. A careful examination of the entire lower extremity with special emphasis on the knee helps to establish differential diagnosis. The imaging study, including X-ray and computerized tomography, with evaluation of all parameters provided, is a precious auxiliary to clinical examination. As such for each patient, doctors should try to understand the mechanism behind lesion, taking into account all changes found, in order to select the most appropriate treatment. According to Merchant, patellofemoral instability can be successfully treated without surgery in 90% of cases. Surgical treatment is reserved for cases of conservative treatment failures and in cases where the recurrence of the pathology causes functional limitation evident. Keywords: patellofemoral instability, patellar luxation, medial patellofemoral ligament, conservative treatment, surgical treatment 4

5 Lista de abreviaturas CCA Cadeia cinética aberta CCF Cadeia cinética fechada ELHS Síndrome de hiperpressão lateral excessiva LPFM Ligamento patelofemoral medial PFM Mau alinhamento patelofemoral PFPS Síndrome da dor patelofemoral NGF Fator de crescimento neural TAT Tuberosidade anterior da tíbia TC Tomografia computorizada VL Vasto lateral VMO Vasto medial oblíquo 5

6 ÍNDICE INTRODUÇÃO 7 ANATOMIA DA ARTICULAÇÃO PATELOFEMORAL 8 DOR ANTERIOR DO JOELHO 10 AVALIAÇÃO CLÍNICA 11 ESTUDO IMAGIOLÓGICO 16 TRATAMENTO CONSERVADOR 19 TRATAMENTO CIRÚRGICO 21 CONCLUSÃO 26 REFERÊNCIAS 27 6

7 INTRODUÇÃO A instabilidade patelofemoral é uma patologia frequente no quotidiano do ortopedista e tem sido estudada e debatida há vários séculos. Todavia, só nos últimos anos foi possível conhecê-la de forma mais precisa, devido ao desenvolvimento da acuidade dos exames imagiológicos, que permitiram uma melhor compreensão da articulação patelofemoral. Esta condição clínica apresenta-se em consequência de uma alteração anatómica da articulação patelofemoral e do sistema musculo-tendinoso do joelho e é definida como a incapacidade de manter a rótula no sulco troclear nos movimentos de flexão e extensão do joelho. 1 Calcula-se que a instabilidade patelofemoral afete cerca de 7 pessoas em cada , sendo mais comum na população feminina. 2,3 No entanto, no grupo dos 10 aos 17 anos a incidência aumenta para 29 pessoas em ,3 Estudos mostram que 17% dos doentes que sofrem o primeiro episódio de luxação da rótula vão voltar a ter novas luxações nos próximos 2 a 5 anos e cerca de 33% dos doentes vão apresentar sintomas de dor e instabilidade após o primeiro episódio de luxação. 1,4 Podemos referir-nos à instabilidade patelofemoral como sendo aguda ou crónica. A instabilidade aguda refere-se a um episódio primário traumático e é uma lesão complexa que é causada por uma combinação de uma força valgo com um pé plantado e uma rotação interna do fémur ou uma rotação externa da tíbia. 2,3 A instabilidade crónica caracteriza-se por luxações recorrentes. Relativamente aos sintomas, alguns doentes descrevem apenas dor no joelho, outros têm sensação de insegurança ao realizar as atividades quotidianas, especialmente aquelas que exigem rotação externa da tíbia associada à flexão do joelho e outros referem um ou mais deslocamentos da rótula. 5 Este facto é causa de limitação funcional e de grande descontentamento. Assim, podemos dividir os doentes que apresentam sintomas nesta articulação em três grandes grupos: os doentes com instabilidade objetiva, sendo estes os que apresentam alterações anatómicas e pelo menos um episódio de luxação da rótula (pode ser uma luxação habitual, recidivante ou traumática); os doentes com instabilidade potencial, que normalmente apresentam dor na face anterior do joelho e têm alterações anatómicas mas não têm história de luxação; e os doentes com instabilidade subjetiva, que apresentam dor no joelho mas não têm alterações anatómicas ou história de instabilidade. 1 São vários os fatores que contribuem para a instabilidade patelofemoral, pelo que a compreensão desses é determinante na orientação terapêutica médica ou cirúrgica. A história clínica, com uma anamnese cuidada é essencial, e o exame físico 7

8 de todo o membro inferior, com ênfase no joelho, ajuda a estabelecer o diagnóstico diferencial. O estudo imagiológico é um precioso auxiliar para confirmar ou excluir o problema do doente e auxiliar a escolha do melhor tratamento. Compreender o mecanismo lesional subjacente é importante de modo a selecionar o tratamento mais adequado. A instabilidade patelofemoral pode ser tratada com sucesso sem cirurgia. 6 O tratamento cirúrgico está reservado aos casos de insucesso do tratamento conservador e aos casos em que a recorrência da patologia provoca limitação funcional evidente. No geral, o tratamento clássico para o primeiro episódio de luxação da rótula é o conservador, apesar de alguns autores sugerirem o tratamento cirúrgico primário com reparação das estruturas mediais do joelho. O objetivo primário do tratamento conservador consiste na redução do edema e da dor, bem como a restauração do arco de movimento. Nos casos em que os sintomas são crónicos e a instabilidade é a principal queixa do doente a correção das alterações anatómicas pode estar indicada. Entre as opções cirúrgicas encontramos procedimentos de realinhamento proximal e distal do mecanismo extensor, reconstrução do LPFM (ligamento patelofemoral medial) e a trocleoplastia. Dificilmente estes procedimentos são indicados de forma isolada sendo que a combinação de métodos apresenta melhores resultados. ANATOMIA DA ARTICULAÇÃO PATELOFEMORAL O joelho é composto por duas articulações, a femorotibial e a patelofemoral. A articulação patelofemoral é formada pela extremidade distal e anterior do fémur, a rótula e as estruturas de suporte. A rótula, o maior osso sesamoide do corpo, tem como funções primárias distribuir a força de compressão do fémur e ampliar a eficiência dos músculos do quadríceps na extensão do joelho. A rótula está inserida no interior do tendão do quadríceps e articula-se com a tróclea femoral de maneira distinta à medida que ocorre a flexão do joelho. Aos de flexão do joelho, a parte inferior da rótula inicia o contato com a porção lateral da tróclea e com o aumento da flexão, em torno dos 30-45, a rótula centraliza-se no sulco troclear. Com o aumento da flexão do joelho, em torno dos 90, apenas a porção superior da rótula está em contato com a tróclea. Durante a flexão máxima, em torno dos 135, a maior parte do contato ocorre entre o sulco e a porção superolateral da faceta lateral e uma porção da faceta medial da rótula. 6 A superfície articular da rótula possui uma crista vertical que a divide em facetas lateral e medial. A faceta lateral é mais longa e mais inclinada para coincidir com o côndilo femoral lateral. 2 Relativamente às facetas articulares, as rótulas podem 8

