ENXERTO EM SEIO MAXILAR COM COLOCAÇÃO SIMULTÂNEA DE IMPLANTE

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS ENXERTO EM SEIO MAXILAR COM COLOCAÇÃO SIMULTÂNEA DE IMPLANTE RICARDO ARAÚJO FEIRA DE SANTANA 2009

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS ENXERTO EM SEIO MAXILAR COM COLOCAÇÃO SIMULTÂNEA DE IMPLANTE RICARDO ARAÚJO Monografia apresentada ao Instituto de Formação e Aperfeiçoamento Profissional (IFAP) Feira de Santana - Bahia, como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Feira de Santana 2009

3 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS ENXERTO EM SEIO MAXILAR COM COLOCAÇÃO SIMULTÂNEA DE IMPLANTE RICARDO ARAÚJO Monografia apresentada ao Instituto de Formação e Aperfeiçoamento Profissional (IFAP) Feira de Santana - Bahia, como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Implantodontia com nota final igual a, conferida pela Banca Examinadora formada pelos professores: Prof. Orientador: Sergio Wendell Silva Souza Prof. Membro 2 Prof. Membro 3 Feira de Santana - Bahia, de de 2009.

4 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a minha família, meus amigos companheiros de trabalho e a Manu pela ajuda e apoio em todos os momentos.

5 AGRADECIMENTOS Agradeço a DEUS, por estar presente em minha vida. A meus pais, que são a base da minha existência e do meu caráter. A Manu pela compreensão nas minhas ausências, pela ajuda e incentivo durante o período de realização desse trabalho. Aos companheiros de turma pela boa convivência durante nosso curso e pela amizade que construímos nesse período. A Sérgio, que me orientou com paciência, disponibilidade e liberdade durante a construção deste trabalho.

6 LISTA DE FIGURAS Figura 1...pág. 24

7 RESUMO A cirurgia de levantamento do assoalho do seio maxilar com enxerto e instalação de implantes pode ser realizada no mesmo estágio cirúrgico, dependendo da quantidade de osso residual na região de assoalho sinusal. Para que a instalação dos implantes seja realizada simultaneamente ao levantamento do seio maxilar é fundamental que o rebordo residual permita a estabilidade inicial aos implantes. Uma altura óssea mínima de 5 mm foi inicialmente estabelecida como quantidade mínima para se conseguir estabilidade.o objetivo desta revisão bibliografia é a compreensão da técnica de levantamento de seio maxilar aberto com enxerto e instalação simultânea de implante, informar sobre os tipos de materiais utilizados para enxertia nesta área e salientar a eficácia da técnica imediata na reabilitação da região posterior de maxila com reabsorção e pneumatização da cavidade sinusal. Palavras chaves: Seio maxilar, enxerto, implantes.

8 ABSTRACT The maxillary sinus floor elevation surgery with graft and installation of implants may be held in the same surgical stage, depending on the amount of residual bone in the region of sinus floor. For that the installation of implants is performed simultaneously to maxillary sinus elevation is essential that the residual ridge allows the initial stability of implants. A minimum bone height of 5 mm was initially established as the minimum quantity to achieve stability. The goal of this review bibliography is the understanding of the technical survey within jaw opened with grafting and simultaneous implantation installation, types of materials used for grafting in this area and noted the effectiveness of technical immediate rehabilitation of the region with subsequent jaw and resorption pneumatização sinoatrial cavity. Keywords: maxillary sinus, grafting, implants.

9 SUMÁRIO 1.INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA SEIO MAXILAR ENXERTO ÓSSEO CARGA PROGRESSIVA TÉCNICA CIRÚRGICA DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS...41 REFERÊNCIAS...42

10 10 1. INTRODUÇÃO A reabilitação da região posterior da maxila através de implantes osseointegrados tem como pré-requisito quantidade suficiente de osso residual no leito receptor, tanto em altura como em espessura, e esta região após a perda de elementos dentários geralmente sofre um processo de reabsorção, associado muitas vezes à pneumatização do seio maxilar, dificultando ou muitas vezes inviabilizando a instalação de implantes em posições ideais para confecção de próteses funcionais e estéticas (WALLACE et al., 2005; JOHN; WENZ, 2004). A ausência de estrutura óssea na região de seio maxilar é um dos principais fatores que dificultam a instalação dos implantes, em casos de seios maxilares pneumatizados, a altura e largura do osso são freqüentemente insuficientes para a estabilização dos mesmos (MOY et al., 1993). A alternativa de tratamento para esta situação é o levantamento do seio maxilar e colocação de enxertia concomitante a instalação dos implantes. As novas técnicas cirúrgicas de levantamento de seio maxilar, combinado com a colocação de implantes possibilitaram um melhor tratamento do edentulismo na maxila posterior pneumatizada (JENSEN, 1999). O procedimento de elevação do assoalho do seio maxilar pode ou não ser simultâneo à instalação dos implantes. A técnica de elevação cirúrgica da parede inferior do seio maxilar proposta por TATUM, em 1977, e aperfeiçoada por MISCH, em 1987, é a técnica mais comumente utilizada, em que se consegue, através de uma janela lateral de acesso, a colocação de implantes com ganho de altura vertical de até 12mm. Essa janela poderá ter vários formatos: retangular, oval, circular ou em forma de U (GARG; WOO & LE). Uma das técnicas de elevação do assoalho do seio maxilar é a técnica imediata traumática: nesta, os implantes podem ser inseridos simultaneamente com a enxertia se houver quantidade óssea adequada para dar estabilidade primária a eles (aproximadamente 4 mm de osso residual em altura). Deve-se considerar a qualidade do osso alveolar remanescente para a viabilidade de fixação destes implantes MCGLUMPHY EA, LARSEN PE (2005). Quando a colocação do implante é realizada simultaneamente ao enxerto, convém compactar o material de enxertia na parede posterior da cavidade sinusal antes de inserir o implante. O restante do enxerto é inserido e condensado no seio maxilar após a colocação do

11 11 implante, evitando a presença de espaços vazios e ausência de formação óssea comprometendo o resultado final. A técnica de enxerto em seio maxilar com instalação imediata de implante vem sendo bem estudada e documentada, contribuindo de maneira eficaz para a reabilitação de pacientes que perderam unidades dentárias na região posterior da maxila.

12 12 2. REVISÃO DE LITERATURA A história da cirurgia do seio maxilar é imprecisa em suas origens. Acredita-se ter sido iniciada no Egito Antigo. Eram usados instrumentos para remover, pós morte, o cérebro através de cavidade nasal, como parte do processo de mumificação, havendo também existência de terapias de preenchimento sinusal com uso de materiais orgânicos e inorgânicos. O interesse pelas patologias dos seios maxilares teve inicio no século XVII. A trepanação do antro devido à presença de supuração foi à cirurgia mais comum nesse período. No século XIX, na Europa, são encontrados relatos do uso de gesso Paris no preenchimento das cavidades dos seios maxilares para tratamento de doenças sinusais. Em 1893 George Caldwell nos Estados Unidos, Scanes Spicer (1894) na Inglaterra, e Henri Luc (1897), na França, utilizaram uma manobra que consiste na abertura da parede sinusal anterior, através da fossa canina, para tratamento de sinusite maxilar crônica. Caso a doença do seio maxilar fosse severa, recomendava-se a abertura de uma janela naso-antral no meato nasal inferior, para o estabelecimento de uma drenagem. O procedimento ficou conhecido como técnica de Caldwell-Luc (MAGINI, 2006). O primeiro enxerto no seio maxilar por razões protéticas foi realizado por Boyne entre 1965 e O preenchimento foi usado para aumentar o volume ósseo na região posterior do maxilar e numa etapa seguinte era realizada a redução da crista óssea, para obtenções de distâncias interarcos adequadas. O primeiro relato de intervenções no seio maxilar para colocação de implantes surgiu com os estudos de GEIGER & PESH, em 1977, onde comunicaram achados clínicos e histológicos da parede sinusal que havia sido perfurado acidentalmente por implantes cerâmicos, verificaram uma reparação normal e ancoragem sólida dos mesmos, os quais se tornaram cobertos por tecido conjuntivo e epitélio ciliar, similar à mucosa respiratória. TATUM, no final da década de 70, modificou a técnica original de Caldwell-Luc, criando uma técnica que proporcionasse suporte ósseo suficiente para inserção de implantes na região posterior da maxila. A elevação do assoalho sinusal era realizada através de um acesso lateral e diferentes materiais de enxerto eram usados. O enxerto era colocado na área previamente ocupada pelo terço inferior do seio maxilar.

