RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO 2007

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1 RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO 2007 CONTRATUALIZAÇÃO COM UNIDADES DE SAÚDE FAMILIAR COIMBRA, JUNHO DE 2008

2 Colaboraram neste relatório: Pedro Beja Afonso (responsável) Luís Oliveira Guerra

3 ÍNDICE CONTEXTO 2 EQUIPA 3 USF COM PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO 4 METAS CONTRATUALIZADAS 8 PROCESSO DE AVALIAÇÃO 10 AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS POR INDICADOR 13 AVALIAÇÃO GLOBAL E INCENTIVOS INSTITUCIONAIS 20 NOTAS CONCLUSIVAS 24 ANEXOS ANEXO 1 LISTAGEM COMPLETA DE INDICADORES FIXOS SELECCIONADOS SEGUNDO A ÁREA E O MODELO DE CONTRATUALIZAÇÃO. ANEXO 2 - LISTAGEM COMPLETA DE INDICADORES OPCIONAIS SELECCIONADOS PELAS USF (DESEMPENHO ASSISTENCIAL) ANEXO 3 RESULTADOS POR USF 1

4 De facto, a estrutura rigidamente hierarquizada, as relações impessoais, o império da norma, as decisões descontextualizadas emanadas da Administração Central, a excessiva formalização de procedimentos sem espaço para a inventiva, a iniciativa e a criatividade, as relações inter pares demasiado ortodoxas, circunstanciais e profissionais que ainda caracterizam a maioria das nossas organizações estão condenadas à extinção. USF Sem Fronteiras, Relatório de Actividades 2007 Contexto Por razões diversas, existe uma pressão considerável ( ) sobre as políticas de saúde, pois é necessário responder com efectividade às necessidades em cuidados de saúde, aumentar o nível de saúde das populações, com verdadeiros ganhos, quer em anos de vida, quer na sua qualidade, conseguir responder ao aumento de procura de mais e melhores cuidados, respeitar, sempre que possível, as preferências dos cidadãos, atingir uma maior eficiência no uso de recursos escassos e conseguir controlar o crescimento das despesas com a saúde 1. Neste sentido, é actualmente assumido que a implementação da contratualização com as unidades prestadoras de cuidados de saúde é uma peça essencial para se aumentarem os níveis de resposta e de resultados das unidades. Daí foi entendido, desde o primeiro momento, que a contratualização com as novas Unidades de Saúde Familiar (USF) é um ponto fundamental, indutor de maior responsabilização e exigência, sempre no sentido de alcançar melhores resultados em saúde, com maior eficiência. Por este motivo, ficou definido que todas as USF deveriam contratualizar as suas metas com os Departamentos de Contratualização da respectiva Administração Regional de Saúde (ARS), em relação ao acesso, desempenho assistencial, qualidade percepcionada e desempenho económico. No entanto, a introdução da contratualização não deverá ter repercussões apenas no que diz respeito às unidades prestadoras, pois esta ( ) deverá traduzir-se numa maior capacidade da Administração em Saúde, para avaliar as necessidades e assumir as diferenças. Por sua vez, as unidades prestadoras deverão ser capazes de assumir uma gestão por objectivos. Consequentemente, a Administração em Saúde deverá ser capaz de avaliar os resultados e agir em função dos mesmos. Espera-se que a contratualização traga ao sistema de saúde mais gestão, responsabilização, autonomia e transparência 2. Assim, dir-se-á que a implementação da contratualização, para além de promover a implementação de uma gestão por objectivos, deverá também contribuir para promover alterações na administração tradicional. Se o ano de 2006 foi o ano piloto, o de 2007 permitiu a aplicação da metodologia preconizada, de uma forma mais consiste e profunda. Apesar das condicionantes verificadas, nomeadamente a ausência de cultura organizacional de auto e hetero-avaliação, a existência de poucas referências para as metas a contratualizar, a fragilidade demonstrada pelos sistemas de informação de suporte e a reduzida capacidade, em muitas situações, da rede informática do Ministério da Saúde, assume-se que este ano foi fundamental como fonte de experiência. 1 In Think Tank Saúde em Rede, Contratualização em Cuidados de Saúde Primários, Afonso, P., Barroso, J. (2008). 2 Idem 2

5 A implementação de um processo inovador tem e terá sempre os seus riscos. Com maior ou menor dificuldade estes foram sendo contornados e o que fica é certamente positivo, tanto para este (DC) como para as USF que foram colocadas perante este desafio. Assumimos que o sistema de informação que permite a monitorização dos resultados esteve aquém da resposta necessária e expectável, aliás, esta é uma das observações mais repetidas nos relatórios de avaliação elaborados pelas USF. A limitação da rede informática, a existência de contratos laborais com vínculos precários, o não fornecimento do equipamento solicitado e a não concretização das obras desejadas são outros dos aspectos referidos pelas USF nos seus relatórios. Uma das questões perturbadoras foi a dúvida que o método de cálculo de alguns indicadores suscitou, porém, considera-se que, na sua maioria, essas questões foram ultrapassadas. Verificámos que a não aplicação dos inquéritos de satisfação dos utentes é uma lacuna considerável, pois a consistência do modelo depende dessa avaliação. Esperamos que, em 2008, esse facto seja ultrapassado, de modo a permitir uma melhor avaliação das unidades, mas, mais importante, permitirá conhecer a opinião daqueles para quem, em última análise, a reforma foi pensada: os cidadãos. Referese que o inquérito a aplicar terá de ser de âmbito nacional, de modo a que todas as USF sejam avaliadas segundo a mesma metodologia. Este é o momento para se fazerem as avaliações, não só das USF, mas também do próprio. Neste sentido, assumimos que contratualizámos para alguns indicadores metas demasiado elevadas e, consequentemente, pouco exequíveis, pelo que este é o momento para corrigir esse erro. Equipa Foi atribuída, pelos níveis centrais da Administração em saúde, ao da ARS do Centro a responsabilidade de, em termos nacionais, liderar a concepção do modelo de contratualização a utilizar com as USF. A equipa de cuidados de saúde primários do da ARS Centro é constituída pelos seguintes elementos: Tabela 1 Equipa de Cuidados de Saúde Primários Nome Pedro Beja Afonso (1) Maria Augusta Mota (2) Luís Oliveira Guerra (3) António Rodrigues (4) Formação Gestor Médica Sociólogo Médico (1) Elemento afecto a tempo completo. Responsável pela concepção e implementação do processo de contratualização. Representa o na Equipa Técnica Operacional (ETO). (2) Elemento afecto a tempo parcial até 30 de Abril de (3) Elemento afecto a tempo completo. Iniciou em Fevereiro de 2007 colaboração a tempo parcial com o Departamento de Contratualização, até Dezembro de (4) Elemento a colaborar em tempo parcial desde 1 de Maio de

6 Após a concretização desta USF, e ao longo do seu funcionamento, fomos confrontados com o sentimento de que ainda há muito por realizar, mas como todos os inícios, a nossa subida terá que ser gradual, pois a equipa reconhece que a qualidade dos cuidados prestados apenas pode ser garantida, através da constante actualização técnica dos seus elementos, empenho e dedicação. USF Sudoeste, Relatório de Actividades 2007 USF com processo de contratualização Durante o processo de contratualização em 2007 adoptaram-se, mediante o tempo de actividade da USF expectável até ao final do ano, dois modelos de contratualização: O esquema de contratualização mais reduzido (Fase 1), previsto para USF que tenham entre 3 a 6 meses de actividade no ano, consiste em 10 indicadores fixos e, nos casos em que se aplique, na carteira adicional; O esquema de contratualização completo, denominado (Fase 2), para USF a partir de 6 meses de actividade, é composto por 14 indicadores fixos, 5 indicadores opcionais, inquérito da satisfação dos utentes, plano de auditoria interna e, nos casos em que se aplique, carteira adicional. O esquema simplificado, para USF com um período de actividade inferior a 3 meses, resume-se à contratualização da carteira adicional, caso se aplique, sendo que as USF contratualizadas sob este modelo não concorrem para a atribuição de incentivo. Tabela 2 USF com Processo de Contratualização USF Centro de Saúde Modelo de Contratualização Fase 1 Fase 2 Data de Início Anta Espinho x 05 / 01 / 07 Briosa Norton de Matos x 05 / 02 / 07 Condeixa Condeixa-a-Nova x 04 / 09 / 06 Cruz de Celas Celas x 05 / 02 / 07 Egas Moniz S. ta Maria da Feira x 16 / 04 / 07 Famílias S. ta Maria da Feira x 23 / 10 / 06 Grão Vasco Viseu 3 x 23 / 10 / 06 Infante D. Henrique Viseu 1 x 02 / 07 / 07 Marquês de Marialva Cantanhede x 22 / 07 / 07 Moliceiro Aveiro x 14 / 05 / 07 Santa Maria Alcobaça x 22 / 12 / 06 Santiago Arnaldo Sampaio x 01 / 03 / 07 São Julião Figueira da Foz x 29 / 12 / 06 Sem Fronteiras S. ta Maria da Feira x 11 / 12 / 06 Sudoeste S. ta Maria da Feira x 20 / 04 / 07 Tornada Caldas da Rainha x 04 / 09 / 06 Vitasaurium Soure x 30 / 10 / 06 4

