AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA EM PARTURIENTES COM DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA EM PARTURIENTES COM DIABETES MELLITUS GESTACIONAL CAROLINE GUEDES BEZERRA NATAL-RN 2017

2 CAROLINE GUEDES BEZERRA AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA EM PARTURIENTES COM DIABETES MELLITUS GESTACIONAL Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Nutrição da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito final para obtenção do grau de Nutricionista. Orientador: Profa. Ms. Juliana Fernandes Dos Santos Dametto NATAL-RN 2017

3 CAROLINE GUEDES BEZERRA AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA EM PARTURIENTES COM DIABETES MELLITUS GESTACIONAL Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Nutrição da Universidade Federal do Rio Grande do Norte para obtenção do grau de Nutricionista. BANCA EXAMINADORA Profa. Ms. Juliana Fernandes Dos Santos Dametto Orientadora Profa. Dra. Ursula Viana Bagni Membro interno Nutricionista Ms. Larissa Queiroz de Lira Membro Externo Natal, 04 de maio de 2017.

4 Dedico este trabalho a toda minha família e principalmente em memória ao meu pai Paulo Germano Bezerra.

5 AGRADECIMENTOS Primeiramente agradeço a Deus o dom da vida e também por ter me dado à oportunidade de estar me formando no curso de Nutrição, realizando um dos meus sonhos. Agradeço a minha mãe Eliane Guedes Bezerra e em memória meu pai Paulo Germano Bezerra, meu irmão Paulo Germano Bezerra Junior, e a meus tios Antônio Bernardo de Souza e Josefa Guedes, pois todos eles me apoiaram incondicionalmente em todo o caminhar da minha vida, desde a infância até os dias de hoje, sendo meus alicerces e exemplos de vida, no qual deposito todo meu carinho e fidelidade a todos. A minha orientadora Juliana Fernandes dos Santos Dametto, que esteve comigo em todos os momentos para a conclusão deste trabalho, sendo paciente em me ajudar a enfrentar e solucionar todas as dificuldades encontradas. A toda equipe do Laboratório de Bioquímica de Alimentação e Nutrição (LABAN) que contribuiu para as coletas, análises e as rotinas diárias da base de pesquisa, as quais enriqueceram o meu currículo acadêmico contribuindo com a minha formação profissional. A esta Universidade Federal, que me proporcionou os recursos necessários para realização deste projeto, o apoio dos docentes envolvidos durante todo o meu curso. E meus amigos e colegas que me ajudaram direta e indiretamente para tornar esse trabalho realidade.

6 Deem graças em todas as circunstâncias, pois esta é a vontade de Deus para vocês em Cristo Jesus. (1 Tessalonicenses 5:18)

7 BEZERRA, Caroline. Avaliação Antropométrica em Parturientes com Diabetes Mellitus Gestacional f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Nutrição) - Curso de Nutrição, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RESUMO O diabetes mellitus gestacional é classificado como uma alteração da glicose, diagnosticada no período gestacional, a qual é responsável pela hiperglicemia variável, que pode ou não persistir após o parto. O sobrepeso/obesidade pré-gestacional e o ganho de peso excessivo durante a gestação, podem apresentar implicações diretas sobre o risco gestacional e os seus desfechos maternos. Desta forma, faz-se necessário durante o acompanhamento pré-natal a realização da avaliação antropométrica para orientação quanto ao ganho de peso adequado na gestação assegurando assim a saúde da mãe e do bebê. Este estudo teve como principal objetivo avaliar antropometricamente parturientes com diabetes mellitus gestacional. A pesquisa foi do tipo caso-controle e a amostragem composta por mulheres voluntárias atendidas para o parto em uma maternidade pública de Natal/RN, no período de agosto de 2015 a agosto de As voluntárias foram separadas em grupo controle (n = 26) e grupo com diabetes mellitus gestacional (n = 25). O perfil antropométrico pré-gestacional foi avaliado pelo índice de massa corporal de acordo com IOM (2009), e o perfil antropométrico gestacional, baseado na proposta de Atalah et al. (1997). O ganho de peso foi obtido pela diferença do peso inicial e final da gestação conforme anotação no cartão do pré-natal. Foi utilizado o teste t-student e as diferenças foram consideradas significativas quando p < 0,05. O perfil antropométrico no período que antecede a gestação apresentou diferença significativa entre os grupos, onde o controle foi diagnosticado com eutrofia e o grupo com diabetes com obesidade (p = 0,0005). A análise da avaliação antropométrica gestacional também apresentou diferença significativa entre os grupos, uma vez que o controle apresentou diagnóstico de sobrepeso e o grupo com diabetes de obesidade (p < 0,0001). A avaliação do ganho de peso demonstrou não houver diferença significativa entre os grupos (p = 0,3807). O perfil antropométrico avaliado no início e no final da gestação apontou diferenças entre os grupos, mas não houve diferença no ganho de peso. PALAVRAS-CHAVE: Gestação. Diabetes. Antropometria. Ganho de peso.

8 BEZERRA, Caroline. Anthropometric Evaluation in Parturients with Gestational Diabetes Mellitus f. Course Completion Work (Nutrition Graduation) - Nutrition Course, Federal University of Rio Grande do Norte, Natal, ABSTRACT Gestational diabetes mellitus is classified as a change in glucose, diagnosed during the gestational period, which is responsible for variable hyperglycemia, which may or may not persist after birth. Pre-gestational overweight/obesity and excessive weight gain during pregnancy may have direct implications on gestational risk and maternal outcomes. Therefore, it is necessary during the prenatal follow-up to perform the anthropometric evaluation to guide the weight gain during pregnancy to ensure the health of the mother and the baby. This study aimed to evaluate anthropometrically parturients with gestational diabetes mellitus. The research was case-control type and a sample composed of volunteer women attended for delivery at a public maternity hospital in Natal/RN, in the period from August 2015 to August The volunteers were separated into a control group (n = 26) and a group with gestational diabetes mellitus (n = 25). The pre-gestational anthropometric profile was evaluated by the body mass index according to the IOM (2009), and the gestational anthropometric profile, based on the proposal of Atalah et al. (1997). The weight gain was obtained by the difference of the initial and final gestational weight with the annotation on the prenatal card. The t-student's test was used and were considered significant when p <0.05. The anthropometric profile in the period before gestation presented a significant difference between the groups, being the control group diagnosed with eutrophy and the group with diabetes presenting obesity (p = ). The analysis of the gestational anthropometric evaluation also showed a significant difference between the groups, the control group presented a diagnosis of overweight and the group with diabetes was diagnosed with obesity (p <0.0001). An evaluation of weight gain showed no significant difference between the groups (p = ). The anthropometric profile at the beginning and at the end of gestation indicated differences between the groups, but there was no difference in weight gain. KEYWORDS: Gestation. Diabetes. Anthropometry. Weight gain.

