ASPECTOS CLÍNICO-LABORATORIAIS DA CETOACIDOSE DIABÉTICA NA CLÍNICA MÉDICA DE PEQUENOS ANIMAIS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI ÁRIDO DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS ANIMAIS MEDICINA VETERINARIA INTENSIVA DE PEQUENOS ANIMAIS ISABELLA DE MOURA SANT ANNA ASPECTOS CLÍNICO-LABORATORIAIS DA CETOACIDOSE DIABÉTICA NA CLÍNICA MÉDICA DE PEQUENOS ANIMAIS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA RIO DE JANEIRO - RJ 2011

2 ISABELLA DE MOURA SANT ANNA ASPECTOS CLÍNICO-LABORATORIAIS DA CETOACIDOSE DIABÉTICA NA CLÍNICA MÉDICA DE PEQUENOS ANIMAIS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Monografia apresentada à Universidade Federal Rural do Semi-Árido (UFERSA), como exigência final para obtenção do título de especialização em Medicina Veterinária Intensiva de Pequenos Animais. Orientadora: M.v., M.Sc. Luciana Peralta Silva Gonçalves ABEV RIO DE JANEIRO-RJ 2011

3 ISABELLA DE MOURA SANT ANNA ASPECTOS CLÍNICO-LABORATORIAIS DA CETOACIDOSE DIABÉTICA NA CLÍNICA MÉDICA DE PEQUENOS ANIMAIS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Monografia apresentada à Universidade Federal Rural do Semi-Árido (UFERSA), como exigência final para obtenção do título de especialização em Medicina Veterinária Intensiva de Pequenos Animais. APROVADA EM: / / BANCA EXAMINADORA M.V., M.Sc. Luciana Peralta Silva Gonçalves Presidente Primeiro Membro Segundo Membro

4 AGRADECIMENTOS À minha amada mãe, Gloria, por me apoiar e estar presente em todos os momentos da minha vida; À amiga Andrea, por ter participado diretamente deste trabalho e ter compartilhado todos os momentos de ansiedade; À Luciana Peralta, minha orientadora, não só por ter aceitado me orientar, mas por me ajudar, incentivar e acreditar na concretização deste trabalho, antes mesmo de me conhecer; Ao meu gatinho, Quinho, por tornar tudo mais feliz; A Deus, pela vida, oportunidades, por cada pessoa que coloca em meu caminho, por tudo que tenho e que sou.

5 RESUMO A cetoacidose diabética (CAD) é uma das complicações mais graves do diabetes mellitus (DM) em cães. A CAD é uma emergência médica caracterizada por alterações metabólicas extremas, incluindo hiperglicemia, acidose metabólica, cetonemia e desidratação. Embora apresente altas morbidade e mortalidade na clinica médica veterinária de pequenos animais, os protocolos terapêuticos preconizados, muitas vezes, são de difícil realização pelo médico veterinário, por exigirem atenção médica intensiva para obtenção de resultados efetivos. As alterações hidroeletrolíticas e a acidose metabólica, se não identificadas e adequadamente tratadas, evoluem rapidamente ao óbito. As comorbidades preexistentes ou doenças de base, dificilmente diagnosticadas pelo clínico na rotina de atendimento, são responsáveis por grande resistência insulínica que, muitas vezes, não permitem a estabilização do paciente. Este trabalho teve como objetivo realizar uma revisão bibliográfica que elucide a síndrome clínica, as comorbidades e demais processos que dificultam seu adequado controle, além de alertar o médico veterinário sobre a necessidade de um acompanhamento médico veterinário intensivo durante o processo, possibilitando maiores sucessos na terapêutica do mesmo. Palavras-chave: Cetoacidose diabética; Diabetes Mellitus; Cães.

6 ABSTRACT Diabetic ketoacidosis (DKA) is one of the most serious complications of diabetes mellitus (DM) in dogs. DKA is a medical emergency characterized by extreme metabolic abnormalities including hyperglycemia, metabolic acidosis, and dehydration ketonemia. Although it is a common disorder in clinical veterinary medicine for small animals and high mortality rates, the recommended treatment protocols are often difficult to achieve by the clinician, because they require intensive medical attention to obtain effective results. Changes electrolyte and metabolic acidosis, if not properly identified and treated quickly evolve to death. Preexisting comorbidities or underlying diseases, hardly diagnosed by routine clinical care, are often responsible for high insulin resistance that often do not allow the stabilization of the patient. This study aimed to review literature that will clarify the clinical syndrome, the comorbidities and the other processes that hamper its proper control, and alert the veterinarian about the need for intensive monitoring veterinarian during the process, enabling greater successes in therapy the same. Key words: Diabetic ketoacidosis; Diabetes Mellitus; Dogs.

7 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO OBJETIVOS 12 3.REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ANATOMIA E FISIOLOGIA METABOLISMO DA GLICOSE METABOLISMO DOS CORPOS CETÔNICOS FISIOPATOGENIA MECANISMOS DE CONTRARREGULAÇÃO COMORBIDADES E DESEQUILÍBRIOS SECUNDÀRIOS DIAGNÓSTICO HISTÓRICO, ANAMNESE E EXAME FÍSICO ALTERAÇÕES CLINICO-LABORATORIAIS Sinais e sintomas Alterações Laboratoriais Hemograma e Plaquetometria Bioquímica Sérica EAS Hemogasometria e controle de eletrólitos séricos TRATAMENTO FLUIDOTERAPIA REPOSIÇÃO ELETROLÍTICA Hipocalemia Hiponatremia Hipomagnesemia Hipofosfatemia Bicarbonato INSULINOTERAPIA TRATAMENTO DE PROBLEMAS CONCOMITANTES ALIMENTAÇÃO PRESSÃO ARTERIAL SISTEMICA E ELETROCARDIOGRAMA PROGNÓSTICO DISCUSSÃO 35

8 10. CONCLUSÃO 36 REFERÊNCIAS 37

9 LISTA DE TABELAS Tabela 1- Reposição de potássio segundo Drobatz et al., Tabela 2 Indicação de fluido a ser utilizado na diluição da insulina regular e velocidade de infusão de acordo com a glicemia do paciente. Fonte: Santos; Vargas,

10 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Esquema anatômico de ilhota de Langerhans do pâncreas endócrino. Fonte: GUYTON, Figura 2 Mecanismo contrarregulatório Insulina / Glucagon nos adipócitos e hepatócitos, causando lipólise, glicogenólise, gliconeogênese e consequente cetoacidose diabética. Adaptado de Kerl, Figura 3 Deficiência de insulina e consequente aumento de glicemia. Adaptado de Kerl, Figura 4 Desenvolvimento de sinais e sintomas I. Fonte: Duarte, Figura 5 Desenvolvimento de sinais e sintomas II. Fonte: Duarte,

11 LISTA DE ABREVIAÇÕES Acetil CoA: Acetilcoenzima A; ALT: Alanina aminotransferase; ADP: Adenosina disfofato; AGL: Ácidos graxos livres; AST: Aspartato aminotransferase; ATP: Adenosina trifosfato; BE: Excesso de base; DM: Diabetes mellitus; DMID: Diabetes mellitus insulinodependente; Ca: Cálcio; CAD: Cetoacidose diabética; CO 2 : Dióxido de carbono; ECG: Eletrocardiograma; FA: Fosfatase alcalina; H 2 O: Água; K: Potássio; KCl: Cloreto de potássio; (NaHCO - 3 ): Bicarbonato de sódio; pco 2 : Pressão parcial de Co 2 ; po 2 : Pressão parcial de O 2 ; PVC: Pressão venosa central; TCA: Ácido tricarboxílico; VLDL: Lipoproteínas de densidade muito baixa.

