Aplicabilidade do retalho de fáscia têmporo-parietal nas reconstruções secundárias de orelha e esqueleto craniofacial

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1 Aplicabilidade do retalho de fáscia têmporo-parietal nas reconstruções secundárias de orelha e esqueleto craniofacial ARTIGO ORIGINAL Aplicabilidade do retalho de fáscia têmporo-parietal nas reconstruções secundárias de orelha e esqueleto craniofacial The role of temporoparietal fascia flap in craniofacial skeleton and secondary ear reconstruction Cassio Eduardo Raposo-do-Amaral 1, Cesar Augusto Raposo-do-Amaral 2, Marcelo de Campos Guidi 3, Celso Luiz Buzzo 4 RESUMO Introdução: O retalho de fáscia têmporo-parietal superficial (RFTS) é um retalho axial baseado na artéria temporal superficial e particularmente útil em pacientes com sequelas de tumores na face, trauma ou deformidades congênitas. Método: Dezenove pacientes foram submetidos à elevação e à rotação do retalho de fáscia têmporo-parietal superficial entre o período de maio de 2008 a janeiro de A média de idade dos pacientes foi de 18 anos (variou de 8 a 50 anos de idade). Resultados: O RFTS foi indicado para o tratamento de deformidades congênitas e adquiridas, como sequelas de tumores de face (n=2), sequelas de trauma de face (n=1), avulsão traumática da orelha (n=1) e deformidades congênitas (n=15). Conclusão: O RFTS tem ampla aplicabilidade nas reconstruções do esqueleto craniofacial, microtia e avulsão traumática de orelha. A elevação e a rotação do RFTS estabilizam os resultados obtidos com enxertos ósseos, diminuindo significativamente sua absorção. Nos casos secundários de e/ou avulsão traumática da orelha, o RFTS é a ultima alternativa terapêutica antes da indicação da prótese auricular. Descritores: Orelha/cirurgia. Retalhos cirúrgicos. Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos. Deformidades adquiridas da orelha/cirurgia. Traumatismos faciais. Orelha externa/anormalidades. SUMMARY Introduction: Temporoparietal fascia flap (TPF) is an axial flap based on the superficial temporal artery and it is particularly useful in facial tumor sequels, trauma and congenital deformities. Methods: Nineteen patients underwent craniofacial skeleton reconstruction using a TPF flap from March 2008 to January 2010 at SOBRAPAR Hospital. The average age of patients at the operation was 18 years (range, 8 to 50 years). Results: Patients diagnosis included sequels of facial tumor (n=2), sequels of facial trauma (n=1), traumatic avulsion of the ear (n=1), congenital deformity (n=15). Conclusions: The TPF flap has a paramount role in craniofacial skeleton reconstruction as well as secondary ear reconstruction caused by microtia or traumatic avulsion of the ear. The TPF stabilize bone grafts and diminishes its absorption. Either in secondary ear reconstruction due to microtia or traumatic avulsion of the ear, the TPF flap is the last therapeutic opportunity to achieve long lasting satisfactory results before the indication of auricular prosthesis. Descriptors: Ear/surgery. Surgical flaps. Reconstructive surgical procedures. Ear deformities, acquired/ surgery. Facial injuries/surgery. Ear, external/abnormalities. 1. Médico cirurgião plástico. Preceptor dos residentes. Vice-presidente do Hospital SOBRAPAR. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP). 2. Médico cirurgião plástico. Membro Associado da SBCP. 3. Médico cirurgião plástico. Diretor clínico do Hospital SOBRAPAR. Membro Titular da SBCP. 4. Médico cirurgião plástico. Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica Craniofacial do Hospital SOBRAPAR. Membro Titular da SBCP. Correspondência: Cassio E. Raposo-do-Amaral Rua Alameda das Palmeiras, 25 Bairro Gramado Campinas, SP, Brasil CEP cassioraposo@hotmail.com // cassioeduardo@sobrapar.com.br 1

