XX Encontro de Iniciação à Pesquisa Universidade de Fortaleza 20 à 24 de Outubro de 2014

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1 XX Encontro de Iniciação à Pesquisa Universidade de Fortaleza 20 à 24 de Outubro de 2014 ANÁLISE DOS CRITÉRIOS DE INCLUSÃO DA NOVA CLASSIFICAÇÃO DOS CASOS DE DENGUE. Luis Lopes Sombra Neto1*(IC), Raissa Abadessa da Igreja 2 (IC), Andréa Mota Braz Parente (PQ) 3; Jeová Keny Baima Colares4 (PQ), Danielle Malta Lima4 (PQ). 1. Curso de Medicina. Universidade de Fortaleza Bolsista PET Medicina-Unifor 2. Programa de Iniciação Científica/CNPQ, Fortaleza CE 3. Mestrado em Saúde Coletiva, Universidade de Fortaleza, Fortaleza-CE 4. Mestrado em Ciências Médicas, Universidade de Fortaleza, Fortaleza-CE. *luisneto88@hotmail.com Palavras-chave: Dengue. Vírus. Sintomas. Prova do laço. Resumo A dengue é uma doença infecciosa aguda considerada atualmente a mais importante arbovirose do mundo atingindo em especial os países de clima tropical. Dessa forma, o objetivo desse estudo foi identificar as principais manifestações clínicas, baseando-se na nova classificação da OMS, adotada no Brasil desde janeiro de 2014, através da comparação de sinais e sintomas apresentados pelos pacientes. Foi realizado um estudo do tipo transversal, durante os anos de 2012 e Foram recrutados neste período 125 pacientes com suspeita clínica de dengue do CSF Mattos Dourado, CSF São Francisco e Hospital de Doenças Infecciosas São José, todos localizados em Fortaleza (Ceará). As informações foram colhidas na entrevista com o intuito de preencher um questionário elaborado pelos pesquisadores, destacando os dados demográficos e a sintomatologia dos indivíduos com suspeita clínica de dengue. Baseando-se nos novos critérios de classificação dos casos de dengue, foi constatada a presença, em ordem decrescente, dos seguintes sinais e sintomas: febre (100%), cefaleia (63,72%), mialgia (59,29%), dor retrorbitária (53,98%), náuseas (53,98%), vômitos (46,90%), artralgia (38,94%), exantema (27,43%), petéquias (22,12%) e prova do laço positiva (18,58%). Neste estudo, observamos que diante dos critérios incluídos na nova classificação da dengue, adotado pelo Ministério da Saúde Brasileiro a partir de 2014, constatou-se que os sinais e sintomas mais comuns nos indivíduos com suspeita clínica de dengue foram náuseas e vômitos. Dessa forma, os profissionais de saúde devem estar atentos a esses sinais e sintomas. Introdução O vírus dengue pertence à família dos flavivírus e é transmitida pela fêmea do mosquito Aedes aegypti. Apresenta quatro tipos: DEN 1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4, e caracteriza-se por ser composto por um único filamento de ácido ribonucleico que é revestido por uma cápsula proteica (BARROS et al, 2008). A dengue, doença tão comum nos países tropicais, especialmente no Brasil, vem sofrendo alterações nos sintomas específicos, o que acaba por dificultar o diagnóstico. Essa mudança na sua manifestação pode ser atribuída, entre outros motivos, pela infecção por esses diferentes sorotipos do vírus (BARRETO e TEIXEIRA, 2008). ISSN

2 Em 2009, a OMS propôs uma classificação, baseada nos resultados do estudo multicêntrico DENCO (DENgue COntrol). Esta nova classificação simplificada apresenta uma maior aplicabilidade prática baseada na avaliação clínica e nos exames laboratoriais amplamente disponíveis, dividindo os casos de dengue em 2 categorias de gravidade: dengue (com ou sem sinais de alerta) e dengue grave (WHO, 2009). Sendo assim, no intuito de facilitar a identificação da doença e o correto manejo clínico dos indivíduos com suspeita, em 2014, o Brasil começou a adotar esta nova classificação de casos de dengue (SECRETÁRIA DE SAÚDE DO CEARÁ 2014). Nova classificação de dengue e seus sinais de alerta. Fonte: VERDEAL et al., 2011 A classificação da dengue leva em consideração os sintomas, e segundo os novos critérios de classificação, é avaliado como caso suspeito de dengue toda pessoa com febre entre 2 e 7 dias, que viva