CÂNCER BUCAL: DIAGNÓSTICO PRECOCE ATRAVÉS DO AUTO-EXAME

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1 ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ ESPECIALIZAÇÃO EM PRÁTICAS CLÍNICAS EM SAÚDE DA FAMÍLIA KARINE MONTEIRO MOTA CÂNCER BUCAL: DIAGNÓSTICO PRECOCE ATRAVÉS DO AUTO-EXAME FORTALEZA 2009

2 2 KARINE MONTEIRO MOTA CÂNCER BUCAL: DIAGNÓSTICO PRECOCE ATRAVÉS DO AUTO-EXAME Projeto de Intervenção submetido à Escola de Saúde Pública do Ceará, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Especialista em Práticas Clínicas em Saúde da Família. Orientador: Prof. Dr. JOSÉ OSMAR VASCONCELOS FILHO FORTALEZA 2009

3 3 KARINE MONTEIRO MOTA CÂNCER BUCAL: DIAGNÓSTICO PRECOCE ATRAVÉS DO AUTO-EXAME Especialização em Práticas Clínicas em Saúde da Família Escola de Saúde Pública do Ceará Aprovado em / / Banca Examinadora: José Osmar de Vasconcelos Filho Doutor Helena Fernandes Guedes Rafael Mestre Kelly Rose Tavares Neves Mestre

4 4 SUMÁRIO 1 RESUMO ABSTRACT INTRODUÇÃO OBJETIVOS REVISÃO DE LITERATURA METODOLOGIA CRONOGRAMA REFERÊNCIAS... 21

5 5 1 RESUMO O câncer configura-se como problema de saúde pública tanto nos países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento e, no Brasil, é a segunda maior causa de morte por doença. Neste país, a boca está entre as dez localizações mais freqüentes para ocorrência de câncer. O diagnóstico precoce do câncer bucal e o imediato encaminhamento do paciente para tratamento são fatores importantes para a redução da morbidade e da mortalidade causadas pela doença. Através deste projeto de intervenção pretende-se realizar atividades educativas na Unidade Básica de Saúde da Família Machuca (Aquiraz-Ce) de modo a esclarecer as medidas preventivas, e, principalmente, implantar o hábito do auto-exame de boca como método de diagnóstico precoce.

6 6 2 ABSTRACT The cancer has become as a public health problem both in developed and developing countries and in Brazil, is the second leading cause of death by disease. In Brazil, the mouth is among the ten most frequent sites for occurrence of cancer. Early diagnosis of oral cancer and the immediate referral of patients for treatment are important factors for the reduction of morbidity and mortality caused by disease. Through this project intervention aims to achieve educational activities in the Basic Health Unit of the Family Machuca (Aquiraz Ce) in order to clarify the preventive measures and, importantly, establish the habit of self examination of mouth as a method of early diagnosis.

7 7 3 INTRODUÇÃO Os dados epidemiológicos disponíveis atualmente permitem configurar o câncer como problema de saúde pública no Brasil; além da mudança de hábitos de vida da população, diversos fatores como o aumento da expectativa de vida, a industrialização e a urbanização estão diretamente relacionados com o aumento do risco de desenvolver câncer (DIAS et al, 2003/05). O município de Aquiraz está localizado na região metropolitana de Fortaleza, com uma população aproximada de habitantes, dentre estes são considerados idosos (acima de 60 anos). Na localidade Machuca estão presentes 3,69% destes idosos, totalizando 211 habitantes acima de 60 anos, distribuídos em três comunidades: Riviera, Novo Aquiraz e Machuca, sede da Unidade (dados disponibilizados pela Secretaria Municipal de Saúde de Aquiraz). O câncer bucal é uma patologia que acomete, preferencialmente, pessoas com idade superior a 40 anos, com vício de fumar cigarro e cachimbos, consumo de álcool, má higiene bucal, exposição excessiva ao sol e uso de próteses mal-adaptadas. Uma parcela da população idosa coberta pela Unidade Básica de Saúde da Família Machuca apresenta alguns destes fatores de risco como hábito de fumar cachimbo, etilismo, má higiene bucal e exposição excessiva ao sol sem a devida proteção, além de alguns casos de próteses mal-adaptadas (dados estes coletados através das agentes comunitárias de saúde e pesquisa nos prontuários familiares disponíveis na Unidade de Saúde). Estes fatores fazem com que esta população específica mereça um olhar atento e atividades educativas acerca do tema, bem como uma busca ativa de casos de câncer de boca, uma vez que nunca foi realizada nenhuma atividade semelhante na comunidade. Segundo Costa e Migliorati (2001), no Brasil, a boca está entre as dez localizações mais freqüentes para ocorrência de câncer; entretanto, na Unidade Básica de Saúde da Família Machuca não existe nenhum programa voltado para prevenção e diagnóstico precoce do câncer bucal. Esta falta de atenção para o câncer de boca pode estar relacionada ao desconhecimento, tanto por parte dos pacientes quanto dos profissionais de saúde e gestores, do alto grau de morbimortalidade que esta patologia acarreta quando diagnosticada tardiamente, que é o que mais ocorre. Através deste projeto de intervenção pretende-se realizar atividades educativas esclarecendo as medidas preventivas, bem como a implantação do hábito do auto-exame de boca como método de diagnóstico precoce.