2 Raposo-do-Amaral CE et al. INTRODUÇÃO O retalho de fáscia temporal superficial (RFTS) é um retalho axial baseado na artéria temporal. Este é um retalho versátil, utilizado com frequência nas reconstruções de órbita, região zigomática, reconstruções secundárias de orelha ou primárias com a utilização de materiais heterólogos ou em pacientes com múltiplas cicatrizes na região auricular, reconstrução de base de crânio e tratamento de fístula liquórica do sistema nervoso central 1-4. Na literatura internacional poucos casos foram relatados demonstrando a aplicabilidade do RFTS associado à ilha de pele do couro cabeludo para a reconstrução de sobrancelha após avulsão traumática 5,6. Este retalho fornece um aporte sanguíneo adicional à região receptora e quando associado a enxertos ósseos pode diminuir significativamente a absorção dos mesmos durante o seguimento pós-operatório. Desta maneira, este retalho é uma boa indicação para pacientes com sequelas de enucleação do globo ocular associada à radioterapia. Nestes casos específicos, a ampliação da cavidade orbitária com a utilização de enxertos de mucosa oral ou do palato tem altos índices de insucesso. O RFTS amplia a cavidade orbitária e proporciona espaço para a colocação de prótese ocular, trazendo ao paciente grande benefício estético 7,8. A cirurgia do RFTS exige cuidados específicos em seu planejamento pré-operatório e intra-operatório. A identificação da artéria temporal superficial é mandatória em toda a sua extensão, principalmente em pacientes irradiados ou com cicatriz prévia no couro cabeludo. A identificação da artéria temporal, normalmente realizada com aparelho Doppler, possibilita tranquilidade e segurança ao cirurgião plástico. O sofrimento vascular do retalho pode trazer grande prejuízo ao paciente, principalmente quando associado à reconstrução secundária de orelha ou enxertos ósseos, portanto um treinamento específico torna-se indispensável. Este trabalho tem como objetivo delinear a aplicabilidade e a versatilidade do RFTS nas reconstruções do esqueleto craniofacial de pacientes vítimas de sequelas de trauma de face, tumores e portadores de deformidades congênitas. A incisão é inicialmente realizada na porção mais distal do couro cabeludo em relação ao início da artéria temporal superficial. A elevação do couro cabeludo ocorre no plano subcutâneo em direção à orelha. Quando a elevação do retalho envolve ilha de pele, esta é incisada em todo seu contorno. Após completa elevação do retalho cutâneo de couro cabeludo visualiza-se o pedículo axial do retalho (Figura 2). A fina fáscia temporal superficial é subsequentemente elevada em todo o trajeto. Figura 1 - Fotografia pré-operatória demonstrando marcação com tinta azul da artéria temporal superficial em toda a sua extensão (seta). Figura 2 - Fotografia intra-operatória demonstrando a elevação do retalho subcutâneo de couro cabeludo e visualização da artéria temporal superficial (ramo anterior e posterior) em paciente submetido ao segundo tempo de reconstrução de orelha. MÉTODO Dezenove pacientes foram submetidos à elevação e à rotação do RFTS entre os períodos de maio de 2008 a janeiro de A idade média dos pacientes no ato operatório foi de 18 anos, variando de 8 a 50 anos. A média de dias de internação hospitalar foi de 3 dias, variando de 1 a 5 dias. O volume médio de sangue perdido por cirurgia foi de 300 cm 3. O tempo médio de cirurgia foi de aproximadamente 3 horas e 30 minutos, variando de 2 horas e 30 minutos a 5 horas. Técnica operatória A artéria temporal superficial é cuidadosamente demarcada em todo o seu trajeto. Quando a elevação do retalho envolve ilha de pele, a distância entre a área receptora e o eixo de rotação é cuidadosamente aferida com paquímetro. Esta distância é transferida para o couro cabeludo, que é demarcado com tinta azul (Figura 1). 2

