OCORRÊNCIA DE INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO EM CIRURGIAS ORTOPÉDICAS REALIZADAS EM UM HOSPITAL PÚBLICO DO OESTE DO PARÁ

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1 OCORRÊNCIA DE INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO EM CIRURGIAS ORTOPÉDICAS REALIZADAS EM UM HOSPITAL PÚBLICO DO OESTE DO PARÁ Geysiane Rocha da Silva 1, Irinéia de Oliveira Bacelar Simplício 2, Lívia de Aguiar Valentim 3 1 Enfermeira Especialista em Enfermagem do Trabalho pelo Instituto Esperança de Ensino Superior (IESPES), Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela UEPA. enf.geyse@gmail.com.. 2 Enfermeira Mestre em Bioengenharia pela UNICASTELO, docente do curso de Enfermagem na Universidade do Estado do Pará (UEPA). Orientadora deste trabalho. irineiabacelar12@hotmail.com. 3 Enfermeira Doutoranda em Enfermagem pela USP, docente na UEPA. livia.aguiar.quaresma@usp.br RESUMO INTRODUÇÃO: É imprescindível o reconhecimento do agente etiológico em infecções de cirurgias, a fim de promover as medidas terapêuticas eficazes. OBJETIVO: identificar os agentes etiológicos incidentes em infecções de sítio cirúrgico de cirurgias ortopédicas, sinais e sintomas, intervenções realizadas nessas infecções e o tempo de internação para realização das intervenções. MATERIAL E MÉTODOS: Trata-se de um estudo documental, descritivo, retrospectivo e abordagem quantitativa. Foram analisados 20 prontuários de pacientes notificados com Infecção de sítio cirúrgico ortopédico no Hospital Regional do Baixo Amazonas. RESULTADOS: A bactéria mais incidente foi Staphylococcus epidermidis (25%), os sinais e sintomas mais informados foram dor (86%) e secreção (79%), as intervenções mais realizadas foram a antibioticoterapia (100%), debridamento cirúrgico (43%) e retirada de implantes (43%). CONCLUSÃO: as infecções de cirurgia ortopédica requerem intervenções para controle do quadro infeccioso, e esse fator aumenta o número de reinternação hospitalar. Palavras-chave: infecção, sítio cirúrgico, cirurgia ortopédica. ABSTRACT INTRODUCTION: It is essential to recognize the etiologic agent in surgery infections, in order to promote effective therapeutic measures. OBJECTIVE: Identify the etiological agents involved in surgical site infections of orthopedic surgeries, signs and symptoms, interventions performed in these infections and the time of hospitalization to perform the interventions. MATERIAL AND METHODS: This is a documentary, descriptive, retrospective study and quantitative approach. It was analyzed 20 patient records of patients reported with orthopedic surgical site infection at the Hospital Regional do Baixo Amazonas. RESULTS: The most incident bacterium was Staphylococcus epidermidis (25%), the most commonly reported signs and symptoms were pain (86%) and secretion (79%), the most frequently performed interventions were antibiotic therapy (100%), surgical debridement (43%) and implant removal (43%). CONCLUSION: Orthopedic surgery infections require interventions to control the infectious condition, and this factor increases the number of hospital readmission. Keywords: infection, surgical site, orthopedic surgery. 39

