Declaração de Conflitos de Interesse

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1 1 XXII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia Rio de Janeiro, de abril de 2012 Tabagismo: Como preparar o paciente para o dia D? Quais são os recursos para enfrentar a síndrome de abstinência? Alberto Araújo, PhD. Pneumologista, MD Trabalho e Saúde Pública Diretor do NETT IDT/HU-UFRJ Pres. Comissão de Tabagismo da SBPT alberto.nett@gmail.com NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 1 Declaração de Conflitos de Interesse Declaro que não tenho conflitos de interesse com a indústria farmacêutica ou, com a indústria tabageira. As relações com a primeira são estabelecidas dentro de elevados princípios éticos, seguindo os marcos doutrinários de uma relação respeitosa, no interesse público e do desenvolvimento da medicina. As relações com a indústria do tabaco são incompatíveis e inconcebíveis pela natureza própria de seu negócio e pela missão da nobre arte de cuidar. NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 2 Universo do discurso do fumante: Mitos & Crenças Porque marcar uma data para deixar de fumar é, para alguns pacientes, é um suplício? Mas, para muitos pacientes Fumar é considerado: Um hábito? Um vício? ou Uma doença? NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 3

2 2 Universo do discurso do fumante: Mitos & Crenças Porque quando eu quiser parar, eu paro. É só eu ter um pouco de vergonha na cara. Para mim é uma questão de ter força de vontade. Mas, Parar depende de: Desejo? Caráter? Vontade? NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 4 Acróstico da Dependência Química à Nicotina Epigrama da Dependência De repente, tornei-me dependente Era apenas uma tragada, no início Produzia uma sensação de prazer e alívio Estimulava-me a dançar, me desinibia Nas festas e rodas de chope, era companhia De tanto experimentar tornei-me tolerante E quando percebi já acordava fumante Na ausência do tabaco, fissura e abstinência Compulsão, desespero me traz esta dependência Inúmeras tentativas fiz até conseguir parar o tabaco Agora, a cada dia, luto para manter-me sem cigarro. AjA, NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 5 Abordagem do fumante Como preparar o paciente para deixar de fumar? Existe um tempo para melhorar, para se preparar e planejar; igualmente existe um tempo para partir para a ação. Amyr Klink, navegador. NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 6

3 3 Decálogo da Terapia do Tabagismo Grau de Dependência (Fagerström): Tempo fumar o 1º cig. e No. cig./dia. Estágio de Motivação Motivos para deixar de fumar Situações de risco vs. habilidades Grau de auto-eficácia Tentativas anteriores (relapsos, recaídas) Co-morbidades vs. potenciais riscos e interações Rede de apoio Disposição de investir no tratamento (compromisso, aquisição e uso adequado das orientações e fármacos) Grau de Acolhimento/compromisso do médico NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 7 Acróstico ENCORAJAR: os verbetes fundamentais no aconselhamento (AjA, Pulmão RJ, 2008). Explore: aspectos da anamnese, do exame físico e dos exames radiológicos e funcionais Notifique o paciente, de forma enfática, acerca dos aspectos positivos da cessação (benefícios, isto é muito importante!) Comente sobre a evolução do tabagismo e o risco de co-morbidades Ouça o paciente com atitude respeitosa e acolhimento Relacione as possíveis co-morbidades porventura já existentes Avalie os motivos prós e contras para deixar de fumar (balança de decisão) Justifique as opções terapêuticas baseadas em evidências Apóie o paciente na tentativa para deixar de fumar Resgate histórias do convívio próximo e familiar com fumantes Existe o risco que você não pode jamais correr e existe o risco que você não pode deixar de correr. Peter DRUCKER, administrador e escritor NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 8 Falando sobre os benefícios da cessação Como utilizar as informações científicas no processo de convencimento do paciente com DPOC? Falar sempre, de forma clara, dos ganhos que serão significativos, mesmo que sejam limitados para o paciente, pois dependem do tipo de co-morbidade, da extensão do processo e do tempo de evolução. Entre os benefícios auferidos com a supressão do tabaco estão: Aumento da sobrevida; Redução da perda acelerada do VEF1; Melhora rápida da tosse e expectoração; Obstrução precoce das pequenas vias aéreas que pode ser reversível; e Melhora da qualidade de vida (autonomia) Embora ninguém possa voltar atrás e fazer um novo começo. Qualquer um pode começar agora e fazer um novo fim. CHICO XAVIER, médiun. NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 9