3 Aplicabilidade do retalho de fáscia têmporo-parietal nas reconstruções secundárias de orelha e esqueleto craniofacial Reconstrução de orelha em 2 estágios Utilizamos a técnica de Nagata para reconstrução da orelha em 2 estágios. O segundo estágio consiste na elevação do RFTS e do arcabouço cartilaginoso reconstruído. O retalho é rodado sobre um suporte de cartilagem costal de aproximadamente 10 mm de altura, que confere projeção à orelha reconstruída. O retalho é coberto com enxerto de pele parcial de aproximadamente 0,3 mm de espessura. Drenos de sucção contínua são mantidos por 3 dias 3. Reconstrução de orelha em casos secundários ou avulsão traumática da orelha Os casos secundários são reconstruídos com amplo RFTS cobrindo completamente o arcabouço cartilaginoso cuidadosamente esculpido. O retalho é coberto com enxerto de pele parcial de aproximadamente 0,3 mm de espessura. O segundo tempo da é realizado com retalho galeal e enxertia de pele 3. Reconstrução de órbita e zigoma Os pacientes que apresentavam sequela de tumor, atrofia facial progressiva de causa idiopática, sequela de trauma ou síndrome de Treacher-Collins-Franceschetti foram submetidos a enxerto ósseo da região craniana parietal, que foi dividido ao meio. A tábua externa do enxerto ósseo permaneceu na área doadora, enquanto a tábua interna foi utilizada para reconstrução das regiões frontal, orbital (paredes laterais e assoalho) e zigomática. RFTS com ilha de pele O RFTS com ilha de pele foi utilizado para reconstrução de sobrancelha e aumento da cavidade anoftámica devido à enucleação do globo ocular (Figura 3). RESULTADOS O RFTS foi indicado para o tratamento de deformidades congênitas e adquiridas, como sequelas de tumores de face (n=2), sequelas de trauma de face (n=1), avulsão traumática da orelha (n=1) e deformidades congênitas (n=15). Diagnósticos, idade dos pacientes e cirurgias realizadas para reabilitação dos pacientes foram descritos nas Tabelas 1 a 3. Dentre os pacientes com sequelas de tumores de face, um deles apresentava sequela de retinoblastoma e outro, atrofia facial progressiva de causa idiopática. Um paciente apresentava sequela de trauma de face com perda óssea da região frontal e orbital, além de avulsão traumática de sobrancelha. Os pacientes com deformidades congênitas submetidos à reconstrução apresentavam microtia e esquerda (n=10), síndrome do 1º e 2º arco branquial (n=3) e síndrome de Treacher-Collins-Franceschetti (n=3) (Figuras 4 e 5). Tabela 1 - Pacientes com diagnóstico de microtia submetidos à reconstrução primária ou secundária de orelha com o RFTS. Iniciais Idade (anos) JM 8 CC 10 ML 10 Diagnóstico esquerda Tratamento Figura 3 - Fotografia intra-operatória do RFTS elevado com ilha de pele, com o objetivo de fornecer aporte sanguíneo adicional à região frontal previamente irradiada durante o tratamento de tumor maligno do globo ocular e promover aumento do volume da cavidade anoftálmica. WL 14 PS 14 esquerda Reconstrução primária de orelha Reconstrução primária de orelha EU 17 LS 20 BA 21 esquerda LF 23 Reconstrução secundária de orelha SA 26 3

4 Raposo-do-Amaral CE et al. Tabela 2 - Pacientes sindrômicos submetidos à reconstrução de região zigomática, orbitária ou de orelha. Iniciais Idade (anos) RS 9 AR 10 DA 16 NS 13 AR 28 Diagnóstico Síndrome do 1º e 2º arco branquial Síndrome do 1º e 2º arco branquial Síndrome do 1º e 2º arco branquial Síndrome de Treacher- Collins-Franceschetti Síndrome de Treacher- Collins-Franceschetti Tratamento Reconstrução secundária de orelha Reconstrução de região zigomática Seis cirurgias de elevação do RFTS foram associadas a enxertos ósseos do crânio da região parietal, que foi dividida após craniotomia. A tábua externa manteve-se na área doadora e a tábua interna foi utilizada como enxerto ósseo para as regiões frontal, orbital e zigomática. Foi observada necrose total do retalho em um paciente submetido a reconstrução secundária de orelha. Figura 4 (A) Fotografia pré-operatória de paciente encaminhado ao nosso Serviço vítima de acidente motociclístico com sequela de fratura em região frontal, etmoido-orbitária, região zigomática e maxilar. Grave lesão traumática de partes moles de toda a região frontal à esquerda, incluindo músculo frontal, sobrancelha, músculos