ERM 110 PROCESSO SAÚDE- DOENÇA: MODELOS DE INTERPRETAÇÃO E INTERVENÇÃO Integralidade do Cuidado em Saúde I

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1 ERM 110 PROCESSO SAÚDE- DOENÇA: MODELOS DE INTERPRETAÇÃO E INTERVENÇÃO Integralidade do Cuidado em Saúde I Objetivo: - Conhecer as bases histórico-conceituais do Sistema Único de Saúde e relacionar sua configuração ao Modelo de Determinação Social do Processo Saúde Doença - Compreender o conceito de APS - Atenção Primária à Saúde e a relação com os princípios do Sistema Único de Saúde

2 é resultado do conjunto da experiência social, individualizado em cada sentir e vivenciado num corpo que é também biológico Determinação Social saúde e doença passam a ser associadas as condições de vida e de trabalho dos sujeitos PRODUÇÃO SOCIAL considera os aspectos sociais, políticos, econômicos como determinantes REPRODUÇÃO SOCIAL

3 Saúde e doença dos indivíduos e coletivos humanos apresentam, portanto, várias causas e dependem de diversos elementos que podemos chamar de determinantes de saúde e doença Nível de desenvolvimento social e econômico Acesso aos bens e serviços Modos de vida estilo de vida Infraestrutura de bens e serviços Grau desigualdade - igualdade econômica Participação das pessoas nas decisões sóciopolíticas

4 Modelo de interpretação do Processo saúdedoença Modelo de intervenção do Processo saúdedoença

5 PENSANDO ANTECEDENTES

6 MENDES, E.V. Distrito Sanitário O processo social de mudança das práticas sanitárias do SUS. Ed. Hucitec: SP RJ, CRISE DA SAÚDE tem como característica ser universal: não esta presente no Brasil ou nos países em desenvolvimento, mas se faz presente em distintos países

7 MENDES, E.V. Uma agenda para saúde. São Paulo. Ed. HUCITEC CRISE DA SAÚDE Falta de correspondência entre o incremento dos gastos e seu impacto nos padrões sanitários da população INEFICÁCIA INEFICIÊNCIA Presente pela face do financiamento: crescimento dos custos aliada a irracionalidade na alocação de recursos O modelo de atenção hegemônico: gastos de alto custo e de baixo impacto para a saúde DIMENSÕES Disponibilidade de atenção médica e de saúde tende a variar inversamente com as necessidades da população INIQÜIDADE Ex: mortalidade infantil no Nordeste é bem mais alta que no Sudeste do Brasil SATISFAÇÃO Há um generalizado descontentamento popular em relação aos recursos de atenção à saúde Pesquisas realizadas apontam que não há correspondência entre a satisfação dos usuários e os gastos per capta em saúde

8 CONFERÊNCIA INTERNACIONAL SOBRE CUIDADOS PRIMÁRIOS DE SAÚDE - ALMA ATA, OMS/UNICEF a principal meta dos países deveria ser o alcance por todos os cidadãos do mundo de um nível de saúde no ano 2000 que lhes permitiria levar uma vida social e economicamente produtiva ênfase na saúde como direito humano fundamental ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Atención primaria de salud. Informe conjunto del Director General de la Organización Mundial de la Salud e del Director Ejecutivo del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. Alma-Ata (URSS), 6-12 de septiembre de TESTA, M. Pensar em saúde. Tradução de Walkiria Maria Franke Settineri. Porto alegre: Artes Médicas, BOTAZZO, C. Sobre a Atenção Básica. Os cuidados primários de saúde no contexto da Reforma sanitária brasileira. Seminários de Pesquisa em Saúde Bucal Coletiva, Integrando serviços.são Paulo: Observatório de Saúde Bucal Coletiva, 22/09/2006.

