Antitrombóticos. Prof. Luiz Antonio Ranzeiro Bragança

Transcrição

1 Antitrombóticos Prof. Luiz Antonio Ranzeiro Bragança Agradecimento à Colaboração dos Monitores: Maria Carolina Brandão 2014 Fernando Pessuti 2015 Denis Rangel 2016 Pedro Barreto e Vitória Fiorini 2017

2 Antitrombóticos Classes de Drogas que serão apresentadas: Antiplaquetários* Anticoagulantes Parenterais Anticoagulantes orais Novos anticoagulantes orais

3 Monitoria Antitrombóticos O que é hemostasia? Introdução Cessação da perda de sangue a partir de um vaso lesado Goodman

4 Essa divisão é didática. São processos muito dinâmicos! Introdução: Hemostasias primária, secundária e terceira fase Hemostasia primária Hemostasia secundária Terceira fase Protagonistas: Plaquetas Fatores de coagulação Fatores fibrinolíticos

5 Hemostasia primária Antiagregantes plaquetários

6 Hemostasia primária Objetivo: Fazer uma contenção ao sangramento por meio do tampão plaquetário. Gatilho: Contato com o colágeno (lesão endotelial) Necessário: Número e Função adequados de plaquetas Dividido em 3 fases: Adesão, Ativação e Agregação Exames laboratoriais para a hemostasia primária: Tempo de sangramento e hemograma completo (contagem e volume plaquetário)

7 Hemostasia primária 1) Adesão: ligar a plaqueta ao colágeno do subendotélio GP Ia/IIa Colágeno (fraca) GP Ib Fator de von Willebrand Colágeno (forte) GP VI Colágeno (fraca) GlicoProteínas receptores da plaqueta *ligações fracas ao colágeno podem ser rompidas pelo próprio fluxo circulatório 2) Ativação: plaqueta aderida degranula liberando diversos conteúdos como ADP, TxA2, serotonina, fibrinogênio, fibronectina, fator de crescimento derivado das plaquetas etc. A plaqueta ativada também muda sua CONFORMAÇÃO emitindo pseudópodos e expondo fosfolipídios (FP3) TxA2 principal produto da COX1 envolvido na ativação da plaqueta

8 Hemostasia primária Antiagregantes plaquetários

9 Hemostasia primária 3) Agregação: Junção entre plaquetas por meio do GPIIb/IIIa fibrinogênio GPIIb/IIIa (pontes de fibrinogênio) *IMPORTANTE: Apenas plaquetas ativadas podem ser agregadas. O TxA2 e ADP fazem quimiotaxia e ativação de novas plaquetas Observe o esquema

10 Hemostasia primária Antiagregantes plaquetários

11 Hemostasia primária Fazendo um link com as classes dos fármacos: Atuam impedindo a ativação: Inibidores da COX1 irreversíveis: reduzem a síntese de TxA2. exemplo: AAS. Dica: suspender 7 dias antes de cirurgias, pois é o tempo médio de vida da plaqueta. AINES COX1 seletivos: mesmo mecanismo de ação reduzindo a síntese de TxA2, contudo, os efeitos adversos de seu uso com esse propósito e o fato da ligação ser reversível os fazem não ser usados para essa finalidade. Suspender 1 a 3 dias antes de cirurgia. Vale a pena lembrar e a COX2? A COX2 tem como produto no endotélio a PgI2 (prostaciclina) que IMPEDE a agregação plaquetária. Por isso, os AINES COX 2 seletivos (coxibes e outros ) aumentam o estado trombótico! Quais?

12 Hemostasia primária Fazendo um link com as classes dos fármacos: impedindo a ativação: Bloqueadores do receptor de ADP de forma irreversível (tienopirimidas): Ticlopidina (Ticlid ), Clopidogrel (Plavix ) e Prasugrel (Effient ). Devem ser suspensos entre 5 7 dias da cirurgia Bloqueadores do receptor de ADP de forma reversível (triazolopirimidinas): Ticagrelor (Brilinta ), Elinogrel e Cangrelor. Devem ser suspensos 48h antes da cirurgia impedindo a agregação propriamente dita (diretamente): Antagonistas da GP IIb/IIIa (todas são por via EV): Abciximab (Reopro ), Tirofiban (Agrastat ) e Eptifibatide (Integrilin )