13 13 BOYNE & JAMES, em 1980, publicaram o primeiro relato com o objetivo de demonstrar o sucesso clínico dos enxertos ósseos no maxilar e permitir a colocação de implantes metálicos. A técnica consistia em antrostomia da parede lateral do seio, em formato retangular e a 5 mm acima do assoalho sinusal com brocas de alta rotação, seguida de dissecção da membrana sinusal. O material de enxerto utilizado foi osso autógeno particulado retirado da crista ilíaca. Após 10 a 12 semanas, durante a reparação óssea, três casos foram tratados com uso de implantes laminados. Próteses fixas foram construídas e completadas durante o 5 mês de pós-operatório. Depois de 1 a 4 anos de acompanhamento, não houve evidencia de reabsorção óssea ao redor dos implantes. Os autores concluíram que o preenchimento do enxerto ósseo no seio maxilar levou a recuperação do tecido ósseo sobre o assoalho do seio maxilar. BRANEMARK & BREINE, em 1980, descreveram duas técnicas cirúrgicas para reconstrução de áreas reabsorvidas de maxila e mandíbula, utilizando enxerto ósseo proveniente da crista ilíaca, em blocos, do tipo onlay. A cirurgia era realizada em um ou dois estágios a depender da possibilidade de inserção do implante no mesmo tempo cirúrgico ou algum tempo após, que variou de três a seis meses. Os resultados indicaram a ocorrência de reabsorção para os dois procedimentos. Este estudo incluiu a primeira informação a respeito de implantes endósseos inseridos em áreas que receberam enxerto ósseo. VASSOS, em 1981, idealizou um sistema de implantes cujo objetivo era elevar o assoalho do seio maxilar à proporção que o implante era inserido. Em 1983, LINKOW, relatou o uso de osso proveniente da sínfise mentoniana, removido com broca trefina, como material de enxerto para aumento do rebordo maxilar residual. O autor citou que experiências sugeriram que o osso intramembranoso mostrava menor reabsorção que o osso endocondral, resultando também em uma revascularização mais rápida da área enxertada. MISCH, em 1984, relacionou o tipo de tratamento da região subantral em relação à condição óssea existente. A elevação do assoalho do seio maxilar poderia ser seguida da instalação simultânea dos implantes ou em outro estágio. O autor ainda relata a elevação da membrana de Schneider, seguida da inserção de implantes, sem necessidade de enxerto. SMILLER & HOLMES, em 1985, em uma análise funcional e histomorfométrica, demonstraram sucesso no tratamento reabilitador com implantes. O levantamento da membrana sinusal era realizado e o material de enxerto utilizado era hidroxiapatita. Após o

14 14 primeiro estágio cirúrgico, esperava-se um tempo mínimo de quatro messes para a inserção dos implantes e mais cinco meses para reabilitação protética. Em 1986, TATUM, relatou a técnica desenvolvida anteriormente em 1975, apresentando cerca de 1000 casos. Tratava-se de uma modificação da antrostomia de Caldwell-Luc nos procedimentos em seio maxilar; a parede lateral do seio era fraturada por meio de osteotomia, e usada para elevar a membrana do seio maxilar. ERICSSON et al., em 1986, publicaram os primeiros resultados da osseointegração de implantes em pacientes parcialmente edêntulos. Em seguida, estudos de diversos centros de tratamento começaram a ser reportados. Os autores relataram bons resultados na osseointegração de implantes associados a próteses fixas. Neste mesmo ano, FARMAND, realizou osteotomias em forma de ferradura nos procedimentos de levantamento de seio maxilar. Era uma modificação da osteotomia Le Fort I, utilizada para reposição do processo alveolar. SMILER & HOLMES, em 1987 publicaram uma técnica utilizando hidroxiapatita porosa como material de enxerto em um acesso lateral para a elevação da membrana do seio maxilar. Os autores relatam que uso deste tipo de material de enxerto permitiu a realização da cirurgia em caráter ambulatorial. O sucesso obtido com esta técnica estimulou diversas pesquisas sobre outros tipos de materiais para enxerto. MISCH, neste mesmo ano, relatou o levantamento do seio maxilar associado ao uso de enxerto em que eram combinados TCP (tri-cálcio-fosfato) com osso liofilizado. Este autor confirmou a eficiência dos enxertos realizados, obtendo uma taxa de 98% de sucesso em 170 casos. Ainda em 1987, KENT & BLOCK também publicaram uma técnica em que era utilizada hidroxiapatita porosa como material de enxerto para levantamento sinusal. Os autores relataram que o tempo de acompanhamento não foi suficiente para afirmar, com precisão, os resultados encontrados com este material. WOOD & MOORE, em 1988 descreveram a técnica de enxerto no seio maxilar com osso intra-oral proveniente do ramo ascendente da mandíbula e do processo pterigóide da maxila. A técnica consistia em exposição da parede lateral do seio maxilar, com brocas ou instrumentos manuais. A parede era deslocada medialmente ficando pendurada em sua margem superior. Os autores afirmam que a técnica descrita é um tratamento viável para pacientes com atrofia em regiões posteriores da maxila e que apresentem uma pneumatização

15 15 antral aumentada, mas manifestem o desejo de serem tratados com implantes. Entretanto, uma vez que estes estudos foram pioneiros, os autores sugeriram um maior acompanhamento para avaliar esta técnica. KENT & BLOCK, em 1989, descreveram uma técnica em que era preservada a parede lateral do seio, que era dobrada e, então, o enxerto com hidroxiapatita era inserido. Neste mesmo ano, estes autores também citaram a utilização de osso medular da crista ilíaca como material de enxerto. Um tratamento alternativo foi descrito por SAILER, ainda em 1989, em pacientes que apresentavam discrepâncias esqueléticas sagitais, implicando em um problema estrutural para a inserção de implantes. Após uma osteotomia Le Fort I, e reposicionamento maxilar, a membrana sinusal era levantada e era colocado enxerto proveniente da crista ilíaca no assoalho do seio. Uma delicada excisão da mucosa sinusal remanescente era realizada, resultando em uma íntima comunicação do seio com material de enxerto e a extremidade dos implantes de titânio. O autor citou que este procedimento permitia a correção da posição intermaxilar e da dimensão vertical. Entretanto, não foi verificada, por este estudo, a influência da contaminação do implante pelo material de enxerto. JENSEN et al., em 1990, publicaram uma técnica em dois estágios utilizando osso da crista ilíaca como enxerto no seio maxilar e assoalho da cavidade nasal, seguido da colocação de implantes nas regiões enxertadas como um segundo estágio da operação. CHANAVAZ, ainda em 1990, publicou um estudo de 11 anos sobre levantamento do assoalho sinusal usando 3 diferentes técnicas com diversos tipos de implantes e materiais de enxerto. De 370 pacientes, 30 tiveram diversas complicações, que vão desde uma simples sinusite maxilar até a perda do implante. HIRSCH & ERICSSON, em 1991, descreveram uma técnica para levantamento de seio maxilar através da parede lateral da maxila com a incisão se estendendo desde a tuberosidade maxilar até para diante da borda anterior do seio. Uma osteotomia intra-oral de formato oval era realizada através do osso cortical sem perfurar membrana sinusal. Quando a mobilidade da janela óssea era percebida, osteótomos de Tatum eram usados para posicionar a parede óssea medialmente e para dissecar a membrana de Schneider das paredes inferiores e lateral do seio. Posteriormente era colocado o material do enxerto. BLOCK & WIDNER, também em 1991, descreveram uma técnica para manutenção do paralelismo dos implantes quando estes forem colocados simultaneamente pela técnica

16 16 convencional de levantamento sinusal, com antrostomia lateral, usando enxerto ósseo em blocos. Apesar da inadequada estabilização, foi verificada a osseointegração do implante e a correção protética da angulação foi possível. LOUKOTA, em 1992, descreveu uma técnica de enxerto ósseo para levantamento do assoalho sinusal e inserção de implantes em um único estágio cirúrgico. O tipo de enxerto usado foi osso proveniente da crista ilíaca. MISCH et al., em 1992, apresentaram os resultados de um estudo sobre enxerto com osso proveniente da sínfise mentoniana em pacientes com defeitos alveolares que contra indicavam a inserção de implantes. Os resultados obtidos neste estudo revelaram mínima reabsorção, viabilizando a inserção de implantes nestas áreas. Entretanto, quando da presença de defeitos maxilares maiores, os autores enfatizaram que deveria ser utilizada uma fonte alternativa para doação. Também em 1992, JENSEN & GREER publicaram os resultados de um estudo de 74 implantes colocados em 26 seios maxilares que receberam enxerto de osso liofilizado, em um único estágio cirúrgico. Em um período de acompanhamento de 22 anos, o fracasso de 24 implantes foi atribuído, principalmente, à falta de estabilização mecânica. SACKSSON, em 1993, publicou resultados da reconstrução de maxilas atróficas com implantes endósseos imediatos em comparação com enxerto ósseo da crista ilíaca associados à osteotomia Le Fort I. Ele observou uma taxa de fracasso em torno de 20%, dos implantes imediatos. Ainda em 1993, SMALL et al., descreveram um procedimento cirúrgico para aumento da região posterior da maxila usando enxerto no seio maxilar e inserção de implantes em um estágio cirúrgico. Esta técnica, utilizava como material para enxerto, osso liofilizado associado com HA porosa não reabsorvível. Os autores concluíram que a escolha da técnica em estágio cirúrgico único, proporciona menor tempo de tratamento. Além disso, uma vez que não foi utilizada nenhuma área doadora de osso autógeno, os autores relataram que o grau de morbidade do material de enxerto foi menor. BLOCK & KENT, em 1993, realizando uma extensa revisão dos materiais utilizados para enxerto nos casos de levantamento de seio, concluíram que os resultados obtidos com osso autógeno da crista ilíaca, do mento e da tuberosidade maxilar, ou a sua combinação com osso desmineralizado, eram superiores aos resultados obtidos com osso desmineralizado puro.

