Capital universal Em Portugal e no mundo Em todos os momentos. manual do Cliente

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1 Capital universal Em Portugal e no mundo Em todos os momentos manual do Cliente

2 índice página 05 A Linha SAÚDE VICTORIA página 06 Cobertura Base e Coberturas Complementares página 14 Capital UNIVERSAL, Franquia ÚNICA ANUAL e Limite Máximo de Despesas Elegíveis 04 página 14 Duplicação do Capital ÚNICA ANUAL Base 05 página 15 Franquia ÚNICA ANUAL 06 página 16 Limite Máximo de Despesas Elegíveis página 17 Período de Carência página 18 Funcionamento do seguro em Portugal e no Estrangeiro página 18 O que se encontra excluído no VICTORIA Saúde 10 página 20 PERGUNTAS E RESPOSTAS 2

3 Bem-vindo ao VICTORIA Saúde, um seguro de saúde totalmente inovador, que está consigo SEMPRE. De uma forma simples e cómoda, dá-lhe acesso a um Capital universal para despesas de saúde, disponibilizando ainda uma vasta Rede de Prestadores, em Portugal ou no estrangeiro. O Seguro que o acompanha em portugal e no mundo. 3

4 A consulta deste manual não dispensa a leitura/consulta dos seguintes documentos: Condições Particulares Documento através do qual poderá verificar o módulo subscrito, nomeadamente o valor da Franquia única, co-pagamentos e dedutíveis a efectuar e outros dados relativos à apólice, como sejam a identificação do tomador, morada, pessoas seguras, condições de aceitação, doenças pré-existentes abrangidas, entre outras informações; Condições Gerais Documento onde encontrará a descrição do funcionamento da apólice; Condições Especiais Documento que discrimina os cuidados de saúde abrangidos; Impressos VICTORIA Saúde Documentos utilizados para a solicitação de pré-autorização e formulários de pedido de reembolso.para obter estes impressos, bastará solicitá-los através da linha de assistência ao cliente ou directamente através dos sites: ou COM ACESSO A UM CAPITAL UNIVERSAL PARA DESPESAS DE SAÚDE, DE FORMA SIMPLES E CÓMODA. 4

5 01 A Linha SAÚDE VICTORIA A Linha Saúde VICTORIA, com o n.º é a linha telefónica que lhe proporcionará o acesso a uma série de serviços de apoio. Ao ligar para a Linha Saúde VICTORIA, será atendido inicialmente por um encaminhador automático de chamadas, bastando digitar o número correspondente ao serviço que pretende: Serviço de Assistência a Clientes Através deste serviço obterá o esclarecimento de qualquer dúvida sobre os cuidados de saúde abrangidos, reembolso de despesas, ou sobre as Listas de Prestadores de Serviços. Pode ainda utilizar este serviço para requisição dos Impressos VICTORIA Saúde ou ainda para apresentar qualquer reclamação. Este serviço funciona nos dias úteis, das 8:30 h às 18:30 h. Pré-autorizações A resposta ao pedido de pré-autorização é dada no prazo máximo de três dias úteis, desde que toda a documentação necessária à análise do processo se encontre reunida. Este serviço também funciona nos dias úteis, das 8:30 h às 18:30 h. Linha de Saúde Aconselhamento por um médico de serviço. Pode ainda utilizar esta linha para pedir assistência em caso de acidente, solicitar uma ambulância ou uma consulta domiciliária. Este serviço funciona todos os dias, 24 horas por dia. Outro importante serviço prestado pela Linha de Saúde é a Segunda Opinião Médica Internacional por Doença Grave. Pagamento de prémios ou outras informações relativas à situação de cobrança do seu contrato: nos dias úteis, das 8:45 h às 16:45 h. LINHA DE SAÚDE COM ASSISTÊNCIA 24 HORAS POR DIA 5

6 02 Cobertura Base e Coberturas Complementares O VICTORIA Saúde é composto por um módulo de coberturas Base, com três opções de Franquia única anual e uma opção de módulo de coberturas Complementares. Poderá, em qualquer altura e com uma antecedência mínima de 30 dias à data de renovação do contrato, solicitar por escrito a alteração do plano subscrito, seja pela inclusão ou exclusão das coberturas Complementares ou alteração da Franquia única anual. Sempre que a alteração efectuada seja a subscrição do módulo de coberturas Complementares, terá que ter em consideração a aplicação do respectivo período de carência. PLANO BASE Capital Universal Internamento Hospitalar (incluindo parto) Subsídio Diário Consultas, Tratamentos e Exames Doenças Graves 2ª Opinião Médica Internacional Extensão Territorial Assistência Médica 24 horas Módulo de Higiene e Prevenção Oral PLANO COMPLEMENTAR Capital (aumenta em função da permanência) Medicamentos Óculos, outras ortóteses e próteses Estomatologia FRANQUIA ÚNICA ANUAL Saúde 500 Saúde 250 Saúde 150 ESCOLHA A FRANQUIA ANUAL MAIS ADEQUADA PARA SI. 6