12 10 1. INTRODUÇÃO O diabetes mellitus (DM) em cães é uma endocrinopatia comumente diagnosticada e virtualmente classificada como insulinodependente (DMID). A deficiência insulínica, que é o fator desencadeante dos eventos cetogênicos em pacientes diabéticos, pode ser absoluta, quando as concentrações plasmáticas de insulina são baixas ou não detectáveis (e.g., DM não diagnosticado e, omissão da insulinoterapia adequada), ou transitória (FELDMAN; NELSON, 2004). Alguns animais podem apresentar concentrações de insulina similares às observadas em indivíduos não diabéticos, mas não adequadas (hipoinsulinemia relativa) ao controle da hiperglicemia em dado momento. A deficiência relativa de insulina também pode ocorrer em pacientes diabéticos recebendo doses adequadas de insulina, quando em presença de fatores de resistência à ação da mesma, como, por exemplo, processos infecciosos, diestro e hiperadrenocorticismo. Essas condições estão frequentemente associadas à cetoacidose diabética (CAD), são fatores reconhecidos de resistência insulínica e podem descompensar o paciente diabético por também aumentarem as concentrações circulantes dos hormônios hiperglicemiantes (LAFFEL, 1999). A cetoacidose diabética é uma das principais complicações decorrentes do diabetes mellitus. É uma síndrome clínica (poliúria, polidipsia, perda de peso, gastroenterite, dispnéia, taquicardia, êmese, prostração e manifestações neurológicas), acompanhada de alterações laboratoriais como hiperglicemia (hiperglicemia em jejum), glicosúria, cetonemia ou cetonúria e acidose metabólica (ph < 7.3, bicarbonato < 15 mmol/l). Estas alterações são responsáveis por importantes desequilíbrios hidroeletrolíticos, ácido-básicos e altas taxas de morbimortalidade (O BRIEN, 2010). A predisposição genética foi relatada em famílias de cães da raça Keeshonds. Outros fatores que podem ser responsáveis pelo desencadeamento do distúrbio são obesidade, pancreatite, doenças concomitantes e doenças de base, responsáveis por alta resistência insulínica e consequente desencadeamento do distúrbio (BEAM et al., 1999). A idade de identificação do diabetes mellitus em cães varia entre quatro e 14 anos. O maior índice de diagnósticos descritos é dos sete aos dez anos de idade. Fêmeas são descritas como mais predispostas à instalação do distúrbio do que cães machos (FELDMAN; NELSON, 2004).

13 11 O tratamento da CAD baseia-se, principalmente, na correção das alterações hidroeletrolíticas controle da glicemia, controle ou inibição da produção de corpos cetônicos e consequente controle da acidose metabólica, infecções secundárias (KERL, 2001a). O prognóstico da CAD depende do tempo de instalação desta e seu precoce diagnóstico, manejo do distúrbio, restabelecimento do equilíbrio hidroeletrolítico e controle das infecções secundárias. Na maioria dos casos, porém, a existência de comorbidades pode confundir ou agravar o quadro clínico, afetando sensivelmente o prognóstico dos pacientes. Um recente estudo demonstrou que, em humanos, os dois maiores fatores preditivos de mortalidade em casos de CAD foram presença de comorbidades e ph menor que 7,0. O prognóstico também dependerá da necessidade de estrito acompanhamento do paciente pelo médico veterinário intensivista durante todo o período de internação até a alta médica (GRECO, 1997). Em função da dificuldade observada no controle da CAD pelos médicos veterinários e do número ainda crescente de intensivistas na área, objetivou-se com esta revisão fornecer tanto uma atualização, quanto maiores elucidações sobre o assunto, possibilitando ao clínico veterinário a adoção de tratamentos eficazes no controle da CAD e, com isto, melhores prognósticos.

14 12 2. OBJETIVOS Este trabalho objetivou uma atualização bibliográfica sobre a CAD, com enfoque na fisiopatogenia, distúrbios secundários e adequada terapêutica deste desequilíbrio, a fim de alertar aos clínicos veterinários sobre a importância de cuidados médicos intensivos no manejo da alteração, possibilitando a adoção de protocolos emergenciais efetivos que proporcionem adequado controle da alteração, além da identificação e resolução de suas alterações secundárias. A revisão bibliográfica teve início em fevereiro de 2010 e foi concluída em outubro do mesmo ano.

15 13 3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 3.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA O pâncreas é um órgão em forma de V localizado ao longo do duodeno. É uma glândula túbulo-alveolar composta que apresenta uma porção endócrina e outra exócrina (FELDMAN; NELSON, 2004). A porção exócrina do pâncreas é composta, primariamente, de ácidos pancreáticos, os quais produzem bicarbonato de sódio (NaHCO - 3 ) e enzimas digestivas, que através do ducto pancreático são liberadas no duodeno próximo ao ducto biliar (GUYTON, 2006). O chamado pâncreas endócrino é constituído por estruturas dispersas por todo o órgão chamadas ilhotas de Langerhans (Figura 1), que apresentam um arranjo celular de cordões irregulares ramificados entre um rico plexo capilar. As ilhotas de Langerhans possuem quatro tipos diferentes de células: α, secretoras do glucagon, células β, secretoras de insulina e amilina, células δ, que secretam somatostatina e células PP, que secretam polipeptídios pancreáticos (FELDMAN; NELSON, 2004; GUYTON, 2006). Figura 1 - Esquema anatômico de ilhota de Langerhans do pâncreas endócrino. Fonte: GUYTON, 2006.