2 INTRODUÇÃO A assistência cirúrgica tem se tornado indispensável na atenção à saúde no que se refere ao aumento da incidência de lesões traumáticas, aumento da expectativa de vida da população mundial, cânceres e doenças cardiovasculares (BRASIL, 2013). Apesar desse tipo de assistência ser beneficiada com os avanços alcançados pela medicina, as complicações decorrentes de falhas no procedimento cirúrgico podem causar danos consideráveis aos pacientes (BRASIL, 2011). Uma das complicações de maior relevância no paciente cirúrgico se refere à Infecção de Sítio Cirúrgico ISC (BRASIL, 2011). É imprescindível o reconhecimento do agente etiológico a fim de promover as medidas terapêuticas eficazes através da identificação da bactéria, bem como sua resistência a antibióticos (NASCIMENTO, 2015). Sobre os agentes etiológicos mais incidentes, a bactéria Gram-positiva Staphylococcus aureus é a mais prevalente ente as ISC, podendo ser explicada pelo fato dela fazer parte da microbiota nasal de uma parcela dos pacientes. Além deste agente, também tem destaque o Staphylococcus Coagulase Negativa, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosas e Micobactérias de Crescimento Rápido (CARVALHO, 2014; AZEVEDO, 2012). Grande parte dessas bactérias são multirresistentes, dificultam o tratamento dos pacientes com infecção e geram gastos onerosos para o sistema de saúde (RIBEIRO et al., 2013). Portanto, este estudo teve como objetivo identificar os agentes etiológicos incidentes em infecções de sítio cirúrgico de cirurgias ortopédicas, os sinais e sintomas de infecção apresentados pelos pacientes, as intervenções realizadas frente essas infecções, bem como o tempo de internação para realização dessas intervenções. MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de um estudo documental, descritivo, de caráter retrospectivo, transversal e abordagem quantitativa. A pesquisa foi realizada no setor de Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Regional do Baixo Amazonas, um Hospital público de média e alta complexidade do oeste do Pará. A coleta de dados foi realizada através do acesso autorizado aos formulários de notificações de Infecções relacionadas à Assistência à Saúde de pacientes que foram notificados com 40

3 Infecção de Sítio Cirúrgico de cirurgias ortopédicas realizadas entre os anos 2015 e 2016, por meio de uma ficha estruturada para investigar o agente etiológico detectado nessas infecções, os sinais e sintomas apresentados pelos pacientes, o tipo de intervenção realizado, bem como o tempo de internação durante a intervenção dessas infecções cirúrgicas. A amostra foi constituída de 20 prontuários de pacientes notificados com Infecção de Sítio Cirúrgico. A análise dos dados foi realizada com base na estatística descritiva, na qual buscou-se valores absolutos, porcentagem e média aritmética. Foi utilizado o programa Excel 2016 e Word 2016 como ferramentas auxiliares. Os dados foram organizados em forma de tabela, e então procedeu-se a discussão com a base vigente na literatura acerca do tema. Esta pesquisa obedeceu à Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), e foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Estado do Pará, na qual foi avaliada e aprovada sob parecer número , CAAE RESULTADOS E DISCUSSÃO A tabela abaixo (Tabela 1) mostra as bactérias encontradas nas culturas de secreção das feridas operatórias ortopédicas. Tabela 1. Agentes etiológicos detectados na ferida operatória dos pacientes que apresentaram ISC de cirurgia ortopédica no HRBA entre 2015 e 2016 VARIÁVEL N=20 Bactérias n % Proteus mirabilis 1 5% Enterobacter aerogenes 1 5% Serratia marcescens 2 10% Pseudomonas aeruginosa 2 10% Staphylococcus aureus 4 20% Staphylococcus epidermidis 5 25% Não registrado 5 25% Fonte: Dados da Pesquisa Do total de 20 notificações de ISC em cirurgias ortopédicas, apenas 15 continham informações sobre a bactéria detectada nos exames de cultura da ferida operatória. Pode-se 41

4 observar que as bactérias mais incidentes foram a Staphylococcus epidermidis, seguida da Staphylococcus aureus. Entretanto, um importante percentual de microrganismos não registrados no prontuário. Ribeiro et al. (2013) relatam que a maioria das infecções relacionadas à cirurgia ortopédica é devido a bactérias Gram-positivas aeróbias, predominando Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis (44% a 50% dos casos). Na pesquisa de Franco (2013), Pereira et al. (2015) e Oliveira et al. (2016) a bactéria Staphylococcus aureus se apresentou como mais incidente em ISC ortopédica. Foram encontrados também casos de Pseudomonas aeruginosa (bactéria Gram-negativa). Vieira et al. (2015) também mostraram que Stahylococcus aureus foi o agente etiológico mais incidente nas infecções ortopédicas em seu estudo realizado em um Hospital de Rondônia, porém também teve registro considerável de Staphylococcus epidermidis. Como pode ser observado, em outros estudos a principal bactéria identificada em ISC ortopédica foi a Staphylococcus aureus, isso pode ser explicado pelo fato dela fazer parte da microbiota nasal de uma parcela dos pacientes, conforme o estudo de Carvalho (2014). Para Bertuci e Tedrus (2010), as bactérias mais incidentes em ISC associadas a próteses ortopédicas são o Staphylococcus aures e o Staphylococcus epidermidis. A maioria das bactérias gram positivas são provenientes da orofaringe do próprio paciente ou até mesmo da pele do campo operado, mesmo com a utilização de procedimentos assépticos de maneira correta. Faz-se necessário discutir o percentual (25%) de ausência de registros do tipo de agentes etiológicos nos prontuários. Isto remete à hipótese de que não foi realizado o exame de cultura para identificar a bactéria, ou a hipótese de que as culturas foram realizadas, mas não foram anotadas nos prontuários dos pacientes. Sabe-se que as anotações referentes à assistência em saúde são obrigatórias, servem de respaldo e controle, bem como fonte de pesquisas. A tabela 2 retrata os sinais e sintomas apresentados pelos pacientes que apresentaram ISC ortopédica no período pesquisado. 42