9 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS REVISÃO DE LITERATURA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA MATERNA GANHO DE PESO MATERNO E DIABETES MELLITUS GESTACIONAL METODOLOGIA CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO COLETA DE DADOS ANÁLISES ESTATÍSTICAS RESULTADOS E DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS ANEXOS ANEXO I Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa ANEXO II Gráfico de Acompanhamento IMC Gestacional...33 ANEXO III IMC pré-gestacional e ganho de peso durante a gestação APÊNDICES APÊNDICE I Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE APÊNDICE II Formulário semi-estruturado para coleta de dados... 38

10 9 1. INTRODUÇÃO O diabetes mellitus gestacional (DMG) é classificado como uma alteração no metabolismo dos carboidratos, responsável pela hiperglicemia variável diagnosticada na gestação, que pode ou não persistir após o parto (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2015). Esta doença está associada com o risco elevado tanto para o feto quanto para a mãe, devido ao aumento da prevalência de anomalias congênitas e abortamentos espontâneos. Se a hiperglicemia materna ocorrer após o segundo trimestre gestacional, o feto poderá apresentar: macrossomia, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, policitemia e síndrome do desconforto respiratório (GOLBERT, CAMPOS, 2008). Diante das complicações que podem surgir, é de suma importância que as gestantes tenham assistência pré-natal adequada quando apresentarem diagnóstico do DMG, destacando-se ações específicas que promovam a assistência nutricional, favorecendo assim, um estado nutricional adequado, minimizando os riscos de intercorrências maternas e do recém-nascido (BRASIL, 2006; PADILHA et al., 2007; NIQUINI et al., 2012). O estado nutricional pode ser avaliado através do peso corporal e estatura, e esta relação leva ao Índice de Massa Corporal (IMC), um indicador fundamental para o diagnóstico do estado nutricional, inclusive materno. Esse índice permite identificar gestantes em risco nutricional (baixo peso, sobrepeso ou obesidade) no início e durante a gestação. Além disso, o monitoramento do peso é importante para detectar gestantes com baixo ou excessivo ganho de peso para a idade gestacional, destacando-se principalmente a obesidade materna. Desta forma, a realização da avaliação nutricional adequada, visa á promoção do estado nutricional materno, refletindo nas condições do parto e o peso do recém-nascido (BRASIL, 2006). Em diversos estudos foi observado que as mulheres durante o período gestacional, tem cada vez mais alcançado um excesso de ganho de peso do que estabelecido pelo Institute of Medicine (IOM). Este aumento tem refletido diretamente em complicações durante a gravidez aumentando significativamente a prevalência associada à hipertensão gestacional, diabetes mellitus gestacional e o parto cesáreo. Alguns estudos apontaram fortes evidências de que o ganho de peso excessivo está associado diretamente com um risco do nascimento de bebês grandes para idade gestacional (GIG) e a morbidade e mortalidade perinatal (SIEGA-RIZ et al., 2009; AMORIM, et al., 2009; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2015; LAURA, et al., 2015).

11 10 Intervenções nutricionais durante a gestação podem auxiliar na diminuição do ganho excessivo de peso e, além disso, uma adequada assistência pré-natal poderá minimizar intercorrências causadas pelo desenvolvimento do diabetes neste período (NAST et al., 2013). Desta forma as mulheres com diabetes mellitus gestacional precisam ser melhores assistidas principalmente em relação à nutrição, afim de, poder atuar com intervenções nutricionais para minimizar possíveis riscos maternos e fetais e com isso o principal objetivo desse estudo foi avaliar antropometricamente parturientes diagnosticadas com esta doença.

12 11 2. OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL Avaliar antropometricamente parturientes com diabetes mellitus gestacional. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Caracterizar a população estudada em relação às variáveis maternas e do recém-nascido; Definir o perfil antropométrico antecedente ao período gestacional; Avaliar o perfil antropométrico no final da gestação; Analisar o ganho de peso gestacional.