8 8 Como dito anteriormente, o câncer de boca se tornou um problema de saúde pública; nem tanto por sua mortandade, mas sim por sua morbidade (ALVES et al, 2002). O câncer é uma doença que provoca invalidez e exige internação hospitalar e acompanhamento ambulatorial freqüentes, principalmente quando diagnosticado tardiamente. O diagnóstico e o tratamento são realizados por uma equipe multiprofissional altamente especializada, empregando geralmente tecnologia sofisticada e dispendiosa (COSTA e MIGLIORATI, 2001). Assim, o alto tributo pago pela sociedade e pelos indivíduos acometidos de câncer justifica a urgência na adoção de medidas que viabilizem o diagnóstico precoce, evitando tratamentos mais invasivos, mutilantes e onerosos, que se tornam necessários quando o câncer é diagnosticado em fase mais evoluída. Considerando-se que a boca é um local de fácil acesso ao exame físico, pode-se deduzir que existe uma deficiência importante no diagnóstico destes tipos de câncer, o que reflete o pouco envolvimento do setor público no diagnóstico precoce do câncer bucal, sendo pequena a participação dos cirurgiões-dentistas (ABDO, GARROCHO, AGUIAR, 2006; COSTA e MIGLIORATI, 2001). De acordo com o Ministério da Saúde, entre as lesões bucais malignas mais freqüentes observa-se que é predominante o estadiamento desconhecido ou tardio (III ou IV), o que aumenta a seqüela do tratamento e diminui a possibilidade de cura e a sobrevida dos pacientes (COSTA e MIGLIORATI, 2001). Cerca de 80% dos pacientes que procuram ou são encaminhados para os hospitais e centros especializados em diagnóstico e tratamento do câncer bucal, encontram-se em estágios avançados da doença, impossibilitando a cura (DONATO et al, 2001). O diagnóstico precoce do câncer bucal e o imediato encaminhamento do paciente para tratamento são fatores importantes para a redução da morbidade e da mortalidade causadas pela doença (COSTA e MIGLIORATI, 2001). Estima-se que a mortalidade por câncer bucal possa ser reduzida pelo esforço em identificar lesões precoces em segmentos da população com risco mais elevado e efetivo tratamento dessas lesões malignas (ANTUNES, TOPORCOV, WÜNSCH-FILHO, 2007). É internacionalmente aceito que, apesar do avanço das técnicas modernas de diagnóstico de lesões malignas da cavidade bucal e da possibilidade de tratamento destas lesões, o diagnóstico precoce e o pronto tratamento da lesão é ainda a melhor forma de aumentar a sobrevida e diminuir a morbidade e a mortalidade. Quando uma lesão maligna é diagnosticada em sua fase inicial, ou seja, menor que 2 cm de extensão e sem comprometimento linfodonal (T1, N0, M0), o tratamento cirúrgico local será provavelmente

9 9 suficiente para curar o paciente. Entretanto, se o diagnóstico não é feito no início, a extensão local certamente ocorrerá, podendo então haver invasão dos linfonodos regionais. Isso altera o estadiamento do câncer (T2, T3 e T4) e o tratamento deverá incluir radioterapia e, em alguns casos, quimioterapia. Estas formas de tratamento oncológico são acompanhadas de complicações severas, tanto para a boca como para o resto do organismo, sendo que algumas delas são definitivas, como a xerostomia e o risco para osteoradionecrose. Além do mais, uma lesão maligna que poderia ter sido curada passa a ser tratada com menores chances de cura, mudando totalmente o prognóstico do paciente. Uma informação comum na anamnese e na história clínica destes doentes é o longo tempo de desenvolvimento das lesões, provavelmente porque o próprio paciente não procura atendimento precocemente por falta de informação ou porque os profissionais negligenciam lesões em fase inicial. Em conseqüência disso, freqüentemente os pacientes se apresentam com lesões avançadas já causando morbidade e severas alterações no prognóstico e na qualidade de vida (COSTA e MIGLIORATI, 2001). Apesar de ser um dos tipos de câncer onde existe a possibilidade de auto-exame, e sendo esta a estratégia mais importante para obter-se o diagnóstico de câncer de boca em fase inicial, a conscientização é bastante restrita tanto da população quanto dos profissionais de saúde e dos órgãos governamentais da importância de se chegar a um diagnóstico precoce para aumentar a possibilidade de cura (DIAS et al, 2003/05; DONATO et al, 2001; MENDONÇA, VÊNCIO, CAIXETA, 1998). Embora seja muito difícil atuar na estrutura da cultura de um povo, se os aspectos de educação em saúde bucal forem enfatizados, com o passar do tempo serão internalizados, contribuindo seguramente para a manutenção da saúde bucal da população, parte importante da saúde do ser humano integral. Para conseguirmos que a população tenha o autocuidado, não basta explicarmos bem as causas das doenças, como evitá-las e exigirmos que aprendam. É necessário criar recursos para estimular a vontade de aprender, despertar sua atenção e interesse, ou seja, motivá-la (DIAS et al, 2003/05). Havendo informação e conscientização da população através dos profissionais de saúde, podemos alcançar níveis ótimos, não somente na detecção precoce, bem como na prevenção do câncer de boca. Porém para que isso ocorra os próprios profissionais deverão reavaliar suas condutas e procedimentos no tocante a tais informações (ALVES et al, 2002). A educação dos pacientes para o reconhecimento precoce de lesões com potencial de malignidade através do auto-exame que os levem a procurar o profissional da Unidade de Saúde para atendimento imediato, certamente contribuiria para a melhora do serviço e do prognóstico para os pacientes portadores de câncer bucal (COSTA e MIGLIORATI, 2001).

