CONDIÇÕES PARTICULARES

Transcrição

1 CONDIÇÕES PARTICULARES Entre a empresa CENTRO CULTURAL E DESPORTIVO DO PESSOAL DO MUNICIPIO DE MATOSINHOS, com sede na Rua do Conde Alto Mearim, 385, MATOSINHOS, contribuinte nº e a GENERALI COMPANHIA DE SEGUROS, S.p.A., adiante designados por TOMADOR DE SEGURO e GENERALI, respectivamente, é celebrado o presente contrato de seguro que se regerá pelas Condições Gerais e Especiais e pelas seguintes Condições Particulares que as derrogam, revogam e prevalecem em dúvidas de interpretação. I. QUADRO DE GARANTIAS GARANTIAS CAPITAL % REEMBOLSO DESPESAS REALIZADAS REDE FORA DA REDE OBSERVAÇÕES HOSPITALIZAÇÃO (Condição Especial I) Despesas hospitalares Honorários Médicos ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATÓRIA (Condição Especial II) Honorários Médicos de Consultas Elementos auxiliares de diagnóstico Tratamentos ESTOMATOLOGIA (Condição Especial III) Tratamentos e EADs (RX) Aparelhos e Próteses PRÓTESES E ORTÓTESES (Condição Especial IV) Ortóteses oftalmológicas (sub-limite) MEDICAMENTOS (Condição Especial V) ,00 80% 80% 900,00 80% 80% Limites de reembolso Consultas por Pessoa Segura e Anuidade: - Psicologia Máximo de 4 - Psiquiatria Máximo de 6 consultas individuais ou 12 em grupo 200,00 80% 80% 1.800,00 200,00 80% 80% Ortóteses Oftalmológicas Capital é bianual 200,00 --% 50% - Registados no Infarmed - Prescritos por médico credenciado - Comparticipados pelo SNS ASSISTÊNCIA MÉDICA NO DOMICÍLIO (Condição Especial VII) Acesso Ilimitado Serviço de Assistência. REDE DE BEM-ESTAR (Condição Especial XI) Unidade: Euro Acesso Ilimitado Acesso a rede de descontos na aquisição de bens e serviços O presente contrato de seguro vigora exclusivamente em complemento das contribuições atribuídas pela ADSE, ou pelo SNS no caso dos Medicamentos e após validação (carimbo) do Centro Cultural e Desportivo do Pessoal do Município de Matosinhos. II. CARTÃO DE ACESSO À REDE CONVENCIONADA Cartão pessoal e intransmissível que permite o acesso aos cuidados de saúde integrados na Rede AdvanceCare. O custo dos serviços será pago na totalidade pelas Pessoas Seguras, a preços convencionados pela AdvanceCare. III - RESPONSABILIDADE MÁXIMA O montante máximo pagável pela totalidade das garantias é de ,00 Euro, por Pessoa Segura e anuidade.

