21 / MULTICARE EMPRESAS 94 ATA Nº T O M A D O R D O S E G U R O

Transcrição

1 CASA DO INSTITUTO POLITECNICO PORTO RUA DR ROBERTO FRIAS, 712 PORTO PORTO C O N D I Ç Õ E S E S P E C I A I S T O M A D O R D O S E G U R O CASA PESSOAL DO INSTITUTO POLITECNICO PORTO D A T A E M I S S Ã O D A T A I N Í C I O D A T A T E R M O V E N C. A N U A L P R É M I O T O T A L F R A C I O N A M E N T O V A L O R E S S E G U R O S 24/05/ /04/2017 Ano/Seguintes 31 mar ,19 Mensal Abaixo Descritos Coberturas Capitais Prestação Direta Prestação Reembolso Período Carência Seguros Multicare Cliente Multicare Cliente Assistência Clínica Em Regime Hospitalar ,00 90% 10% 50%/90% (1) 50%/10% (1) 180 dias Franquia por Sinistro (Rede) 250,00 Despesas Hospitalares Honorários Médicos Valor Máximo de K 6,75 Assistência Clínica Em Regime Ambulatório 1.000,00 80% 20% 50%/90% (1) 50%/10% (1) 60 dias Franquia Anual (Rede / Reembolso)(3) 40,00 40,00 Consulta de Cuidados Primários (2) 15,00 Consulta de Especialidade (2) 15,00 Consultas Domiciliárias (2) 25,00 Consultas de Psiquiatria (2) 15,00 Consultas em Atend. Permanente (2) 36,00 Eads e Tratamentos (outros) (2) 20 % Ecografia (2) 10,00 Exames - Ressonância Magnética (2) 50,00 Exames - Rx (2) 5,00 Exames - TAC (2) 20,00 Medicina Física E De Reabilitação (P Exemplo Fisioterapia) (1) Sem Comparticipação prévia / Com Comparticipação prévia (2) Remanescente a cargo do Segurador (3) Franquia partilhada; 100,00 80% 20% Página 1 de 7

2 Nº de Titulares Nº de Conjuges Nº de Filhos Nº Total de Segurados PRÉMIO Prémio Comercial Anual por Pessoa Segura: - Associados e Cônjuges: 180,12 - Filhos (cada): 126,08 - Filhos Adultos (cada): 180,12 Os Associados e Cônjuges com mais de 69 anos de idade terão um agravamento de 30% sobre o respetivo Prémio Base. Os valores dos Prémios Comerciais indicados nestas Condições Particulares serão acrescidos dos encargos legais de 5% de Imposto de Selo e 2,5% de INEM. Pela inclusão/exclusão de Pessoas Seguras no decorrer do período de vigência do Contrato será cobrado/estornado o Prémio de acordo com a seguinte tabela: Prazo até ao vencimento Inclusões (% a cobrar) Exclusões (% a estornar) Até 90 dias 40 0 De 91 dias a 180 dias 70 0 De 181 dias a 270 dias Mais de 270 dias Na renovação do Contrato, e independentemente da data de fecho das condições de renovação, será emitido e devido um Recibo de Prémio Provisional, calculado com base no nº de Pessoas Seguras na data da sua emissão, o qual será acertado posteriormente de acordo com a seguinte metodologia: a) Antes de efetuar as eventuais alterações ao Plano de Garantias e/ou ao Prémio será emitida uma Ata (AAA) e correspondente (s) Recibo (s) com as inclusões e/ou exclusões de Pessoas Seguras efetuadas até aquela data, ainda de acordo com os Prémios em vigor nessa anuidade. Se as inclusões e exclusões abrangerem mais do que uma anuidade (acontecerá sempre nas verificadas entre a data de emissão do Recibo da anuidade (Continuado) e a data de alteração das Garantias), serão emitidos tantos Recibos de Acerto quanto as anuidades em causa. b) Efetuadas as alterações ao Plano de Garantias, será emitida nova Ata (AAB) com o clausulado das condições acordadas para a nova anuidade, e um Recibo de Acerto ao Prémio Provisional e dos Recibos Adicionais e Estornos emitidos com AAA, calculado pela diferença de Prémio aplicada ao mesmo universo de Pessoas que originou a emissão do referido Prémio Provisional (Continuado) e/ou Ata (s) Adicional (ais). PESSOAS SEGURAS São Pessoas Seguras os Associados do Tomador de Seguro, bem como os elementos do seu Agregado Familiar. A inclusão de novas Pessoas Seguras será efetuada mediante o preenchimento de um Ficheiro Informático denominado TAF (Tratamento Automático de Ficheiros) e será considerada como data de inclusão a referida neste ficheiro. Na inclusão de recém-nascidos na Apólice será considerada a data do seu nascimento desde que a sua inclusão seja comunicada por escrito ao Segurador no prazo máximo de trinta dias após a data de nascimento, ou na data de receção da respetiva inclusão nos serviços do Segurador, caso a comunicação ocorra após esse período. PERIODOS DE CARÊNCIA As Garantias do presente Contrato começarão a ter efeitos no primeiro dia após o número de dias indicado para cada Cobertura, contados a partir da data de início ou de inclusão, exceto no caso de Acidente ou Doença súbita Página 2 de 7