10 10 As limitações do SUS e dos recursos humanos não devem invalidar o esforço de discutir o assunto. Ao contrário, divulgá-los e torná-los mais acessíveis contribuirá, certamente, para que o cirurgião-dentista, que atua no nível primário de atendimento, seja imprescindível no controle do câncer bucal, o que irá resultar no incremento da suspeita e do diagnóstico precoce, única condição capaz de permitir a redução da morbidade e mortalidade desta patologia (HAYASSY, 1998).

11 11 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral - Implantar o hábito do auto-exame da cavidade bucal na população adscrita pela Unidade Básica de Saúde da Família Machuca, no município de Aquiraz. 2.2 Objetivos Específicos - Orientar a população de risco quanto às causas do câncer de boca e como realizar o autoexame identificando lesões pré-cancerígenas ou câncer em estágios iniciais; - Identificar pacientes portadores de câncer bucal ainda em sua fase inicial; - Ter uma possibilidade de mortalidade muito baixa ou ausente; - Possibilitar um tratamento mais simples, menos invasivo e mutilante.

12 12 3 REVISÃO DE LITERATURA O câncer é uma patologia que afeta parcela significante da população mundial, sendo a incidência de câncer bucal no Brasil considerada uma das mais altas do mundo (DIAS et al, 2003/05). As neoplasias malignas são reconhecidas como problema de saúde pública e, atualmente, constituem a segunda maior causa de morte por doença no Brasil, substituindo as doenças infecciosas e perdendo apenas para as doenças cadiovasculares (ALVES et al, 2002; COSTA e MIGLIORATI, 2001; DONATO et al, 2001; HAYASSY, 1998; LOPES et al, 2002; OSTERNE et al, 2008). O INCA (Instituto Nacional do Câncer) do Ministério da Saúde estimou que no ano de 2008 o número de novos casos seria cerca de , dos quais casos seriam na cavidade oral, isso coloca o câncer bucal entre os oito tipos mais comuns de neoplasias malignas no país. Ainda segundo estimativas do INCA para o ano 2008 foi esperado no Ceará cerca de novos casos de câncer em todo estado. Deste total, cerca de 450 casos seriam de cavidade oral, com previsão de 240 casos no sexo masculino e 210 casos no sexo feminino (OSTERNE et al,2008). No Brasil, os registros hospitalares de câncer mostram que a boca está entre as dez localizações mais freqüentes para a ocorrência de câncer (COSTA e MIGLIORATI, 2001), comprovando os dados estimados pelo INCA. O câncer se desenvolve através de um crescimento desordenado de células, que podem chegar a invadir as estruturas adjacentes bem como órgãos distantes (ALVES er al, 2002). A ação dos agentes cancerígenos na mucosa bucal resulta, inicialmente, em lesões inflamatórias inespecíficas que são reversíveis, se a agressão for suspensa. Caso contrário, pode provocar o desenvolvimento de alterações celulares chamadas displasias, que podem evoluir de leves a moderadas, conforme a intensidade e o tempo de exposição aos agentes cancerígenos, e daí para displasias graves e, finalmente, para carcinoma in situ. As características clínicas são mudanças na coloração da mucosa de rósea para avermelhada ou irritação dolorosa bucal. Nesta situação, ainda não houve o rompimento da camada basal do epitélio, as células malignas ainda não alcançaram os vasos sangüíneos e linfáticos, e o tumor é considerado inicial. O diagnóstico até esta fase é extremamente importante, pois, além da possibilidade de cura, o tratamento tem baixo custo. Após esta fase, as células tumorais continuarão a multiplicar-se, provocando o rompimento da camada basal, introduzindo-se no tecido conjuntivo e nos vasos sangüíneos, o que resulta num carcinoma invasivo. As displasias passam despercebidas pelo paciente, pois, exceto pela ardência, principalmente no