7 Internamento Hospitalar, incluindo Parto Através desta cobertura a VICTORIA garante-lhe, de acordo com os limites fixados nas Condições Particulares, a comparticipação das despesas hospitalares e dos honorários médicos (dentro da rede de prestadores) ou das despesas por honorários médico-cirúrgicos (fora da rede de prestadores): A) Internamento Hospitalar (Médico, Cirúrgico, Parto) de duração superior a 24 horas; B) Cirurgia em Regime Ambulatório; C) Tratamentos de Quimioterapia em Regime Ambulatório. São especificamente excluídas desta cobertura, as seguintes despesas, de entre outras: Despesas com acompanhantes, excepto em caso de internamento de crianças de idade não superior a 12 anos; Enfermagem privativa; Cirurgia do foro estomatológico ou maxilo-facial; Cirurgia ou Acto Médico invasivo, cujo grau de complexidade, estipulado no CNVRAM, seja menor a 50K. Subsídio Diário em caso de Internamento Hospitalar O Subsídio Diário é pago a partir do quarto dia, em caso de internamento de duração superior a 24 horas, quer este tenha lugar em hospital ou clínica da rede de prestadores ou fora da rede. O subsídio diário será devido até um limite máximo de 60 dias por episódio de hospitalização e um limite máximo de 180 dias por anuidade. 7

8 Consultas, Tratamentos e Exames Este benefício assegura a o reembolso das despesas médicas, até ao Capital Máximo Anual da Cobertura Base e de acordo com os sub-limites, dedutíveis, percentagens, número máximo de consultas e demais esquemas de reembolso fixados nas Condições Particulares. As despesas médicas contempladas por esta garantia são: Honorários médicos por consultas e actos médicos; Exames complementares de diagnóstico desde que prescritos por médico; Taxas moderadoras; Tratamentos desde que prescritos por médico; Urgências médicas no Hospital. Ao abrigo desta garantia, a VICTORIA disponibiliza ainda uma rede de prestadores de serviços de ambulatório, permitindo-lhe usufruir dos respectivos preços convencionados ou descontos no valor total da despesa. São especificamente excluídas desta cobertura, as seguintes despesas, de entre outras: Consultas, tratamentos, exames e cirurgia do foro estomatológico; Despesas com medicinas alternativas; Exercícios de ortóptica; Consultas ou tratamentos de psicanálise, hipnose e terapia do sono, assistência ou ajuda psicológica; Vacinas. O VICTORIA SAÚDE DA-LHE ACESSO A UMA VASTA REDE DE MÉDICOS, CLÍNICAS E HOSPITAIS. 8

9 Segunda Opinião Médica Esta cobertura garante, mediante solicitação da pessoa segura, o desenvolvimento das acções necessárias à recolha de uma segunda opinião médica, sobre um diagnóstico existente de uma Doença Grave ou um tratamento em curso, por parte dos melhores especialistas a nível mundial. Por intermédio deste serviço de assistência, será coordenada a recolha e respectiva tradução de informação clínica e envio para o médico especialista mais apropriado, tendo em conta a patologia da pessoa segura. No prazo máximo de 30 dias úteis contados a partir da data em que esteja recolhida toda a informação necessária, é-lhe transmitida a segunda opinião médica. Para efeitos desta garantia considera-se Doença Grave: Doenças cancerígenas; Transplantes de órgãos; Insuficiência renal crónica; Doença de Alzheimer; Síndrome de imunodeficiência adquirida (S.I.D.A.); Doenças cardio-vasculares; Doenças neurológicas, incluindo acidentes vasculares cerebrais; Doença de Parkinson; Esclerose múltipla; qualquer outra doença grave, considerada como tal, pelo serviço de segunda opinião médica, tendo em conta o caso concreto da pessoa segura. Por iniciativa da pessoa segura e desde que esta suporte a totalidade dos custos, este serviço de assistência poderá ainda seleccionar os médicos especialistas e os hospitais estrangeiros mais adequados ao tratamento da patologia em causa, obter orçamentos, marcar consultas e tratar da respectiva logística. São especificamente excluídas desta cobertura, as seguintes despesas, de entre outras: Quaisquer serviços solicitados ao serviço de segunda opinião médica quando a pessoa segura não sofra de doença grave nos termos definidos anteriormente; Quaisquer serviços relacionados com a obtenção de um primeiro diagnóstico; Serviços não solicitados através da VICTORIA; Quaisquer perdas ou danos originados, directa ou indirectamente, pela opinião dos médicos e/ou por profissionais consultados. 9

10 Assistência Médica em Portugal Este serviço está ao seu dispor, todos os dias, 24 horas por dia, mediante sua solicitação e no caso de necessitar de: Envio de médico ao domicílio por urgência; Enfermagem ao domicílio; Transporte de doentes ou acidentados por urgência; Informação sobre farmácias de serviço, médicos e estabelecimentos médicos; Informações médicas. Este serviço terá um prazo de activação de 72 horas. São especificamente excluídas desta cobertura, as seguintes despesas, de entre outras: Despesas de eventuais tratamentos aconselhados ou prescritos na consulta ao domicílio; Quaisquer outras despesas médicas. Módulo de Higiene e Prevenção Oral Para aceder, a uma Rede de Prestadores de serviços na área da medicina dentária, terá de consultar o site escolher um prestador e poderá realizar, sem custo e sem limite de utilização, os seguintes actos médicos de cuidados dentários básicos, a saber: Consulta; Consulta de Urgência; Instrução e Motivação de Higiene Oral Adulto / Criança; Profilaxia em Adulto ou Criança; Aconselhamento Nutricional para Controlo de Doenças da Cavidade Oral e; Aconselhamento Anti-tabágico para Controlo e Prevenção em Saúde Oral; Realização e Interpretação de Radiografia Panorâmica / Ortopantomografia e/ou; Periapical, e/ou Interproximal, e/ou Oclusal; Realização e Interpretação de Telerradiografia Lateral e/ou frontal; 10

