CLÁUDIA CAMPOS COÊLHO FRANÇA PROTOCOLO ASSISTENCIAL SÍFILIS MATERNA

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1 GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM GESTÃO E SAÚDE NA AMAZÔNIA PROJETO DE MESTRADO PROFISSIONAL EM GESTÃO E SERVIÇOS DE SAÚDE CLÁUDIA CAMPOS COÊLHO FRANÇA PROTOCOLO ASSISTENCIAL SÍFILIS MATERNA BELÉM - PA 2018

2 CLÁUDIA CAMPOS COÊLHO FRANÇA PROTOCOLO ASSISTENCIAL SÍFILIS MATERNA Produto apresentado ao Programa de Pósgraduação em Gestão e Saúde na Amazônia da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará como requisito para obtenção de título de Mestre em Gestão e Saúde. Linha de pesquisa: saúde-adoecimento e seus agravos. Orientadora Profª. Dra. Heliana Helena de Moura Nunes. BELÉM - PA 2018

3 PROTOCOLO DE SÍFILIS: ELABORAÇÃO E VALIDAÇÃO EM UM SERVIÇO DE PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO DO ESTADO DO PARÁ Protocol of syphilis: preparation and validation in a high-risk pre-natal service in the state of Para Cláudia Campos Coêlho França 1 Heliana Helena de Moura Nunes 2 RESUMO Esta pesquisa tem como objetivo a elaboração e validação de um Protocolo Assistencial no serviço de pré-natal de alto risco da FSCMP, para a doença sífilis materna. A pesquisa é do tipo descritiva e explicativa, com abordagem quantitativa. Participaram do estudo, 4 juízes especialistas na fase piloto e 10 juízes especialistas na fase definitiva, profissionais com reconhecida experiência no assunto-foco, com amostra selecionada por conveniência do pesquisador, de forma não probabilística. A pesquisa foi realizada nas dependências da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMP) que é a maior maternidade pública de referência em alto risco no estado do Pará. Os resultados apontaram que a maioria dos JE são do sexo feminino (60%), pertencem à FSCMP (70%), 50% possuem titulação de Doutorado. Em média dos JE s tem 50 anos (µ = 49.6) de idade, 28 anos (µ = 27.6) de tempo de formado e 17 anos (µ = 16.9) de tempo de trabalho. A maioria dos itens de avaliação do protocolo sífilis obteve escore 1 - Totalmente adequado ou 2 Adequado, Índice de Validade de Conteúdo (IVC) igual a 100% para a maioria dos itens de avaliação, ou seja, a maioria dos especialistas estão em concordância sobre os tópicos do protocolo e seus itens. Apenas 3 itens de avaliação receberam escore 3 - parcialmente adequado, contudo, o IVC acima de 0.90 indica elevada aceitabilidade por parte dos juízes. O coeficiente Gwet's AC2 acima de 0.90, para o protocolo, indica que há um excelente nível de confiabilidade entre os juízes especialistas ao avaliarem o protocolo. Palavras-chave: estudo de validação. protocolo assistencial. sífilis. gravidez de alto risco.

4 ABSTRACT This research aims at the elaboration and validation of an Assistance Protocol in the FSCMP high risk prenatal service for maternal syphilis disease. The research is descriptive and explanatory, with a quantitative approach. Participating in the study, 4 "expert judges" in the pilot phase and 10 "expert judges" in the final phase, professionals with recognized experience in the subject-focus, with sample selected for the convenience of the researcher, in a non-probabilistic way. The research was carried out in the premises of the Santa Casa de Misericordia Foundation of Para (FSCMP), which is the largest high-risk public maternity hospital in the state of Para. The results showed that the majority of JE are female (60%), belong to FSCMP (70%), 50% have PhD degrees. On average JE's were 50 years old (μ = 49.6) of age, 30 years (μ = 30.3) of training time and 17 years (μ = 16.9) of working time. Most of the syphilis protocol score items scored 1 - Completely adequate or 2 - Adequate, Content Validity Index (CVI) equal to 100% for most of the evaluation items, that is, most experts agree about the topics of the protocol and its items. Only 3 items of evaluation received a score 3 - partially adequate, however, the CVI above 0.90 indicates high acceptability by the judges. The Gwet's AC2 coefficient above 0.90 for the protocol indicates that there is an excellent level of reliability among expert judges when evaluating the protocol. Keywords: validation study. protocol. syphilis. pregnancy.

