RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO 2008 CONTRATUALIZAÇÃO COM UNIDADES DE SAÚDE FAMILIAR

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1 RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO CONTRATUALIZAÇÃO COM UNIDADES DE SAÚDE FAMILIAR Coimbra, Julho de 2009

2 Colaboraram neste relatório: António Barroso (Coordenador DC-CSP) António Rodrigues Luís Oliveira Guerra Manuela Branco

3 ÍNDICE SUMÁRIO EXECUTIVO... 2 s Contratualizadas para... 2 Avaliação Global do desempenho das em... 3 Resultados Finais... 4 INTRODUÇÃO... 6 A EQUIPA DO DEPARTAMENTO DE CONTRATUALIZAÇÃO DA ADMINISTRAÇÃO REGIONAL DE SAÚDE DO CENTRO ÁREA DOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS... 9 Contexto temporal/inicio de actividade da nova equipa COM PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO PROCESSO DE ACOMPANHAMENTO METAS CONTRATUALIZADAS CARTEIRA BÁSICA Revisão dos indicadores económicos O PROCESSO DE AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO GLOBAL DO DESEMPENHO DAS EM AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS POR INDICADOR E ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS Indicadores de Acessibilidade e de Desempenho Económico Indicadores Económicos Carteira Adicional de Serviços e Alargamento de Horário AVALIAÇÃO POR - INCENTIVOS INSTITUCIONAIS Montantes dos incentivos INDICADORES PARA ATRIBUIÇÃO DE INCENTIVOS FINANCEIROS (MOD. B) NOTAS CONCLUSIVAS ANEXOS Anexo 1: Anexo 2: Anexo 3: Resultados por Modelo B Resultados disponíveis Limitações identificadas pelas usf no âmbito das aplicações 1

4 Pretendemos que este relatório seja mais um marco, ( ) continuando a vontade intrínseca de alcançar a nossa missão, ou seja, assegurar plenamente as necessidades de cuidados de saúde da população abrangida, de modo a garantir a acessibilidade, proximidade, continuidade e globalidade dos serviços oferecidos. Relatório de Actividades da São Pedro Sumário Executivo No Relatório de Fevereiro de 2009 do Grupo Consultivo para a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários, coordenado pelo Professor Doutor Constantino Sakellarides, o desenvolvimento desta Reforma, até à data da sua publicação, era qualificado como um acontecimento extraordinário. Este é, aliás, o título do referido Relatório. Há, também, quem veja este processo como uma revolução tranquila e outros, ainda, que o consideram como um caso-de-estudo ímpar a ser levado em linha de conta no âmbito mais geral da Reforma da Administração Pública. Ao colocarem-se em prática as ideias-chave para o desenvolvimento da reforma dos CSP, o primeiro momento que se percebeu que a contratualização com as constituiria um ponto fundamental porque, sempre num quadro de autonomia funcional, ela seria indutora de maior responsabilização e exigência tendentes ao alcançar de melhores resultados em saúde, com maior eficiência. A contratualização, enquanto prática sistemática na vida das organizações (apenas as até ao momento), para além de promover a implementação de uma gestão por objectivos deverá, também, contribuir para promover alterações substanciais na administração tradicional da saúde. Assume-se que o sistema de informação que permite a monitorização dos resultados esteve, ainda este ano, aquém da resposta necessária e expectável. Daí que, este ano também, tenham constituído sério motivo de preocupação as dúvidas que a fonte e o método de cálculo de alguns indicadores suscitaram. Considera-se, porém, que essa questão foi adequadamente ultrapassada com o recurso a consultas às e com a confrontação dos seus dados inscritos em Relatório de Actividades com os disponibilizados pela ACSS aos Departamento de Contratualização. Em todas as situações foi possível identificarem-se as fontes de disparidade e apurarem-se resultados finais fiáveis, porque baseados em evidências, e, como tal, mutuamente aceites. Este é o momento para se fazerem as avaliações, não só das, mas também do próprio Departamento de Contratualização. s Contratualizadas para A análise comparada das médias entre os dois anos (2007 e ) demonstra não haver alterações substanciais. O ano de foi ainda de crescimento para muitas que haviam contratualizado em 2007, pelo que naturalmente foi solicitado um esforço adicional na definição de objectivos. Paralelamente, representa também a contratualização de actividade com algumas unidades novas, sem histórico e com pouca ou nenhuma experiência enquanto, pelo que nesses casos as metas foram particularmente sensíveis a essa realidade. 2

5 Quanto às metas relacionadas com os custos (montantes globais), a variação do contratualizado está necessariamente relacionada com a dimensão do ficheiro de cada. es contratualizados médios: % 77% 71% 70% 77% 76% 72% 91% 98% 98% 97% 98% 77% 79% 88% 87% 57% 57% 43% 41% Tabela 1 Média das s Contratualizadas para a Carteira Básica de Serviços Nº Indicador 2007 Média Média < > 3.12 % de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família 77% 83% 6% 3.15 Taxa de utilização global de consultas (1) 71% 70% -1% 4.18 Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1000 inscritos Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1000 inscritos %de mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia actualizada 43% 41% -2% %de mulheres entre os 50 e os 69 anos com registo de mamografia nos últimos 2 anos 5.4 %de diabéticos com pelo menos uma HbA1C registada nos últimos três meses 57% 57% 0% 77% 76% -1% 5.10 %de hipertensos c/ registo de pressão arterial nos últimos 6 meses 72% 91% 19% 6.1 %de crianças com PNV actualizado aos 2 anos 98% 98% 0% 6.1 %de crianças com PNV actualizado aos 6 anos 97% 98% 1% 6.12 %de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias 77% 79% 2% 6.9 %de primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre 88% 87% -1% 7.6 Custo estimado para medicamentos prescritos Custo estimado para meios complementares de diagnósticos e terapêutica prescritos (+ 5,2%) (+ 5,3%) Avaliação Global do desempenho das em Globalmente, os resultados revelam-se francamente positivos. Excepto no indicador da saúde materna e nos dois económicos, a percentagem de cumpridoras nos restantes onze indicadores é superior a 80%. Estes resultados 1 Dados de apenas com 12 meses de actividade (9 em 2007, 24 em ), devido ao enviesamento que seria causado pelos ajustes das metas a tempos de actividade diferentes. 3

6 são relevantes, até por confirmarem bons progressos relativamente ao ano anterior. Neste contexto, reunindo todas as 350 metas referentes à contratualização com as 25 em, que concorreram ao incentivo institucional, observámos que uma larga percentagem (80,3%) foi atingida, uma pequena parcela foi quase atingida (7,4%) e apenas 12,3% das metas ficaram aquém das expectativas 2. Adicionalmente ao que já foi referido, confirma-se na Tabela seguinte que em cinco indicadores (consultas realizadas pelo médico, mulheres com registo de colpocitologia, PNV aos 2 e aos 6 anos e primeira consulta antes dos 28 dias) a taxa de sucesso abrangeu mais de 90% das envolvidas. O balanço que se faz deste resultado é forçosamente positivo, quer porque foi marcado por um grupo considerável de estreantes em processo de contratualização, quer porque, para as com mais experiência, apesar de se terem procurado metas adequadas e sensíveis às especificidades de cada caso, o processo de ainda correspondeu a um incremento no nível de exigência pedido. Tabela 2 Carteira Básica - Média das metas ajustadas e desempenho médio 3 Nº Indicador 3.12 % de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família Executado Cont. Exec < > % Atingiram Indicador 80% 84% 4% 96% 3.15 Taxa de utilização global de consultas (1) 70% 67% -3% 88% 4.18 Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1000 inscritos 4.30 Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1000 inscritos %de mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia actualizada %de mulheres entre os 50 e os 69 anos com registo de mamografia nos últimos 2 anos 5.4 %de diabéticos com pelo menos uma HbA1C registada nos últimos três meses 5.10 %de hipertensos c/ registo de pressão arterial nos últimos 6 meses 6.1 %de crianças com PNV actualizado aos 2 anos 6.1 %de crianças com PNV actualizado aos 6 anos 6.12 %de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias 6.9 %de primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre 7.6 Custo estimado para medicamentos prescritos Custo estimado para meios complementares de diagnósticos e terapêutica prescritos % 88% % 88% 39% 43% 4% 92% 55% 59% 4% 88% 75% 76% 1% 88% 88% 84% -4% 80% 98% 98% 0% 100% 98% 99% 1% 100% 79% 86% 7% 100% 87% 78% -9% 60% (+0,3%) (+3,9%) 36% 20% Resultados Finais De acordo com os resultados finais, verifica-se que duas (8%) conquistaram a totalidade Incentivo Institucional, sete (32%) terão acesso a 50% do incentivo e as 16 restantes (60%) não lograram os requisitos que permitem o acesso a essa recompensa. No total, 40% das receberão um prémio pelo seu desempenho durante 2 Em 2007: 70%, 13% e 17%, respectivamente 3 A meta ajustada difere ligeiramente da meta contratualizada uma vez que incorpora os ajustes necessários motivados pelas ausências prolongadas de profissionais e a abertura de Alargamentos de Horário durante o ano. 4

7 , o que representa uma pequena descida face a 2007, apesar de em números absolutos haver em mais com incentivo 4. com Incentivo Institucional 8 32% Total 50% 2 8% 15 60% Não Atinge A análise desta distribuição pode, à primeira vista, fazer crer que foi um ano com maus resultados face a 2007, mas será justo identificar que, devido à métrica de avaliação subjacente à contratualização, são os indicadores económicos aqueles que mais dificultam a obtenção dos incentivos, enquanto que simultaneamente as apresentam sinais de uma evolução positiva quanto a resultados globais atingidos. Faz-se notar que somente 12% das obtiveram uma taxa de sucesso inferior a 80% (somatório da pontuação obtida/somatório da pontuação máxima possível), o que lhes veda de imediato a possibilidade de acesso a metade do incentivo (mesmo que um dos indicadores económicos fosse cumprido). Em 2007 esse grupo de representava 35% do total. Tabela 3 Pontuação obtida e Incentivo Institucional Pontuação obtida (%) Incentivo Pontuação obtida (%) Incentivo Grão Vasco 100% Total Espinho 87% 50% Anta 97% 50% Famílias 87% Não Atinge Serra da Lousã 93% 50% Sem Fronteiras 87% Não Atinge VitaSaurium 93% Não Atinge Sudoeste 87% Não Atinge Cruz de Celas 90% Não Atinge Dom Diniz 83% 50% Infante Dom Henrique 90% 50% Moliceiro 83% Não Atinge Terras de Santa Maria 90% Total Da Barrinha 80% Não Atinge São João 90% Não Atinge Santiago 80% 50% Briosa 87% Não Atinge São Pedro 80% Não Atinge Buarcos 87% 50% Saúde Mais 77% Não Atinge Condeixa 87% Não Atinge Marquês de Marialva 60% Não Atinge Douro Vita 87% Não Atinge São Julião 60% Não Atinge Egas Moniz 87% Não Atinge 4 42% (7) de 17 em