4 4 Velocidade de declínio da função pulmonar em relação à época da cessação do tabagismo. Adaptado de Fletcher CM, Peto R, NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 10 Parar de fumar é sempre bom para a respiração. Quanto mais cedo ocorrer a cessação do tabagismo menor será a perda do VEF1; a obstrução das pequenas vias aéreas pode ser reversível ou se estabilizar; há rápida melhora da tosse e da expectoração e aumenta o tempo de sobrevida. Um otimista vê uma oportunidade em cada calamidade. Um pessimista vê uma calamidade em cada oportunidade. Winston CHURCHILL, estadista. NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 11 A roda (espiral) de mudança comportamental (Prochaska & DiClemente) Estágios de Mudança Comportamental do Fumante Pré-contemplação Contemplação (ambivalência) Preparação (Determinação) Ação Recaída Manutenção Terminação Oh, pedaço de mim. Oh, metade exilada de mim. Leva os teus sinais Que a saudade dói como um barco. Que aos poucos descreve um arco E evita atracar no cais. CHICO Buarque de Holanda, compositor e escritor NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 12

5 5 A roda (espiral) de mudança comportamental do médico Estágios de Mudança Comportamental do Médico Pré-contemplação Contemplação (ambivalência) Preparação (Determinação) Ação Recaída Manutenção Terminação Não devemos ter medo dos confrontos. Até os planetas se chocam e do caos nascem as estrelas. Charlie CHAPLIN, o genial Carlitos. NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 13 Atitudes recomendadas no aconselhamento para cada estágio motivacional NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 14 Escala de Dependência à Nicotina de Fagerström 1. Durante quanto tempo, logo após acordar, você fuma o 1º cigarro? Dentro de 5min Entre 6-30min Entre 31-60min Após 60min 2. Para você é difícil não fumar em lugares proibidos? Sim Não 3. Qual dos cigarros que fuma durante o dia lhe dá mais satisfação? O 1º da manhã Os outros 4. Quantos cigarros você fuma por dia? Menos de 10 De De Mais de Você fuma com mais frequência pela manhã? Sim Não 6. Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar acamado a maior parte do tempo? Sim Não Total: [0-2] Muito baixa [3-4] Baixa [5] Média [6-7] Elevada [8-10] Muito elevada NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 15

6 6 Princípios da Abordagem Terapêutica do Fumante Considerar Sempre a Preferência do paciente Melhores resultados são obtidos quando: associada a terapia cognitivo-comportamentalcomportamental paciente está (ou é) motivado a parar médico tem atitude empática, acolhimento duração de acordo com as necessidades quando há uma boa rede de apoio social/familiar Custo-efetividade das alternativas custo das medicações vs. custo do cigarro MBE comparada ao placebo e entre si. NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 16 Taxas de Efetividade e Abstinência para várias medicações comparadas ao placebo, após 6 meses de cessação Meta-análise: No. de Estudos: 83 Ano: 2008 Estimativas: ODDS ratio (95% C.I.) e Taxa de Abstinência (95% C.I.) Monoterapias ODDS Ratio Abstinência Vareniclina (2 mg/day) /dia) 3.1 ( ) 33.2 ( ) Vareniclina (1 mg/day) /dia) 2.1 ( ) 25.4 ( ) Clonidina 2.1 ( ) 25.0 ( ) Bupropiona SR 2.0 ( ) 24.2 ( ) Nortriptilina 1.8 ( ) 22.5 ( ) Antidepressivos 2.0 ( ) 24.3 ( ) (paroxetina, venlafaxina) Medicações que não demonstram ser efetivas: ISRS 1.0 ( ) 13.7 ( ) Naltrexone: 0.5 ( ) 7.3 ( ) Fiore et al. Meta-analysis (2008): Effectiveness and abstinence rates for various medications and medication combinations compared to placebo at 6-months post quit (n = 83 studies). Tobacco Guidelines Update, Surgeon General, NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 17 Tipos de parada Para o fumante enfrentar o 1º dia de abstinência, existem três estratégias para a redução ou cessação do nº de cigarros: Parada abrupta: deixa de fumar de um dia para outro. Parada gradual: reduz progressivamente o nº de cig./dia até parar por completo, ou Adiamento gradual: retarda a hora em que fuma o 1º cigarro até o dia em que não fuma mais nenhum. NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 18