16 METABOLISMO DA GLICOSE Em condições fisiológicas, as concentrações de glicose sanguínea variam de acordo com um estrito controle exercido por mecanismo de feedback, ou mecanismo de ação contrarregulatório, controlado pelas concentrações de insulina, que é um hormônio hipoglicemiante, e alguns hormônios hiperglicemiantes, como o glucagon, o cortisol, a epinefrina e o Gh, que garantem uma oferta adequada de nutrientes aos tecidos, protegendo-os de processos como glicopenia e apoptose celular (KERL, 2001a). A glicose proveniente da dieta entra na célula através da ação da insulina. Nas células β pancreáticas, esta passagem ocorre através do transportador GLUT 2. A glicose é então fosforilada em glicose-6-fosfato pela ação da enzima glucoquinase (hexoquinase IV). Após a fosforilação, ocorre a glicólise, e desta advém o piruvato, direcionado à mitocôndria onde será convertido em acetil Coenzima A (acetil CoA), que através do ciclo de Krebs formará a adenosina trifosfato (ATP). No meio intracelular, a relação ATP/ADP (adenosina difosfato) aumenta e assim ocorre o bloqueio dos canais K + /ATP dependentes. A abertura dos canais Ca + 2 /voltagem dependentes permitem o influxo do Ca + 2 para as células β, levando à ativação de um sistema cujo resultado é a secreção de insulina (GUYTON, 2006). Quando a produção de insulina é deficiente, há uma diminuição da utilização periférica da glicose e o aumento de sua produção endógena, através da glicogenólise e gliconeogênese, e consequente hiperglicemia, que é o fator desencadeante para o desenvolvimento de vários sinais e sintomas da CAD (PARSONS et al., 2002). 3.3 METABOLISMO DOS CORPOS CETÔNICOS Sem a glicose como substrato para o metabolismo celular, ocorre o estímulo à lipólise e consequente formação dos ácidos graxos livres (AGL), que são oxidados no sistema microssomal hepático. No fígado, os ácidos graxos livres podem ser incorporados aos triglicerídeos, serem metabolizados pelo ácido tricarboxílico (TCA) originando CO 2 e H 2 O ou serem convertidos em corpos cetônicos (HARRIS, 2005). O metabolismo lipídico anormal no fígado faz com que os ácidos graxos sejam convertidos através da β oxidação mitocondrial em acetil CoA, responsável pela síntese dos

17 15 corpos cetônicos. A síntese de acetil CoA é facilitada pela diminuição da concentração de insulina e o aumento da concentração do glucagon. A acetil CoA, juntamente com o piruvato, nos indivíduos hígidos, participa do ciclo de Krebs para formação de ATP, mas em pacientes diabéticos, em função da impossibilidade de permeabilidade da glicose ao meio intracelular, há diminuição da produção do piruvato, diminuição de atividade do ciclo de Kreb e conseqüente diminuição da utilização de acetil CoA, que com suas concentrações aumentadas promoverá síntese de corpos cetônicos no tecido hepático, que são o β hidroxibutirato, ácido acetoacético e acetona (Figura 2) (DUARTE et al., 2002). Figura 2 - Mecanismo contrarregulatório Insulina / Glucagon nos adipócitos e hepatócitos, lipólise, glicogenólise, gliconeogênese e conseqüente cetoacidose diabética. Fonte: Kerl, causando Na presença de ph fisiológico, os ácidos acetoacetato e β hidroxibutirato se dissociam e os íons hidrogênio resultantes são tamponados principalmente pelo bicarbonato plasmático. Porém, a carga de íons formada durante a produção patológica de corpos cetônicos, como ocorre na CAD, rapidamente esgota a capacidade dos sistemas de tamponamento sanguíneo, resultando em Cetose e acidose metabólica (KERL, 2001a). 3.4 FISIOPATOGENIA A patogênese da CAD ocorre pela relativa ou absoluta deficiência de insulina, bem como pela ação de mecanismos que propiciam a resistência à ação desta. A insulina é

18 16 produzida e secretada pelas células β pancreáticas em resposta ao aumento nas concentrações sanguíneas de glicose, estimulando a passagem desta ao meio intracelular, provendo assim de energia as células de todo o corpo. Principalmente células musculares, do tecido adiposo e células hepáticas. Quando a ação da insulina não se dá de maneira adequada, a hiperglicemia se estabelece basicamente através de três processos, que são a impossibilidade de uso desta glicose pelos tecidos, o aumento da gliconeogênese e a elevação da taxa de glicólise (CHIASSON et al., 2003). A despeito dos elevados níveis séricos de glicose em decorrência da insulinopenia, as células corporais ficam ávidas por energia, e se não há disponibilidade desta glicose como substrato, a maioria destas células utilizará os ácidos graxos livres como fonte de energia. Entretanto, algumas células e órgãos corporais, tais como tecido cerebral, retina e epitélio germinativo das gônadas, são exclusivamente providos de energia pela glicose. As células cerebrais e as da retina, no entanto, são as únicas que não necessitam da insulina para que a glicose passe ao meio intracelular. Porém, ao contrário dos demais órgãos, as células do sistema neurológico não possuem a capacidade de utilizar ácidos graxos livres como fonte de energia. Os corpos cetônicos provenientes do metabolismo destes ácidos graxos, que servirão como nutrientes aos demais tecidos têm capacidade de prover apenas dois terços das necessidades vitais destas células, em momentos de absoluta exaustão (O BRIEN, 2010). A relação glucagon/insulina determina o uso e o armazenamento da glicose e dos ácidos graxos pelos hepatócitos e adipócitos. Quando as concentrações de insulina estão altas, a glicose é convertida em energia ou Adenosil Trifosfato (ATP) na maioria das células e o excesso formado armazenados sob a forma de glicogênio nos hepatócitos, aonde os ácidos graxos serão convertidos em triglicerídeos, que serão transportados pelas lipoproteínas até o tecido adiposo, e então armazenados. Quando as concentrações de insulina estão baixas, como nos casos de CAD, o glicogênio hepático é reconvertido em glicose e liberado na circulação. A enzima lipase hormônio sensível, que é estimulada pelo glucagon e inibida pela insulina, transforma os triglicerídeos dos adipócitos em ácidos graxos livres, que através do estímulo do glucagon e de outros hormônios responsáveis pelo processo de contrarregulação, oxidam estes ácidos graxos livres formando os corpos cetônicos (KITABCHI et al., 2001). O que diferencia um paciente diabético sob controle daquele que apresenta a cetoacidose diabética, é a falta relativa ou absoluta de insulina (manejo inadequado ou paciente não diagnosticado), associada às elevadas taxas de hormônios responsáveis pela contrarregulação, além da presença de comorbidades ou distúrbios secundários ao processo, responsáveis por altas concentrações de hormônios ligados ao estresse. Um estudo