13 13 uso de alimentos muito salgados ou doces, não apresentam outra sintomatologia. Portanto, o cirurgião-dentista ou o médico é responsável pelo reconhecimento de lesões e alterações, que clinicamente representam as displasias, capaz de obter a cura do paciente, motivando-o a abandonar os fatores de risco, como tabagismo e etilismo, orientando sobre cuidados dietéticos e exposição solar e também removendo as várias condições agressoras da mucosa bucal (HAYASSY, 1998). É importante ressaltar que existem as lesões pré-cancerígenas que podem se transformar em lesões malignas. Dentre estas lesões se encontram as leucoplasias e as eritroplasias. Leucoplasia é um termo clínico usado para lesões brancas não-removíveis à raspagem que não podem ser classificadas como outras doenças: mais de 18% delas se transformam em lesões malignas. Já as eritroplasias, são lesões vermelhas que não podem ser caracterizadas como outras doenças, a maioria delas apresenta displasia epitelial, carcinoma in situ ou até mesmo carcinoma invasivo. A detecção e remoção dessas lesões podem reduzir significativamente a incidência do câncer oral (DIAS et al,2003/05). O câncer tem uma etiologia multifatorial e diversos fatores estão relacionados com a mudança do perfil epidemiológico desta doença. A expectativa de vida do brasileiro vem aumentando progressivamente, tem-se uma estimativa que a população chamada de terceira idade praticamente duplicou, com isso é realmente esperado que doenças crônicas, como o câncer, tomem proporções mais elevadas (COSTA e MIGLIORATI, 2001). Além disso, a urbanização, a industrialização e as mudanças de hábitos de vida da população, provocadas pelo desenvolvimento tecnológico, expõem as pessoas a fatores de risco para o câncer, como os aditivos alimentares, pesticidas, tabagismo e etilismo (COSTA e MIGLIORATI, 2001; DIAS et al, 2003/05). Portanto, a etiologia do câncer bucal é um somatório de fatores que podem levar ao aparecimento da doença. Podemos dividir tais fatores em intrínsecos e extrínsecos. Dentre os fatores intrínsecos podemos ressaltar: desnutrição, condição sistêmica, idade, sexo, fator hereditário e genes oncogênicos (ALVES et al, 2002). O fator externo mais associado à gênese do câncer de boca é o tabagismo, seguido pelo alcoolismo, dieta, radiações (incluindo exposição excessiva ao sol) e irritação mecânica crônica (ALVES et al, 2002; BIAZEVIC et al, 2006; DIAS et al, 2003/05; GARRIGA e GARCÍA, 2002). Suspeita-se que o fumo seja um agente iniciador e o álcool o promotor do mecanismo oncogênico; sendo que, quando associados, atuam sinergicamente, aumentando significativamente o risco para o desenvolvimento do câncer bucal (ALVES et al, 2002; GARRIGA e GARCÍA, 2002). Temse aumentado a atenção também para o fator etiológico viral, por haver a possibilidade de