17 17 Ainda neste mesmo ano, LOZADA et al. verificaram que a taxa de sobrevivência dos implantes inseridos em regiões maxilares posteriores era dependente do comprimento do implante. Eles relataram que os implantes colocados em associação com o enxerto no seio maxilar demonstraram uma taxa de sobrevivência maior que aqueles inseridos em áreas que não receberam enxerto. ALBREKTSSON et al., ainda em 1993, realizaram um estudo em cadáver para verificar a osseointegração de implantes inseridos 4 meses antes do óbito. O enxerto usado foi proveniente da crista ilíaca. A relação entre a cavidade nasal, a mucosa sinusal e a área enxertada não demonstrou reações adversas e a porção mais superior dos implantes mostrou áreas de formação óssea. Todos os implantes estavam clinicamente estáveis nesta avaliação. SALAGARAY-LAMBERTI, também em 1993, descrevendo uma técnica de levantamento sinusal com realização simultânea de enxerto e inserção dos implantes, citou três possibilidades de acesso ao seio maxilar. O acesso poderia ser realizado por osteotomia completa sobre a face externa da maxila com liberação completa do fragmento ósseo; mediante osteotomia por fresagem também na superfície lateral; e, por último, através de uma antrostomia de fenestração incompleta com a finalidade de despregamento da mucosa sinusal ao nível do solo do antro. Esta última foi à técnica de escolha do autor. A osteotomia era realizada poucos milímetros acima da base de seio com broca esférica n 6 ou 8 em um contraângulo de alta velocidade. A borda superior da janela de acesso situava-se de 15 a 16mm da borda inferior. O reposicionamento do solo sinusal ocorria associado ao deslocamento da mucosa, enxerto com osso da crista ilíaca e inserção dos implantes. Ainda neste mesmo ano, MISCH relatarou 385 casos de enxerto usando osso autógeno puro ou a combinação deste com osso liofilizado e HA reabsorvível. Em um período de acompanhamento de 10 anos, foi verificada uma taxa de sucesso de 98% dos implantes. JENSEN et al., em 1994, publicaram um estudo em que foram inseridos 291 implantes, em 98 pacientes, associados a levantamento de seio maxilar. O tipo de enxerto usado foi, em 83 pacientes, osso autógeno, proveniente da mandíbula, e no restante o material de enxerto foi hidroxiapatita; em 56 casos, os implantes penetraram na cavidade sinusal e nos 152 implantes restantes, o enxerto foi do tipo onlay. A inserção dos implantes, em todos os casos, foi imediata. Os autores constataram fracasso em 10 implantes. SUMMERS em 1994 descreveu uma técnica para inserção de implantes e concomitante levantamento de seio. A obtenção do alvéolo cirúrgico do implante era realizada

18 18 através da utilização de osteótomos com diâmetro aumentando de 1 a 4mm. À proporção que o osso era comprimido, a membrana de Schneider era elevada. Este autor modificou a técnica com osteótomos, acrescentando pequenas partículas de osso autógeno, alógeno ou xenógeno. Além de suportar membrana sinusal, o enxerto ósseo preenchia o espaço que antes era ocupado por ela. Esta técnica, de acordo com o autor, permitia a inserção de implantes tanto em maxilas de pouco espessura quanto em maxilas de pouca altura. CAWOOD, ainda em 1994, relatou o uso da osteotomia Le Fort I com a interposição de osso autógeno e inserção de implantes, modificando-a para 2 estágios com a finalidade de prevenir necrose do enxerto e perda do implante. MISCH & DIETSCH, em 1994 realizando um estudo retrospectivo, reportaram 20 casos de maxilas atróficas em que foi usado enxerto ósseo da crista ilíaca. Constataram 10% de fracasso para o procedimento cirúrgico em um estágio, e uma taxa de menos de 1% de fracasso para o tratamento em dois tempos cirúrgicos. Em 1995, KREKMANOV fez um estudo clínico em que foi avaliado um método alternativo para reabilitação de maxilas atróficas com implantes de titânio. Em um total de 35 pacientes foram realizados procedimentos de levantamento de seio maxilar, osteotomia Le Fort I e reposicionamento com a inclinação da maxila. Foi utilizado enxerto proveniente da crista ilíaca para preenchimento do espaço entre a mucosa sinusal e o assoalho do seio. O procedimento descrito tinha o objetivo de prevenir a contaminação do seio. O autor, não verificou, entretanto, complicações pós-operatórias quando o seio maxilar sofria pequenas lesões. A taxa de sucesso da osseointegração foi de 86,6%. Em 1996, LUNDGREN et al. publicaram em estudo histológico e histomorfométrico utilizando osso proveniente da sínfise mentoniana para levantamento do assoalho do seio maxilar em 10 pacientes. Os autores concluíram que a inserção de implantes após seis meses, utilizando este tipo de material, promove estabilidade e resultados mais previsíveis em relação à sobrevivência dos implantes. Em 1996, WILLIAMSON apresentou os resultados de levantamento de seio maxilar em 14 pacientes, associado a enxerto de osso autógeno proveniente da crista ilíaca, da mandíbula e da costela. Os resultados encontrados mostraram uma taxa de 85,5% de sucesso dos implantes inseridos na maxila com um período de acompanhamento de 2 a 3 anos. Também em 1996, WHEELER et al. publicaram um estudo em que foram realizados 36 levantamentos de seio maxilar e inserção de 66 implantes cilíndricos na região posterior da

19 19 maxila onde a quantidade óssea era suficiente. Foram realizados enxertos utilizando hidroxiapatita porosa, hidroxiapatita combinada com osso autógeno proveniente da crista ilíaca e hidroxiapatita combinada com osso intra-oral. A antrostomia, realizada com uma broca esférica n 8 em alta rotação, em sua porção inferior era de forma oval e, em sua porção superior, eram feitos orifícios que, após fratura, facilitavam o aproveitamento desta parede como novo assoalho sinusal. A inserção do enxerto era realizada com uma seringa. Independente do tipo de material usado, a taxa de sucesso dos implantes inseridos foi de 95,3%. Neste mesmo ano, ROSSI & GARG relataram uma técnica não invasiva para a inserção de implantes em áreas que possuíam altura óssea superior a 8mm. Os implantes usados eram sempre cilíndricos e a elevação do assoalho de seio era realizada através de uma fratura incompleta. O implante penetrava no seio maxilar por debaixo da mucosa e sem rompê-la. HURZELRE et al., ainda em 1996, publicaram os resultados de um estudo de 5 anos de acompanhamento de cirurgias de levantamento de seio utilizando vários materiais para o aumento de quantidades óssea. Os materiais usados foram: xenógeno, aloplático, uma combinação de xenógeno e aloplástico, aloplástico associado com osso autógeno da crista ilíaca ou do mento. Os implantes usados foram cilíndricos com revestimento de plasma-spray. 60% dos implantes foram inseridos no mesmo tempo cirúrgico do levantamento sinusal e os 40% restantes 6 meses após. Uma incisão supra-crestal com outras duas incisões verticais eram realizadas e o retalho era descolado para obter acesso ao osso. A osteotomia era de forma oval, realizada com alta rotação. A membrana do seio era deslocada delicadamente com descoladores especialmente designados para este fim, e, então o enxerto era posicionado. 100% dos implantes obtiveram osseointegração. De acordo com o critério de avaliação 90,3% dos implantes alcançaram sucesso. Em 1997, LUNDGREN et al. publicaram os resultados de um estudo em que foi utilizado osso autógeno proveniente da crista ilíaca em 20 pacientes que necessitavam de levantamento do seio maxilar com enxerto para a inserção de implantes. Dez pacientes receberam enxerto do tipo inlay no seio maxilar e assoalho da cavidade nasal, e os outros 10 receberam enxertos inlay associados ao tipo onlay. Os autores afirmaram que esta modalidade de tratamento é viável para a reabilitação de regiões com pobre suporte ósseo na região maxilar posterior, obtendo inclusive aceitação de 95% por parte dos pacientes.