13 12 3. REVISÃO DE LITERATURA 3.1 DIABETES MELLITUS GESTACIONAL O diabetes mellitus (DM) faz parte de um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos caracterizados pela hiperglicemia resultante do defeito na ação da insulina, em sua secreção ou em ambos. A hiperglicemia crônica está associada a complicações em longo prazo que levam a disfunção ou falhas de alguns órgãos, causando alterações micro e macrovasculares, nos olhos, rins, nervos, coração e vasos sanguíneos (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2006). As principais consequências do DM são: retinopatia, nefropatia, neuropatia periférica com risco de úlceras nos pé, amputações, artropatia de Charcot, manifestações de disfunções autonômicas, incluindo disfunção sexual. Pacientes que possuem a hiperglicemia acentuada podem apresentar poliúria, polidipsia, perda de peso, polifagia e visão turva (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2006). A classificação atual do DM segundo a American Diabetes Association (2015) é divida em diabetes mellitus tipo 1 (DM1), diabetes mellitus tipo 2 (DM2), diabetes mellitus gestacional (DMG) e outros tipos de diabetes provocadas por outras causas. O DM1 tem como principal causa à deficiência absoluta da secreção de insulina, sendo responsável por 5-10% dos casos de diabetes, sendo causada por um processo autoimune que ocorre nas ilhotas pancreáticas e de marcadores autoimune. Já o DM2 é responsável por 90-95% dos casos de diabetes e incluem indivíduos que possuem resistência à insulina e em sua maioria que apresentam obesidade, desenvolvendo risco aumentado para doenças cardiovasculares e ocorre com maior frequência em mulheres que apresentam diabetes mellitus gestacional. O DMG é considerado o problema metabólico mais comum durante a gravidez. É classificado como uma alteração no metabolismo dos carboidratos, qual é responsável pela hiperglicemia variável diagnosticada na gestação, que pode ou não persistir após o parto (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2015). Esse distúrbio é encontrado com prevalência entre 3 a 13% das gestações no Brasil, observando-se uma prevalência de 7,6% entre as mulheres com mais de 20 anos (JACOB et al., 2014). Durante o período gestacional ocorrem alguns distúrbios endócrinometabólicos a partir da segunda metade da gestação responsáveis pela diminuição da tolerância à glicose e a resistência à insulina, o qual atua como um hormônio antagonista insulínico cuja concentração é elevada proporcionalmente ao desenvolvimento placentário. Além disso, outros hormônios como o estrogênio, progesterona, altos índices de cortisol livre,

14 13 prolactina e trofinas placentárias proporcionam um estado insulino-resistência, tornando, assim, o período gestacional um estado diabetogênico (JACOB et al., 2014). Além desses hormônios, essa resistência parece resultar de uma combinação do aumento da adiposidade materna juntamente com os hormônios placentários, produzindo efeitos de dessensibilização à insulina (BUCHANAN, XIANG, 2005). No DMG ocorre também à degradação da insulina induzida por enzimas placentárias, fazendo com que o pâncreas aumente a liberação de insulina a fim de manter a adequada manutenção da homeostase glicêmica. Se ocorrer à incapacidade das células betaspancreáticas, o diabete mellitus poderá ser diagnosticado (JACOB et al., 2014). Portanto, os hormônios placentários são um dos principais contribuintes para o aumento rápido da resistência insulínica (BUCHANAN, XIANG 2005; JACOB et al., 2014). A maioria das mulheres que são diagnosticadas com DMG possui um estado nutricional de obesidade, sendo susceptível a desempenhar mecanismos ligados à resistência à insulina. Alguns estudos, afirmam que o aumento circulante de lepitina, marcadores inflamatórios (TNF-alfa e proteína C-reativa), diminuição dos níveis de adiponectina e o aumento de gordura no fígado e no músculo em mulheres com DMG, irão contribuir com a resistência insulínica. (BUCHANAN, XIANG, 2005). 3.2 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA MATERNA O estado nutricional materno sofre grande influência, principalmente, da nutrição materna, peso pré-gestacional e ganho de peso durante a gestação, sendo esses os principais fatores que interferem diretamente no crescimento e desenvolvimento dos primeiros anos de vida do recém-nascido (BARROS, SAUNDERS e LEAL, 2008). Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a orientação e o acompanhamento nutricional podem proporcionar um ganho de peso adequado durante o período gestacional, prevenindo o ganho excessivo ou diagnosticando o ganho ponderal insuficiente. Visto que, o monitoramento do ganho ponderal durante a gestação é um procedimento de baixo custo e grandemente utilizado para estabelecer intervenções nutricionais para esse público alvo, visando à redução de riscos maternos e fetais (WHO, 2002). As gestantes que apresentam o diagnóstico de DMG devem ser avaliadas por meio de curvas que considerem a idade gestacional, peso atual e estatura. Elas devem receber orientações individuais, de forma a contemplar as necessidades nutricionais, com base no

15 14 IMC e no ganho de peso de acordo com o período em que se encontram (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2015). Para avaliar o estado nutricional é necessário que na primeira consulta seja realizada a aferição do peso e da estatura, além do cálculo da semana gestacional. Com base nesses dados, será determinado o estado nutricional através da classificação do IMC por semana gestacional o que irá ajudar a planejar o ganho de peso até o final da gestação. O ideal é que o IMC considerado no diagnóstico inicial seja o calculado a partir de medição realizada até a 13ª semana gestacional ou o IMC pré-gestacional referido (BRASIL, 2006). O Ministério da Saúde, a partir de 2004, adotou o método de avalição nutricional para o período gestacional proposto por Atalah et al. (1997), que foi desenvolvido no Chile, no qual buscou aprimorar a proposta do antigo método proposto de Rosso (1985). Este aprimoramento foi motivado pela realização de investigações epidemiológicas, as quais identificaram que o método de Rosso (1985) superestimava a desnutrição em gestantes e apresentava uma inadequação para as adolescentes (BARROS, SAUNDERS e LEAL, 2008). O instrumento desenvolvido por Atalah et al. (1997) objetiva minimizar riscos nutricionais para a mãe e para o feto e, além disso, tem sido utilizado em conjunto com as recomendações de ganho de peso do Instituto de Medicina (IOM, 2009), que leva em conta o estado nutricional inicial da gestante e é definido através da classificação do IMC prégestacional (ASSSUNÇÃO et al., 2009). A elaboração e a utilização desse método baseiam-se em fatos epidemiológicos importantes, como a redução da desnutrição materna acompanhada pelo aumento da prevalência da obesidade. Essas novas evidências, são utilizadas para a prática clínica, pois se enquadra com o perfil epidemiológico de acordo com as abordagens técnicas e procedimentos pré-natais, na qual não são centradas apenas na desnutrição materna, atuando no novo cenário epidemiológico (ASSUNÇÃO et al., 2009). Para que esse método seja realizado é de suma importância o monitoramento do peso durante a gestação, sendo este um importante indicador para detectar gestantes com baixo ou excessivo ganho de peso para idade gestacional, pois para cada situação do estado nutricional inicial há uma faixa de ganho de peso recomendada (BRASIL, 2011). Além disso, o IMC é um indicador que permite identificar gestantes em risco nutricional (baixo peso, sobrepeso ou obesidade) no início e durante a gestação (BRASIL, 2006).