14 14 uma relação causal entre vírus oncogênicos como o HPV e o câncer da cavidade bucal (GARRIGA e GARCÍA, 2002; OSTERNE et al, 2008). O tipo histológico mais comum dos cânceres que acometem a cavidade oral é o carcinoma espinocelular (CEC), correspondendo a cerca de 90% dos casos (ALVES et al, 2002; GARRIGA e GARCÍA, 2002; LOPES et al, 2002; OSTERNE et al, 2008). Os tumores malignos da boca têm predileção pelo sexo masculino e são mais freqüentes a partir da quinta década de vida (ALVES et al, 2002; COSTA e MIGLIORATI, 2001; DIAS et al, 2003/05; DONATO et al, 2001; MELO et al, 2005; OSTERNE et al, 2008). Os sítios anatômicos mais comuns do câncer intra-oral são a língua e o assoalho bucal e na região extra-oral, o lábio inferior (ALVES et al, 2002; DONATO et al 2001; LOPES et al, 2002; OSTERNE et al, 2008). A localização do câncer nas regiões da boca dependerá dos tipos de fatores de risco. O câncer de palato é mais comum em fumantes de cachimbo; na mucosa jugal e assoalho, em mascadores de fumo; em língua, assoalho e gengiva inferior, nos fumantes e alcoólatras. O risco de originar um câncer na região de lábio dependerá da intensidade e da freqüência de exposição do indivíduo à luz do sol (DONATO et al, 2001). A prevenção de uma enfermidade, ao eliminar o fator causal, representa o maior êxito no campo da saúde. Entretanto, quando prevenir não é possível, um mecanismo para detectar a doença de forma precoce pode melhorar a morbidade e diminuir a mortalidade que acompanham uma enfermidade diagnosticada em estágio avançado (GARRIGA e GARCÍA, 2002). Embora passível de prevenção e detectável em estágios iniciais, o carcinoma bucal não tem recebido suficiente atenção por parte da população e dos profissionais de saúde; muitos casos são diagnosticados em estágios avançados, fazendo com que o tratamento seja mais invasivo (BIAZEVIC et al, 2006). O diagnóstico de tumores de boca em estágio inicial implica num melhor prognóstico para os pacientes, entretanto, a porcentagem de câncer bucal diagnosticado precocemente nos últimos 40 anos não sofreu alteração, este fato pode evidenciar que existe uma falha dos programas de prevenção e detecção precoce nos serviços de saúde (ABDO, GARROCHO, AGUIAR, 2006). Além disso, a assistência nesta área é uma das mais onerosas, incluindo custos com testes diagnósticos, tratamento das neoplasias e custos indiretos decorrentes da incapacidade de produção pelo paciente, da morbidade relacionada à doença e mortalidade (OSTERNE et al, 2008). O fato de a boca ser a sede de uma infinidade de patologias benignas, como a úlcera traumática, gengivite, herpes labial dentre outras, que desaparecem com o tempo (sete dias), faz com que o paciente negligencie o surgimento de lesões cancerosas, acreditando

15 15 ser este mais um problema sem importância. Pensando assim, aliado à falta de programas de prevenção contra o câncer, o paciente não procura atendimento médico odontológico para saber da gravidade da lesão que apresenta (DIAS et al, 2003/05). No Brasil, a prevenção primária do câncer de boca consiste, fundamentalmente, em programas e medidas de combate ao consumo de tabaco e álcool, num esforço integrado de promoção da saúde que visa à redução de vários outros agravos. O exame visual da boca para detecção precoce de lesões cancerizáveis e tumores não sintomáticos é uma estratégia de prevenção atraente, a partir da qual se espera viabilizar o diagnóstico da doença em seus estágios iniciais e, assim, possibilitar um melhor prognóstico por meio da pronta e efetiva intervenção terapêutica, já que o sofrível perfil de sobrevivência dos pacientes está associado ao retardo do diagnóstico (ANTUNES, TOPORCOV, WÜNSCH-FILHO, 2007). Um estudo de base populacional para avaliar o impacto do exame visual da cavidade bucal sobre o câncer oral na Índia mostrou que esse tipo de rastreamento pode, efetivamente, reduzir a mortalidade em grupos de alto risco. Com base nesse mesmo estudo, os autores esperam que a mortalidade por câncer bucal seja reduzida pelo esforço em identificar lesões precoces em segmentos da população com risco mais elevado. Portanto, o principal objetivo de um rastreamento é identificar casos suspeitos e possibilitar a rápida aplicação de recursos laboratoriais visando confirmar ou rejeitar a suspeita diagnóstica e, a partir do resultado, encaminhar o paciente para o tratamento adequado (ANTUNES, TOPORCOV, WÜNSCH-FILHO, 2007). Um programa de prevenção do câncer bucal no município de Goiânia mostrou que os pacientes ainda são pouco informados sobre as conseqüências das neoplasias e que a eficácia e o sucesso de um programa de prevenção contra o câncer bucal necessitam, fundamentalmente, da ajuda dos programas de saúde bucal (MENDONÇA, VÊNCIO, CAIXETA, 1998). O cirurgião-dentista é um profissional da saúde que possivelmente entrará em contato com muitos casos de câncer por ano, portanto, é dever realizar exames à procura de qualquer sinal de câncer em todo paciente em toda consulta, e para benefício dos pacientes, ensiná-los a realizar o auto-exame mensalmente (DIAS et al,2003/05). Vários estudos sublinham a importância do cirurgião-dentista na redução da carga da doença, através de sua participação nos esforços preventivos, antecipação do diagnóstico, orientação dos tratamentos e reabilitação dos pacientes (BIAZEVIC et al, 2006). Concordando com estes estudos e considerando a necessidade de conscientizar a população sobre os riscos relacionados ao câncer bucal e a necessidade de efetivar uma estratégia de