20 20 A influência do levantamento do seio maxilar no sucesso dos implantes inseridos em um segundo estágio cirúrgico foi reportada, ainda em 1997, por OLSON et al.. Foram avaliados 102 implantes colocados em 42 seios maxilares elevados. Os enxertos usados foram autógenos, alógenos e aloplásticos, individualmente ou combinados. Em um segundo estágio cirúrgico foram colocados 101 implantes. Os resultados relatados pelos autores revelaram que os implantes colocados obtiveram sucesso, independente do tipo de material empregado na elevação ou do tipo de implante usado. Em 1997, VALENTINI & ABENSUR publicaram um estudo com o intuito de determinar o prognóstico dos implantes endósseos inseridos após enxerto com uma mistura de osso bovino e osso autógeno liofilizado. Os implantes foram inseridos em 20 pacientes, representando 28 enxertos de seio, em um ou dois estágios cirúrgicos. O resultado deste estudo revelou uma taxa de sobrevivência dos implantes variando de 90 a 96%, confirmando, segundo os autores, que esta técnica representa uma importante alternativa para os casos de levantamento de seio maxilar. Entretanto, os autores ainda sugerem outras pesquisas que utilizem apenas osso bovino. Neste mesmo ano, foi realizado um estudo em animais, por KIRKER-HEAD et al., com o intuito de avaliar a eficiência do rhbmp-2 (proteína morfogetética recombinante humana-2) como um material alternativo para enxerto nos casos de levantamento de seio maxilar. Foram usados 6 cabras adultas, em que fora realizadas procedimentos de elevação sinusal através de um acesso extra-oral, e com uma osteotomia de forma de retângulo, de 10 a 12mm, na parede da maxila. A manutenção da membrana intacta exigiu bastante acuidade técnica. A membrana foi elevada com um descolador de periósteo e, após isto, o material de enxerto era posicionado. Dados clínicos e laboratoriais demonstraram ausência de reações clínicas adversas, possibilitando a conclusão de que os implantes foram bem tolerados. Os autores afirmam que, em um futuro próximo, a aplicação das BMPs, utilizadas para tratamento periodontal e em casos de injúrias, será expandida para os procedimentos de levantamento de seio maxilar. KNABE & HOFFMEIS TER, em 1998, publicaram os resultados de 2 casos clínicos de reabilitação protética implanto-suportada após a realização de procedimentos de levantamento de seio maxilar. Em um paciente foi realizada osteotomia Le Fort I em conjunção com enxerto ósseo da crista ilíaca, osseossíntese com miniplaca e inserção simultânea de seis implantes. No outro paciente foi realizado o levantamento sinusal usando

21 21 também osso da crista ilíaca, porém em combinação com a inserção simultânea de implantes. De acordo com os autores, os resultados obtidos revelaram um resultado satisfatório da reabilitação de ambos os pacientes embora o tempo de acompanhamento tivesse sido limitado. Em 1998, foram publicados os resultados de um estudo retrospectivo sobre enxerto de seio maxilar que envolveu 38 cirurgiões, totalizando 1007 enxertos de seio maxilar e inserção de 2997 implantes. Os resultados relatados no Consenso de 1996 e publicados por JENSEN et al., em 1998, em relação ao uso de materiais de enxerto autógenos, alógenos, aloplásticos ou xenógenos, ou a combinação desses materiais, revelaram uma taxa de sucesso de 90% em um período de 3 a 5 anos de acompanhamento, independente do tipo de material usado. JENSEN et al., em 1998, afirmaram, entretanto, que o enxerto autógeno, o mais utilizado, obtém sucesso tanto puro quanto em associação com materiais aloplásticos. Embora houvesse uma pequena diferença a favor de implantes inseridos no mesmo tempo cirúrgico do levantamento sinusal, a diferença entre valores encontrados para implantes inseridos no mesmo tempo cirúrgico ou não foi estatisticamente insignificante. Em relação à avaliação protética, os resultados do Consenso revelaram que o período de 12 semanas após a realização do enxerto é critico, necessitando de um cuidadoso acompanhamento. Diversas questões não foram avaliadas, necessitando de outros estudos prospectivos. JENSEN et al. afirmaram que o Consenso, entretanto, foi unânime em afirmar que o enxerto de seio maxilar é um procedimento eficaz. Vários autores têm subsequentemente, apresentado diferentes formas de preenchimento da cavidade do seio maxilar: osso particulado ou em bloco; várias origens de materiais de preenchimento: autógenos, alógenos, xenógenos, aloplásticos e combinações. O que mais importa é que o enxerto ósseo em seio maxilar é uma modalidade terapêutica previsível e eficaz. BOYNE PJ et al. (2005), demonstraram em estudo recente, controlado randomizado através da utilização de BMP-2 em procedimentos de elevação de assoalho do seu maxilar, que a proteína óssea morfogenética recombinante humana-2 é eficaz, induzindo a neo formação óssea para inserção e posterior carga desses implantes instalados na região enxertada.

22 SEIO MAXILAR Os seios maxilares são estruturas de extrema importância quando se deseja colocar implante na região posterior da maxila. Dentre os seios paranasais, os seios maxilares são os únicos presentes e identificados radiograficamente no nascimento. A expansão dos seios maxilares é lenta até os sete anos, da puberdade até os 20 anos, se expandem consideravelmente. Na fase adulta permanecem com o tamanho alcançado. Entretanto, com as perdas dentárias na região posterior da maxila, os seios maxilares podem sofrer pneumatização devido à reabsorção óssea interna; dificultando a instalação de implantes (MAGINI, 2006). Os seios maxilares são cavidades situadas no corpo da maxila, imediatamente posterior aos caninos e pré-molares. Os seios maxilares têm aspecto piramidal quadrangular (apresentam 1 ápice, 3 paredes, 1 soalho e 1 teto). Tem comprimento antero-posterior em torno de 30mm, profundidade supero-inferior de aproximadamente 30mm e largura médiolateral de 25mm em média. A base dessa pirâmide forma a parede medial do seio maxilar (parede lateral da cavidade nasal) e o ápice se estende ao processo zigomático, SPERBER GH Apud MAGINI (2006). Geralmente os seios maxilares se estendem dos 2 molares aos 1 pré-molares. Em alguns casos, prolongam-se até a região de caninos e incisivos laterais. A parede lateral é convexa e apresenta pequena espessura óssea (em torno de 1 mm). É através da trepanação dessa parede que são feitas as cirurgias de enxerto ósseo no seio maxilar, denominadas de técnica traumática. A parede superior, ou seja, o teto do seio maxilar corresponde ao assoalho orbital. A parede inferior, ou assoalho do seio maxilar, relaciona-se diretamente com os dentes posteriores. A parede posterior representa a porção interna da tuberosidade maxilar. A parede medial (base da pirâmide) é a mais delgada e comunica-se com a cavidade nasal através de um orifício, o óstio. Este se localiza de 25mm a 35mm do assoalho do seio maxilar. É por meio do óstil que as substâncias secretadas pelo epitélio sinusal são drenadas para cavidade nasal (MISCH, 2000). Internamente o seio maxilar possui uma membrana de tecido conjuntivo fino (membrana schineideriana) por onde passam nervos, vasos sanguíneos, linfáticos e arteríolas. A mucosa do seio maxilar é fina e delicada, e está aderida ao periósteo que está sobre a

23 23 superfície óssea. Ela normalmente não ultrapassada 1mm de espessura; exceto em indivíduos fumantes, onde pode encontrar-se mais espessa. Essa membrana é a estrutura anatômica primordial no procedimento cirúrgico (WAITE DE Apud MAGINI, 2006). SCHOW em 1996 observou que, as modificações que podem ocorrer nos seios maxilares, sendo advindas do avanço da idade ou da perda dos elementos dentários, e suas possíveis variações, necessitam ser conhecidas detalhadamente e são importantes para as técnicas cirúrgicas dentro dessas estruturas. WATZEK, em 1996, observou que com o aumento da idade, o seio maxilar gradualmente invade o processo alveolar e a tuberosidade maxilar. E este processo é acelerado pela perda dentária e resulta numa progressiva pneumatização. O seio se expande da porção apical posterior para o tecido ósseo posterior do processo alveolar e reduz a consolidação alvéolo/osso. Por causa da pneumatização do seio e a reabsorção do rebordo alveolar, o volume ósseo na região pode ser reduzido em até 80%. Em casos extremos somente uma fina lamela óssea separa o seio da cavidade oral. O ponto mais profundo do seio é usualmente localizado na região que foi primeiramente afetada pela perda dentária; geralmente, a região dos molares. O suprimento sanguíneo para o seio maxilar é derivado primeiramente da artéria maxilar (KAUFMAN, 2003). O tecido ósseo é suprido por ramificações de dois vasos principais: artéria alveolar superior posterior e artéria infra-orbitária (SHARAWY/MISCH, 2000). A drenagem venosa ocorre via veia facial, esfenopalatina e plexopterigoideo para veia jugular externa e jugular anterior. A contribuição do sistema vascular paranasal às estruturas ósseas dos seios maxilares é de grande importância para a manutenção dos enxertos ósseos nessa cavidade (JENSEN, 1999). De acordo com MILLER, em 1997, a inervação do seio maxilar se dá por meio dos nervos nasal superior, etmoidal anterior, nervos do meato médio, pelo nervo infra orbitário e seus ramos, os nervos alveolares superiores posterior, médio e anterior. LOPES FILHO, em 1994, afirmou que esta inervação é feita por ramos da divisão maxilar do trigêmio: nervos alveolares, palatino anterior e infra orbitário.