3 em que não existem Períodos de Carência. PREEXISTÊNCIAS Para as Pessoas Seguras no início deste Contrato a avaliação das eventuais Preexistências será efetuada com base na data de inclusão no presente Seguro, titulado pelo Tomador, desde que não tenha ocorrido interrupção do tempo em risco. Para inclusões posteriores a avaliação das eventuais Preexistências será efetuada com base na data de inclusão no presente Contrato. EXCLUSÕES Salvo convenção em contrário expressa em Condições Particulares ou Condições Especiais, ficam excluídas do âmbito da cobertura do seguro as prestações decorrentes de: 1. Doenças preexistentes à data da celebração do contrato do seguro, bem como a correção de anomalias ou malformações congénitas; 2. Utilização de estupefacientes e narcóticos não prescritos por médico ou habituação aos mesmos quando prescritos por um médico, utilização abusiva de medicamentos, alcoolismo e doenças resultantes do consumo excessivo de bebidas alcoólicas; 3. Tratamentos consequentes do consumo de drogas; 4. Doenças infetocontagioso quando em situação de epidemia declarada e tuberculose; 5. Tratamentos relacionados, direta ou indiretamente, com infeção por vírus de imunodeficiência humana (HIV) e vírus da hepatite; 6. Doenças profissionais; 7. Tratamentos ou cirurgias do foro estético ou plástico, desde que não tenham origem em acidente coberto pelo seguro, assim como tratamentos ou cirurgia de rejuvenescimento ou de regularização do peso; 8. Doenças ou sequelas resultantes de radioatividade; 9. Perturbações psíquicas, tratamentos de psicologia e de psicanálise, hipnose ou terapia do sono; 10. Consultas e tratamentos nas áreas denominadas por medicinas alternativas ou naturais, como hidroterapia, aromaterapia, homeopatia, acupuntura, osteopatia e quiropatia; 11. Tratamentos e estadas em termas, sanatórios, lares, casas de repouso e outros estabelecimentos não classificados como Unidades Hospitalares; 12. Tratamentos de hemodiálise; 13. Tratamentos experimentais ou que necessitem de comprovação médica; 14. Acidentes ou doenças provenientes de tentativa de suicídio, de participação em apostas, intervenção em duelos e rixas ou da prática de atos dolosos ou gravemente culposos ou ilícitos por parte da Pessoa Segura; 15. Exames gerais de saúde e Check-up; 16. Medicamentos; 17. Gravidez, parto e interrupção voluntária ou involuntária de gravidez; 18. Consultas, tratamentos e cirurgia do foro da medicina dentária e cirurgia maxilo-facial, que não resultem de acidente coberto pela apólice; 19. Tratamentos refrativos à miopia, astigmatismo e hipermetropia (cirúrgicos ou laser); 20. Tratamentos de medicina física e/ou reabilitação que não resultem de acidente coberto pela apólice, como fisioterapia, terapia da fala, ginástica e massagens; 21. Próteses e ortóteses de qualquer classe, bem como quaisquer outros artigos de tratamento ou correção médica que não sejam cirurgicamente indispensáveis; 22. Rastreio da infertilidade e reprodução medicamente assistida; 23. Disfunções sexuais, qualquer que seja a sua causa; 24. Transplantes e implantes; 25. Acidentes emergentes de: Participação em competições desportivas e respetivos treinos, quer como profissional, quer como amador; Prática de desportos de inverno, náuticos, artes marciais e todos os desportos radicais; Cataclismos da natureza, atos de guerra, declarada ou não, de terrorismo, de