16 GANHO DE PESO MATERNO E DIABETES MELLITUS GESTACIONAL O período gestacional possui muitas particularidades, o qual ocorre diversas adaptações no corpo materno, sendo elas fisiológicas, metabólicas e principalmente nutricionais, decorrentes do aumento das necessidades energéticas. O estado anabólico dinâmico e constante requer alguns ajustes em relação à recomendação de diversos nutrientes, para garantir adequadamente um desenvolvimento saudável para a mãe e o feto (LUCYK, FURUMOTO, 2008; FORTE et al., 2015). Por esse motivo, as gestantes são mais susceptíveis à inadequação nutricional provocada pelo aumento da demanda energética de macro e micronutrientes, bem como, a má qualidade na alimentação e o estado nutricional, afetando o crescimento e o desenvolvimento fetal e a evolução da gestação (DEMÉTRIO, 2010). Além disso, algumas características maternas também estão associadas com o ganho de peso, e outros fatores, destacam-se as condições sociodemográficos (baixa escolaridade e idade acima de 35 anos), presença de companheiros, fatores obstétricos (multiparidade e baixo intervalo entre os partos), hábito de fumar, de ingerir bebidas alcoólicas e trabalho fora de casa (NOGUEIRA, CARREIRO, 2013). O estado nutricional pré-gestacional é um dos principais fatores de risco associados ao ganho de peso durante a gravidez (NOGUEIRA, CARREIRO, 2013). Gestantes que se encontram com sobrepeso ou obesidade no início da gestação possuem maiores chances de adquirirem um ganho de peso excessivo ao final da gestação (STULBACH et al., 2007; DREHME et al., 2010). Esses dados foram confirmados em dois estudos de coorte. Um estudo avaliou 141 gestantes saudáveis inscritas em serviço público de pré-natal do estado de São Paulo, no qual apresentaram o ganho de peso excessivo de 36,4% no terceiro trimestre gestacional (STULBACH et al., 2007). O segundo estudo avaliou 667 gestantes que utilizavam o serviço básico de saúde do estado do Rio Grande do Sul e dentre elas 44,8% apresentam o ganho de peso excessivo (DREHME et al., 2010). Outros estudos também demonstraram que mulheres que se encontram com IMC acima de 25 Kg/m² antes de engravidar, estão mais propensas a apresentarem complicações relacionadas à gravidez, como diabetes gestacional, hipertensão induzida pela gravidez, infecções puerperais, parto cirúrgico e complicações neonatais, quando comparadas aquelas que iniciaram a gestação com o IMC abaixo de 25 Kg/m² (NOGUEIRA, CARREIRO, 2013; FONSECA et al., 2014).

17 16 Dentre essas complicações para as gestantes obesas, as alterações metabólicas podem aumentar o risco de complicações maternas, sendo uma delas o desenvolvimento do DMG (TORLONI et al., 2009). Gonçalves et al. (2012) observaram em seu estudo um ganho excessivo de peso presente em 29,1% das gestantes. Fonseca et al. (2014), mostraram em seu trabalho que a prevalência de excesso de peso em gestantes foram de 34,7% (24,0% sobrepeso e 10,7% de obesidade). As gestantes que apresentam o diagnóstico de DMG devem ter um maior cuidado com relação à dieta, pois esta deverá estar adequada para promover a prevenção do ganho excessivo de peso, evitando maiores índices de macrossomia e complicações perinatais. Além disso, atividades físicas induzem a diminuição das taxas glicêmicas, contribuindo para um decréscimo no ganho ponderal excessivo materno e na incidência de macrossomia fetal, portanto, já estão estabelecidas essas recomendações para todas as gestantes, caso não haja contraindicações (JACOB et al., 2014). Portanto, a avaliação e o monitoramento do estado nutricional materno devem fazer parte das ações básicas da rotina do pré-natal. Essas ações deverão contemplar: identificar gestantes em risco nutricional no início da gestação; detectar gestantes com ganho de peso insuficiente ou excessivo de acordo com a idade gestacional e orientar a conduta direcionada a cada profissional de saúde habilitado, com o intuito de promover o estado nutricional materno adequado, evitando riscos à saúde materna e fetal (ASSUNÇÃO et al., 2009).

18 17 4. METODOLOGIA 4.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO O estudo foi do tipo caso-controle composto por parturientes voluntárias atendidas na Maternidade Escola Januário Cicco (MEJC), uma instituição pública do município de Natal-RN, Brasil. Este estabelecimento de saúde é referência para atendimento dos partos de alto risco, contemplando mulheres com o diagnóstico de diabetes durante o período gestacional. A coleta de dados foi realizada no período de agosto de 2015 a agosto de Este trabalho foi parte integrante do projeto de pesquisa intitulado Valores de referência para retinol, rbp4 e insulina em mulheres com e sem diabetes mellitus gestacional durante os estágios iniciais de lactação., que foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, sob o número do CAAE: (ANEXO I). Após o esclarecimento dos objetivos da pesquisa as parturientes que aceitaram participar foram obtidas as autorizações através da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE APÊNDICE I). Foram considerados critérios de inclusão: parturientes com idade entre 18 e 40 anos diagnosticadas com diabetes mellitus gestacional, sem patologias associadas (neoplasias, doenças do trato gastrintestinal, hepática e infecciosa, cardiopatias, sífilis, HIV positivo); que tiveram partos a termo ( 37 semanas de gestação) com concepto único sem má-formação. A amostra foi obtida por conveniência, e as parturientes foram divididas em dois grupos: grupo controle (parturientes saudáveis) e grupo das mulheres diagnosticadas com DMG. 4.2 COLETA DE DADOS Os dados materno e do recém nascido foram coletados até 24 horas pós-parto, por meio de um formulário semi-estruturado (APÊNDICE II). Os dados do pré-natal e informações sobre o parto foram coletados a partir do cartão do pré-natal anexado ao prontuário de cada parturiente. O perfil antropométrico pré-gestacional foi avaliado de acordo com o IMC considerando o peso antes do período gestacional, ou o peso até a décima terceira semana de