11 exodontias de dentes decíduos e dentes permanentes monorradiculares e; multirradiculares (excluem-se dentes inclusos, exodontias com odontossecção e/ou; osteotomia assim como Exodontias de dentes supra-numerários); Exodontias de fragmentos radiculares (que não necessitem cirurgia maxilo-facial); Estudo de reabilitação sobre implantes; Ajuste oclusal para próteses, sem montagem em articulador; Destartarização Bimaxilar; Polimento Dentário; Polimento de restauração em amálgama com ou sem selagem marginal; Polimento de restauração em resina composta e Polimento de restauração em resina composta e selagem superficial; Aplicação Tópica de Fluor (Com Moldeiras); Selamento de Fissuras; Remoção de Sutura; Atestado Médico. Este serviço terá um prazo de activação de 72 horas. São especificamente excluídas desta cobertura, as seguintes despesas, de entre outras: Todos os custos com utilização de materiais preciosos; Actos médicos não incluídos no Módulo de Higiene e Prevenção Oral. Cobertura médica Internacional por Doença Grave A cobertura médica internacional garante o acesso à melhor rede de especialistas e hospitais no estrangeiro, em caso de diagnóstico de uma das 5 doenças graves abrangidas ou situações clínicas, a seguir enunciadas e na sequência de recurso prévio ao serviço de Segunda Opinião Médica: Doença Oncológica maligna; Neurocirurgia; Doença Coronária arterial by-pass das artérias coronárias; Cirurgia para substituição de válvulas do coração; transplante de Órgãos Maiores (Coração, Pulmão, Fígado, Rins, Pâncreas e Mdula óssea). 11

12 Esta cobertura só é válida para doenças cujos primeiros sintomas e diagnóstico ocorram no âmbito da vigência do contrato e após decorrido um período de 6 meses, a contar da data de início da apólice e/ou inclusão da pessoa segura. Dispõe de um capital próprio de ,00. São especificamente excluídas desta cobertura, as seguintes despesas, de entre outras: Despesas realizadas em Portugal; Despesas realizadas fora do quadro de prestadores médicos internacionais contratados e recomendados; Despesas realizadas sem aprovação e pré-autorização, ainda que clinicamente necessárias e consideráveis reembolsáveis ao abrigo desta condição; Despesas realizadas antes da obtenção da Segunda Opinião Médica. Medicamentos São comparticipáveis os medicamentos prescritos por médico, registados no Infarmed, desde que pré-comparticipados pelo SNS e cujo preço por embalagem seja superior ou igual ao valor fixado nas Condições Particulares. São especificamente excluídas desta cobertura, as seguintes despesas, de entre outras: Medicamentos para tratamento ou correcção da obesidade (incluindo obesidade mórbida e suas consequências); Medicamentos que não tenham sido pré-comparticipados pelo SNS; Medicamentos destinados à contracepção; Vacinas; Medicamentos de venda livre; Produtos de higiene e produtos dermocosméticos. INCLUÍ COBERTURA MÉDICA INTERNACIONAL, NA MELHOR REDE DE ESPECIALISTAS NO ESTRANGEIRO 12

13 Óculos e Outras Ortóteses e Próteses A VICTORIA garante a comparticipação dos aparelhos que substituam a função de um órgão ou membro, na totalidade ou em parte, chamados Próteses, e dos aparelhos que auxiliem a execução da função de um órgão ou membro, chamados Ortóteses, desde que prescritas por um médico e de acordo com os limites fixados nas Condições Particulares. São incluídas nesta garantia despesas com: Aros de dois em dois anos; Lentes graduadas, Lentes de contacto graduadas; Próteses auditivas, oftalmológicas e ortopédicas; Cadeira de rodas, camas articuladas, canadianas e outros equipamentos auxiliares. São especificamente excluídas desta cobertura, as seguintes despesas, de entre outras: Óculos de sol (com ou sem graduação) e placas solares; Calçado ortopédico (apenas fica abrangido o material destinado à correcção); Próteses intra-cirúrgicas e próteses estomatológicas; Qualquer Prótese ou Ortótese cuja finalidade seja apenas estética e não funcional. Estomatologia A VICTORIA garante a comparticipação das seguintes despesas médicas, realizadas em regime de prestações por reembolso de acordo com os limites fixados nas Condições Particulares: Consultas, Tratamentos, RX e limpezas dentárias, Próteses dentárias, Ortodôncia e Cirurgias do foro estomatológico. São especificamente excluídas desta cobertura, as seguintes despesas, de entre outras: Internamentos devidos a cirurgia do foro estomatológico ou maxilo-facial, Comparticipação de despesas com utilização de materiais preciosos; Branqueamentos. 13