2 IV - INÍCIO E DURAÇÃO DO CONTRATO O presente contrato tem início em 1 de Julho de 2014 e a duração de um ano, sucessiva e automaticamente prorrogável, nos termos previstos nas Condições Gerais. V - PESSOAS SEGURAS Sócios efectivos do Centro Cultural e Desportivo do Pessoal do Municipio de Matosinhos no pleno uso dos seus direitos de associados. Exclusivamente para Beneficiários do subsistema de saúde ADSE. Podem ainda ser Pessoas Seguras os seguintes membros do Agregado Familiar, desde que coabitem com o Aderente ou dele dependam economicamente, e cujos elementos de identificação tenham sido indicados previamente à GENERALI: Cônjuges ou Equiparados sem limite de idade de permanência; Descendentes (incluindo adoptados, tutelados e curatelados) até à idade limite de 30 anos. Ascendentes sem limite de idade de permanência Não há obrigatoriedade de inclusão de todo o Agregado Familiar. Inclusões / Exclusões Inclusões: Têm efeito ao dia 1 do mês seguinte à comunicação do Tomador de Seguro Exclusões: Têm efeito ao dia 1 do mês seguinte à comunicação do Tomador de Seguro. A exclusão do Sócio implica a exclusão de todo o agregado familiar. A exclusão não dá lugar à emissão de qualquer estorno para o período já liquidado. A inclusão de crianças recém-nascidas deverá ocorrer nos seus primeiros 60 dias de vida sendo a data de início a sua data de nascimento. Aceite sem pré-existências, sem selecção médica, sem exclusão de doenças graves, sem idade limite de adesão e de permanência, sem boletins de adesão. VI - PRÉMIO O prémio da presente apólice deve ser pago adiantado e anualmente. A GENERALI autoriza que o prémio da presente apólice seja fraccionado, processando-se o pagamento de cada fracção no início do Mês a que se referir, conforme acordado com o TOMADOR DE SEGURO. Sem prejuízo do número anterior, e por convenção entre o Tomador de Seguro e as Pessoas Seguras, o prémio da presente apólice pode ser estabelecido em regime contributivo, sendo sempre, no entanto, o seu pagamento da inteira responsabilidade do Tomador de Seguro. VII - PERÍODOS DE CARÊNCIA Em derrogação ao exarado nas Condições Gerais, os períodos de carência a aplicar para novas adesões são mais exactamente: 90 Dias para todas as garantias 360 Dias em caso de intervenção cirúrgica a úlcera gastroduodenal, litotrícia renal e vesicular, intervenção cirúrgica do foro ginecológica por patologia benigna, hemorroidectomia, mastectomia por patologia benigna, tiroidectomia por patologia benigna e colecistectomia, operação aos ouvidos, nariz ou garganta, operação ao joelho, uvupalatoplastia (patologia do sono), extracção de nervos, sinais, quistos ou verrugas dermatológicas, cirurgias oftalmológicas, intervenção cirúrgica às hérnias, doença grave ou doença pré-existente. Para as pessoas seguras transferidas do contrato anterior, em continuidade de risco, não são aplicados períodos de carência.

3 VIII EXCLUSÕES Em derrogação ao exarado na Cláusula 6ª das Condições Gerais, as exclusões a aplicar ao presente contrato são mais exactamente: a) Tratamentos ou cirurgias destinados à correcção de malformações ou doenças congénitas, excepto quando digam respeito a crianças nascidas durante a vigência do Contrato; b) Tratamentos ou cirurgia destinados à cura da roncopatia e outros distúrbios do sono; c) Tratamentos de dermocosmética e cirurgia estética ou plástica, excepto quando consequência de Acidente ocorrido ou Doença Manifestada durante a vigência deste Contrato; d) Consultas, exames, cirurgias e todo o tipo de despesas relacionadas com tratamentos de emagrecimento, obesidade (incluindo mórbida) e rejuvenescimento; e) Consultas e tratamentos de infertilidade ou qualquer método de fecundação artificial e suas consequências; f) Esterilização, assim como qualquer método contraceptivo, e suas consequências; g) Alcoolismo e tratamentos relativos à toxicodependência, abrangendo todas as Doenças ou lesões adquiridas pela Pessoa Segura por ter agido sob influência de álcool, estupefacientes, outras drogas ou produtos tóxicos, e todas as lesões adquiridas em virtude do próprio consumo; h) Cirurgia ou tratamentos refractivos à miopia, astigmatismo, hipermetropia e presbiopia (cirúrgicos ou a laser) excepto para situações em o número de dioptrias para cada olho são superiores a 3,5; i) Doenças resultantes dos efeitos de radioactividade; j) Hemodiálise; k) Transplante de órgãos e suas implicações, incluindo a medula, tanto para o dador como para o receptor; l) Infecção