CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL MARIA MELI GONZALEZ RABADAN

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1 CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL MARIA MELI GONZALEZ RABADAN A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL COMO INTERVENÇÃO NO TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO EM FASE ADULTA São Paulo 2019

2 MARIA MELI GONZALEZ RABADAN A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL COMO INTERVENÇÃO NO TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO EM FASE ADULTA Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins São Paulo 2019

3 Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada à fonte. RABADAN, Maria Meli Gonzalez. A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL COMO INTERVENÇÃO NO TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO EM FASE ADULTA Maria Meli Gonzalez Rabadan, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins São Paulo, f. + CD-ROM Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). Orientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins 1 TOC, 2. TCC. I. Rabadan, Maria Meli Gonzalez. II. Alarcon, Renata Trigueirinho. III. Martins, Eliana Melcher.

4 Maria Meli Gonzalez Rabadan A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL COMO INTERVENÇÃO NO TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO EM FASE ADULTA Monografia apresentada ao Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das exigências para obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental BANCA EXAMINADORA Parecer: Prof. Parecer: Prof. São Paulo, de de

5 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a meu pai (in memória) que muito me inspirou a sempre persistir em meus objetivos, a minha família, amigos e pacientes.

6 AGRADECIMENTOS Agradeço a meus professores, mestres, supervisores, orientadores e coorientador pela ajuda e conhecimentos que foram proporcionados, pois contribuíram muito para meu aprendizado nesta nova etapa da minha vida.

7 RESUMO Objetivo: Verificar como a terapia cognitivo-comportamental pode auxiliar no tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo em fase adulta. Analisar os comportamentos disfuncionais do transtorno obsessivo-compulsivo, verificar as intervenções através da TCC para promover uma melhora na saúde mental dos pacientes e avaliar as queixas vindas dos pacientes a fim de ajudar a obter melhores resultados na vida pessoal e profissional. Método: Foi realizada uma revisão bibliográfica de trabalhos que investigaram a terapia cognitivo-comportamental para utilizar em pacientes portadores de transtorno obsessivo-compulsivo. A busca foi feita nas bases de dados BVS, PSYCINFO e SCIELO, utilizando como palavras chave: transtorno obsessivo-compulsivo, diagnóstico, sintomas e terapia cognitivocomportamental. Foram selecionados 14 artigos que abordaram o tema. Resultados: Os estudos avaliados confirmam que a exposição e prevenção de respostas e a terapia cognitivo-comportamental são eficazes no tratamento do transtorno obsessivo-comportamental de adultos, a qual é a população que foi escolhida para este estudo. Conclusão: Atualmente, as terapias cognitivocomportamentais são as mais adequadas para o tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo. Palavras-chave: Transtorno obsessivo-compulsivo, terapia cognitivocomportamental, diagnóstico e sintomas.

8 ABSTRACT Objective: To verify how cognitive-behavioral therapy can help in the treatment of obsessive-compulsive disorder in adulthood. To analyze the dysfunctional behaviors of obsessive-compulsive disorder, to verify the interventions thought CBT to promote an improvement in the mental health of the patients and to evaluate the complaints coming from the patients in order to help to obtain better results in the personal and professional life. Methods: A literature review was conducted to investigate cognitive-behavioral therapy for use in patients with obsessive-compulsive disorder. The search was done in the database BVS, PSYCINFO and SCIELO, using as keywords: obsessive-compulsive disorder, diagnosis, symptoms and cognitive behavioral therapy. We selected 14 articles that addressed the theme. Results: The studies evaluated confirm that exposure and response prevention and cognitivebehavioral therapy are effective in the treatment of adult obsessive behavioral disorder, which is the population that was chosen for this study. Conclusion: Currently, cognitive behavioral therapies are the most appropriate for the treatment of obsessive compulsive disorder. Keywords: Obsessive compulsive disorder, diagnosis, symptoms and cognitive behavioral therapy.

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVO METODOLOGIA RESULTADOS DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 33

10 8 1 INTRODUÇÃO Os ambientes de trabalho, sociais e familiares apresentam vários estressores como a pressão por resultados, julgamentos, preconceitos e abusos psicológicos, e com isso muitas vezes ocasionando o surgimento de vários transtornos, entre eles os transtornos obsessivos compulsivos em fase adulta. Vários pacientes surgem no consultório com a queixa de desconforto e sofrimento intenso em função de comportamentos repetitivos, preocupação excessiva e limpeza exagerada. Prazeres et al (2007) revisaram os estudos realizados na última década que incluíram a terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento do Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC). Este transtorno aparece na população entre 0,3% e 2,2% em adultos, segundo os dados baseados no Composite International Diagnostic Interview (CIDI). O TOC é considerado o transtorno das obsessões que são pensamentos involuntários que surgem aumentando a ansiedade e as compulsões que são os comportamentos realizados repetidamente com o intuito de diminuir a ansiedade. Observa-se que o transtorno pode surgir por volta dos 18 anos de idade para os adultos e é o quarto transtorno psiquiátrico, vindo somente depois das fobias, transtornos relacionados a substâncias e transtorno depressivo. Kaplan, Sadack e Gree (2003) dizem que normalmente os diagnósticos do TOC acabam incapacitando as pessoas que não buscam uma ajuda profissional. Trata-se de transtorno grave que não tem cura, mas de acordo com estudos clínicos e pesquisas, pode-se constatar a melhora em 70% com terapias de Exposição e Prevenção de Respostas (EPR), Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) e também com os medicamentos. Entretanto existe uma faixa de 30% dos pacientes que não respondem a terapias e medicamentos. Preocupar-se excessivamente com sujeira, ter muitas dúvidas ou incertezas com relação a eventos sociais e familiares, situações em geral, sentir necessidade de verificar repetidamente portas e janelas, gás, ser atormentado por pensamentos indesejáveis, acumular grande quantidade de objetos sem utilidade, apresentar preocupação exagerada com ordem, alinhamento ou simetria são alguns dos sintomas do TOC. Conhecido popularmente como manias, essas manifestações