7 A lista de indicadores distribui-se por três áreas distintas: indicadores de acessibilidade, indicadores de desempenho assistencial (inclui a carteira de indicadores opcionais) e indicadores de desempenho económico. (anexo 1) Em 2007 contratualizou-se com um total de dezassete USF. Destas, oito USF (47%) já tinham iniciado a sua actividade em 2006 e as restantes iniciaram-na ao longo de A grande maioria das contratualizações foram realizadas sob o modelo de Fase 2, tendo havido apenas uma USF contratualizada de acordo com o modelo de Fase 1. Com todas as USF foram assinadas Cartas de Compromisso. Todavia, foram efectuadas no decorrer do ano quatro Adendas às Cartas de Compromisso originais, que resultaram, em parte, da avaliação efectuada no âmbito das visitas de acompanhamento. Houve ainda a necessidade de formalizar uma Carta de Compromisso com a USF São Pedro (Centro de Saúde de São Pedro do Sul) confinada apenas à definição das metas da carteira adicional, uma vez que esta USF iniciou a sua actividade em 10 de Outubro de Tabela 3 USF com Adendas às Cartas de Compromisso USF Área Anta Briosa Condeixa Ajustamento da meta do alargamento de horário Ajustamento das metas e cargas horárias da Consulta de Cessação Tabágica e da Consulta de Atendimento a Jovens Ajustamento da meta e da carga horária da Consulta de Cessação Tabágica Egas Moniz Ajustamento do pacote de horas extraordinárias de enfermagem O conjunto das dezassete USF tinha, a 31 de Dezembro de 2007, cerca de utentes inscritos, o que representa aproximadamente 7,7% da população residente na área de influência de Administração Regional de Saúde do Centro. 3 Uma vez que o esquema de contratualização para as USF com mais de seis meses de actividade implicou que cada USF pudesse escolher cinco indicadores, a partir da listagem de indicadores definidos para contratualização, isso deu azo a que, no final do processo, todas as USF tivessem uma matriz diferente de indicadores contratualizados. Esta possibilidade dada às USF permitiu um envolvimento considerável das USF no processo de contratualização, pois cada uma definiu as suas áreas prioritárias de actuação. Tabela 4 Principais Indicadores Opcionais seleccionados pelas USF N.º Indicador N.º Opções % Percentagem de diabéticos com pelo menos uma avaliação da microalbuminúria ou da proteinúria no ano Percentagem de diagnósticos precoces (TSHPKU) realizados até ao sétimo dia de vida do recém-nascido 12 15% 11 14% 5.7 Percentagem de diabéticos com pelo menos um exame dos pés registado no ano 9 11% 4.16 Percentagem de exames globais de saúde em crianças com 6 anos completos 8 10% 3 INE, Censos

8 Na tabela anterior podemos analisar a frequência de escolha dos principais indicadores escolhidos pelas USF. Como facilmente se constata, os quatro indicadores mais escolhidos representam 50% das escolhas das USF, contudo, verifica-se uma dispersão de opções que se concretiza num total de 27 indicadores, o que nos permite analisar a importância relativa dada pelas dezasseis USF a cada um dos indicadores. Considera-se que esta informação pode ser pertinente para a definição de novas áreas sob contratualização e acompanhamento, para um futuro próximo. (anexo 2) Para além da contratualização da Carteira Básica de Serviços, de acordo com as indicações inscritas em Parecer Técnico da Equipa Regional de Apoio (ERA), contratualizou-se com grande parte das USF actividades a desenvolver em Carteira Adicional de Serviços, tal como se pode constatar pela tabela seguinte. Foram, assim, contratualizadas carteiras Adicionais de Serviços em 82% das USF, havendo apenas três USF sem essa actividade adicional. Tabela 5 Actividades Contratualizadas em Carteira Adicional de Serviços USF Carteiras Adicionais de Serviços Anta Briosa Condeixa Cruz de Celas Alargamento de horário (sábado) Saúde Escolar Consulta de Adolescentes Consulta de Cessação Tabágica Consulta de Pequena Cirurgia Consulta de Cessação Tabágica Alargamento de horário (sábado) Egas Moniz - Famílias - Grão Vasco Infante D. Henrique Marquês de Marialva Moliceiro Santa Maria Santiago São Julião São Pedro** Sem Fronteiras Alargamento de horário (sábado) Consulta de Alcoologia Consulta do Pé Diabético Alargamento de horário (sábado) Consulta do Pé Diabético Consulta de Obesidade Infantil Consulta de Terapia Familiar Consulta de Pequena Cirurgia Alargamento de horário (sábado) Consulta de Cessação Tabágica Saúde Escolar Alargamento de horário (sábado, domingo e feriados)* Consulta de Cessação Tabágica Consulta da PAF Alargamento de horário (sábado) Consulta do Pé Diabético Consulta de Cessação Tabágica Preparação para o parto Sudoeste - Tornada Vitasaurium Alargamento de horário (sábado) Espirometrias Saúde Escolar * Experiência inovadora que se encontra em avaliação. ** USF que iniciou actividade em 10 de Outubro de 2007 e só contratualizou a Carteira Adicional de Serviços 6

9 Em Maio de 2007 foi aberta às USF a possibilidade de proporem novas carteiras adicionais de serviços, não analisadas no âmbito do Parecer Técnico que as constituiu. A este desafio responderam, em tempo oportuno, duas USF (USF Condeixa e USF Vitasaurium). Contudo, em nenhum dos casos se concretizou a contratualização das actividades propostas, pelo facto das USF e do não terem chegado a um entendimento sobre o modelo de as operacionalizar. Complementarmente, na senda do estímulo para a criação de práticas proactivas e de processos internos de autoavaliação, foi contratualizado com cada a USF o compromisso para o desenvolvimento de um Plano de Auditoria Interna em uma área de actuação seleccionada pela própria unidade. Os planos implementados devem, nas áreas em causa, avaliar o grau de cumprimento de um ou mais procedimentos e diagnosticar as não conformidades associadas. Como se pode observar na tabela abaixo, a Diabetes Mellitus foi a área de actuação que obteve a preferência da grande maioria das USF (75%). Com duas USF (Marquês de Marialva e São Pedro) não foi contratualizado Plano de Auditoria Interna, tendo em atenção a adiantada data do início de actividade. Tabela 6 Planos de Auditoria Interna (áreas de actuação) Plano de Auditoria Interna USF Diabetes Hipertensão Arterial Prescrição de Quinolonas Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica Saúde Materna Anta, Celas, Condeixa, Egas Moniz, Famílias, Infante D. Henrique, Moliceiro, Santa Maria, Santiago, São Julião e Vitasaurium Briosa e Grão Vasco Tornada Sem Fronteiras Sudoeste Ao longo do ano de 2007 foram enviados às USF, trimestralmente, relatórios de acompanhamento a propósito da actividade desenvolvida e dos resultados intercalares obtidos. Do mesmo modo foi efectuada uma reunião de acompanhamento no local com cada uma das USF sob processo de contratualização. 7