9 CONFERÊNCIA INTERNACIONAL SOBRE CUIDADOS PRIMÁRIOS DE SAÚDE - ALMA ATA, OMS/UNICEF ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE enfatiza a saúde como um direito humano fundamental, e que a obtenção do mais alto nível de saúde é a mais importante meta social mundial, cuja realização requer a ação de muitos outros setores sociais e econômicos, além do setor saúde

10 Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde - Alma Ata, OMS/UNICEF Definição dos elementos essenciais da Atenção Primária à Saúde saneamento básico educação sanitária tratamento apropriado das doenças e dos danos mais comuns Valorização da medicina tradicional provisão de medicamentos essenciais Prevenção de endemias alimentação saudável programa maternoinfantil, incluindo imunização e planejamento familiar Saúde para todos no ano 2000

11 atenção essencial à saúde tornada universalmente acessível a indivíduos e famílias na comunidade por meios aceitáveis para eles e a um custo que tanto a comunidade como o país possa suportar, independentemente de seu estágio de desenvolvimento permite a atenção à saúde o mais próximo possível do local onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo de atenção continuada à saúde Atenção Primária à Saúde parte integral que forma a base e determina o trabalho de todos os outros níveis do sistema de saúde, do qual é função central, sendo o primeiro nível de contato de indivíduos, famílias e comunidades aborda os problemas mais comuns na comunidade, ou seja, lida com problemas mais comuns e menos definidos, oferecendo serviços de prevenção, cura e reabilitação para melhorar a saúde e o bem-estar nível de um sistema de saúde que oferece a entrada no sistema para todas as novas necessidades e problemas, fornece a atenção sobre a pessoa (não direcionada para a enfermidade) no decorrer do tempo, e coordena ou integra a atenção fornecida em algum outro lugar do sistema. OMS,1978

12 MISHIMA, S.M. Atención Primaria de Salud en la perspectiva latinoamericana desafíos para la enfermería. Reunión de los Centros Colaboradores de Enfermería. Quito, Ecuador, REFORMAS DOS SISTEMAS DE SAÚDE Os diferentes países do mundo são marcados por profunda heterogeneidade histórica, sócioeconômica, política, demográfica, cultural e de níveis de desenvolvimento Determina contextos sanitários distintos e a apreensão das políticas mais globais de maneira também diversa

13 Valores, princípios e características essenciais de um sistema de saúde baseado na APS ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. OPAS/OMS, Ações intersetoriais Acesso e cobertura universal Primeiro contato Recursos Humanos apropriados Recursos adequados e sustentáveis Organização e gestão otimizadas Responsabilidade e prestação de contas dos governos Intersetorialidade Participação Sustentabilidade Dar respostas às necessidades de saúde da população Orientação para qualidade Direito ao nível de saúde mais elevado possível Eqüidade Solidariedade Justiça social Atenção integral, integrada e contínua Orientação familiar e comunitária Ênfase na promoção e prevenção Atenção apropriada Políticas e programas pro- eqüidade Marco político, legal e institucional sólido Mecanismos de participação ativa

14 a atenção primária à saúde ocupa, desde a realização da Conferência de Alma Ata, lugar de destaque entre as ações de saúde empreendidas nas últimas décadas em todo o mundo. Foi reconhecida como uma ação integral e permanente que deve compor os sistemas de saúde bem estruturados e comprometidos com a qualidade de vida dos cidadãos, tratando simultaneamente o indivíduo, sua família e sua comunidade DEL CIAMPO et al, 2006

15 Princípios ordenadores da APS primeiro contato APS Organização em Rede longitudinalidade integralidade coordenação da atenção focalização na família orientação comunitária STARFIELD, 2004

16 O Primeiro Contato A Logitudinalidade acessibilidade e uso de serviços de saúde na ocorrência de problema de saúde no primeiro nível do sistema de saúde acompanhamento dos cuidados prestados pela equipe, de forma regular e consistente ao longo do tempo, num ambiente de relação mútua e humanizada entre equipe de saúde, indivíduos e famílias, ou seja, estabelecendo vínculo e relações implicadas A Integralidade implica na prestação de um conjunto de serviços que atendam às necessidades mais comuns da população, a responsabilização pela oferta de serviços em outros pontos de atenção à saúde e o reconhecimento adequado dos determinantes que causam doenças/agravos STARFIELD, 2004