11 9 atormentam milhares de pessoas em todo o mundo. Algumas vezes, são leves e quase não se percebe, mas às vezes, são graves e até incapacitantes. Estão associadas à ansiedade, medo e culpa, ocupam muito tempo da pessoa que sofre desse transtorno e interferem nas rotinas pessoais, na vida social e na família. (CORDIOLI, 2014). O TOC é considerado um transtorno mental grave. Se não tratado, tende a ser crônico. Os sintomas costumam acompanhar o indivíduo ao longo de toda a vida. Calcula-se que aproximadamente 1 em cada 40 a 60 indivíduos na população apresente TOC, e é provável que no Brasil existam entre 3 e 4 milhões de pessoas acometidas pela doença. De maneira geral, o indivíduo apresenta outros transtornos psiquiátricos concomitantes (comorbidades), o que cria problemas adicionais para o diagnostico e para o planejamento do tratamento, ficando mais complexo. Mais de 50% e, segundo alguns estudos, até 70% dos indivíduos com TOC apresentam comorbidades. Sabe-se, por exemplo, que em torno de 40% apresentam depressão associada. É comum, presença de outros transtornos de ansiedade, de tiques / transtorno de Tourette, de TDAH, dentre outros transtornos (CORDIOLI, 2014). Em alguns casos, o tempo consumido chega a um terço dos anos de vida ou mais. O TOC é, ainda, um importante fator de risco para separações e divórcios, em razão dos conflitos que os sintomas provocam na família, para demissões no trabalho, em razão da interferência na produtividade, e insucesso na carreira. Em função dos sintomas dos pacientes. Muitas pessoas que tem o transtorno nunca foram diagnosticadas e, menos ainda, tratadas, apesar de existirem tratamentos efetivos há mais de 30 anos. Talvez a maioria desconheça que tenha o transtorno, em vez de simples manias ou superstições. Uma parte desconhece a natureza de seus rituais, mesmo quando estes implicam consequências para a saúde física (CORDIOLI, 2014). O TOC frequentemente se caracteriza pela presença de obsessões e/ou compulsões, também chamadas de rituais compulsivos ou simplesmente rituais. Costumam estar presentes manifestações emocionais como medo, ansiedade, culpa, depressão, comportamentos evitativos ou evitações, indecisão, lentidão motora, pensamentos de conteúdo negativo ou catastrófico, apreensão e hipervigilância (CORDIOLI, 2014). Obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes, experimentados como intrusivos (invadem a consciência contra a

12 10 vontade da pessoa) e indesejáveis. Causam acentuada ansiedade, medo ou desconforto, interferem nas atividades diárias, nas relações interpessoais ou ocupam boa parte do tempo do indivíduo. As obsessões também podem ser cenas, palavras, frases, números, músicas que o indivíduo não consegue afastar ou suprimir. As obsessões são ativadas por situações triviais, como chegar ou sair de casa (dúvidas e verificações), usar um banheiro, tocar em objetos como torneira, maçaneta e dinheiro (medo de contaminação). Tais situações são avaliadas como ameaça ou como possibilidade de que ocorra alguma falha ou desastre (contaminarse, a casa inundar ou incendiar). Provocam ansiedade e medo, e induzem o indivíduo a fazer algo ou a evitar o contato, com o objetivo de afastar a ameaça, de reduzir o risco, ou simplesmente de eliminar um desconforto como o nojo os rituais e as evitações (CORDIOLI, 2014). As obsessões mais comuns são os medos de contaminação e a preocupação com germes/sujeira, as dúvidas sobre a possibilidade de falhas e a necessidade de ter certeza. Também são comuns pensamentos, impulsos ou imagens indesejáveis e perturbadores de conteúdo violento ou agressivo (ferir outras pessoas), sexual (molestar uma criança) ou blasfemo (ofender a Deus); pensamentos supersticiosos relacionados a números, cores, datas ou horários; preocupação de que as coisas estejam alinhadas e simétricas ou no lugar certo ; e em armazenar, poupar ou guardar coisas inúteis (acumulação compulsiva) (CORDIOLI, 2014). As compulsões, os rituais compulsivos ou simplesmente rituais são comportamentos repetitivos ou atos mentais que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a obsessões ou em virtude de regras que devem ser seguidas rigidamente. São atos realizados com a intenção de afastar ameaças, reduzir os riscos, prevenir desastres ou possíveis danos a si próprios e a outras pessoas ou simplesmente aliviar um desconforto físico. São atos voluntários, repetitivos, estereotipados que tem um motivo e uma finalidade, em contraste com movimentos repetitivos mecânicos e robóticos observados em transtornos neurológicos. São comportamentos excessivos (por exemplo, verificar as portas e janelas repetidas vezes antes de deitar), ao qual o indivíduo não consegue resistir. São precedidos por um senso interno de pressão para agir, que pode ser decorrente de um pensamento catastrófico (verificar o gás porque a casa poderia incendiar), de um desconforto físico ou de um fenômeno sensorial (ter que estalar os dedos, olhar para o lado ou bater na parede para aliviar uma agonia ). São exemplos de compulsões:

13 11 lavar as mãos repetidas vezes para proteger-se de germes ou contaminação; verificações para afastar dúvidas e incertezas, contar, repetir palavras ou frases, relembrar repetidamente uma cena; fazer certas coisas um determinado número de vezes como apagar e acender a luz para evitar alguma desgraça; alinhar objetos para que fiquem na posição certa. O TOC é um transtorno que causa muito sofrimento aos pacientes e aos familiares (CORDIOLI, 2014). Prazeres et al (2007) enfatizam que desde a década de 70, diversos estudos mostraram que terapias de base cognitivo-comportamental são tratamentos eficazes que produzem uma melhora em 60 a 85% dos pacientes com TOC. Em 1997, Isaac Marks conduziu uma importante revisão dos principais artigos sobre terapias de base cognitivo-comportamental no tratamento do TOC publicados na década anterior. Destacaram-se estudos que demonstravam a eficácia da EPR no tratamento de pacientes com TOC de todos os grupos etários; a persistência dos ganhos terapêuticos em estudos de follow-up; melhora do humor, do funcionamento ocupacional e do ajustamento social. A EPR exposição e prevenção de resposta baseiam-se na relação funcional entre obsessões e compulsões e tem como objetivo enfraquecer as associações entre obsessões e aumento da ansiedade e entre compulsões e alívio de ansiedade. Envolvem repetidas e prolongadas confrontações com o estímulo que dispara o medo obsessivo e, simultaneamente, o impedimento ou a interrupção dos comportamentos compulsivos associados. A terapia cognitiva para o tratamento do TOC é baseada no modelo de terapia cognitiva para transtornos depressivos e ansiosos de Beck. As estratégias mais utilizadas são a eliciação e a discussão dos pensamentos automáticos e intrusivos, do medo disfuncional e dos esquemas de responsabilidade; a modificação de interpretações irrealistas; e a discussão sobre pensamento mágico e fusão de pensamento e ação. O esclarecimento sobre os efeitos de não ritualizar e o questionamento socrático são importantes técnicas cognitivas usadas pelos terapeutas. Alguns estudos tem proposto a utilização da Terapia cognitivocomportamental aliada a EPR com o objetivo de aumentar a adesão e a resposta ao tratamento de pacientes com TOC. Acredita-se que é muito importante conhecer o transtorno obsessivo compulsivo em adultos, como se manifesta, para ajudar os pacientes que surgem no consultório a terem melhor qualidade de vida. Assim, esse trabalho visou verificar a