ou tenha viajado nos últimos 14 dias para área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença do mosquito Aedes Aegypt, e que apresente duas ou mais das seguintes manifestações: náusea, vómitos; exantema; mialgias, artralgia; cefaleia, dor retrorbital; petéquias ou prova do laço positiva; leucopenia (WHO, 2009). Além dessas, outras manifestações podem estar presentes, determinando uma classificação mais comum ou mais severa para a doença. Dentre os sinais considerados de alarme, alguns devem ser facilmente identificados pelos profissionais de saúde, como dor abdominal intensa, vômitos persistentes, hipotensão postural, dentre outros, pois levam a um manejo clínico de urgência no tratamento dos pacientes. Além disso, é de extrema importância também observar os sinais de choque, por exemplo, taquicardia, extremidades frias e pulso débil, para que ocorre a reposição imediata de líquido na tentativa de reverter o quadro. (MINISTÉRIO DA SAÚDE 2013). Essa infecção tem alta prevalência e é considerada um problema de saúde pública em país tropicais e subtropicais, sendo que aproximadamente três bilhões de pessoas no mundo estão sob risco de contraí-la, considerando a possibilidade de que as condições do meio ambiente desses locais tornem favoráveis o desenvolvimento e a proliferação do principal mosquito vetor. (PAIVA et al, 2009). A dengue é uma doença que exige o diagnóstico precoce e o seguimento correto dos pacientes, fato que geralmente não ocorre no nosso país. Essa realidade pode ter graves consequências, pois o diagnóstico errado aumenta a incidência de óbitos de pacientes, além de ocorrer o erro das notificações do número de casos de dengue, refletindo na elaboração de políticas públicas direcionadas erroneamente. O que podemos perceber no cotidiano da prática clínica, no acompanhamento de casos de dengue, é uma supervalorização da plaquetopenia e da hemorragia em detrimento dos demais sinais de alerta de gravidade, como se apenas aqueles fossem sinais de mau prognóstico. Dessa forma, torna-se necessária ISSN

3 uma pesquisa com o intuito de agregar novas formas de prevenção, diagnóstico e tratamento para mudar positivamente a realidade da doença no nosso país (VILAS BOAS et 2011). Diante do potencial inovador da Universidade e na sua contribuição constante para o conhecimento vigente, o presente estudo aparece com o objetivo de buscar um conhecimento mais aprofundado sobre esta doença, que é uma problemática nacional, no intuito de que os profissionais sejam capacitados para fazer o diagnóstico correto e, dessa forma, evitar o agravamento e/ou a morte de pacientes e as subnotificações que comprometem a avaliação da necessidade do desenvolvimento de politicas públicas para tentar combater essa problemática. Metodologia Estudo transversal e observacional do tipo descritivo realizado durante os anos de 2012 a A pesquisa ocorreu por meio de entrevista com 113 pacientes nos Centro de Saúde da Família (CSF) Mattos Dourado, Centro de Saúde da Família (CSF) São Francisco e Hospital de Doenças Infecciosas São José (HSJ). Todos localizados em Fortaleza (Ceará). Os critérios de inclusão utilizados foram os preconizados pela OMS em 2009 e adotados no Brasil a partir do ano de 2014 para classificar os indivíduos como suspeito de dengue. Foram excluídas da pesquisa as pessoas que não concordaram em participar do estudo ou que não quiseram assinar o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE). As informações colhidas na entrevista tinham o intuito de preencher o questionário, elaborado pelos pesquisadores da pesquisa, que buscavam coletar informações a cerca dos dados epidemiológicos e clínicos dos indivíduos com suspeita clínica de dengue. Para a entrada dos dados coletados, foi utilizado o software estatítico Epi Info, versão 3.5.3, e para a análise e elaboração dos gráficos foram utilizados o programa Microsoft Excel Por se tratar de um estudo envolvendo seres humanos, de acordo com a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, o projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Unifor e aprovado 20/08/2012 (protocolo: 80163). Resultados e Discussão Dados Demográficos: Foi constatado que dos 113 pacientes pesquisados, 51,7% eram do sexo masculino e 48,3% do sexo feminino. A média das idades foi de 30,2 anos, a menor idade entre os entrevistados foi de 1 ano e a maior de 86 anos, tendo a maior frequência de pacientes com 13 anos de idade (6 indivíduos). Sobre o bairro de moradia dos doentes, a prevalência foi do bairro Edson Queiroz com 40 pessoas, seguido do bairro Bela Vista com 10 indivíduos. Novos critérios de inclusão para dengue Em relação à febre que é um sinal obrigatório para a inclusão dos pacientes nos casos de suspeita de dengue, a média de duração desse sinal foi de 4,8 dias, com moda de 2 dias que ocorreu em 14,7% dos pacientes. Com relação aos sinais e sintomas que foram utilizados pelo Ministério da Saúde em 2013 e que continuaram sendo adotados a partir de 2014, observa-se o seguinte gráfico: ISSN

4 Gráfico 1: Critérios de inclusão que continuaram presentes na nova classificação Fonte: LOPES et al Dados não publicados. Neste gráfico, observa-se a seguinte frequência dos sinais e sintomas em ordem decrescente: cefaleia (63,72%), mialgia (59,29%), dor retrorbitária (53,98%), artralgia (38,94%) e exantema (27,43%). Com relação aos novos critérios que foram adicionados pela Organização Mundial da Saúde em 2009 e adotados pelo Ministério da Saúde do Brasil a partir de 2014, observa-se a seguinte frequência de apresentação nos pacientes: Gráfico 2: Critérios de inclusão adicionados na classificação atual da dengue Fonte: LOPES et al Dados não publicados. Ao realizar a análise quantitativa do gráfico, observa-se que, entre os novos sinais e sintomas incluídos, a náusea foi o sintoma mais frequentemente encontrado nos pacientes (53,98%), seguida dos vômitos (22,12%), petéquias (22,12%) e prova do laço positiva (18,58%), apesar do teste da prova do laço não ter sido realizado em 46% dos indivíduos. Ë importante destacar que ao fazer a análise conjunta dos sintomas, nota-se que 32,2% dos indivíduos com suspeita de dengue manifestaram náuseas e vômitos (p=0,000003). Outras manifestações clínicas Além dos critérios de inclusão para os pacientes com suspeita de dengue, outras manifestações clínicas tiveram uma frequência significativa, como se pode analisar no gráfico abaixo: ISSN

5 Gráfico 3: Outras manifestações clínicas da dengue. Fonte: LOPES et al Dados não publicados. Neste gráfico, observa-se a predominância em ordem decrescentede: hiporexia (52,21%), tosse (42,48%), diarreia (36,28%), prurido (25,66%) e Eexpectoração (20,35%). Comparação entre as classificações de dengue Diante das mudanças nos critérios preconizados para a classificação dos casos de dengue, os 125 pacientes pesquisados foram classificados baseados nos sinais sintomas manifestados, levando-se em consideração as recomendações do Ministério da Saúde válidas até 2013 e os novos critérios de classificação, obtendo-se os resultados observados na tabela abaixo: Tabela 1: Comparação entre a antiga e a nova classificação dos casos de dengue Classificação Nº Classificação Nº Dengue Clássica (DC) 32 Dengue sem Sinais de Alarme 48 Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) 38 Dengue com Sinais de Alarme 63 Dengue com Complicações (DCC) 47 Dengue Grave 14 Síndrome do Choque da Dengue (SCD) 08 Fonte: LOPES et al Dados não publicados. A antiga classificação foi definida em 4 apresentações clínicas diferentes (DC, DCC, FHD e SCD) e possui alguns problemas práticos, pois a classificação de alguns pacientes graves depende de resultados de laboratório, uma prática que pode levar a categorizar os casos graves como dengue com complicações por falta dos critérios laboratoriais. E um outro fator é que a DCC é uma classificação adotada apenas pelo Brasil resultando assim, em uma falta de padronização na classificação entre os países. A nova classificação é simplificada e proporciona uma maior