17 A Coordenação capacidade de garantir a continuidade da atenção através da equipe de saúde, com o reconhecimento de problemas que requerem seguimento constante Focalização na Família considerar a família como sujeito da atenção, o que exige uma interação da equipe de saúde com essa unidade social e o conhecimento integral de seus problemas de saúde Orientação Comunitária reconhecimento das necessidades familiares segundo o contexto físico, econômico, social e cultural em que vivem, o que exige uma análise situacional das necessidades de saúde das famílias STARFIELD, 2004

18 BRASIL acompanha o movimento internacional e na conformação de suas políticas de saúde, incorpora e rearticula conceitos presentes nesta Conferência Movimento da Reforma Sanitária Brasileira 1986 VIII Conferência Nacional de Saúde

19 AROUCA, A.S.S. Democracia é saúde. In: BRASIL. Ministério da Saúde. Anais da 8 Conferência Nacional de Saúde. Brasília, VIII CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE Saúde não é simplesmente não estar doente, é mais: é um bem-estar social, é o direito ao trabalho, a um salário condigno; é o direito a ter água, à vestimenta, à educação, e, até à informações sobre como se pode dominar este mundo e transformá-lo. É ter direito a um ambiente que não seja agressivo, mas que pelo contrário, permita a existência de uma vida digna e decente, a um sistema político que respeite a livre opinião, a livre possibilidade de organização e de autodeterminação de um povo. É não estar o tempo todo submetido ao medo da violência, tanto daquela violência resultante da miséria, que é o roubo, o ataque, como da violência do governo contra o seu próprio povo Saúde é a possibilidade de trabalhar e ter acesso à terra.

20 Um pouco da história do SUS Serie SUS - Por que o SUS hoje é assim?

21 Você já ouviu falar do SUS? Você também utiliza o SUS? Série SUS - VOCÊ JÁ OUVIU FALAR BEM DO SUS?

22 Constituição Federal Brasileira 1988 Sistema Único de Saúde Saúde como direito de cidadania Saúde é direito de todos e dever do Estado

23 CONSTITUIÇÃO FEDERAL BRASILEIRA Art A Saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Art São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. Art As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:... I. descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II. atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III. participação da comunidade. Art. 199 A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. (Constituição Federal, 1988)

24 Art Ao Sistema Único de Saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei: I. Controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos; II. CONSTITUIÇÃO FEDERAL BRASILEIRA Executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador; III. Ordenar a formação de recursos humanos na área da saúde; IV. Participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico; V. Incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico; VI. Fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano; VII. Participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos; VIII.Colaborar na proteção do maio ambiente, nele compreendido o do trabalho. (Constituição Federal, 1988)

25 Você já ouviu falar dos princípios do SUS? Serie SUS Os princípios do SUS

26 PRINCÍPIOS DO SUS DOUTRINÁRIOS ORGANIZACIONAIS EQÜIDADE UNIVERSALIDADE INTEGRALIDADE DESCENTRALIZAÇÃO PARTICIPAÇÃO SOCIAL REGIONALIZAÇÃO HIERARQUIZAÇÃO

27 EQÜIDADE É mais que igualdade na assistência à saúde Deve reduzir as disparidades na oferta de serviços e ações de saúde Considerar a realidade local no planejamento das ações e serviços Incorporação de tecnologias e do planejamento para a identificação de prioridades na atenção as situações agudas ou extremas

28 UNIVERSALIDADE A oferta das ações devem ir do nível de atenção primária ao mais complexo É a oferta dos serviços e ações a todos que deles necessitam É a possibilidade efetiva de acesso a todo e qualquer cidadão Tem que ser eficiente, eficaz e efetivo

29 INTEGRALIDADE Capacitação profissional, acesso a tecnologias e humanização da assistência Deve considerar as necessidades específicas de cada pessoa ou grupo de pessoas, ainda que minoritários Deve ser estruturado em níveis de atenção hierarquizados de baixa, média e alta complexidade, organizados de forma integrada Manter um conjunto de ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos

30 DESCENTRALIZAÇÃO Implica em transferir poder e recursos para mais próximo de onde estão as pessoas que necessitam de atenção à saúde Permite maior participação social na definição de prioridades para a saúde, aproximando população dos gestores responsáveis Possibilita a adequação / mudança da forma que se organiza a assistência à saúde Possibilita fiscalização mais próxima e melhor aplicabilidade dos recursos destinados a saúde