19 18 gestação, em relação com a altura da mulher. O IMC foi classificado conforme preconizado pela IOM (2009) (ANEXO III). A avaliação do perfil antropométrico gestacional foi baseada no último peso registrado no cartão da gestante. A classificação o IMC gestacional proposto por Atalah et al. (1997), é baseado em um gráfico de acompanhamento onde se pode fazer o diagnóstico de estado nutricional em baixo peso, adequado, sobrepeso e obesidade (ANEXO II). Para determinar o ganho de peso gestacional, o mesmo foi obtido pela diferença do peso inicial e final da gestação conforme registrado no cartão do pré-natal. A partir dos dados de ganho de peso gestacional, foi realizada a classificação do estado nutricional inicial. Com base nos critérios definidos pela IOM (2009) (ANEXO III) a classificação do estado nutricional pode ser de baixo peso, onde o ganho de peso total da gestação deverá estar entre 12,5 à 18,0 kg; se for classificado como adequado entre 11,5 à 16,0 kg; como sobrepeso entre 7,0 à 11,5 kg; e como obesidade entre 5,0 à 9,0 kg (IOM, 2009). 4.3 ANÁLISES ESTATÍSTICAS Para a análise estatística, foi utilizado o software IBM SPSS estatística versão 21.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Foi utilizado o teste t-student para verificar diferenças nos valores de IMC e de ganho de peso intergrupos. As diferenças foram consideradas significativas quando p < 0,05.

20 19 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO As mulheres do grupo controle e do grupo diagnosticado com diabetes mellitus gestacional apresentaram características socioeconômicas, obstétricas e de seus recémnascidos semelhantes, indicando homogeneidade entre os grupos conforme descrito na tabela 1 a seguir. Tabela 1 Caracterização da população estudada com base em variáveis maternas e do recém-nascido. Grupo controle n = 26 Grupo com DMG n = 25 Características % (n) Média (DP) % (n) Média (DP) Idade (anos) 27,4 (5,9) 30,5 (6,3) Estado civil Solteira 30,8 (8) 8 (2) Casada/União estável 69,2 (18) 92 (23) Escolaridade Analfabeta 0 (0) 4 (1) Ensino Fundamental Incompleto 38,5 (10) 28 (7) Ensino Fundamental Completo 0 (0) 8 (2) Ensino Médio Incompleto 34,6 (9) 8 (2) Ensino Médio Completo 19,2 (5) 44 (11) Graduação Incompleta 3,8 (1) 0 (0) Graduada 3,8 (1) 8 (2) Renda per capita* Sem renda fixa 3,8 (1) 4 (1) 1 salário 38,5 (10) 48 (12) 1 a 3 salários 53,8 (14) 40 (10) 3 a 5 salários 0 (0) 8 (2) Não sabe informar 3,8 (1) (0) Tipo de parto Normal 42,3 (11) 29,2 (7) Cesáreo 57,7 (15) 70,8 (17) Peso ao nascer _ 3491(0,3) 3415(0,6)

21 20 Comprimento ao nascer _ 49 (2) 49 (2) n: número; *Salário mínimo brasileiro = R$880,00. O DMG é uma das complicações mais frequentes na gravidez e a sua prevalência vem aumentando nas últimas décadas, além disso, o sobrepeso e a obesidade prégestacional são apontadas como fatores de risco potencialmente modificáveis para o desenvolvimento desta doença. No Brasil, a prevalência do DMG em mulheres com mais de 20 anos, atendidas no Sistema Único de Saúde, é de 7,6% (IC95% 6,9-8,4) de acordo com os critérios da Organização Mundial de Saúde. O maior risco de desenvolvimento de DM tipo 2 em mulheres com obesidade está diretamente relacionado com o aumento da resistência insulínica que ocorre principalmente no último trimestre gestacional, mesmo em pacientes com IMC de eutrofia (CIDADE, MARGOTO e PERAÇOLI, 2011; BARBOUR, et al., 2007; BUCHANAN, XIANG, 2005), fornecendo uma base teórica entre a associação das características maternas, nutricionais e antropométricas com o desenvolvimento do DMG. Uma das principais características observadas nas parturientes diabéticas nesse estudo é que elas já iniciavam a gestação com sobrepeso/obesidade, a idade materna era superior ao grupo controle e em sua maioria prevaleceu o parto cesáreo. Segundo o Ministério da Saúde, um dos principais fatores de risco para a DMG é o IMC acima de 25 kg/m², além disso, idade igual ou superior a 35 anos e o ganho excessivo de peso durante a gestação (BRASIL, 2012). O estado nutricional e principalmente o adequado ganho de peso materno são fatores importantes para o bom desenvolvimento do período gestacional, bem como para a manutenção da saúde no decorrer dos anos, tanto para mãe quanto para o concepto (NOMURA et al., 2012). Segundo Azevedo et al. (2002), Resende (2015) e Sousa et al. (2014), a idade materna superior a 35 anos possui um maior risco de complicações obstétricas, e consequentemente o aumento da frequência de doenças crônicas, como por exemplo, a diabetes mellitus. Gonçalves et al. (2012) em seu estudo verificou a relação de que quanto maior o IMC no início da gestação, maior o risco de parto cirúrgico (cesarianas), corroborando com o dados encontrados no grupo das diabéticas deste presente estudo, na qual 70,8% das mulheres com DMG obtiveram parto por procedimentos cirúrgicos e a maioria das parturientes iniciaram a gestação com a classificação de obesidade.