pelo VIH e suas implicações; m) Curas de repouso, exames de rotina e check-up; n) Actos médicos praticados em consequência de Doença ou Acidente que tenha sido intencionalmente provocado pela Pessoa Segura, incluindo a tentativa de suicídio ou o agravamento do seu estado de saúde; o) Doenças epidémicas oficialmente declaradas; p) Acidentes de trabalho, acidentes em serviço e doenças profissionais; q) Acidentes e doenças com cobertura através de seguros obrigatórios; r) Quaisquer lesões resultantes de: Calamidades naturais; Actos de guerra, guerra civil e perturbações da ordem pública; Intervenção em actos criminosos; Intervenção em rixas, salvo caso de legitima defesa, própria ou alheia de bens e pessoas; s) Tratamentos não reconhecidos oficialmente pela Ordem dos Médicos Portuguesa; t) Despesas realizadas com Médicos que sejam cônjuge, pais, filhos ou irmãos da Pessoa Segura; u) Despesas com a aquisição dos seguintes artigos medicinais: Algálias e sacos de contenção de urina; Sacos de colostomia e urostomia; Seringas de insulina ou agulhas para canetas de insulina; Tapetes anti-escara; Fraldas de contenção; Lombostatos; Fundas; Cintas de sustentação; Colares cervicais; Fitas teste para diabéticos; Meias elásticas; Aparelhos de aerossóis. v) Despesas com serviços que não sejam clinicamente necessários; w) Despesas com deslocações e alojamento em Portugal e no estrangeiro; x) Acidentes e suas sequelas em consequência de prática profissional de desportos bem como a participação em competições desportivas, profissionais ou amadoras e respectivos treinos; y) Acidentes e suas sequelas em consequência da prática dos seguintes desportos: esqui aquático ou na neve, caça submarina, mergulho, surf, desportos aéreos (voo à vela ou em aeronaves ultra-ligeiras ou monomotores, pára-quedismo), boxe, espeleologia, karate e outras artes marciais, montanhismo, motonáutica e desportos analogamente perigosos; z) Acidentes e suas sequelas, em consequência de um conjunto de actos que pelo seu perigo coloquem sistematicamente em risco quem os pratica de forma voluntária tais como a tauromaquia em todas as suas vertentes, bem como actividades circenses, quer em espectáculos quer em treinos, sejam os respectivos praticantes profissionais ou amadores; aa) Embolizações; bb) Braquiterapia prostática

4 IX SINISTROS OBRIGAÇÕES E PARTICIPAÇÃO Deve verificar se os cuidados de saúde que necessita estão garantidos nas condições da apólice. A) Na Rede ADSE Após comparticipação pela ADSE, poderá enviar as despesas para reembolso ao abrigo da presente apólice, de acordo com os procedimentos de reembolso adiante referidos. Entregar toda a documentação para efeitos de reembolso no CCD do Município de Matosinhos (guardando cópia de toda a documentação entregue). A documentação deve conter cópia da prescrição médica e cópia do recibo das despesas efectuadas, agrafadas ao pedido de reembolso. No caso de exames auxiliares de diagnóstico e tratamentos, recomenda-se que seja sempre solicitado ao médico um relatório que justifique a realização dos mesmos. Esse relatório médico deve ser enviado em conjunto com a prescrição e a cópia do recibo. Caso se trate de acidente, deve ser também enviada uma descrição de acidente (impresso disponível em protocolos.mdsinsure.com/ccdmatosinhos). Toda a documentação entregue para efeitos de reembolso de despesas terá obrigatoriamente de ser validada por carimbo próprio existente no CCD do Município de Matosinhos para esse efeito, pelos funcionários indicados pelo CCD. Esta documentação deve ser enviada no prazo de 180 dias a contar da data da realização do acto médico. A comparticipação pela ADSE não garante, automaticamente, que todas as despesas são reembolsadas na totalidade pela presente apólice, carecendo as mesmas de validação clínica posterior. B) Fora da Rede ADSE e Fora da Rede Generali / AdvanceCare Após escolha do prestador, efectue o pagamento dos actos médicos e recolha toda a informação clínica (prescrição médica, o recibo das despesas efectuadas e o relatório médico, agrafados ao pedido de reembolso). Os actos médicos que sejam efectuados fora da Rede Generali / AdvanceCare não estão sujeitos a pré-autorização pelo que ficam sujeitos a validação clínica e contratual. No caso de exames auxiliares de diagnóstico e tratamentos recomenda-se que seja sempre solicitado ao médico um relatório que justifique a realização dos mesmos. Esse relatório médico deve ser enviado em conjunto com a prescrição e a