19 17 recentemente realizado demonstrou que a relação glucagon/insulina é mais importante na patogenia da CAD que as concentrações hormonais individualmente analisadas e que a cetonemia e conseqüente cetoacidose podem ser controladas, sem que necessariamente o controle simultâneo das concentrações de glicose ocorra. Este trabalho demonstrou que muitos cães diabéticos apresentavam concentrações normais de insulina e ainda assim, ocorria a produção de corpos cetônicos (DUROCHER, 2008). Outro trabalho com cães cetoacidóticos demonstrou que as concentrações de insulina destes apresentaram menor variação que as observadas em cães diabéticos controlados (PARSONS et al., 2002). Estes estudos embasam a teoria de que muitas crises de cetoacidose são precipitadas por períodos relativos ou temporários de resistência insulínica, provavelmente em função de distúrbios secundários concomitantes. 4. MECANISMOS DE CONTRARREGULAÇÃO O glucagon é o principal hormônio envolvido na patogênese da CAD. As células α pancreáticas em presença de baixas concentrações de insulina circulante e altas concentrações de glicose irão secretar e liberar o glucagon, cuja ação é contrária a da insulina. O glucagon promove a gliconeogênese e a glicogenólise, além de ativar a lipólise nos adipócitos (Figura 3), aumentando os níveis de ácidos graxos livres circulantes e o armazenamento hepático dos triglicerídeos (GUYTON, 2006). Em função da diminuição relativa ou absoluta nas concentrações de insulina em pacientes cetoacidóticos, a demanda celular pela glicose, e sua elevação na circulação, estimulam o aumento dos níveis de glucagon. Quando as reservas hepáticas de glicogênio estão muito baixas, o glucagon acelera a gliconeogênese e conseqüente aumento da extração de aminoácidos da circulação que atuarão como substrato para o processo. Como resultado da ação do glucagon, as concentrações de glicose circulantes aumentam (BRUYETTE, 1997). Em ausência ou baixas concentrações de insulina, há o estabelecimento da hiperglicemia e formação de um ciclo vicioso com elevação ainda maior nos níveis séricos de glicose. O glucagon irá propiciar a cetogênese por desviar a formação de triglicerídeos pelos hepatócitos para formação de ácidos graxos livres (DUARTE et al., 2002).

20 18 Figura 3 - Deficiência de insulina com consequente aumento de glicose. Fonte: Kerl, Fisiologicamente, a insulina inibe a produção de ácidos graxos livres ao estimular a enzima malonil coenzima A (CoA), que inibe a oxidação dos ácidos graxos. Na ausência de insulina, há uma diminuição na ação da malonil CoA e o glucagon irá estimular a produção de ácidos graxos mitocondriais pelo aumento da carnitina hepática, que é uma proteína carreadora da enzima carnitina palmitol transferase I, responsável pela passagem dos ácidos graxos livres através da mitocôndria. A partir de então, os ácidos graxos livres poderão entrar no ciclo do ácido cítrico ou serem convertidos em corpos cetônicos. Na CAD, o ciclo do ácido cítrico é inibido pela insuficiência de substratos em função da formação de corpos cetônicos, que, em concentrações cada vez maiores, começam a ter sua absorção e utilização corpórea em velocidades menores que as de formação dos mesmos; consequentemente há a instalação da CAD (BOYSEN, 2008). Agindo em conjunto à ação do glucagon, soma-se a ação de outros hormônios hiperglicemiantes, como a epinefrina, cortisol e hormônio do crescimento (Gh), que irão contribuir para o desenvolvimento da patogenia da CAD e autoperpetuação do processo, uma vez que também serão responsáveis pela hiperglicemia e cetonemia por promoverem a lipólise e estimularem a gliconeogênese e glicogenólise. O cortisol eleva o catabolismo proteico, aumentando a oferta de substratos provenientes deste catabolismo (aminoácidos) para a gliconeogênese (DIEHL, 1995). Além disto, age em conjunto à epinefrina, estimulando a ação da enzima lipase hormônio sensível, normalmente inibida pelas altas concentrações de insulina. Esta enzima será responsável por mediar à metabolização dos triglicerídeos em glicerol e ácidos graxos livres no tecido adiposo. O glicerol será utilizado como precursor da gliconeogênese no fígado e rins e os ácidos graxos livres por sua vez, serão, através de

21 19 processos de oxidação nas mitocôndrias dos hepatócitos, precursores de corpos cetônicos. O acumulo de cetonas e ácido lático no sangue, além da perda de eletrólitos e água na urina resulta em profunda desidratação, hipovolemia, acidose metabólica e choque (FELDMAN;NELSON, 2004; GUYTON, 2006). 5. COMORBIDADES E DESEQUILÍBRIOS SECUNDÀRIOS As chamadas doenças de base ou comorbidades, causadoras da diabetes mellitus e muitas vezes da CAD, e distúrbios patológicos secundários ao processo de CAD, são responsáveis por aumentar as concentrações dos hormônios contrarregulatórios (NICHOLS; CRENSHAW, 1995). Em pacientes humanos, os dois principais fatores precipitantes destas alterações são doses inadequadas de insulina ou manejo inadequado do paciente diabético e presença de processos infecciosos. (ALEXIEWICZ et al., 1995; REPINE et al., 1980). O mau controle do paciente diabético aumenta o risco de infecções por impedir a adesão dos neutrófilos, quimiotaxia, fagocitose e atividades bactericidas e bacteriostáticas (KOENIG et al., 2004; HUME et al., 2006). Na medicina veterinária, o hiperadrenocorticismo ou hipercortisolismo, pancreatite, infecções do trato urinário, neoplasias, pneumonias, pielonefrites e insuficiência renal crônica são comumente reportados como comorbidades associadas a CAD (MACINTIRE, 1993; (NICHOLS; CRENSHAW, 1995). 6. DIAGNÓSTICO Todos os pacientes atendidos com suspeita de CAD deverão ser submetidos a exames diagnósticos e complementares, que possibilitem a confirmação do mesmo, a avaliação ou detecção de alterações secundárias ao distúrbio e descartar comorbidades que possam ser responsáveis pelo processo. Hemograma completo, bioquímica sérica, dosagens de eletrólitos, EAS, aferição da pressão arterial sistólica, ultrassonografia abdominal e hemogasometria. Radiografias da região torácica podem ser solicitadas para diagnosticar infecções ou neoplasias (O BRIEN, 2010).