14 12 eficiência da Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento de portadores de TOC adultos.

15 13 2 OBJETIVO Verificar como a TCC pode auxiliar, de forma significativa, no tratamento do transtorno obsessivo compulsivo em adultos. 2.1 Objetivos secundários: Analisar os comportamentos disfuncionais do transtorno obsessivo compulsivo nos pacientes adultos. Verificar as intervenções através da TCC para promover uma melhora na saúde mental dos pacientes. Avaliar as queixas vindas desses pacientes para ajudar a obter melhores resultados na vida pessoal e profissional.

16 14 3. METODOLOGIA As bases de dados pesquisadas foram BVS, PSYCINFO e Scielo. A pesquisa utilizou as seguintes palavras-chave: transtorno obsessivo-compulsivo, diagnóstico, sintomas e terapia cognitivo-comportamental. Em inglês, os descritores utilizados foram obsessive-compulsive disorder; Behavior therapy; Cognitive therapy. Foi realizada uma revisão de 14 artigos científicos dos últimos 25 anos em português, espanhol. Foram incluídos os trabalhos cuja terapêutica envolveu abordagem medicamentosa associada às terapias de EPR e TCC, já que estes se constituem na maioria dos estudos. Foram excluídos os trabalhos cuja amostra era composta por crianças e adolescentes (indivíduos menores de 18 anos).

17 15 4 RESULTADOS Cordioli et al (2008) comentam que as causas do TOC não são bem conhecidas, não está claro se constituem um único transtorno ou um grupo de transtornos que tenham características em comum. Na prática clínica a resposta ao tratamento varia muito de indivíduo para indivíduo. Existem evidências de que fatores biológicos e a incidência familiar tornam alguns indivíduos mais suscetíveis a desenvolverem o transtorno. Os fatores psicológicos, como aprendizagens errôneas, crenças distorcidas e pensamentos catastróficos estão presentes na maioria dos portadores e acabam desempenhando um papel importante no surgimento e na manutenção dos sintomas. Alguns pacientes podem obter a remissão completa dos sintomas utilizando somente os meios psicológicos, como a EPR ou a TCC que junto com antiobsessivos, fazem parte dos tratamentos recomendados para o TOC. Na década de 70, autores ingleses, observando pacientes com obsessões de limpeza e rituais de lavagem, perceberam que eles apresentavam acentuada ansiedade quando eram convidados a tocar nos objetos que evitavam, e decresciam de forma rápida com a execução de lavagem de mãos satisfatória. Em outro experimento semelhante com pacientes verificadores perceberam um aumento imediato seguido de uma acentuada diminuição da ansiedade após a verificação. Com essas observações, estabeleceram uma relação entre os rituais e as obsessões, ou seja, os rituais aliviavam a ansiedade que acompanhavam as obsessões. Também foram observadas que o impulso de executar as verificações ou as lavações desaparecia num período de 15 e 180 minutos caso fosse solicitado aos pacientes que se abstivessem de realizar os rituais ou ficassem em contato com as situações ou os objetos evitados. Perceberam que a cada repetição do exercício a intensidade da ansiedade e do impulso para realizar os rituais era menor. Ao repetir os exercícios, tanto a aflição como a necessidade de executar os rituais desapareciam por completo. Este fenômeno ficou conhecido como habituação e passou a ser à base da terapia de EPR (CORDIOLI, 2008). A terapia comportamental de EPR é eficaz em mais de 70% dos pacientes que aderem ao tratamento. Entretanto, com o passar do tempo verificou-se que era pouco eficaz em pacientes com predomínio de obsessões, com pouca motivação

18 16 que apresentavam convicções supervalorizadas e rígidas, subjacentes aos sintomas. Entre 20 e 30% dos pacientes não aderiram às tarefas de EPR ou abandonava o tratamento. Com isso, os autores cognitivos focaram sua atenção nos pensamentos distorcidos e em crenças disfuncionais presentes nos portadores de TOC (CORDIOLI, 2008). Villena-Jimena et al (2017) apresentaram um estudo sobre a guia de prática clínica (GPC) de NICE (National Institute for Clinical Excellence) onde apresentam depoimentos de pacientes diagnosticados de TOC enfatizam que o TOC apresenta vários sintomas e estes sintomas podem ser diferentes devido à variedade de obsessões e compulsões, e com a presença de comorbidades em alguns pacientes, estes portadores podem mascarar o problema principal. Por outro lado, esses pacientes muitas vezes sentem vergonham pelos seus sintomas e acabam escondendo de pessoas de sua convivência. É claro que com todas essas complicações isso contribui para um atraso no diagnóstico e um aumento na intensidade do quadro. Esse estudo foi realizado em uma unidade de Saúde Mental do Hospital Regional Universitário de Málaga na Espanha. Essa unidade atende uma população de habitantes, oferecendo atenção psiquiátrica e psicológica a pessoas com transtornos mentais deferentes, mas atendem a cada ano aproximadamente 150 pacientes com o diagnóstico de TOC (VILLENA-JIMENA et al, 2017). Para a seleção dos pacientes para participar desse estudo tiveram dois critérios básicos de inclusão: apresentar o diagnóstico de TOC de acordo com o DSM 5 e o comparecimento de pelo menos dois encontros na Unidade de Saúde Mental Comunitária. O contato com os pacientes foi por telefone e se explicou o objetivo do estudo e solicitou-se a participação na entrevista grupal. Receberam informações por escrito e podiam fazer perguntas sobre o trabalho da pesquisa e depois deveriam assinar um consentimento. A amostra foi de 12 pacientes e os temas abordados foram o impacto do TOC na vida cotidiana e as relações interpessoais, a valorização dos profissionais implicados e do processo assistencial, tipos de abordagens oferecidas no sistema sanitário publico. As perguntas eram abertas e a entrevista foi conduzida com flexibilidade. O que é importante desse estudo são as colocações dos pacientes referente ao transtorno e a busca por ajuda (VILLENA-JIMENA et al, 2017).