cópia do recibo. Caso se trate de acidente, deve ser também enviada uma descrição de acidente (impresso disponível em protocolos.mdsinsure.com/ccdmatosinhos). A entrega desta documentação, para efeitos de reembolso, deve ser feita no CCD do Município de Matosinhos (guardando cópia de toda a documentação entregue). Toda a documentação entregue para efeitos de reembolso de despesas terá de ser validada por carimbo próprio existente no CCD do Município de Matosinhos para este efeito, pelos funcionários indicados pelo CCD. O reembolso destas despesas será feito de acordo com as regras do regime livre da ADSE. Para o efeito, é necessário, para cada acto médico, obter confirmação do código aplicável e respectiva percentagem de comparticipação, por carimbo específico do CCD ou, quando necessário, com esclarecimento adicional por parte da ADSE. Esta documentação deve ser enviada no prazo de 180 dias a contar da data da realização do acto médico. Existem situações em que a Rede Generali / AdvanceCare pode ter necessidade de esclarecer a informação clínica apresentada, podendo para tal solicitar informação clínica adicional. A comparticipação pela ADSE não garante, automaticamente, que todas as despesas são reembolsadas na totalidade pela presente apólice, carecendo as mesmas de validação clínica posterior.

5 C) Fora da rede ADSE mas na Rede Generali / AdvanceCare Escolha o prestador consultando o Directório Clínico do seguro de saúde disponível no Portal de Clientes Generali em No prestador deverá apresentar o seu Cartão Generali + Saúde que identifica o seu nome, a apólice e o plano. Após a consulta ou ato médico, deverá assinar o documento emitido pelo médico que confirma o serviço e pagar a despesa. A entrega desta documentação, para efeitos de reembolso, deve ser feita no CCD do Município de Matosinhos (guardando cópia de toda a documentação entregue). Toda a documentação entregue para efeitos de reembolso de despesas terá de ser validada por carimbo próprio existente no CCD do Município de Matosinhos para este efeito, pelos funcionários do CCD. O reembolso destas despesas será feito de acordo com as regras do regime livre da ADSE. Para o efeito, é necessário, para cada acto médico, obter confirmação do código aplicável e respectiva percentagem de comparticipação, por carimbo específico do CCD ou, quando necessário, com esclarecimento adicional por parte da ADSE. Esta documentação deve ser enviada no prazo de 180 dias a contar da data da realização do acto médico. Existem situações em que a Rede Generali / AdvanceCare pode ter necessidade de esclarecer a informação clínica apresentada, podendo para tal solicitar informação clínica adicional. A comparticipação pela ADSE não garante, automaticamente, que todas as despesas são reembolsadas na totalidade pela presente apólice, carecendo as mesmas de validação clínica posterior. X CONDIÇÕES ESPECIAIS CONTRATADAS I. HOSPITALIZAÇÃO CLÁUSULA 1.ª - ÂMBITO DA GARANTIA 1. Ao abrigo da presente Condição Especial fica garantido, até ao valor e nos termos estabelecidos nas Condições Particulares, o pagamento de despesas efectuadas, a seguir indicadas, em regime de Prestações Indemnizatórias, com actos médicos de diagnóstico ou terapêutica, cuja realização requeira os meios e serviços específicos de Ambiente Hospitalar, com ou sem Internamento em Unidade Hospitalar. 2. Fica nomeadamente garantido o pagamento das despesas relacionadas com: a) Honorários médicos, nomeadamente os relativos ao Médico-cirurgião, anestesista e ajudantes, instrumentistas e enfermeiros anestesistas; b) Internamento em unidades de cuidados intensivos; c) Quimioterapia realizada em regime ambulatório; d) Cirurgia realizada em Ambiente Hospitalar em regime ambulatório; e) Internamento motivado por Doenças do foro psíquico no máximo de 15 (quinze) dias por anuidade; f) Diárias; g) Enfermagem (não privativa); h) Exames auxiliares de diagnóstico; i) Medicamentos administrados durante o internamento; j) Piso de sala de operação e material usado (gases de anestesia, oxigénio, material de osteosíntese, próteses intracirúrgicas, etc.); k) Transporte terrestre de ambulância para ou da unidade Hospitalar. CLÁUSULA 2.ª - PRÉ-AUTORIZAÇÃO (TERMO DE RESPONSABILIDADE) Para as despesas Médicas garantidas ao abrigo da presente Condição Especial e se realizadas em Prestadores Rede pode ser solicitado pelo aderente a emissão de documento de acesso a valores convencionados. Não são emitidos termos de responsabilidade.