9 ser classificadas em três tipos, conforme a classificação de Wiberg. O tipo I apresenta as facetas articulares medial e lateral iguais, no tipo II, a mais frequente, a faceta lateral é maior que a medial e no tipo III a faceta medial é quase inexistente. 6 Os músculos do quadríceps inserem-se na rótula e realizam a extensão do joelho. O componente mais importante deste músculo para a estabilidade patelofemoral é o VMO (vasto medial oblíquo). 1,7,8 Apesar de este ser incapaz de realizar essa extensão, é extremamente importante no sentido de conferir à articulação uma contenção dinâmica contra forças que poderiam deslocar a rótula lateralmente. 2,6,7 Isso ocorre, pois existem conexões entre as fibras do LPFM e do VMO, auxiliando o ligamento na estabilização da rótula durante a contração do quadríceps. Estudos mostraram que o VMO possui a sua maior atividade entre os 0 e os 30 de flexão do joelho. 9 A anatomia da face medial do joelho foi originalmente descrita por Warren e Marshall. Eles descreveram três camadas distintas, a mais importante das quais é a segunda. 10 Esta camada contém o LPFM, que tem sido tema de muitos estudos recentes e várias técnicas de reconstrução e reparação. O LPFM situa-se profundamente ao VMO e origina-se na face posterior do epicôndilo medial e insere-se no bordo supero medial da rótula. 6 O LPFM tem uma largura média na origem femoral de 15 mm e uma largura média na inserção rotular de 17 mm. 11 O comprimento é de, aproximadamente, 55 mm. 12 Desio et al. relataram que o LPFM contribui com 60% da força de restrição total contra o deslocamento lateral da rótula. 13 Deste modo, o LPFM é uma estrutura com grande importância na estabilização medial da articulação patelofemoral, atuando principalmente até aos de flexão do joelho. 6 O ângulo do quadríceps, ou ângulo Q, desempenha um papel importante no controlo da articulação patelofemoral e foi descrito pela primeira vez por Brattström. 5 A medição clínica deste ângulo é obtida através da medição da interseção de uma linha traçada entre a espinha ilíaca ântero-superior à rótula com a de uma segunda linha traçada a partir da tuberosidade tibial à rótula Para esta medição, a rótula deve estar centrada na tróclea. Nos homens, o ângulo Q médio é de aproximadamente 10 e nas mulheres é de aproximadamente 15, mais ou menos 5. 2,8,14,15 Mizuno et al. demonstraram que um aumento do ângulo Q pode levar ao aumento das pressões de contacto laterais ou à luxação lateral da rótula, portanto quanto maior for o ângulo Q, maior será a força lateral resultante, tendendo a deslocar a rótula lateralmente. 14 Os fatores que podem aumentar o ângulo Q são: joelho valgo, aumento da anteversão femoral, rotação externa da tíbia, pronação do pé e retração da fáscia lata. 8 Qualquer um destes fatores que aumentam o ângulo Q pode contribuir para a instabilidade patelofemoral recorrente. 9

10 DOR ANTERIOR DO JOELHO A dor anterior do joelho, diagnosticada como síndrome da dor patelofemoral (PFPS), foi relacionada com a presença de mau alinhamento patelofemoral (PFM). 16,17 Define-se PFM como uma anormalidade na restrição do deslocamento lateral da rótula, inclinação lateral da rótula ou ambas, em extensão que reduz com a flexão. 1 Durante muitos anos, o PFM foi amplamente aceite como uma explicação para a génese da PFPS nos jovens e teve uma grande influência sobre os cirurgiões ortopédicos, que desenvolveram vários procedimentos cirúrgicos para corrigir o desalinhamento. Há doentes nos quais o PFM é a principal causa da PFPS, mas eles representam apenas uma pequena percentagem. 16 O grande problema do conceito de PFM é que nem todos são sintomáticos e doentes com alinhamento patelofemoral normal na tomografia computorizada (TC) também podem sofrer de dores no joelho. 1 De acordo com Grelsamer, o PFM é um fator predisponente que requer um intermediário ainda desconhecido para desencadear a dor. 18 Nem todos os joelhos mal alinhados apresentam sintomas, o que não é surpreendente, pelo que o PFM não é condição suficiente para o início dos sintomas e não é crucial para a génese da PFPS, dado que há muitos doentes com PFPS sem PFM. Portanto, biomecanicamente a teoria do desalinhamento não conseguiu explicar a presença de PFPS em muitos doentes e, por isso, não é universalmente aceite. Dye et al., sugeriram a teoria da homeostase dos tecidos. 19 Segundo estes, a perda da homeostase dos tecidos ósseo e mole da região peri rotular é mais importante na génese da PFPS do que as características biomecânicas/estruturais. De acordo com esta teoria, o uso excessivo ou a sobrecarga cíclica da superfície dos tecidos ósseos ou moles pode explicar a PFPS em alguns doentes. Com base em estudos histológicos foi desenvolvido um Modelo Neural" como uma explicação para a génese PFPS no doente jovem. 1,20-22 A dor anterior do joelho não pode ser imputada a um único fator, mas a uma multiplicidade de fatores. A origem da dor pode estar no retináculo lateral, retináculo medial, gordura infra rotular, membrana sinovial ou osso subcondral. 20,23 Além disso, temos que considerar também alguns fatores, como a sobrecarga, instabilidade, fatores psicológicos e género. Os estudos sobre a fisiopatologia da PFPS têm sido focados no retináculo lateral porque acredita-se que esta estrutura desempenha um papel fundamental na génese da PFPS. 1,21,24 De acordo com Fulkerson, em doentes com PFM há um encurtamento adaptativo do retináculo lateral como uma consequência do deslocamento lateral da rótula. 1 Com a flexão do joelho, a rótula migra medialmente na tróclea femoral, o qual 10