13 Hemostasia secundária Objetivo: formar uma rede de fibrina melhor fixando e estabilizando o tampão plaquetário Gatilhos: Via intrínseca: cargas negativas (contato com colágeno) Via extrínseca: Tromboplastina (fator tissular/tecidual) Necessário: número adequado de fatores de coagulação normofuncionantes. Organizada em via intrínseca, via extrínseca e via comum Exames laboratoriais: Via intrínseca: TTPa Via extrínseca: TAP/INR Os exames se iniciam com os gatilhos, seja adicionando o fator tecidual ou cargas negativas

14 Hemostasia secundária

15 Hemostasia TTPa = Tempo de Tromboplastina Parcial ativada Avalia via INTRÍNSECA ( fator XII) TP = Tempo de protrombina Avalia via extrínseca *Obs: TAP = TP = PT = Tempo de protrombina = Tempo de ativação de protrombina

16 Hemostasia O que é INR? INR ou RNI é a Razão Normalizada Internacional. É uma forma de padronizar os resultados do TAP para que, independente da marca do teste, terem o mesmo referencial. *Obs: TAP = TP = PT = Tempo de protrombina = Tempo de ativação de protrombina

17 Hemostasia secundária Considerações (perguntas e eventuais dúvidas): O Fator VIII circula ligado ao fator de Von Willebrand, sendo ativado na presença deste. Deficiências nas vias extrínseca ou intrínseca alargam respectivamente seus exames (TAP/INR ou PPTa) Se tiver deficiência na via comum? Alarga tanto TAP/INR quanto TTPa Se tiver deficiência do FvWB? Não ativa o fator VIII, e por consequência alarga a via que este pertence, a via intrínseca. Logo teríamos TTPa alargado com TAP/INR normais *Obs: TAP = TP = PT = Tempo de protrombina = Tempo de ativação de protrombina

18 Hemostasia secundária Fator Nome Síntese I Fibrinogênio Fígado e SRE II Protrombina Fígado III Tromboplastina, fator tecidual/tissular Plaquetas e diversos tecidos IV Cálcio Absorção intestinal e reabsorção renal V Pró-acelerina Fígado/estoque plaquetário VI Pró-fator V Fígado VII Pró-convertina Fígado VIII Fator anti-hemofílico A Fígado FvWB Fator de von Willebrand Endotélio e plaquetas Observe como o metabolismo hepático é fundamental para praticamente todos os fatores de coagulação! IX Fator anti-hemofílico B/Fator de Christmas Fígado X Fator de Stuart Fígado XI Fator anti-hemofílico C Fígado XII Fator de Hageman Fígado XIII Fator estabilizador da fibrina Fígado e megacariócitos

19 Hemostasia secundária Agora que vimos a cascata da coagulação uma pergunta vem em mente: Se o fator IIa potencializa sua própria formação em looping e a conversão da fibrina, por que esse processo não ocorre de forma descontrolada e todos os fatores são consumidos? A resposta está nos freios fisiológicos para a coagulação, afinal, esse processo não pode ser desordenado e é aqui que entram os ANTICOAGULANTES ENDÓGENOS Antitrombina III: inibe os fatores das vias intrínseca e comum (sobretudo Xa e IIa). Contudo não inibe bem o fator VIIa Proteína C: degrada os fatores Va e VIIIa Proteína S: aumenta a atividade da ptn C IMPORTANTE Nós ptn C e S somos vit K dependentes Relembrar: PgI2 e NO endoteliais impedem a ativação plaquetária

20 Hemostasia secundária Vamos ter uma visão geral no esquema como ficaríamos com as proteínas C e S

21 Hemostasia secundária Fazendo um link com as classes dos fármacos: Heparinas e derivados: agem acelerando a atividade da antitrombina III (ATIII). São 3 representantes: 1) Heparina não fracionada (HNF): aumenta a atividade da ATIII em cerca de 1000 vezes. Inibem os fatores da via intrínseca e extrínseca; 2) Heparina de baixo peso molecular (HBPM): exemplo a Enoxaparina (Clexane ) e Dalteparina (Fragmin ). Agem sobre a ATIII porém, por seu tamanho reduzido, inibem preferencialmente o fator Xa; 3) Fondaparinux/Idraparinux: Agem sobre a ATIII com tamanho muito reduzido inibindo apenas o fator Xa.