31 PARTICIPAÇÃO SOCIAL É um instrumento de controle social que possibilita a população através de seus representantes definir, acompanhar a execução e fiscalizar as políticas de saúde CONFERÊNCIAS DE SAÚDE CONSELHOS DE SAÚDE COMISSÕES LOCAIS DE SAÚDE

32 REGIONALIZAÇÃO Distribuição dos serviços em uma determinada região, levando-se em conta a oferta de serviços e a população a ser atendida Evita a duplicidade de ações e desperdício de recursos Possibilita oferecer as ações de saúde mais próximas de onde as pessoas moram além de permitir o oferecimento de outras ações de saúde

33 HIERARQUIZAÇÃO Organiza os níveis de atenção na saúde numa cadeia de complexidade PRIMÁRIO TERCIÁRIO SECUNDÁRIO

34 A Atenção Básica tem a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde Portaria n. 648 de março de 2006 Portaria n , de 21 de outubro de 2011

35 caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior freqüência e relevância em seu território Atenção Básica considera o sujeito em sua singularidade, na complexidade, na integralidade e na inserção sócio-cultural e busca a promoção de sua saúde, a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável é desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações é o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. Orientase pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social. Portaria n. 648 de março de 2006

36 O CONTEXTO DO SUS expansão da Atenção Básica Constituição Federal SUS 1988 Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde Lei 8142, de 28/12/ Programa de Saúde da Família PSF 1994 Portaria 373 de 27/02/2002 Norma Operacional da Assistência à Saúde NOAS- SUS 01/ Lei 8080, de 19/09/1990 Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes 1991 Programa de Agentes Comunitários de Saúde PACS 1996 NOB 01/1996 fortalecimento do processo de descentralização

37 O CONTEXTO DO SUS Constituição Federal SUS /2006 Portaria 648 Política Nacional de Atenção Básica Atenção Básica como área prioritária 2006 Programa Mais Saúde Direito de todos Portaria nº 2488, 21/10/2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a ESF e o PACS Portaria 399 Pacto pela Saúde - Pacto Federativo: Pacto pela Vida, Pacto de Gestão, Pacto em Defesa do SUS 2006 Política Nacional de Educação Permanente em Saúde 2008 Núcleo de Apoio à Saúde da Família NASF - Portaria GM nº 154, 24/01/2008

38 Princípios norteadores, organizativos e processos de organização da Estratégia de Saúde da Família Educação permanente em saúde Clínica ampliada Definição e adscrição do território de abrangência Adscrição de clientela I Fórum de Atenção Básica Pró-Saúde Diagnóstico de saúde da comunidade Monitoramento dos indicadores de saúde no territóriopopulação de abrangência Identificação dos serviços de referência no nível secundário e terciário Enfoque da atenção à saúde da família e da comunidade Organização de espaços de co-gestão coletiva da equipe Saúde como direito de cidadania Universalidade Eqüidade Integralidade Resgate da medicina popular Organização das ações de promoção da saúde Acolhimento e organização da demanda Estímulo à participação e controle social Trabalho em equipe multiprofissional ANDRADE, L.O.M.; BARRETO, I.C.H.C.; BEZERRA, R.C. Atenção primária à saúde e estratégia de saúde da família. In: CAMPOS, G.W.S. et al. (orgs).tratado de Saúde Coletiva. São Paulo/Rio de Janeiro. Editora Hucitec/FIOCRUZ, p

39 Estimativas de prevalência mensal de problemas de saúde na população e o papel dos médicos, hospitais e universidades na provisão do cuidado médico 1000 pessoas com mais de 15 anos 750 têm sintomas ao longo um ano 250 consultam em unidades de saúde Destas, 5 são referidas a especialistas e 9 hospitalizam (8 em hospital geral e 1 em hospital universitário) 9 5 White KL, WiliamsTF, Greenberg BG. The ecology of medical care. N. Engl j Med 1961:265: citado por TAKEDA, S. A organização de serviços de Atenção Primária. In: DUNCAN, B.B.; SCHIMIDT, M.I.; GIUGLIANI, E.R.J. Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 3. ed.artemed