sabotagem e de perturbações da ordem pública; Acidentes de trabalho; Acidentes de viação que estejam abrangidos pelo seguro obrigatório do ramo automóvel e/ou fundo de garantia automóvel, bem como todos os resultantes de veículos motorizados de duas rodas. TERMO DAS GARANTIAS Os Associados deixam de estar ao abrigo das Garantias deste Contrato a partir da primeira das seguintes datas: - De denúncia do Contrato; - Em que o Titular deixe de ser Associado do Tomador de Seguro; - Data em que a Casa do Pessoal do IPP comunicar ao Segurador que o Associado deixou de reunir os requisitos para poder beneficiar das condições de Seguro. Página 3 de 7

4 Os Familiares do Associado seguro, sem prejuízo das datas fixadas para a exclusão do Titular e respetivo Agregado Familiar, deixam de estar ao abrigo das Garantias deste Contrato na data de renovação imediatamente posterior ao período de vigência em que: -O Cônjuge atinja os 70 anos de idade; -Os Filhos deixem de estar abrangidos pelo esquema oficial que regula a concessão de Abono de Família ou atinjam os 24 anos de idade. Por indicação expressa pelo Tomador de Seguro, os Filhos, Enteados ou Adotados, poderão ficar abrangidos até ao termo da anuidade em que completem os 30 anos de idade e desde que na dependência económica do Titular/Associado. O Prémio a aplicar nestes casos será igual ao Prémio praticado para os Titulares/Associados. Por indicação expressa pelo Tomador de Seguro, os Cônjuges dos Associados poderão permanecer no contrato para além da anuidade em que atinjam os 70 anos de idade. O Prémio a aplicar nestes casos terá um agravamento de 30% sobre o Prémio Base em vigor. O presente Contrato pressupõe a subscrição e manutenção mínima de 300 Pessoas Seguras. Caso o nº de Pessoas Seguras do presente Apólice seja inferior, as Condições do Contrato serão revistas. AUTORIZAÇÃO Mediante pedido fundamentado da Pessoa Segura, acompanhado de prescrição médica que especifique as razões do Internamento e a natureza da Intervenção Cirúrgica a efetuar, a Multicare, após aprovação do seu Departamento Médico e Técnico, emitirá uma Autorização para a Rede Multicare indicando os termos da sua responsabilidade para efeitos de pagamento das despesas. CAPITAIS SEGUROS Os Capitais seguros indicados no Plano de Garantias correspondem à responsabilidade máxima do Segurador em cada período de vigência da Apólice, por Pessoa Segura. Os valores indicados como sublimites não são cumulativos com os da Cobertura principal, primeira linha de cada bloco de Coberturas. INDEMNIZAÇÕES O pagamento das indemnizações em Reembolso será efetuado mensalmente por crédito direto na Conta Bancária de cada Associado, indicada para o efeito através do respetivo IBAN BIC / SWIFT. O Segurador reembolsará a Pessoa Segura do valor das despesas efetuadas com Honorários Médicos Cirúrgicos de acordo com a percentagem de comparticipação indicada, depois de deduzido o valor da franquia sempre que aplicável, aplicada ao montante que resulte da aplicação do valor do fator "K", limitado ao máximo de 6,75, ao nº de "K" do ato médico realizado, de acordo com o CNVRAM - Código de Nomenclatura e Valores Relativos de Atos Médicos. No caso da Pessoa Segura beneficiar de outro Subsistema de Saúde, serão aceites fotocópias dos documentos justificativos das despesas efetuadas, desde que as mesmas venham acompanhadas pelo documento original que comprove o reembolso recebido. No entanto, quando se tratar da ADSE, serão aceites fotocópias dos documentos desde que as mesmas venham com o carimbo que comprove a entrega dos documentos originais nesse organismo. Os reembolsos a efetuar serão calculados após a dedução dos montantes recebidos dos correspondentes Subsistemas de Saúde e de acordo com as condições contratuais. PRAZO DE ELEGIBILIDADE DE DESPESAS Os pedidos de reembolso de despesas médicas, efetuados contra a entrega de documentos comprovativos, deverão ser efetuados no prazo máximo de 120 dias a contar da data da despesa. DECLARAÇÕES PARA EFEITOS DE IRS Anualmente, nos termos definidos pela Lei, o Segurador procederá à emissão das Declarações respeitantes aos montantes de Despesas Apresentadas e Não Comparticipadas. No caso do Seguro ser Contributivo serão também enviadas as Declarações dos Prémios pagos pelo Associado relativamente a si e/ou aos seus dependentes, conforme valores que o Tomador de Seguro terá de informar o Segurador. Página 4 de 7