22 Hemostasia secundária Fazendo um link com as classes dos fármacos: Cumarínicos A Warfarina (Marevan ou Coumadin ) é o principal representante dos anticoagulantes orais. Agem inibindo a enzima gama-carboxilase que é necessária para a síntese dos fatores de coagulação vitamina K dependentes (II, VII, IX, X, ptnc, ptns).

23 Hemostasia secundária Fazendo um link com as classes dos fármacos: Novos anticoagulantes orais: 1) Inibidores diretos do fator Xa: RivaroXabana e ApiXabana. 2) Inibidores diretos do fator IIa (trombina): Dabigatrana, Ximelagatrana, Argatrobana, Bivalirudina, Lepirudina e Hirudina. Os todos são para uso EV, menos a Dabigatrana que é oral. Monitorização: Heparinas NF: TTPa Warfarina: TAP/INR

24 A terceira fase: fibrinólise Objetivo: fazer a dissolução do trombo permitindo melhora da perfusão na área acometida (pode ser reperfusão) Gatilho/Mecanismos: Trombina Se liga ao tpa (ativador de plasminogênio tecidual) Converte o plasminogênio ligado na rede de fibrina em plasmina A plasmina degrada a rede de fibrina Surgem os PDF (produtos da degradação da fibrina) como o D-Dímero Proteína C: aumenta a liberação endotelial de tpa Fármacos: rtpa (ativador de plasminogênio tissular recombinante): causa trombólise seletiva da rede de fibrina (ex: alteplase, tenecteplase e reteplase) Estreptoquinase: ativa tanto o plasminogênio sérico quanto o ligado à rede de fibrina. Grande risco de hipofibrinogenemia e sangramentos

25 Trombos brancos x trombos vermelhos Trombos A rteriais são usualmente trombos B rancos (A-B) Trombos V enosos são usualmente V ermelhos (V-V) Os antiplaquetários têm grande eficácia na prevenção e tratamento de fenômenos tromboembólicos arteriais (ex.: SCA) Hemostasia primária (lesão endotelial). Os anticoagulantes orais e parenterais têm grande eficácia na prevenção e tratamento de fenômenos tromboembólicos venosos Hemostasia secundária (estase e hipercoagulabilidade). Olha minha tríade aí, gente!

26 Antitrombóticos Antiagregantes plaquetários Heparinas (anticoagulantes parenterais) Anticoagulantes orais Novos anticoagulantes orais

27 Hemostasia primária Antiagregantes plaquetários

28 Antiagregantes plaquetários - Ácido Acetil Salicílico Mecanismo de ação: Inibe a COX-1, inibindo IRREVERSIVELMENTE a síntese de TXA2 e, portanto, a ativação plaquetária. Efeito dura por toda a vida plaquetária (7 a 10 dias) Posologia: antiagregante: geralmente, 100 mg/dia Efeitos colaterais: 1. Reações de hipersensibilidade 2. Sangramento gastrointestinal 3. Redução da filtração glomerular

29 Clopidogrel

30 Clopidogrel

31 Clopidogrel

32 Não usar com o clopidogrel: Fluconazol; Fluoxetina; (es)omeprazol Pode usar com o clopidogrel (famo)ranitidina DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm htm (deslanz)panto-prazol

33 Prasugrel Droga semelhante ao clopidogrel; Disponível em comprimidos de 5mg e 10mg; Utilizada na SCA com ataque de 60mg + manutenção e 10mg (<75 anos) e 5mg (>75 anos)

34 Ticlopidina

35 Ticlopidina Ampla metabolização hepática; Excreção renal e pelas fezes; Por ser irreversível apenas plaquetas novas (7-10 dias) estarão normofuncionantes. ATENÇÃO COM OS EFEITOS ADVERSOS: Náuseas, dispepsia e diarreia (20%); Hemorragia (5%); Leucopenia (1%); Neutropenia, agranulocitose e PTT Monitorize o hemograma do paciente, principalmente nos primeiros 3 meses!