24 ENXERTOS ÓSSEOS É importante considerar as características do osso maxilar e sua pobre densidade. A densidade óssea da região posterior da maxila diminui rapidamente com a idade e, em média, é a menos densa entre todas as regiões dos maxilares. À medida que a densidade óssea diminui, a resistência do osso também é reduzida. Portanto, o esforço aplicado a esse osso deve ser diminuído. Os fatores como a quantidade de contato com o osso, o módulo de elasticidade e a distribuição axial da tensão ao redor do implante, são todos afetados pela densidade óssea. BRANEMARK et al. (1985) fizeram uma classificação para qualidade do tecido ósseo em quatro tipos,de acordo com a densidade da medula óssea e a quantidade da camada cortical do osso. O osso tipo I é cortical homogêneo; tipo II, cortical espessa e medular densa; tipo III, cortical fina e medular densa e o tipo IV, cortical muito fina (ausente). Devido ao grau e ao sentido da reabsorção óssea pós-exodontia, à pneumatização da cavidade do seio maxilar e à densidade do tecido ósseo remanescente, o autor, observou que a quantidade de tecido ósseo nem sempre pode ser utilizada como suporte para instalação de implantes osseointegrados. Classificação dos maxilares em relação à qualidade óssea (MISCH, 2000). Em uma comparação entre osso da maxila e da mandíbula, TATUM JÚNIOR, em 1986, explicou que a qualidade óssea é altamente medular e esponjosa. As corticais que a envolvem, são de osso compacto fino e com resistência mínima. A diferença está na quantidade de osso compacto existente em cada maxilar.

25 25 MISCH (1987), relata que a quantidade de osso remanescente necessária para colocação de implantes osseointegrados com previsibilidade é de cerca de 10mm. JAFFIN & BERMAN (1991), observaram que os ossos tipo 1, 2 e 3 eram capazes de manter os implantes osseointegrados em função. Já o osso tipo 4, mostrou um elevado percentual de falhas, em média 35%, sendo que na maxila falhou cerca de 44% enquanto na mandíbula esse índice foi de 26%. As corticais da maxilar possuem uma resistência muito menor se comparada com as corticais que envolvem a mandíbula. Os autores, em um estudo retrospectivo, observaram que de 1054 implantes instalados, um total de 102 implantes instalados em osso tipo 4, a taxa de sucesso foi de 65%, enquanto em osso tipo 1, 2 e 3 a taxa foi de 97%. MISCH (1992) relatou que a densidade óssea influencia a quantidade de osso que está em contato com a superfície do implante, não apenas na cirurgia de primeiro estágio, mas também no segundo estágio e na carga protética inicial. A percentagem de contato é relativamente maior no osso cortical que no trabecular. As trabéculas ósseas esparsas, encontradas na região posterior de maxila oferecem menos área de contato com o corpo do implante. Consequentemente, uma maior área de superfície do implante é exigida para se obter uma quantidade similar de contato osso/implante no osso dessa região, quando comparada com um osso mais denso presente na mandíbula.

26 26 11 D2 Classificação da Densidade Óssea Proposta por Misch: Densidade óssea Osso cortical denso Osso cortical espesso, denso a poroso na crista do rebordo e trabecular fino no interior D3 Osso cortical poroso e fino no rebordo envolvendo um osso trabecular fino D4 D5 Osso trabecular fino Osso imaturo não mineralizado Segundo ROSSI JÚNIOR (1994), se os implantes mantiverem sua estabilidade em função e transmitirem fisiologicamente forças ao osso suporte, esse osso medular, normalmente esponjoso, desenvolve uma superfície resistente ao stress ao redor dos implantes. BARBARA et al. (1997), relataram que a qualidade óssea do sítio receptor é um dos fatores mais relevantes para a manutenção e consequentemente para o sucesso dos implantes osseointegrados. A realização de enxerto ósseo possibilita a reconstrução da anatomia e devolve previsibilidade ao tratamento. A neoformação óssea ocorre por três mecanismos: osteogênese, osteoindução e osteocondução (ABRAHAMS, 2000). A osteogênese é caracterizada quando o próprio enxerto é suprido de células capazes de formação óssea (osteoblastos); a osteoindução é a capacidade do enxerto de estimular a atividade osteoblática do tecido ósseo adjacente (leito receptor) com neoformação óssea e na osteocondução células mesenquimais diferenciadas invadem o enxerto, promovendo a formação de cartilagem e em seguida a ossificação (RAGHOEBAR et al., 2005). Dentre os materiais de opção para a realização do enxerto temos: o osso homógeno, materiais aloplásticos (usualmente a hidroxiapatita) e o osso autógeno, que pode ser obtido de

27 27 áreas extrabucais como: osso ilíaco e calota craniana. Como também de áreas intrabucais como: túber, mento e região retromolar. Sendo o osso autógeno aquele que apresenta o padrão mais próximo do ideal para a reconstrução desta região (GRAZIANI et al., 2004). O critério para a seleção do material para enxerto é determinado pelas seguintes características: capacidade de produção óssea no seio por proliferação celular através de osteoblastos transplantados ou por osteocondução de células da superfície do enxerto, capacidade de produzir osso por osteoindução de células mesenquimais, capacidade do osso inicialmente formado de se transformar em osso medular maduro, manutenção do osso maduro ao longo do tempo sem perda após entrar em função, capacidade para estabilizar implantes quando colocados simultaneamente com enxerto, baixa taxa de infecção, fácil acesso, baixa antigenicidade e alto nível de confiabilidade (SPIEKERMANN, BIESTERFELD e EDELHOFF, 2000). COSTA; VEINSTEIN (1994) classificaram os enxertos em: 1. Enxertos autógenos ou auto-enxertos, quando o tecido é transferido de uma posição para outra, de um mesmo indivíduo, não provocando, conseqüentemente, reação imune, podendo ser osso, cortical ou medular, quando é transplantado. 2. Enxertos alogênicos, homógenos ou homoenxertos tecidos enxertados entre indivíduos da mesma espécie com genes não idênticos, como o osso fresco, congelado, liofilizado (FDBA); desmineralizado e liofilizado (DFDBA). 3. Xenoenxertos, heteroenxertos ou heterólogos, enxertos realizados entre indivíduos de espécies diferentes, sendo que, neste caso, se encontra o osso bovino. 4. Aloplástico, corpo estranho, inerte, utilizado para implantação nos tecidos, como fosfato de cálcio, hidroxiapatita, biocerâmica, além de outros tipos. Há muito tempo sabe-se que enxerto com osso autógeno num hospedeiro pode gerar uma resposta local de formação de um novo tecido. URIST (1965) dedicou-se a pesquisar este fenômeno, extraindo do tecido ósseo produtos que na ausência de osso, poderiam produzir o mesmo efeito que, foram denominados proteínas ósseas morfogenéticas. As características histológicas do osso neoformado, frente ao preenchimento do defeito ósseo com enxerto autógeno mostram uma reparação rápida, em estágio de amadurecimento. A presença de osso neoformado substituindo o enxerto autógeno são elementos positivos que preenchem melhor os requisitos biológicos, parecendo ser os preferidos para indicação e aplicação sem riscos de seqüelas pré-operatórias (NISHIO et al., 2000).

28 28 O material de enxerto ideal deve ser osteogênico para estimular osteoblastos vivos a formar osso novo, osteocondutivo e, servir como arcabouço para a invasão de vasos provenientes do osso vizinho, além de ser osteoindutivo para estimular células mesenquimais pluripotenciais a se diferenciar em osteoblastos (HAAS; BARON; DONATH et al., 2002). O osso autógeno utiliza a osteogênese, a osteoindução e a osteocondução para formação de um novo osso. Os enxertos aloplásticos são tipicamente osteocondutores. Os enxertos alógenos, que podem ser: cortical ou esponjosos possuem propriedades osteocondutoras e, possivelmente, osteoindutoras, porém, não são osteogênicos. O procedimento de enxerto ósseo em seio maxilar leva à formação de tecido ósseo sobre o assoalho do seio maxilar, com aumento na altura do rebordo ósseo (BOYNE & JAMES, 1980). Eles apresentaram a técnica na qual osso particulado e medular do ilíaco foi utilizado para enxerto do assoalho do enxerto sinusal em 14 casos. Em 3 pacientes, implantes laminados foram instalados e avaliados de 1 a 4 anos, sem evidências de reabsorção no seio maxilar enxertado. WOOD; MOORE (1988) descreveram a técnica de enxerto na maxila realizada através de elevação do seio maxilar utilizando osso autógeno coletado de regiões intrabucais e, posterior instalação de implantes endósseos, após o período de consolidação do enxerto de 6 meses. Foram submetidos à elevação do seio maxilar 12 pacientes, onde 8 receberam um total de 20 implantes endósseos após 6 meses, e 7 foram reabilitados com prótese fixa, obtendo sucesso em todos os casos reabilitados. BLOCK & KENT (1997), relataram que comparando a crista ilíaca com áreas doadoras intraorais não foram encontradas diferenças clínicas qualitativas em relação à osseointegração e à manutenção óssea. GENCO et al. (1990), afirmaram que os enxertos ósseos são osteoindutivos, contendo fatores que induzam a neoformação óssea, como osso liofilizado. As hidroxiapatitas são osteocondutivas, agem com suporte passivo para proliferação de novos vasos sanguíneos e como guia para deposição de novo osso através do processo de substituição. Elas são também osteoindutivas, transformando o tecido conjuntivo em osso endocondral (CALLANG ROHRER, 1993). SMILER; HOLMES, em 1987, utilizaram a hidroxiapatita porosa como material de enxerto e o seio maxilar. Segundo eles, a utilização desse material simplificou o procedimento, permitindo que fosse realizado em consultório, sob anestesia local, diminuindo