8 ( ) com a carolice de alguns, a vontade de todos e com o acompanhamento que nos foi proporcionado pelas estruturas de apoio da ARS Centro, fomos tomando, ao longo do ano, uma consciência mais realista do que implica trabalhar numa. ( ) E de uma coisa estamos certos: o caminho faz-se caminhando e a reforma em curso os cuidados de saúde primários é o trilho por onde queremos seguir. Relatório de Actividades da Saúde Mais Introdução No Relatório de Fevereiro de 2009 do Grupo Consultivo para a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários, coordenado pelo Professor Doutor Constantino Sakellarides, o desenvolvimento desta Reforma, até ao presente, é qualificado como um acontecimento extraordinário. Este é, aliás, o seu título - Há, também, quem veja este processo como uma revolução tranquila e outros, ainda, que o consideram como um caso-de-estudo ímpar a ser levado em linha de conta no âmbito mais geral da Reforma da Administração Pública. O que determinará, então, estas variadas e estimulantes referências? Desde logo, a opção por uma estratégia assente em dois níveis, distintos mas convergentes, para o seu desenvolvimento: A construção das Unidades de Saúde Familiar () ( ) ao contrário do habitual, começa onde mais importa no ponto de encontro entre o cidadão e profissionais de saúde ( descongelamento periférico do sistema) ( ) experimentandoe uma nova abordagem com os profissionais do terreno disponíveis para liderar um processo de mudança, que se foi progressivamente consolidando, dando lugar, só então, a um novo quadro normativo legal. 5 A implementação dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) com a construção das suas restantes unidades funcionais Já não se trata, como ainda é habitual, de aprovar nova legislação, nomear chefias e esperar que estas façam o que podem. 6 Importará então, agora, que se descubra o caminho que conduza a ACES que se pautem por uma gestão desconcentrada, ágil e de proximidade, que propicie a cada uma das suas unidades funcionais as melhores condições de desempenho, num ambiente de gestão por objectivos, facilitada por uma autonomia contratualizada e pela consagração da Governação Clínica. Mas, concomitantemente com a assinalável adesão dos profissionais à construção das - sinal de um inequívoco e, para alguns, insuspeitado empreendorismo público - há dois aspectos, mais, que terão contribuído para o êxito e sustentação das : O notável desempenho da generalidade das Equipas Regionais de Apoio (ERA) que representam uma nova função a função apoio - a desenvolver e aprofundar na gestão em saúde (entendida como 5 In, Acontecimento Extraordinário, Grupo Consultivo para a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários (Fevereiro 2009) 6 In, Acontecimento Extraordinário, Grupo Consultivo para a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários (Fevereiro 2009) 6

9 administração e governação), que deve ser cúmplice com as necessidades de desenvolvimento das unidades prestadoras, ajudando-as a equipar-se tecnicamente, a inovar e a melhorar o seu desempenho. O reinício e aperfeiçoamento da contratualização: posicionando-se como externa, como agência do cidadão-pagador e não cúmplice com as unidades prestadoras. O aperfeiçoamento dos processos de contratualização constitui um dos factores mais determinantes para o sucesso da reforma. Só uma boa contratualização permite realizar os níveis de autonomia organizacional que a reforma requer. 7 Ao colocar-se em prática estas ideias-chave no desenvolvimento da reforma dos CSP, o primeiro momento que se percebeu que a contratualização com as constituiria um ponto fundamental porque, sempre num quadro de autonomia funcional, ela seria indutora de maior responsabilização e exigência tendentes ao alcançar de melhores resultados em saúde, com maior eficiência. Por este motivo, ficou consagrado que todas as deveriam contratualizar com os Departamentos de Contratualização (DC) das respectivas Administrações Regionais de Saúde (ARS) quatro tipos de indicadores: acesso; desempenho assistencial; qualidade percepcionada; desempenho económico. No entanto, a introdução da contratualização não deverá induzir repercussões apenas nas unidades prestadoras, pois também ( ) deverá traduzir-se numa maior capacidade da Administração em Saúde para avaliar as necessidades e assumir as diferenças. (...) Consequentemente, a Administração em Saúde deverá ser capaz de avaliar os resultados e agir em função dos mesmos. Espera-se que a contratualização traga ao sistema de saúde mais gestão, responsabilização, autonomia e transparência 8. Assim, é certo que a implementação da Contratualização, enquanto prática sistemática e decisiva na vida das organizações (apenas as até ao momento), para além de promover a implementação de uma gestão por objectivos deverá, também, contribuir para promover alterações na administração tradicional. Se o ano de 2006 foi o ano piloto, e o de 2007 permitiu a aplicação da metodologia preconizada de forma mais consistente e profunda, queremos acreditar que o de terá sido o da sua consagração. Apesar das condicionantes verificadas, nomeadamente, a descoberta recente duma cultura organizacional de auto e heteroavaliação, a existência de escassas referências para a definição das metas a contratualizar, a fragilidade demonstrada pelos sistemas de informação e a reduzida capacidade da Rede Informática da Saúde, assume-se que foi fundamental como marco inicial de uma consolidação efectiva da experiência e do aprofundamento da cooperação com as aplicações no terreno - MedicineOne, SAM e VitaCare. Assume-se, assim mesmo, que o sistema de informação que permite a monitorização dos resultados esteve, uma vez mais, aquém da resposta necessária e expectável. Aliás, esta foi uma das observações mais repetidas, também este ano, nos relatórios de avaliação elaborados pelas 9. 7 In, Acontecimento Extraordinário, Grupo Consultivo para a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários (Fevereiro 2009) 8 In, Think Tank Saúde em Rede, Contratualização em Cuidados de Saúde Primários, Afonso, P., Barroso, J. ().Idem 9 Vide Anexo 3 7

10 Daí que, também este ano, continuem a ser motivo de preocupação as dúvidas que a fonte e o método de cálculo de alguns indicadores suscitaram. Considera-se, porém, que essa questão foi adequadamente ultrapassada com o recurso a consultas às e com a confrontação dos seus dados com os disponibilizados pela Administração Central dos Serviços de Saúde (ACSS) aos Departamento de Contratualização. Em todas as situações foi possível identificarem-se as fontes de disparidade e apuraram-se-se resultados finais fiáveis e, como tal, mutuamente aceites. Não pode, assim mesmo, deixar de se assinalar a evolução geral registada nas ferramentas de apoio à clínica - Serviço de Apoio ao Médico (SAM), MedicineOne e VitaCare sendo que o SAM, em apenas dois anos e meio, passou da versão 0 à versão 9. Está também em instalação nas o Módulo Estatístico do SAM e o MedicineOne Performance Monitor. Sublinha-se, também, o importante compromisso recentemente assumido pela Secretaria de Estado da Saúde (SES) de que não continuará a ser tolerada a existência de aplicações informáticas parcelares e avulsas, que procuram responder a objectivos ou necessidades específicas, enxameando o ambiente de trabalho dos profissionais, tornando o trabalho destes mais penoso ao dificultarem, ainda mais e estultamente, a introdução e monitorização de dados; desta forma, só podemos saudar o anúncio de medidas (a serem implementadas/controladas pela ACSS) para a imediata integração, nos vários sistemas de apoio e registo informático, das referidas aplicações já em uso e a decisão de, doravante, este procedimento ser obrigatório para qualquer aplicação parcelar ou específica. Regista-se, ainda, o facto de a ACSS estar agora a trabalhar no sentido da fiabilização da informação fornecida pela sua nova ferramenta de monitorização, anunciando resultados para um prazo breve. As limitações da rede e dos sistemas informáticos, a manutenção da indefinição referente aos contratos laborais com vínculos precários, o não fornecimento de algum do equipamento aprovado e a não concretização de obras autorizadas são outros dos constrangimentos referidos pelas nos seus relatórios. Verificámos que a não aplicação atempada dos inquéritos de satisfação dos utilizadores foi uma lacuna que não pode repetir-se, pois deles depende a concretização e consistência global do modelo de contratualização. Assim, espera-se que, em 2009, esta situação esteja ultrapassada. Reitera-se que o inquérito a aplicar terá de ter âmbito nacional, de modo a que todas as sejam avaliadas segundo a mesma metodologia. A implementação de um processo inovador tem e terá sempre os seus riscos! Ainda assim, com maior ou menor dificuldade, estes foram sendo assumidos e tendencialmente resolvidos e o que fica é certamente positivo, tanto para este Departamento de Contratualização (DC), como para as que foram colocadas perante este desafio. Este é o momento para se fazerem as avaliações, não só das, mas também do próprio Departamento de Contratualização. É essa pública apresentação de contas o objectivo major deste Relatório e disso passamos, de imediato, a ocupar-nos. 8

11 Esta equipa desenvolveu um trabalho que lhe conferiu um grau de maturidade capaz de permitir a transposição da quase totalidade dos obstáculos que se lhe depararam. Relatório de Actividades da Infante Dom Henrique A equipa do Departamento de Contratualização da Administração Regional de Saúde do Centro Área dos Cuidados de Saúde Primários O Departamento de Contratualização da ARSC Área dos Cuidados de Saúde Primários (DC-CSP) foi, no decurso dos anos de e início de 2009, objecto de grandes alterações na sua composição. O ano de foi iniciado por uma equipa composta por: Dr. Pedro Afonso, Coordenador, afecto a tempo completo; deixou essas funções em 15 de Junho de ; Dra. Augusta Mota, à data Directora do Centro de Saúde da Lousã e com exercício clínico na Serra da Lousã, afecta a tempo parcial no DC-CSP, funções que deixou em 30 de Abril de ; Dr. Luis Guerra, sociólogo, afecto ao DC-CSP a tempo completo. Desse modo, da equipa anterior, manteve-se em funções apenas o Dr. Luís Guerra que, sozinho, assegurou toda a actividade desenvolvida pelo Departamento no período que mediou até a entrada dos novos elementos que vieram reforçar a equipa, o que veio a acontecer em 27/06/ com a nomeação de quatro novos elementos: Dr. António Barroso, Coordenador, então director do Centro de Saúde de Mangualde, actualmente Presidente do Conselho Clínico do ACES Dão-Lafões III; Dr. António Rodrigues, médico em exercício no Centro Saúde de Celas; Dr. Lino Ministro, à data Director do Centro de Saúde Viseu III e médico na Grão Vasco; manteve-se nestas funções até 28/02/2009, altura em que foi nomeado Coordenador da ERA Centro; Enf.ª Manuela Branco, enfermeira em exercício no Centro de Saúde da Figueira da Foz. Trata-se de uma estrutura integrada por não mais que um elemento em regime de tempo completo o Dr. Luís Guerra mantendo os restantes actuais três elementos a sua actividade assistencial e/ou de gestão nos Centros de Saúde e ACES a que pertencem. Tabela 4 Departamento de Contratualização Equipa de Cuidados de Saúde Primários Elementos actualmente no DC-CSP Regime Formação António Barroso (Coordenador) Tempo parcial Médico António Rodrigues Tempo parcial Médico Luís Guerra Tempo completo Sociólogo Manuela Branco Tempo parcial Enfermeira 9

12 Contexto temporal/inicio de actividade da nova equipa Uma vez que até à saída do Dr. Pedro Afonso a actividade do DC-CSP assentava maioritariamente no trabalho dos dois elementos a tempo completo, com a entrada dos quatro novos elementos a tempo parcial houve necessidade de se proceder à reorganização dos planos de trabalho de forma a harmonizarem-se as agendas individuais com as exigências do Departamento. Após uma primeira fase de familiarização com a especificidade e exigências do trabalho a desenvolver, garantiu-se a continuidade do trabalho desenvolvido anteriormente, bem como procurou dar-se resposta a aspectos que se consideraram prioritários, designadamente: Continuidade no apoio prestado às em funcionamento: - resposta a solicitações de informação e esclarecimento diversas; - envio trimestral de informação sobre a actividade por elas desenvolvida; - visitas de acompanhamento às. Identificação e notificação à ACSS das ineficiências e erros das aplicações de base de dados de indicadores, bem como tentativas diversas de contributo para a sua melhoria. Contratualização com novas em Modelo A e com que transitaram para o Modelo B, durante ; Participação em reuniões de trabalho, nomeadamente com a Missão para os Cuidados de Saúde Primários (MCSP); Colaboração com os DC das restantes ARS, nomeadamente na elaboração do documento de 2009 intitulado Unidades de Saúde Familiar. Metodologia de Contratualização. - Modelo A e Modelo B, trabalho desenvolvido e editado no âmbito da ACSS, com a aprovação final da MCSP _v_1_3.pdf Discussão e estudo dos perfis das a funcionarem no âmbito da ARSC e decorrente definição dos critérios para a formulação de propostas de s para a Contratualização relativas ao ano de