36 Custo

37 Custo Monitoria Antitrombóticos

38 Custo Monitoria Antitrombóticos

39 Hemostasia primária Antiagregantes plaquetários Inibidores da Glicoproteína IIB/IIIA

40 Inibidores da Glicoproteína IIB/IIIA todas são pora uso parenteral *Abciximabe (Reopro ) Anticorpo monoclonal dirigido contra o receptor da glicoproteína IIB/IIIA *Tirofiban (Agrastat ) e Eptifibatide (Integrilin ) Competem com o fibrinogênio pela ligação à glicoproteína IIB/IIIA Usados, fundamentalmente, na SCA No IAMST nos submetidos a trombólise ou angioplastia / Tripla antiagregação Com tirofiban ou eptifibatide. Os receptores da glicoproteína IIB/IIIA favorecem a agregação plaquetária (pontes entre as plaquetas através de fibrina)

41 Os principais antiplaquetários serão discutidos, vamos relembrar suas possibilidades de ação na hemostasia primária:

42 Antitrombóticos Antiagregantes plaquetários Heparinas (anticoagulantes parenterais) Anticoagulantes orais Novos anticoagulantes orais

43 Introdução: Quem são as Heparinas?

44 Quem são as Heparinas?

45 Mecanismo de Ação O termo potencialização (aceleração) seria mais adequado do que ativação lembrando as diferenças da HNF, HBPM e Fondaparinux HNF: grande, inibe via intrínseca e comum HBPM: pequena, inibe preferencialmente o fator Xa Fondaparinux: muito pequena, inibe apenas o fator Xa

46 Hemostasia Secundária HNF: inibe via intrínseca e comum -HBPM: inibe preferencialmente Xa

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48 Farmacocinética - Heparina não fracionada (HNF) HNF: EV: bolus + infusão contínua. via SC: bolus IV + adm SC. Não é indicado que se faça por via IM. HBPM: administração SC

49 HBPM Enoxaparina: Única HBPM disponível no mercado nacional

50 Vantagens da HBPM em relação à HNF

51 Quando se utilizar HNF ao invés de HBPM? A meia-vida maior da HBPM (intervalos de 12h); A meia-vida da HNF é menor (intervalos de 6h); A HNF é neutralizada com mais eficácia do que a HBPM com o sulfato de protamina. LOGO: Nos pacientes hemodinamicamente mais instáveis e com maior risco de sangramento UTILIZAR HNF A protamina forma complexos irreversíveis com a heparina o que a inativa.

52 Monitoria Antitrombóticos Quando monitorar os níveis de HBPM? *Disfunção renal (o uso de HBPM está bem documentado nos pacientes entre kg e com ClCr> 30mL/min; nos pacientes com ClCr < 30 monitorar); *Obesidade mórbida (Peso > 120kg); *Baixo peso (Peso < 40kg); *Gestantes

53 Monitoria Antitrombóticos Como monitorar os níveis de HBPM? - Monitorar a atividade anti-xa As HBPM promovem maior inibição do fator Xa do que do fator IIa As HNF promovem inibição equiparável dos fatores Xa e IIa ATENÇÃO!!! Para monitorar HNF VERIFIQUE O TTPa ara monitorar HBPM VERIFIQUE O ANTI - Xa ATIVIDADE

54 Segurança Monitoria Antitrombóticos - Atenção para sangramentos nos idosos e DRC; - Heparinas são de origem animal Hipersensibilidade; - Forte associação com osteoporose Atenção para o uso prolongado / Efeito mineralocorticoide; - GRANDE ATENÇÃO PARA A TROMBOCITOPENIA!!!

55 TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA (HIT) ou SÍNDROME DO TROMBO BRANCO -Mecanismo imunomediado Anticorpos contra o complexo Heparina Fator IV plaquetário (presente na superfície externa das plaquetas); -Há intensa agregação e destruição plaquetárias; Monitoria Antitrombóticos Segurança e Efeitos Adversos -Ocorre lesão endotelial e ativação da cascata de coagulação (hipercoagulabilidade) CONSEQUÊNCIA: EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS VENOSOS E ARTERIAIS!

56 Monitoria Antitrombóticos O QUE FAZER APÓS HIT? Segurança e Efeitos Adversos -Monitore as plaquetas do paciente em uso de heparinas Plaquetopenia por volta do 5º dia é o grande sinal; -Suspenda heparina se < ou queda > 50% do valor basal; -Pode-se utilizar outros anticoagulantes ou Compressão pneumática dos MMII (se profilaxia de TVP); -Após desenvolvimento de HIT, está contraindicado qualquer tipo de heparina (HNF e HBPM);