22 HISTÓRICO, ANAMNESE E EXAME FÍSICO Os cães com quadro de CAD podem apresentar histórico prévio de diabetes mellitus compensada ou não. Fatores desencadeantes do processo de CAD, nestes casos, estão relacionados à síntese e liberação de hormônios contrarreguladores, preexistência de determinadas comorbidades causadoras de resistência a ação insulínica, infecções secundárias que descompensam o paciente, além do manejo inadequado do diabetes pelo proprietário (SCHAER, 2005). Algumas alterações descritas pelos proprietários são a poliúria, polidipsia e emagrecimento a despeito do apetite exacerbado. Sinais comumente observados cerca de um a três dias antes do encaminhamento do paciente à atenção médico veterinária são anorexia, que se estabelece após o período de intenso apetite, quando a CAD já esta em estagio mais avançado, além de prostração, êmese e diarréia (KERL, 2001b). Ocasionalmente, alguns proprietários não dão importância aos sinais de diabetes mellitus e os pacientes apresentam sintomas agudos de CAD. Embora a CAD também possa se desenvolver em pacientes diabéticos previamente controlados (KOENIG et al., 2004). A maioria dos cães é de meia idade a idosa à época do diagnóstico (GUPTILL et al., 2000). Embora alguns autores afirmem uma maior predisposição de ocorrência do distúrbio em fêmeas, o que é de fato observado no caso do diabetes mellitus, outros afirmam não haver tal diferença em relação à instalação do processo de CAD (NELSON, 2005). 6.2 ALTERAÇÕES CLINICO-LABORATORIAIS Sinais e sintomas Os sinais e sintomas do diabetes se manifestam quando o limiar de reabsorção tubular de glicose é ultrapassado (Figura 4), o que se dá quando as concentrações de glicose atingem valores iguais ou maiores a 180 mg/dl em cães e 220 mg/dl em felinos. A primeira alteração

23 21 observada é a poliúria em conseqüência da glicosúria que carreará água quando eliminada. Segue-se então, a polidipsia compensatória, além de polifagia, e com a evolução do processo e conseqüente produção de corpos cetônicos, perda de peso (Figura 5) (O BRIEN, 2010). Figura 4 - Desenvolvimento de sinais e sintomas I. Fonte: Duarte,2010. Figura 5 Desenvolvimento de sinais e sintomas II. Fonte: Duarte,2010. Com a instalação da CAD, além dos sintomas acima citados e a patogenia do processo, os achados mais comuns ao exame físico serão letargia, depressão, desidratação, emagrecimento, alterações cognitivas além de alterações no padrão respiratório ou taquipnéia, e em alguns casos odor cetônico na respiração (LAFFEL, 1999).

24 22 A catarata é comumente observada em cães diabéticos, principalmente se descompensados. A formação da catarata é um processo irreversível e, uma vez iniciado, desenvolve-se rapidamente (KITABCHI, 2006). A icterícia pode se desenvolver em decorrência de alterações, como hemólise, lipidose hepática ou pancreatite aguda (PANCIERA, 2007) Alterações Laboratoriais O acúmulo de cetonas e ácido láctico no sangue, além da perda de eletrólitos e água na urina, resulta em profunda desidratação, hipovolemia, acidose metabólica e choque (O BRIEN, 2010). A cetonúria e a diurese osmótica causadas pela glicosúria resultam em perdas de sódio e potássio pela urina, exacerbando a hipovolemia e a desidratação. Náuseas, anorexia e êmese causadas pela estimulação da zona dos quimiorreceptores em função da cetonemia e hiperglicemia, contribuem para a desidratação decorrente da diurese osmótica. O animal desidratado apresenta uma maior quantidade de cetonas e glicose no sangue. Os hormônios do estresse como cortisol e epinefrina, irão atuar na autoperpetuação do processo. Em alguns casos, a grave desidratação pode resultar em hiperviscosidade, tromboembolismo, acidose metabólica avançada, insuficiência renal e morte (FELDMAN; NELSON, 2004) Hemograma e Plaquetometria Os resultados observados ao hemograma podem estar dentro dos parâmetros de normalidade para a espécie, se o diagnostico for precocemente estabelecido. Alterações como elevação do hematócrito em função da desidratação são comumente observados (KERL, 2001a). A anemia, quando presente, ocorre em função de injúrias causadas pelos processos oxidativos nas hemácias (CHRISTOPHER et al., 1995). Cinquenta por cento dos cães analisados em um estudo demonstraram anemia não regenerativa além de outros achados laboratoriais comumente descritos, como neutrofilia com

25 23 desvio à esquerda e trombocitose (HESS, 2009). A leucocitose é um achado mais comum em humanos (KITABCHI; NYENWE, 2006) Bioquímica Sérica As alterações mais comuns observadas à bioquímica sérica em cães são elevações nos níveis de Alanina aminotransferase (ALT), Aspartato aminotransferase (AST) e Fosfatase Alcalina (FA), causadas pela diminuição das taxas de perfusão hepática em função da hipovolemia, com conseqüente lesão de hepatócitos e extravasamento destas enzimas (KERL, 2001). A azotemia, caracterizada pelos aumentos de uréia e creatinina sem necessariamente distúrbios clínicos devidos a estes aumentos, pode ser caracterizada como renal ou pré-renal, e também é uma alteração decorrente da desidratação (O BRIEN, 2010). A hiperglicemia é observada em todos os pacientes que apresentem CAD (SCHAER, 2005) em função da deficiência relativa ou absoluta de insulina, associada à excessiva produção e liberação hepática de glicose. A hiperglicemia é também agravada pela desidratação e consequente hemoconcentração, além da redução nas taxas de filtração glomerular, sendo estes também fatores determinantes de gravidade (FELDMAN; NELSON, 2004). As concentrações de glicemia somente excedem valores iguais a 450 mg/dl se a desidratação for suficientemente grave para reduzir as taxas de filtração glomerular e a capacidade renal de excreção da glicose. Em muitos casos, a administração de fluidos isoladamente auxilia a redução da glicemia de forma marcante (CONALLY, 2002). A dosagem sérica do β hidroxibutirato pode ser feita por meio do sensor portátil, porém ainda é pouca realizada. Estes valores correspondem a uma ferramenta potencial para o diagnótico e acompanhamento de Cetose e CAD em cães, porém sempre devem ser associados aos sinais clínicos (DUARTE et al., 2002). A hiperlactemia é uma alteração comum em cães diabéticos, e pode ser secundária à desidratação intensa e diminuição da perfusão tecidual, ou diminuição do metabolismo do lactato (DUROCHER et al., 2008). O ácido láctico é um indicativo do grau de perfusão capilar. Logo, o paciente começa a formar ácido láctico quando em metabolismo anaeróbio. O lactato traduz o grau de oxigenação da mitocôndria, sendo indicativo do estado da microcirculação. A acidose metabólica também contribuirá para o estado geral observado