29 29 custos, tempo cirúrgico e, a morbidade, pois eliminava a necessidade de um segundo local cirúrgico. Em estudo comparando hidroxiapatita porosa com osso autógeno como material de enxerto sinusal em carneiros, não foi encontrada nenhuma diferença significativa entre os dois grupos. Ambos obtiveram um ganho significativo de contato osso/implante, quando comparado ao grupo controle, porém referem que a utilização da hidroxiapatita pura em enxertos sinusais deve ser realizada com discrição nos procedimentos de elevação do seio maxilar (HAAS; BARON; DONATH et al., 2002). HALLMAN; NORDIN (2004) realizaram um estudo com 50 pacientes submetidos a levantamento de seio maxilar e, a utilização de hidroxiapatita bovina, com cola de fibrina como material de enxerto. Em 71 procedimentos de levantamento, dois seguiram com infecção no pós-operatório, tratada com antibióticos e, obtiveram um sucesso de 94,5% com os implantes. Devido ao pouco volume ósseo das áreas doadoras autógenas intrabucais e à morbidade pós-operatória conseqüente aos enxertos autógenos, métodos alternativos usando osso fresco congelado vêm a representar um suprimento adequado, rápido e com menor morbidade em reconstruções maxilomandibulares para reabilitações com implantes. O osso desmineralizado seco e congelado quando usado sozinho em enxerto sinusal não promove resultados satisfatórios, daí a necessidade de associar com osso autógeno (MISCH, 1991). O osso cortical desmineralizado seco por congelamento tem quantidades mínimas de material osseoindutivo, capaz de induzir células mesenquimatosas não diferenciadas a formar osteoblastos. Foi apresentada, também, a utilização de um aloenxerto em sua forma pura após o levantamento da membrana sinusal, o vidro bioativo (Biogran) (COSSO; MANDIA; LENHARO, 2000). Esse material foi colocado na cavidade após prévia hidratação com soro fisiológico ou sangue do paciente e, posteriormente os implantes foram instalados, obtendo-se amostras de osso com uma trefina. Segundo os autores, os cortes microscópicos sugerem neoformação óssea entre as partículas do material e, em alguns casos, internamente a elas, conferindo um alto poder osteocondutivo. Os substitutos ósseos foram recomendados por vários autores, podendo ser encontrados em quantidades ilimitada e, utilizados isolados ou em combinação com osso autógeno (HAAS; BARON, DONATH, 2002).

30 30 Biomateriais são materiais artificiais que apresentam características biológicas aceitáveis. Por exemplo, a matriz inorgânica derivada de osso bovino, que possui propriedades osteoblástica (proliferação celular) e osteocondutora (induzem à neoformação óssea, arcabouço para a chegada e deposição de células), e o plasma rico em plaquetas que, quando adicionado ao enxerto, resulta na consolidação e mineralização óssea na metade do tempo usual, além de uma melhora de até 30% na densidade do osso trabecular (GONÇALVES ARQ, 2008). Os biomateriais de origem bovina comportam-se como excelente material de enxerto, com qualidade evidenciada clinicamente pela manutenção do rebordo e pela aceleração do processo de reparo, otimizando tanto quantitativamente quanto qualitativamente o processo de reparo ósseo do alvéolo enxertado (PINTO LP, BROSCO HB, TAGA R, TAGA, 2000). Quando a matriz bovina inorgânica associada ao plasma enriquecido de plaquetas é utilizada na reparação dos defeitos ósseos, obtêm-se resultados favoráveis (YOU TM, CHOI BH, LI J, JUNG JH, LEE HJ, LEE SH, ET AL, 2007). O sucesso do implante depende do tipo de interface obtida entre o biomaterial e o osso. A referida interface deve permitir efetiva e homeostática transmissão de forças oclusais (MAGINI RS, SCHIOCHETT C, 1999). A reabilitação de edentados em maxila posterior mediante aplicação de procedimentos de elevação de seio maxilar tornou-se um procedimento de rotina na implantodontia contemporânea, sendo segura, confiável e com excelentes taxas de sucesso. Muitos são os relatos científicos que apresentam a eficácia e a previsibilidade deste tipo de reconstrução (TRISTÃO JW, 2007; RODRIGUEZ A, ANASTASSOV GE, LEE H, BUCHBINDER D, WETTAN H, 2003). A associação do osso bovino inorgânico e o plasma rico em plaquetas otimizou as propriedades osteocondutoras do osso, induziu a formação óssea, acelerando a sua maturação, e apresentou histologicamente um índice de sucesso de 88,88% (GONÇÁLVES, 2008). Segundo BOYNE & JAMES (1998) e MISCH (1996), o osso autógeno é o ideal em relação aos outros materiais por ser altamente osteogênico, osteoindutivo e osteocondutivo. O osso autógeno pode ser coletado da crista anterior do osso ilíaco, calota craniana, tíbia, costelas ou de regiões intraorais como a sínfise mandibular, ramo da mandíbula e tuberosidade maxilar. O plasma rico em plaquetas (PRP) é um produto derivado do processamento laboratorial de sangue autógeno, colhido no período pré-operatório e rico em fatores de

31 31 crescimento. Sua estratégia terapêutica fundamenta-se na aceleração da cicatrização por meio da concentração desses fatores de crescimento, que são os iniciadores universais de quase todos os eventos cicatriciais CARGA PROGESSIVA O osso é tecido adaptável que desenvolve sua estrutura em função da resposta às forças mecânicas recebidas e as demandas metabólicas. Embora fatores como genética, homeostase hormonal e alimentação passou ser determinantes na densidade mineral ósseo, o estimulo mecânico é fundamental para promover uma resposta óssea local, e assim proporcionar seu crescimento e remodelamento. Isso é conhecido como lei de Wolff. A formação óssea é influenciada pala tensão aplicada ao osso. Logo, as forças oclusais aplicadas aos implantes dentários terão influencia nas reações do tecido ósseo circundante. Sendo assim o carregamento progressivo através de restaurações provisórias, favorece a maturação óssea e remodelação, sendo um fator de grande importância para o sucesso dos implantes instalados em áreas enxertadas (MISCH, 2006). O tema carga progressiva foi inicialmente proposto por MISCH (1993), a fim de diminuir a perda óssea da crista do rebordo e a falha prematura do implante. O autor apresentou um protocolo para carregamento progressivo do implante que incluía: tempo, dieta, material oclusal, oclusão e desenho de prótese. Segundo esse protocolo a densidade óssea observada na cirurgia de colocação dos implantes determinava o intervalo de tempo entre as 5 fases de confecção da prótese. No osso de densidade tipo I, o intervalo necessário entre as fases de confecção da prótese era de uma semana, no osso tipo II, duas semanas. Nos ossos tipo III e IV, o intervalo necessário era de três e quatro semanas respectivamente. Com relação à dieta do paciente, iniciava-se com alimentação macia e, após a segunda e terceira fase protética, o paciente poderia incluir alimentos tipo; massa, arroz e peixe. Após a quarta fase protética, a carne poderia ser incluída na dieta após a instalação da prótese final, o paciente incluiria todos os tipos de alimento. As próteses provisórias eram confeccionadas em acrílico, para reduzir a força de impacto sobre a interface osso / implante. RUTTER et al. (1996), em estudo clínico, acompanharam a estabilidade secundária de implantes osseointegrados que receberam carga progressiva no momento de sua abertura.