10 Com efeito, a autonomia organizacional leva a maior responsabilização e a contratualização de objectivos condiciona uma postura de permanente avaliação interna orientadora das nossas actividades. USF Infante D. Henriques, Relatório de Actividades 2007 Metas contratualizadas As metas contratualizadas perspectivaram sempre o alcance futuro de melhores resultados em saúde e são o produto da conjugação dos seguintes factores: A definição de cada meta dependeu da negociação efectuada entre a USF e o Departamento de Contratualização e teve em consideração as suas condições específicas conjunturais e estruturais, o comportamento dos indicadores do Centro de Saúde envolvente e da Sub-região de Saúde onde se insere; Para os indicadores sem informação histórica teve-se em consideração o consenso gerado entre os Departamentos de Contratualização sobre a definição dos intervalos de contratualização; As metas foram definidas em função do número de meses previstos de funcionamento da USF para o respectivo ano; O cálculo dos indicadores económicos teve por base a informação histórica do Centro de Saúde (custo por utilizador), considerando-se a estimativa do número de utentes inscritos na USF e a taxa de utilização contratualizada. Os dados disponíveis à data, por Centro de Saúde, eram os de 2005, o que implicou que se aplicasse a cada Centro de Saúde a variação estimada pela ARS para Ao resultado apurado fez-se o ajustamento de -6%, o que tentou ir ao encontro das baixas administrativas aplicadas ao preço dos medicamentos ocorridas em Definiu-se que os valores contratualizados se referiam aos medicamentos e meios complementares de diagnóstico e terapêutica prescritos 4 situação que se tornou inviável de aplicar, como se explicará mais à frente. Tendo em consideração o rácio de utentes inscritos por enfermeiro, foi atribuído às USF um pacote de horas extraordinárias para esse sector profissional, sempre que o valor excedia os 1550 utentes por enfermeiro. Este processo iniciou-se com um conjunto de limitações, nomeadamente no que se refere à falta de informação fidedigna que permitisse um maior suporte à decisão, para a contratualização de determinadas metas, e à inexistência de sistemas de informação capazes de monitorizar devidamente os indicadores, tanto a nível local como a nível regional 5. 4 Na realidade não foi possível avaliar os custos com os medicamentos e meios complementares de diagnóstico e terapêutica prescritos, por vários motivos: incapacidade dos sistemas de informação de suporte, verificação de diferenças muitos elevadas entre os custos prescritos e os custos facturados e existência de várias variáveis perturbadoras, como foi o caso da falha dos sistemas (rede informática), receitas triplas, etc. 5 O sistema de informação desenvolvido pela Administração Central dos Sistemas de Saúde (ACSS) foi ao longo do ano denunciando várias incapacidades, em particular a grande lentidão verificada para se conseguir aceder aos resultados. Por outro lado, a validação dos indicadores não foi feita de forma atempada, o que criou vários problemas ao nível do acompanhamento. Por sua vez, nem sempre as aplicações informáticas VitaCare e Medicine One devolviam os mesmos resultados que a aplicação nacional o que foi, de igual forma, perturbador. 8

11 Tabela 7 Média das Metas Contratualizadas para a Carteira Básica de Serviços 6 Nº Indicador Média Mínimo Máximo 1.4 % de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família 77% 70% 80% Taxa de utilização global de consultas (1) 71% 65% 77% Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1000 inscritos (1) Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1000 inscritos (1) %de mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia actualizada (1) %de mulheres entre os 50 e os 69 anos com registo de mamografia nos últimos 2 anos (1) %de diabéticos com pelo menos uma HbA1C registada nos últimos três meses %de hipertensos c/ registo de pressão arterial nos últimos 6 meses % 35% 50% 57% 50% 70% 77% 70% 90% 72% 70% 90% %de crianças com PNV actualizado aos 2 anos 98% 98% 99% %de crianças com PNV actualizado aos 6 anos 97% 97% 99% %de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias %de primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre 77% 65% 90% 88% 75% 95% Custo estimado para medicamentos prescritos (1) Custo estimado para meios complementares de diagnósticos e terapêutica prescritos (1) (1) Os dados reportam-se apenas às USF que se iniciaram em 2006, 9 no total, pois trata-se de indicadores cujas metas, ao serem influenciadas pelo número de meses de actividade das USF, iriam enviesar a análise das médias. Como se pode verificar, pela tabela anterior, existem algumas diferenças, entre valores mínimos e máximos, numa série de indicadores, que resultaram em certa medida das especificidades locais e dos valores previstos nos Planos de Acção elaborados pelas USF, no momento da candidatura. Refere-se que, no caso dos domicílios médicos, se olharmos para os valores históricos do Centro de Saúde, os pontos de partida eram bastante baixos. Por outro lado, no caso dos domicílios de enfermagem, nem sempre a informação histórica tinha a melhor qualidade. Quanto aos indicadores relacionados com a área oncológica, a informação de base era muito débil, daí verificar-se um desvio padrão considerável. É neste grupo de indicadores que se verifica o desvio padrão mais elevado. Apesar de haver uma diferença acentuada nos valores mínimos e máximos, nas áreas do diabético e do hipertenso, o desvio padrão não foi muito elevado (7% e 5%, respectivamente). Na área da criança e da saúde materna os valores históricos do Centro de Saúde foram determinantes para a fixação dos objectivos. Quanto às metas relacionadas com os custos, a variação entre unidades está directamente relacionada com a dimensão da USF e tem em consideração, naturalmente, os valores históricos do Centro de Saúde do custo por utilizador. 6 Metas resultantes das reuniões de contratualização e, assim, anteriores às revisões efectuados no âmbito do processo de contratualização. 9

12 O ano de 2007 revelou inúmeras circunstâncias e influências, muitas vezes de sentido contrário, originando instabilidade na equipa e que exigiram um esforço extra; das adversidades encontradas emergiu, como resposta, um espírito de grupo reforçado e um orgulho nos resultados e ganhos obtidos; foi um ano de trabalho árduo mas intensamente gratificante. USF Famílias, Relatório de Actividades 2007 Processo de Avaliação Uma vez que o modelo de avaliação e de atribuição de incentivos aprovado pela Portaria n.º 301/2008, 18 de Abril, que enquadra os incentivos institucionais para 2008, demonstra um esforço claro no sentido de dotar o processo de avaliação com uma maior flexibilidade, considerou-se importante adoptar para o exercício de 2007 a aplicação do Anexo III (Métrica de Avaliação das Metas Contratualizadas e Critérios de Atribuição dos Incentivos Institucionais) e do Anexo IV (Valor dos Incentivos Institucionais) da referida Portaria, procurando-se assim: a. Aplicar um processo transitório entre o modelo de avaliação e de incentivos previsto para 2007 e a Portaria n.º 301/2008, uniformizando o procedimento entre dois anos de exercício de contratualização, com a pretensão de anular o impacto previsível que naturalmente resultaria da aplicação de critérios significativamente diferentes, entre 2007 e 2008 (i.e. valor do incentivo mais reduzido do que o inicialmente previsto e possibilidade de se receber 50% do incentivo institucional). b. Assumir que a Administração nem sempre conseguiu corresponder da melhor forma aos desafios colocados às USF, não tendo conseguido resolver algumas questões de importância primordial, como é o caso da validação atempada de um sistema de informação imprescindível para uma correcta e oportuna avaliação da evolução dos resultados das USF. c. Mostrar reconhecimento pelo trabalho bastante meritório desenvolvido por uma grande parte das unidades envolvidas na contratualização de 2007 e, deste modo, contribuir para a manutenção do estímulo às USF. Foi assumido que, não obstante se procure aplicar a métrica de avaliação e os montantes de incentivos aprovados para 2008, o compromisso assumido na contratualização de 2007 deveria permanecer inalterado, no que respeita às Carteiras Básica e Adicional de Serviços. Deste modo: a. Uma vez que não é indiferente, à aferição dos resultados, a inclusão ou exclusão dos cinco indicadores opcionais seleccionados pelas USF para a Carteira Básica de Serviços, e atendendo ao facto de tais indicadores não terem chegado a ser totalmente validados e disponibilizados no sistema de informação da Administração Central dos Sistemas de Saúde (ACSS), de forma a permitir o seu acompanhamento, quer pelas USF quer pelos Departamentos de Contratualização, decidiu-se, de forma a não penalizar as USF por algo que lhes é alheio, assumir o cumprimento tácito dos 5 indicadores opcionais, atribuindo a cada USF os 10 pontos respectivos (2 pts por indicador). b. Visto não ter sido aplicado o Inquérito de Satisfação dos Utilizadores às USF e já que esta actividade não depende da iniciativa das mesmas, foi assumido, de igual modo para todas as USF, o cumprimento desta área de avaliação 7. 7 Aliás, convirá que se concretize, de facto, a aplicação dos inquéritos em É necessário que se defina qual a estrutura do Ministério da Saúde que assume o compromisso da sua realização e o seu calendário de aplicação. 10