16 16 diagnóstico precoce de casos da doença, a Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo implantou, desde 2001, a participação de cirurgiões-dentistas nas campanhas anuais de vacinação de idosos contra a gripe. Desse modo, os profissionais de saúde têm acesso a um contingente da população em faixa etária de risco mais elevado para a doença. Nesse contato, os profissionais de saúde buscam prover orientações quanto à prevenção e redução do consumo de tabaco e bebidas alcoólicas e realizar exames bucais para detecção de lesões de tecido mole da boca (ALVES et al, 2002). O câncer bucal é uma patologia reconhecida como problema de saúde pública, onde o sistema de saúde reconhece a necessidade de sua prevenção e cujo diagnóstico não requer aparelhos caros nem intervenções complicadas, porém, ainda apresenta um quadro dramático de morbimortalidade (HAYASSY,1998). A detecção precoce das patologias malignas da cavidade bucal leva a um menor número de mortalidade, melhor prognóstico da doença, menores custos com tratamento, além de prover uma melhor qualidade de vida para o paciente pós-tratamento, por ser este menos mutilante e traumático. Com base nestes conceitos, este projeto tem por proposta conscientizar determinada população do município de Aquiraz quanto à importância do auto-exame da cavidade oral e habilitá-la a realizar a detecção de lesões bucais precursoras do câncer, bem como lesões cancerosas em estágios iniciais.

17 17 4 METODOLOGIA 4.1 Cenário da Intervenção Este projeto terá como cenário o município de Aquiraz, localizado na região metropolitana de Fortaleza, litoral leste do Estado do Ceará. Com uma população aproximada de habitantes, dentre estes são considerados idosos (dados disponibilizados pela Secretaria Municipal de Saúde). As ações propostas neste projeto serão dirigidas à Unidade Básica de Saúde da Família Machuca, uma das 21 equipes que formam o PSF de Aquiraz. A população idosa desta UBASF corresponde a 3,69% dos idosos de todo o município, o que equivale a 211 idosos cobertos pelo PSF Machuca, distribuídos em três microáreas: Machuca propriamente dito, Riviera e Novo Aquiraz. As atividades serão realizadas nas escolas disponíveis nas três microáreas por terem espaço compatível, luminosidade necessária e, principalmente, porque desta forma o público alvo não terá que se deslocar até a Unidade de Saúde, tendo uma maior adesão do mesmo. 4.2 Sujeitos da Intervenção Os sujeitos da intervenção serão aquela parcela da população com um ou mais fatores de risco para o câncer de boca: idade superior a 40 anos, vício de fumar cigarro ou cachimbo, consumo de bebidas alcoólicas, exposição excessiva ao sol, uso próteses maladaptadas. Além de enfatizar bem a presença dos pacientes idosos. Esta população será convocada antecipadamente pelas Agentes Comunitárias de Saúde de cada microárea. O auto-exame da boca é a estratégia mais importante para obter-se o diagnóstico do câncer bucal em fase inicial. Consiste em uma técnica simples, podendo ser realizado por qualquer pessoa, sendo necessário apenas o uso de um espelho em ambiente iluminado. Deve ser sistematicamente ensinado nas atividades de educação comunitárias em linguagem fácil e acessível à população, contribuindo para o diagnóstico precoce (DIAS et al, 2003/05). 4.3 Procedimento de Intervenção A carta de Ottawa elege a educação para a saúde, como um dos pontos centrais à consolidação da prática voltada para a melhoria da saúde das populações. Para que as mudanças comportamentais sejam atingidas, é necessário criar ou mudar percepções, utilizar forças motivadoras e tomar decisão para agir. Quando um programa educativo é bem

18 18 planejado e tem apoio, embasamento científico forte e linguagem inteligível adequada para o grupo que recebe a mensagem, certamente alcançará os resultados esperados. Sendo a motivação um requisito indispensável para aprender, devemos utilizar diferentes sistemas representacionais: visual, auditivo, sinestésico (sensação/gustação), pois é por meio deles que vivenciamos o mundo (DIAS et al, 2003/05). Para execução deste projeto de intervenção serão realizadas, inicialmente, atividades de educação em saúde em cada localidade coberta pela Unidade Básica de Saúde da Família Machuca, totalizando três localidades: Machuca, Riviera e Novo Aquiraz. Estas atividades serão desenvolvidas nas escolas municipais de cada área, contando com a colaboração das Agentes Comunitárias de Saúde que divulgarão o evento para a população de risco. Estas atividades terão por finalidade ensinar e motivar os pacientes a realizarem o autoexame da cavidade bucal de forma rotineira, capacitando-os a identificarem lesões précancerígenas ou suspeitas de câncer bucal, e seguirão os seguintes passos: Convocação de um voluntário para que seja demonstrado como se deve realizar o auto-exame. Neste momento, será enfatizado que o auto-exame deve ser feito em um local bem iluminado, diante do espelho, com o objetivo de identificar as lesões precursoras do câncer de boca. Devem ser observados sinais como mudança na cor da pele e mucosas, endurecimentos, caroços, feridas, inchações, áreas dormentes, dentes quebrados ou amolecidos e úlcera rasa, indolor e avermelhada. Será repassado para o público que, antes de realizar o auto-exame, deve-se lavar bem a boca e remover próteses dentárias, se for o caso. Haverá uma demonstração dos passos seqüenciados do auto-exame, da seguinte forma: de frente para o espelho deve-se observar a pele do rosto e do pescoço e ver se encontra algum sinal que não tenha notado antes, tocando suavemente com as pontas dos dedos todo o rosto. Com os dedos puxa-se o lábio inferior para baixo, expondo a sua parte interna (mucosa). Em seguida, apalpa-se todo o lábio. Puxa-se o lábio superior para cima e repete-se a palpação. Com a ponta do dedo indicador, afasta-se a bochecha para examinar a parte interna da mesma, fazendo isso dos dois lados. Ainda com a ponta do dedo indicador, percorre-se toda a gengiva superior e inferior. Introduz-se o dedo indicador por baixo da língua e o polegar da mesma mão por baixo do queixo, procurando palpar todo a assoalho da boca. Inclina-se a boca para trás e, abrindo a boca ao máximo, examina-se o céu da boca. Palpa-se com o dedo indicador todo o céu da boca. Agora, coloca-se a língua para fora e se observa o dorso lingual (a parte de cima). Em seguida, puxando a língua para a esquerda, observa-se o lado esquerdo da mesma, repetindo a operação para o lado direito. Estica-se a língua para fora, segurando-a