57 Monitoria Antitrombóticos Segurança e Efeitos Adversos Quando contraindicar o uso de heparinas? -HIT prévio; -Hipersensibilidade ao fármaco; -Sangramento ativo; -Hemofilia; -Trombocitopenia significativa (< ); -Situações com grande risco de sangramento (ex.: crise hipertensiva AVEh) E se houver deficiência de antitrombina III? Resistência às heparinas (pesquisar causas de trombofilia)

58 Uso em Gestantes Segurança e Efeitos Adversos Segurança estabelecida no 2º trimestre de gestação; Avaliar Risco x Benefício nos 1º e 3º trimestres Não está bem estabelecido na literatura; Não foi verificado efeito teratogênico; É o grande anticoagulante a se usar na gestante. Monitoria Antitrombóticos

59 Monitoria Antitrombóticos Principais usos clínicos e manejo TVP/TEP *Enoxaparina (SC): 1mg/kg 12/12h (Se ClCr < 30, fazer 1mg/kg 24/24h) *HNF (EV): Bolus de 80UI/kg + manutenção de 18UI/kg/h (245mL de SG5% + 5mL de Heparina 5000UI/mL Manter PTT 1,5-2,5x o valor normal em segundos Profilaxia de TVP/TEP *Enoxaparina 40mg 24/24h se ClCr > 30 (Se ClCr < 30 Fazer 20mg 24/24h

60 Custo Monitoria Antitrombóticos

61 Monitoria Antitrombóticos Fondaparinux -Droga sintética derivada das heparinas; -Interage com a antitrombina III, inativando apenas o fator Xa; -Eficácia semelhante às heparinas no TEP; -Funcionam como alternativa na presença de HIT; -Seu uso é SC e também não é necessária monitorização de PTT (assim como na HBPM); -Deve-se atentar para os Doentes Renais Crônicos Excreção renal; -Não há antídoto contra a droga

62 Antitrombóticos Antiagregantes plaquetários Heparinas (anticoagulantes parenterais) Anticoagulantes orais Novos anticoagulantes orais

63 Anticoagulantes Orais : Warfarina O mais usado, devido ao custo!

64 Borlina LP et al. Uso de anticoagulantes orais em PA. J Vasc Bras 2010, Vol. 9, Nº 2

65 Varfarina Fatos históricos O anticoagulante oral mais utilizado em todo o mundo. 1948: Lançada no mercado como raticida potente. Utilizada pelo chefe da Polícia Secreta Soviética para envenenar Josef Stalin que faleceu de hemorragia cerebral. 1951: Um recruta da marinha americana tentou, sem sucesso, o suicídio com 567 mg de varfarina. A sua surpreendente recuperação induziu o desenvolvimento de estudos sobre as propriedades anticoagulantes. 1954: Aprovada para uso humano pela FDA. Nesse mesmo ano, o Presidente dos EUA Dwight Eisenhower, foi tratado com varfarina depois de um IAM. Rev Port Cardiol 2008; 27:

66 Mecanismo de Ação

67 Mecanismo de Ação

68 Farmacocinética O início de ação do warfarin depende da ½ vida dos fatores de coagulação que a droga inibe: 6, 24, 40 e 60h, respectivamente, para VII, IX, X e II; O início de ação ocorre em cerca de 24h, mas o pico de atividade em 72-96h; A ½ vida das proteínas S e C é curta... CUIDADO!!! Sempre manter heparina com uso concomitante de warfarin por pelo menos 5 dias. O uso isolado pode levar a fenômenos tromboembólicos venosos...

69 Varfarina - Farmacocinética Passa a barreira placentária e minimamente para o leite materno Roca RA, López NP. A Anticoagulação Oral para os Cuidados de Saúde Primários

70 Monitoria Antitrombóticos Farmacocinética -Absorção intestinal -> uso exclusivo por VO; -Ampla ligação às proteínas plasmáticas (95-99%); -Metabolização hepática ampla (Cp450); -Excreções renal e biliar dos metabólitos. CUIDADO!!! WARFARINA TEM MUITAS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS... E É UM FÁRMACO CUJO PRINCIPAL EFEITO ADVERSO É O SANGRAMENTO!

71 Farmacocinética Monitoria Antitrombóticos

72 Interações Medicamentosas *Falar sobre o caso da enfermaria

73 Segurança e Efeitos Adversos Atravessa a placenta e pode causar distúrbios hemorrágicos no feto warfarina é reconhecidamente teratogênico... Não deve ser utilizado na gestação!