6 CLÁUSULA 3.ª - EXCLUSÕES 1. Sem prejuízo das exclusões previstas nas Condições Particulares aplicáveis a esta garantia, não fica garantido ao abrigo da presente Condição Especial o pagamento das despesas de internamento relacionadas com: a) Cirurgia do foro estomatológico ou maxilo-facial, excepto se consequência de Acidente que requeira tratamento de urgência em Unidade Hospitalar, quer em regime de internamento, quer em regime ambulatório e abrangido por este contrato; b) Parto; c) Reduções mamárias; d) Despesas de natureza particular, tais como: telefone, aluguer de T.V.; e) Enfermagem privativa; f) Despesas com acompanhantes, excepto nos casos de internamento de crianças de idade inferior a 12 anos; g) Terapia da dor excepto em situações do foro oncológico. CLÁUSULA 4.ª - LIMITE DE INDEMNIZAÇÃO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS Salvo disposição em contrário e relativamente às Prestações Indemnizatórias, os honorários do cirurgião, anestesista e ajudantes ficam limitados ao valor de K máximo e ao número de K atribuído ao acto médico que originou a despesa, de acordo com o Código de Nomenclatura e Valor Relativo de Actos Médicos, editado em O Código de Nomenclatura e Valor Relativo de Actos Médicos é a tabela oficial publicada pela Ordem dos Médicos que inclui todas as intervenções cirúrgicas valorizadas em número de K, sendo atribuído tantos mais K quanto maior for a complexidade do acto médico efectuado. A Gestora de Serviços de Saúde e / ou a GENERALI comprometem-se a informar previamente ao internamento, o número de K atribuídos ao acto médico, desde que solicitado pela Pessoa Segura. CLÁUSULA 5.ª CO-PAGAMENTOS, COMPARTICIPAÇÕES E OUTRAS CONDIÇÕES a) Percentagem de comparticipação: 80% II. ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATÓRIA CLÁUSULA 1.ª - ÂMBITO DA GARANTIA 1. Ao abrigo da presente Condição Especial fica garantido, até ao valor e nos termos estabelecidos nas Condições Particulares, o pagamento das despesas efectuadas pela Pessoa Segura em regime de Prestações Indemnizatórias com cuidados médicos ambulatórios, desde que estes não requeiram meios e serviços específicos de Ambiente hospitalar para a sua realização, mesmo que nele ocorram. 2. Fica nomeadamente garantido o pagamento das despesas relacionadas com: a) Honorários médicos de consultas nomeadamente: Clinica Geral e Especialidades Psicologia até ao limite de 4 consultas por Pessoa Segura e Anuidade Psiquiatria até ao limite de 6 consultas individuais ou 12 em grupo por Pessoa Segura e Anuidade b) Honorários médicos e de enfermagem relativos a actos médicos realizados em Ambulatório, bem como taxas moderadoras. c) Exames auxiliares de diagnóstico, desde que prescritos por Médico, tais como: Análises clínicas e anatomopatológicas; Electroencefalogramas; Electrocardiogramas; Electromiogramas; Audiogramas; Exames radiológicos; etc. d) Tratamentos, desde que prescritos por Médico: Fisioterapia motivada por doença ou acidente; Cinesiterapia originada por Doença respiratória; Tratamentos por Raio X (Radioterapia) e Raio laser (excepto se enquadrados na Fisioterapia) Actos de enfermagem (não privativa); Terapia da fala motivada por doença ou acidente desde que coberto pelas garantias do contrato. Estes tratamentos estão limitados a 15 sessões por Pessoa Segura e Anuidade Aluguer de aparelho de aplicação de oxigénio desde que prescrito por médico e) Transporte terrestre de ambulância de e para unidades de saúde desde que o estado da Pessoa Segura o justifique. f) A cobertura de Parto não está garantida pela apólice, mas as consultas em regime ambulatório de Ginecologia, Obstretícia e outras especialidades médicas relacionadas estão cobertas.