22 21 Um dos principais fatores descritos na literatura reconhecidos como de risco para DMG são as condições socioeconômicas e demográficas desfavoráveis, como baixa escolaridade e baixa renda familiar, no qual está relacionado ao surgimento deste agravo, como também, elevando o risco no período gestacional, visto que essas situações estão associadas principalmente a piores condições nutricionais e obstétricas (BRASIL, 2012, MASSUCATTI, PEREIRA e MAIOLI, 2012). Dentre as características da população, destaca-se a escolaridade das mulheres presentes neste estudo, que possuem o ensino médio como grau de instrução prevalente, e, além disso, observou-se também que a renda familiar média é entre 1 a 3 salários mínimos para o grupo controle e menor que 1 salário mínimo para o grupo com DMG. Dois estudos corroboram com os dados observados neste presente estudo, na qual as mulheres atendidas na maternidade pública de Natal apresentaram condições socioeconômicas insatisfatórias. Sousa et al. (2014) apresentou em seu estudo prevalência de parturientes com DMG (63,6%) em uma maternidade pública do Ceará, destacando que a maioria das mulheres obtiveram o grau de escolaridade até o ensino fundamental incompleto e possuíam a renda familiar em torno de 1 salário mínimo. Além disso, no estudo de Oliveira e Graciliano (2015), que é composta por mulheres grávidas de alto risco de uma maternidade de Alagoas, essas mulheres foram caracterizadas com uma condição socioeconômica desfavorável, devido à baixa escolaridade e baixa renda familiar. A tabela 2 a seguir apresenta o estado nutricional das parturientes, quanto à classificação do IMC pré-gestacional. Tabela 2 IMC pré-gestacional de ambos os grupos estudados. CLASSIFICAÇÃO DO IMC PRÉ-GESTACIONAL IMC Grupo Controle Grupo com DMG % (n) % (n) Baixo peso 0,0 (0) 0,0 (0) Eutrofia 57,8 (15) 22,7(5) Sobrepeso 30,8 (8) 31,8 (7) Obesidade 11,5 (3) 45,5 (10) O estado nutricional das parturientes em relação ao IMC gestacional está representado na tabela 3 a seguir.

23 22 Tabela 3 IMC gestacional de ambos os grupos estudados. CLASSIFICAÇÃO DO IMC GESTACIONAL IMC Grupo Controle % (n) Grupo com DMG % (n) Baixo peso 3,8 (1) 0,0 (0) Eutrofia 38,5 (10) 9,1 (2) Sobrepeso 46,2 (11) 27,3 (6) Obesidade 7,7 (2) 63,6 (14) A comparação entre as médias do IMC pré-gestacional e gestacional dos dois grupos estudados está apresentada na Tabela 4 a seguir. Tabela 4 - IMC pré-gestacional e gestacional da população estudada. IMC CONTROLE (Média ± DP) DMG (Média ± DP) Valor de p* Pré-gestacional 24,2 ± 4,6 29,6 ± 6 0,0005 Gestacional 28,4 ± 3,9 34,2 ± 5,7 < 0,0001 * As diferenças foram consideradas significativas quando p < 0,05 (Teste t-student). As parturientes saudáveis possuem a média do IMC pré-gestacional classificado com eutrofia, e no final da gestação com sobrepeso, já as diabéticas deste estudo apresentaram a média do IMC pré-gestacional classificadas como sobrepeso, e ao decorrer da gestação obtiveram a classificação do IMC gestacional de obesidade. Alguns desses resultados foi possível observar no estudo de Ribeiro, Lira e Dimenstein (2011), Resende et al. (2015) e Fonseca et al. (2014), as características das mulheres estudadas foram semelhantes, uma vez que as parturientes diabéticas iniciavam a gestação com o IMC prégestacional classificado como sobrepeso/obesidade, permanecendo com esse diagnóstico nutricional até o final da gestação. Conforme esperado houve elevação na média do IMC dentre os grupos estudados, pois se verificou que as diabéticas apresentaram o IMC pré-gestacional mais elevado no início da gestação (p = 0,005) permanecendo assim até o final da gestação comparando com o grupo controle. Já com relação ao IMC gestacional foi verificado que as

24 23 diabéticas também finalizam a gestação com o IMC mais elevado comparado ao controle (p < 0,001). Esse resultado é semelhante ao encontrado por Vallardares e Komka (2008), que encontraram a maior prevalência de gestantes com DMG com o sobrepeso ou obesidade. O estudo de Teixeira; Cabral (2016) obteve a participação de 240 gestantes em atendimento no pré-natal em Belo Horizonte, um importante resultado encontrado foi à prevalência de sobrepeso no período pré-gestacional, além disso, houve também um aumento no sobrepeso no período gestacional, corroborando com os dados do grupo controle deste estudo. Diante disso, o período gestacional pode atuar como um desencadeante da obesidade ou como agravante, quando o indivíduo já possui ou quando é adquirido. Neste estudo, 30,8% das parturientes saudáveis estavam com sobrepeso e já às parturientes diabéticas 45,5% iniciaram a gestação com obesidade, o mesmo encontrado no estudo de Ribeiro, Lira e Dimenstein (2011), no qual 43,7% das gestantes apresentaram obesidade. O aumento da incidência de DMG em mulheres com obesidade é devido principalmente à resistência insulínica, sendo mais frequente entre as mulheres com obesidade, na qual está relacionada com a diminuição da secreção deste hormônio. Além disso, o crescimento fetal excessivo e a alta adiposidade materna são marcadores da gestação associada à baixa tolerância a glicose associada com a redução da sensibilidade a insulínica materna, (BUCHANAN, XIANG, 2005; REIS, SILVA e CALDERON, 2011). Com relação ao ganho de peso gestacional, dentre o grupo controle, 38,5% (10) das mulheres obtiveram a classificação de ganho de peso insuficiente, 34,6% (9) atingiram o ganho de peso adequado e 26,9% (7) foram classificadas com ganho excessivo. No grupo das diabéticas 50% (11) das mulheres se encontra na classificação de ganho de peso excessivo, 36,4% (8) obtiveram o ganho de peso adequado e 13,6% (3) foi insuficiente. Neste estudo a média do ganho de peso durante a gestação para ambos os grupos foi em torno de 11 Kg, não havendo diferença estatística entre os grupos (p=0,3807), este mesmo resultado foi encontrado no estudo de Resende et al. (2015). No entanto, observou-se no grupo das diabéticas a prevalência de excesso de peso em 50% das mulheres, além disso, é possível perceber que não só a idade elevada nessas mulheres, mas também o IMC pré-gestacional eram características das parturientes com diabetes gestacional, relacionadas neste estudo. No estudo de Torloni et al. (2009), o risco de DMG possui uma associação positiva ao IMC pré-gestacional, e em seu estudo verificou que para cada aumento de 1 Kg/m² a prevalência de DMG aumentou em torno de 0,92% (IC: 0,73 a 1,10).

