Transcrição

1 Ninguém disse que era fácil Ninguém nunca disse que seria tão difícil Eu estou voltando para o começo. The Scientist - Cold Play [email protected] Ausência de Conflitos de Interesses

2 Definindo... A palavra cultura abrange várias formas artísticas, mas define tudo aquilo que é produzido a partir da inteligência humana. Ela está presente desde os povos primitivos em seus costumes, sistemas, leis, religião, em suas artes, ciências, crenças, mitos, valores morais e em tudo aquilo que compromete o sentir, o pensar e o agir das pessoas. (

3 ATRIBUTO QUE VISA REDUZIR VARIAÇÕES DOS PRODUTOS NOÇÃO DE DE DE BENEFÍCIOS COM OS MENORES RISCOS PARA O DEFINIDOS EM FUNÇÃO DO DE ACORDO COM OS RECURSOS DISPONÍVEIS E OS VALORES SOCIAIS EXISTENTES Qualidade é uma perceção, um diferencial Hinrichsen, SL. Qualidade & Segurança do Paciente. Gestão de Riscos. Medbook

4 Entretanto... Existem TENDÊNCIAS 5% DAS PESSOAS QUEREM MUDANÇAS 75% DAS PESSOAS OBSERVAM 20% DAS PESSOAS NÃO QUEREM MUDANÇAS

5 TRÊS VERDADES INCOVINIENTES OS DIVERSOS ATORES DO SISTEMA DE SAÚDE TÊM AGENDAS DIFERENTES NÃO EXISTE UMA CULTURA DE SEGURANÇA DO PACIENTE NO ATUAL SISTEMA MODELO DE PAGAMENTO E REMUNERAÇÃO DOS DIVERSOS ATORES SÃO INADEQUADOS

6 E... TAMBÉM NÃO HÁ, AINDA, UMA UNIVERSILIZAÇÃO DA SEGURANÇA DO PACIENTE Balancing "No Blame" with Accountability in Patient Safety Robert M. Wachter, M.D., and Peter J. Pronovost, M.D., Ph.D. Volume 361: October 1, 2009 Number 14

7 A vida é algo ingovernável. O perigo é o Conforto. Fany Ardant

8 SISTEMATIZANDO ATIVIDADES Riscos Clínicos & Não Clínicos & Controle & Melhorias Hinrichsen, SL. Qualidade & Segurança do Paciente. Gestão de Riscos. Medbook GOVERNANÇA CLÍNICA SEGURANÇA DO PACIENTE GERENCIAMENTO DE RISCO MELHORIA DA QUALIDADE De qualquer maneira eram só mais tijolos na parede Another brick in the wall Pink Floyd

9 INTROSPECTANDO... Tendo como ponto de partida: Gerenciamento de Risco Qualidade = Processos Segurança = Indicadores DESENVOLVER UM PENSAMENTO ESTRATÉGICO BASEADO EM RISCO DENTRO DA CULTURA ORGANIZACIONAL Gerenciamento de Risco Gerenciamento de Risco Gerenciamento de Risco Gerenciamento de Risco Gerenciamento de Risco Gerenciamento de Risco Gerenciamento de Risco Hinrichsen, SL. Qualidade & Segurança do Paciente. Gestão de Riscos. Medbook

10 Magnitude!!! RISCOS A Infecção Relacionada à Assistência a Saúde - Terceira Causa de óbito no País. Perde apenas para: acidentes de trânsito e doenças vasculares Estima-se que cerca de 60 mil óbitos ocorrem todos os anos por Infecção 12 milhões de Internações a mais / ano Gastos extras de aproximadamente R$ 10 bilhões / ano Prolongam as internações em 7 dias ABIH Associação Brasileira dos Profissionais de Controle de Infecção 4% dano hospital 14% incidentes são mortais EUA 1983 = 1 milhão de incidentes com prejuízo hospital = 200 mil envolveram alguma forma de negligência EUA 1989 = uso intensivo dos equipamentos médicos ocasionou aproximadamente 10 mil acidentes, com saldo de 1 mil mortes Suécia 1984 / 85 = 306 equipamentos causaram acidentes atais 21% manutenção 26% uso indevido 46% problemas de desempenho Hinrichsen SL. Biossegurança & Controle de Infecções. Risco Sanitário Hospitalar. Grupo Gen/Guanabara Kooga, 2013.

11 Os líderes procuram fazer a coisa certa James C. Hunter Hinrichsen, SL. Qualidade & Segurança do Paciente. Gestão de Riscos. Medbook

12 Desenhando a Gestão do Risco Qualidade: Processos/Atividades Segurança: Resultados/ Indicadores INTERVENÇÕES EXTERNAS INTERVENÇÕES INTERNAS Erros Eventos Adversos Eventos Sentinelas % Risco da doença % Risco de Tratamento Uso de referências com base científica Legislação Informações Acessíveis Internet Situação Econômica PACIENTE INTERVENÇÕES DO GERENCIAMENTO Tratamento Gerenciamento dos Eventos Sentinelas CONSEQUÊNCIAS Processos Civis Processo por dano moral Imagem da Instituição Imagem Profissional Hinrichsen, SL. Qualidade & Segurança do Paciente. Gestão de Riscos. Medbook

13 Através de uma Equipe que Vence Desafios Gestão do Risco x Biossegurança x Qualidade x Pessoas TREINAMENTOS X TENDÊNCIAS DE RISCOS IDENTIFICADAS ERROS X OPORTUNIDADES MELHORIAS X PUNIÇÕES X TURNOVER REFORÇAR AUTO-ESTIMA COLABORADORES INTERAÇÃO ENTRE OS SETORES EQUIPE MULTIDISCIPLINAR COMPROMISSO INSTITUCIONAL MUDANÇAS DE ATITUDES X HÁBITOS X SEGUIR PROCESSOS SABENDO QUE... CULTURA... LEVA TEMPO... Conhecimento não é garantia de mudança de comportamento - SLH Hinrichsen, SL. Qualidade & Segurança do Paciente. Gestão de Riscos. Medbook

14 Hinrichsen, SL. Qualidade & Segurança do Paciente. Gestão de Riscos. Medbook

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