7 CLÁUSULA 2.ª - PRÉ-AUTORIZAÇÕES No regime de Prestações Convencionadas as despesas com Tratamentos de Fisioterapia e Terapia da fala, garantidas ao abrigo da presente Condição Especial, necessitam de Pré-Autorização por parte da Gestora de Serviços de Saúde e / ou da GENERALI. CLÁUSULA 3.ª EXCLUSÕES Sem prejuízo das exclusões previstas no Capítulo VIII aplicáveis a esta garantia, não fica garantido ao abrigo da presente Condição Especial o pagamento das seguintes despesas com cuidados médicos: a) Consultas, tratamentos e cirurgias do foro estomatológico; b) Exercícios de ortóptica; c) Ginástica, natação e massagens; d) Consultas e tratamentos de acupunctura, homeopatia, medicina natural ou qualquer outro tipo de medicinas não convencionais; e) Enfermagem privativa; f) Tratamentos de esclerose de varizes. CLÁUSULA 4.ª CO-PAGAMENTOS, COMPARTICIPAÇÕES E OUTRAS CONDIÇÕES a) Percentagem de comparticipação: 80% III. ESTOMATOLOGIA CLÁUSULA 1.ª - ÂMBITO DA GARANTIA 1. Ao abrigo da presente Condição Especial fica garantido, até ao valor e nos termos estabelecidos nas Condições Particulares, o pagamento das despesas efectuadas, em regime de Prestações Indemnizatórias, pela Pessoa Segura com tratamentos do foro estomatológico. 2. Fica nomeadamente garantido o pagamento das despesas relacionadas com: a) Cirurgia do foro estomatológico ou maxilo-facial quando motivada por Doença; b) Consultas e Tratamentos estomatológicos; c) Próteses dentárias; d) Ortodôncia; e) Raio X; f) Limpezas dentárias; g) Enfermagem (não privativa) quando haja lugar a internamento; CLÁUSULA 2.ª - EXCLUSÕES Sem prejuízo das exclusões previstas no Capítulo VIII aplicáveis a esta garantia, não fica garantido ao abrigo da presente Condição Especial o pagamento das seguintes despesas com cuidados médicos: a) Despesas de enfermagem privativa, bem como despesas particulares, tais como: telefone, aluguer de T.V., acompanhante, etc., quando haja lugar a internamento. b) Branqueamentos dentários. CLÁUSULA 3.ª CO-PAGAMENTOS, COMPARTICIPAÇÕES E OUTRAS CONDIÇÕES a) Percentagem de comparticipação: 80% IV. PRÓTESES E ORTÓTESES CLÁUSULA 1.ª - ÂMBITO DA GARANTIA 1. Ao abrigo da presente Condição Especial fica garantido, até ao valor e nos termos estabelecidos nas Condições Particulares, o pagamento das despesas efectuadas pela Pessoa Segura com próteses e ortóteses em Regime de Prestações indemnizatórias, desde que prescritas por Médicos, ou ainda por optometristas ou ortoptistas nos casos previstos nas alíneas a) e b) do número seguinte.