25 24 Gonçalves et al. (2012), avaliou a relação direta com o IMC pré-gestacional, a via de parto e o ganho de peso durante a gestação, e verificou que as mulheres com sobrepeso/obesidade e que atingiam o ganho ponderal maior que 9 kg apresentaram um maior risco de ter o parto por via cirúrgica. Enfatizando, novamente a importância do ganho de peso durante o período gestacional, visto que, neste presente estudo as parturientes diabéticas obtiveram excesso de ganho peso e já no grupo controle destacou que as maiorias das mulheres ganharam peso insuficiente durante o período gestacional. A obesidade e o baixo peso podem ser visualizados em populações de baixa renda, como por exemplo, regiões do Nordeste refletem respectivamente o consumo dietético excessivo e deficitário, determinado pela ingestão diária de alimentos de baixo custo que fornecem calorias vazias, associada ao menor consumo de leguminosas e fontes proteicas, ocasionando a má nutrição proteico-calórico seja ela na forma de desnutrição ou obesidade (ESCODA, 2002). A inadequação do estado antropométrico materno, tanto pré-gestacional como gestacional, constitui em problema de saúde pública inquestionável, pois além de favorecer o desenvolvimento de intercorrências gestacionais, influencia diretamente nas condições de saúde do concepto e na saúde materna no período pós-parto (REIS, SILVA e CALDERON, 2011). Os marcadores antropométricos mais utilizados no acompanhamento de gestantes com DMG são o IMC pré-gestacional, IMC gestacional e o ganho de peso. Estas medidas são de fácil aplicabilidade, baixo custo e de carácter pouco invasivo, sendo importantes e reconhecidas na prevenção da morbimortalidade materna e do concepto (REIS, SILVA e CALDERON, 2011). Do ponto de vista da Promoção à Saúde, a obesidade materna é uma causa potencialmente evitável, através de intervenções nutricionais durante a gestação e o adequado acompanhamento nas consultas do pré-natal, bem como também os aconselhamentos à mulheres que procuram engravidar, que se encontram com sobrepeso/obesidade, visto que, este grupo possui maior risco para desenvolver complicações gestacionais, a fim de, minimizar os efeitos adversos do ganho de peso excessivo durante a gestação na saúde da mulher (LAURA et al., 2015; NAST et al., 2013). Podemos concluir que tanto o sobrepeso/obesidade pré-gestacional como o ganho de peso excessivo durante a gestação são características de gestantes com o diagnóstico de DMG, no qual podem desencadear riscos maternos e fetais. Portanto, a avaliação antropométrica composta pelo IMC pré-gestacional, IMC gestacional e o acompanhamento do

26 25 ganho de peso, são medidas de extrema importância que devem ser realizadas em todas consultadas do pré-natal por um nutricionista habilitado, a fim de promover hábitos alimentares saudáveis e orientação nutricional adequada a esta população.

27 26 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS As mulheres de grupo controle e do grupo com DMG apresentaram características socioeconômicas, obstétricas e de seus recém-nascidos semelhantes, indicando homogeneidade entre os grupos; O perfil antropométrico no período que antecede a gestação apresentou diferença significativa entre os grupos, onde o controle foi diagnosticado com eutrofia e o grupo com DMG com obesidade; A análise da avaliação antropométrica gestacional também apresentou diferença significativa entre os grupos, uma vez que o controle apresentou diagnostico de sobrepeso e o grupo com DMG de obesidade; A avaliação do ganho de peso durante a gestação demonstrou não haver diferença significativa entre os grupos.

28 27 REFERÊNCIAS AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. v. 29, p. S43-S48, AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care. v.38, supplement 1, p. S1-S94, AMORIM, M. M. R.; LEITE, D. F. B.; GADELHA, T. G. N.; MUNIZ, A. G. V.; MELO, A. S. O.; ROCHA, A. M. Fatores de risco para macrossomia em recém-nascidos de uma Maternidade-escola no Nordeste do Brasil. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. Campina Grande. v. 31, n. 5, p , ASSUNÇÃO, P. L.; MELO, A. S. O.; AMORIM, M; M. R.; CARDOSO, M. A. A.; RAPOSO, A. V. C. Ganho de peso gestacional: determinantes e suas repercussões clínicas e perinatais. Femina-Revisão. Vitória da Conquista. v. 37, n. 4, ATALAH S. E, CASTILLO, C. L., CASTRO, R. S. Propuesta de un nuevo estándar de evaluación nutricional en embarazadas. Revista Médica de Chile. Chile. v.125, n.12, p , ATHUKORALA C.; RUMBOLD, A. R.; WILLSON, K. J.; CROWTHER, C. A. The risk of adverse pregnancy outcomes in women who are overweight or obese. BMC Pregnancy and Childbirth. Austrália.. v. 10, n. 56, p. 2-8, AZEVEDO, G. D.; FREITAS JÚNIOR, R. A. O.; FREITAS, A. K. M. S. O.; ARAÚJO, A. C. P. F.; SOARES, E. M. A. M. O. Efeito da Idade Materna sobre os Resultados Perinatais. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. Natal. v.24, n.3, p , BARBOUR, L. A.; MC CURDY, C. E.; HERNANDEZ, T.L.; KIRWAN, J.P.; CATALANO, P. M.; FRIEDMAN, J. E. Cellular Mechanisms for Insulin Resistance in Normal Pregnancy and Gestational Diabetes. Diabetes Care. Colorado. v. 30, Suppl 2, p.s112-9, BARROS, D. C.; SAUNDERS, C.; LEAL, M. C. Avaliação nutricional antropométrica de gestantes brasileiras: uma revisão sistemática. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil. Recife. v. 8, n. 4, p , BRASIL. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual técnico. Brasília: MS; BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Orientações básicas para a coleta, processamento, análise de dados e informação em serviços de saúde Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição; Organização Pan-Americana da Saúde; Fundação Oswaldo Cruz. Vigilância alimentar e nutricional - Sisvan: Editora MS. Brasília: BRASIL. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Gestação de Alto Risco: Manual Técnico. 5ª ed. Editora MS. Brasília, Ministério da Saúde, p. Serie A, Normas e Manuais Técnicos.

