QUESTIONÁRIO DO ESTADO FUNCIONAL

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1 QUESTIONÁRIO DO ESTADO FUNCIONAL Copyright Sargent College. Boston University. All rights reserved. Versão portuguesa Centro de Estudos e Investigação em Saúde da Universidade de Coimbra (CEISUC)

2 INSTRUÇÕES Este questionário vai fornecer algumas informações úteis sobre a sua saúde. Os dados que possam identificar os participantes deste estudo são rigorosamente confidenciais e nenhum nome aparece nos questionários. Leia com atenção, todas as perguntas deste questionário. Faça um círculo à volta do número correspondente à resposta que mais se aproxima do seu caso. Exemplo: 1. Quantas vezes se constipou durante o último mês? SEMPRE... 6 VÁRIAS VEZES POR SEMANA... 5 UMA VEZ POR SEMANA... 4 DUAS OU TRÊS VEZES NESTE MÊS... 3 UMA VEZ NESTE MÊS... 2 NUNCA... 1 Tente responder a todas as perguntas que se aplicam ao seu caso. Se nenhuma resposta apresentada o satisfizer completamente, escolha a que mais se aproxime do seu caso. Leia com atenção as instruções que são dadas no início de cada secção. Comece a responder na página seguinte 1

3 ACTIVIDADES DIÁRIAS Este grupo de perguntas refere-se a vários tipos de actividades físicas e sociais. Interessa-nos saber a dificuldade que, em geral, sentiu em cada uma delas, durante o último mês. Dificuldade significa o grau de esforço a que cada uma delas o/a obrigou, por causa da sua saúde. Faça um círculo à volta do número: 4 se, em geral, não teve dificuldade; 3 se, em geral, teve alguma dificuldade; 2 se, em geral, teve muita dificuldade; 1 se não desempenhou essa actividade por causa da sua saúde; ou 0 se não desempenhou essa actividade por outras razões. DURANTE O ULTIMO MÊS QUE FÍSICA : ALGUMA MUITA DESEMPENHOU POR CAUSA DA SUA SAÚDE DESEMPENHOU POR OUTRAS RAZÕES 1. Com os cuidados pessoais (comer, vestir- -se, tomar banho)? 2. Deitar-se ou levantar- -se da cama, sentar-se ou levantar-se duma cadeira? 3. Percorrer a pé vários quarteirões (conjuntos de casas)? 4. Andar a pé um quarteirão (um conjunto de casas) ou subir um lanço de escadas? 5. Andar dentro de casa? 6. Com trabalhos em casa (limpezas, trabalhos no jardim ou no quintal, pequenas reparações)? 7. Sair, por exemplo, para ir às compras? 8. Guiar automóvel e/ou andar em transportes públicos? 2

4 DURANTE O ULTIMO MÊS QUE FÍSICA : ALGUMA MUITA DESEMPENHOU POR CAUSA DA SUA SAÚDE DESEMPENHOU POR OUTRAS RAZÕES 9. Visitar pessoas de família ou amigos? 10. Participar em actividades na área em que vive, como ir à missa, actividades culturais, recreativas ou de voluntariado? 11. Cuidar de outras pessoas, por exemplo, pessoas de família? 12. Fazer exercícios violentos, como praticar desportos extenuantes ou mesmo correr ou levantar objectos pesados? 13. Durante o último mês, quantos dias esteve de cama por doença ou acidente? (Ponha "0" se nunca ficou de cama) Durante o mês passado FIQUEI DE CAMA DIAS 14. Durante o último mês, quantos dias reduziu, pelo menos a metade, a sua actividade, por ter estado doente ou ter tido um acidente? (Não conte o(s) dia(s) que em esteve de cama). Durante o mês passado foram DIAS 15. Não consegue fazer determinado tipo ou quantidade de trabalho na sua profissão, em casa, ou na escola por causa da sua saúde? SIM, há menos de 3 meses... 1 SIM, há 3 ou mais meses... 2, a minha saúde não me limita nisso A sua saúde impede-o/a de trabalhar na sua profissão, em casa ou de ir à escola? SIM, há menos de 3 meses... 1 SIM, há 3 ou mais meses... 2, a minha saúde não me limita nisso Como se sente em relação à sua saúde? MUITO SATISFEITO/A... 5 SATISFEITO/A... 4 TENHO A CERTEZA... 3 INSATISFEITO/A... 2 MUITO INSATISFEITO/A