5 GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ PROTOCOLO ASSISTENCIAL - SÍFILIS MATERNA- BELÉM PARÁ 2018

6 2018 FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Governador do Estado do Pará SIMÃO ROBISON OLIVEIRA JATENE Presidente da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará ROSÂNGELA BRANDÃO MONTEIRO Diretora Técnica Assistencial: NORMA SUELY CARVALHO DE FONSECA Diretora Assistencial Técnica Operacional: CINTHYA FRANCINETE PEREIRA PIRES Diretora Administrativo e Financeiro: ROSANE MARQUES ROSADO GOMES Diretora de Ensino e Pesquisa: PILAR MARIA DE OLIVEIRA MORAES Gerente do Complexo Ambulatorial: HELIANA HELENA DE MOURA NUNES Organização e Produção: 2017/2018 CLÁUDIA CAMPOS COÊLHO FRANÇA Revisão: 2018 CLÁUDIA CAMPOS COÊLHO FRANÇA

7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO CONCEITO CLASSIFICAÇÃO MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DIAGNÓSTICO LABORATORIAL EXAMES DIRETOS TESTES IMUNOLÓGICOS TRATAMENTO MEDIDAS DE PREVENÇÃO RECOMENDAÇÕES ACOMPANHAMENTO REFERÊNCIAS... 16

8 8 1 INTRODUÇÃO As doenças sexualmente transmissíveis (DST) constituem um sério problema de saúde pública que acarreta danos sociais, econômicos e sanitários de grande repercussão às populações, especialmente entre mulheres e crianças 1,2. Um exemplo clássico de doença sexualmente transmissível (DST), a sífilis ainda representa expressivo desafio aos serviços de saúde pública em todo o mundo. Frente aos avanços da Medicina contemporânea, parece anacrônico o fato de uma doença, que apresenta agente etiológico bem definido, formas conhecidas de transmissão, longo período de incubação e tratamentos que possibilitam excelentes índices de cura, continuar registrando novos casos e escapando das medidas que visam o seu controle 3. Os profissionais de saúde devem estar aptos a identificar as manifestações clínicas e classificar os estágios da sífilis, assim como a interpretar os resultados dos testes que desempenham função importante no controle do agravo, permitindo a definição do diagnóstico e o monitoramento da resposta terapêutica. A prevenção, o diagnóstico e o tratamento de gestantes e parcerias sexuais com sífilis devem ser priorizados, principalmente, na Atenção Básica 4. O objetivo do Protocolo Assistencial Sífilis Materna é orientar o manejo das mulheres gestantes quanto ao risco de contaminação por sífilis, colaborando para melhoria da qualidade da atenção à saúde da mulher, buscando o enfrentamento da transmissão vertical, além de reforçar ações da Rede Cegonha no âmbito da prevenção, assistência, vigilância e tratamento no pré-natal, parto e puerpério. A notificação compulsória da gestante com sífilis no país foi instituída desde 2005, conforme Portaria vigente. A ficha de notificação/ investigação, com a definição de caso para fins de vigilância epidemiológica 3. Importante ressaltar que este documento utiliza de conteúdo técnico, baseado nas mais recentes evidências científicas, com o aprimoramento da política pública em saúde no Brasil, de forma sustentável e responsável. 3 Está disponível em:

9 9 2 CONCEITO A sífilis é uma doença sexualmente transmissível, de caráter sistêmico, com evolução crônica, causada por uma bactéria espiroqueta, Treponema pallidum, de alta patogenicidade 5, uma bactéria Gram-negativa do grupo das espiroquetas,descoberta em Ocorrem cerca de 12 milhões de novos casos na população adulta em todo mundo, em grande parte em países em desenvolvimento 6,7. No Brasil, estima-se que a prevalência média de sífilis em parturientes varie entre 1,4% e 2,8%, com uma taxa de transmissão vertical em torno de 25% 8,9. As conseqüências da sífilis materna sem tratamento incluem abortamento, natimortalidade, nascimento prematuro, recém-nascido com sinais clínicos de Sífilis Congênita ou, mais freqüentemente, bebê aparentemente saudável que desenvolve sinais clínicos posteriormente CLASSIFICAÇÃO A infecção pela sífilis é dividida em estágios baseados em achados clínicos, que orientam tanto o tratamento como o seguimento dos infectados. Quadro 1 -Classificação da sífilis na gestação. Evolução Estágios Definição do caso Sífilis recente (menos de 2 anos de duração) Primária dias (média de 21 dias) após o contato. a maioria dos diagnósticos em gestantes ocorre nesse estágio. No caso das gestantes, a maior parcela dos casos é diagnosticada por meio dos testes preconizados durante o pré-natal e o parto, e nem sempre a cronologia do tempo de infecção é bem determinada. Dessa forma, diante de uma gestante com diagnóstico confirmado, em que não é possível inferir a duração da infecção (sífilis de duração ignorada), classifica-se e trata-se o caso como sífilis latente tardia. Secundária 6 semanas a 6 meses após o contato Nessa fase da doença, são comuns sinais e sintomas sistêmicos da infecção, mimetizando manifestações clínicas de outras enfermidades e, dessa forma, sendo frequentemente confundida com outros diagnósticos. Podem ocorrer erupções cutâneas em forma de máculas (roséola) e/ou pápulas, principalmente no tronco; lesões eritemato-escamosas palmo-plantares (essa localização, apesar de não patognomônica, sugere fortemente o diagnóstico de sífilis no estágio secundário); placas eritematosas branco-acinzentadas nas mucosas; lesões pápulo-hipertróficas nas mucosas ou pregas cutâneas

10 10 Evolução Estágios Definição do caso (condiloma plano ou condiloma lata); alopecia em clareira e madarose (perda da sobrancelha, em especial do terço distal), febre, mal-estar, cefaléia, adinamia e linfadenopatia generalizada. As lesões secundárias são ricas em treponemas Sífilis tardia (mais de 2 anos de duração) Latente recente Nos primeiros 2 anos da infecção Latente tardia Após 2 anos de infecção Terciária Fonte: DIAHV/SVS/MS 11. Período em que não se observa nenhum sinal ou sintoma clínico de sífilis, verificando-se, porém, reatividade nos testes imunológicos que detectam anticorpos. A maioria dos diagnósticos ocorre nesse estágio. Aproximadamente 25% dos indivíduos intercalam lesões de secundarismo com os períodos de latência, durante o primeiro ano da infecção Menos frequente na atualidade é comum o acometimento do sistema nervoso e cardiovascular (dilatação aórtica, regurgitação aórtica, estenose do óstio carotídeo). Além disso, verifica-se a formação de gomas sifilíticas (tumorações com tendência a liquefação) na pele, mucosas, ossos ou qualquer tecido. 4 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Os profissionais de saúde devem estar aptos a identificar as manifestações clínicas da sífilis e classificá-la, assim como a interpretar os resultados dos testes que desempenham papel fundamental no controle da infecção, permitindo a determinação do diagnóstico e o monitoramento da resposta terapêutica. Quadro 2 Manifestações clínicas da sífilis na gestação. Tipo Sífilis primaria Sífilis secundaria Sífilis latente (recente tardia) Sífilis tardia Fonte: DIAHV/SVS/MS 10. Manifestação cancro duro roséola, sífilis papulosas, alopecia e condiloma plano sem sinais ou sintomas,diagnóstico por testes sorológicos. caracterizadas por tubérculos ou gomas, comprometimento articular, aneurisma aórtico, Tabes dorsalis e demência. 5 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 5.1. EXAMES DIRETOS