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31 30 SIEGA-RIZ A. M.; VISWANATHAN, M.; MERRY K, M.; DEIERLEIN, A.; MUMFORD, S.; KNAACK, J.; THIEDA, P.; LUX, L.; LOHR, K; N. A systematic review of outcomes of maternal weight gain according to the Institute of Medicine recommendations: birthweight, fetal growth, and postpartum weight retention. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Chapel Hill. v. 201, n. 4, p. 339.e1-339.e14, SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES: Diretrizes da Sociedade Brasileira De Diabetes. São Paulo: AC Farmacêutica, SOUSA, V. B. G.; MEIRELES, A. V. P.; FROTA, J. T. GARCIA, M. C. M.. NOBRE, R. G. Gestação e Diabetes: Relação Entre Estado Nutricional e o Controle Glicêmico. Fortaleza. Revista Brasileira de Promoção a Saúde. v. 27, n.4, p , STULBACH, T. E.; BENÍCIO, M. H. D.; ANDREAZZA, R.; KONO, S. Determinantes do ganho ponderal excessivo durante a gestação em serviço público de pré-natal de baixo risco. Revista Brasileira de Epidemiologia. Guarujá. v. 10, n. 1, p , TEIXEIRA, C. S. S.; CABRAL, A. C. V.; Avaliação nutricional de gestantes sob acompanhamento em serviços de pré-natal distintos: a região metropolitana e o ambiente rural. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. Belo Horizonte. v. 38, n. 1, TORLONI, M. R.; BETRÁN, A. P.; HORTA, B.L.; NAKAMURA, U. M.; ATALLAH, A. N.; MORON, A. F.; VALENTE, O. Prepregnancy BMI and the risk of gestational diabetes: a systematic review of the literature with meta-analysis. Obesity Reviews. São Paulo. v. 10, n. 2, p , VALLARDARES, C. G.; KOMKA, S. B. Prevalência de diabetes mellitus gestacional em gestantes de um centro de saúde de Brasília DF. Brasília. Comunicação em Ciências Saúde. Brasília v. 11, n. 1, p , WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO. Physical Status: the use and interpretation of anthropometry. WHO Technical Report Series n Geneva: WHO, WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global database on body mass index: an interactive surveillance tool for monitoring nutrition transition Acesso em 07 de Maio de Disponível em <

32 ANEXOS 31

33 ANEXO I Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa 32

34 ANEXO II Gráfico de Acompanhamento IMC Gestacional 33

35 ANEXO III IMC pré-gestacional e ganho de peso durante a gestação 34

36 APÊNDICES 35

37 36 APÊNDICE I Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE Nº CENTRO DE BIOCIÊNCIAS DEPARTAMENTO DE BIOQUÍMICA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM BIOQUÍMICA E BIOLOGIA MOLECULAR LABORATÓRIO DE BIOQUÍMICA DOS ALIMENTOS E DA NUTRIÇÃO TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Esclarecimentos Este é um convite para você participar da pesquisa Valores de referência para retinol no sangue e no leite materno de parturientes com diabetes mellitus gestacional" que é coordenada pelo Prof. Dr. Roberto Dimenstein. Esta pesquisa pretende estudar e estabelecer os valores de referência para retinol no sangue e no leite materno de mulheres com diabetes mellitus gestacional. O motivo que nos leva a fazer este estudo é o fato de que níveis ótimos de retinol (vitamina A) durante a gestação são essenciais para o estabelecimento de reservas adequadas que garantam o estado de saúde tanto da mãe como do lactente. É sabido que o metabolismo do retinol está fisiologicamente associado à função das células-β e, por isso, em condições de anormalidade na secreção de insulina, como ocorre no diabetes mellitus gestacional, poderá haver alterações nas concentrações de RBP sérica e, por conseguinte, de retinol sérico. A presente pesquisa foi concebida para estabelecer valores de referência para a vitamina A em nossa população para o uso em estudos comparativos com outras populações, para a interpretação de valores em diferentes condições clínicas e para a aplicação em estudos epidemiológicos. Dessa maneira, o estabelecimento de valores de referência irá auxiliar no diagnóstico de situações de risco, embasará a conduta médica e nutricional, contribuirá na avaliação da eficácia das atuais estratégias de intervenção e, assim, servirá como base para a formulação de estratégias futuras de combate à carência nutricional. Caso decida aceitar o convite, você será submetida a dois procedimentos de coleta de material biológico, e posteriormente a aplicação de um questionário: 1. Coleta de sangue: será realizada apenas 01 (uma) vez no decorrer da pesquisa, no período da manhã, após jejum noturno. Esta coleta será efetuada por equipe treinada e com a utilização de equipamentos de proteção, como máscaras, luvas, agulhas e seringas descartáveis, procedimentos que são realizados a fim de evitar qualquer tipo de contaminação. Desta forma, o risco que você core é semelhante ao de um exame bioquímico de rotina. Você terá como benefício o conhecimento de vitamina A presente no seu sangue.