11 produz uma tensão recorrente no já curto retináculo lateral, que pode causar alterações nervosas, tais como neuromas e degeneração neural mixóide. 1,21 Fulkerson et al. descreveram pela primeira vez lesões nervosas (desmielinização e fibrose) no retináculo lateral em doentes com dor patelofemoral intratável que necessitaram de libertação do retináculo ou realinhamento da articulação patelofemoral. 1,23 As alterações observadas por estes autores assemelhavam-se à imagem histopatológica do neuroma de Morton. Mais tarde, Mori et al. encontraram neuropatia degenerativa no retináculo lateral em doentes com PFPS. 1 Sanchis-Alfonso observou uma clara relação entre a presença de neuromas e a dor anterior do joelho. No entanto, não foi encontrada nenhuma relação entre degeneração neural mixóide e dor. 20 Jerosch e Prymka revelaram uma redução altamente significativa na propriocepção do joelho após a luxação da rótula, explicada pela lesão das fibras neuroproprioceptivas. 25 Os estudos atuais mostram a importância da informação propriocetiva dos mecanorrecetores na função do joelho e, até um certo ponto, a instabilidade em doentes com PFPS depende não só de fatores mecânicos, mas também de fatores neurais. Jensen et al. demonstraram uma função sensorial anormal no joelho doloroso e não doloroso em alguns indivíduos com PFPS de longa duração. 26 Sanchis-Alfonso refere a hiperenervação do retináculo lateral como uma possível causa da PFPS e demonstrou uma associação da hiperenervação com a libertação do fator de crescimento neural (NGF). 1,20,22 A libertação de NGF pode ser induzida pela isquemia e alguns estudos demonstraram alterações histológicas do retináculo lateral associadas a hipóxia e dor anterior no joelho. 1 Em situações de inflamação pós-traumática ou de sobre-uso há produção de citocinas que estimulam as terminações nervosas resultando na perceção de dor. 22 AVALIAÇÃO CLÍNICA A avaliação clínica cuidada do doente com instabilidade patelofemoral é essencial para um diagnóstico correto. A história clínica deve basear-se: na queixa; no início do problema; na natureza da causa (se foi após um trauma ou uma pequena torção); no grau de incapacidade; na repetição do problema (o que pode diferenciar luxação habitual de luxação recidivante); na dor (com as suas diversas formas e características); na crepitação e no derrame (frequência e intensidade). 5,8 Na luxação aguda da rótula, ocorre lesão dos tecidos moles da articulação do joelho. De acordo com a literatura, a lesão combinada do retináculo medial e do LFPM está presente em, aproximadamente, 65% dos casos. 1 As lesões dos tecidos moles 11

12 predispõe para episódios subsequentes de luxação ou subluxação da rótula e, eventualmente, alterações degenerativas na articulação do joelho. Assim, a sintomatologia dos doentes pode ser dividida em dois grupos: os que apresentam um primeiro episódio de luxação aguda e os que têm sintomas crónicos de instabilidade ou episódios recidivantes de luxação. Na luxação aguda da rótula, encontra-se dor, edema e hemartrose. No grupo crónico a principal queixa é a dor. A dor é o sintoma mais comum e o mais incapacitante. Na ausência de um evento traumático, a dor começa insidiosamente e, na maioria das vezes, a dor é mal localizada e o doente localiza a área da dor colocando a mão sobre a região anterior do joelho. Contudo a dor pode ser medial, lateral ou poplítea. 1 A dor agrava com o movimento, melhora com o repouso, raramente é constante e os períodos assintomáticos são frequentes. A dor é tipicamente exacerbada por certas atividades da vida diária como, levantar de uma cadeira, subir ou descer escadas, após estar sentado durante um longo período de tempo, ajoelhar, ou pôr-se de cócoras, melhorando com a extensão do joelho. 8,27 Na instabilidade, os doentes podem queixar-se de episódios de giving way. 1 Existem dois tipos principais, a luxação e a subluxação. Na luxação, a forma mais grave, a rótula sai da sua posição normal e exige uma força externa para a recolocar, a subluxação caracteriza-se por um deslocamento temporário e parcial e a rótula volta à sua posição normal ativamente durante o movimento. A direção do deslocamento é, na maior parte das vezes, lateral. Múltiplos fatores anatómicos podem predispor a instabilidade patelofemoral, como por exemplo, variações do alinhamento do membro inferior, displasia troclear, anteversão do fémur, torção tibial externa, patela alta, joelho valgo, joelho recurvatum, pronação do pé, atrofia do VMO, hipertrofia do músculo vasto lateral (VL), frouxidão ligamentar generalizada, aperto do retináculo lateral. 1-4 Os doentes podem também apresentar crepitação ou uma sensação de moagem da rótula que piora com o exercício, subir ou descer escadas, posição de joelhos e posição de cócoras. 27 No entanto, a crepitação pode ter outras causas como lesões na cartilagem articular, membrana sinovial ou outros tecidos moles. A artrite patelofemoral isolada é uma condição rara e o fator anatómico mais importante é a displasia troclear. Uma história cuidadosa deve apontar para a presença de dor anterior do joelho ou instabilidade patelofemoral, descrito como episódios de giving way, subluxação ou luxação da rótula. Muitas vezes, dor e instabilidade coexistem e o exame físico ajudanos a definir a causa da dor e/ou o grau de instabilidade. 12

13 Um exame clínico sistemático deve incluir uma avaliação regular do doente em pé, a análise da marcha, posição sentada, exame dos membros inferiores enquanto deitado, e exame da articulação patelofemoral usando testes específicos para identificar áreas dolorosas e confirmar ou excluir instabilidade patelofemoral. Em pé É possível observar o alinhamento dos membros, constatando-se a presença ou ausência de desvios do eixo (joelho varo, valgo, flexo ou recurvato) e desvios rotacionais do fémur e tíbia (anteversão do fémur ou rotação tibial externa). Observase também a orientação da rótula (convergente, divergente ou neutra) e a posição do pé (pronação). A simetria da marcha, a orientação da rótula e o alinhamento varo/valgo deve ser também observada durante um pequeno ciclo de marcha. Sentado Com o doente sentado na mesa de observação com as pernas pendentes, pedimos-lhe para fazer a flexão e a extensão do joelho. Na presença de instabilidade pode-se ver a rótula centrada na tróclea em flexão e uma subluxação lateral perto da extensão completa, sugerindo uma tensão exagerada no retináculo lateral. Este deslocamento lateral constitui o chamado J-sign. 1,28,29 Nesta posição devemos também avaliar o VMO quando a perna é estendida contra a gravidade, entre os 15 e os 45, observando a presença ou não de atrofia do VMO, que pode sugerir uma redução da estabilidade medial. 1,30 O tubercle-sulcus angle pode ser avaliado medindo o ângulo Q com o joelho em 90 de flexão. O ângulo é medido entre uma linha perpendicular ao eixo transepicondilar e uma segunda linha que passa pelo centro do rótula e o centro da tuberosidade da tíbia. O valor normal foi definido como 0 e quando esse valor é >10, significa que há uma lateralização excessiva da tuberosidade tibial anterior. 30 Esta medida é mais precisa do que o ângulo Q em extensão, uma vez que a rótula é centrada na tróclea. 1 Decúbito dorsal Com o doente em decúbito dorsal, o médico pode observar, palpar, e testar a estabilidade e mobilidade articular do joelho. A palpação do retináculo medial pode provocar dor ou pode ser detetado um defeito do retináculo medial, o que pode indicar uma rotura do LPFM ou do retináculo medial. 13