11 11 Os testes utilizados para o diagnóstico da sífilis são divididos em duas categorias: exames diretos e testes imunológicos. No momento da escolha dos testes, é importante considerar não somente os testes disponíveis, mas também o provável estágio da sífilis a ser diagnosticado. Quadro 3 Exames diretos para sífilis na gestação. Exame em campo escuro Pesquisa direta com material corado MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA SÍFILIS Lesões primárias e secundárias MATERIAL Exsudato seroso das lesões ativas Esfregaço em lâmina ou cortes histológicos com diferentes corantes SENSIBILIDADE/ ESPECIFICIDADE Alta sensibilidade especificidade; Depende da experiência do técnico; Teste mais eficiente e de baixo custo para diagnóstico direto da sífilis. Todas as técnicas têm sensibilidade inferior à microscopia de campo escuro e SIGNIFICADO CLÍNICO Positivo: infecção ativa. Considerar diagnóstico diferencial com treponemas não patogênicos e outros organismos espiralados. Negativo: considerar que: 1) número de T. pallidum na amostra não foi suficiente para sua detecção; Fonte: BRASIL (2018) 12. 2) a lesão está próxima à cura natural; 3) a pessoa recebeu tratamento sistêmico ou tópico 5.2. TESTES IMUNOLÓGICOS Os testes imunológicos são, certamente, os mais utilizados na prática clínica. Dividemse em treponêmicos e não treponêmicos, conforme o Fluxograma 1. Fluxograma 1 - Testes imunológicos para diagnóstico de sífilis.

12 12 Não treponêmicos Treponêmicos Fonte: BRASIL (2018) 12. Os testes não treponêmicos são quantificáveis (ex.: 1:2, 1:4, 1:8) e importantes para o diagnóstico e monitoramento da resposta ao tratamento. São testes que detectam anticorpos específicos produzidos contra os antígenos do Treponema pallidum. São os primeiros a se tornarem reagentes 12. Os testes treponêmicos na maioria das vezes, permanecem reagentes mesmo após o tratamento, pelo resto da vida da pessoa. Além disso, não são indicados para monitoramento da resposta ao tratamento. Esses testes detectam anticorpos não específicos anticardiolipina, material lipídico liberado pelas células danificadas em decorrência da sífilis e possivelmente contra a cardiolipina liberada pelos treponemas 12. Quadro 4 - Interpretação laboratorial e conduta VDRL FTA-Abs Interpretação Tratamentorecomendado (gestante eparceiro) Reagente Reagente Sífilis Se tratamento anterior adequado e documentado, não tratar Sem registro de tratamento ou inadequado. TRATAR COM UI* Monitoramento VDRL Mensal VDRL Mensal

13 13 VDRL FTA-Abs Interpretação Tratamentorecomendado (gestante eparceiro) Monitoramento Reagente Desnecessário Sífilis TRATAR COM VDRL Mensal 1:16** UI* Reagente Não Reagente Falso positivo (Não é sífilis) Não tratar VDRL Trimestral Não Reagente Não necessário Exame normal Não tratar VDRL Trimestral * Exceção: Cancro duro UI. Sífilis Adquirida há menos de 1 ano e secundária: UI. ** CUT-OFF. Segundo Laboratório Municipal de Curitiba. 6 TRATAMENTO Quando o diagnóstico na gestação é realizado exclusivamente através de testes sorológicos, com duração ignorada, o tratamento recomendado da gestante e do parceiro é de dose total de UI, seguindo o esquema a seguir: 3 séries de Penicilina G Benzatina UI/IM ( UI aplicados em cada glúteo), com intervalo de uma semana entre cada série. Quadro 5 - Resumo dos esquemas terapêuticos da gestante com sífilis ESTÁGIO CLÍNICO ESQUEMA TERAPÊUTICO Sífilis recente (com menos de 2 anos de evolução): sífilis primária, secundária e latente recente. Sífilis tardia (com mais de 2 anos de evolução): sífilis latente tardia ou latente com duração ignorada e sífilis terciária. Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, IM, dose única (1,2 milhões UI em cada glúteo) Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, IM, semanal, por 3 semanas Dose total: 7,2 milhões UI, IM Neurossífilis Penicilina cristalina milhões UI/dia, IV,administrada em doses de 3-4 milhões de UI, acada 4 horas ou por infusão contínua, por 14 dias Fonte: BRASIL (2018) 12. Se o diagnóstico de sífilis na gestante for feito por testes sorológicos, sem saber o tempo de duração da sífilis, a dose total do tratamento com a penicilina benzatina deve ser de UI deve ser feito na grávida e no parceiro 10. Em caso de alergia comprovada à penicilina, a gestante deve ser tratada com eritromicina estearato, 500 mg de 6/6/h, por 15 dias para sífilis recente e por 30 dias para a sífilis tardia, porém, o feto não deve ser considerado tratado 10.