32 32 Verificaram após 2 anos uma melhor estabilidade nesses implantes em relação àqueles que não receberam qualquer carga TÉCNICA CIRÚRGICA A técnica pode ser realizada com anestesia local. Bloqueio do nervo alveolar superior posterior, superior anterior e médio, além de infiltração palatina (forame palatino posterior). Após o bloqueio faz infiltrativa subperiostal para facilitar a hemostasia e descolamento do tecido. A incisão horizontal é realizada ligeiramente palatina. MISCH (2006) preconiza incisão na crista no lado palatino, deixando tecido inserido na região vestibular. Uma incisão relaxante divergente na região canina (cerca de 8mm da osteotomia anterior, buscando minimizar a exposição do enxerto pela deiscência da ferida cirúrgica). SMILER et al. (1992) preconiza a transiluminação por palato para identificação dos limites anteriores e assoalho do seio maxilar. Segundo KAUFMAN (2003), a incisão deve ser afastada da região de osteotomia para facilitar um fechamento primário. A borda inferior da janela e acesso deve está aproximadamente 3 mm acima do assoalho do seio maxilar para não comprometer a estabilidade primária quando da instalação dos implantes. Um descolamento subperiósteo permite a exposição da parede lateral do seio maxilar. Esse deve ser estendido até ser possível a visualização necessária para a marcação da osteotomia, sem traumatizar os tecidos e preservando o feixe do nervo infra-orbitário. A osteotomia superior deve estar 5mm abaixo da elevação do retalho. Uma osteotomia oval minimiza a formação de ângulos na janela óssea, reduzindo o risco de perfuração da mucosa sinusal. Essa osteotomia é feita com peça de mão em baixa rotação, com broca esférica diamantada de número 8, tendo o cuidado de não penetrar na espessura total do osso. À medida que a osteotomia vai sendo realizada, a porção óssea central deve ser tocada levemente e os pontos ósseos remanescentes, eliminados. Na ausência de resistência da janela óssea, a mucosa sinusal pode ser liberada. A cureta é introduzida suavemente na periferia do perímetro da janela de acesso. Deve-se sentir com a cureta, o contato contra o assoalho e as paredes do seio maxilar. A

33 33 membrana sinusal deve ser primeiramente, elevada na região do assoalho do seio maxilar, anterior e posteriormente, seguindo-se por toda a extensão da osteotomia. A extensão da liberação da membrana depende da quantidade de enxerto necessária para a colocação de implantes. A parede lateral do seio maxilar pode ser elevada servindo como teto para o enxerto, removida e incorporada ao enxerto ou removida e recolocada após o enxerto, servindo como barreira de proteção. Uma vez que a membrana sinusal estiver elevada, o guia cirúrgico é posicionado e o leito do implante preparado, sem o uso da Countersink. Pois é necessário o osso cortical para estabilização primária do implante. Após o preparo, o enxerto particulado é compactado nas paredes anterior, medial e superior, antes da instalação dos implantes. Depois de fixados os implantes, o enxerto é condensado anteriormente. Em vez de osso particulado, alguns autores utilizam bloco ósseo corticoesponjoso e fixam esse osso nos próprios implantes. Embora CAWOOD JL, STOELINGA PJ E BROUNS JJ, citados por MAGINI, defendam a utilização de osso particulado devido à uma vascularização mais rápida e melhor preenchimento dos espaços do seio maxilar. Logo após o preenchimento e a compactação do enxerto ósseo, o retalho é reposicionado, sem tensão. Caso necessário, realiza-se uma incisão horizontal no periósteo liberar o retalho e minimizar deiscências. Alguns autores utilizam membrana sobre o enxerto outros não. Realiza-se a sutura com fio de nylon não reabsorvível. O uso de membranas para o recobrimento da janela de acesso lateral é motivo de pesquisas: TARNOW et al. (2000) realizaram um estudo histológico, histomorfométrico e radiográfico em 12 pacientes, todos com indicação bilateral de enxertia sinusal, com objetivo de avaliar o processo de cicatrização óssea em razão do uso ou não de membrana de e-ptfe na janela de acesso lateral pós-enxertia em seio maxilar. A mesma combinação de material de enxertia foi utilizada em ambos os SMs, sendo que apenas um lado era coberto com membrana. Os resultados indicam que as instalações de membranas tendem aumentar a formação óssea (25.5% versus 14.5%) e que o seu uso tem efeito positivo na taxa de sobrevivência dos implantes, devendo ser recomendado para todos os procedimentos de elevação sinusal. WALLACE et al., em 2005, compararam os resultados obtidos com a não utilização de uma membrana no recobrimento da janela de acesso lateral ao seio maxilar, com os achados em outros dois grupos nos quais foram utilizados dois tipos diferentes de membrana

34 34 de recobrimento: Gore-Tex (membrana não reabsorvível) e Bio-Gade (membrana absorvível). Os autores concluíram não haver diferenças significativas entre os dois grupos que fizeram usos de membranas em relação à formação óssea e taxa de sobrevivência dos implantes nas 64 cirurgias realizadas e que a utilização das mesmas melhora a formação óssea.

35 35 3. DISCUSSÃO A maxila gravemente atrófica, continua a desafiar como um problema terapêutico, sendo na maioria dos casos, não apenas a crista alveolar residual que impede a colocação de implantes, mas também, as relações verticais e sagitais desfavoráveis as quais dão origem as forças de deslocamento indesejáveis. Na maxila desdentada, que apresenta uma relação esquelética normal relativa à mandíbula, os enxertos ósseos para restaurar a dimensão vertical têm sido amplamente utilizados (IACONO, 1996). KENT & BLOCK (1989), explicaram que se há altura óssea alveolar suficiente e pneumatização apenas parcial do seio, a enxertia óssea e a colocação de implantes podem ser executadas ao mesmo tempo. A elevação do seio se faz quando é possível estabilizar o implante imediato. Após acesso cirúrgico ao seio será realizada a instalação de um ou dois implantes, seguido do preenchimento do seio maxilar com o enxerto ósseo. Para esse procedimento é necessário que haja, no mínimo, 5 mm de osso, do rebordo (crista) até o assoalho do seio, para que no momento da instalação do implante o mesmo fique com estabilidade primária. Através da técnica de elevação cirúrgica da parede inferior do seio maxilar conseguese, desde que haja um mínimo de 5 mm de osso remanescente, por meio de uma janela lateral de acesso, a colocação de implantes com um ganho altura vertical de até 12 mm de osso enxertado (ANDRADE, 2001). KENT; BLOCK em 1989 apresentaram procedimentos de levantamento de seio maxilar com enxerto ósseo autógeno removido da crista ilíaca e colocação simultânea de implantes osseointegrados. 54 implantes foram colocados em 18 seios enxertados em 11 pacientes acompanhados durante 4 anos com sucesso em todos os casos. Os autores também demonstraram que em 6 casos eles obtiveram sucesso instalando implantes cilíndricos lisos recobertos por hidroxiapatita simultaneamente ao procedimento de levantamento do assoalho de seios maxilares extremamente pneumatizados. ISAKSSON & ALBERIUS (1992), avaliaram oito pacientes submetidos a enxerto de crista ilíaca em maxila atrófica e colocação imediata de implantes. O índice de sucesso foi de 83%. No exame radiográfico constatou-se a preservação da maior parte de dimensão vertical

36 36 do osso enxertado. SMILER et al. (1992) enfatizam ainda que tal técnica pode oferecer estímulo ao enxerto consolidando de forma ordenada ao redor dos implantes. SMALL et al. (1993), em trabalho realizado com instalação de implantes em pacientes observaram que nenhum dos 76 implantes instalados simultaneamente ao enxerto em seio maxilar tinha sido perdido, após um período de cinco anos de acompanhamento. CHIAPASCO; RONCHI (1994) obtiveram melhores resultados com a técnica em um estágio, sendo a porcentagem de sucesso de 97,6%, contra 91,6% em implantes colocados num segundo estágio cirúrgico. RAGHOEBAR; BROUWER; REINTSEMA, 1995, realizaram levantamento de seio maxilar com colocação de enxerto ósseo autógeno (ilíaco, sínfise mentoniana e tuberosidade da maxila), e implantes no mesmo ato cirúrgico. Dos 92 implantes instalados perderam apenas 5. PELEG et al. (1998) descreveram a técnica de um único estagio cirúrgico para levantamento de seio maxilar e instalação de implantes cilíndricos lisos recobertos por hidroxiapatita em casos de reabsorção severa da maxila (1 a 2mm) e demonstraram em 20 pacientes que mesmo em casos severos a estabilidade, localização, inclinação e paralelismo dos implantes não foram comprometidos. Todos os implantes osseointegraram com uma angulação satisfatória e nenhum conector de prótese fixas com um acompanhamento médio de 26,4 meses (entre 15 e 39 meses) onde não houve nenhuma perda de implante. Dentre as vantagens, da técnica destaca-se a necessidade de menor quantidade de enxerto, uma otimização da altura final alcançada e a redução de um tempo cirúrgico no tratamento do paciente. O potencial de neoformação óssea em seio maxilar associada a instalação imediata de implantes é previsível,além de minimizar o número de intervenções cirúrgicas ao paciente. JOHANSSON et al., (1999) compararam por um período de 3 anos o tratamento com uso de implantes em dois grupos de pacientes, todos edêntulos em maxila: grupo de estudo no qual os pacientes eram submetidos a enxerto de bloco ósseo autógeno em SM (área doadora crista ilíaca e sínfise mandibular) e instalação simultânea de implantes; e o grupo de referência cujos pacientes apresentavam condições para instalação de implantes sem necessidade de enxertos. Nos 39 pacientes pertencentes ao grupo de estudo 254 implantes foram instalados (131 em áreas enxertadas e 123 em áreas não enxertadas), enquanto no grupo referência 206 implantes foram instalados. Todos os implantes eram de 10, 13, 15, ou 18 mm de altura com 3.75 mm de diâmetro. Durante o estudo as próteses eram removidas e os