14 O derrame pode ser detetado pelo ice cube test. Com as duas mãos elevamos a rótula e se, em seguida, a pressionarmos contra o sulco troclear, ela vai comportar-se como um cubo de gelo flutuando num líquido. 1,28 O passive patellar tilt test avalia a tensão do retináculo lateral. A manobra é feita com o joelho em 30 de flexão e o quadríceps relaxado e consiste na tentativa de elevar a faceta lateral da rótula. Normalmente a faceta lateral da rótula deve elevar-se 0 a 20 acima do bordo medial. Se a elevação da faceta lateral é menor que 0 pode originar dor patelofemoral e indicar uma retração no retináculo lateral. 28,29,31 O passive patellar glide test é útil para avaliar as restrições medial e lateral da rótula. Em extensão, a rótula está acima do sulco troclear e à medida que o joelho é fletido a a rótula desloca-se para o centro no sulco troclear. A distância entre o centro da rótula e os epicôndilos medial e lateral deve ser igual com o joelho em de flexão. 29,31 O patellofemoral grinding test é realizado com os joelhos estendidos. A rótula é movida inferiormente sobre o sulco troclear e, de seguida, pede-se ao doente para fazer a contração do quadríceps. A presença de dor faz com que o teste seja positivo e supostamente associada à presença de PFPS. Contudo o teste também foi positivo em joelhos assintomáticos, o que significa que este teste é certamente limitado. 1,32 No engagement sign o joelho está em extensão completa, o polegar é colocado firmemente na extremidade da rótula e, em seguida, o joelho é fletido a 20. O teste é positivo se o contato entre a rótula e a tróclea é doloroso. 1 O apprehension test determina se a rótula está sujeita a luxação lateral e é um sinal patognomónico de instabilidade patelofemoral. Neste teste o joelho está em flexão de e pede-se ao doente para estender o joelho enquanto o examinador empurra lateralmente a rótula. O teste é positivo quando o doente se queixa de dor e oferece resistência com a extensão do joelho, recolocando a rótula na posição neutra. 1,29,31 Outro teste usado é o lateral pull sign. O vetor resultante do mecanismo extensor é estimado pela direção seguida pela rótula quando o quadríceps é contraído com o joelho em extensão completa. Em caso de deslocamento lateral da rótula, o teste é positivo e significa que há uma excessiva tração lateral do quadríceps. 1,31 No Bassett sign positivo há sensibilidade sobre o epicôndilo medial do fémur podendo representar uma lesão no LPFM contribuindo, desta forma, para uma estabilidade medial reduzida da rótula. 1,33,34 O Clark s sign test sugere disfunção patelofemoral. Com o joelho em extensão e o quadríceps relaxado, o sinal é pesquisado pedindo ao doente que faça a contração do quadríceps enquanto se exerce uma leve pressão no polo superior da 14

15 rótula no sentido distal contra o sulco troclear. Se o teste provoca dor e o doente não consegue manter a contração o teste é positivo. 1 O ângulo Q é medido nesta posição. A sua medição faz-se com os joelhos em extensão e o quadríceps relaxado, através do ângulo formado por uma linha que une a espinha ilíaca ântero-superior com o centro da rótula e a linha que vai da tuberosidade anterior da tíbia (TAT) ao centro da rótula. Um ângulo Q aumentado pode aumentar a força lateralmente dirigida do mecanismo extensor, predispondo a mau alinhamento da rótula e instabilidade. 1,33,34 Decúbito ventral Esta posição é mais usada para detetar rotação femoral e tibial. A anteversão do fémur é avaliada através da medição da rotação interna e externa da anca com o joelho em 90 de flexão. 29 A maior rotação interna do que externa aponta para um aumento da anteversão femoral. 1 A torção tibial externa é obtida medindo o ângulo entre o plano bi maleolar e o eixo longitudinal do fémur. 1,30 A PFPS tem sido frequentemente associada a deficits de flexibilidade dos membros inferiores, demonstrando associação com a tensão no quadríceps. Vários estudos retrospetivos têm demonstrado essa relação em atletas. 1 Para medir a tensão do quadríceps estabiliza-se a pelve e vai-se fletindo o joelho trazendo o calcanhar o mais próximo quanto possível das nádegas. 31 Decúbito lateral Esta última posição avalia a retração da banda iliotibial através do Ober test. 29 Neste teste o doente deita-se sobre o lado que não vai ser testado. O joelho é colocado em 90 de flexão e é abduzido. Uma banda iliotibial apertada impede a adução do quadril quando o membro é solto nesta posição. 30 O exame clínico deve ser sistemático e deve permitir identificar áreas dolorosas e confirmar ou excluir a presença de instabilidade patelofemoral. Guiados por uma história clínica completa, o diagnóstico pode ser confirmado ou complementado com os testes clínicos. Alguns desses testes têm um forte valor de diagnóstico, enquanto outros são de menor uso, por isso, é imperativo ter conhecimento sobre cada teste clínico, nomeadamente da sua sensibilidade, especificidade e limitações. 34 A interpretação inadequada de alguns destes testes pode levar a tratamentos cirúrgicos desnecessários. Todavia, o exame clínico é, certamente, a melhor ferramenta para determinar o estudo imagiológico adicional e escolher o tratamento mais adequado. 15

16 ESTUDO IMAGIOLÓGICO Depois de uma colheita cuidada da história clínica e de um exame físico minucioso segue-se o estudo pela imagem, de modo a confirmar ou excluir o problema do doente e auxiliar o ortopedista a planear o tratamento. A avaliação radiológica inicial baseia-se no raio-x do joelho para excluir a presença de fraturas e lesões associadas e avaliar a presença de alguns fatores de risco para a instabilidade patelofemoral. A TC é o melhor método para avaliar alguns dos fatores de risco. A ressonância magnética tem a vantagem de não ter radiação ionizante e a sua boa resolução foi considerada útil para avaliar os tecidos moles e a superfície da cartilagem articular. 2,8 Apesar de ter vantagens adicionais na avaliação da disfunção patelofemoral comparativamente à TC, o elevado custo não justifica o seu uso. A cintigrafia óssea é um método sensível que usa o Tc99 metileno difosfonato e reflete as primeiras mudanças fisiológicas da articulação, tal como o aumento da atividade metabólica óssea. 1 No entanto, não é um exame de rotina. Raio-X O raio-x é o primeiro exame a pedir para toda a patologia do joelho. A incidência antero-posterior (AP) é de uso limitado. Esta incidência pode revelar uma degeneração articular, uma impressão inicial sobre a posição da rótula em relação ao fémur, uma rótula bipartida, que é uma variante do normal e, ocasionalmente, fraturas osteocondrais. 5 A incidência lateral é a mais importante e é essencial ter uma sobreposição perfeita entre os dois côndilos posteriores. 35 O raio X é feito com um ângulo de flexão entre os Através desta incidência é possível avaliar: - A tróclea A linha de sulco segue a linha Blumenstat. Num joelho normal esta linha mantém-se posterior à linha do côndilo, significando que a tróclea é profunda e congruente. Dejour descreveu, o "crossing sign" que caracteriza a displasia troclear, ou seja, perante uma displasia troclear haverá "crossing sign" entre a linha do sulco e o côndilo lateral, o que significa que a tróclea é plana. 36,37 O mesmo autor descobriu que 96% dos doentes com deslocamento da rótula tinha evidência de displasia troclear. 1,2,37 Inicialmente a displasia troclear foi classificada em 3 tipos, de acordo com, o nível do "crossing sign", a profundidade da tróclea medida em diferentes ângulos e o bump, o qual foi definido pela distância entre uma linha paralela ao cortéx anterior do 16