26 24 (BOYSEN,2008), embora as concentrações de lactato circulantes não tenham sido correlacionadas ao ph venoso em variados estudos (DUROCHER et al., 2008; CHRISTOPHER et al., 1995). A frutosamina é uma proteína glicada, resultante da ligação irreversível das proteínas séricas, principalmente da albumina, com a glicose, sendo esta ligação não enzimática e independente da insulina. A frutosamina age como um marcador da glicemia durante a vida útil das proteínas circulantes, o que, dependendo da proteína, irá variar de uma a três semanas. O grau de glicosilação das proteínas séricas está diretamente relacionado à glicemia sanguínea. A concentração sérica de frutosamina não é afetada por aumentos agudos da glicemia, como no estresse ou hiperglicemia induzida pela excitação, mas pode ser afetada pela hipoalbuminemia (< 25g/L) e pela hiperlipidemia (Triglicérides > 1,7 mmol/l) (REUSCH; HABERER, 2001). Valores de frutosamina sérica acima dos níveis máximos de normalidade para a espécie são indicativos de um mau controle glicêmico do paciente diabético. A situação inversa é relacionada a um controle ideal da glicemia destes pacientes. (BRIGGS et al., 2000). A hiperlipidemia é uma alteração comum ao diabético não controlado, já que este é acompanhado por elevações nas concentrações séricas de triglicerídeos, colesterol, lipoproteínas e ácidos graxos livres. A hiperlipidemia é decorrente do aumento de quilomícrons e de lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL) em função da ausência de insulina e inibição da lípase hormônio sensível. Ao contrário do observado em seres humanos, em que tais eventos estão intimamente relacionados ao desenvolvimento de doença vascular aterosclerótica e doenças coronarianas, em cães tais transtornos são raramente relatados e a maioria destes pode ser controlada com insulinoterapia e terapia dietética (HESS, 2009). A maioria dos pacientes em crise de CAD apresenta déficit total do potássio em função da anorexia, perdas urinárias (diurese osmótica) e gastrointestinais (êmese e anorexia). Entretanto, a acidose metabólica, as deficiências relativa ou absoluta de insulina e a hipertônia sérica, combinam-se causando uma mudança do potássio intracelular para o meio extracelular, o que pode encobrir a gravidade da hipocalemia. A insulinoterapia por sua vez, bem como a correção dos desequilíbrios ácido-básicos, carreará o potássio sérico para o meio intracelular acentuando a hipocalemia. Outras alterações que irão influenciar estas concentrações são a poliúria, responsável por hipocalemia, e oligúria ou anúria, causadoras de hipercalemia (GRECO, 1997). Na CAD, geralmente, ocorrem significativos déficits do sódio total corpóreo. A excessiva perda urinária de sódio resulta da diurese osmótica induzida por altas concentrações

27 25 de glicose e cetonas. A insulina, responsável pela reabsorção de sódio nos néfrons distais, encontra-se em níveis baixos ou mesmo inexistente. A hiperglucagonemia, êmese e diarréia também contribuem para a perda de sódio total corpóreo. A hiperosmolalidade também pode ser determinante para esta ocorrência, uma vez e com o aumento da osmolaridade há a retirada de água do interstício no espaço vascular e consequente diluição de sódio e cloretos no plasma (GRECO, 1997). O fósforo inorgânico é o principal ânion intracelular, sendo importante para a produção de energia e manutenção das membranas celulares. Suas concentrações são reguladas pela ingestão na dieta, eliminação renal, fatores responsáveis por sua circulação dentro e fora das células e as concentrações de vitamina D e suas interações com a paratireóide. Na CAD estas concentrações estão dentro dos intervalos de referência ou um pouco aumentadas em função da desidratação e/ou doença renal. A diminuição do fósforo inorgânico pode ocorrer pelas perdas urinárias decorrentes da diurese osmótica. Enquanto a função renal não estiver comprometida, uma significativa diminuição no fósforo inorgânico deve ser tratada antecipadamente. Com a administração de insulina o fósforo descola-se junta a glicose para o meio intracelular. Uma vez que as concentrações atinjam 0,32 mmol/l, sintomas clínicos de hipofosfatemia poderão se desenvolver, como anemia hemolítica (corpúsculos de Heinz na CAD), letargia, depressão e diarréia. A suplementação com fosfato, no entanto, deve ser cuidadosamente realizada em função de consequentes hipocalcemia ou calcificação metastática (NICHOLS; CRENSHAW, 1995). O magnésio total sérico não costuma ser determinado rotineiramente, mas suas concentrações séricas podem estar alteradas na CAD. A deficiência de magnésio pode ser determinada pela má ingestão, absorção intestinal diminuída, perdas renais e alterações em sua distribuição, uma vez que se trata do segundo cátion celular em maior abundância. Os sintomas clínicos de hipomagnesemia incluem fraqueza neuromuscular e arritmias cardíacas; estes, porém, também podem ser observados em outras alterações eletrolíticas. A hipomagnesemia também pode causar diminuição em outros eletrólitos, como potássio e o cálcio. A correção dos déficits, de modo geral, pode resolver tais distúrbios e melhorar o estado clínico do paciente (HANSEN, 2000) EAS

28 26 A urinálise em pacientes cetoacidóticos demonstrará glicosúria, podendo também revelar cetonúria. Limitações nos reagentes das fitas de urinálise disponíveis, mais especificamente no reagente nitropussiato, permitem a detecção basicamente do acetoacetato e acetona, e sua sensibilidade para o β-hidroxibutirato, que é encontrado em maiores concentrações, é muito baixa, o que explica o resultado negativo em muitas urinálises realizadas (DUARTE et al., 2002). A presença de piúria e hematúria na urinálise, em conjunto com os resultados do exame de sedimentos, confirma a presença de infecção urinária (FELDMAN; NELSON, 2004) Hemogasometria e controle de eletrólitos séricos Quando o paciente for crítico, os eletrólitos séricos e a hemogasometria devem ser realizados quatro a seis vezes ao dia durante as primeiras vinte e quatro a quarenta e oito horas. Em função dos resultados obtidos, pode ser necessário alterar várias vezes ao dia a composição dos fluidos dos eletrólitos. Também é importante que o EAS seja realizado diariamente para avaliação da glicosúria, e cetonúria, se presentes. Aumento nos valores dos corpos cetônicos, dependendo do quadro geral analisado conjuntamente, podem ser um indicativo de terapêutica bem sucedida, já que a determinação realizada é do ácido acetoacético, e o metabólito mais prevalente nos corpos cetônicos é o ácido β-hidroxíbutírico (DUARTE et al., 2002) A gasometria do paciente com CAD demonstrará ph abaixo dos parâmetros de normalidade mínimos para a espécie e, consequentemente, a pressão parcial de CO 2 (pco 2 ) se apresentará da mesma forma, o que determinará alguma dificuldade para a ventilação, resultando em hipocapnia (alcalose respiratória) para compensação da acidose metabólica observada no processo de CAD. A pressão parcial de oxigênio (po 2 ) pode estar normal. O excesso de bases (BE) auxiliará no diagnóstico e determinação da gravidade da cetoacidose (GOMES, 1997). 7. TRATAMENTO