74 Segurança e Efeitos Adversos Necrose cutânea induzida por warfarina: *Tende a ocorrer nos primeiros 5 dias de tratamento (antes da otimização); *Os mais susceptíveis são os heterozigotos para proteína S (paciente já com predisposição para eventos trombóticos). MAS, ATENÇÃO! O PRINCIPAL EFEITO ADVERSO é o SANGRAMENTO!!! Fatores de risco para sangramento com wafarina:

75 Segurança e Efeitos Adversos - Contraindicações

76 Usos clínicos, controle analítico e doses usa-se warfarina quando se necessita de anticoagulação a longo prazo...

77 Usos clínicos, controle analítico e doses -A posologia de warfarin deve ser individualizada... -Geralmente, iniciar com doses de 2,5-5mg/dia ; Monitoria Antitrombóticos -Pacientes obesos podem necessitar de doses maiores; -Pacientes desnutridos de doses menores... Tendência de deficiência de vitamina K; -O ajuste deve ser feito com o INR AVALIA A VIA EXTRÍNSECA!!!

78 Hemostasia secundária Fazendo um link com as classes dos fármacos: Por que usamos o INR como parâmetro para ajuste da Warfarina se o fator VII é da via extrínseca e o fator IX da via intrínseca? A resposta é simples, pois dentre os fatores II, VII, IX e X o fator VII é o que possui a menor meia-vida, logo é o primeiro a ser depletado e o TAP/INR é mais precocemente alargado que o TTPa. O mesmo ocorre na insuficiência hepática. Por isso, o TAP/INR alarga antes do TTPa.

79 Usos clínicos, controle analítico e doses QUAL A FAIXA TERAPÊUTICA BUSCAMOS ALCANÇAR? INR entre 2-3; O uso deve ser concomitante com heparinas por 4-5 dias; Após 2 medições de INR entre 2-3 pode-se suspender a heparina. QUAL o ANTÍDOTO em caso de intoxicação? vitamina K (Kanakion ). Se sangramento for intenso acrescenta-se plasma fresco congelado. Obs. Pode ser necessário repetir a transfusão (os fatores transfundidos, em particular o VII, sofrem depuração da circulação + rápida que a varfarina.

80 Custo Monitoria Antitrombóticos

81 Antitrombóticos Antiagregantes plaquetários Heparinas (anticoagulantes parenterais) Anticoagulantes orais Novos anticoagulantes orais

82 Novos anticoagulantes orais Os mais usados: Apixabana (Eliquis ) Dabigatrana (Pradaxa ) Rivaroxabana (Xarelto )

83 Novos anticoagulantes orais: 1) Inibidores diretos do fator Xa: RivaroXabana e ApiXabana. 2) Inibidores diretos do fator IIa (trombina): Dabigatrana, Ximelagatrana, Argatrobana, Bivalirudina, Lepirudina e Hirudina. Os todos são para uso EV, menos a Dabigatrana que é oral.

84 Monitoria Antitrombóticos Introdução: Por que novos anticoagulantes orais? Warfarina é uma droga de difícil manejo (início de ação tardio; monitorização do INR); A HBPM é parenteral (via SC); Os novos anticoagulantes orais entraram no contexto de alternativas às drogas até então existentes... Drogas aprovadas pela ANVISA, no Brasil: Apixabana (Eliquis ); Dabigatrana (Pradaxa ) e Rivaroxabana (Xarelto )

85 Monitoria Antitrombóticos Introdução: Por que novos anticoagulantes orais? -São drogas de início de ação rápido; -Sem necessidade de monitorização laboratorial; -Sem interações alimentares; -Antídotos para situações de sangramento não estão ainda bem estabelecidas na literatura; -O ajuste de dose em hepatopatas e/ou DRC é necessário com algumas drogas.

86 Monitoria Antitrombóticos Introdução: Por que novos anticoagulantes orais? -Há pouco tempo, eram drogas de uso restrito para prevenção de TVP/TEP em cirurgias ortopédicas; -Seus usos clínicos se expandiram nos últimos anos... Hoje, uso mais amplo; -Em lactantes, gestantes e < 18 anos, a literatura ainda não demonstrou segurança para se indicar o uso.