17 fémur e o ponto mais alto da tróclea (patológico se >5mm). 1 No entanto, esta classificação tinha algumas limitações como foi corroborado pelo trabalho de François Gougeon, Frank Remy e Henri Migaud. 1 Posto isto, Dejour propôs uma nova classificação com 4 graus de displasia troclear, à qual foi adicionada dois novos sinais, o supratrochlear spur e o double contour. O "crossing sign" e o supratrochlear spur são os sinais mais reprodutíveis. - A altura da rótula Os principais índices utilizados na literatura são: o de Caton-Deschamp, o de Insall-Salvati e o de Blackburne e Peel. 1,30,37 O Índice de Caton-Deschamps é a razão entre a distância entre o bordo inferior da rótula e o prato tibial (AT) e o comprimento da superfície articular da rótula (AP). Se AT/AP for <0,6 indica uma patela baixa, se for >1,2 indica uma patela alta. O Índice de Insall-Salvati é a razão entre o comprimento do tendão rotuliano (LT) e o maior diâmetro sagital da rótula (LP). Esta proprção, normalmente, é igual a 1, mas se LT/LP for <0.8 indica patela baixa e se for >1,2 indica uma patela alta. O Índice de Blackburne e Peel é a relação entre a distância medida a partir de uma linha tangencial entre a superfície articular da tíbia e a parte inferior da superfície articular da rótula (A) e o comprimento da superfície articular da rótula (B). O valor normal é de 0,8, se A/B for <0,5 indica uma patela baixa, se for >1 indica uma patela alta. De acordo com Bruderer et al., este índice é o mais conveniente na investigação clínica. 1 A incidência axial tem sido descrita em diversos ângulos. - A vista de Merchant é obtida com o doente em decúbito dorsal com o joelho a 45 de flexão. Avalia a subluxação da rótula através do ângulo de congruência e a displasia troclear através do ângulo do sulco. 2,36 O ângulo do sulco é o ângulo formado pelas duas linhas que ligam o ponto mais profundo da tróclea e o ponto mais alto dos côndilos do fêmur. O valor médio é de 138 ± 6, se o ângulo for >145 é indicativo de displasia troclear. 2,5,8 O ângulo de congruência articular é medido pela bissetriz do ângulo do sulco e uma linha para o ápice da rótula. Se a linha traçada a partir do ápice da rótula é lateral à linha de referência do ângulo diz-se que é positivo. O valor de referência médio é de -6 ± 11. 1,2,5 - A vista de Laurin é obtida com o doente sentado e o joelho em 20 de flexão. Avalia a inclinação da rótula através do ângulo patelofemoral lateral e pode ainda ser medido o índice patelofemoral. O ângulo patelofemoral lateral é formado por uma linha tangente aos côndilos femorais e uma segunda linha tangente à faceta lateral da rótula. 2,8 Uma inclinação excessivamente elevada sugere a presença de tensão no 17

18 retináculo lateral. 5 O índice patelofemoral é a relação entre a espessura do espaço articular medial e lateral, tendo como valor de referência 1,6 ou menos Nesta vista é também possível avaliar a forma da rótula e classificá-la segundo Wiberg. O tipo mais freqüente é o tipo II e, em casos de displasia patelofemoral de alto grau, será o tipo III. 6 Rótula bipartida ou multipartida são o resultado de uma fusão incompleta do centro de ossificação, e também pode ser observado. Tomografia Computorizada A TC permite uma análise mais detalhada da articulação patelofemoral e uma melhor avaliação dos parâmetros medidos pelo raio-x, podendo ser útil para detetar alterações mais subtis. O doente está em decúbito dorsal, com os joelhos em extensão completa e os pés fixos com 15 de rotação externa. 1 Com a TC podemos avaliar: - A TT-TG que corresponde à distância entre a TAT e o sulco troclear, permitindo quantificar o alinhamento do mecanismo extensor que é mais segura que a determinação do ângulo Q. 5,30 O valor normal é de 12 mm e o limiar patológico é de 20 mm, valor a partir do qual poderá ser proposto a medialização da tuberosidade tibial. 1 - O ângulo do sulco troclear de forma mais precisa - A inclinação da rótula que resulta do ângulo formado pela interceção de uma linha paralela aos côndilos femorais posteriores com outra que passa nos bordos medial e lateral da rótula. De acordo com o protocolo de Lyon, a inclinação é medida com e sem contração do quadríceps, dando informações dinâmicas sobre a estabilidade da rótula. 37 No estudo de Dejour, 83% do grupo com luxação objetiva tinha inclinação da rótula >20. 1 Recentemente, foi demonstrado uma relação entre displasia troclear e inclinação da rótula, isto é, quanto maior a displasia troclear maior a inclinação da rótula A anteversão femoral que é medida através de uma linha que une o centro da cabeça e do colo femoral e outra linha que passa nos côndilos posteriores. Um ângulo de 15,6 ± 9 é sugestivo de instabilidade patelofemoral. 1 - A torção tibial externa que é medida através de uma linha tangente à face posterior do prato tibial e outra linha no eixo bi maleolar. O ângulo médio nos doentes com instabilidade foi de