14 03 Capital UNIVERSAL, Franquia ÚNICA ANUAL e Limite Máximo de Despesas Elegíveis O VICTORIA Saúde dispõe de um Capital universal para a cobertura base, um Capital universal para a cobertura complementar, uma Franquia única e um Limite máximo de despesas elegíveis, estabelecidos por pessoa segura e por anuidade de contrato. 04 Duplicação do Capital UNIVERSAL BASE Quando esgotado este capital, pela pessoa segura, no decurso da anuidade, o mesmo será restabelecido, pela sua totalidade, nas situações de Doenças Graves (doença oncológica, neurocirurgia, by-pass, substituição de válvulas do coração e transplante de órgãos maiores), apenas em Portugal. 14

15 05 Franquia ÚNICA ANUAL Para a Franquia única anual, que representa o montante das despesas médicas elegíveis pela apólice, que cada pessoa segura tem a seu cargo, individualmente, por anuidade de contrato, antes de começar a beneficiar das condições subscritas, concorrem: serão considerados As Despesas elegíveis, realizadas em Portugal ou no resto do Mundo, de cada cobertura incluída neste benefício, com excepção dos indicados como não considerados. Serão consideradas: Despesas po Hospitalização; Despesas do âmbito Ambulatório (Consultas, Exames e Tratamentos); Despesas pelas Garantias Complementares de Reembolso, quando contratado este Módulo: Óculos, Próteses e Ortóteses, Estomatologia e Medicamentos. não serão considerados Despesas não elegíveis; Montantes que excedam dos capitais ou sub-limites, mesmo que sejam de despesas ou Actos Médicos comparticipados pela VITORIA; Montantes recebidos em conceito pela Pessoa Segura por tratamentos não incluídos nos cuidados básicos do Módulo de Higiene e Prevenção Oral; Despesas pela Cobertura Médica Internacional por Doença Grave; Segunda Opinião Médica; Co-pagamentos pelas Assistências em Protugal (Médico ao Domicílio, Enfermagem, etc.); Despesas suportadas pela pessoa segura ao abrigo da Rede de Bem-Estar. 15

16 06 Limite Máximo de Despesas Elegíveis O Limite Máximo de Despesas Elegíveis, representa o limite anual a ser suportado pela pessoa segura ou família segura, com o custo de actos médicos elegíveis. Uma vez atingido o Limite Máximo de Despesas Elegíveis a VICTORIA passará a suportar a 100%, até aos limites ou sub-limites estabelecidos nas Condições Particulares, todas as despesas médicas elegíveis a realizar. Para o apuramento do Limite Máximo de Despesas Elegíveis, que funcionará de igual modo e em simultâneo, por pessoa segura individual ou por família, contribuem toda as despesas elegíveis, realizadas em Portugal, a saber: serão considerados Todos os montantes a cargo da pessoa segura em conceito de co-pagamentos ou dedutíveis, decorrentes de despesas elegíveis, realizadas em Portugal, até aos limites ou aos sub-limites de cada cobertura incluída neste benefício, com excepção dos indicados como Não Considerados. Serão consideradas: Franquia única anual; Dedutíveis por Hospitalizações em Portugal; Dedutíveis e Co-pagamentos pelas Garantias Complementares de Reembolso, quando contratado este Módulo: Óculos, Próteses e Ortóteses, Estomatologia e Medicamentos quando realizados em Portugal. não serão considerados Despesas não elegíveis; Despesas realizadas fora de Portugal, no resto do Mundo, mesmo que por Actos Médicos abrangidos pela Apólice; Montantes que excedam os limites ou sub-limites, mesmo que sejam de despesas ou Actos Médicos comparticipados pela VITORIA; Montantes recebidos em conceito do Subsídio Diário por Hospitalização; Pagamentos efectuados pela Pessoa Segura por tratamentos não incluídos nos cuidados básicos do Módulo de Higiene e Prevenção Oral; Despesas pela Cobertura Médica Internacional por Doença Grave; Segunda Opinião Médica; Co-pagamentos pelas Assitências em Portugal (Médico ao domicílio, Enfermagem, etc.); Dedutíveis e Co-pagamentos pelas Garantias Complementares de Reembolso: Próteses e Ortóteses, Estomatologia e Medicamentos quando realizados em Portugal; Despesas suportadas pela Pessoa Segura ao abrigo da Rede de Bem-Estar. 16