elevadores da pálpebra e região nasal (esquerda). (B) Fotografia pós-operatória da mesma paciente submetida a enxertos ósseos do crânio em região frontal, parede lateral da órbita e zigomática associado ao RFTS para transporte de folículos pilosos do couro cabeludo com objetivo de mimetizar a sobrancelha gravemente lesada após o acidente e fornecer aporte de sangue adicional aos enxertos ósseos. O músculo elevador da pálpebra e músculo frontal foram gravemente lesados no acidente, comprometendo as possíveis alternativas terapêuticas para correção da ptose palpebral (). Tabela 3 - Pacientes com sequelas de tumores e trauma submetidos à reconstrução do esqueleto craniofacial. Iniciais Idade (anos) Diagnóstico Tratamento OG 12 Sequela de ritinoblastoma Reconstrução de órbita e cavidade anoftálmica A PS 13 Atrofia progressiva da face Reconstrução de hemiface com enxerto ósseo e RFTS FM 27 Sequela de trauma de face Reconstrução de região frontal, órbita e zigoma com enxertos ósseos + reconstrução de sobrancelha. VN 50 Amputação traumática da orelha B 4

5 Aplicabilidade do retalho de fáscia têmporo-parietal nas reconstruções secundárias de orelha e esqueleto craniofacial Figura 5 - (A) Fotografia pré-operatória (após o primeiro tempo de com a técnica de Nagata) com demarcação da artéria temporal superficial e enxerto de pele parcial da região posterior do couro cabeludo. (B) Fotografia intra-operatória após elevação e rotação do RFTS. (C) Nota-se a projeção obtida com a elevação do RFTS sobre bloco de cartilagem costal de 10 mm de altura e enxerto de pele parcial. C A B DISCUSSÃO O RFTS é uma possibilidade terapêutica importante nas reconstruções de órbita, zigoma, sobrancelha e orelha 2,3,7. Os pacientes com sequelas de ressecções tumorais da região orbitária com enucleação ocular e radioterapia adjuvante apresentam gradativa absorção óssea em regiões circunvizinhas, como a região frontal, orbital e zigomática, levando a grande assimetria facial. Enxertos ósseos nesta região podem apresentar baixo índice de sucesso devido ao déficit de aporte sanguíneo consequente a terapias adjuvantes. O aporte sanguíneo adicional trazido através do RFTS proporciona um resultado estável, com mínima absorção óssea no seguimento pós-operatório. O RFTS com a ilha de pele expande a cavidade orbitária, possibilitando espaço para inclusão de prótese ocular. Em nosso Serviço, os enxertos de mucosa oral foram substituídos pelo RFTS. No entanto, os folículos pilosos transportados no retalho apresentam contínuo crescimento e necessitam serem aparados com certa frequência. Estes detalhes técnicos devem ser informados aos pacientes e a seus familiares no período préoperatório, e não representam impedimento cirúrgico. Embora não utilizado em nossos pacientes, o laser pode promover, em poucas sessões, depilação definitiva dos folículos pilosos dessas regiões 9,10. Nas reconstruções de orelha, o RFTS foi utilizado em casos secundários ou em pacientes com avulsão traumática da orelha e é normalmente a última possibilidade terapêutica de obtenção de um resultado satisfatório. A eventual falha do RFTS é extremamente frustrante, uma vez que o próximo passo normalmente é uma prótese auricular. O RFTS também é uma possibilidade terapêutica em complicações de casos primários, como exposição do arcabouço cartilaginoso decorrente de isquemia e necrose parcial do retalho de pele que envolve a cartilagem esculpida. A cicatrização por segunda intenção leva à absorção gradativa da cartilagem esculpida e à perda definitiva do resultado, portanto diante de uma complicação desta gravidade o cirurgião plástico deve agir prontamente. A incisão no couro cabeludo em zig-zag, comumente realizada nas reconstruções craniofaciais, pode levar à lesão da artéria temporal superficial e inviabilizar a elevação do RFTS; por este motivo, utilizamos incisões retilíneas como acesso ao plano subgaleal e preservação da artéria temporal superficial 11. Este retalho