19 19 com um pedaço de gaze ou pano, apalpando em toda a sua extensão com os dedos indicador e polegar da outra mão. Deve-se também examinar o pescoço, comparando os lados direito e esquerdo e observando se há diferenças entre eles. Depois, apalpa-se o lado esquerdo do pescoço com a mão direita e repete-se o procedimento do lado direito, palpando com a mão esquerda, de modo a observar se existem caroços ou áreas endurecidas. Finalmente, introduzse o polegar por debaixo do queixo e apalpa-se suavemente todo o seu contorno inferior Realizada a demonstração do auto-exame, será apresentado aos participantes um quadro explicativo que reproduzirá a mucosa normal, lesões iniciais do câncer de boca e o câncer já em fase evoluída. A estrutura será confeccionada com uma caixa de papelão com dimensão de aproximadamente 60 cm 2, em cuja parte frontal será feita uma divisão didática de cores (verde, amarelo e vermelho) representando a gravidade da lesão apresentada interiormente. Este quadro explicativo foi utilizado por Dias et al (2003/05) em uma atividade semelhante. A mucosa normal será representada por meio de um balão de gás vermelho contendo água, reproduzindo uma superfície semelhante à estrutura normal dos tecidos corpóreos, externamente a cor representada será verde. A leucoplasia (lesão branca de baixo potencial de malignidade) será representada por um balão de gás branco e vazio, disposto de forma pregueada, caracterizando a textura da lesão, externamente a cor representada será amarela. Um chumaço de algodão recoberto por papel de camurça de cor vermelha escura, originando uma superfície elevada e aveludada, caracterizará a eritroplasia (lesão avermelhada de alto potencial de malignidade), externamente a cor representada será a vermelha. Para representação do carcinoma epidermóide (câncer de boca mais comum), serão utilizados pequenos pedaços de papel crepom de cor escura, enrolados e dispostos lado a lado, oferecendo a aparência de ferida escura e endurecida, externamente a cor representada também será a vermelha Ocorrerá a interação dos sujeitos participantes da atividade com o quadro educativo, de tal modo que seja possível o toque e a visualização das representações, comparando a textura e cor da mucosa normal com a mucosa alterada, tendo este passo um objetivo motivacional e esclarecedor.

20 Para finalizar, serão distribuídos folhetos explicativos esclarecendo a importância do auto-exame na detecção do câncer bucal em fase inicial, explicando as características das lesões expostas no quadro educativo e mostrando, com ilustrações (para facilitar o entendimento daqueles que são analfabetos) e palavras, como se deve realizar a auto-exame passo a passo. 4.4 Resultados Esperados Realizadas estas atividades, que poderão ser repetidas de acordo com a necessidade, espera-se aumentar a problematização do problema na comunidade, de modo que surja nas pessoas uma preocupação com relação ao câncer de boca e que a população comece a adquirir o hábito do auto-exame e, conseqüentemente, que haja uma maior procura pela dentista da Unidade. O cirurgião-dentista responsável deverá fazer o diagnóstico diferencial das lesões, que certamente aparecerão, com outras lesões benignas. As pessoas que apresentarem lesões suspeitas serão encaminhadas para elucidação diagnóstica através de biópsia, que poderá ser realizada no Centro de Especialidades Odontológicas do município pelo cirurgião buco-maxilofacial, para que tenhamos um diagnóstico definitivo através resultado do exame histopatológico. Caso o resultado confirme o diagnóstico de câncer bucal, o paciente será encaminhado para tratamento em serviços de referência do Estado. Com isso, espera-se que tenhamos a possibilidade de diagnosticar casos de câncer bucal ainda em estágios iniciais, proporcionando maiores benefícios aos pacientes portadores desta patologia. 4.5 Avaliação da Intervenção Como instrumento de avaliação da atividade que este projeto pretende implantar, realizaremos pesquisa com a população alvo nas comunidades, de forma que eles serão questionados se participaram da atividade de educação em saúde e se estão pondo em prática aquilo que foi apresentado. Outra maneira de sabermos se o projeto foi positivo, será pela maior procura ao serviço básico de saúde devido ao surgimento de lesões ou mesmo para maiores esclarecimentos a respeito do assunto, o que mostrará que a população alvo se interessou e percebeu a importância de realizar o auto-exame bucal mensalmente. As lesões que porventura surgirem, serão quantificadas sendo estas também um método de avaliação da intervenção.