aplicabilidade prática baseada na avaliação clínica e nos exames laboratoriais, dividindo os casos de dengue em 2 categorias de gravidade: dengue (com ou sem sinais de alerta) e dengue grave. Neste estudo, 47 pacientes foram classificados como dengue com complicações e na nova classificação 14 pacientes foram classificados como dengue grave. Neste estudo, observamos que diante dos critérios incluídos na nova classificação da dengue, adotado pelo Ministério da Saúde Brasileiro a partir de 2014, constatou-se que os sinais e sintomas mais comuns nos indivíduos com suspeita clínica de dengue foram náuseas e vômitos. Dessa forma, os profissionais de saúde devem estar atentos a esses sinais e sintomas. ISSN

6 Conclusão Em relação aos dados demográficos, encontraram-se praticamente as mesmas porcentagens de pacientes do sexo masculino e feminino. E a faixa etária de indivíduos com suspeita de dengue mostrou-se muito abrangente, devendo-se ter uma maior preocupação às manifestações da doença, principalmente, em crianças e idosos. E sobre a localização da moradia dos pacientes, é necessário que mais ações de saúde pública sejam realizadas nos bairros de maior predominância de pacientes. A dengue é uma doença que apresenta manifestações clínicas bastante variadas, entretanto, existem alguns sinais e sintomas que são frequentemente observados nos indivíduos com a doença. Entre estas manifestações estão os sinais e sintomas que vem sendo preconizados como critérios de inclusão há muitos anos pelo Ministério da Saúde do Brasil e, como foi observado na pesquisa, continuam apresentando alta incidência, como a cefaleia e a mialgia. Diante dos critérios incluídos na nova classificação da dengue, adotado pelo Ministério da Saúde brasileiro a partir de 2014, constatou-se que são sinais e sintomas muito comuns nos indivíduos com suspeita de dengue, como náuseas e vômitos. Também é importante observar outras manifestações clínicas que não são utilizados como critérios de inclusão, mas que apresentam frequência representativa entre os indivíduos com dengue, por exemplo, hiporexia, diarreia e tosse. Sendo assim, mais pesquisas devem ser realizadas no intuito de continuar atualizando os estudos sobre a doença e a preparação dos profissionais da saúde. Referências 1- BARROS L.P.S. et al. Análise crítica dos achados hematológicos e sorológicos de pacientes com suspeita de Dengue. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, v. 30, n. 05, BARRETO M.L. e Teixeira M.G. Dengue no Brasil: situação epidemiológica e contribuições para uma agenda de pesquisa. Estudos Avançados, 22 (64): 53-72, SECRETÁRIA DE SAÚDE DO CEARÁ. Informe semanal Dengue Coordenadoria de Promoção e Proteção à Saúde, WORL HEALTH ORGANIZATION. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases, New Edition, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Dengue diagnóstico e manejo clínico adulto e criança. Secretária de Vigilância em Saúde, 4ª edição, Brasília-DF, PAIVA W.V. et al. Dengue: alertas clínicos e laboratoriais da evolução grave da doença. Revista Brasileira de Clínica Médica, v.7, VILAS BOAS, V. A. et al. Triagem sorológica e influência do conhecimento sobre a dengue em pacientes do ambulatório de especialidades do SUS. Jornal Brasileiro de Patologia e Medidas Laboratoriais, Agradecimentos À Universidade de Fortaleza por proporcionar aos seus discentes a oportunidade de vivenciar a prática da pesquisa e a apresentação de seus resultados em um evento científico. Aos financiadores dos pesquisadores: o Ministério da Educação, por meio do Programa de Educação Tutorial (PET) e o Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC), por meio das bolsas CNPQ. Aos professores da Universidade de Fortaleza, em especial a professora Danielle Malta Lima, pelas orientações, ensinamentos e colaborações. Aos pesquisadores e coautores do trabalho pelo compartilhamento de experiências. E aos pacientes que participaram da pesquisa, sem os quais o estudo não teria se tornado possível. ISSN