29 27 As principais etapas do tratamento da CAD são: fluidoterapia, insulinoterapia com regularização glicêmica e conseqüente inibição da cetogênese, controle da emêse, suplementação de eletrólitos, e controle de infecções e demais alterações secundárias ao distúrbio. A correção destas alterações deve ser realizadas de forma gradativa e acompanhada por monitoração intensiva. Espera-se que em um período de trinta e seis a quarenta e oito horas os parâmetros considerados comecem a estar dentro dos valores normais para a espécie. Se este objetivo ocorrer adequadamente melhores prognósticos podem ser considerados. (SANTOS; VARGAS, 2009). 7.1 FLUIDOTERAPIA A fluidoterapia objetivará a reposição do volume circulante e consequentes déficits de sódio, cloretos e potássio, aumentar o aporte tecidual de nutrientes e reduzir a concentração sanguínea da glicose por hemodiluição. A fluido reduz a secreção de hormônios contrarregulatórios e o aumento do aporte tecidual de insulina. Mesmo com uma hiperglicemia grave, a hipotensão e hipocalemia serão observadas como fatores relevantes, logo o início da insulinoterapia é indicado após uma hora à instituição da fluidoterapia (PANCIERA, 2007). Na presença de hipoperfusão, a correção deve ser feita de imediato com bolus de fluidos cristalóides ou colóides (BARTON, 2007). O fluido mais adequado é a solução de cloreto de sódio a 0,9% devido à substancial perda de sódio e água, além de permitir rápida expansão do volume intravascular nos pacientes com desidratação grave ou choque hipovolêmico. O fluido de escolha deve ser administrado por via intravenosa, e ser suplementado com cloreto de potássio (KCL). A velocidade de infusão depende do grau de desidratação, podendo variar de 60 a 100 ml/kg/24 h. A fluidoterapia é individual e calculada de acordo com a hidratação, débito urinário e perdas diárias de líquidos (NELSON; COUTO, 2006). Após seis a oito horas do início da fluidoterapia os valores de sódio poderão se alterar. Se as concentrações séricas de sódio forem de 140 meq/l o fluido a ser utilizado deve ser a solução Ringer, e se essas concentrações excederem 155 meq/l indica-se a solução de cloreto

30 28 de sódio a 0,45%. Caso não ocorram alterações significativas, a manutenção é realizada com a solução de cloreto de sódio a 0,9% (SANTOS; VARGAS, 2009). 7.2 REPOSIÇÃO ELETROLÍTICA Hipocalemia A anormalidade eletrolítica mais comum na CAD é a hipocalemia, representada comumente pelos sinais de fraqueza muscular, arritmia cardíaca e insuficiência dos músculos respiratórios. Sendo assim, a reposição do potássio quase sempre se faz necessária, uma vez que além da deficiência conseqüente ao distúrbio, quando da administração de insulina, esta carreará o potássio junto à glicose até o meio-intracelular (ZORAN, 2005). A reposição de potássio deve obedecer a determinadas variáveis, não excedendo 0,5 meq/kg/h, segundo Drobatz; Haskins et al. (2007), abaixo especificadas (Tabela 1). Tabela 1 - Reposição de potássio..reposição de Potássio K sérico (meq/l) KCl/L (meq) Velocidade máxima (ml/kg/h) 3,6 a 5, ,1 a 3, ,6 a 3, ,1 a 2, < 2, Fonte: DROBATZ et al., 2007.

31 Hiponatremia O sódio sérico estará em níveis abaixo dos valores de normalidade para a espécie na maioria dos casos, em conseqüência da diurese osmótica. A desidratação e a êmese, no entanto, podem mascarar a depleção total de sódio. A correção do sódio se dá, em geral, através das concentrações ofertadas pela fluidoterapia adotada (ROZANSKI; RUSH, 2009) Hipomagnesemia Na CAD, esta é uma alteração freqüente que costuma ser agravada durante o tratamento, pois a insulina promove a translocação do íon magnésio do meio extracelular para o intracelular. Esta alteração, no entanto, é comumente restabelecida sem tratamento específico. Os cães, geralmente, apresentam-se assintomáticos à hipomagnesemia, pois os sinais clínicos não ocorrem se as concentrações séricas de magnésio total não forem menores que 1 mg/dl. A concentração de magnésio deve ser monitorada sempre que houver arritmias e/ou hipocalemia ou hipocalcemia (BOYSEN, 2008) Hipofosfatemia Independente da concentração sérica de fósforo, os pacientes cetoacidóticos apresentam hipofosfatemia pelo desvio deste íon do meio intracelular para o extracelular em função da hiperosmolaridade, perdas urinárias, menores absorções celulares decorrentes da deficiência de insulina, inibição da absorção tubular renal de fosfato em função da acidose e diurese osmótica. As manifestações clínicas da hipofosfatemia são observadas quando o teor sérico do fósforo é inferior a valores entre 1,0 a 1,5 mg/dl, podendo resultar em hemólise, fraqueza muscular, convulsão e diminuição da produção e ação de leucócitos e plaquetas, com

32 30 consequentes infecção e hemorragia. Os únicos sintomas descritos em cães até então foram estupor e convulsão. Geralmente, a suplementação é feita com fosfato de potássio, devendo ser monitorada por repetidas mensurações do fosfato sérico, potássio e cálcio, em períodos que variam de oito a doze horas. A velocidade de infusão do fosfato de potássio é de 0,01 a 0,06 mmol/kg/h. Embora existam relatos sobre tais reposições na rotina do cetoacidótico, não há evidências de benefícios no tratamento (PANCIERA, 2007) Bicarbonato A suplementação com bicarbonato de sódio intravenoso é polêmica, pois não há evidências ou casuística relatada, que embasem tal protocolo. Além disso, podem ocorrer danos celulares, retardando a recuperação do paciente. A acidose metabólica será revertida com a interrupção da cetogênese através do controle glicêmico, conversão metabólica dos corpos cetônicos em bicarbonato com o início da insulinoterapia e restabelecimento da função renal (SCHAER, 2006). 7.3 INSULINOTERAPIA O tratamento da CAD inclui de modo geral os seguintes passos em ordem de importância: fluidoterapia utilizando-se inicialmente solução salina 0,9%, seguida de 2,5% ou 5% de dextrose com a diminuição glicêmica; Insulinoterapia (dose baixa intramuscular ou endovenosa); suplementação com eletrólitos; Reversão da acidose metabólica (SCHAER, 2005). Os tipos de insulina diferem em relação ao início da ação e tempo de duração, pico da ou nadir da glicêmico e potência da insulina em questão (KITABCHI et al., 1993). As insulinas podem ser classificadas como insulinas de ação rápida (Regular), intermediária ou NPH, lenta (PZI) e análagos de insulina (Glargina e Detemir ). As insulinas de ação rápida, a exemplo a insulina cristalina regular, tem seu pico de ação entre uma a cinco horas após sua aplicação, que pode ser realizada por via subcutânea, intramuscular e endovenosa. Sua atividade dura entre duas e seis horas, e em função de sua