13 c. Por sua vez, por uma questão de coerência com o que foi sendo exigido às USF durante o exercício de acompanhamento de 2007, considerou-se que os indicadores da Carteira Adicional devem igualmente integrar a métrica de avaliação 2007, para a atribuição do Incentivo Institucional. Foi considerado que, pelo facto de ser o primeiro ano completo de aplicação do modelo, sendo para alguns indicadores a informação histórica muito parca, o que dificultou o estabelecimento das metas 8 a contratualizar, a avaliação dos resultados deveria assentar nos seguintes pressupostos: a. Existe a percepção, com base na experiência já obtida, que foram contratualizados valores desajustados à realidade, o que implicou o reajustamento das metas através da utilização de um critério único e aplicável a todas as USF, nomeadamente nos seguintes casos: i. % de mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia actualizada ajuste para 35% todas as metas >35%. ii. % de mulheres entre os 50 e os 69 anos com registo de mamografia nos últimos 2 anos ajuste, para 50%, todas as metas >50%. b. Deverá ser tomada em consideração, nomeadamente para o indicador Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1000 inscritos, a instalação oportuna do sistema de informação de suporte (i.e. SAPE). c. Os eventuais ajustamentos das restantes metas ou de valores finais dependem da avaliação que se possa fazer sobre a pertinência das justificações elaboradas nos relatórios anuais das USF. Neste particular convém fazer um esclarecimento sobre quais os critérios que, no exercício da avaliação, podem justificar a revisão de uma meta ou dos parâmetros de cálculo do indicador. O DC sempre assumiu perante as USF a possibilidade de se efectuarem reajustamentos, quando tal se justificasse e desde que devidamente reportados em relatório de actividades. Contudo, isso não significa que todas as situações relatadas sejam merecedoras desse procedimento. Na verdade, o modelo de contratualização em prática prevê uma tolerância de 10% para o cumprimento das metas, a qual não deve ser entendida como uma folga que procura diminuir a exigência dos objectivos contratualizados, mas deve ser encarada como um amortecimento dos impactos causados pelas diversas situações imponderáveis que, não constituindo a regra, vão prejudicando os resultados dos indicadores e que, simultaneamente, são também inerentes ao normal desenvolvimento da actividade das USF. As situações enquadradas na margem de 10% referem-se, nomeadamente, às situações, da parte de utentes, de faltas a convocatórias, incumprimento da calendarização de exames, transferências de outras unidades de saúde de grávidas ou recém-nascidos, recurso ao sector privado, etc. Por outro lado, o DC considerou pertinentes e motivadoras de reajustamentos apenas as situações nocivas às USF que resultam de factores considerados extrínsecos à actividade desenvolvida e face aos quais não é suposto serem as equipas as responsáveis pela solução. Enquadram-se nesta definição a indisponibilidade de recursos técnicos ou logísticos insubstituíveis e essenciais ao desenvolvimento da actividade das USF, a indisponibilidade de meios informáticos ou falta de acesso aos sistema da rede informática, a ponto de inviabilizar de forma continuada o registo da actividade desenvolvida, e a indisponibilidade de recursos humanos (não afectação atempada de recursos ou ausências prolongadas). Ao contrário do desejável, considerou-se que apenas houve condições para avaliar os custos de facturação com medicamentos e com os meios complementares de diagnóstico e terapêutica, 8 Sendo que o que se pretende é que as metas sejam exigentes, mas viáveis. 11

14 ao invés dos custos de prescrição 9. Nesse sentido, o valor contratualizado foi ajustado à percentagem de utentes pertencentes aos SNS do respectivo Centro de Saúde, com base na informação remetida pela ACSS. Como fontes de informação de suporte ao processo de avaliação, foi entendido que: a. Na avaliação das áreas do Acesso e do Desempenho Assistencial foi utilizado o sistema de informação desenvolvido, para o efeito, pela Administração Central dos Sistemas de Saúde 10 ; b. A avaliação dos indicadores de Desempenho Económico foi fundamentada pelos sistemas SINGRA, SIARS ou dos próprios serviços das SRS; c. As avaliações das carteiras adicionais de serviços foram suportadas pelos relatórios das USF; d. Sempre que se considere relevante, nomeadamente no caso dos indicadores que avaliam o cumprimento do plano nacional de vacinação, recorreu-se ao SINUS. O valor do incentivo institucional deverá ser o referido no Anexo IV, da Portaria nº301, de 18 de Abril de Considera-se que preferencialmente a Contratualização deveria incidir sobre os custos com a prescrição de medicamentos, na medida que essa é a única variável que, de facto, traduz a decisão clínica

15 O trabalho em equipa, apesar de mais difícil concretização, é sem dúvida mais aliciante, levando-nos a querer superar as nossas expectativas. USF Condeixa, Relatório de Actividades 2007 Avaliação dos Resultados por Indicador A avaliação dos resultados leva-nos a concluir que, de um modo geral, estes são bastante positivos. De facto, os indicadores foram na maior parte das vezes largamente atingidos, verificando-se desvios positivos. Este resultado leva a verificar que as metas contratualizadas, constituindo um desafio, não se afastaram muito da realidade. Uma vez que, para um mesmo indicador, as metas contratualizadas variam entre USF, considera-se secundária a análise dos resultados individuais por USF, pelo que, de seguida, far-se-á uma análise dos desvios entre as metas contratualizadas e os resultados atingidos, por indicador, com os valores individuais de cada USF. Com o intuito de melhor referenciar o resultado de cada unidade, serão sempre visíveis três linhas distintas que representam a média dos desvios em análise (azul), o limite de tolerância de -10% (tracejado verde) e o limite de tolerância de -20% (tracejado vermelho) 11. Ao analisarmos o desvio verificado, face à Consultas ao utente pelo seu próprio médico de família meta contratualizada do indicador 25% 20% Consultas ao utente pelo seu próprio 15% médico de família, verificamos que 10% 5% apenas uma USF não atingiu totalmente o 0% indicador, tendo, no entanto, ficado na -5% zona do quase-atingido. As restantes -10% -15% USF (94%) cumpriram o objectivo em -20% absoluto ou dentro da margem de -25% tolerância de 10%. A variação média, face aos valores contratualizados, foi de 9,6% e a média absoluta das USF foi de 83,6%, o que, sendo demonstrativo de um sucesso generalizado, traduz-se, na prática, por um bom compromisso alcançado entre a garantia do acompanhamento do utente pelo seu médico de família e a aplicação de um sistema de intersubstituição que assegure uma resposta oportuna às situações agudas. Quanto à de Taxa de utilização global das consultas, constata-se que apenas duas USF não atingiram a meta estabelecida. O denominador comum a estas USF é o facto de terem iniciado actividade durante 2007 e de terem absorvido uma população considerável sem médico de família (i.e. USF Infante D. Henrique e USF Santiago). Das 15% 10% 5% 0% -5% -10% -15% -20% -25% -30% Taxa de utilização global de consultas 11 Para a generalidade dos gráficos (excepto custos) a leitura deve ser feita da seguinte forma: as USF posicionadas acima do tracejado verde cumprem o indicador, as USF posicionadas abaixo do tracejado vermelho falham o cumprimento da meta e, finalmente, o hiato entre estas duas linhas corresponde aos valores de quase-cumprimento do indicador em análise. No que se refere aos custos com medicamentos e com meios complementares de diagnóstico e terapêutica (MCDT), em virtude das metas implicarem um princípio contrário ao dos restantes indicadores (ou seja, são encaradas como máximos a não ultrapassar), a leitura dos gráficos respectivos deverá ser inversa: cumprem o indicador as USF que se posicionem abaixo do tracejado verde. 13