19 TRATAMENTO CONSERVADOR A instabilidade patelofemoral pode ser tratada com sucesso sem cirurgia e segundo Merchant este tratamento tem uma taxa de sucesso em 90% dos casos. 38 Sendo uma situação clínica multifatorial, é necessário uma abordagem adequada a cada caso, tendo em atenção a causa e os fatores de risco. Não há um tratamento padrão, pelo que o tratamento deve ser individualizado, porque o mesmo tratamento em doentes diferentes produz efeitos diferentes. O período de tratamento é longo, pelo que o doente deve ser devidamente informado, nomeadamente, em relação às expectativas do tratamento. O objetivo primordial do tratamento é a obtenção de um joelho indolor e funcional com uma amplitude total de movimento. 39 O tratamento não cirúrgico é preferível quando os deslocamentos da rótula são isolados, infrequentes ou não habituais e, mais importante ainda, quando os mecanismos de estabilização da rótula estão presentes e são capazes de acomodar o processo de reabilitação. 30 Deste modo, doentes com dor anterior do joelho e sem qualquer desalinhamento dos membros inferiores serão tratados de modo conservador. O tratamento deve focar-se na redução do edema e da dor, no fortalecimento muscular, principalmente dos estabilizadores dinâmicos da articulação patelofemoral, no alongamento das estruturas encurtadas e no taping para contenção lateral da rótula. 2,30,40 Posto isto, o objetivo da fase inicial do tratamento é reduzir o edema e recuperar a mobilidade do joelho. Ultrapassada esta fase, os doentes deverão iniciar o fortalecimento do quadríceps (especialmente o VMO), visando o reequilíbrio das forças musculares, e iniciar exercícios simples de cadeia cinética fechada (CCF). 5,30,41 Um exercício de CCF existe quando o segmento terminal ou distal está fixo e mostra-se bastante eficiente devido aos movimentos funcionais da extremidade inferior através da contração excêntrica e concêntrica da anca, joelho e tornozelo. Os exercícios de cadeia cinética aberta (CCA) são isotónicos e isométricos e têm o objetivo de trabalhar um determinado grupo muscular, com o segmento distal livre. Se for utilizada de forma correta e na fase adequada do tratamento, a CCA minimiza as alterações impostas no mecanismo extensor, desde que existam discrepâncias nítidas nos grupos antagonistas em termos de flexibilidade. 30,40,41 O tratamento através de exercícios de CCA é eficiente a curto prazo. Passada a fase de dor, deve iniciar-se os exercícios de CCF, pois dificilmente se consegue manter o doente no programa inicial apenas com os exercícios de CCA, uma vez que os mesmos são repetitivos e monótonos. A utilização de exercícios de CCF é uma solução não cirúrgica eficiente e, ao mesmo tempo, estimula o doente a continuar a reabilitação. 40,41 19

20 Num estudo de 20 mulheres, Cabral et al. concluíram que não há diferença significativa entre a realização de exercícios de CCA e CCF, e mesmo sem diferença significativa, o grupo tratado com exercícios de CCA relatou melhoria dos parâmetros da dor e da flexibilidade. 41 Outros métodos incluem o uso de joelheira e o uso de taping, com o objetivo de diminuir o deslocamento excessivo da rótula. McConnell propôs o uso de taping que exerce uma força sobre a rótula de modo a melhorar o seu alinhamento, reduzindo a dor. 1,39,41 Finestone et al., não encontraram vantagens entre o uso de taping ou joelheira elástica. 41 Frequentemente implicada na etiologia da PFPS é a ativação relativa do VMO e VL. Teoricamente, o início de ação atrasado do VMO cria uma atração preferencial do VL, deslocando a rótula lateralmente. Alguns estudos, mostram que o uso de taping parece melhorar a ativação temporal do VMO durante a subida e descida de escadas. 2 No entanto, Ng e Wong concluíram que o taping tinha um efeito potencialmente prejudicial sobre a contração do VMO, ao demonstrarem que apesar de não haver diferenças significativas na ativação temporal do VMO e VL, o VMO tinha uma amplitude significativamente menor em indivíduos com taping. 42 O uso de ortóteses no calçado no tratamento da PFPS ainda não foi amplamente estudado como o uso de joelheira e taping. 1 No entanto, Vicenzino et al., criaram uma regra para o uso de ortótese que consiste na presença de três de quatro variáveis que englobam considerações importantes como, as características dos doentes (idade >25 e altura <165 cm), morfometria do pé e a dor. 1,41,43 No entanto, os autores não encontraram diferenças significativas entre o uso de ortóteses e o tratamento fisiátrico, uma vez que ambos apresentaram melhoria da dor. 41,43 No geral, recomenda-se ortótese no calçado em situações de pronação do pé. 1 A instabilidade patelofemoral recorrente ocorre em cerca de 15% a 48% dos doentes tratados do modo conservador. 5,8 Dada a alta taxa de recorrência, muitos investigadores recomendam a cirurgia precoce. 5 Toby et al, na meta-análise de estudo do tratamento não-cirúrgico versus cirúrgico da luxação da rótula, concluíram que o tratamento cirúrgico está associado a um risco mais alto de osteoartrose da articulação patelofemoral mas, reduzem o risco subsequente de luxações quando comparado com o tratamento conservador. 44 Todavia, com base em dados obtidos a partir de cinco estudos, não foram encontradas diferenças significativas entre o tratamento cirúrgico e não-cirúrgico para o risco de luxação recidivante

21 TRATAMENTO CIRÚRGICO O tratamento cirúrgico está reservado aos casos sintomáticos com insucesso do tratamento conservador, situações em que a recorrência da patologia provoca limitação funcional evidente ou para o tratamento inicial de doentes com luxação aguda com uma lesão concomitante, como fragmentos osteocondrais soltos, rotura do menisco, rotura do VMO ou avulsão do LPFM. 5,8 Foram descritos mais de 100 procedimentos cirúrgicos para o tratamento da instabilidade patelofemoral. Não há uma técnica cirúrgica que possa ser usada em todos os casos pois cada detalhe anatómico deve ser avaliado e, se preciso corrigido. A multiplicidade de procedimentos cirúrgicos implica uma escolha adequada, tendo em conta a patologia do doente, a idade, o nível de atividade física e o estado da articulação. Entre os procedimentos cirúrgicos mais usados estão: Libertação do retináculo lateral Lateral release (LR) Historicamente, este procedimento foi realizado porque pensava-se que um retináculo lateral apertado podia predispor à luxação. Atualmente, a LR isolada tem um papel insignificante, pelo que perante um doente com instabilidade deve associar-se um procedimento de realinhamento. Panni et al., concluiram que a LR isolada é um procedimento inicial satisfatório quando estamos perante um doente que não respondeu ao tratamento conservador e que apresenta uma síndrome de hiperpressão lateral excessiva (ELHS), que se caracteriza por um aperto do retináculo lateral e uma diminuição da inclinação da rótula por hipertrofia do retináculo lateral. 46 Ricchetti et al., publicaram uma revisão sistemática de 14 estudos onde estavam incluídos 467 joelhos, onde concluiram que 21