19 17 A maioria dos pacientes disse ter sintomas obsessivos desde a infância, e este transtorno pode apresentar rigidez mental, intolerância as incertezas e tem um grande sentimento de inadequação para as atividades em geral. Os sintomas dos pacientes são agravados em situações estressantes e a busca de ajuda vem sempre por parte dos familiares, mas até isso acontecer podem demorar muitos anos, entretanto uma vez que obtém ajuda recebem o diagnóstico rapidamente. Os estudos mostram que a maioria dos pacientes leva uma vida normal, mas sofrem muita interferência deste transtorno nas áreas laboral, social e na rotina do dia-a-dia. A maioria dos pacientes realizam comportamentos de evitação e de neutralização e os assuntos que mais aparecem para discutir são referentes à ordem, limpeza e as verificações e os bloqueios obsessivos (VILLENA-JIMENA et al, 2017). Com relação à família, os pacientes se sentem apoiados, mas não se sentem compreendidos. Alguns até solicitam que os profissionais expliquem a seus familiares suas dificuldades, e com isso se sentem bem melhor. Houve alguns depoimentos de pacientes que participam de grupo de apoio pela internet de pessoas que são diagnosticadas com TOC e utilizam como estratégia aceitação e a não dramatização e procuram estar ativo fazendo aquilo que é importante para si apesar da falta de vontade e dos sintomas. Muitos pacientes buscam os médicos de família que encaminham para os psiquiatras e eles por sua vez já prescrevem tratamento farmacológico. Outros foram diretos para psicólogos privados e dizem não gostar da medicação e preferem a terapia específica para o TOC. Os pacientes consideram que primeiro deveriam passar por psicólogos para tratamento e depois receber a medicação. O que é interessante neste estudo é perceber que os pacientes consideram de grande utilização a terapia de exposição e prevenção de resposta (EPR). Acreditam que é de grande importância a psicoeducação no processo terapêutico e afirmam que a Terapia-cognitivo-comportamental é de grande ajuda (VILLENA-JIMENA et al, 2017). Gonzalez et al (2001) realizou alguns estudos referente aos aspectos genéticos do TOC e observaram estudos de famílias com caso de TOC a partir de 1930 e chegaram à conclusão que os sintomas obsessivos compulsivo são familiares. Mas esses estudos são controversos, pois alguns estudos a frequência de TOC entre os parentes de primeiro grau era de 35%, em outros não apresentaram aumento da frequência de TOC entre os familiares dos pacientes. No Brasil, percebe-se uma prevalência de 6,9% de TOC entre 173 parentes de primeiro

20 18 grau de 30 pacientes com TOC e de 1,4% de TOC entre os controles (indivíduos não afetados) (n=348). Apresentam também uma prevalência de 19,1% de sintomas obsessivos e compulsivos entre os parentes dos pacientes com TOC e de 3,2% desses sintomas entre os controles. Torres et al (2001) comentam o quadro clínico na caracterização das ocorrências de obsessões e/ou compulsões. As obsessões causam ansiedade ou mal-estar ao indivíduo, tomam tempo e interferem de forma negativa em suas atividades ou relacionamentos. As imagens aversivas e impulsos egodistônicos ameaçadores, em geral agressivos podem predominar. Nas compulsões, o indivíduo é levado a executar alguma ação para diminuir a ansiedade em resposta a uma obsessão ou, de acordo com regras rígidas, com o intuito de revenir algum evento temido. Enquanto as obsessões causam desconforto emocional, os rituais compulsivos (excessivos, irracionais ou mágicos) tendem a aliviá-lo, mas sem ser prazerosos. Para neutralizar ou diminuir a ansiedade manteria os sintomas em um ciclo de difícil rompimento, onde o indivíduo para sentir-se melhor se escraviza. Nem sempre obsessões e compulsões estão associadas, havendo pacientes puramente obsessivos e, só compulsivos. No caso dos só compulsivos, os rituais (colecionismo, simetria ou ordenação) são realizados para aliviar a ansiedade, imperfeição ou incompletude, sem preocupação ou temor relacionado ao comportamento. Essas ações são repetidas até a pessoa se sentir melhor ou considerar que aquilo está certo ou terminado. Uma característica é a evocabilidade dos sintomas, com estímulos externos (sujeira, bactérias, facas) e internos (pensamentos, lembranças) que podem desencadear desconforto. Também podem aparecer pelo plano simbólico (pensamentos sexuais, agressivos e sujeira). Podem temer o sangue, contato com urina, gordura, graxa, pó de café, vidro etc... Segundo Torres et al (2001), existem múltiplas obsessões e compulsões simultâneas e não são sempre sintomas únicos ou pares, e os pacientes podem mudar de tema ou tipo de sintoma com o passar do tempo. É um quadro crônico de início precoce, com flutuação na intensidade dos sintomas. Em alguns casos há piora em fases de vida difíceis, alguns fazem depoimentos de diminuição de sintomas na ocorrência de problema sério que necessite de enfrentamento. Não há piora progressiva, mas os rituais podem ficar mais sedimentados com o tempo. Verifica-se que a gravidade é variável, havendo casos leves até aqueles graves e incapacitantes para atividades rotineiras. Os conteúdos dos pensamentos ou das