16 dezasseis USF, que contratualizaram o indicador, 69% conseguiram atingir a meta e a média dos desvios verificados foi de -5%. A taxa de utilização global média, para as nove unidades que contratualizaram o ano completo 12, foi de 71%, valor que coincide com a média contratualizada com essas unidades. Tendo como ponto de partida uma realidade onde tradicionalmente o investimento na realização de domicílios médicos é pouco expressivo, os resultados obtidos na Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1000 inscritos deixam adivinhar um aumento significativo de domicílios, na medida em que 65% das USF cumprem o indicador. Do mesmo modo, considerando a média global de domicílios médicos realizados pelas USF que contratualizaram o ano completo (29 ), podemos considerar como bem sucedida a aspiração de colocar na agenda das USF a realização de domicílios por este grupo profissional. Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1000 inscritos 80% Porém, a grande amplitude verificada 60% entre os desvios mínimos e máximos 40% 20% (-83,8% a 59,6%), que resulta numa 0% média de desvios de -14,3%, é, na nossa -20% perspectiva, sintomática do facto de ainda -40% haver, por parte de algumas unidades, -60% -80% dificuldade na aceitação dos domicílios -100% médicos como uma das prioridades da sua actividade. Simultaneamente, este resultado evidencia a presença de uma importante margem de progressão, no que respeita ao esforço que ainda poderá ser pedido nesta área. O indicador Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1000 inscritos foi atingido por 41% das USF (7) e não atingido por 29% (5). A amplitude entre o desvio mínimo (-81,9%) e máximo (17,6%) é menor do que a verificada na situação anterior, ainda que penalizada pelo resultado negativo destacado de uma USF (i.e. USF Santiago). Neste cenário foi obtido um desvio médio global de - 17,8%. Contudo, acreditamos que, neste 40% 20% 0% -20% Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1000 inscritos indicador, a menor percentagem de -40% sucesso verificada se deve menos à falta de investimento e ao laxismo e mais à dificuldade em aumentar a produtividade -60% -80% -100% numa área que nos Centros de Saúde já é alvo de investimento pelas equipas de enfermagem, o que pode implicar numa margem de progressão mais reduzida, comparativamente ao indicador anterior. Entre o grupo das nove USF que contratualizaram os doze meses, o resultado médio foi de 129 domicílios de enfermagem, o que constitui um desempenho perfeitamente enquadrado na margem de tolerância prevista. Note-se que o que está em causa são domicílios curativos e de vigilância. Uma dificuldade comum a muitas USF, para a realização dos domicílios, está intimamente relacionada com a disponibilidade do meio de transporte. Os indicadores associados à vigilância de mulheres, no âmbito dos rastreios do cancro da mama e do cancro do colo do útero, foram dos que mais dúvidas iniciais suscitaram às USF, não só a propósito do seu cumprimento como também no que respeita ao registo dos exames e validação dos resultados. Como já antes foi referido, o DC, ao rever as metas contratualizadas, ajustando-as a uma realidade mais 12 Anta, Condeixa, Famílias, Grão Vasco, Santa Maria, São Julião, Sem Fronteiras, Vitasaurium e Tornada 14

17 tangível pelas USF, acabou por contribuir para um cenário final bastante positivo que, acima de tudo, reconhece o importante esforço desenvolvido por uma grande parte das USF no sentido do cumprimento dos dois indicadores em questão. Deste modo, é de salientar que 63% das USF (10) conseguiram atingir o indicador % Mulheres entre os 25 e 64 anos 40% 20% Mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia actualizada com colpocitologia actualizada e que a 0% média dos desvios, face à meta contratualizada, registou -9,7%, valor -20% ligeiramente acima da tolerância admitida para o cumprimento do indicador (-10%). -40% -60% Através da análise dos pontos vermelhos, -80% podemos ter uma ideia do cenário esperado, caso a meta do indicador não fosse ajustada: apenas 31% das USF cumpririam o objectivo e a média dos desvios seria de -25,5% (não representado no gráfico). Se nos centrarmos no grupo das nove USF com doze meses de actividade no ano, podemos constatar que 32% das mulheres dos 25 aos 64 anos têm a colpocitologia actualizada nos últimos 3 anos, para uma meta média pretendida de 35%. Os resultados obtidos na % de Mulheres entre os 50 e os 69 anos com registo de mamografia nos últimos 2 anos são mais positivos, facto duplamente expresso nos 81% (13) de USF que atingiram o objectivo e na média dos desvios Mulheres entre os 50 e os 69 anos com registo de positiva posicionada em 2,1%. A 60% mamografia nos últimos 2 anos pertinência da revisão da meta, se bem 40% que com menos impacto do que no 20% indicador anterior, é visível nos 50% de 0% casos de sucesso e na média dos desvios -20% a entrar nos valores negativos (-6,2%), -40% se se mantivessem os valores -60% contratualizados inicialmente. Neste -80% indicador, se nos referenciarmos ao grupo de nove USF com contratualização de doze meses, poderemos dizer que a meta foi superada em cerca de 8%, visto a média global destas unidades ter sido de 54%, relativamente a uma exigência média de 50%. Ao contrário de outros indicadores, onde a procura pelo consenso obrigou a alguma discussão, a contratualização do indicador de diabetes - % de Diabéticos com pelo menos uma HbA1C registada nos últimos 3 meses - não foi problemática, na medida em que as metas propostas pelo DC foram facilmente aceites por se afigurarem perfeitamente ao alcance das 30% 20% 10% 0% -10% -20% -30% -40% Diabéticos com pelo menos uma HbA1C registada nos últimos 3 meses equipas. Apesar de constituir um resultado positivo, os 71% de USF (12) com o indicador atingido e o resultado global médio de 74,4%, juntamente com a média negativa de desvios de -2,3%, não deixam de reflectir alguma dificuldade sentida pelas equipas em cumprir a realização dos exames de HbA1c dentro dos 90 dias previstos no indicador. 15

18 Neste contexto, foram diversas as sugestões das USF para que o indicador concedesse uma tolerância de 10 dias adicionais (100 dias). Tal sugestão, apesar de pertinente, quando aplicada num contexto de adaptação das equipas a um novo método de trabalho e de conhecimento dos seus novos utentes, não invalida o esforço e a atenção necessárias à convocação atempada para a consulta e respectiva prescrição de exames. Tal como no caso anterior, a Hipertensos c/ registo de pressão arterial nos últimos 6 contratualização do indicador da % de Hipertensos com registo de pressão 50% 40% meses arterial nos últimos 6 meses foi 30% bastante consensual. O cumprimento dos 20% 10% objectivos por todas as USF evidencia, no 0% que respeita ao registo da pressão arterial -10% e atendendo às metas contratualizadas, uma boa prática de vigilância aos utentes -20% -30% com HTA, ao mesmo tempo que deu o mote para que se viesse a aumentar a exigência da meta para o exercício da Contratualização de A facilidade do cumprimento do objectivo proposto para 2007 está também patente na média elevada dos desvios (23%) e no resultado global atingido de 87,9%. Verifica-se, para as USF com doze meses de actividade em 2007, uma percentagem de diabéticos vigiados, face aos utentes inscritos, de apenas 3,3%, o que leva a crer que esta área ainda carece de uma atenção especial. Por sua vez, nas mesmas USF, constata-se que 9% dos utentes inscritos são hipertensos e estão vigiados na USF valor que nos parece adequado. Os dois indicadores contratualizados no âmbito do Plano Nacional de Vacinação, na sua grande parte, não comprometem o resultado global e final das USF (PNV aos 2 anos com 82% de sucesso e PNV aos 6 anos com 65%), calculado pelo sistema de informação de acompanhamento dos indicadores. 5% 0% -5% -10% -15% -20% Crianças com PNV actualizado aos 2 anos Porém, entre as USF, é opinião unânime -25% que os resultados obtidos pela base de dados da ACSS não coincidem com a realidade conhecida pelos profissionais sobre os seus utentes e com os valores devolvidos pelo SINUS - sistema de informação considerado de referência pelos Crianças com PNV actualizado aos 6 anos profissionais no terreno. Na verdade, há duas razões principais que concorrem 5% 0% para as diferenças denunciadas: a) os -5% valores da base de dados da ACSS só são -10% aproximados quando o período de análise compreende 12 meses de intervalo, -15% revelando valores tanto mais baixos -20% quanto mais curto for o período em -25% análise; b) a base de dados da ACSS tem um nível de exigência muito superior em relação ao SINUS, uma vez que não verifica apenas a administração das inoculações mas também as datas em que estas foram administradas. 16