pode ser utilizado nas reconstruções do esqueleto craniofacial de pacientes com síndrome de Treacher Collins-Franceschetti. Além de oferecer maior aporte sanguíneo aos enxertos ósseos da região zigomática, oferece uma expansão adicional ao terço médio da face, cujos tecidos moles encontram-se hipoplásicos. A dissecção cuidadosa inicial não acrescenta mais do que 30 minutos ao tempo operatório final e, portanto, é plenamente justificável 11. O RFTS pode ser utilizado para fechamento de fístulas palatinas em pacientes fissurados ou com sequelas de trauma de face. Utilizamos em um paciente com sequela grave de trauma de face o RFTS para a restauração da sobrancelha. Acreditamos que este retalho é a melhor alternativa terapêutica considerando que a implantação de folículo piloso, fio a fio, como utilizado no tratamento da alopecia androgênica, teria altas chances de insucesso devido à extensa área de cicatrizes na fronte. 5

6 Raposo-do-Amaral CE et al. A necrose do RFTS ocorre devido ao estrangulamento do pedículo devido à acentuada rotação do retalho sobre seu próprio eixo. Tivemos um caso de necrose do RTFS em um paciente submetido ao segundo tempo de reconstrução de orelha por defeito congênito. Nesta situação específica pode-se utilizar o retalho de gálea aponeurótica da região retro-auricular em associação ao enxerto de pele parcial do couro cabeludo para tratamento da exposição do arcabouço cartilaginoso, sem comprometimento do resultado final. CONCLUSÃO O RFTS tem ampla aplicabilidade nas reconstruções do esqueleto craniofacial, microtia e avulsão traumática de orelha. A incisão retilínea no couro cabeludo, além de diminuir o tamanho final da cicatriz, possibilita menor sangramento e menores chances de lesão da artéria temporal superficial. A elevação e rotação do RFTS estabiliza os resultados obtidos com enxertos ósseos, diminuindo significativamente sua absorção. Nos casos secundários de e/ou avulsão traumática da orelha, o RFTS é a ultima alternativa terapêutica antes da indicação da prótese auricular. A elevação e a rotação do RFTS exigem cuidados intra-operatórios específicos, principalmente no sentido de evitar-se o estrangulamento do pedículo vascular e consequente necrose do retalho. REFERÊNCIAS 1. Brent B, Byrd HS. Secondary ear reconstruction with cartilage grafts covered by axial, random, and free flaps of temporoparietal fascia. Plast Reconstr Surg. 1983;72(2): Chiarelli A, Baldelli A, Di Vincenzo A, Martini G. Utilization of the superficial temporoparietal fascia in reconstructive plastic surgery. A clinical case. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1989;5(4): Nagata S. Secondary reconstruction for unfavorable microtia results utilizing temporoparietal and innominate fascia flaps. Plast Reconstr Surg. 1994;94(2): Panje WR, Morris MR. The temporoparietal fascia flap in head and neck reconstruction. Ear Nose Throat J. 1991;70(5): Bozkurt M, Kulahci Y, Kapi E, Karakol P. A new design for superficial temporal fascial flap for reconstruction of the eyebrow, upper and lower eyelids, and lacrimal system in one-stage procedure: medusa flap. Ann Plast Surg. 2009;63(6): Motamed S, Davami B. Eyebrow reconstruction following burn injury. Burns. 2005;31(4): Baylis HI, Call NB. Severe enophthalmos following irradiation of the anophthalmic socket: surgical approaches. Ophthalmology. 1979;86(9): Foster JA, Castro E, Papay FA. Reconstruction of the irradiated contracted socket with an expanded superficial temporalis fascial flap. Am J Ophthalmol. 1999;127(5): Michaud T, Tack B. Laser hair removal. Ann Dermatol Venereol. 2009;136(Suppl 6):S Choudhary S, Elsaie ML, Nouri K. Laser assisted hair-removal. G Ital Dermatol Venereol. 2009;144(5): Aojanepong C. Coronal incision with preserved temporoparietal fascia. J Craniofac Surg. 2009;20(5): Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica Crâniofacial do Hospital SOBRAPAR, Campinas, SP. Artigo recebido: 18/2/2010 Artigo aceito: 25/3/2010 6