21 19 imagens mentais aversivas geralmente se referem a acidentes, doenças ou a perda de pessoas queridas. Trata-se de um transtorno extremante heterogêneo que pode ter inúmeras apresentações, qualquer comportamento pode ser compulsivo. Um sintoma raro e menos conhecido é a lentidão obsessiva, os pacientes não suas ações, mas demoram horas em tarefas diárias. Na maioria, há indecisão, ruminações e rituais responsáveis pela lentidão. Não querem errar ou causar problemas, por isso a demora excessiva nas ações. É interessante lembrar que o TOC já foi conhecido como loucura da dúvida. Para Lima (1994 apud Torres et al, 2001), o peso da culpa (sujeira moral) é essencial, junto com a dúvida, as fobias e a sombra da morte. Existem os pacientes mais voltados para um passado de culpa, que temem a responsabilidade, e outros mais preocupados com o futuro ameaçador, predominando a fragilidade. Enquanto estes se sentem ameaçados, aqueles se consideram uma ameaça para os outros. Muitos pacientes apresenta capacidade crítica preservada e sentem vergonha de seus pensamentos e comportamentos, procurando ocultá-los. Restringem seus rituais a alguns cômodos da casa ou quando estão sozinhos. Foram avaliados 90 pacientes por Okasha et al (1994 apud Torres et al, 2001) e nenhum paciente apresentava crítica excelente, tinha comprometimento leve em 26%, moderado em 50%, grave em 14% e total em 9% dos pacientes. Talvez seja mais adequada uma concepção dimensional de graus de crítica e não categorial. Segundo Bleuler (1994 apud Torres et al, 2001), a parte obsessiva é a que detém a identidade, vivenciando como absurdos os significados que foram atribuídos pela parte doentia. Pessoas bem próximas podem desconhecer a existência do problema. Por isso, é importante investigar na anamnese a ocorrência de obsessões e compulsões, onde o paciente pode expor com o vínculo terapêutico fortalecido. É um transtorno que costuma ser subdiagnósticado e subtratado. Cada paciente reage ao problema conforme o contexto sociofamiliar e as suas características de personalidade, aspectos que devem ser considerados em cada caso particular. Torres et al (2005) observam estudos populacionais para descrever frequência e a distribuição dessas patologias na comunidade para verificar fatores de risco e ajudar na avaliação dos serviços de saúde. O primeiro estudo populacional sobre TOC foi realizado por Roth e Luton em 1942 (EUA), com a amostra de 1700 pessoas, indicando uma taxa de 0,3% e o segundo feito por Brunetti, em 1977, na França teve uma taxa de 1,0%. O estudo americano

22 20 Epidemiological Catchment Area (ECA), com uma amostra de pessoas, realizado no início dos anos 80, mudou a noção do TOC como uma doença rara ao obter uma taxa 1,9% e 3,3% nas cinco regiões avaliadas. Este estudo indicou que era 25 a 60 vezes mais comum do que se imaginava com uma prevalência nos cinco locais de 1,6% em seis meses e 2,6% na vida. Foram levantados epidemiológicos em outros países, utilizando o mesmo instrumento de avaliação e foram encontradas taxas semelhantes, chamando a atenção para uma epidemia oculta. Em 1993, na Grã Bretanha, realizou-se um levantamento com uma amostragem aleatória de adultos. Esse estudo foi baseado em amostra de representatividade nacional. As taxas de prevalência do TOC foram 1,0% nos homens e 1,5% nas mulheres. E a prevalência foi maior em pessoas divorciadas, desempregadas ou economicamente inativas e que moravam sozinhas. Nestadt et al (2005) avaliaram 810 adultos em Baltimore (EUA) encontraram sintomas OC em 1,5%, mas uma prevalência de TOC de apenas 0,3%. Portadores de TOC apresentaram mais dependência de álcool (20%) do que outras patologias. Dependência de drogas em geral e de maconha em particular foram mais comuns em casos de TOC puro do que em casos de comorbidades. O TOC apresentou um maior grau de incapacitação social e ocupacional do que outras doenças. Um quarto dos casos já havia tentado suicídio ao menos uma vez na vida. Percebeu-se que os casos que estão sendo tratados, têm alguma comorbidade e podem não revelar suas obsessões e compulsões, pois uma minoria estava recebendo abordagens terapêuticas (2% estavam recebendo inibidores de receptação de serotonina e 5% terapia cognitivo-comportamental). É importante aprimorar a formação de profissionais da saúde, preparando-os e estimulando-os para a investigação ativa de sintomas OC, particularmente em pacientes com queixas ansiosas e depressivas. Alguns portadores, do sexo masculino, podem estar utilizando álcool e droga na busca de alivio dos sintomas em vez de procurar ajuda profissional. Podem ainda estar em serviços de saúde, mas sendo tratados dos problemas relacionados ao uso de substâncias, e não sendo tratados com a sintomatologia do TOC, pois não foi identificado, isto pode contribuir para recaídas e piorar o prognóstico, prolongando o sofrimento e os prejuízos socioocupacionais associados. Importante, incentivar as pessoas a procurarem tratamento. É evidente, que a oferta adequada de profissionais e serviços de saúde capacitados para esse atendimento é fundamental

23 21 para garantir a diminuição do impacto negativo do TOC na qualidade de vida dos portadores. Abreu et al (2005) comentam sobre estudos de neuroimagem (imagem por ressonância magnética) que mesmo estando em processo de investigação estão em alto conceito dentro das neurociências, porém pouco contribuiu para o entendimento da patogênese do TOC. Pesquisas e estudos de neuroimagem funcional mostraram resultados mais promissores do que os estruturais. Os dados convergem para alterações da glicose no córtex orbito frontal (LACERDA et al, 2001 apud ABREU et al, 2005). Outra hipótese relacionada às alterações dos níveis de neurotransmissores é sustentada pelos achados ao sistema serotoninérgico. Essas hipóteses derivam de estudos dos tratamentos farmacológicos do TOC, mostrando melhora dos sintomas obsessivo-compulsivo em pacientes que foram tratados com os inibidores de receptação de serotonina (IRS), como sertralina, paroxetina, citalopram ou fluvoxamina e como a clomipramina, nos IRS não seletivos (MARAZZITI & DI NASSO, 2000 apud ABREU et al, 2005). Os estudos que realmente alcançaram resultados foram os estudos referentes ao de família e de gêmeos (GONZALEZ, 1999; 2001 apud ABREU et al, 2005). Os estudos de família mostraram maior presença de TOC, os sintomas obsessivos compulsivos e outros transtornos comórbidos, como a síndrome de Tourett entre parentes de indivíduos afetados. Os estudos de gêmeos apresentam concordância de 80% a 87% entre os gêmeos idênticos e de 47% a 50% em gêmeos diferentes. Outros aspectos que indicam uma correlação genética são as taxas semelhantes de surgimentos nas diferentes culturas, a idade de início e as comorbidades diagnosticadas em pacientes com o TOC (DEL PORTO, 2001 apud ABREU et al, 2005). Evidências aparecem da constatação da normalização do metabolismo cerebral em uma ou mais áreas do circuito pré-frontal-estriado-tálamo-cortical em pacientes tratados com a técnica comportamental de exposição com prevenção de resposta (EPR) (LACERDA, 2000 apud ABREU et al, 2005). Skinner (1953/1965) chamou a atenção para a importância da genética do comportamento que as disposições comportamentais são herdadas (SKINNER 1989/2002 apud ABREU et al, 2005). Deixou patente a possibilidade de atribuir o comportamento operante apenas à carga genética do organismo. Del-Porto (2001 apud ABREU et al, 2005) verifica a influência do meio na moldagem de certos sintomas, exemplo das obsessões de agressão em forma de blasfêmias e