13 ( ) fomos confrontados com o sentimento de que ainda há muito por realizar, mas como todos os inícios, a nossa subida terá que ser gradual, pois a equipa reconhece que a qualidade dos cuidados prestados apenas pode ser garantida, através da constante actualização técnica dos seus elementos, empenho e dedicação Relatório de Actividades da Serra da Lousã Assim, no final deste ano, os nossos olhos estão postos no futuro. Relatório de Actividades da Buarcos - com processo de contratualização A necessidade de se iniciar, em tempo oportuno, o processo de, conjugada com o conhecimento prévio de que iriam ser introduzidas alterações nas carteira de indicadores e na sua métrica de avaliação sem, no entanto, existir ainda o enquadramento legal de suporte, conduziram a uma ponderação aprofundada sobre a adopção da metodologia a ser utilizada. Em consequência, decidiu-se por não esperar pela publicação do documento de metodologia referente a, tendo-se utilizado o de 2007, com a ressalva de que não seriam contratualizados os cinco indicadores opcionais devido à dificuldade da sua validação na aplicação da ACSS (o que hipotecaria o acompanhamento e a avaliação dos resultados). A publicação da Portaria 301/ ocorreu só em 18 de Abril, definido a existência de dois indicadores acordados de entre os que se encontrassem validados pela ACSS, acto de resto antecipado no processo de contratualização já efectuado, uma vez que os indicadores 5.1 (Percentagem de mulheres entre os 50 e os 69 anos com registo de mamografia nos últimos 2 anos) e o 6.1 (Percentagem de crianças com PNV actualizado aos 6 anos) foram assumidos em substituição dos cinco opcionais. Outra alteração importante incidiu no indicador 5.4, antes definido pela percentagem de diabéticos com pelo menos uma HbA1C nos últimos três meses, que passou a ser definido como a percentagem de diabéticos com pelo menos três HbA1C registadas nos últimos 12 meses, que abrangessem dois semestres 10, o que se revela muito mais adequado. Esta última alteração, a ter sido implementada após a contratualização já ocorrida, obrigaria a uma renegociação com as, o que não veio a acontecer. Na verdade, a assunção deste novo indicador teria que ser acompanhada pela disponibilização de uma ferramenta fiável e validada que permitisse a sua monitorização e avaliação final, facto que durante o ano de não veio a concretizar-se. Assim, entre manter uma meta já conhecida, para cujo cumprimento as e DC já dispunham dos meios de avaliação necessários, ou operar uma revisão que obrigaria forçosamente a entrar no campo do desconhecimento dos resultados, optou-se pela primeira possibilidade. O processo de contratualização em foi iniciado com as em Modelo A (o único modelo organizacional existente à data). Os trabalhos iniciaram-se no final de 2007 e prolongaram-se durante os primeiros meses de. As diversas fases dos trabalhos compreenderam o levantamento de dados de 2007, a realização de estimativas, o estudo dos resultados, a definição em discussão interna dos valores mínimos e máximos a contratualizar, a elaboração e envio das propostas às, a convocação das equipas e a discussão dos indicadores em reuniões de contratualização. Estas reuniões decorreram entre 30/01/ e 19/03/ contando, invariavelmente, com a presença do CD da ARSC e do director do respectivo Centro de Saúde. 10 Aplicável apenas a doentes diabéticos com compromisso de vigilância assinalado até final do 1.º semestre. 11

14 Nesta fase inicial negociaram com o DC e contratualizaram com a ARSC, para o ano completo, um total de 25, nomeadamente: os 14 indicadores da Carteira Básica de Serviços; o volume de trabalho extraordinário para enfermeiros, quando devido, por compensação da dimensão da lista de inscritos, e para administrativos, quando justificado por equipas com poucos elementos e com necessidade de garantir o período de funcionamento até às 20 horas; o tema de acompanhamento interno e, se aplicável, as carteiras adicionais de serviços e/ou os alargamentos de horários. Tabela 5 Datas das Reuniões de Contratualização Centro de Saúde Mod. A/B Data de reunião Meses contratualizados Vitasaurium Soure A 30-Jan 12 Da Barrinha Ovar A 30-Jan 12 Condeixa Condeixa A 30-Jan 12 S. Pedro São Pedro do Sul A 01-Fev 12 Serra da Lousã Lousã A 01-Fev 12 D. Diniz Gorjão Henriques A 01-Fev 12 Santiago Arnaldo Sampaio A 06-Fev 12 Buarcos Figueira da Foz A 06-Fev 12 Moliceiro Aveiro A 14-Fev 12 Grao Vasco Viseu III A 18-Fev 12 Cruz de Celas Celas A 18-Fev 12 S. Julião da Figueira Figueira da Foz A 20-Fev 12 Infante D. Henrique Viseu I A 20-Fev 12 Marquês Marialva Cantanhede A 25-Fev 12 Briosa Norton de Matos A 25-Fev 12 São João São João da Madeira A 28-Fev 7 (12) Espinho Espinho A 28-Fev 12 Anta Espinho A 28-Fev 12 Sem Fronteiras Santa Maria da Feira A 04-Mar 12 Familias Santa Maria da Feira A 10-Mar 12 Douro Vita Lamego A 10-Mar 12 Egas Moniz Santa Maria da Feira A 17-Mar 12 Sudoeste Santa Maria da Feira A 17-Mar 12 Terras S Maria Santa Maria da Feira A 19-Mar 12 Saúde Mais Santa Maria da Feira A 19-Mar 12 Santa Joana Aveiro A 08-Out 3 Fiães Santa Maria da Feira A 08-Out 3 As Gândras 11 Cantanhede A Novembro 2 Condeixa Mod.B Condeixa B 19-Dez 6 Egas Moniz Mod.B Santa Maria da Feira B 19-Dez 6 Registaram-se quatro excepções desta fase inicial, a saber: São João - embora tenha iniciado um processo de contratualização para 12 meses, esta só veio a reunir as condições de funcionamento adequadas, de acordo com as exigências técnicas definidas pela Equipa Regional de Apoio, a partir de Junho, pelo que foi necessário nessa data reajustar os objectivos de 12 meses antes acordados para os 7 meses reais de actividade até ao final de. 11 Esquema simplificado, sem indicadores, apenas com tema de acompanhamento interno e trabalho extraordinário. Dada a ausência de indicadores, não foi realizada reunião, tendo o acordo sido facilmente obtido através de contactos telefónicos e troca de correio electrónico. 12

15 Fiães e a Santa Joana - A abertura destas novas ao longo do ano levou a que as suas reuniões de contratualização decorressem apenas em Outubro, implicando a contratualização de apenas três meses de actividade. Em virtude de corresponder a um período de actividade inferior a 6 meses, não foi possível o concurso aos incentivos institucionais. No entanto, foi consensualmente entendido que, não obstante o curto período de tempo, esta contratualização constituiria uma experiência enriquecedora para o seu processo de contratualização de As Gândras - a contratualização resumiu-se à definição da carga de trabalho extraordinário por compensação à dimensão da lista de inscritos e do tema de acompanhamento interno, de acordo com o esquema simplificado inscrito na metodologia de Esta, com equipa organizada e atribuída há algum tempo, por razões de tardias alterações básicas de infra-estruturas e por problemas logísticos, não reuniu, durante a maior parte de, as necessárias condições de abertura e funcionamento enquanto, situação apenas ultrapassada no último trimestre. Foram aprovadas, durante, sete candidaturas de ao Modelo B. Entre estas, apenas a Condeixa e a Egas Moniz cumpriam o requisito do tempo mínimo de actividade (6 meses) para que pudessem ser alvo da contratualização em Modelo B. Tabela 6 com candidatura a Modelo B aprovada e homologada em Data de homologação Início de funções em Mod. B Condeixa 28-Jul-08 1-Jul-08 Egas Moniz 28-Jul-08 1-Jul-08 Grão Vasco 19-Ago-08 1-Set-08 Serra da Lousã 22-Set-08 1-Out-08 Anta 20-Out-08 1-Nov-08 Dom Dinis 12-Nov-08 1-Nov-08 Infante Dom Henrique 27-Nov-08 1-Dez-08 As reuniões foram realizadas com as referidas já perto do final do ano, tendo sido acordadas, na ocasião, as metas para os 17 indicadores descritos na Portaria 301/, de acordo com um procedimento semelhante ao praticado aquando da contratualização em Modelo A (envio de proposta, recepção de contraproposta e discussão em sede de reunião). Apesar da contratualização com em Modelo B ter decorrido tão tardiamente, tal não significa que as tivessem sido prejudicadas. Na verdade, a implementação do Modelo B não foi acompanhada com a disponibilização atempada das Bases de Dados de indicadores ou de aplicações informáticas que permitissem a consulta do histórico das unidades, consequente definição das metas, acompanhamento e avaliação. A Portaria 301/ estipula que insuficiências da Administração não podem redundar em prejuízo das, definindo a atribuição de incentivos quando o incumprimento, ou a impossibilidade de verificação dos valores indicados pelas Equipas decorra da não disponibilização dos recursos necessários por parte da própria Administração. Em tais condições, a contratualização em Mod. B, não sendo uma tarefa fácil para as, também não o foi para o DC-CSP, o que ajuda a explicar algum do atraso do processo. Tanto mais que se tratava da implementação de um processo novo, com convergência de soluções e interpretações nem sempre bem definida. Em contratualizou-se com um total de 28, incluindo as três unidades que não concorreram para os incentivos institucionais. Destas, dezasseis (57%) já tinham contratualizado em 2007, pelo que as restantes tiveram o seu primeiro contacto com esta prática durante o ano de. Entre as que contratualizaram pela primeira vez, a grande maioria (75%) iniciou a sua actividade entre Novembro e Dezembro de

16 Dando-se cumprimento ao artigo n.º19 do DL 222/2007 de 29 de Maio, onde se define o âmbito territorial de jurisdição das ARS, I.P., foi marcado pela saída de duas, que já não contratualizaram com o DC da ARSC por transitarem para a ARS de Lisboa e Vale do Tejo Santa Maria (CS de Alcobaça) e a Tornada (CS de Caldas da Rainha). Apesar de expectável que o mesmo tivesse sucedido com as que passaram a estar situadas no território da ARS Norte, foi acordado entre as duas ARS que a transição dessas apenas se faria no ano seguinte (2009) 12. Para todas as foram realizadas e assinadas Cartas de Compromisso, publicamente divulgadas no sítio da ARS Centro, embora em algumas situações a sua assinatura ficasse dependente de algumas condições de funcionamento que necessitaram de ser revistas pela Administração. Para além deste processo fundamental de contratualização foram elaboradas, ao longo de, nove adendas, que se justificaram por três razões distintas: necessidades urgentes desencadeadas por alterações operadas nas equipas; culminar de um processo de candidatura/aprovação de novas carteiras adicionais ou de alargamentos de horários; contratualização com as que, até 31 de Julho de, entraram em Modelo B (perfazendo até ao final do ano um período mínimo de seis meses de actividade). Tabela 7 com Adendas às Cartas de Compromisso Condeixa Egas Moniz Área Carteira Adicional Consulta do Pé Diabético Modelo B Indicadores financeiros Alargamento de horário - Sábados das 9h às 13h Modelo B Indicadores financeiros Grão Vasco Trabalho extraordinário devido a reestruturação da equipa Famílias Alargamento de horário - Sábados das 9h às 13h Moliceiro Alargamento de horário - Sábados das 9h às 13h Santiago Trabalho extraordinário devido a reestruturação da equipa Ajuste de meta dos indicadores económicos devido alterações significativas no ficheiro de inscritos da Para além da contratualização da Carteira Básica de Serviços, de acordo com as indicações inscritas em Parecer Equipa Regional de Apoio (ERA), contratualizaram-se com grande parte das actividades a desenvolver no âmbito das Carteiras Adicionais de Serviços e/ou Alargamento de Horário, como se pode constatar na Tabela 8 13 : Foram assim contratualizadas 21 actividades inscritas em Carteira Adicional de Serviço que envolveram 46% das (13) e 14 alargamentos de horário em 39% (11). No total, cerca de 64% das (18) que contratualizaram em assumiram compromisso extra à Carteira Básica, seja por via da Carteira Adicional, do Alargamento de Horário ou de ambas. O valor desta relação é inferior ao apurado em 2007, originado não pela cessação de actividades, mas porque uma boa parte das candidaturas das novas que contratualizaram em não previam a oferta de Alargamento de Horário ou o desenvolvimento de qualquer actividade adicional à Carteira Básica. 12 O grupo de pertencentes aos CS de Espinho, Santa Maria da Feira, São João da Madeira e Lamego (onze ) 13 No processo de contratualização o conceito de Carteira Adicional adoptado pelo DC englobava quer as consultas e sessões específicas adicionais à Carteira Básica, quer a actividade decorrente do Alargamento de Horário de funcionamento da. Porém, de acordo com a ideia de que deve ser desagregado deste conjunto o Alargamento de Horário de funcionamento, passamos no presente relatório e doravante a operar essa distinção. 14