7 7 Marcar o Dia D, eis a questão? Para o fumante a tentativa de deixar de fumar já esbarra no obstáculo de pensar em como enfrentar 1º dia de abstinência, marcar a data! Fator preditivo de sucesso: Acreditar que pode marcar uma data para deixar de fumar em 30 dias. Fator preditivo de insucesso: Postergar ao máximo o 1º dia de abstinência plena. Ambivalência: sempre estará presente, há que fazer um esforço para superá-la. NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 19 Tipos de parada: evidências científicas Revisão Cochrane: Metanálise 10 Estudos pacientes Taxas de Abstinência similares ao comparar parada Abrupta vs. Gradual. Autores recomendam: 1) A escolha da estratégia seja discutida com o paciente; 2) Se for gradual, não durar mais que algumas semanas. Lindson N, Aveyard P, Hughes JR. Reduction versus abrupt cessation in smokers who want to quit. Cochrane Database Syst Rev (3):CD NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 20 Decálogo para o Dia D: Manejo dos Gatilhos 1) Reconhecer as Situações de Risco para Fumar Identificar e evitar situações de estresse, ansiedade, depressão e sentimentos negativos, Cautela no caso de convivência próxima com outros fumantes, seja em casa, no trabalho ou no lazer; Evitar as situações gatilho, ainda que seja temporariamente, como p.ex., não ingerir ou reduzir o máximo possível o consumo de bebidas alcoólicas e café (pacientes com forte associação), etc.; NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 21

8 8 Decálogo para o Dia D: Desenvolver estratégias substitutas do tabaco 2) Aprender estratégias substitutivas para resistir ao 1º cigarro: Reduzir momentos de humor negativo; Procurar desenvolver a assertividade; Pensar sempre em coisas positivas; Usar técnicas de relaxamento para reduzir as tensões; Tentar se distrair fazendo algo prazeroso: tomar banho, escutar música, ler um livro, assistir a um filme ou mesmo sair de casa passear; Assertividade é a expressão direta com que uma pessoa manifesta suas necessidades ou preferências, emoções e opiniões, sem ansiedade indevida ou excessiva e, sem ser hostil com o outro. NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 22 Decálogo para o Dia D: Reconhecer sinais da abstinência (fissura, craving) 3) Reconhecer Sinais e Sintomas da Abstinência e proceder: É importante que o fumante saiba que a maioria das fissuras dura em torno de 3-5 minutos; nestes momentos, recomenda-se: Distrair-se fazendo alguma coisa Utilizar substitutos de satisfação oral, como beber água, chupar gelo, mascar chicletes ou balas dietéticas, Usar gomas ou pastilhas de nicotina, Escovar os dentes, etc. Manter as mãos ocupadas em determinadas situações, seja digitando, costurando, tricotando, escrevendo, etc. Fazer algo prazeroso: tomar banho, escutar música, ler um livro, assistir a um filme ou mesmo sair de casa passear; NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 23 Decálogo para o Dia D: Reforçar as razões pelas quais quer parar de fumar 4) Lembrar-se (e anotar) sempre as razões pelas quais deseja parar: Frisar que ninguém precisa do cigarro para viver, para conseguir trabalhar ou para lidar com os problemas cotidianos. Melhorar as condições de saúde; Prevenir doenças causadas pelo tabaco; Não sofrer mais discriminação social; e Ter mais qualidade de vida, etc. NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 24