37 37 implantes analisados isoladamente sendo que no grupo de estudo 23% das falhas só foram detectadas com a remoção das próteses. A taxa de sucesso cumulativa para a estabilidade dos implantes após 3 anos foi de 75.3% em áreas enxertadas e 82.2% em áreas não enxertadas no grupo de estudo, ao passo que no grupo referência a taxa encontrada foi de 93.1%. A média de reabsorção óssea foi de 1.4 mm e 1.6 mm em áreas enxertadas e não enxertadas respectivamente, no grupo de estudo, enquanto no grupo referência a taxa foi de 1.1 mm. A estabilidade das próteses foi de 94.9% no grupo de estudo e 97.3% no grupo referência. PELEG, MAZOR e GARG (1999) avaliaram a eficácia de 63 cirurgias de enxertia em seio maxilar com a instalação simultânea de 160 implantes em 63 pacientes com rebordos residuais alveolares entre 3 e 5 mm de altura. Todos os pacientes receberam como material de enxertia 50% de osso autógeno (região do mento) e 50% de DFDBA (demineralized freezedried bone allograft). Os pacientes foram acompanhados por um período de 2 a 4 anos após a instalação das próteses não sendo relatada nenhuma falha de implantes com sobrevida de 100% das próteses instaladas. KELLER, TOLMAN e ECKERT (1999) avaliaram um grupo de 37 pacientes dentro de um estudo retrospectivo de 12 anos, submetidos a 58 cirurgias de enxertia sinusal, sendo 55 com instalação simultânea de implantes e 3 com instalação tardia. Todos receberam enxerto em bloco tendo como área doadora a região de crista ilíaca com exceção de um, cuja sínfise mandibular foi a região eleita. Foram instalados 139 implantes com perda de 20 deles em 10 pacientes, de um total de 12 seios enxertados, sendo que dos 20 implantes perdidos 14 se deram na reabertura, em 7 pacientes e as outras 6 falhas ocorreram após os mesmos entrarem em função, em 4 pacientes (8 a 31 meses). Fatores de risco como fumo, história de sinusite, instalação de implantes em regiões de molares e o uso de implantes curtos parecem exercer influência nas falhas dos implantes. Para ANDRADE, em 2001, a colocação de implantes simultâneos ao levantamento de seio maxilar e enxerto ósseo tem sucesso previsível desde que o remanescente alveolar tenha no mínimo 5mm de altura. Seguindo os princípios básicos da técnica de levantamento de assoalho do seio maxilar com colocação simultânea de implantes, respeitando o tempo necessário para osseointegraçao e confeccionando uma prótese dentro das normas o sucesso é uma realidade. Segundo MISCH (2002), quando se tem altura de 5 a 8mm de rebordo remanescente, o implante pode ser instalado no mesmo procedimento cirúrgico da elevação sinusal. O

38 38 mesmo porem, relata que há vantagens em esperar aproximadamente 4 meses para colocação dos implantes, tais como: Pode-se avaliar o índice de cicatrização do enxerto durante a osteotomia para colocação de implante. Relatos na literatura indicam maios índice de insucesso nos implantes inseridos no mesmo estágio cirúrgico. Um implante no meio sinusal poderia atrapalhar o suprimento vascular do osso enxertado. O osso do enxerto sinusal é mais denso como inserção adiada do implante. A angulação e o posicionamento dos implantes poderão ser melhorados. KAN et al. (2002), analisaram os fatores que afetam a sobrevivência de implantes instalados em seio maxilar enxertado. Observaram que o alto índice de falhas associou-se a pobre higiene oral, fumantes e implantes não auto rosqueantes. O que comprova a eficiência e confiável resultado na reabilitação com instalação simultânea de implantes após a enxertia óssea em seio maxilar. Para MANSO & VELLOSO (2002) a estabilidade primária e paralelismo dos implantes instalados simultaneamente ao procedimento de levantamento de assoalho de seio maxilar são de suma importância para o sucesso da técnica. A instalação simultânea de implantes em seios maxilares extremamente pneumatizados possui óbvias vantagens no tratamento dos pacientes, pois além de diminuir sua morbidade com um menor número de intervenções cirúrgicas, os implantes são estabilizados com maior segurança, implantes de maior comprimento são viabilizados de imediato e uma quantidade menor de enxerto é utilizada. Segundo LAUREANO FILHO et al. (2003), o levantamento de seio maxilar com enxerto ósseo para colocação de implantes imediatos é técnica de sucesso, pois possui baixa morbidade, diminuição de tempo cirúrgico para apenas uma sessão, e reabilita estética e funcionalmente o paciente. Segundo KAUFMAN (2003), a instalação de implantes pode ser feita simultaneamente ao procedimento de enxertia evitando um segundo procedimento cirúrgico e diminuindo o tempo de cura, entretanto, a presença de uma altura mínima de rebordo residual (5 mm ou mais) com boa densidade e quantidade óssea é de extrema importância para o

39 39 sucesso da técnica, apesar de alguns artigos relatarem sucesso em rebordos alveolares com altura entre 2 e 3 mm. A utilização de enxertos com 100% de osso autógeno ou a inclusão de osso autógeno com um componente de enxerto composto não afeta a sobrevivência dos implantes instalados simultâneo à enxertia em seio maxilar (STEPHEN et al.) em HATANA et al. (2005), avaliou as alterações na altura do osso enxertado após aumento do assoalho do seio maxilar e colocação simultâneo de implantes. Os 191 pacientes que sofreram aumento do assoalho do seio maxilar de seio maxilar foram acompanhados radiograficamente por mais de 10 anos. A mistura de 2:1 de osso autógeno e xenógeno (Biooss) foi usada com material de enxerto. Mudanças na altura do seio enxertado foram calculados com respeito ao comprimento do implante e comprimento original do seio. Após 3 anos, autores concluíram a estabilidade primaria e o comprimento do seio maxilar enxertado representam um fator importante para o sucesso do implante. VASCONCELOS et al. (2006), relatam que um estudo retrospectivo no Brânemark Osseointegration Center de São Paulo comparou os resultados obtidos pelas duas técnicas (mediata, e imediata). Os índices de sucessos foram muito próximos. O que reforça ainda mais a possibilidade de reabilitar pacientes com enxerto ósseo em seio maxilar e implantes osseointegrados em um único estagio cirúrgico. A colocação imediata de implantes osseointegrados após a realização de levantamento de seio maxilar não interfere no processo de reparo ósseo, nem na estabilização dos implantes (KUABARA, GARBIN JR, SANCHE, KANESHIMO, VASCONCELOS, HASSE, 2000). PELEG M, GARG A, MAZOR Z, (2006) em um estudo de 9 anos de acompanhamento de casos de levantamento de seio em maxila atrófica com implantes simultâneos concluíram que a técnica tem grande previsibilidade. Eles preconizam que os implantes, independente da quantidade de osso residual, sejam sempre instalados no momento da cirurgia de levantamento do seio maxilar, pois o índice de sucesso é o mesmo, além de ajudar a manter a altura do osso enxertado e facilitar sua vascularização. A instalação de implantes logo após a incorporação do enxerto terá efeito estimulador no osso, mantendo o volume do enxerto e prevenindo futuras perdas (MISCH, 1996 Apud BRAUN & SOTEREANOS, 1984). A instalação de implantes osseointegrados imediatamente após o enxerto para levantamento de assoalho de seio maxilar, é comprovadamente eficaz desde que esses

40 40 implantes tenham estabilidade primária, e que seja respeitado o período de maturação desse osso enxertado. Durante esse período de maturação convém segundo MISCH, o procedimento de carregamento progressivo, na qual uma restauração provisória é confeccionada. Segundo RAGHOEBAR & VISSINK (2003) as vantagens do uso de um bloco ósseo são: evitar a migração de partículas ósseas para o interior do seio maxilar quando da não completa obliteração de perfurações da membrana, fixar o bloco quando da instalação simultânea de implantes, gerando uma excelente estabilidade para ambos (implante e bloco) e permitir uma melhor condensação do osso particulado dentro dos espaços criados. WALLACE & FROUM (2003) realizaram uma revisão sistemática, cujo objetivo primário era determinar a eficácia do procedimento de enxertia em seio maxilar, comparando os resultados alcançados em relação aos vários materiais de enxertia, implantes e técnicas cirúrgicas, buscando também a avaliação da taxa de sobrevivência de implantes instalados em regiões com e sem enxertia em seio maxilar. A taxa de sucesso dos implantes instalados em regiões de seios maxilares enxertados foi superior aos implantes instalados em regiões posteriores superiores sem enxertia em seio maxilar. Não foram encontradas diferenças significativas entre o momento da instalação dos implantes (imediata ou tardia). DEL FABBRO et al. (2004), baseados em estudo sistemático de revisão de literatura de 1986 a 2002, encontraram taxas quase que similares quanto ao momento de instalação dos implantes.

41 41 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS A instalação simultânea de implantes em seios maxilares extremamente pneumatizados é uma realidade no tratamento dos pacientes, pois além de diminuir sua morbidade com um menor número de intervenções cirúrgicas, os implantes são estabilizados com segurança, implantes de maior comprimento são viabilizados de imediato. A instalação de implantes osseointegráveis pela técnica de levantamento do assoalho do seio e instalação imediata à enxertia, tem índices de sucesso bem próximos ao da técnica indireta, sendo sólido afirmar que a técnica direta é eficaz, desde que, leve-se em consideração o período de neoformação e maturação do osso enxertado para aplicação de cargas mastigatórias.

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