17 No domínio da contratualização do alargamento de horário, com o intuito de melhorar o acesso e rendibilizar os recursos envolvidos, procurou-se promover a disponibilidade à consulta em horário pós-laboral, de forma organizada e concertada, agendando doentes para tais períodos, minorando a aleatoridade da procura de serviços apenas ou maioritariamente em casos de doença aguda. Propôs-se assim às a vinculação formal do alargamento de horário à necessidade de 50% das consultas aí realizadas serem programadas, desafio que foi compreendido e aceite por todas as unidades. Tabela 8 Actividades Contratualizadas em Carteira Adicional de Serviços e Alargamento de Horário Carteiras Adicionais de Serviços Alargamentos de Horário Anta Saúde Escolar Alargamento de Horário aos Sábados (9h - 13h) Briosa Consulta de Desabituação Tabágica Consulta de Atendimento a Jovens Pequena Cirurgia Buarcos Alargamento de Horário aos Sábados (9h - 13h) Condeixa Consulta de Desabituação Tabágica Consulta de Pé Diabético 14 Cruz de Celas Alargamento de Horário aos Sábados (9h - 13h) Dom Diniz Consulta de Alcoologia Da Barrinha Consulta de Atendimento a Jovens (consultas e sessões escolares) Douro Vita Alargamento de Horário em Dias Úteis (20h - 22h) Alargamento de Horário aos Sábados (9h - 13h) Egas Moniz Alargamento de Horário aos Sábados (9h - 13h) Famílias Alargamento de Horário aos Sábados (9h - 13h) Grão Vasco Consulta de Pé Diabético Consulta de Alcoologia Alargamento de Horário em Dias Úteis (20h - 22h) Alargamento de Horário aos Sábados (9h - 13 / 14h- 18h) Infante D. Henrique Consulta de Pé Diabético Alargamento de Horário em Dias Úteis (20h - 22h) Alargamento de Horário aos Sábados (9h - 13 / 14h- 18h) Marquês Marialva Consulta de Terapia Familiar Consulta de Obesidade Infantil Moliceiro Pequena Cirurgia Alargamento de Horário aos Sábados (9h - 13h) Santiago Consulta de Desabituação Tabágica Saúde Escolar São Julião Consulta de Desabituação Tabágica Alargamento de Horário aos Sábados, Domingos e Feriados (9h - 13h) São Pedro Consulta de Pé Diabético Consulta de Desabituação Tabágica Alargamento de Horário aos Sábados (9h - 13h) Vitasaurium Espirometria Saúde Escolar O estímulo para a criação de práticas proactivas e de processos internos de autoavaliação e melhoria da qualidade marca presença no processo de contratualização, não só em todo o esforço necessário ao cumprimento das metas contratualizadas, mas também na exigência de elaboração e concretização de um Plano de Acompanhamento Interno ( auditoria interna ) que foi contratualizado com cada a, numa área de actuação seleccionada pela própria Unidade. Os planos implementados devem, nas áreas em causa, avaliar o grau de cumprimento de um ou mais procedimentos, diagnosticar as não conformidades associadas e seleccionar e accionar as medidas de correcção. 14 Actividade contratualizada 1 de Julho, mas que por razões internas à acabou por não ser implementada durante. 15

18 Tal como já se tinha constatado no ano anterior, a Diabetes Mellitus foi a área de actuação que obteve a preferência da maior parte das (54%). Porém, em o equilíbrio ou, se se preferir, a diversificação por outros temas foi melhor conseguida 15. Tabela 9 Planos de Acompanhamento Interno (áreas de actuação) Diabetes Plano de Acompanhamento Interno Hipertensão Arterial Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica / Asma Infecções do tracto urinário e dislipidémias Direitos do Cidadão Polimedicação e medicação potencialmente inapropriada (>= 65 anos) Rastreio do colo do útero Saúde Infantil (< 1 ano) Circuito do utente (na ) Saúde Materna Anta, Cruz de Celas, Condeixa, Douro Vita; Egas Moniz, Espinho; Famílias, Fiães; Moliceiro, Santiago, São João, São Julião, Santa Joana, Terras de Santa Maria e Vitasaurium Briosa, Grão Vasco, Serra da Lousã e São Pedro Infante D. Henrique / Sem Fronteiras Dom Diniz Buarcos Marquês de Marialva Saúde Mais As Gândras Da Barrinha Sudoeste 15 Em 2007 o grupo de com preferência de na área da Diabetes representava 75% das escolhas. 16

19 Conscientes de que ainda há aspectos a melhorar e sempre com abertura para a mudança no sentido positivo, podemos considerar ainda que o nosso ponto forte nos tem ajudado a crescer: a coesão e a capacidade de aceitar todas as sugestões que ajudem o grupo, sempre com o objectivo de "Unidade para Saúde de Qualidade". Relatório de Actividades da São João Processo de Acompanhamento Pode entender-se o processo global de acompanhamento dividido em três vertentes que se complementam: apoio por contacto telefónico ou correio electrónico, relatórios trimestrais e visitas de acompanhamento. Apoio permanentemente disponível prestado pelo DC quando solicitado directamente, mediante contacto telefónico ou correio electrónico. Trata-se da disponibilidade diária do Departamento para facultar apoio na resolução ou encaminhamento de problemas. Entre múltiplas questões colocadas, inserem-se com frequência as que se relacionam ora com a aplicação de indicadores de referência da ACSS, ora com a necessidade de realização de trabalho extraordinário originada pela ausência prolongada de elementos das equipas, ora com o pedido de dados que permitam à conhecer o seu desempenho no que toca à prescrição/facturação de medicamentos e meios complementares de diagnóstico e terapêutica (MCDT). Envio às de relatórios trimestrais Consiste em informação recolhida e analisada pelo DC e depois divulgada individualmente a cada Unidade, reflectindo a leitura dos resultados dos indicadores contratualizados e, quando possível, o cálculo da expectativa de cumprimento anual das metas. Não obstante esta actividade constituir um compromisso assumido com as, tal não as liberta de desenvolverem as suas próprias dinâmicas internas e regulares de acompanhamento dos seus resultados. Apesar da importância de realização e envio dos relatórios trimestrais, o DC confronta-se regularmente com a impossibilidade da sua concretização nos prazos correctos, porque está dependente da disponibilização atempada da informação nas aplicações on-line da responsabilidade da ACSS e do envio das conferências de entidades convencionadas por parte dos serviços distritais (ex-sub-regiões de Saúde). Apesar da espera imposta pelo atraso de informação e sob o risco de se perder o seu sentido de oportunidade, os relatórios foram enviados com recurso a algumas estimativas mensais devida à mencionada ausência de dados. Deste modo, o 1º trimestre foi enviado a 30 de Abril, o 2.º trimestre a 7 de Outubro e o 3.º a 20 de Novembro. A deslocação às por parte de uma equipa DC. São visitas e reuniões de acompanhamento onde se pretende obter no local, junto das equipas, a informação sobre as experiências positivas e negativas, sobre os sucessos e as dificuldades, mas também onde se procura desfazer algumas dúvidas e prestar aconselhamento sobre procedimentos que levem a melhores resultados. As visitas de acompanhamento cumprem esta função mais pragmática e outra de cariz mais simbólico que traduza para os profissionais a ideia de que o DC fixa a exigência mas disponibiliza-se como elemento que presta assistência e procura fomentar bons resultados. As visitas de acompanhamento foram iniciadas no segundo trimestre e terminaram em Novembro e envolveram onze visitas a nove. Este número ficou aquém do objectivo definido pelo DC no início do ano, sendo este um reflexo directo da indefinições e conturbações atrás 17

20 referidas que afectaram o Departamento, e que se fizeram sentir precisamente durante os meses fulcrais para esta actividade, o 2.º e 3 trimestres. Tabela 10 Visitas de Acompanhamento Visitas de Acompanhamento Douro Vita São Pedro Marquês de Marialva Dom Diniz Da Barrinha Espinho Buarcos Douro Vita São Pedro Serra da Lousã Moliceiro 15 de Maio 15 de Maio 16 de Maio 24 de Setembro 1 de Outubro 8 de Outubro 15 de Outubro 22 de Outubro 29 de Outubro 12 de Novembro 19 de Novembro 18

21 É sempre gratificante, para quem trabalha, constatar os resultados ( ). Acreditem que foi um trabalho hercúleo, mas muito gratificante, este o efectuado pela nossa. Os nossos utentes podem ficar satisfeitos com os profissionais que lhes prestam serviços! Relatório de Actividades da Grão Vasco s contratualizadas Carteira Básica As metas contratualizadas perspectivaram sempre o alcançar futuro de melhores resultados em saúde e são o produto da conjugação dos seguintes factores: A definição de cada meta dependeu da negociação efectuada entre a e o Departamento de Contratualização e teve em consideração as suas condições específicas, conjunturais e estruturais, o comportamento dos indicadores do Centro de Saúde de origem e da Sub-região de Saúde onde se inseria; As metas foram definidas em função do número previsto de meses de funcionamento da para o respectivo ano; O cálculo dos indicadores económicos teve por base a informação histórica de cada em 2007 (custo por utilizador). Neste processo foram calculados os custos por utilizador de cada, eliminando os factores que pudessem distorcer os resultados (inícios de actividade: efeito das receitas triplas), e posteriormente definidas variações que visavam para a diminuição do desvio padrão comparativamente ao observado em Foi também tida em consideração a taxa de utilização contratualizada, assumindo-se aqui o princípio de risco partilhado entre e ARSC. Nas onde o histórico era inexistente adoptou-se um custo por utilizador estimado para idêntico a uma eventual já conhecida ( espelho) e com processo de contratualização implementado no ano anterior. O método de selecção dessa baseou-se no princípio da aproximação dos custos por utilizador entre os respectivos Centros de Saúde. Para os indicadores sem informação histórica foram consideradas as referências para valores mínimos e máximos, actualizadas com o conhecimento obtido com o processo de 2007, sobre a definição dos intervalos de contratualização que, por seu turno, estão fundamentadas em consensos anteriores entre os departamentos de contratualização; Tendo em consideração o rácio de inscritos por enfermeiro, foi atribuído às um pacote de horas extraordinárias para esse sector profissional, sempre que o valor médio excedia os 1550 inscritos por enfermeiro. Quando o número de horas semanais a atribuir atingia as 25, foi sempre proposto o alargamento do corpo de enfermagem que, no caso de ser recusado, devido a preferência pela composição existente, seria convertido num pacote de horas semanais inferior e em conformidade com um rácio de horas previamente fixado por enfermeiro. No sector administrativo, de modo a garantir a cobertura do período das 18h às 20h foram atribuídos pacotes de 10 horas extraordinárias semanais às equipas constituídas apenas por quatro elementos administrativos e com um pólo de atendimento ou com cinco elementos administrativos e dois ou mais pólos de atendimento. 19