33 31 rápida ação e metabolização, é a insulina de escolha para o tratamento inicial do paciente diabético descompensado (PÖPPL et al., 2006). Como exemplos das chamadas insulinas de longa ação, a insulina glargina, que é, na verdade, um análogo da insulina obtido através de DNA recombinante humano. O pico de ação observado é entre doze a dezesseis horas após a administração, e sua ação total é de cerca de dezesseis a vinte e quatro horas (NELSON, 2005). A insulina intermediária ou NPH apresenta pico de ação entre duas e oito horas após administração e duração de até doze horas. Esta insulina é comumente adotada no controle do diabetes mellitus em cães (SOUZA; ZANETTI, 2000). No tratamento da CAD, a insulina regular pode ser administrada em infusão contínua ou através de injeções intramusculares. O protocolo de aplicação de insulina por via intramuscular é iniciado com dose de 0,2UI/kg e mantida com aplicações a cada duas horas na dose de 0,1UI/kg, de acordo com as mensurações glicêmicas realizadas previamente. O controle glicêmico é feito a cada uma a duas horas até que se atinja uma glicemia em torno de 180 a 200mg/dL. Após o restabelecimento da desidratação do paciente e manutenção glicêmica regular, as aplicações são feitas por via subcutânea em intervalos que podem variar entre quatro e seis horas, Em situações de hipoglicemia, ou se esta apresentar-se abaixo de 180 mg/dl, acrescenta-se dextrose à 2,5 ou 5% ao fluido (MÉLIAN, 2009). Na infusão contínua, a dose de insulina utilizada é de 2,2UI/kg, sendo adicionada a duzentos e cinqüenta mililitros de solução salina 0,9%. Antes de iniciar a infusão, deve-se desprezar cerca de 50 ml iniciais da solução a ser infundida, pois estudos demonstram que a insulina se adere à parede do equipo, assim evitamos a subdosagem aos pacientes. A infusão inicia a uma velocidade de 10 ml/hora em um acesso diferente daquele utilizado para a fluidoterapia, que visa à reposição de volume e eletrólitos. Esta dose deverá promover concentrações de insulina plasmática de 100 a 200 µu/ml. A velocidade de infusão pode ser diminuída nas primeiras horas nos casos de hipocalemia grave. Os ajustes na velocidade de infusão e o tipo de solução a ser infudida são baseados nas mensurações glicêmicas realizadas a cada hora (Tabela 2), sendo consideradas como ideais se ocorre um declínio de 50 mg/dl a cada hora. Este declínio é capaz de interromper a cetogênese, que é o principal objetivo, e não levará a uma hipocalemia abrupta. A infusão é descontinuada quando a glicemia atingir níveis próximos a 250 mg/dl, e a insulina passa a ser administrada com intervalo de quatro a seis horas pela via intramuscular ou de seis a oito horas por via subcutânea (MANCINTIRE, 1993; FELDMAN &NELSON, 2004).

34 32 Tabela 2 Indicação do fluido a ser utlizado na diluição da insulina regular e velocidade de infusão de acordo com a glicemia do paciente. Glicemia Fluido* Velocidade infusão (ml/h)* > 250 0,9% NaCl ,45% NaCl + glicose 2,5% ,45% NaCl + glicose 2,5% ,45% NaCl + glicose 5,0% 5 < 100 INTERROMPER INFUSÃO - Fonte: SANTOS; VARGAS, A insulinoterapia intravenosa é descrita como procedimento mais eficaz, seguro e objetivo do que a intramuscular. Entretanto, a escolha deve ser instituida de acordo com a monitorização e possibilidade de acompanhamento dos pacientes (ARAUJO, 2007) TRATAMENTO DE PROBLEMAS CONCOMITANTES Para controle da êmese é indicada a administração de Ondansetrona (0,1-0,2 mg/kg) a cada oito horas pela via intravenosa. O controle da secreção do ácido gástrico é feito com a administração de Cloridrato de Ranitidina (1,0-2,0 mg/kg) a cada doze horas pela via subcutâena ou de Omeprazol (1,0 mg/kg) a cada vinte e quatro horas pela via intravenosa. Os antibióticos de eleição a serem utilizados são: Metronidazol associado a Enrofloxacina, Cefalosporinas (principalmente Ceftriaxona) e Ampicilina (FELDMAN; NELSON, 2004). 7.5 ALIMENTAÇÃO

35 33 A alimentação espontânea retorna à medida que ocorre a diminuição dos corpos cetônicos, porém a hidratação oral não deve ser feita, pois poderá ocasionar êmese. Caso a alimentação espontêna não ocorra, é indicada a utilização da alimentação microenteral e reavaliação do tratamento (DUARTE et al., 2002). A hipofosfatemia pode ocorrer com o início da suplementação alimentar e esta pode ocasionar anemia hemolítica,pelo consumo de fósforo no anabolismo. Logo, o fósforo deve ser mensurado, pois caso seus valores estejam diminuídos a suplementação deve ser feita. Quando o fósforo não poder ser mensurado, o hematócrito deve ser monitorado e a sua diminuição acompanhado do aumento das Bilirrubinas e icterícia preconiza-se a transfusão (ENDOVET, 2010). 7.6 PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA E ELETROCARDIOGRAMA Através de cateter venoso central, a PVC pode ser monitorada intermitentemente. A oscilometria ou o Doppler podem ser utilizados para controlar a pressão arterial sistêmica (FOSS, 2003). O acompanhamento da derivação II do eletrocardiograma (ECG) pode ser útil não apenas se uma doença cardíaca estiver presente, mas também para alertar o clínico de que o animal pode desenvolver graves anomalias eletrolíticas. Este procedimento garante análises mais frequentes dos eletrólitos e reposição terapêutica adequada. A hipocalemia, por exemplo, poderá causar contrações prematuras atriais e ventriculares, bradicardia sinusal, bloqueio atriventricular, taquicardia ventricular e fibrilação ventricular. Outras alterações eletrocardiográficas são depressão dos segmentos ST, prolongamento do intervalo QT e diminuição da amplitude e da onda T bifásica (SMITH; HADLOCK, 1995). Os sinais eletrocardiográficos de hipercalemia incluem diminuição da amplitude de onda P, prolongamento dos intervalos PR e QRS, diminuição de amplitude da onda R, depressão do segmento ST, aumento de amplitude da onda T, bradicardia, parada atrial e fibrilação ventricular (GRECO, 1997). 8. PROGNÓSTICO