5 BEM-ESTAR As perguntas que se seguem relacionam-se com a forma como se sentiu e passou durante o último mês. Responda a cada pergunta marcando com um círculo o número da resposta que mais se aproxima do seu caso. DURANTE O ÚLTIMO MÊS QUANTO TEMPO: SEMPRE QUASE SEMPRE BASTANTE TEMPO ALGUM TEMPO POUCO TEMPO NUNCA 18. Esteve muito nervoso/a? 19. Sentiu-se calmo/a e sossegado/a? 20. Sentiu-se desanimado/a e triste? 21. Sentiu-se uma pessoa feliz? 22. Sentiu-se tão abatido/a que nada o/a animava? 23. Isolou-se das pessoas? 24. Foi afável e simpático/a com os outros? 25. Reagiu irritadamente com os outros? 26. Fez demasiadas exigências à família e aos amigos? 27. Deu-se bem com os outros? 4

6 ACTIVIDADES SOCIAIS 28. Quantos amigos íntimos tem, pessoas com quem se sente à vontade e pode falar de tudo? (Podem ser pessoas de família) (Escreva o número no espaço em branco) Tenho amigos íntimos. 29. Durante o último mês quantas vezes se encontrou com amigos ou pessoas de família, por exemplo, saiu com eles, foi a casa deles ou eles à sua, lhes telefonou ou lhe telefonaram? TODOS OS DIAS... 6 VÁRIAS VEZES POR SEMANA... 5 UMA VEZ POR SEMANA... 4 DUAS OU TRÊS VEZES NESTE MÊS... 3 UMA VEZ NESTE MÊS... 2 NUNCA Durante o último mês, como se sentiu em relação à sua vida sexual? MUITO SATISFEITO/A... 5 SATISFEITO/A... 4 SEI... 3 INSATISFEITO/A... 2 MUITO INSATISFEITO/A... 1 TIVE RELAÇÕES SEXUAIS

7 EMPREGO A pergunta seguinte diz respeito à sua situação profissional actual. 31. Qual das afirmações seguintes descreve melhor a sua situação durante o último mês? TRABALHO A TEMPO INTEIRO 1 Passe à pergunta 32 TRABALHO A TEMPO PARCIAL 2 DESEMPREGADO/A, À PROCURA DE EMPREGO 3 DESEMPREGADO/A, POR RAZÕES DE SAÚDE 4 REFORMADO/A, POR RAZÕES DE SAÚDE 5 REFORMADO/A, POR OUTRAS RAZÕES 6 OUTRAS SITUAÇÕES 7 Passe à página seguinte As perguntas seguintes referem-se à forma como a sua saúde afectou o seu trabalho. DURANTE O ÙLTIMO MÊS QUANTO TEMPO: SEMPRE QUASE SEMPRE ALGUM TEMPO NUNCA 32. Fez tanto como os outros em trabalhos semelhantes? 33. Trabalhou por períodos curtos ou teve que fazer muitas pausas por causa da sua saúde? 34. Trabalhou o tempo normal? 35. Fez o seu trabalho com o mesmo cuidado e perfeição que outros em funções idênticas? 36. Manteve o seu emprego mas com alterações por causa da sua saúde (por ex., usou equipamento especial, trocou de tarefas com outros colegas)? 37. Teve medo ou receio de perder o emprego por causa da sua saúde? 6

8 DADOS PESSOAIS Para terminar agradecíamos que nos fornecesse alguns dados pessoais, apenas para fins estatísticos. 38. Sexo 39. Idade FEMININO... 1 MASCULINO Profissão (se estiver desempregado/a ou reformado/a, escreva a sua última profissão): 41. Residência Localidade 42. Situação familiar CASADO/A COM REGISTO... 1 CASADO/A SEM REGISTO... 2 SOLTEIRO/A... 3 VIÚVO/A... 4 DIVORCIADO/A... 5 SEPARADO/A Habilitações literárias SABE LER NEM ESCREVER... 1 SABE LER E ESCREVER... 2 ENSINO BÁSICO (9º ANO DE ESCOLARIDADE)... 3 ENSINO SECUNDÁRIO (12º ANO DE ESCOLARIDADE)... 4 ENSINO SUPERIOR (POLITÉCNICO OU UNIVERSIDADE)... 5 Agradecemos a sua colaboração e o tempo que nos concedeu ao preencher este questionário. Caso queira acrescentar alguma coisa pode utilizar o espaço a seguir. 7