22 Na Tabela 11 observa-se a média das metas contratualizadas em relativamente apenas às 24 com Carta de Compromisso celebrada para 12 meses de actividade 16. Tabela 11 Média das s Contratualizadas para a Carteira Básica de Serviços Nº Indicador 2007 Média Média Mínimo Máximo 3.12 % de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família 77% 83% 75% 85% 3.15 Taxa de utilização global de consultas (1) 71% 70% 55% 83% 4.18 Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1000 inscritos 4.30 Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1000 inscritos %de mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia actualizada %de mulheres entre os 50 e os 69 anos com registo de mamografia nos últimos 2 anos 5.4 %de diabéticos com pelo menos uma HbA1C registada nos últimos três meses 5.10 %de hipertensos c/ registo de pressão arterial nos últimos 6 meses % 41% 35% 55% 57% 57% 50% 65% 77% 76% 75% 85% 72% 91% 90% 95% 6.1 %de crianças com PNV actualizado aos 2 anos 98% 98% 98% 98% 6.1 %de crianças com PNV actualizado aos 6 anos 97% 98% 98% 98% 6.12 %de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias 6.9 %de primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre 77% 79% 70% 90% 88% 87% 80% 95% 7.6 Custo estimado para medicamentos prescritos Custo estimado para meios complementares de diagnósticos e terapêutica prescritos A análise das médias entre os dois anos demonstra não haver alterações muito significativas. Porém, o ano de foi ainda de crescimento para muitas que haviam contratualizado em 2007, pelo que naturalmente foi solicitado um esforço adicional na definição de objectivos. Paralelamente, representa também a contratualização por 12 meses de actividade com algumas unidades novas, sem histórico e com pouca ou nenhuma experiência enquanto, pelo que nesses casos as metas foram particularmente sensíveis a essa realidade. Nos indicadores referentes às visitas domiciliárias (VD) observa-se uma amplitude maior. No caso das VD médicas ela é significativa se atendermos a que as metas contratualizadas representam valores pequenos, ou seja o mínimo representa metade do valor máximo. Esta situação mais extremada explica-se por duas situações distintas: fraca tradição nos antigos CS na realização de VD médicas, com valores históricos muito baixos, o que obriga a uma ruptura nos procedimentos e à tomada de uma postura proactiva que nem sempre é fácil de implementar; 16 Exclui-se nesta tabela a São João devido a ter contratualizado apenas 7 meses. Adiante, na análise de resultados, serão consideradas as 25 que concorreram a incentivo institucional. Do mesmo modo, as metas apresentadas são resultantes das reuniões de contratualização e, por isso, anteriores a eventuais ajustes individuais efectuados no âmbito do processo de avaliação. No entanto, os montantes dos indicadores económicos já incorporam a revisão operada pelo DC (vide, adiante, no presente relatório no ponto Revisão dos Indicadores Económicos ). 20

23 relativa facilidade de algumas equipas, face a outras, resultantes não só do esforço já investido mas também das características das populações abrangidas. No caso das VD de enfermagem a maior amplitude entre mínimo e máximo deve-se sobretudo à contratualização de valores em patamares quantitativamente também mais elevados. As realidades extremas originam o fosso observado, designadamente as de duas que levaram à contratualização de 170 e 190 Os indicadores relacionados com a área oncológica apresentam um potencial mais elevado para dispersão, pois são indicadores onde a diferença de metas é mais visível entre equipas que estão no terreno há mais tempo e as equipas com inicio recente de actividade. Apesar disto, o desvio padrão não foi elevado (6% e 7%) e ficou a par do registado em outros indicadores, como as primeiras consultas de Saúde Infantil antes dos 28 dias e a taxa de utilização. Na área da Hipertensão Arterial (5.10) houve uma clara subida do valor médio contratualizado, fundamentada na experiência de 2007, quando os resultados obtidos no final do ano demonstravam que a contratualização havia subestimado a capacidade de resposta das neste indicador. Quanto às metas relacionadas com os custos (montantes globais), a variação entre valor mínimo e máximo contratualizado observados está directamente relacionada com a dimensão do ficheiro de cada. es contratualizados médios: % 77% 71% 70% 77% 76% 72% 91% 98% 98% 97% 98% 77% 79% 88% 87% 57% 57% 43% 41% Revisão dos indicadores económicos Tendo-se constatado, pelo histórico das, a dificuldade acrescida que no ano anterior implicou o cumprimento dos indicadores económicos Custo estimado para medicamentos facturados (PVP) e 7.7 Custo estimado para MCDT facturados (PVP), uma das prioridades assumida pelo recém-constituído grupo de trabalho do DC foi a de realizar uma análise destas metas em particular contratualizadas com as em, com o intuito de identificar e corrigir situações onde se constatassem desfasamentos substanciais entre potencialmente injustos e penalizadores para as onde o valor contratualizado fosse claramente desfavorável. Faz-se notar que ao tempo da contratualização (início de ) ainda não havia apuramento definitivo do desempenho económico das durante Esta operação ocorreu durante o último trimestre de, foi anterior ao início dos trabalhos de preparação e desenvolvimento do processo de contratualização de 2009 facultando-lhe todavia já algumas ferramentas através das conclusões a que se foram chegando e de avaliação da actividade desenvolvida em. O procedimento adoptado consistiu no seguinte: 21

24 cálculo e comparação por do custo por utilizador a partir dos montantes globais contratualizados e da população utilizadora estimada até ao final do ano (inscritos e taxa de utilização); cálculo do Percentil 25 (P25) 17 ; redução da amplitude entre valor mínimo e máximo, actualizando-se para um valor igual ao P25 as posicionadas abaixo dessa linha e mantendo-se o valor das que se posicionassem acima; ajustamento do montante global a partir do novo valor do custo por utilizador (P25). Assim, como se observa no gráfico seguinte, o P25 nos medicamentos facturados correspondeu, em sede de contratualização, a 164 o que implica a realização de um ajuste no custo por utilizador das que se apresentam abaixo desse valor, nomeadamente Infante Dom Henrique, Grão Vasco, São João, Santiago, Cruz de Celas, Da Barrinha e Moliceiro. 250 Medicamentos - Custo/ Utilizador - (contratualizado) P25 P75 Med Série2 110 IDHenrique GVasco Sjoão Santiago CCelas DBarrinha Moliceiro Famílias Espinho Anta EMoniz TSMaria DVita SMais Sudoeste SFronteiras DDiniz SLousã SPedro MMarialva Condeixa Briosa Buarcos SJulião Vitasaurium 80 MCDT - Custo/ Utilizador - (contratualizado) P25 P75 Med Série2 20 GVasco IDHenrique DVita SPedro Emoniz Mmarialva Condeixa Vitasaurium Dbarrinha DDiniz Moliceiro Sudoeste Famílias CCelas Briosa Smais TSMaria Buarcos Sjulião SLousã Sfronteiras Anta Espinho Sjoão Santiago 17 No cálculo do P25, foi necessário reverter as situações anómalas para os montantes de referência de um ano completo. Nomeadamente a São João, por ter contratualizado somente 7 meses de actividade, e Santiago, por ter sido sujeita durante a uma remodelação da equipa com perda de parte substancial do seu ficheiro de inscritos. Assim, de forma a permitir a análise comparada, o custo por utilizador das duas referidas, não dizem respeito ao montante efectivamente contratualizado mas sim ao que está subjacente caso não se tratassem de situações anómalas. 22

25 Em MCDT o P25 assume naturalmente um resultado mais baixo: 41. Neste caso, são seis as abrangidas pela revisão do indicador: Grão Vasco, Infante Dom Henrique, Douto Vita, São Pedro, Egas Moniz e Marquês de Marialva. As alterações que a revisão de custos provocou nos montantes globais contratualizados pode observar-se na próxima tabela, onde figuram os montantes das metas contratualizadas inicialmente e o montante final que passa resultante da revisão em questão. Tabela 12 Revisão de medicamentos e MCDT montantes globais (montante) 7.6 Medicamentos Revisão com custo de utilizador 164 Revisão Cruz de Celas Da Barrinha Grão Vasco Infante Dom Henrique Moliceiro Santiago São João MCDT - Revisão com custo de utilizador 41 Douro Vita Egas Moniz Grão Vasco Infante Dom Henrique Marquês de Marialva São Pedro Em medicamentos, as revisões operadas traduziram-se num incremento no custo por utilizador de 1 a 20, enquanto que em MCDT esse intervalo foi mais reduzido compreendendo incrementos de 1 a 4 23

26 Em relação á contratualização, penso que poderemos ficar com a grata sensação do dever cumprido! Relatório de Actividades da Grão Vasco O Processo de Avaliação Foi aplicado o modelo de avaliação e de atribuição de incentivos aprovado pela Portaria n.º 301/, de 18 de Abril, que enquadra os incentivos institucionais para. Neste sentido importa referir que: Tal como foi realizado na avaliação de 2007, uma vez que não foi aplicado o Inquérito de Satisfação dos Utilizadores às e já que esta é uma actividade que não depende da iniciativa das mesmas, foi assumido, de igual modo para todas as, o cumprimento desta área de avaliação. Contrariamente à avaliação de 2007 (onde foi assumida um processo transitório entre o modelo de avaliação e de incentivos previsto para 2007 e a Portaria n.º 301/), mas em cumprimento do estipulado no enquadramento legal aprovado, os indicadores de produção subjacentes às carteiras adicionais de serviço não são incluídos na métrica de avaliação de para a atribuição do Incentivo Institucional. é já o terceiro ano sujeito a avaliação de resultados comparativamente às metas contratualizados. Numa fase, dirse-ia, já avançada a criação das primeiras e consequentemente dos primeiros exercícios de contratualização os primeiros projectos e planos de execução para a implementação de sistemas informáticos que permitissem o registo da actividade executada, o cálculo e recolha de um conjunto pré-definido indicadores que se pretendem validados, fiáveis e sempre acessíveis à consulta para acompanhamento e avaliação de desempenhos seria de supor que os dados recolhidos pelo DC estivessem em sintonia com a informação recolhia pelas equipas e disponibilizadas através dos seus relatórios anuais de actividade. Embora tenha havido progressos, estes não foram suficientes para evitar algumas divergências entre a leitura de resultados do DC e os apresentados nos Relatórios de Actividades das. Neste contexto foi mapeado o confronto dos resultados, que foi divulgado individualmente a cada, convidando-as à apresentação de evidências inequívocas no caso de se sentirem prejudicadas com o valor recolhido pelo DC. O presente relatório é, em última análise, o culminar deste processo de confronto. No âmbito dos indicadores económicos, concretamente da prescrição/facturação de MCDT, foi apresentado por uma um dossier com evidências referentes à prescrição/transcrição de exames induzidos pelos serviços hospitalares, com o intuito de ser apurado o montante em causa e deduzido no valor anual executado. Trata-se, de facto, de um conjunto de exames e tratamentos que não são induzidos nem controláveis pela e que acabam por engrossar o montante final executado. Contudo, após reflexão ponderada, e embora se reconheça o efeito negativo que este tipo de actuação dos serviços hospitalares causa nos resultados das, considera-se que este ajustamento de resultados ou de meta não deveria ser realizado devido a uma razão fundamental e incontornável: a transcrição de receituário e de MCDT induzida pelos hospitais não constitui novidade na realidade dos CSP, pelo que já está reflectida no seu histórico enquanto unidades prescritoras e, consequentemente, nos cálculos para a definição das metas. Deste modo, as metas de reflectem já esta realidade de anos anteriores, não 24