17 07 Período de Carência Todos os cuidados de saúde ao abrigo do seu seguro VICTORIA Saúde considerar-se-ão em vigor, após o decurso dos respectivos períodos de carência, a contar da data de início do seguro ou da data de inclusão da pessoa segura. Poderá no entanto e sempre que recorrer à rede de prestadores convencionada, beneficiar dos respectivos descontos, apenas pelo facto de ser cliente VICTORIA Saúde, não sendo necessário aguardar que terminem estes períodos de carência. Terá apenas que identificar-se como cliente e usufruir dos preços convencionados. As despesas efectuadas durante o período de carência não serão, obviamente reembolsadas pela VICTORIA. Os períodos de carência do VICTORIA Saúde são os seguintes: coberturas Internamento Hospitalar Subsídio diário por Internamento Hospitalar, Consultas, Tratamentos e Exames Segunda Opinião Médica Assistência em Protugal Rede de Desconto Dentário Cobertura Médica Internacional por Doença Grave Reembolso dos Medicamentos Reembolso de Óculos e Outras Ortóteses e Próteses Reembolso de Estomatolgia 90 dias 365 dias Sem carência 180 dias 180 dias períodos de carência Para todas as situações que não se encontram especificadas a seguir. Intervenção cirúrgica e tratamtento às varizes; Intervenção cirúrgica a hérnias; Litotrícia renal e vesicular; Hemorroidectomia; Intervenção cirúrgica a úlcera gastroduodenal; Histerectomia ou qualquer outra doença do foro ginecológico por patologia benigna; Mastectomia por patologia benigna; Tiroidectomia por patologia benigna; Colecistectomia; Todas as despesas sejam ambulatórias ou com recurso ao internamento, relacionadas com gravidez, parto, cesariana e interrupção involuntária da gravidez; Artroscopia, meniscectomia e ligamentoplastia; Uvulopalatoplastia; Extracção de lesões benignas da pele, tais como nervos, sinais quistos e verrugas; Tratamentos refractivos à mipia, astigmatismo, hipermetropia e presbiopia (cirúrgicos ou a laser), para situações em que o equivalente esférico, por olho, é superior a 6 diopetrias; Cirugias a Cataratas e vitrectomias; Todas as patologias do foro otorrinolaringologia; Prostectomia por patologia benigna e demais cirurgias ao aparelho urinário por patolgia benigna; Em caso de Acidente não se aplica período de carência. 17

18 08 Funcionamento do seguro em Portugal e no Estrangeiro O VICTORIA Saúde tem como âmbito territorial Portugal e abrange igualmente a assistência médica e cirúrgica no resto do Mundo, sem prazo limite de deslocação, sempre que as pessoas seguras tenham domicílio efectivo e regular em Portugal. A garantia de subsídio diário por internamento hospitalar também é válida em todo o mundo. 09 O que se encontra excluído no VICTORIA Saúde Não serão consideradas como elegíveis as despesas médicas indicadas na 5ª Cláusula das Condições Gerais e nas exclusões específicas de cada cobertura, que constam das Condições Especiais, como sejam, de entre outras: Situações de doença, acidente ou gravidez manifestadas ou pré-existentes, Situações de anomalia física ou funcional, congénitas ou não, manifestadas ou ocorridas antes da data da inclusão da pessoa no seguro; Doenças crónicas do foro psíquico; Cirurgia, consultas, exames e tratamentos de carácter estético ou plástico e reconstrutivo; Cirurgia, consultas, exames, e tratamentos de obesidade, incluindo a obesidade mórbida; Infertilidade e inseminação artificial; Interrupção voluntária da gravidez; SIDA; 18

19 Check-up e exames gerais de saúde; Alcoolismo e tratamentos relativos a toxicodependência; Todas e quaisquer técnicas cirúrgicas ou a laser, destinadas a corrigir erros de refracção de miopia, astigmatismo, hipermetropia e presbiopia, salvo as situações em que o equivalente esférico seja superior a 6 dioptrias, por olho; Doenças infecto-contagiosas quando em situação de pandemia ou epidemia declarada; Internamentos com o propósito de obter cuidados paliativos a longo prazo; Laqueação de trompas, vasectomia, colocação de DIU, ou outros tratamentos anti-concepcionais; Mudança de sexo; Tratamentos em termas, SPA, sanatórios, casas de repouso, lares de terceira idade, centros de tratamento de toxicodependentes e alcoólicos e outros estabelecimentos similares; Tratamentos realizados no âmbito de especialidades não reconhecidas pela Ordem dos Médicos; Doenças profissionais e acidentes de trabalho; Despesas com outros serviços que não sejam clinicamente necessários. 19

20 10 PERGUNTAS E RESPOSTAS Que documentação recebo da VICTORIA? Ao subscrever o VICTORIA Saúde emitimos as Condições Particulares e recebe desde logo as respectivas Condições Gerais e Especiais. Posteriormente receberá o seu cartão de saúde, que serve de identificação junto dos prestadores da rede convencionada. Tenho liberdade de escolha de médicos e outros prestadores de serviços? No VICTORIA Saúde existem coberturas que funcionam exclusivamente no âmbito de uma rede convencionada e coberturas mistas que possibilitam o acesso quer a uma rede convencionada, quer a prestadores de livre escolha. Coberturas Internamento Hospitalar Portugal (incluindo Parto) Despesas de internamento, Litotícia, Quimioterapia, Próteses intra-cirurgicas, Braquiterapia Honorários Médicos rede convencionada Livre escolha n.a. Subsídio diário por Internamento Hospitalar Reembolso de Consultas, Tratamentos e Exames Ambulatórios Segunda Opinião Médica Assistência em Portugal Módulo de cuidados básicos de Higiene e Prevenção Oral Cobertura Médica Internacional por Doença Grave n.a. n.a. n.a. n.a. Reembolso de Medicamentos n.a. Reembolso de Óculos e Outras Ortóteses Reembolso de Estomatologia 20