19 As condicionantes descritas e a ideia de que 2007 possa constituir um ano de aprendizagem e adaptação a critérios de exigência acrescida levaram o DC a aceitar no exercício de avaliação os dados apurados pelo SINUS, os quais se revelam invariavelmente mais favoráveis para as USF. Assim, como facilmente se pode constatar em cada um dos gráficos respectivos, todas as USF cumprem o indicador do PNV aos 2 anos (100% de sucesso) e, no que se refere ao PNV aos 6 anos, somente uma USF se quedou por um resultado de quase-atingido por ter ficado entre os -20% e os -10% (94% de sucesso). Em termos de resultados globais, o desvio médio, relativamente à meta, foi positivo no primeiro indicador (0,2%) e ligeiramente negativo no segundo (-1,2%). Como resultado final verifica-se uma taxa de cobertura média de 98,3% para o PNV 2 anos e 96,1% para o PNV 6 anos. O indicador de Saúde Infantil - % de Primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias - obteve bons resultados na generalidade das USF. Com efeito, 88% (15) das unidades atingiram o indicador e, entre estas, um pouco mais de metade superou a meta. O resultado final médio foi de 81,2% e superou a contratualização média de 77%. Este dado reflecte-se Primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias 50% numa média de desvios positiva (6,1%). 40% Os valores apresentados disfarçam, no 30% entanto, de acordo com impressões 20% recolhidas nas visitas de 10% acompanhamento realizadas ao longo do 0% -10% ano, uma dificuldade sentida por algumas -20% USF em encontrar e implementar -30% estratégias eficazes, com vista a garantirem a realização da primeira consulta da criança até aos 28 dias de vida. Uma das dificuldades sentidas pelas USF relaciona-se com o facto de não receberem atempadamente as noticias de nascimento enviadas pelas maternidades de referência. No indicador de Primeiras consultas de gravidez no 1.º trimestre, os dados que durante 2007 iam sendo apurados para os relatórios de acompanhamento trimestral deixavam antever um desfecho que, no final do ano, acabou por se concretizar Primeiras consultas de gravidez no 1.º trimestre e que contraria significativamente as 10% 5% expectativas iniciais sobre o indicador, 0% seja pelo DC, seja pelas USF. Observando -5% -10% o gráfico, pode constatar-se que as USF -15% bem sucedidas não chegam a constituir -20% metade do total (41% - 7 UFS) e que as -25% -30% restantes unidades se distribuem de -35% forma igual entre o quase-atingido e o -40% não atingido. A média negativa dos desvios reforça esta interpretação dos dados (-13,3%), resultante de uma realidade em que o valor global médio obtido de 76,5% ficou aquém da contratualização média de 88%. Dada a natureza do indicador, tanto numerador como denominador estão normalmente associados a valores reduzidos, pelo que a perca de qualquer registo de uma primeira consulta de gravidez no 1.º trimestre revela-se muito penalizadora na subsequente evolução do indicador. Entre os constrangimentos que podem conduzir ao insucesso do indicador, destacam-se as transferências de grávidas a partir de unidades de saúde, onde já havia sido referenciada a 1.ª consulta de gravidez, e a prestação de consultas pontuais a grávidas que são seguidas no sector privado. Embora estas situações fujam ao domínio de actuação das USF, elas devem ser entendidas como situações que, não constituindo 17

20 a regra, integram o conjunto de imponderáveis abrangido pela tolerância de 10% atribuída a cada indicador 13 Como já atrás foi referido, em virtude dos problemas encontrados ao longo de 2007 no sistema de informação da ACSS, nomeadamente na disponibilidade e validação dos indicadores dedicados aos custos com medicamentos e com meios complementares de diagnóstico e terapêutica (MCDT), o DC decidiu adaptar os valores de prescrição contratualizados para valores referentes à facturação. A falta de uma ferramenta fiável que permita obter o conhecimento da prescrição constitui uma das queixas mais frequentes apresentadas pelas USF. Apesar de os resultados no Custo Custo estimado para medicamentos facturados (PVP) estimado para medicamentos 30% 20% facturados (PVP) não serem muito 10% favoráveis, visto que quase metade das 0% USF (47%) gastou mais do que o -10% orçamentado, o balanço pode considerarse positivo, dada a exigência implícita ao -20% -30% -40% indicador e às expectativas pouco -50% animadoras que durante o -60% acompanhamento foram sendo criadas, à medida que se observavam as evoluções mensais dos custos. Os 53% (9) de USF que cumpriram o indicador e a média global dos desvios negativa (-6,3%) demonstram sobretudo que, na generalidade, apesar de exigentes, as metas contratualizadas não estavam distantes da realidade das USF. No indicador equivalente para os MCDT - Custo estimado para meios complementares de diagnóstico e terapêutica facturados Custo estimado para M.C.D.T. facturados (PVP) (PVP) os resultados foram mais 20% 15% satisfatórios. Este facto observa-se nos 10% 65% (11) de USF que terminaram % 0% com um valor global facturado inferior ao -5% contratualizado. Em concordância com o -10% -15% relatado, a análise dos desvios comprova -20% que, em média, os MCDT facturados -25% -30% ficaram -13,3% abaixo das metas -35% contratualizadas. Quanto às actividades inscritas em Carteira Adicional de Serviços, apesar de se ter contratualizado com as USF um leque diversificado actividades, optámos por apresentá-las graficamente em conjunto, mas distinguindo-as por três cores, conforme se trate de Alargamento de Horário (verde), de Consultas Específicas (azul) ou de Outras Actividades (violeta) 14. A média dos desvios face à meta foi de 6%. Como se observa, de um modo geral, o saldo foi positivo, visto o objectivo ter sido atingido em 62% (16) das actividades contratualizadas, quase-atingido em 8% (2) e não atingido em 31% (8). Contudo, este êxito das USF em mais de metade das actividades parece-nos um pouco moderado, se tivermos em consideração que as actividades em carteira adicional resultam de propostas apresentadas pelas próprias USF. De facto, na sequência de uma proposta de carteira adicional, é criada uma expectativa 13 Excepto nos indicadores de desempenho económico 14 As diferentes actividades da Carteira Adicional agrupam-se da seguinte forma: a) O Alargamento de Horário (verde) compreende o alargamento aos dias úteis das 20h às 22h, Sábados das 9h às 13h, Sábados das 9h às 13 e das 14h às 18h e, por fim, Sábados, Domingos e feriados das 9h às 13h; b) As Consultas Específicas abrangem as consultas do Pé Diabético, de Alcoologia, de Desabituação Tabágica, de Atendimentos a Jovens, de Terapia Familiar e, finalmente, de Obesidade Infantil; c) As Outras Actividades incluem Pequena Cirurgia, Espirometria, Cursos de Preparação para o Parto e, por último, Saúde Escolar. 18