22 os resultados a longo prazo de uma LR isolada são inferiores quando comparados com um procedimento cirúrgico que combina a LR com um procedimento de realinhamento. 1,47 Nos doentes com osteoartrose patelofemoral, a LR foi bem sucedida no alívio temporário da dor nas primeiras fases, no entanto, a longo prazo foi observado um grande número de recaídas. 1,48 A literatura recente não incentiva o uso de LR, pois pode aumentar a instabilidade patelofemoral. 49 Hiperfrouxidão ligamentar com hipermobilidade da rótula é uma contra-indicação absoluta para LR (isolada ou em associação). 1 Reparação dos estabilizadores mediais Medial reefing A técnica de medial reefing, envolve a reparação de danos do retináculo medial e promove a fixação do VMO à rótula distal e lateral. Está indicada quando há defeitos do retináculo medial e/ou no LPFM nos casos de falha do tratamento conservador em doentes com instabilidade potencial. 8,49-51 Halbrecht descreveu o medial reefing artroscópico em doentes com luxação ou subluxação da rótula em que 93% dos doentes apresentaram melhoria significativa. 2,52 Nam et al., relataram resultados de 95% de satisfação com medial mini-reefing associada a LR artroscópica no tratamento da recorrência do deslocamento da rótula. 53 No entanto, alguns autores acreditam que nos casos de instabilidade potencial a LR pode agravar a instabilidade. 1 Reparação/Reconstrução do LPFM Estudos feitos em joelhos de cadáveres, revelaram que o LFPM é a estrutura mais importante para limitar o movimento lateral da rótula. 1 Hautamaa et al., concluíram que o realinhamento proximal deve sempre incluir a reparação do LFPM pois é suficiente para restaurar a mobilidade normal da rótula. 1,5 Como resultado desta pesquisa, surgiu um crescente número de estudos clínicos sobre restauração do LFPM. O simples facto de poder ocorrer danos no LPFM na luxação inicial da rótula não constitui por si só indicação para cirurgia. A reconstrução do LPFM está indicada nos casos de instabilidade objetiva devida a frouxidão excessiva dos estabilizadores mediais, principalmente do LPFM, e nos casos que não melhoraram com o tratamento conservador. 49 Deve ter-se em atenção que este procedimento não diminui a dor do joelho pelo que não tem indicação na dor do joelho isolada. Artrite é uma contraindicação relativa porque a cirurgia vai aumentar a restrição da rótula, podendo aumentar a carga sobre as superfícies danificadas. 22

23 Cossey e Paterson avaliaram 21 joelhos submetidos a combinação de LR, medialização da TAT e reconstrução do LPFM com um enxerto de retináculo medial. O follow-up de 23 meses não revelou subluxação ou luxação recorrente pós-operatório. 55 Ma et al. num estudo retrospetivo de 70 pacientes com instabilidade patelofemoral recorrente, acompanhados por um período médio de 40 meses, concluíram que a reconstrução do LPFM poderá alcançar bons resultados clínicos e que o medial reefing poderia produzir resultados semelhantes. 56 Deie et al. avaliaram 46 joelhos com luxação habitual e com luxações traumáticas submetidos LR e reconstrução do LPFM utilizando a transferência do músculo semitendinoso. O follow-up de 5 anos relatou 4 joelhos com subluxação. 57 Gomes et al. avaliaram 16 joelhos com instabilidade crónica submetidos a reconstrução do LPFM com enxerto do músculo semitendinoso. O follow-up de 5 anos não relatou luxação ou subluxação da rótula. 58 Shottle et al. avaliaram 15 joelhos submetidos a reconstrução do LPFM com enxerto do músculo semitendinoso. No follow-up de 4 anos, houve registo de 1 luxação e não encontraram diferenças entre doentes com e sem displasia troclear. 59 Raghuveer e Mishra avaliaram 13 joelhos submetidos a reconstrução do LPFM usando o tendão semitendinoso. O follow-up de 42 meses não relatou luxações, mas 2 pacientes tiveram teste de apreensão positivo, 2 tiveram dor patelofemoral e 2 apresentaram sensibilidade à palpação profunda. 60 Nomura et al. avaliaram 27 joelhos submetidos a reconstrução do LPFM com enxerto sintético. No follow-up de 71 meses, apenas um doente apresentou subluxação. 61 Várias técnicas têm sido descritas com pequenas variações, mas as etapaschave de cada técnica são as mesmas. O primeiro passo, o passo-chave, é a determinação do ponto isométrico para a fixação do enxerto no fémur, uma vez que enxertos mal posicionados podem provocar dor, problemas com a amplitude do movimento e alterações degenerativas articulares. 8,62 Smirk e Morris, nos estudos em cadáveres, determinaram o ponto mais isométrico no fémur (1 cm distal ao epicôndilo medial e 5 mm posterior a este). 63 Pontos ligeiramente distais ou ligeiramente posteriores a este também foram considerados aceitáves. Thaunat e Erasmus publicaram um estudo retrospetivo de avaliação de 23 joelhos submetidos a reconstrução não isométrica do LPFM com gracílis. No follow-up de 2 anos não obtiveram nenhuma subluxação nem sinal de apreensão positivo e não encontraram diferenças significativas nos diferentes subgrupos em que existia patela alta ou displasia troclear. Deste modo, demonstraram que a isometria do enxerto não é necessária para a estabilidade patelofemoral

24 Parikh et al. relataram, em um total de 179 joelhos submetidos a reconstrução LPFM, complicações em 16,2% das cirurgias, incluindo instabilidade recorrente (8 pacientes), rigidez no movimento do joelho com défice na flexão (8 pacientes), fraturas da rótula (6 pacientes) e artrose/dor patelofemoral (5 pacientes). No entanto, 47% das complicações foram secundárias a fatores técnicos da cirurgia e foram considerados evitáveis. 65 Elizabeth et al. num estudo retrospetivo de 55 joelhos, com análise dos resultados da reparação/reinserção do LPFM nas luxações crónicas, obtiveram 22 joelhos sem luxação da rótula e 19 joelhos com ocorrência de luxação. 1 Os autores concluíram que a reinserção do LPFM na sua inserção femoral tem elevada taxa de falência. Trocleoplastia Doentes com displasia da tróclea estão sujeitos a deslocamento lateral e inclinação da rótula, especialmente durante a contração muscular. Às vezes é obrigatório corrigir o ângulo do sulco se houver um elevado grau de displasia troclear (tipo B e D). 1 Há dois tipos de cirurgia para estes casos, a trocleoplastia proximal ou o aprofundamento da trocleoplastia de forma a criar um novo sulco troclear. Na trocleoplastia proximal, a faceta lateral da rótula é levantada. O objetivo desta técnica é a de reconstituir o sulco troclear e estabilizar a rótula durante a flexão inicial, sem interferir muito com a congruência tróclea patelar. 1 Verdonk et al. submeteram a trocleoplastia 13 doentes com luxações recorrentes ou dor persistente devido a displasia da tróclea. Os resultados foram bons em 77% dos casos, pelo que eles sugerem que esta técnica pode ser uma alternativa válida em casos de franca displasia troclear associada a dor persistente ou luxações recorrentes da rótula. 2,5,66 Von Knoch et al. realizou um estudo em 45 joelhos, com um follow-up de cerca de 8 anos, submetidos a trocleoplastia e medial reefing, com ou sem reconstrução do LPFM. Nenhum doente teve luxação no pós-operatório, mas um doente teve subluxação. Embora a trocleoplastia tenha sido eficaz na prevenção de luxações, não interrompeu a progressão da artrite patelofemoral, pois 10 joelhos apresentaram alterações osteoartríticas. 67 A cirurgia de aprofundamento da trocleoplastia é recomendada apenas em casos graves, inclusive na luxação habitual e nos casos em que há um deslocamento anormal da rótula durante flexão e extensão passiva e ativa. Além disso, está indicada quando o estudo imagiológico revela alto grau de displasia troclear (tipos B e D). 1,2 Nelitz et al. avaliaram 23 pacientes com instabilidade patelofemoral e displasia troclear grave submetidos a trocleoplastia combinada com reconstrução do LPFM. No follow- 24