21 Como devo proceder para ter acesso aos serviços VICTORIA Saúde? Sempre que pretender recorrer a qualquer dos serviços disponibilizados pelo seu VICTORIA Saúde, deverá antes: Assegurar que o cuidado médico de que precisa é abrangido pela cobertura, que não faz parte das exclusões do contrato e que já foram ultrapassados os períodos de carência aplicáveis; Uma vez satisfeita a Franquia única anual, deverá apurar qual a parte da despesa que ficará a seu cargo, isto é, qual o co-pagamento, dedutível ou percentagem da despesa que não será comparticipada; Através da linha de assistência, poderá certificar-se do capital disponível e/ou da respectiva comparticipação que fica a seu cargo. Existem cuidados de saúde sujeitos a pré-autorização? Sim. Carecem sempre de pré-autorização, os seguintes actos médicos, quer sejam realizados em regime ambulatório, quer sejam realizados durante uma hospitalização: Actos médicos Hospitalização Intervenção Cirúrgica Parto Quimioterapia Fisioterapia Terapia da fala Radioterapia Tratamento de dor crónica Laserterapia Genética Médica Ressonância Magnética TAC Arteriografia Angiografia Polissonografia Embolização arterial Amniocentese Medicina Nuclear Exames com recurso a sedo analgesia/ anestesia geral A VICTORIA não comparticipará as despesas acima indicadas, que sejam realizadas sem pré-autorização. 21

22 Sempre que realizar um dos actos médicos anteriormente indicados, deverá seguir os seguintes procedimentos: 1) Procedimento em caso de Hospitalização ou de tratamentos hospitalares sem internamento ou Parto: Sendo esta uma cobertura em que as despesas de hospitalização só serão abrangidas pelo seguro se realizadas exclusivamente na rede convencionada, logo que tenha conhecimento da necessidade de efectuar uma hospitalização, com ou sem internamento hospitalar ou um Parto, deverá solicitar, com uma antecedência mínima de 15 dias à data de ocorrência do acto médico, a respectiva pré-autorização, através da linha VICTORIA Saúde. Quando se tratar de um internamento de urgência, em consequência de um acidente ou doença súbita, deverá contactar a linha VICTORIA Saúde no prazo máximo de 48h a contar da data de início do internamento. A VICTORIA emitirá um termo de responsabilidade que será enviado directamente para a entidade hospitalar por si escolhida. Através deste documento a VICTORIA pagará a factura da despesa directamente ao hospital. Caso a pessoa segura escolha uma equipa médico-cirúrgica fora da rede de prestadores convencionada, deverá apresentar os recibos para reembolso. 2) Procedimento em caso de despesas no âmbito das Consultas, Tratamentos e Exames em Ambulatório: Deverá, através da linha Saúde VICTORIA, solicitar o respectivo impresso de pré-autorização, pedindo ao seu médico que o preencha de forma completa e legível. Posteriormente deverá enviar o pedido de reembolso. Qual o procedimento para usufruir de cuidados de saúde na rede convencionada? 1.1) Hospitalização com ou sem Internamento Hospitalar ou Parto: Antes de recorrer ao prestador de serviços deverá: 1.1.1) Seleccionar o prestador através do Directório Clínico disponível em ou ) Confirmar através do n.º : Que o prestador seleccionado permanece na rede; Que o acto médico necessário se encontra incluído no âmbito da cobertura contratada; Que ainda dispõe de capital para esse acto médico ) Pedir ao médico responsável que preencha o pedido de autorização. 22

23 1.2) Acesso a Consultas, Tratamentos e Exames ambulatórios: Escolha um prestador da rede convencionada, pague a despesa na sua totalidade e envie posteriormente a documentação original para a VICTORIA (recibo e formulário de pedido de reembolso). 1.3) Acesso à Cobertura de Assistências em Portugal: Para beneficiar deste serviço basta ligar para a Linha e solicitar a assistência de que necessita. 1.4) Acesso à Cobertura de Segunda Opinião Médica: Através da Linha Saúde VICTORIA poderá contactar o Serviço de Assistência, prestado pela Best Doctors e solicitar a Segunda Opinião Médica sobre um diagnóstico existente de uma Doença Grave ou um tratamento em curso. Uma vez verificada a elegibilidade, ou seja, o seu direito à garantia, ser-lhe-ão colocadas algumas questões relacionadas com o serviço a prestar e articulada a recolha de informações clínicas adicionais, que serão posteriormente enviadas, pelo Serviço de Assistência, para o especialista médico internacional, mais adequado ao seu caso. Este elaborará um relatório médico que lhe será enviado pelo Serviço de Assistência. 1.5) Acesso à Cobertura Médica Internacional por Doença Grave Esta cobertura apenas funciona para algumas doenças graves ou tratamentos e após a obtenção de Segunda Opinião Médica, pelo que terá sempre de solicitar este serviço e o respectivo relatório médico. Após recepção do relatório médico, deverá voltar a contactar a Linha Saúde VICTORIA e informar o seu interesse em recorrer à Cobertura Médica Internacional por Doença Grave. O serviço de Assistência verificará a elegibilidade dirigindo-lhe um relatório que o informará sobre: O tratamento médico mais adequado à doença grave em causa e; Os médicos e estabelecimentos clínicos convencionados mais adequados ao seu tratamento. Deverá então seleccionar, caso exista mais do que uma opção, o médico e o estabelecimento clínico que mais lhe convier. O serviço de Assistência começará então a tratar de tudo: Marcação de consultas médicas; Marcação de reservas de transportes e alojamento; Formalização dos trâmites necessários à sua admissão no Hospital; Apresentação e orientação no hospital onde será internado e bem como da coordenação do atendimento a prestar. 23