21 positiva superior, na medida em que se sabe ter havido um estudo e um conhecimento prévios, por parte da USF, que justificaram a sua iniciativa e contribuíram para a aprovação da actividade. A análise da Carteira Adicional por Actividades da Carteira Adicional (Alargamento de Horário, agrupamento de actividades permite 150% Consultas Específicas e Outras Actividades) constatar a existência de algum 100% equilíbrio, mas que tende a revelar as 50% actividades relacionadas com o Alargamento de Horário como aquelas 0% onde menos cumpriu (56%) e onde mais -50% se falhou (44%) o objectivo, enquanto do lado oposto, as actividades no âmbito das -100% Consultas Específicas foram as que obtiveram mais sucesso (70%) e menor fracasso (30%). Em Outras Actividades houve maior equilíbrio de resultados, provavelmente devido à maior diversidade das actividades incluídas, sendo também o único grupo com resultados na zona do quase-atingido (57% de metas cumpridas, 27% de resultados na zona de tolerância do quase-atingido e 19% de metas não cumpridas). 19

22 A primeira reflexão e se calhar a mais importante que surgiu na reunião de serviço onde se discutiu e aprovou este relatório foi de uma certa ambivalência: por um lado, o reconhecimento da importância e utilidade da contratualização no nosso crescimento e amadurecimento organizacional, e na qual temos que continuar a investir, criando, reforçando e desenvolvendo novos e melhores procedimentos, por outro, a manifestação que ela não representava ou esgotava, longe disso, o que tinha sido a actividade da USF. USF São Julião, Relatório de Actividades 2007 Avaliação Global e Incentivos Institucionais Como podemos verificar pelos resultados apresentados, após as correcções efectuadas, na globalidade, as USF atingiram os indicadores em 70% dos casos. Em cerca de 13% dos casos quaseatingiram os indicadores e em 17% os indicadores forma dados como não atingidos. Tabela 8 Grau de Concretização por Indicador A análise do quadro anterior permite-nos observar que, para além dos indicadores referentes ao Plano Nacional de Vacinação, a % de hipertensos com registo de pressão arterial nos últimos 6 meses e a % de consultas ao utente pelo próprio médico de família foram os indicadores com taxas de concretização mais elevadas. Por sua vez, os indicadores com uma menor concretização foram a taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1000 inscritos e a % de primeiras consultas de gravidez no 1º trimestre. Quando olhamos para a área de não concretização do indicador, percebemos que foi na taxa de visitas domiciliárias médicas por 1000 inscritos e na % de mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia actualizada que um maior número de USF não atingiu os 80% da meta definida. 20

23 Perante estes resultados, somos da opinião que os mesmos são equilibrados e satisfatórios. Ou seja, o processo de contratualização e, consequentemente, as metas definidas, após os ajustamentos efectuados, demonstraram que, na sua maioria, as metas contratualizadas foram exequíveis. Por fim, tendo em consideração que a contratualização deverá, numa primeira instância, ter consequências positivas para as USF que atinjam as metas, de acordo com a metodologia de avaliação definida, apresentam-se de seguida os resultados finais. Tabela 9 Resultados Finais De acordo com os resultados finais, alcançados através dos pressupostos enunciados neste relatório, verificamos que três USF (18%) receberão 100% do Incentivo Institucional e que quatro (24%) terão acesso a 50% do incentivo. Assim, temos que 42% das USF que contratualizaram receberão ou a totalidade ou parte do incentivo institucional. Dois aspectos que valerá a pena referir prendem-se com seguintes factos: Nem sempre as USF que apresentam uma maior percentagem de concretização global (i.e. taxa de sucesso) serem aquelas que terão direito ao incentivo ou, pelo menos, à sua totalidade; As actividades inscritas em Carteira Adicional concorrerem para a métrica da pontuação da área assistencial e, consequentemente, o seu (in)cumprimento não será inconsequente e poderá fazer a diferença, positiva ou negativamente, no veredicto final sobre a atribuição do incentivo. Do grupo de USF que terão acesso a 100% do valor do incentivo, a USF Grão Vasco, do Centro de Saúde de Viseu III, foi a segunda unidade que em 2007 apresentou a melhor taxa de sucesso e terá acesso a 100% do valor do incentivo, por ter cumprido em todas as três áreas de desempenho. Por sua vez, a USF Cruz de Celas, do Centro de Saúde de Celas, em Coimbra, que, apesar de denunciar a existência de problemas de infra-estruturas (i.e. climatização, velocidade do sistema de informação e má drenagem de esgotos maus cheiros) será uma das USF que também terá acesso à totalidade do incentivo. Também a USF Egas Moniz, do Centro de Saúde de Santa Maria da Feira, apesar de ter 21

24 apenas iniciado a sua actividade em Abril de 2007, fecha o grupo de três unidades que congregou os requisitos para ter acesso à totalidade do incentivo institucional. No caso da USF Vitasaurium, que se apresenta como a USF com a maior taxa de sucesso, não há lugar ao recebimento da totalidade do incentivo, em virtude de ter falhado um dos indicadores económicos, aliás, único indicador que não atingiu. A USF Briosa receberá 50% do incentivo, apesar de ter apenas uma das três áreas totalmente concretizada, visto a taxa de sucesso ter sido superior a 80% e um dos indicadores económicos ter sido atingido (MCDT); em concreto, esta USF obteve 84% da pontuação possível. Por sua vez, a USF Santa Maria da Benedita também receberá 50% do incentivo institucional, pois, não obstante ter falhado a área do Desempenho Assistencial, conseguiu cumprir os restantes requisitos, designadamente, atingiu 88% da pontuação máxima e concretizou os indicadores económicos (que, para o caso, um seria suficiente). Esta unidade deparou-se com problemas de instalações não resolvidos desde o primeiro dia, que se espera sejam ultrapassados a breve prazo pela Administração Regional de Saúde. Por último, a USF Tornada, que em 2006 teve acesso aos incentivos institucionais, receberá este ano 50% do seu valor, em condições em tudo idênticas às do caso anterior: desempenho assistencial falhado, 88 % da pontuação e o desempenho económico com valores dentro do orçamento previsto. As unidades de saúde familiar Condeixa, Famílias, Anta e Sem Fronteiras, apesar dos excelentes resultados que tiveram nas áreas do Acesso e do Desempenho Assistencial, pelo facto de não terem atingido os dois indicadores económicos, não terão acesso aos incentivos institucionais. Neste sentido e de acordo com o Anexo IV da Portaria nº 301/2008 as USF terão acesso ao valor do incentivo institucional constante na Tabela 10, que, segundo o nº2, do Art.º 38 do Decreto-Lei nº 298/2007, deverá ser aplicado ( ) na distribuição de informação técnica, na participação de conferências, colóquios e seminários sobre matérias de diferentes actividades da carteira de serviço da USF, no apoio à investigação ou ao aumento das amenidades de exercício de funções da equipa multiprofissional. Tabela 10 Valor do Incentivo Institucional a Distribuir por USF USF Utentes em Unidades Ponderadas (1) % de Incentivo a Receber Nº de meses Completos de Actividade Valor do Incentivo USF Grão Vasco % USF Cruz Celas (2) % USF Egas Moniz (2) % USF Vitasaurium % USF Briosa (2) % USF Santa Maria % USF Tornada % (1) A fonte foi o sistema de informação da ACSS de acompanhamento dos indicadores. O período de pesquisa foi o dia 31/12/2007. (2) O valor do incentivo foi ajustado em função dos meses completos de actividade no ano de Deste modo, temos que a Administração Regional de Saúde do Centro deverá distribuir em Incentivos Institucionais um total de A aplicação dos incentivos deverá ter por base o Plano de Aplicação de Incentivos elaborado por cada USF. Na metodologia definiu-se que um dos factores que poderia afectar o valor a receber em incentivos seria a validação pela Equipa Regional de Acompanhamento (ERA) do estado de desenvolvimento do Plano de Auditoria Interna. 22

25 Uma vez que a Carta de Compromisso referia que o Plano de Auditoria Interna deverá ser construído com o apoio das Equipas Regionais de Acompanhamento (ERA), no âmbito do processo de acompanhamento das USF, ficando a ERA responsável pela verificação da concretização do mesmo, considerando que o apoio fornecido pela ERA foi insuficiente e que até ao momento não recebemos nenhuma informação da ERA sobre o estado de concretização dos referidos planos, decidiu-se que o valor do incentivo a receber não deverá ser reduzido, uma vez que a administração não cumpriu devidamente o seu papel. 23