8 São consideradas próteses, os instrumentos clinicamente concebidos que substituem total ou parcialmente a perda de um membro ou órgão. São consideradas ortóteses, os instrumentos clinicamente concebidos e/ou recomendados que têm por finalidade ajudar o membro ou órgão a cumprir, no todo ou em parte, as suas funções. 2. Fica nomeadamente garantido o pagamento das despesas relacionadas com: a) Aquisição de aros e respectivas lentes graduadas; b) Aquisição de lentes de contacto graduadas; c) Aquisição de próteses ou ortóteses auditivas, oftalmológicas e ortopédicas d) Cadeiras de rodas, canadianas, camas articuladas (desde que alugadas) e outros equipamentos auxiliares; e) Aquisição de calçado ortopédico feito por medida, ou calçado estandardizado transformado em calçado ortopédico, especificamente concebido ou adaptado para a pessoa segura, para correcção ou compensação de deficiências, deformações ou limitações de funcionalidade do pé ou parte do pé, de natureza congénita ou adquirida por doença ou traumatismo. Limitado a 2 pares por ano. Fica excluído o calçado ortopédico pré-fabricado ou semiortopédico produzido em série. CLÁUSULA 2.ª - EXCLUSÕES Sem prejuízo das exclusões previstas no Capítulo VIII aplicáveis a esta garantia, não fica garantido ao abrigo da presente Condição Especial o pagamento das seguintes despesas com cuidados médicos: a) Óculos de sol; b) Próteses estomatológicas; c) Aquisição de collants, meias elásticas e cintas ortopédicas; d) Colchões e almofadas ortopédicos; CLÁUSULA 3.ª CO-PAGAMENTOS, COMPARTICIPAÇÕES E OUTRAS CONDIÇÕES a) Percentagem de comparticipação: 80% b) Sub-limite para ortóteses oftalmológicas: 200,00 c) Sub-limite de ortóteses oftalmológicas é bianual V. MEDICAMENTOS CLÁUSULA 1.ª - ÂMBITO DA GARANTIA Ao abrigo da presente Condição Especial fica garantido, até ao valor e nos termos estabelecidos nas Condições Particulares, o reembolso das despesas em regime de Prestações Indemnizatórias, efectuadas pela Pessoa Segura com a aquisição de medicamentos, desde que: a) Se encontrem registados no INFARMED; b) Tenham sido prescritos por Médico credenciado; c) Tenham sido comparticipados pelo SNS; d) Destinarem-se para tratamento exclusivo da pessoa segura no que respeite a doenças, afecções ou acidentes. CLÁUSULA 2.ª EXCLUSÕES Sem prejuízo das exclusões previstas no Capítulo VIII aplicáveis a esta garantia, não fica garantido ao abrigo da presente Condição Especial o pagamento das seguintes despesas com cuidados médicos: a) Medicamentos para tratamento da obesidade (incluindo obesidade mórbida e suas consequências); b) Medicamentos para tratamento de infertilidade; c) Vacinas; d) Medicamentos de venda livre; e) Medicamentos manipulados; f) Produtos de higiene e produtos dermocosméticos; g) Anticonceptivos de qualquer natureza. CLÁUSULA 3.ª CO-PAGAMENTOS, COMPARTICIPAÇÕES E OUTRAS CONDIÇÕES a) Percentagem de comparticipação: 50%

9 VII. ASSISTÊNCIA MÉDICA AO DOMICÍLIO CLÁUSULA 1.ª - DEFINIÇÃO Europ Assistance - SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA: Entidade que organiza e presta por conta da GENERALI, em Regime de Prestação Directa e a favor das Pessoas Seguras, as prestações de serviços previstos nas garantias da presente Condição Especial. CLÁUSULA 2.ª - ÂMBITO DA GARANTIA Ao abrigo da presente Condição Especial, o Serviço de assistência garante, mediante solicitação telefónica, em caso de urgência e até aos limites aplicáveis, as seguintes garantias: 1) Envio de Médico ao domicílio a) O Serviço de Assistência garante o envio ao domicílio seguro de um médico de clínica geral, para consulta e eventual aconselhamento quanto à orientação seguir. b) O custo da deslocação é por conta do Serviço de Assistência c) No caso do plano de garantias contratado abranger a Condição Especial II. Assistência Médica Ambulatória, a Pessoa Segura apenas pagará o valor do co-pagamento definido nas Condições Particulares, sendo o custo remanescente deduzido ao limite de capital da referida Condição Especial (II. Assistência Médica Ambulatória). 