40 TAKEDA, S. A organização de serviços de Atenção Primária. In: DUNCAN, B.B.; SCHIMIDT, M.I.; GIUGLIANI, E.R.J. Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 3. ed.artemed

41 a depender do contexto epidemiológico, demográfico, social, econômico, cerca de 6 a 9% da população demandará à atenção de nível hospitalar a lógica de atenção neste nível é o atendimento à demanda, onde os usuários apresentam um problema definido e delimitado, e para sua resolução tem-se o uso intensivo de tecnologias mais hard (equipamentos, normas, protocolos e conhecimentos especializados de distintas áreas do saber), ou seja, é uma lógica de atenção marcadamente curativa em serviços que apresentam alta densidade tecnológica

42 população em geral, para o enfrentamento de seus problemas e de suas necessidades consultórios médicos privados ou de convênios (cabendo lembrar que cerca de 25 a 30% da população brasileira se utiliza destes serviços), ambulatórios e serviços básicos de saúde vinculados à esfera pública que se caracterizam como serviços de atenção primária à saúde ou de atenção básica (lembrando que cerca de 90% da população brasileira é usuária do SUS)

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45 DISTRITOS DE SAÚDE 5 regiões; áreas e populações definidas a partir de aspectos geográficos, econômicos e sociais; agrupam várias Unidades de Saúde e outros equipamentos sociais; visa oferecer aos municípios um atendimento básico e de pronto atendimento em urgências próximo à sua residência; tornar mais acessível o atendimento de algumas especialidades encontradas nas UBDS; cada distrito contém um UBDS (referência em algumas especialidades para seu distrito). Relação de unidades de saúde

46 RIBEIRÃO PRETO - DISTRITOS SANITÁRIOS Distrito Oeste UBDS Sumarezinho CMSC Vila Lobato CSE Ipiranga UBS Dom Mielle UBS Ipiranga USF Jardim Paiva UBS Jardim Presidente Dutra UBS José Sampaio USF Paulo Gomes Romeo UBS Vila Recreio USF Jardim Eugênio Mendes Lopes USF Maria Casagrande Lopes USF Núcleo 1 USF Núcleo 2 USF Núcleo 3 USF Núcleo 4 USF Núcleo 5 USF Núcleo 6 USF do J. Jamil Cury USF Vila Albertina Distrito Central UBDS Central CSE Vila Tibério UBS Campos Elíseos UBS Jardim João Rossi UBS PAM IIUBS Vila Tibério

47 Rede Hospitalar Pública: HCFMRP-USP Unidade de Emergência Hospital Estadual de Ribeirão Preto Hospital Santa Tereza Instituto Hospital Santa Lydia Mater - Maternidade do Complexo Aeroporto Rede Hospitalar Filantrópica: Santa Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto Sociedade Portuguesa de Beneficência Sanatório Hospital Psiquiátrico Espírita Vicente de Paula Abrigo Ana Diedericksen Sobecan - Hospital do Câncer Rede Hospitalar Privada: Hospital Especializado de Ribeirão Preto Hospital São Francisco Hospital São Lucas Hospital e Maternidade Amico Ribeirânia Hospital São Paulo de Clínicas Especializadas Hospital do Coração Maternidade Sinhá Junqueira

48 Organograma das Unidades de Saúde Centro de Especialidade Odontológicas CEO Centro Odontológico Pediátrico COP Núcleo de Atenção à Pessoa Deficiente NADEF Centro de Atenção Psicossocial - CAPS

49 Unidade Básica e Distrital de Saúde - UBDS além do atendimento básico para sua área de abrangência, será a referência de algumas especialidades para todo o distrito. Centro Saúde Escola - (CSE) 09 UBS e 12 USF Abrange habitantes Funcionamento: diariamente 24 hs; Atendimento de Emergência: - Crianças e adultos Atendimento Básico: - Clínica Médica - Pediatria - Ginecologia e Obstetrícia. - Enfermagem - Odontologia - Teste do Pezinho - Vacinação Atendimento de Especialidades: - Cardiologia - Oftalmologia - Dermatologia - Ortopedia - Fonoaudiologia - Infectologia - Saúde Ocupacional - Programa de Hanseníase - Psicologia - Radiologia - Serviço Social

50 Unidade Básica de Saúde - UBS abrange cerca de 20 a 30 mil habitantes; tem como finalidade prestar atendimento básico nas áreas médicas (clínica médica, ginecologia-obstetrícia e pediatria); odontológicas; enfermagem (imunização, curativo, distribuição de medicamentos, assistência domiciliar), para a população de sua área de abrangência. contam com retaguarda de: laboratório clínico; ultrassonografia; radiologia simples; eletrocardiografia.