24 22 sacrilégios nas culturas religiosas e uma incidência maior de obsessões de cunho sexual nos países que proíbe a expressão da sexualidade. Skinner (1974/1976 apud ABREU et al, 2005) comentou que a universalidade genético-comportamental merece ser levada em consideração, pois existe semelhanças nas contingências as espécies submetidas de controle aversivo encontrada em culturas coercitivas. Hounie et al (2001) comentam as diversas formas de apresentação da síndrome que sugerem a existência de subtipos com bases fisiopatológicas. Pacientes que além de TOC, manifestam tiques crônicos ou a síndrome de Tourette (ST) tem características específicas de resposta ao tratamento. Esse grupo apresenta idade mais precoce de aparecimento dos sintomas com perfil diferente das comorbidades, afeta predominantemente o sexo masculino e respostas diferentes ao tratamento. Pacientes com TOC e ST apresentam altas taxas de comorbidade com transtorno de déficit de atenção com hiperatividade (TDAH), fobia social, tricotilomania e transtorno dismórfico corporal que as observadas em pacientes com TOC sem ST. Esses pacientes tem maior frequência de transtornos de humor e de ansiedade, abuso de substâncias do que os pacientes com ST ou TOC isoladamente, o que acarreta maior gravidade. Estudos genéticos recentes encontraram mais TOC em parentes de pacientes com ST e frequências mais altas de tiques ou ST em parentes de pacientes com TOC. Isso comprova que algumas formas de TOC são relacionadas a ST. Encontram-se diferenças entre os pacientes com TOC com e sem tiques quando estes são avaliados com a YALE-BROWN OBSESSIVE COMPULSIVE SCALE (Y-BOCS). Escala mais utilizada para o levantamento dos sintomas obsessivo-compulsivo (SOC), se compõe de oito categorias de obsessões (agressão, contaminação, sexuais, colecionamento, religiosas, simetria, somáticas e diversas) e de sete categorias de compulsões (limpeza, verificação, repetição, contagem, ordenação, colecionamento e diversos). O que se observa é que, embora os sintomas não difiram entre os grupos, o número e a natureza podem ocorrer discriminadamente e de maneira importante. Pacientes com TOC e tiques são mais propensos a ter pensamentos ou imagens violentas e sexuais intrusivas, rituais de colecionamento e contagem. Foi realizada uma análise fatorial dos sintomas listados na Y-BOCS, pesquisadores identificaram os sintomas mais frequentes em pacientes com TOC e tiques do qual naqueles com TOC sem tiques. Outra forma de abordar a psicopatologia do TOC e da ST é através da

25 23 investigação das experiências subjetivas que acompanham os comportamentos que são repetitivos. Essas experiências são cognitivas (pensamentos, ideias ou imagens), sensações somáticas de ansiedade e sensações subjetivas, sentimentos gerais, sensações corporais. Através de entrevista de comportamentos repetitivos (USP/HARVARD) comparam-se as experiências associadas aos sintomas de pacientes com ST e TOC e TOC apenas. Declararam mais fenômenos cognitivos e de ansiedade e uma menor frequência de fenômenos sensoriais que precedem os comportamentos repetitivos. Em relação a idade de início do TOC, estudos revelam que os homens apresentam numa idade mais precoce (infância ou adolescência) enquanto as mulheres, mais na idade adulta. Alguns casos de TOC com início precoce tem mais comorbidade com tiques, e segundo alguns estudos estes pacientes tem pior prognóstico, e pior resposta ao tratamento com clomipramina, ao contrário do que ocorre com outros pacientes com início mais tardio. Miranda et al (2001) comenta sobre a evolução dos estados obsessivos, que demostram que é crônica e muito rara os períodos de remissão dos sintomas. Esses estudos apresentam inúmeros problemas metodológicos, como: a falta de critérios diagnósticos, os dados são obtidos por prontuários, não se utilizam instrumentos padronizados e a indefinição dos conceitos de remissão, recaída e recorrência. Estudos mais recentes identificam de forma mais criteriosa quais os fatores que interferem no prognóstico do TOC. As variáveis mais estudadas envolvem idade de início, estado civil, características e evolução dos sintomas, resposta terapêutica, comorbidade com outros transtornos mentais e prejuízo sócio ocupacional. Percebese que todos os estudos concordam que o TOC tem períodos de melhora e piora. A literatura sugere que o TOC, pode iniciar-se em qualquer época da vida. Mas na maioria dos casos, o início ocorre na infância ou na adolescência e no início da idade adulta. Outros autores enfatizam que o início precoce está associado a maior gravidade dos sintomas obsessivos e a uma pior evolução. Percebe-se uma grande latência entre o início dos sintomas obsessivos e a busca por tratamento, em média, sete anos. Essa demora se deve pelos sintomas que são secretos e reservados, pois os pacientes evitam ao máximo o contato com psiquiatras e só buscam ajuda quando a intensidade do quadro esteja muito acentuada a ponto de amigos e familiares tenham que intervir para acompanhamento médico. Verifica-se que os fatores que tenham um forte apelo emocional para o indivíduo estejam relacionados ao desencadeamento dos sintomas. Estes estão associados a algum fator que gerou