2) Transporte em ambulância ou Táxi Em alternativa e se esta solução for a mais adequada à situação apresentada, o Serviço de Assistência organiza e suporta o custo do transporte do Segurado / Pessoa Segura em ambulância ou Taxi, do domicílio para o posto de primeiros socorros ou de urgência mais próximo. 3) Informações sobre hospitais, clínicas, centros de saúde ou de primeiros socorros e médicos O Serviço de Assistência prestará informações ao Segurado / Pessoa Segura sobre hospitais, clínicas, centros saúde ou de primeiros socorros e médicos, de natureza pública ou privada, particularmente equipados ou indicados para o tratamento de doenças ou lesões específicas. 4) Aconselhamento Médico Mediante solicitação, a equipa de médicos do Serviço de Assistência presta orientação médica, por telefone, à Pessoa Segura, nas condições que sejam compatíveis com as regras da profissão. As respostas emitidas baseiam-se nos elementos facultados pela Pessoa Segura, não sendo o Serviço de Assistência responsável por interpretações dessas respostas. O apoio médico solicitado e prestado telefonicamente implica, única e exclusivamente, a responsabilidade própria decorrente deste tipo de intervenção, dentro da conjuntura em que é praticada. Este aconselhamento médico não substitui o recurso aos serviços de urgência hospitalar nem constitui em si uma consulta médica. CLÁUSULA 3.ª - LIMITES APLICÁVEIS Garantias Limites: a) Envio de Médico ao Domicílio (Deslocação): Ilimitado b) Transporte em Ambulância ou Táxi: Ilimitado c) Informações sobre hospitais, clínicas, centros de saúde ou de primeiros socorros e médicos: Acesso ao serviço Ilimitado d) Aconselhamento Médico: Acesso ao serviço Ilimitado CLÁUSULA 4.ª - ÂMBITO TERRITORIAL As garantias da presente Condição Especial são válidas em Portugal Continental e nas Regiões Autónomas dos Açores e da Madeira. CLÁUSULA 5.ª EXCLUSÕES Sem prejuízo das exclusões previstas no Capítulo VIII aplicáveis a esta garantia, não fica garantido ao abrigo da presente Condição Especial o reembolso das despesas com: a) Acções de salvamento, assistência médica primária e primeiro transporte medicalizado, sempre que existam e possam ser accionados meios públicos para o efeito.

10 XI. REDE DE BEM-ESTAR CLÁUSULA 1.ª - DEFINIÇÃO Ao abrigo da presente Condição Especial a GENERALI disponibiliza o acesso a uma Rede de Serviços ligados à Saúde e Bem-Estar. CLÁUSULA 2.ª - ÂMBITO DA GARANTIA Para efeitos exclusivos da presente Condição Especial, entende-se por Saúde e Bem-Estar os serviços ligados à Saúde mas considerados fora do âmbito da medicina convencional e/ou não abrangidos pelo Contrato de Seguro de Saúde. CLÁUSULA 3.ª - ACESSO À REDE DE PRESTADORES BEM-ESTAR As pessoas seguras têm acesso directo e facilitado à Rede de Prestadores Bem-Estar, podendo efectuar as marcações directamente com o prestador escolhido e para os serviços constantes no Directório desta Rede. Na generalidade dos Serviços o benefício contratado é uma percentagem de desconto aplicada ao valor particular, sendo obrigatória a apresentação do Cartão +Saúde no momento da prestação do serviço para obtenção desse benefício. A percentagem de desconto obtida em cada prestador/serviço poderá ser previamente conhecida pela pessoa segura que poderá solicitar essa informação através do Contact Centre da AdvanceCare. Lisboa, 25 de Junho de 2014 GENERALI COMPANHIA DE SEGUROS, S.p.A