24 Neste caso, e por se tratar de um procedimento dentro da Rede: A obtenção da pré-autorização será da responsabilidade do Serviço de Assistência e; O pagamento das despesas inerentes a todo o processo ficará a cargo da VICTORIA, até à concorrência do capital seguro, excluindo e eventuais despesas de natureza pessoal. 1.6) Acesso ao Módulo de Higiene e Prevenção Oral Para aceder, a uma Rede de Prestadores de serviços na área da medicina dentária, terá de consultar o site escolher um prestador e poderá realizar, sem custo e sem limite de utilização, os seguintes actos médicos de cuidados dentários básicos, a saber: Consulta; Consulta de Urgência; Instrução e Motivação de Higiene Oral Adulto / Criança; Profilaxia em Adulto ou Criança; Aconselhamento Nutricional para Controlo de Doenças da Cavidade Oral e Aconselhamento Anti-tabágico para Controlo e Prevenção em Saúde Oral; Realização e Interpretação de Radiografia Panorâmica / Ortopantomografia e/ou Periapical, e/ou Interproximal, e/ou Oclusal; Realização e Interpretação de Telerradiografia Lateral e/ou frontal; Exodontias de dentes decíduos e dentes permanentes monorradiculares e multirradiculares (excluem-se dentes inclusos, exodontias com odontossecção e/ou osteotomia assim como Exodontias de dentes supra-numerários); Exodontias de fragmentos radiculares (que não necessitem cirurgia maxilo-facial); Estudo de reabilitação sobre implantes; Ajuste oclusal para próteses, sem montagem em articulador; Destartarização Bimaxilar; Polimento Dentário; Polimento de restauração em amálgama com ou sem selagem marginal; Polimento de restauração em resina composta e Polimento de restauração em resina composta e selagem superficial; Aplicação Tópica De Fluor (Com Moldeiras); Selamento de Fissuras; Remoção de Sutura; Atestado Médico. 24

25 Se realizar outras despesas, com outros tratamentos que não estejam abrangidos por este Módulo, terá de suportar o seu custo na totalidade, mas poderá apresentá-las para efeitos de reembolso ao abrigo da cobertura Complementar de Estomatologia, quando contratada. Qual o procedimento para cuidados de saúde fora da rede convencionada? 1) Quando recorrer a um prestador fora da rede convencionada, isto é, de livre escolha, terá sempre que liquidar as despesas efectuadas na sua totalidade e apresentá-las posteriormente para serem comparticipadas. Para tal deverá sempre: Fazer-se acompanhar de um impresso de Pedido de reembolso com descrição de Actos Médicos a preencher pelo prestador do serviço; Fazer-se acompanhar de impressos de Pré-autorização, para a possibilidade do seu médico solicitar a realização de outros actos médicos e/ou de meios auxiliares de diagnóstico, que careçam desse regime. Solicitar sempre o respectivo recibo legal, comprovativo da despesa efectuada. Anexar ao impresso Pedido de Reembolso, o recibo original comprovativo da despesa realizada; Enviar o mesmo para a entidade gestora a fim de obter o respectivo reembolso, que lhe será regularizado por transferência bancária. Quanto ao montante não reembolsado, de todas as despesas apresentadas até ao dia 20 de Dezembro de cada ano, constará da declaração de despesas de saúde efectuadas nesse mesmo ano, que lhe será remetida para efeitos fiscais até 20 de Janeiro do ano seguinte. Sempre que efectuar qualquer acto médico, que não careça de hospitalização, num prestador da rede de prestadores convencionada, poderá beneficiar do respectivo desconto. Caso tenha recorrido, previamente, a outro sub-sistema de saúde ADSE, SAMS, etc. deverá anexar as cópias das despesas efectuadas, respectivas receitas e comprovativos dos valores pagos pelo sub-sistema respectivo, sendo a comparticipação da VICTORIA em regime de segunda Entidade. BENEFICIE DE CUIDADOS DENTÁRIOS, SEM CUSTOS E SEM LIMITE DE UTILIZAÇÃO, COM O SEU CARTÃO VICTORIA SAÚDE. 25