14 14 7 MEDIDAS DE PREVENÇÃO As medidas de prevenção da sífilis materna ocorrem por meio da combinação das três formas de intervenções possíveis na formulação de estratégias de prevenção: biomédicas, comportamentais e estruturais (marcos legais) 12. As intervenções biomédicas são aquelas em que o foco está na redução do risco à exposição dos indivíduos ao HIV, a partir de estratégias que impeçam sua transmissão direta, na interação entre uma ou mais pessoas infectadas pelo vírus e outras pessoas não infectadas 12. Por sua vez, as intervenções comportamentais constituem aquelas cujo foco está na abordagem dos diferentes graus de risco a que os indivíduos estão expostos. Por fim, as intervenções estruturais remetem às estratégias voltadas a interferir nos aspectos sociais, culturais, políticos e econômicos que criam ou potencializam vulnerabilidades dos indivíduos ou segmentos sociais em relação ao HIV 12. Fluxograma 2 - Prevenção da sífilis entre a população-geral antes da gestação. Tratamento imediato dos casos diagnosticados em mulheres e seus parceiros. Realização do teste VDRL em mulheres com intenção de engravidar; Uso regular de preservativos; Redução do número de parceiros sexuais; Diagnóstico precoce em mulheres em idade reprodutiva e seus parceiros; Fonte: BRASIL (2018) 12.

15 15 8 RECOMENDAÇÕES Algumas recomendações do Ministério da Saúde 5. Anotar no cartão de pré-natal e no prontuário que o tratamento da grávida e do parceiro foi realizado e se foi completo; Tratar novamente com UI, se o tratamento for interrompido, ou se a dose recomendada ultrapassar 7 dias entre as séries em gestantes; Internar gestantes com manifestações neurológicas e cardiovasculares; Notificar sífilis materna pelo SINAN; Ofertar sorologia Anti-HIV; Orientar a abstinência sexual até a conclusão do tratamento do casal; Usar preservativo em todas as relações sexuais, inclusive após o tratamento; Em caso de VDRL com baixa titulação, considerar cicatriz sorológica apenas em caso de registro em prontuário antigo, que o tratamento foi realizado e completo; Em caso de gestante com VDRL positivo, deve-se tratar o parceiro, mas se VDRL negativo, não há necessidade de solicitar VDRL para o parceiro. 9 ACOMPANHAMENTO O Ministério da Saúde preconiza que o acompanhamento deve ocorrer seguindo os seguintes passos 2 : VDRL mensal até o parto; Considerar resposta adequada ao tratamento se queda dos títulos; Tratar novamente se aumento dos títulos em duas diluições, comparado ao exame anterior; Confirmar se o parceiro realmente realizou o tratamento completo e adequado.

16 16 REFERÊNCIAS 1 VALDERRAMA, Julia; ZACARÍAS, Fernando; MAZIN, Rafael. Sífilis materna y sífilis congénita en América Latina: un problema grave de solución sencilla. Revista Panamericana de salud pública, v. 16, p , BRASIL. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Brasília: Ministério da Saúde; DUARTE, Geraldo et al. Sífilis e gravidez... e a história continua!. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, v. 34, n. 2, p , BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Brasília : Ministério da Saúde, p. 5 Pré-natal, parto, puerpério e atenção ao recém-nascido. Organizadores: Edvin Javier Boza Jimenez, Lourdes Terezinha Pchebilski. Curitiba. Paraná. Secretaria Municipal de Saúde, p. 6 World Health Organization. Global prevalence and incidence of selected curable sexually transmitted diseases: overview and estimates. Geneva: World Health Organization; GALBAN, Enrique; BENZAKEN, Adele. Situación de la sífilis en 20 países de Latinoamérica y el Caribe: año DST J Bras Doenças Sex Transm, v. 19, p , PAEZ, Malvina; RIVEROS, María Isabel R. Situación epidemiológica de la sífilis materna y congénita en el sub sector público a nivel nacional, Paraguay DST J Bras Doenças Sex Transm, v. 18, p , MAGALHÃES, Daniela Mendes dos Santos et al. Sífilis materna e congênita: ainda um desafio. Cadernos de Saúde Pública, v. 29, p , BRASIL. Ministério da Saúde. Sífilis na gravidez trate com carinho. Brasília DF BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais. Brasília DF. Junho p. 12 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Brasília: Ministério da Saúde, p.