9 9 Decálogo para o Dia D: Conhecer e valorizar os benefícios alcançados com a cessação 5) Conhecer os Diversos Benefícios a serem Alcançados com a Cessação Enfatizar que o paciente viverá mais e com uma melhor qualidade de vida, podendo até mesmo reduzir as doses dos medicamentos. Melhora da auto-estima; Melhora da capacidade física; Cheiro mais agradável; dentes e pele mais brilhantes; Economia de dinheiro; etc.. NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 25 Decálogo para o Dia D: Reaprender a funcionar sem o cigarro 6) Quebrar rotinas associadas ao tabaco Procurar agir sobre hábitos e condicionamentos, que podem variar de modo importante de fumante para fumante, tais como: Fumar e tomar café (ou tomar chá); Fumar e assistir à televisão; Fumar e telefonar; Fumar e sentar-se ao computador; Sair com amigos e beber; etc.. NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 26 Decálogo para o Dia D: Construir uma rede de apoio social e familiar 7) Buscar apoio social e familiar Procurar agir sobre hábitos e condicionamentos, que podem variar de modo importante de fumante para fumante, tais como: Informar aos familiares e amigos mais próximos que deseja parar de fumar; Solicitar para que evitem fumar em sua presença; Pedir para que não lhe ofereçam cigarros; Manter os ambientes em que convive o mais livre possível de cigarros. NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 27

10 10 8) Evitar os Cigarros em casa, dentro do carro, da bolsa ou mala Decálogo para o Dia D: Criar uma atmosfera saudável em seu entorno Manter um ambiente 100% livre do tabaco é fundamental! Não portar os cigarros, tampouco cinzeiros, a partir da data da parada, embora possa causar desconforto para alguns pacientes, é uma medida saudável para evitar a primeira tragada e daí o lapso. Não guardar o último maço em casa. NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 28 Decálogo para o Dia D: Mudar o estilo de vida. 9) Praticar atividade física A prática de exercícios físicos durante a tentativa de parar de fumar pode ajudar a aliviar os sintomas de abstinência nicotínica, apesar de não existir evidências de benefícios em longo prazo. NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 29 Decálogo para o Dia D: Apoiar-se em materiais de auto-ajuda que apóiem a parada. 10) Apoiar-se em materiais de auto-ajuda relacionados à cessação O médico deve cogitar sempre a oferta de materiais impressos ou com livre acesso na internet, para os pacientes se apoiarem e reforçarem a orientação médica. Há algumas evidências sugerindo que este tipo de ferramenta possa contribuir para melhorar as taxas de sucesso NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 30

11 11 Espaço Saúde Respiratória: Guia primeiros passos para o paciente deixar de fumar Espaço Saúde Respiratória da SBPT: Tabagismo Guia para Deixar de Fumar Rumo a uma Vida mais Saudável! Folheto Informativo com Dicas: Enfrentando a abstinência frentando_a_abstinencia_ajaraujo.pdf NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 31 Encontrar um (novo) significado para a vida pode ser a chave para abstinência Quando parecer que não existe um real motivo, estimule o paciente a buscar um significado que poderá representar a cessação na vida de quem lhe é muito cara, preciosa como um filho(a) ou neto(a). AjAraujo NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 32 Parar de fumar é contagioso! Rede de apoio Probability That a Subject Will Quit Smoking According to the Type of Relationship with a Contact Who Quits Smoking, in the Social Network of the Framingham Heart Study. The Collective Dynamics of Smoking in a Large Social Network. / Nicholas A. Christakis, M.D., Ph.D., M.P.H., and James H. Fowler, Ph.D..NEJM, Vol. 358: May 22, 2008 number 21 NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 33

12 12 Rede Social do Estudo sobre Fatores de Risco do Coração: Framingham NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 34 Leitura complementar Referências: Leitura Com plem entar Nicotina droga universal: Professor José Rosem berg, site do INCA/MS: w.inca.gov.br/tabagism o/publicacoes/nicotina.pdf Diretrizes para Cessação do Tabagismo da SBPT, w.scielo.br/pdf/jbpneu/v34n10/v34n10a14.pdf Manual de Condutas e Práticas em Tabagismo, Araujo AJ (org.), SBPT, Gen Editorial, NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 35 Manual do Tabagismo: um esforço coletivo & solidário. "As coisas que realizamos nunca são tão belas, quanto aquelas que sonhamos! Mas, às vezes, nos acontecem coisas tão belas que nunca pensamos em sonhá-las! AjAraújo, médico e poeta humanista. Agradeço o privilégio da assistência de vocês e, em especial parabenizo aos 104 colegas da SBPT e de outras especialidades que construíram mais uma sólida ponte onde caminha o saber. NETT-IDT 2012 AjAraújo Page 36