5 ÂMBITO TERRITORIAL As presentes Condições só têm validade para os Cuidados de Saúde prestados em Portugal, exceto nos casos de doença súbita ou acidente, cobertos pela apólice, ocorridos durante uma viagem ou estadia no Estrangeiro com duração não superior a 30 dias. CONDIÇÕES ESPECIAIS ASSISTÊNCIA CLÍNICA EM REGIME HOSPITALAR A presente Condição Especial garante, nos termos e limites para o efeito fixados nas Condições Particulares, o pagamento das despesas efetuadas com os Atos Médicos, de Diagnóstico, Cirúrgicos e Terapêuticos, realizados durante o internamento hospitalar com duração superior a 24 horas, ou inferior quando se tratar de uma média ou grande cirurgia, que requeiram os meios e Serviços específicos existentes em ambiente hospitalar, a seguir indicados: a) Acomodação e utilização das infraestruturas necessárias para a realização dos atos médicos (diárias, bloco operatório e equipamentos) em ambiente hospitalar; b) Honorários médicos e de enfermagem relacionados com os atos médicos realizados em ambiente hospitalar; c) Medicamentos, materiais e todos os produtos associados aos atos médicos realizados em ambiente hospitalar; d) Elementos auxiliares de diagnóstico associados aos atos médicos realizados em ambiente hospitalar; e) Próteses e ortóteses com implantação cirúrgica. Esta Condição Especial funciona em exclusivo no Regime de Prestação Direta no que respeita às Despesas hospitalares, pelo que o acesso aos serviços aqui garantidos carecem sempre de prévia Autorização, que deverá ser solicitada ao Centro de Atendimento Multicare. Extensão se Garantias A presente Condição Especial funciona no Regime de Prestação Direta e no Regime de Prestações por Reembolso. TRANSPORTE DE URGÊNCIA A presente Condição Especial confere à Pessoa Segura, sempre que o seu estado de Saúde o justifique, o direito a: a) Transporte de urgência em ambulância ou outro meio adequado até à Unidade Hospitalar mais próxima; b) Vigilância por parte da equipa médica da Seguradora, em colaboração com o médico assistente da Pessoa Segura ferida ou doente, para determinação das medidas convenientes ao melhor tratamento a seguir e do meio mais adequado a utilizar numa eventual transferência para outro centro hospitalar mais apropriado ou até ao seu domicílio; c) Transporte, pelo meio mais adequado, da Pessoa Segura da Unidade Hospitalar em que se encontre internada para outra Unidade Hospitalar que lhe seja prescrita; d) Transporte de regresso ao seu domicílio habitual, após alta médica. As Coberturas desta Condição Especial apenas são garantidas no Regime de Prestações Diretas e carecem sempre de Autorização prévia que deve ser diretamente solicitada ao Centro de Atendimento Multicare. Esta Cobertura apenas poderá ser acionada em Portugal. ASSISTÊNCIA AMBULATÓRIA A presente Condição Especial garante, nos termos e limites para o efeito fixados no Quadro Resumo de Garantias, o pagamento de despesas efetuadas com os Atos Médicos, de Diagnóstico, Cirúrgicos e Terapêuticos, que não requeiram os meios existentes em ambiente hospitalar, mesmo que nele sejam realizados (pequenas cirurgias), a seguir indicados: a) Honorários de consultas médicas; b) Honorários Médicos e de enfermagem relativos a outros atos médicos realizados em regime ambulatório; c) Materiais e todos os produtos associados aos atos médicos realizados em regime ambulatório; d) Exames auxiliares de diagnóstico. No Regime de Prestações Diretas, o acesso aos serviços garantidos por esta Condição Especial carece de prévia Autorização nos seguintes casos: Página 5 de 7