21 21 5 CRONOGRAMA AÇÕES AGO/09 SET/09 OUT/09 NOV/09 Preparação do material didático e divulgação das atividades para o público alvo nas comunidades X Atividade educativa nas escolas de Novo Aquiraz e Riviera Atividade educativa na escola do Machuca Avaliação das atividades X X X Estas atividades serão postas no cronograma da Unidade Básica de Saúde da Família do Machuca, de forma que serão realizadas anualmente, de modo contínuo. REFERÊNCIAS

22 22 ABDO, E. N.; GARROCHO, A.A.; AGUIAR, M. C. F. Avaliação do nível de informação dos pacientes sobre o álcool e o fumo como fatores de risco para o câncer bucal. Rev. ABO Nac, v. 14, n. 1, p , fev./mar ALVES, A. T. N. N. et al. Diagnóstico precoce e prevenção do câncer oral: um dever do cirurgião-dentista. RBO, v. 59, n. 4, p , jul./ago ANTUNES, J. L. F.; TOPORCOV, T. N.; WÜNSCH-FILHO, V. Resolutividade da campanha de prevenção e diagnóstico precoce do câncer bucal em São Paulo. Rev. Panam. Salud Publica, v. 21, n. 1, jan Disponível em: http: //www. scielosp.org/scielo.php?script=sci arttext&pid=s &lng=pt&nrm=iso&tlng=pt. Acesso em: 30 mar BIAZEVIC, M. G. H. et al. Tendências de mortalidade por câncer de boca e orofaringe no Município de São Paulo, Brasil, 1980/2002. Cad. Saúde Pública, v. 22, n. 10, out Disponível em: http: //www. scielosp.org/scielo.php?script=sci arttext&pid=s x &lng=pt&nrm=iso&tlng=pt. Acesso em: 30 mar COSTA, E. G.; MIGLIORATI, C. A. Câncer bucal: Avaliação do tempo decorrente entre a detecção da lesão e o início do tratamento. Rev. Bras. Cancerologia. v. 47, n. 3, p , DIAS, G. F. et al. Autocuidados na prevenção do câncer bucal. Investigação. v. 5, n. 1/6, p , jan.2003/ dez DONATO, A. C. et al. Estudo epidemiológico do câncer bucal revisão da literatura e levantamento estatístico de 29 casos novos diagnosticados durante as campanhas de prevenção do câncer bucal na cidade de Osasco. Rev. Paulista de Odontologia. v. 23, n. 5, p , set./out GARRIGA, A. L. A.; GARCÍA, E. G. Factores de riesgo, pesquisa y diagnóstico precoz en el cáncer de la cavidad bucal. Revisión de la literatura. Acta Odontol. Venez. v. 40, n. 1, p , HAYASSY, A. Câncer bucal no setor público de saúde. Rev. Bras. Odontol: RBO. v. 55, n. 3, p , mai./jun LOPES, F. F. et al. Aspectos epidemiológicos e terapêuticos do câncer bucal. Rev. Bras. Odontol: RBO. v. 59, n. 2, p , mar./abr MELO, M. C. B. et al. A família e o processo de adoecer de câncer bucal. Psicol. Estud. v. 10, n. 3, set./dez Disponível em: http: //www. scielo.br/scielo.php?script=sci arttext&pid=s &lng=pt&nrm=iso&tlng=pt. Acesso em: 30 mar MENDONÇA, E. F.; VÊNCIO, E. F.; CAIXETA, W. B. C. Programa de prevenção do câncer bucal no município de Goiânia. ROBRAC. v. 7, n. 23, p , jun

23 OSTERNE, R. L. V. et al. Saúde bucal em pacientes portadores de neoplasias malignas: estudo clínico epidemiológico e análise de necessidades odontológicas de 421 pacientes. Rev. Bras. Cancerol. v. 54, n. 3, p ,

24 24