26 Ao finalizar este relatório, que traduz parte da nossa actividade durante o ano de 2007, podemos olhar para a nossa equipa e ficar com a grata sensação de que uma mudança de atitude, de organização e de funcionamento, traduziram-se numa melhor prestação de cuidados para a população que nos está afecta e a um maior entrosamento e crescimento enquanto equipa profissional. USF Grão Vasco, Relatório de Actividades 2007 Notas Conclusivas Todos os processos de mudança têm os seus riscos e incertezas e, na realidade, as USF e a contratualização incorporam, certamente, muito de novo na forma de estar e de actuar, quer na administração em saúde em geral, quer no âmbito dos profissionais de saúde envolvidos. É certamente um processo que teve e terá, pelo menos a curto prazo, as suas deficiências, nomeadamente as relacionadas com os sistemas de informação de suporte, porém, considera-se que a atitude positiva de todos os envolvidos contribuiu para que as dificuldades fossem relativizadas. A contratualização, pelo facto de as equipas não estarem habituadas a definir objectivos e a serem acompanhadas e avaliadas em função dos resultados, gerou alguma ansiedade nas equipas. Porém, crê-se que esse sentimento é algo que surge apenas nos primeiros tempos, enquanto os profissionais e as equipas não interiorizam esta gestão por objectivos. Por outro lado, há compreensivelmente um sentimento que a contratualização não representa a globalidade do trabalho realizado no dia-a-dia pela equipa e na realidade é verdade. Há muitos aspectos quantitativos e qualitativos que não são contemplados. A contratualização não deverá ter a ambição de traduzir toda a plenitude do trabalho desenvolvido, se assim fosse, poderia ser tentada a avaliar dezenas ou centenas de indicadores, o que não seria desejável. No entanto, o foco da contratualização (i.e. os indicadores a contratualizar) deverá mudar periodicamente, de modo a que, num horizonte temporal mais largo, se consiga abranger um maior número de variáveis. Por outro lado, apesar de o número de indicadores a contratualizar ser reduzido, isto não invalida que outros indicadores sejam alvo de acompanhamento e de discussão com as USF. Assume-se que este processo está em construção e ainda tem um caminho a percorrer. Ele implica uma nova cultura das organizações e, nas organizações, a cultura é o que leva mais tempo a mudar. A contratualização com as equipas implicou que a administração e os profissionais fossem obrigados a reflectir sobre os resultados esperados. Gerou, por sua vez, um compromisso de equipa e um acompanhamento. Implicou, certamente, uma discussão interna e a mudança de procedimentos. Alterou, muito provavelmente, os resultados atingidos. E, por último, poderá contribuir para uma maior motivação e reforço do espírito de grupo. Neste contexto deve-se entender o processo de contratualização como algo de mais complexo do que uma série de valores finais que ditam o direito ao recebimento ou não de um incentivo institucional. Contudo, em termos concretos, o processo de contratualização de 2007 resultou em dinâmicas de trabalho com as USF que se mostraram bastante gratificantes para o DC e que acreditamos terem produzido resultados positivos para ambas as partes. Não só o DC ouviu as dificuldades das USF, como foi capaz de arrepiar caminho, quando considerou não haver adequação: dos objectivos à realidade, das condições existentes no terreno ou do sistema de informação. Nesta sequência, foram revistas as metas dos indicadores de vigilância relacionadas com o rastreio ao cancro do colo do útero e da mama, foram revistos os meses de actividade nas USF, que não tiveram a possibilidade de iniciar actividade nas 24

27 condições ideias e indispensáveis a uma boa prestação, e foi adoptado o sistema de informação SINUS como fonte para os indicadores de vacinação. No que toca a resultados finais conseguidos, a grande maioria dos indicadores alcançaram êxito por parte das USF; somente nos domicílios de enfermagem e na taxa de primeiras consultas de gravidez, no primeiro trimestre, os casos de insucesso foram superiores. Os indicadores referentes aos custos, embora não sendo atingidos por algumas USF, foram cumpridos pela maioria, demonstrando que, apesar das dificuldades, o sucesso foi possível de atingir e que as previsões orçamentais não eram irreais. No final, 41% (7) das USF conquistaram o direito a receber incentivo institucional. Destas, cerca de metade (3) receberão o valor do incentivo na totalidade, por terem obtido a pontuação exigida (incluído a tolerância de 10%) e por terem cumprido em todas as áreas contratualizadas (acesso, desempenho assistencial e desempenho económico). Assim, na globalidade do processo, só podemos fazer um balanço positivo. Consideramos que aprendemos e estamos mais preparados para continuar e, quanto ao futuro, estamos solidamente convictos que o caminho percorrido e a experiência vivida não foram em vão e que serão certamente mais um contributo para se atingirem os propósitos que a todos nos movem, ou seja, mais e melhores cuidados de saúde. 25

28 ANEXOS 26

29 Anexo 1 - Listagem completa de Indicadores Fixos Seleccionados segundo a área e o modelo de contratualização Nº Indicador Fase 1 Fase % de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família x x Acessibilidade Taxa de utilização global de consultas x Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1000 inscritos x x Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1000 inscritos x x 2.1 % de mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia actualizada x 2.2 % de mulheres entre os 50 e os 69 anos com registo de mamografia nos últimos 2 anos x Desempenho Assistencial %de diabéticos com pelo menos uma HbA1C registada nos últimos três meses % de hipertensos c/ registo de pressão arterial nos últimos 6 meses x % de crianças com PNV actualizado aos 2 anos x x % de crianças com PNV actualizado aos 6 anos x x x x % de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias x x % de primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre x x Desempenho Económico Custo estimado para medicamentos prescritos x x Custo estimado para meios complementares de diagnósticos e terapêutica prescritos x x 27

30 Anexo 2 - Listagem completa de Indicadores Opcionais seleccionados pelas USF (desempenho assistencial) N.º Indicador N.º Opções % Percentagem de diabéticos com pelo menos uma avaliação da microalbuminúria ou da proteinúria no ano Percentagem de diagnósticos precoces (TSHPKU) realizadas até ao sétimo dia de vida do recém-nascido 12 15% 11 14% 5.7 Percentagem de diabéticos com pelo menos um exame dos pés registado no ano 9 11% 4.16 Percentagem de exames globais de saúde em crianças com 6 anos completos 8 10% 6.4 Percentagem de grávidas com revisão de puerpério efectuada 6 8% 6.1 Percentagem de crianças com PNV actualizado aos 13 anos 5 6% 4.7 Número médio de consultas por grávida vigiada na USF 4 5% Percentagem de diabéticos com pelo menos um valor de pressão arterial registado nos últimos três meses Percentagem de inscritos maiores de dois anos com o índice de massa corporal registado nos últimos dois anos Percentagem de inscritos com 25 ou mais anos com a vacina antitetânica actualizada 4 5% 3 4% 3 4% 3.21 Taxa de utilização de consultas dos 65 ou mais anos 2 3% 3.23 Taxa de utilização de consultas de saúde infantil no primeiro ano de vida 2 3% 4.9 Número médio de consultas de vigilância de saúde infantil dos zero aos 11 meses 2 3% 4.17 Percentagem de exames globais de saúde em crianças com 13 anos completos 2 3% 5.16 Percentagem hipertensos com pelo menos uma determinação da microalbuminúria ou proteinúria no ano 2 3% 3.24 Taxa de utilização de consultas de saúde infantil no segundo ano de vida 1 1% 4.13 Percentagem de consultas de vigilância de saúde infantil dos zero aos 11 meses 1 1% 5.3 Percentagem de inscritos entre os 50 e 74 anos com rastreio de cancro colorectal efectuado 1 1% 5.5 Percentagem de diabéticos com pelo menos uma LDL-C registada no ano 1 1% 5.9 Percentagem de diabéticos com uma referenciação para oftalmologia registada no ano 1 1% 28

31 Anexo 3 Resultados por USF 29

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