27 sendo por isso aconselhável nem justo, em fase final de avaliação, proceder à dedução de um valor que, se tivesse sido subtraído dos cálculos iniciais, resultaria certamente num montante contratualizado menos elevado. Considera-se ainda assim inaceitável que os cuidados secundários teimosa e displicentemente continuem a insistir numa prática falseadora dos seus resultados de desempenho, minorando-os à custa dos CSP, ao fazerem recurso a esta transferência de despesa. Este DC envidará por isso todos os esforços no sentido de que em todos os pólos de prestação dos hospitais estejam disponíveis os impressos de requisição de MCDT, nomeadamente o referente a entidades convencionadas. O DC assumiu perante as a possibilidade de se efectuarem reajustamentos, quando tal comprovadamente fosse justificado e que devidamente reportados em relatório de actividades. Contudo, isso não significa a aceitação de todas as situações relatadas, pois a métrica de avaliação pressupõe uma tolerância de 10% para o cumprimento das metas (excepto nos indicadores económicos), a qual não pode ser percebida como uma folga na exigência dos objectivos contratualizados, mas deve ser encarada como um amortecimento para os impactos causados por situações imponderáveis que, não constituindo a regra, prejudicam o desempenho mas simultaneamente são também inerentes ao normal desenvolvimento da actividade das. As situações enquadradas na margem de 10% referem-se, nomeadamente, às situações da parte de utentes faltas a convocatórias, incumprimento da calendarização de exames, transferências de outras unidades de saúde de grávidas ou recém-nascidos, recurso ao sector privado, etc. Por outro lado, o DC considerou pertinentes e motivadoras de reajustamentos apenas as situações nocivas às que resultam de factores considerados extrínsecos à actividade desenvolvida e face aos quais as equipas não podem ser responsabilizadas. Enquadram-se nesta definição a indisponibilidade de recursos técnicos ou logísticos insubstituíveis e essenciais ao desenvolvimento da actividade das, a indisponibilidade de meios informáticos ou falta de acesso aos sistema da rede informática, a ponto de inviabilizar de forma continuada o registo da actividade desenvolvida, e a indisponibilidade de recursos humanos (não afectação atempada de recursos ou ausências prolongadas). No seguimento do exposto, foi realizado um levantamento junto das de todas ausências prolongadas (superiores a 15 dias) de profissionais médicos e de enfermagem, de forma ao seu impacto negativo ser minimizado por via de um ajustamento das metas de alguns indicadores, designadamente, consultas realizadas pelo próprio médico (3.12), VD médicas e de enfermagem (4.18 e 4.30), registo de Colpocitologia e Mamografia (5.2 e 5.1), registo de Hba1c em Diabetes nos últimos três meses (5.4) 18 e registo de tensão arterial em hipertensos nos últimos seis meses (5.10) 19. Exceptuando as situações devidamente comprovadas pelas mediante apresentação das listagens dos actos ou dos utentes que compõem os numeradores e denominadores dos indicadores, obtidas por intermédio das aplicações informáticas específicas, as fontes utilizadas na recolha dos dados foram: Indicadores de acesso (excepto VD 4.81 e 4.30) aplicação on-line da ACSS -Indicadores ( Indicadores de acesso (4.18 e VD médicas e de enfermagem) Base de Indicadores Oracle, da ACSS ( Indicadores de desempenho assistencial (excepto Plano Nacional de Vacinação 6.1) - aplicação on-line da ACSS -Indicadores ( Indicadores de desempenho assistencial (Plano Nacional de Vacinação aos 2 e 6 anos 6.1) sistema de informação SINUS (coorte de crianças nas cidas em 2001 e 2005); 18 Quando a ausência prolongada ocorreu nos último trimestre. 19 Quando a ausência prolongada ocorreu no segundo semestre. 25

28 Indicadores económicos (medicamentos) sistema de conferência de facturas de medicamentos e diabetes SINGRA; Indicadores económicos (Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica) conferência de facturação de convencionados dos serviços distritais da ARSC. 26

29 Os valores obtidos resultam da organização da usf e da dedicação dos seus profissionais. Os profissionais sentiram o seu empenho premiado quando receberam os incentivos institucionais relativos à actividade de Isso constituiu um estímulo para. Relatório de Actividades da Egas Moniz Avaliação Global do desempenho das em Globalmente, os resultados revelam-se francamente positivos, como pode observar-se na tabela seguinte. As variações observadas entre a meta e executado identificam, na sua maioria, a superação dos objectivos contratualizados. Mesmo os indicadores 3.15, 5.10 e 6.9, apesar de não superados encontram-se na margem de tolerância dos 10%. Tabela 13 Carteira Básica - Média das metas ajustadas e desempenho médio 20 Nº Indicador 3.12 % de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família Executado Cont. Exec < > % Atingiram Indicador 80% 84% 4% 96% 3.15 Taxa de utilização global de consultas (1) 70% 67% -3% 88% 4.18 Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1000 inscritos 4.30 Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1000 inscritos %de mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia actualizada %de mulheres entre os 50 e os 69 anos com registo de mamografia nos últimos 2 anos 5.4 %de diabéticos com pelo menos uma HbA1C registada nos últimos três meses 5.10 %de hipertensos c/ registo de pressão arterial nos últimos 6 meses 6.1 %de crianças com PNV actualizado aos 2 anos 6.1 %de crianças com PNV actualizado aos 6 anos 6.12 %de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias 6.9 %de primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre 7.6 Custo estimado para medicamentos prescritos Custo estimado para meios complementares de diagnósticos e terapêutica prescritos % 88% % 88% 39% 43% 4% 92% 55% 59% 4% 88% 75% 76% 1% 88% 88% 84% -4% 80% 98% 98% 0% 100% 98% 99% 1% 100% 79% 86% 7% 100% 87% 78% -9% 60% (+5,2%) (+5,3%) 36% 20% Os bons resultados obtidos são confirmados -se, uma vez mais, pela leitura da Tabela 14. Aqui, exceptuando-se o indicador da saúde materna e os dois económicos, a percentagem de cumpridoras é superior a 80%. Estes resultados são relevantes até por confirmarem bons progressos relativamente ao ano anterior. 20 A meta ajustada difere ligeiramente da meta contratualizada uma vez que incorpora os ajustes necessários motivados pelas ausências prolongadas de profissionais e a abertura de Alargamentos de Horário durante o ano. 27

30 Neste contexto, reunindo todos os indicadores contratualizados em, entre as 25 que concorrem ao incentivo institucional, temos que 80,3% foram atingidos, 7,4% quase atingidos e 12,3% não atingidos 21. Tabela 14 Grau de Concretização por Indicador Adicionalmente ao que já foi referido, confirma-se na tabela anterior que em cinco indicadores (consultas realizadas pelo médico, mulheres com registo de colpocitologia, PNV aos 2 e aos 6 anos e primeira consulta antes dos 28 dias) a taxa de sucesso abrangeu mais de 90% das envolvidas. O balanço que se faz deste resultado é forçosamente positivo, quer porque foi marcado por um grupo considerável de estreantes em processo de contratualização, quer porque, para as com mais experiência, apesar de se terem procurado metas adequadas e sensíveis às especificidades de cada caso, o processo de ainda correspondeu a um incremento no nível de exigência pedido. O gráfico onde se apresentam os resultados médios por indicador divulgam que, não obstante algumas raras descidas relativamente a 2007, os resultados de mantiveram-se em bons níveis de execução e subiram na maioria dos indicadores. Este dado, em complemento do que já vem sendo referido, é sintomático da tangibilidade dos objectivos contratualizados, não se afastando a ideia de que será sempre preciso caminhar em direcção a um melhor equilíbrio entre a exigência pedida às equipas e a exequibilidade das metas. 21 No total de 350 indicadores contratualizados. Em 2007: 70%, 13% e 17%, respectivamente 28

31 Resultados médios: % 80% 71% 67% 29% 32% 32% 43% 59% 54% 76% 76% 88% 84% 99% 98% 98% 99% 84% 86% 80% 78% É inquestionável o papel das nos resultados positivos que foram obtidos, mas, na sua comparação com 2007, será prudente ter em linha de conta a introdução de dois procedimentos na avaliação de que com certeza exerceram alguma influência: os ajustamentos operados sobre alguns indicadores em função das ausências prolongadas, permitindo a compensação de situações alheias à mas que penalizariam os resultados; a aceitação de leituras de indicadores facultadas e argumentadas pelas, sempre que inequivocamente comprovadas, quando foram constatadas divergências significativas entre os valores recolhidos pelo DC e os apurados pelas nos seus RA. 29

32 È fundamental que os sistemas informáticos respondam minimamente com credibilidade, ( ) sob pena de as negociações serem descrédito desmotivante de confusão gerada por equívocos pretensamente rigorosos, não permitindo o trabalho sério de fazer, se não mais, pelo menos melhor, criando desvios e não ajudando às boas praticas da governação clínica. Relatório de Actividades da Da Barrinha Avaliação dos Resultados por Indicador e actividades desenvolvidas Indicadores de Acessibilidade e de Desempenho Económico No presente Relatório é utilizado o mesmo método de análise e de apresentação de resultados já adoptados no Relatório de 2007 Os resultados são analisados de acordo com o desvio obtido (positivo ou negativo) relativamente às metas contratualizadas, as quais incorporam, caso se aplique, as situações de ajuste devido a ausências prolongadas ou à contratualização posterior do alargamento de horário 22. A análise por indicador, nas próximas páginas, é suportada por gráficos cujos valores por são alinhados por ordem ascendente. Com o intuito de melhor situar cada resultado é incluída a média dos desvios em análise (linha azul), o limite de tolerância de -10% (tracejado verde) e o limite de tolerância de -20% (tracejado vermelho) 23. A apresentação gráfica é referente apenas às 25 em condições de concorrem a incentivo institucional. Os resultados das 28 poderão ser consultados no anexo 1. Percentagem de consultas realizadas ao utente pelo seu próprio médico de família Regista-se uma melhoria inequívoca relativamente aos resultados de Na prática, estamos perante um bom compromisso alcançado entre a garantia do Consultas ao utente pelo seu próprio médico de família 30% acompanhamento do utente pelo seu médico 25% de família e a aplicação de um sistema de 20% 15% intersubstituição que assegure uma resposta 10% oportuna às situações agudas. Este é uma 5% 0% constatação visível pelos 96% de que se -5% situam na área de cumprimento do indicador -10% -15% (acima da linha de tolerância de 10%) e por -20% -25% apenas uma que quase cumpriu o objectivo. Este dado é tanto mais significativo se tivermos em consideração, por um lado, que em houve um grupo considerável de que se estrearam no processo de contratualização 24 e, por outro, que a exigência nos limites mínimos de contratualização foi aumentada significativamente 25. O desvio médio de 5,2%, face aos valores 22 O resumo da média, mínimos e máximos das metas contratualizados apresentado nas Tabela 1 e 11 refere-se aos valores acordados em sede de reunião. No entanto, para efeito de análise de resultados, os desvios apresentados graficamente são calculados comparativamente às metas ajustadas (Tabelas 2 e 13), pois são essas que revelam para o (in)cumprimento em cada indicador. Neste sentido utiliza-se a denominação de meta contratualizada, para os valores originalmente acordados, e meta ajustada para os valores finais resultantes dos ajustes devidos. 23 Com excepção dos indicadores económicos, a leitura dos gráficos deve ser feita da seguinte forma relativamente à meta ajustada: a área acima do tracejado verde representa cumprimento; a área abaixo do tracejado vermelho representa incumprimento; a área entre os tracejados representa as situações de quase-cumprimento. No que se refere aos custos com medicamentos e com MCDT, em virtude das metas implicarem um princípio contrário ao dos restantes indicadores (máximos a não ultrapassar), a leitura dos gráficos respectivos deverá ser inversa: cumprem o indicador as que se posicionem abaixo do tracejado verde % das 28, 36% das 25 representadas no gráfico 25 Em passou a ser contratualizado 80% e 85% consoante as dispusessem ou não de Alargamento de horário, enquanto que em 2007 o intervalo contratualizado foi de 70% e 80%, respectivamente. 30

33 ajustados, traduz uma aproximação do desempenho entre as diferentes unidades. Os resultados absolutos obtiveram uma média de 84,2%. Taxa de utilização global das consultas Só uma não atingiu totalmente a meta e duas permaneceram na zona intermédia. As duas que mais distantes do cumprimento são unidades cujo início de actividade ocorreu em 15% 10% 5% 0% Taxa de utilização global de consultas Dezembro de As bem sucedidas representam 88% do total. Em média, entre as 25 em causa, o resultado final ficou abaixo das metas ajustadas em -3,5%, o que constitui -5% -10% -15% -20% -25% uma melhoria global face aos resultados de 2007 (-5%). Já a taxa de utilização global média atingida diminuiu, fixando-se agora em 67%. Estes resultados (maior percentagem de com o objectivo cumprido, desvios mais próximos da meta ajustada e diminuição da média dos resultados) estão em sintonia com a ligeira diminuição da média contratualizada em, o que revela uma maior adequação da exigência ao esforço possível de ser realizado pelas. Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1000 inscritos Não é novidade dizer-se que os domicílios médicos estavam tradicionalmente afastados da prática dos CSP. Contudo, poderá agora afirmar-se que nas a tendência não só foi invertida como tem sido consolidada. Se em 2007 já havia razões de agrado, os resultados de são ainda mais satisfatórios, demonstrando que 88% das cumpriram o objectivo assumido (ajustado) e que a média global de domicílios médicos realizados pelas 25 em apreço foi de 31,9. No relatório de 2007 foi referido que existia ainda uma importante margem de progressão neste 100% 80% 60% 40% 20% 0% -20% -40% Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1000 inscritos indicador, no que respeita ao esforço que ainda poderia ser pedido. Os dados de confirmam, pois, essa afirmação. Neste contexto, o desvio médio passou de -14% para 14% 26 e a amplitude entre desvio mínimo e máximo observado sofreu igualmente uma profunda alteração positiva (de -83,8% a 59,6%, passou a -30,9% a 85,7%). Estes resultados vincam bem o facto de que os domicílios médicos foram entendidos como uma prioridade e entraram definitivamente na agenda dos profissionais. Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1000 inscritos Não obstante o valor médio contratualizado ter subido ligeiramente (142 ), o facto é que as equipas souberam responder ao desafio colocado e obtiveram um 60% 40% 20% 0% -20% -40% -60% Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1000 inscritos resultado médio de 154,8. Este indicador é outro exemplo do incremento de situações de cumprimento da meta, pois a percentagem de sucesso mais que duplicou face a (88%, 22 ), enquanto que apenas uma não atingiu o valor contratualizado. O desempenho menos conseguido foi obtido por uma que sofreu durante profundas alterações no 26 É certo que duas destacam-se de sobremaneira no cumprimento do indicador em mais de 80% relativamente à meta ajustada, aumentando o valor médio, mas mesmo retirando estas unidades, a média dos desvios face às metas seria de 8% % em