26 24 a ansiedade e a sensação de impotência, debilidade ou fadiga. Esses eventos estressantes que antecedem a instalação do TOC foram identificados em 70% dos casos. Exemplos de fatores desencadeantes: rompimentos afetivos, morte de pessoas próximas, troca ou perda de emprego, maior exigência nos estudos ou no trabalho e mudança de domicílio. E com a evolução, a doença se instala de forma crônica. Segundo Miranda et al (2001), autores salientaram que, no início do TOC, nem sempre os sintomas tem caráter obsessivo. Sintomas de ansiedade, fóbicos ou distúrbios do humor, depressivos, tensão e irritabilidade, podem ser observados. A presença de transtornos comorbidos interfere na evolução e no prognóstico do TOC. Observa-se que os pacientes apresentam um número grande de transtornos comorbidos; há uma associação do TOC a transtornos de humor, de ansiedade, tiques, síndrome de Tourette, compras compulsivas, jogo patológico, compulsão alimentar, abuso de substâncias; a intensidade moderada e grave do TOC e a comorbidade psiquiátrica interferem no funcionamento adaptativo dos pacientes. Estudos recentes que já examinaram o impacto do uso de inibidores de serotonina e da abordagem comportamental constataram melhoras ao longo do tempo. Pacientes que foram tratados com fluoxetina e terapia comportamental encontraram taxas de bom prognóstico com bom ajustamento social. Pretibú et al (2001) enfatiza as classificações atuais (DSM IV e CID 10) com várias categorias a partir da cobertura diagnóstica e da fragmentação das já existentes e como adotam critérios e entrevistas promovendo uma verificação em todas as áreas da psicopatologia, aumentando os diagnósticos e as associações. Uma primeira interpretação se deve aos pacientes apresentarem vários transtornos simultâneos. Mas isso deve ser questionado, já que as taxas de transtornos comorbidos são mais altas que os transtornos encontrados na população em geral. Uma segunda interpretação seria considerar uma ordem hierárquica na ocorrência dos transtornos, onde uma doença primária predispõe a outra secundária. Outra possibilidade seria que algo prévio, como um transtorno de personalidade predispõe ao desenvolvimento de outros transtornos. Algumas variáveis biológicas correlacionam-se não só a grandes síndromes psiquiátricas, mas também a traços de personalidade. A outra interpretação considera que uma alteração neurobiológica pode provocar, em diferentes regiões e circuitos neuronais, diferentes sintomas e doenças. Tyrer (1984 apud PRETIBÚ et al, 2001) denominou de síndrome neurótica

27 25 geral um quadro com predisposição para manifestação de sintomas ansiosos e depressivos que se sobrepõem a processos biológicos e eventos de vida pouco definidos. Considera-se que as doenças mentais são padrões de reação a um estímulo agressivo, que foram transmitidos geneticamente ou adquirido, podendo provocar alterações em alguns circuitos neuronais, e a questão do comprometimento dependeria das características individuais, da intensidade e da manutenção do estímulo ao longo do tempo. A partir de estudos de sete países, Weissman et al (1994 apud PRETIBÚ et al, 2001) verificaram que portadores de TOC apresentaram risco maior, e variando até 13 vezes a presença de depressão maior, comparadas com aqueles sem TOC, enquanto o risco de apresentar transtornos de ansiedade foi maior que a depressão. Os pacientes que receberam diagnóstico de TOC foram reentrevistados depois de 12 meses, constatou-se a presença de transtornos comorbidos como pânico, fobia social, e agorafobia, aumentava as taxas de estabilidade diagnosticada nos pacientes. Já a depressão é a complicação mais frequente, sendo comum a hospitalização com pior prognóstico. Na prática clínica, pacientes que apresentam mais de um transtorno são geralmente mais graves do que os que apresentam uma única patologia. Os pacientes com TOC e comorbidades psiquiátricas precisam tratar também os transtornos associados, o que prolonga os tratamentos, inclusive a terapia cognitivocomportamental (TCC). É complicado determinar qual o transtorno deve ser tratado primeiro, é importante escolher o transtorno mais grave. Para os pacientes que apresentam impulsividade e agressividade, é importante que o psiquiatra prescreva neurolépticos, lítio ou carbamazepina. Já na comorbidade com transtorno bipolar, a prescrição de estabilizadores de humor e em alguns casos antipsicóticos atípicos. Diante de pacientes com TOC, é muito importante realizar uma avaliação criteriosa em relação à comorbidade (PRETIBÚ et al, 2001). Shavitt et al (2001) comentam que a maioria dos pacientes é beneficiada pelos tratamentos convencionais, mas mais ou menos 40% dos pacientes não respondem aos inibidores de receptação da serotonina (IRS) e a terapia comportamental (TC). Como já foi mencionado acima, o instrumento clínico mais utilizado para medir a intensidade dos sintomas é a escala Y-BOCS. Podendo considerar como falta de resposta satisfatória um escore de 12 na escala ou um escore final com redução menor que 25% em relação ao inicial.

28 26 Segundo Shavitt et al (2001), o primeiro passo para constatar a resistência ao tratamento é uma avaliação criteriosa do paciente para a revisão do diagnóstico. Quando confirmado o diagnóstico de TOC, verifica-se os medicamentos utilizados, a dosagem máxima atingida ou os motivos para não haver atingido as dosagens máximas, a duração de cada tratamento e os resultados obtidos. Avaliar os fatores familiares e ambientais que possam afetar de forma negativa, a adesão ou os resultados terapêuticos, como a psicoterapia. Depois por último, investiga-se a presença de outros transtornos psiquiátricos e clínicos que possam interferir no tratamento. Depois de analisados todos esses fatores, verificar a possibilidade de estar diante de um paciente com TOC resistente, pode-se recorrer a abordagens psicoterápicas e farmacológicas mais acentuadas. Fallon et al (1998) comparam a administração de clomipramina em doses mais altas e observaram um efeito mais rápido e marcante. A eletroconvulsoterapia pode funcionar quando há comorbidade com depressão ou risco de suicídio nãos sendo indicada para os sintomas obsessivo-compulsivos isolados dos sintomas depressivos. Estimulação magnética transcraniana é um recurso que altera a atividade cerebral por meio de campos eletromagnéticos pulsáveis de alta intensidade que induzem correntes elétricas focais do córtex cerebral. Ainda restrito no âmbito da pesquisa, mas promissor para o uso clínico. Estimulação cerebral profunda é colocada um eletrodo da espessura de um fio de cabelo que pode ser modulado. Foi aplicado em três pacientes, com TOC refratário e mostrou redução dos sintomas quando aplicado pelo psiquiatra. Notaram alterações positivas na aparência, na atitude, na fala e no afeto. Já a neurociência no TOC é indicada para pacientes adultos com quadro de duração superior a cinco anos, causando sofrimento intenso ou prejuízo importante no funcionamento psicossocial, e que as opções terapêuticas não tiveram resultados positivos na redução dos sintomas. Os principais riscos da neurocirurgia são; infecção, hemorragias, convulsões, ganho de peso e alterações de personalidade. As funções cognitivas podem melhorar no pósoperatório. Com relação ao tratamento comportamental, estudos sobre fatores preditivos de resposta são recentes e de difícil reprodução. Apesar da eficiência, alguns pacientes não aderem às técnicas de exposição e prevenção de respostas ou desistem durante o tratamento. Aspectos ainda pouco investigados no tratamento do TOC são: estrutura e funcionamento familiar, subgrupos de TOC, temperamento e