25 up de 2,5 anos não ocorreu nenhuma luxação no pós-operatório, houve melhoria significativa da função do joelho e 95,7% dos pacientes ficaram satisfeitos com o procedimento. 68 Frequentemente há outras alterações anatómicas associadas. Por conseguinte, a trocleoplastia raramente é realizada como um procedimento isolado, podendo ser associada a uma reconstrução do LPFM, distalização da TAT para corrigir uma patela alta ou a uma medialização da TAT para corrigir uma distância excessiva TT-TG. Realinhamento distal Historicamente, o procedimento de Hauser envolvia a transferência da TAT para uma posição mais medial e posterior, mas embora a curto prazo a estabilidade patelofemoral tenha sido restaurada, a longo prazo foi demonstrada uma degeneração articular significativa. 8 Hoje em dia existem duas técnicas cirúrgicas principais utilizadas pela maioria dos cirurgiões para o realinhamento distal: a medialização da TAT técnica de Elmslie-Trillat (ET) - e a anteromedialização da TAT - osteotomia de Fulkerson. A técnica ET comparada com osteotomia de Fulkerson requer menos força na fratura da tíbia, ou seja, é menos agressiva, permitindo uma recuperação pósoperatória mais rápida. 1,2 O procedimento ET tem como objetivo restaurar o alinhamento patelofemoral e foi originalmente descrito por Roux e mais tarde popularizada por Elmslie e publicado pela Trillat. 1,5,8 Trata-se de uma combinação de procedimentos que envolve a LR, medial reefing, bem como uma osteotomia e deslocamento medial da TAT. 1,69 A intenção da cirurgia era diminuir o ângulo Q e corrigir o alinhamento lateral da rótula. 5 Cox refere que as indicações para o procedimento ET incluem: subluxação recorrente ou luxação com um ângulo Q anormal ou patela alta; dor patelofemoral com desalinhamento do mecanismo extensor; e luxação aguda em adultos com patologia intra-articular e desalinhamento do mecanismo extensor. 1,5 Segundo Zorzi, as indicações para a técnica de ET são restritas à instabilidade patelofemoral em jovens (<30 anos) sem alterações degenerativas, sem dor no joelho e com uma distância TT- TG >20 mm. 1 Marcacci et al. encontraram um efeito suplementar na altura da rótula com uma normalização do índice de Insall-Salvati, e Brown e Shelbourne et al. relataram excelentes resultados em doentes com patela alta. 1,69 Para evitar uma carga potencial da faceta medial da rótula ou para aliviar o dano potencial da cartilagem articular em luxações recorrentes, alguns autores defendem a anteromedialização da TAT. Maquet e Bandi introduziram pela primeira vez este procedimento que foi posteriormente modificado por Fulkerson et al. 5 Este procedimento corrige o ângulo Q com medialização da TAT e alivia a articulação 25

26 patelofemoral com anteriorização da TAT. 2 Fulkerson et al. relataram bons resultados em 93% dos casos. 5 Palmer et al. num estudo de 84 doentes com um follow-up de cerca de 5 anos também relataram resultados satisfatórios. 2,70 A decisão entre a medialização e anteromedialização deve basear-se na presença ou ausência de lesão condral, uma vez que a degeneração da faceta medial é uma contra-indicação para o procedimento ET. 8,71 Um estudo recente de Ramappa et al. em cadáveres avaliou as pressões de contato na articulação patelofemoral em dois grupos, um submetido a medialialização da TAT e outro a anteromedialização. Ambos os procedimentos corrigiram as elevadas pressões de contato, mas o grupo submetido a anteromedialização da TAT apresentou pressões de contato menores

27 CONCLUSÃO A instabilidade patelofemoral é mais frequente na população jovem feminina e é um problema comum no quotidiano dos ortopedistas. Há um elevado número de fatores predisponentes e um efeito cumulativo da presença de mais de um fator. Todavia, a compreensão de todos os fatores que contribuem para o seu aparecimento é ainda um enigma. É imperativo compreender a causa da instabilidade recorrente para cada doente. Assim, uma história clínica detalhada e um exame físico minucioso são fulcrais para a orientação do diagnóstico. Adicionalmente, a informação do exame radiográfico, nas incidências de perfil e axial, é de primordial importância. Nos casos em que o exame radiográfico não fornece informação suficiente ou quando há discrepância entre os achados clínicos e radiológicos deve ser pedida a tomografia computorizada para avaliar e quantificar com maior detalhe as alterações anatómicas. A instabilidade patelofemoral é uma entidade clínica difícil de tratar e requer uma profunda compreensão da anatomia e biomecânica da articulação do joelho. Os grandes avanços na compreensão nestas áreas, com atenção especial no ligamento patelofemoral medial, permitiu perceber o porquê de muitos dos procedimentos históricos não terem sido completamente bem sucedidos. Não há tratamentos padrões. O tratamento deve ser individualizado tendo em conta o resultado dos estudos efetuados e deve considerar-se o risco versus o benefício. O tratamento conservador é eficaz e tem uma taxa elevada de sucesso. O tratamento inicial deve ser dirigido ao controlo da dor e à melhoria da amplitude de movimento do joelho. Para situações de insucesso do tratamento conservador, há uma multiplicidade de gestos cirúrgicos que corrigem a biomecânica da articulação patelofemoral, mas que devem ser utilizados com cautela. Estão incluídos procedimentos proximais e distais que praticados isoladamente ou em associação estão associados a bons resultados. 27

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