34 seio da sua equipa, embora essas tenham ocorrido sobretudo na componente médica. Tal como na situação anterior, existem outros sinais positivos: o desvio médio subiu consideravelmente (11,4%), fruto da deslocação, para cima, do intervalo de desvios registados, que agora se situa entre -42,4% e 51,5%. No âmbito das vistas domiciliárias, continuam a surgir, seja em sede de contratualização ou de acompanhamento, seja nos relatórios de actividades, sinais de alguma dificuldade na deslocação das equipas, por indisponibilidade de viatura e/ou de motorista. Esta situação deverá merecer uma melhor atenção quer pela via das disponibilização de mais recursos, quando estes sejam insuficientes, quer através da implementação de melhores esquemas de gestão desses recursos e de articulação entre profissionais que os partilham no desenvolvimento da sua actividade. Percentagem de Mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia actualizada O próximo gráfico ilustra que 92% das (23) conseguiram atingir este indicador e que a média dos desvios foi positiva (9,5%), ao contrário do que aconteceu em É certo que, de Mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia 2007 para, a contratualização média 50% actualizada desceu ligeiramente, o que poderia ser um sinal 40% de maior facilidade para o cumprimento da 30% tarefa, mas também constitui um dado 20% 10% importante o facto do valor máximo ter 0% aumentado e que coincide com a -10% contratualização de um grupo considerável de -20% novas e inexperientes. O resultado geral -30% neste indicador é bastante positivo, tanto mais se atendermos que, nos primeiros momentos da contratualização com, este era um dos indicadores mais problemáticos e que mais dúvida suscitava às equipas. No geral, a média obtida foi de 42,9%, valor superior à contratualizada. Percentagem de Mulheres entre os 50 e os 69 anos com registo de mamografia nos últimos 2 anos Os resultados obtidos reflectem também um Mulheres entre os 50 e os 69 anos com registo de sucesso alargado a quase todo o grupo de 140% mamografia nos últimos 2 anos 120% em análise. Com efeito, 88% (22) das 100% unidades cumpriram o indicador, proporção 80% 60% ligeiramente mais favorável do que em , 40% enquanto que o desvio médio foi de 9,6%, não 20% obstante este resultado seja influenciado pela 0% -20% situação de cumprimento de uma que -40% largamente foge ao padrão registado entre as -60% restantes 30. Entre 2007 e, a meta contratualizada média manteve-se inalterada (57%) e o valor médio obtido foi de 58,8%. É pertinente dizer-se que este é um indicador cujos resultados se suportam em grande parte na actividade de rastreio desenvolvida pela Liga Portuguesa Contra o Cancro e na divulgação que esta faz dos seus resultados às unidades de CSP, pelo que o sentido de oportunidade das datas de rastreio nem sempre poderão permitir o registo atempado dos resultados. Porém, a data de recolha de dados efectuada pelo DC permitiu compensar esse facto. 28 Em 2007, -9,7% 29 Em 2007 o indicador foi cumprido por 81% das. 30 Trata-se da S. João, que em 7 meses de actividade obteve 67% no indicador e que mais que duplicou a meta contratualizada. Poder-se-á inferir que o DC desvalorizou a actividade da anterior à contratualização, o que facilitou o cumprimento do indicador, mas na verdade os dados recolhidos mostram que em Maio a não chegava a 2% de mulheres com os registos colpocitologia. Se retirarmos da média o enviesamento provocado pela S. João, ainda assim, a média dos desvios é de 5,2%. 32

35 Percentagem de Diabéticos com pelo menos uma HbA1C registada nos últimos 3 meses Foi referido pelo DC no RA de 2007 que, com alguma surpresa, parecia ser visível alguma dificuldade no cumprimento no indicador da Diabetes. Em os resultados revelam uma melhoria, mas ainda subsistem alguns vestígios dessas dificuldades, não tanto pela percentagem de cumpridoras da meta (88%), mas sobretudo pela média dos desvios de apenas 30% Diabéticos com pelo menos uma HbA1C registada nos últimos 3 meses 1,3% face à meta ajustada e pelo resultado médio de 75,5%. Estes dados poderão reflectir 20% as dificuldades sentida pelas equipas em 10% cumprir a realização dos exames de HbA1c 0% dentro dos 90 dias previstos no indicador (sem, -10% -20% no entanto, que a vigilância esteja descurada) -30% e/ou algumas anomalias no registo dessa -40% actividade na aplicação informática % No que respeita à incidência da diabetes nas 25 em análise, obteve-se uma média de 3,2% de utentes identificados como diabéticos, para um intervalo de 1,6% até 4,8%, o que sugere que em algumas existirá ainda uma margem de progressão na identificação de casos que deverá ser explorada. Na verdade, cinco apresentam uma incidência inferior a 2,4% (média subtraída do desvio-padrão). Percentagem de Hipertensos com registo de pressão arterial nos últimos 6 meses Este é, provavelmente, o indicador mais consensual aquando da sua discussão. Nesse sentido DC propôs e as assumiram para compromissos substancialmente mais exigentes (a média contratualizada cresceu de 72% para 91%). Curiosamente, foi marcado por um resultado médio Hipertensos c/ registo de pressão arterial nos últimos 6 15% (84,2%) um pouco inferior ao de que, meses 10% num cenário de contratualização mais 5% exigente, resultou num desvio médio negativo 0% face à meta ajustada (-4,4%). As com -5% sucesso no indicador representam 80% do -10% total, um valor que não está desenquadrado -15% dos resultados que têm vindo a ser apurados, -20% -25% mas que representam uma descida se considerarmos que em 2007 foi de 100%. Apesar de tudo, embora a procura do valor correcto, exigente mas tangível, seja uma prioridade do DC, não se pode concluir destes resultados que o esforço pedido às estava para além das suas capacidades, pois deve-se ter presente que: a) existe o reconhecimento das próprias de que as metas estão ao alcance; b) a população-alvo do indicador incide sobre os utentes com compromisso de vigilância na ; c) para o indicador contribuem os registos médicos e de enfermagem. De acordo com opiniões recolhidas em contactos diversos com as, acredita-se que o problema reside em eventuais erros no procedimento de registo nas aplicações informáticas. Um olhar breve sobre a incidência da hipertensão permite apurar que, no global, 10,4% dos utentes das são hipertensos identificados, todavia a amplitude verificada entre as é considerável (3% a 16,6%). Embora o valor global pareça estar adequado aos valores de referência, valerá a pena referir que quatro registam uma incidência inferior à média menos o desvio-padrão (7,3%). Estes dados parecem demonstrar que em algumas populações ainda poderá ser feito pelas equipas um esforço no sentido de se diagnosticarem os seus doentes hipertensos. 31 Tal como já antes se referiu, o indicador 5.4 foi alterado pela Portaria 301/. O DC optou por não converter as metas contratualizadas porque não foram disponibilizadas as ferramentas de acompanhamento e avaliação necessárias. Não obstante, nenhuma viu comprometido o acesso ao incentivo institucional por via do incumprimento do indicador ,9% em

36 Percentagem de crianças com o PNV actualizado aos 2 anos e Percentagem de crianças com o PNV actualizado aos 6 anos É reconhecido que a aplicação de indicadores de referência da ACSS calcula os dois indicadores de avaliação do cumprimento do Plano Nacional de Vacinação (PNV) mediante um critério de exigência diferente e superior do é assumido no compromisso das. Interessa avaliar se as coortes em causa apresentam o calendário de vacinação em dia e não se o mesmo foi conseguido mediante o esquema recomendado ou outro, alternativo. Por esta razão manteve-se a opção, já tomada em 2007, do recurso ao sistema SINUS para a realização 5% 0% -5% -10% -15% Crianças com PNV actualizado aos 2 anos do acompanhamento e avaliação dos resultados no âmbito do PNV, mas considerase importante que a aplicação de referência passe de uma vez a incluir os indicadores do PNV de acordo com critérios que estão fixados no enquadramento legal. -20% -25% Quanto a resultados, ambos os indicadores foram cumpridos por todas as. Relativamente ao ano anterior assistiu-se à manutenção de um elevado padrão de cumprimento mesmo atendendo que no PNV aos 6 anos passou a exigir-se Crianças com PNV actualizado aos 6 anos uma meta de 98%. Será também importante 5% referir que as médias dos resultados foram de 0% 98,3% e 98,9%, respectivamente para os 2 e 6-5% anos, e que num caso extremo de uma, -10% no indicador dos 2 anos, o cumprimento foi -15% obtido com um resultado abaixo do valor mínimo considerado para a garantia da -20% imunidade de grupo 33. Por fim, resta observar -25% que, apesar dos resultados francamente positivos, as médias dos desvios assumem valores baixos, mas positivos (0,3% e 1%, para os 2 e 6 anos, respectivamente), mas isso é uma consequência directa das metas elevadas contratualizadas, não dando margem de progressão para além dois pontos percentuais. Percentagem de Primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias - Este indicador obteve melhores resultados quando comparados com 2007: Com efeito, não obstante o aumento da meta contratualizada média (79%), Primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias todas as conseguiram cumprir o objectivo 40% traçado, conseguindo uma média de resultados 30% na ordem dos 85,9% e um desvio global de 20% 9,6%. A principal dificuldade sentida pelas 10% equipas, muitas vezes transmitida ao DC, 0% prende-se ou com o desconhecimento dos -10% nascimentos ou com a falta de interesse dos -20% pais em fazer a vigilância na. Para ambos -30% os casos, nos contactos que mantinham com o DC, as próprias equipas demonstravam a iniciativa e a proactividade necessárias para a concepção e elaboração das estratégias que conduzissem à resolução do problema. Os resultados provam que foram bem sucedidas na sua implementação. 33 Uma vez que não faz sentido reconhecer o sucesso num indicador quando o seu resultado, na verdade, não traduz um ganho qualitativo em saúde, a metodologia e métrica de avaliação dos indicadores para o processo de contratualização de 2009 não prevê a aplicação de margens de tolerância nos indicadores do PNV. 34