6 1. Polissonografia; 2. Ressonância Magnética Nuclear; 3. Meios Invasivos de Diagnóstico e Terapêutica em Cardiologia; 4. Meios Invasivos de Diagnóstico e Terapêutica Vascular; 5. Radioterapia; 6. Medicina Nuclear; 7. Genética; 8. Medicina Física e de Reabilitação. Extensão de Garantias Ao abrigo da presente Condição Especial, as despesas efetuadas com Elementos Auxiliares de Diagnóstico ficam abrangidas nos Regimes de Prestação Direta e no de Prestações por Reembolso. Ao abrigo da presente Condição Especial serão ainda consideradas as despesas com: - Consultas de Psiquiatria até 4 por Pessoa Segura ou 8 em grupo, por anuidade; - Tratamentos de Medicina Física e/ou Reabilitação (Fisioterapia) em caso de doença ou acidente coberto pelas garantias do presente contrato. Restrição de Garantias Para além das exclusões previstas nas Condições Particulares da apólice ficam ainda excluídas as despesas decorrentes de Enfermagem Privativa. ASSISTÊNCIA CLÍNICA DOMICILIÁRIA A presente Condição Especial garante à Pessoa Segura, sempre que o seu estado de Saúde o justifique e nos termos e limites para o efeito fixados nas Condições Particulares, o pagamento de despesas efetuadas com honorários de consultas médicas a realizar no domicílio da Pessoa Segura. A Pessoa Segura suportará, no ato da consulta, o pagamento da coparticipação indicada nas Condições Particulares. As Coberturas desta Condição Especial apenas são garantidas no Regime de Prestações Diretas e necessitam sempre de Autorização prévia, e que deverá ser diretamente solicitada ao Centro de Atendimento Multicare. Esta Cobertura apenas poderá ser acionada em Portugal. ASSISTÊNCIA TELEFÓNICA EM CASO DE URGÊNCIA Esta Condição Especial garante à Pessoa Segura: a) A possibilidade de, em caso de urgência, contactar telefonicamente com o Serviço de apoio médico telefónico, através do Centro de Atendimento Multicare, que prestará apoio e aconselhamento tendo em vista à adoção de medidas que visem a melhoria da sua Saúde; b) Que, em caso de emergência, nomeadamente estando em risco uma função vital ou importante, a Seguradora, de acordo com a Pessoa Segura, acionará os meios de socorro disponíveis e indicados para tais situações. O aconselhamento e apoio médico concedido ao abrigo desta Condição Especial visa a identificação dos sintomas que a Pessoa Segura comunique telefonicamente ao Centro de Atendimento Multicare, cabendo a este sugerir a utilização dos meios mais adequados ao tipo de situação comunicada, com indicação da eventualidade da mesma carecer de cuidados médicos presenciais ou de outro tipo de ações. A responsabilidade desta garantia fica, pois, limitada à responsabilidade decorrente deste tipo de ato médico nas circunstâncias não presenciais em que é praticado. Exclusões: Para além das exclusões previstas nas Condições Particulares da Apólice, a presente Condição Especial não garante ainda: a) Eventuais danos por atrasos ou dificuldades no acesso ao Centro de Atendimento Multicare, em consequência de anomalias nas redes de telecomunicações; b) Eventuais consequências de atraso ou negligência imputáveis à Pessoa Segura no recurso à assistência médica, bem como as consequências das informações deficientes, incorretas ou inexatas por elas prestadas ou Página 6 de 7

7 por terceiros sob as suas intenções; c) Eventuais consequências de não cumprimento, por parte da Pessoa Segura, das indicações fornecidas através do Centro de Atendimento Multicare. As Coberturas desta Condição Especial apenas são garantidas no Regime de Prestações Diretas e necessitam sempre de Autorização prévia, que deverá ser diretamente solicitada ao Centro de Atendimento Multicare. Fidelidade - Companhia de Seguros, S.A. Página 7 de 7