51 Unidades de Saúde da Família: 1. Organizar os serviços de saúde. Saúde da Família 2. Objeto central de atenção: a família inserida no ambiente onde vive 3. Articula maior aproximação da comunidade com os profissionais da saúde 4. Possibilita visão ampliada do processo saúde-doença Atenção primária: -promoção da saúde -prevenção de doença -recuperação da saúde -manutenção à saúde

52 Composição da Equipe de Saúde da Família Equipe mínima preconizada pelo MS: 1 médico 1 enfermeiro 1 auxiliar de Enfermagem 4 a 6 Agentes Comunitários de Saúde (ACS) Dentista e o auxiliar de consultório dentário Tempo de trabalho: 8 h por dia Área de abrangência famílias, com limite de 4000 pessoas por equipe (recomendado até 3000 pessoas). - Cada ACS: 20 a 250 famílias ou no máximo 750 pessoas.

53 ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. OPAS/OMS, ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Informe sobre la salud en el mundo La atención primaria de salud, más necesaria que nunca. OMS, MENDES, E.V. Distrito Sanitário O processo social de mudança das práticas sanitárias do SUS. Ed. Hucitec: SP RJ, MENDES, E.V. Uma agenda para saúde. São Paulo. Ed. HUCITEC MENDES, E.V. Atenção Primária a Saúde no SUS. Escola de saúde Pública do Ceará MENDES, E.V. Os grandes dilemas do SUS. Ed. Casa de Qualidade, Salvador, Tomo I e II, ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Atención primaria de salud. Informe conjunto del Director General de la Organización Mundial de la Salud e del Director Ejecutivo del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. Alma-Ata (URSS), 6-12 de septiembre de STARFIELD, B. Atenção Primária à Saúde. Brasília, UNESCO, Ministério da Saúde, 2002.

54 ANDRADE, L.O.M.; BARRETO, I.C.H.C.; BEZERRA, R.C. Atenção primária à saúde e estratégia de saúde da família. In: CAMPOS, G.W.S. et al. (orgs).tratado de Saúde Coletiva. São Paulo/Rio de Janeiro. Editora Hucitec/FIOCRUZ, p AROUCA, A.S.S. Democracia é saúde. In: BRASIL. Ministério da Saúde. Anais da 8. Conferência Nacional de Saúde. Brasília, BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Curso de Facilitadores de Educação permanente em saúde: unidade de aprendizagem trabalho e relações na produção do cuidado em saúde. Rio de Janeiro, MS/FIOCRUZ, p.75. BRASIL.. Ministério da Saúde. Portaria n , de 21 de outubro de Acesso: BUSS, P. M.; PELLEGRINI FILHO, A. A saúde e seus determinantes sociais. Physis, Abr 2007, vol.17, no.1, p COMISSÃO NACIONAL SOBRE DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE. (CNDSS) As causas sociais das iniquidades em saúde no Brasil. Relatório Final da Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais no Brasil. Abril MANZINI-COVRE, M.L. O que é cidadania. 3. ed. São Paulo. Ed. Brasiliense. Coleção Primeiros Passos, 1994.

55 MENDES, E.V. Uma agenda para saúde. São Paulo. Ed. HUCITEC MENDES, E.V. Atenção Primária a Saúde no SUS. Escola de saúde Pública do Ceará ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Atención primaria de salud. Informe conjunto del Director General de la Organización Mundial de la Salud e del Director Ejecutivo del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. Alma-Ata (URSS), 6-12 de septiembre de ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. OPAS/OMS, ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Informe sobre la salud en el mundo La atención primaria de salud, más necesaria que nunca. OMS, STARFIELD, B. Atenção Primária à Saúde. Brasília, UNESCO, Ministério da Saúde, 2002.