29 27 caráter no estudo da personalidade. Embora esses procedimentos não sejam correntes no Brasil, é desejável que futuramente sejam alternativas concretas para pacientes refratários ao tratamento (Shavitt, 2001). Prazeres et al (2007) enfatizam vários estudos com relação ao tratamento dos pacientes utilizando algumas abordagens. EPR versus Relaxamento, onde 18 pacientes com TOC foram divididos em dois grupos de tratamento, EPR ou técnicas de controle de ansiedade; o grupo que recebeu tratamento com EPR apresentou redução estatística significativa dos sintomas obsessivo-compulsivo. EPR versus Exposição imaginária; 46 pacientes com TOC foram submetidos às sessões de EPR ou às sessões de exposições imaginárias sobre as consequências de não ritualizar associadas às sessões de EPR. A soma de exposições imaginárias à exposição ao vivo não apresentou melhora em relação ao grupo que recebeu somente a exposição ao vivo. EPR guiada por computador e EPR guiada por telefone; estudo com 218 pacientes com TOC comparou a eficácia de 10 semanas de EPR guiada por computador; por um terapeuta comportamental ou por um guia de relaxamento sistemático. Para o TOC, a EPR guiada por computador foi eficaz, mas aquela guiada por um terapeuta comportamental mostrou-se superior às demais intervenções. O relaxamento sistemático não foi eficaz. Portanto a EPR guiada por computador pode ser útil para tratar pacientes com TOC quando um terapeuta não for acessível. Em estudo recente de 2006, 72 pacientes com TOC, comparou a eficácia de dez sessões de EPR guiada pelo telefone com dez sessões guiadas por um terapeuta e apresentou que a taxa de resposta da EPR guiada por telefone foi equivalente ao tratamento realizado diretamente com o terapeuta e que resultados positivos foram alcançados por ambos os grupos (PRAZERES et al, 2007). EPR versus TCog (Terapia Cognitiva); um estudo realizado por O Connor et al (2005) comparou a eficácia da EPR com a TCog utilizando duas abordagens cognitivas diferentes: uma baseada em interferências primária [interference-based approach (IBA)] e outra baseada no modelo cognitivo de avaliação de interferências secundárias [cognitive appraisal model (CAM)]. Na IBA, a dúvida do paciente é considerada uma inferência primária. O tratamento foca no padrão de racionalidade que mantém a dúvida. Já na CAM são estas dúvidas e avaliações negativas que o paciente traz secundárias à dúvida inicial que são discutidas com o paciente a partir de técnicas cognitivas. Neste estudo, 54 pacientes com TOC foram randomizados

30 28 nesses três grupos de tratamento (EPR, IBA, CAM). Após 20 semanas de tratamentos todos os grupos revelaram eficácias semelhantes, mostrando uma redução nos escores do Y-BOCS. Em estudo realizado com 71 pacientes com TOC submetidos à TCog, nos moldes de Beck e Salkovskis, a EPR mostrou que ambas as terapias resultaram em decréscimos estatísticos significativos na gravidade de sintomas do TOC (PRAZERES, 2007).

31 29 5 DISCUSSÃO Cordioli et al (2008) enfatizam o surgimento do modelo cognitivocomportamental no final dos anos 50 com trabalhos de Albert Ellis e mais significativamente a terapia cognitiva no início dos anos 60 com Aaron T. Beck. Desde então, vem exercendo grande impacto na formulação de novos modelos etiológicos para os transtornos obsessivos compulsivos como no seu tratamento. Beck, um psiquiatra com formação psicanalítica, pesquisou pacientes deprimidos, tendo como referência na época o modelo psicanalítico da depressão, concluiu que o paciente apresentava uma visão distorcida e negativa de si mesmo, do mundo ao seu redor e de seu futuro. Formulou a hipótese de que essa tríade cognitiva negativa seria em função de esquemas cognitivos disfuncionais negativos, rígidos e não realísticos formados durante a infância em relação das interações com o ambiente, que seriam os elementos críticos para tanto o surgimento como a manutenção da depressão. Em decorrência desses fatos, desenvolveu várias técnicas com o objetivo de corrigir tais crenças distorcidas e, poder aliviar neste caso os sintomas depressivos. Surgia assim a TC como um novo modelo explicativo para o desencadeamento e a manutenção dos sintomas depressivos e seu tratamento. Hipóteses explicativas baseadas no modelo cognitivo foram sugeridas para os diversos transtornos de ansiedade, como o transtorno obsessivo-compulsivo, entre outros transtornos (ansiedade generalizada, transtorno do pânico, ansiedade social, transtornos alimentares e os transtornos de personalidade). Os modelos explicativos de todos esses transtornos apresentam um papel dos erros no processamento de informação como fatores de vulnerabilidade cognitiva que associados a fatores genéticos e ambientais interagem no desenvolvimento e manutenção dos sintomas. A TCC é a abordagem mais usual na atualidade, pois utiliza ao mesmo tempo intervenções do modelo cognitivo, como as técnicas destinadas à correção de crenças e pensamentos disfuncionais e também as técnicas comportamentais da terapia comportamental, como a exposição e prevenção de resposta e o uso de reforçadores, entre outras. A aceitação do modelo cognitivo e cognitivocomportamental se deve a alguns fatores: o papel dos pensamentos e crenças disfuncionais, aprendizagens errôneas, na psicopatologia dos transtornos mentais;