87 Novos anticoagulantes orais - Mecanismo de ação Fonte: Rev Bras Ter Intensiva. 2011; 23(1):68-77

88 Monitoria Antitrombóticos Mecanismo de Ação São drogas que promovem inibição direta aos fatores de coagulação; Atente que as heparinas agem de forma indireta e o warfarin age inibindo múltiplos fatores... Xa Rivaroxabana e Apixabana inibem o Fator Xa; Dabigatrana inibe o fator IIa

89 Monitoria Antitrombóticos Apixabana Perceba que seu uso em pacientes com próteses valvares não é bem estabelecido...

90 Monitoria Antitrombóticos Apixabana Não é necessário ajuste de dose nos pacientes com DRC leve a moderada... Com ClCr < 15 -> experiência não bem estabelecida na literatura; Apixabana não é recomendada em paciente com insuficiência hepática grave, risco de sangramento ou com doença hepatobiliar ativa.

91 Monitoria Antitrombóticos Apixabana Apresentação em comprimidos e 2,5 e 5mg; Uso: 2,5-5mg 12/12h Não usar em < 18 anos, gestantes e lactantes.

92 Monitoria Antitrombóticos Dabigatrana Perceba que seu uso em pacientes com próteses valvares não é bem estabelecido...

93 Monitoria Antitrombóticos Dabigatrana Grande atenção com o ClCr do paciente! Atenção com os DRC...

94 Dabigatrana Monitoria Antitrombóticos

95 Monitoria Antitrombóticos Rivaroxabana Perceba que seu uso em pacientes com próteses valvares não é bem estabelecido...

96 Monitoria Antitrombóticos Rivaroxabana Atenção com os pacientes com DRC e hepatopatas... Mesmas observações de Apixabana (ambos inibidores de Xa)

97 Rivaroxabana Monitoria Antitrombóticos

98 Monitoria Antitrombóticos Rivaroxabana Disponível em comprimidos de 10mg

99 Monitoria Antitrombóticos Sangramento com antitrombóticos: Como proceder? SANGRAMENTOS NA VIGÊNCIA DOS NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS: O QUE FAZER? Idarucizumab foi a primeira droga a ser aprovada pelo FDA (Praxbind) para reversão dos efeitos anticoagulantes de dabigatrana (Pradaxa) ; Idarucizumab é um anticorpo monoclonal, que se liga diretamente a dabigatrana, impedindo seu efeito. Idarucizumab for Dabigatran Reversal Charles V. Pollack, Jr., M.D. et al. New England Journal of Medicine August

100 Reversão de anticoagulação

101 Aos futuros colegas, desejo que possam conciliar a realização pessoal com a boa prática profissional e ética! Felicidades!

102 Bibliografia Monitoria Antitrombóticos 1. Brunton, L.L. Goodman & Gilman: As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 10ª ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill; 2. Katzung, B.G. Farmacologia Básica e Clínica. 10ª ed. Rio de Janeiro: Artmed/McGraw-Hill, 2010; 3. Rang, H.P., Dale, M.M., Ritter, J.M., Flower, R.J., Henderson, G. Farmacologia. 7ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, Penildon Silva, Farmacologia, 2012

103 Bibliografia 1. CYRILLO CAVALHEIRO FILHO. DALTON DE ALENCAR FISCHER CHAMONE. RA RACHED. FRANCISCO HUMBERTO MAFFEI. HEPARINAS MOMENTO ATUAL. Rev Assoc Med Bras 2008; 54(6): Lorenço e col. Avaliação de pacientes em uso de anticoagulantes orais. Arq Bras Cardiol, volume 68 (nº 5), , Marques MA Os novos anticoagulantes orais no Brasil. J Vasc Bras Jul.-Set.; 12(3): P. Marques da Silva. Velhos e novos anticoagulantes orais. Perspetiva farmacológica. Rev Port Cardiol. 2012;31(Supl. I): Roca RA, López NP. A Anticoagulação Oral para os Cuidados de Saúde Primários Borlina LP et al. Uso de anticoagulantes orais em PA. J Vasc Bras 2010, Vol. 9, Nº NATÁLIA ANTÓNIO, et al. Controvérsias na Anticoagulação Oral: Continuar ou Interromper os Anticoagulantes Orais durante a Intervenção Estomatológica? Rev Port Cardiol. Vol. 27 Abril 08 / April Maciel R. Heparina de baixo peso molecular no tratamento da tromboembolia pulmonar. J Pneum 28(3) mai-jun de Diretrizes Assistenciais.