26 2) Honorários Médicos da Equipa Cirúrgica Relativamente às Equipas Cirúrgicas (incluindo Parto), os honorários médicos ficam circunscritos ao estipulado no C.N.V.R.A.M., que estabelece o número de K para cada acto médico, de acordo com a sua complexidade técnica. A VICTORIA considerará para efeitos de cálculo da comparticipação o valor máximo que resultante do produto de um valor K= 6,50, pelo n.º de K indicado no C.N.V.R.A.M., para o acto médico respectivo. 3) Em caso de Subsídio Diário Após decurso de um internamento, deverá enviar: O impresso Pedido de Reembolso correcta e completamente preenchido, com a indicação do número de dias de hospitalização; A declaração do Hospital ou Clínica onde esteve internado, onde conste a causa do internamento; No caso de internamento num hospital público deverá apresentar o impresso de Pedido de Reembolso devidamente preenchido pelo médico responsável pelo internamento, acompanhado de documento do hospital que faça prova das datas de início e fim do internamento, para que o respectivo subsídio possa ser processado. Quais os prazos para a entrega de despesas? Os originais dos recibos de despesas efectuadas com actos médicos deverão ser enviados para a juntamente com o respectivo Pedido de Reembolso, num prazo máximo de 90 dias, contados desde o último dia da anuidade de realização efectiva das despesas. A morada a utilizar para este efeito é a que consta no verso do seu cartão. O reembolso das despesas é demorado? Não. O reembolso é efectuado no prazo de 15 dias úteis contados a partir do dia útil seguinte à recepção do pedido de comparticipação e de todos os documentos necessários para a regularização dos sinistros. Terei sempre que apresentar os originais dos comprovativos de despesas? Sim. No entanto, caso necessite dos documentos originais para pedido de reembolso a outra entidade, poderá apresentar fotocópias, devidamente acompanhadas de documento original que faça prova do montante dispendido e do reembolso recebido da outra entidade. Nestes casos a VICTORIA reembolsará as suas despesas sempre como segunda Entidade. 26

27 Como proceder no caso de uma emergência médica ou acidente? Em caso de emergência ou acidente poderá obter aconselhamento e assistência através da linha VICTORIA Saúde. Em caso de acidente, deverá participar a sua ocorrência à linha VICTORIA Saúde no prazo máximo de 15 dias. Se a emergência ou acidente resultarem em internamento hospitalar, deverá contactar a linha VICTORIA Saúde no prazo máximo de 48h, a contar da data de início do internamento. Terei sempre direito à atribuição de Bónus? Não. A VICTORIA atribuir-lhe-á um Bónus sempre que não houver qualquer despesa elegível, comparticipada, durante a anuidade anterior, à data de cálculo deste benefício. O Bónus será igual a 25% do prémio comercial referente à anuidade corrente e será atribuído respectivamente, por cada pessoa segura. As pré-existências declaradas terminam após 5 anos? Sim. A prorrogação contínua e sucessiva, por 5 anuidades, do seu contrato e desde que não se tenha verificado qualquer interrupção, será revogada a aceitação clínica restritiva que lhe tenha sido aplicada formalmente e aceite pela VICTORIA, em função das declarações de saúde por si facultadas na data de início do seguro. Assim, sempre que declarar todas as situações clínicas, na data de início do seu contrato, poderá, ao fim de 5 anuidades, usufruir do seu seguro em plenitude, devido a este benefício. A VICTORIA ATRIBUIR-LHE-Á UM BÓNUS DE 25% DO PRÉMIO COMERCIAL, SEMPRE QUE AS SUAS DESPESAS NÃO ATINJAM O VALOR DA FRANQUIA. 27

28 Existe idade limite de permanência no seguro? No VICTORIA Saúde não existe limite de idade de permanência no seguro, com excepção das seguintes situações: Cobertura Médica Internacional ou restabelecimento do Capital Universal em caso de Doença grave, em Portugal nestas duas situações o benefício cessa na data de vencimento do contrato imediatamente a seguir, à data em que complete 70 anos; Para os filhos, adoptados ou não o benefício cessa, na data de vencimento do contrato imediatamente a seguir, à data em que estes completem 25 anos. Neste caso poderá solicitar a subscrição de um novo contrato com garantias idênticas, mantendo-se as condições de aceitação e sem aplicação de períodos de carência. Qual o procedimento em caso de reclamação? Em caso de reclamação relativamente às suas coberturas ou ao serviço dos prestadores convencionados, deverá contactar a linha VICTORIA Saúde. Se considerar que a resposta recebida não é a mais adequada, poderá sempre apresentar o seu caso por escrito directamente à VICTORIA. O VICTORIA SAÚDE ESTÁ CONSIGO 24 HORAS POR DIA 28

29 Há mais de 150 anos na Europa, e com mais de 80 anos de experiência em Portugal, a VICTORIA alia a dedicação dos seus Colaboradores e parceiros a uma postura aberta e transparente centrada na sua total satisfação. A VICTORIA integra o Grupo ERGO, uma dos maiores grupos seguradores do mundo, com mais de 40 milhões de Clientes e presente em mais de 30 países. A informação contida neste documento não dispensa a leitura atenta das respectivas condições contratuais. - Seguros Edíficio Vitoria - Av. da Liberdade, 200 Tel Fax: Lisboa - Portugal 29