37 Percentagem de primeiras consultas de gravidez no 1.º trimestre - Continua a revelar-se um indicador no qual as demonstram alguma dificuldade para o seu cumprimento. Observe-se, neste caso, que a linha da média dos desvios (-10,5%) se posiciona abaixo da área de conforto de cumprimento do indicador. Em sintonia, apenas 60% (15) das conseguiram atingir a meta contratualizada, tendo sido atingido no global um resultado médio de 77,6%. Ainda assim, os valores anunciam uma evolução positiva considerável se comparados com os de 2007 em todas as Primeiras consultas de gravidez no 1.º trimestre vertentes. Na verdade, o grupo-alvo deste 10% 5% indicador é invariavelmente pequeno, se 0% comparado com outros casos, o que origina -5% valores absolutos muito reduzidos. Neste -10% -15% -20% contexto, cada grávida perdida no numerador (1.ª consulta fora do 1.º trimestre) tem no -25% -30% resultado um impacto negativo bastante -35% significativo e muito penalizador na -40% subsequente evolução do indicador. Entre os constrangimentos que podem conduzir ao insucesso do indicador, para além das situações de risco que o indicador procura minimizar, i.e. grávidas que recorrem tardiamente à 1.ª consulta de gravidez, destacam-se as transferências de grávidas já seguidas noutras unidades de saúde e a prestação de consultas pontuais, para efeitos de transcrição de exames, a grávidas que são seguidas no sector privado 34. Embora estas situações fujam ao domínio de actuação das, elas devem ser entendidas como situações imponderáveis abrangidas pela tolerância de 10%. Indicadores Económicos A ausência de histórico consolidado e a pouca fiabilidade das ferramentas de pesquisa ditaram, em 2007, que os indicadores económicos fossem convertidos para valores de Preço de Venda ao Público (PVP) facturados. O processo de contratualização de foi iniciado já com este pressuposto assumido. O DC faculta regularmente os montantes mensais (PVP) acumulados de medicamentos e MCDT, aquando do envio da informação trimestral, e tem fornecido às, sob carácter extraordinário, alguma informação complementar que lhe seja solicitada pelas equipas. No entanto, não será demais enfatizar que é de extrema importância que se encontrem soluções que permitam o acesso pelas próprias aos elementos referentes à facturação induzida pela sua prescrição, por médico, por medicamento ou área de exame e por mês ou períodos de meses acumulados, de modo a que possam acompanhar a evolução do indicador, identificar áreas de actuação problemáticas, estabelecer prioridades e conceber as estratégias de correcção consideradas pertinentes. Como já atrás foi exposto, os indicadores económicos foram, nalgumas, alvo de revisão nos montantes contratualizados, resultante de uma análise realizada pelo DC com o intuito de estreitar os intervalos dos custos por utilizador implícitos aos montantes contratualizados, recorrendo-se a um ligeira subida dos custos por utilizador significativamente mais baixos (< percentil 25), evitando-se que essas unidades fossem penalizadas comparativamente a outras cuja relação custo/utilizador se revelam muito mais favorável e acima das médias contratualizadas. Antes ainda da análise convêm salientar que nos indicadores económicos não existe margem de tolerância para o cumprimento dos objectivos, enquanto que no quase-cumprimento a margem foi reduzida para somente 5% acima da meta. Assim, na prática, de acordo com o regulamentado na Portaria 301/, basta um dos indicadores económicos ser ultrapassado no montante contratualizado para que esteja arredada a possibilidade de acesso à totalidade do incentivo institucional. 34 Os casos de transcrição de exames pontual de exames não relevam para o incumprimento da meta, que seja devidamente assinalado na aplicação informática em uso na que não existe compromisso de vigilância assumido. 35

38 Custo estimado para medicamentos facturados (PVP) O resultado global observado marca a viragem na visão de sucesso que caracteriza os Custo estimado para medicamentos facturados (PVP) 30% indicadores anteriores. Este indicador é 20% 10% cumprido por 36% (9) das e quase cumprido por 16% (4). O desempenho geral 0% verificado constitui assim uma pior marca face -10% a O desvio médio relativamente à meta -20% -30% ajustada (-0,3%) posiciona-se ligeiramente -40% -50% abaixo do limite a não ultrapassar, o que, sendo de assinalar, esconde 46% de que não conseguiram atingir o objectivo e ultrapassaram o orçamento previsto. Custo estimado para meios complementares de diagnóstico e terapêutica facturados (PVP) Tal como no caso anterior, o resultado global deste indicador foi também negativo, pois, opostamente a , apenas 20% (5) das terminaram o ano com um montante de facturação inferior ao contratualizado e 28% (7) gastaram até aos 5% adicionais que lhes permite permanecer na Custo estimado para M.C.D.T. facturados (PVP) 40% zona do quase-cumprimento. A média dos desvios assume um valor mais elevado (5,4%) e reflecte, relativamente aos medicamentos, não um aumento de casos de insucesso (52%), mas sim a ocorrência de mais situações 30% 20% 10% 0% -10% -20% de quase-cumprimento, o deslocamento para -30% cima da linha dos desvios e um maior intervalo -40% entre desvio mínimo e máximo registados. Carteira Adicional de Serviços e Alargamento de Horário Foi contratualizada com algumas a realização de actividade extra à Carteira Básica de Serviços, nomeadamente por via das actividades da Carteira Adicional de Serviços (consultas e/ou sessões em área de intervenção específica) e por via do Alargamento de Horário. Apresentam-se as actividades em conjunto de modo à permitir uma análise mais ampla dos resultados, podendo-se, no entanto observar a distinção entre actividades da Carteira Adicional (azul) e o do Alargamento de Horário (verde). Carteira Adicional Alargamento de Horário 130% 110% 90% 70% 50% 30% 10% -10% -30% -50% -70% No total, a grande maioria das metas contratualizadas foram cumpridas (80%) e apenas em seis actividades (17%) os resultados ficaram aquém da tolerância dos 20%, obtendose uma média de desvios relativamente à meta de 5%. Estes desempenhos demonstram uma melhoria significativa comparativamente ao ano anterior, ocasião em que as proporções em causa se traduziram em 62% e 31%, respectivamente para o cumprimento e não cumprimento da meta % de cumprimento 36 Em % das atingiram o indicador e o desvio médio foi de -13,3% abaixo dos montantes contratualizados. 37 Relativamente às 35 actividades atrás referidas na Tabela 5, no gráfico apresentado a Consulta de Atendimentos a Jovens da Da Barrinha está desagregada em duas metas distintas (consultas e sessões) e a Consulta de Pé Diabético da Condeixa não consta porque não chegou a ser implementada durante. 36

39 Os resultados de revelam que, tal como em 2007, a taxa de sucesso é mais evidente na Carteira Adicional (81%), muito embora a evolução sentida no Alargamento de Horário (79%) tenha sido francamente positiva. Não obstante, é no Alargamento de horário onde o desvio médio face à meta é mais favorável (7%), por via de um posicionamento mais elevado da linha e de um intervalo mais estreito entre mínimo e máximo Nas actividades da Carteira Adicional o valor do desvio médio foi de 3%. Não procurando retirar o inquestionável mérito a que as equipas têm direito, é pertinente salientar a introdução, no compromisso assumido em, da necessidade de 50% da actividade do Alargamento de Horário ser programada. Os números absolutos são muito reduzidos para que se possa com segurança concluir tendências, mas as consultas nas áreas da Alcoologia, da Cessação Tabágica e do Atendimento a Jovens parecem ser as actividades onde a dificuldade foi mais marcante, o que evidencia a necessidade de adequação das metas, mas também a criação e a eficaz implementação de esquemas de referenciação interna de casos para as consultas em causa. Esta foi, aliás, uma preocupação do DC aquando da contratualização em, pois foi solicitada, como requisito à contratualização, a apresentação de um manual (ou grelha) de referenciação interna para a consulta específica em discussão. Como já se disse, a métrica de avaliação de não inscreve para a atribuição do incentivo institucional o desempenho das actividades aqui descritas, no entanto a definição de metas e consequente avaliação de resultados são fundamentais para o julgamento da pertinência das actividades ou para definição mais adequada da carga horária que lhes está afecta. 37

40 Trabalhamos com empenho e sem pensarmos muito nos números, aplicámo-nos no que realmente acreditámos, pois só assim os resultados serão realmente o esperado. Claro que receber incentivos, é bom, é ver o nosso trabalho reconhecido, o nosso projecto a ganhar forma. Relatório de Actividades da Terras de Santa Maria Avaliação por - Incentivos Institucionais O processo de contratualização prevê uma compensação institucional para as que atinjam os critérios mínimos previstos no enquadramento legal que regula a atribuição dos incentivos, pelo que de seguida nos ocuparemos da apresentação dos resultados finais, tendo-se presente que o valor dos incentivos institucionais a atribuir são calculados de acordo com as Unidades Ponderadas do ficheiro de utentes e proporcionalmente aos meses de actividade. Nem sempre as que apresentam uma percentagem maior de concretização global (i.e. taxa de sucesso) são aquelas que conquistam incentivo, sendo mesmo possível o acesso a incentivo quando uma classe de indicadores não é cumprida 38. De acordo com os resultados finais, verifica-se que duas (8%) conquistaram a totalidade Incentivo Institucional, oito (32%) terão acesso a 50% do incentivo e as 16 restantes (60%) não lograram os requisitos que permitem o acesso a essa recompensa. No total, 40% das receberão um prémio pelo seu desempenho durante, o que representa uma descida face a 2007, apesar de em números absolutos haver em mais com incentivo 39. A análise desta distribuição pode, à primeira vista, fazer crer que foi um ano com maus resultados face a 2007, mas será justo identificar que, devido à métrica de avaliação subjacente à contratualização, são os indicadores económicos aqueles que mais dificultam a obtenção dos incentivos, enquanto que simultaneamente as apresentam sinais de uma evolução positiva quanto a resultados globais atingidos. Faz-se notar que somente 12% das obtiveram uma taxa de sucesso inferior a 80% (somatório da pontuação obtida/somatório da pontuação máxima possível), o que lhes veda de imediato a possibilidade de acesso a metade do incentivo (mesmo que um dos indicadores económicos fosse cumprido). Em 2007 esse grupo de representava 35% do total. Assim, entre as que receberão o incentivo institucional na totalidade, porque cumpriram todas as classes de indicadores (acessibilidade, assistencial e económica/eficiência), temos a Grão Vasco que, tal como em 2007, mantém um bom nível de desempenho, atingindo a pontuação máxima possível ao ter cumprido todos os indicadores contratualizados, e a Terras de Santa Maria que, no seu primeiro ano de contratualização, obteve uma taxa de sucesso a 90% e o cumprimento em todas as áreas. No grupo das oito que recebem o incentivo a 50%, destaca-se o desempenho prestado pelas Anta, Serra da Lousã, Infante Dom Henrique, São João e Buarcos, cumprindo duas classes de indicadores e, no mínimo, um indicador económico. Destacam-se nestes casos dois aspectos: as taxas de sucesso significativas obtidas e o facto de terem ficado aquém do incentivo a 100% por terem falhado um indicador de eficiência. Por falharem a classe da acessibilidade, as Espinho e Santiago não atingem a totalidade do incentivo, enquanto que a D. Diniz se encontra em situação idêntica por não ter atingido a área de desempenho assistencial e um dos indicadores económicos. 38 Vide Portaria n.º 301/ de 18 de Abril, Anexo III 39 42% (7) de 17 em

41 Tabela 15 Resultados Finais Do lado oposto, no grupo das quinze que não receberão qualquer incentivo, é pertinente explicar que a grande maioria (12) são penalizadas por não terem conseguido cumprir pelo menos um dos dois indicadores económicos, embora tivessem garantido a percentagem de pontuação mínima (80%), com especial destaque para as Vitasaurium e Cruz de Celas, cujas taxas de sucesso são consideráveis e superiores a algumas que conquistaram o incentivo institucional a 100%. Finalmente, três não alcançaram o almejado prémio devido a não terem sido bem sucedidas simultaneamente na taxa de sucesso (<80%) e no cumprimento de um dos indicadores económicos. No entanto, em resumo, devemos centrarmo-nos mais no que foi atingido do que no que foi falhado. Assim, as equipas que recebem a totalidade do incentivo alcançaram o sucesso em todas as áreas, as que receberão o incentivo a 50% atingiram 80% da pontuação e pelo menos um indicador económico e as restantes, não obstante terem ficado aquém deste requisitos, obtiveram sucessos assinaláveis em áreas ou indicadores em particular que merecem ser valorizados. Montantes dos incentivos Os montantes dos incentivos apurados apresentam-se na Tabela 16 e estão baseados nos valores de referência do Anexo IV da Portaria nº 301/. Deste modo, a Administração Regional de Saúde do Centro procederá à distribuição de incentivos pelas nove em causa, o que compreende um montante total de O aplicação dos incentivos deverá ter por base um Plano de Aplicação de Incentivos documento a elaborar por cada e a remeter ao Conselho Directivo da ARSC, para aprovação, dando conhecimento do mesmo ao ACES e DC que segundo o nº2, do Art.º 38 do Decreto-Lei nº 298/2007 deverá ter em mente a aplicação das verbas ( ) na distribuição de informação técnica, na participação de conferências, colóquios e seminários sobre matérias de 39