5 Tabela 2. Sinais e sintomas registrados nos prontuários dos pacientes que apresentaram ISC de cirurgia ortopédica no HRBA entre 2015 e 2016 VARIÁVEL N=20 Readmitiu para intervenção na ISC? n % Sim 14 70% Não 6 30% Sinais e sintomas descritos N=14 DOR n % Sim 12 86% Não 2 14% ERITEMA Sim 6 43% Não 8 57% SECREÇÃO Sim 11 79% Não 3 21% EDEMA Sim 3 21% Não 11 79% DEISCÊNCIA Sim 1 7% Não 13 93% FEBRE Sim 5 36% Não 9 64% NECROSE DE PELE Sim 3 21% Não 11 79% Fonte: Dados da Pesquisa Somente foi possível listar os sintomas dos pacientes que necessitaram ser internados para controle da infecção, no caso, 14 pacientes (70%), pois havia registros dessas informações nos prontuários. Pode-se observar que os sintomas de ISC mais prevalentes foram a dor (86%) e a secreção (79%). Os achados de Azevedo (2012) assemelham-se a este estudo, identificando a dor e a secreção como sintomas mais referidos por pacientes com ISC ortopédico. As infecções de implantes são caracterizadas através dos sinais e sintomas de dor intensa, febre, calor, rubor, 43

6 vermelhidão e secreção na ferida operatória. O que determina a apresentação clínica destas infecções é a virulência do microrganismo envolvido (LIMA; OLIVEIRA, 2010). É importante listar os sinais e sintomas apresentados, a fim de que, durante prática assistencial, o profissional de saúde atente-se para a ocorrência desses sintomas, bem como orientar os pacientes a buscarem atendimento o mais breve possível mediante sintomas sugestivos de ISC, a fim de intervir o mais rápido possível e minimizar danos provenientes dessas infecções. A tabela 3 lista as intervenções realizadas frente às infecções. Tabela 3. Readmissões e formas de intervenções frente às ISC registradas nos prontuários dos pacientes submetidos à cirurgia ortopédica no HRBA entre 2015 e 2016 VARIÁVEL N=20 Readmitiu para intervenção na ISC? n % Sim 14 70% Não 6 30% Dentre os que readmitiram, tipo de intervenção realizada N=14 ANTIBIOTICOTERAPIA n % Sim % Não 00 0% DEBRIDAMENTO Sim 06 43% Não 08 57% REMOÇÃO DE IMPLANTES Sim 06 43% Não 08 57% CURETAGEM Sim 01 7% Não 13 93% REVISÃO CIRÚRGICA Sim 01 7% Não 13 93% DRENAGEM Sim 01 7% Não 13 93% Fonte: Dados da Pesquisa 44

7 As informações sobre as condutas adotadas para controle das infecções também foram investigadas nos prontuários dos pacientes que necessitaram de internação para essas intervenções (70%). Foram encontrados seis tipos de intervenções, e houve casos de pacientes que necessitaram de uma até quatro diferentes intervenções para controle da infecção. Sobre as intervenções realizadas nas ICS ortopédicas no HRBA, nota-se, na tabela 10, que os procedimentos mais realizados foram a antibioticoterapia (100%), o debridamento cirúrgico (43%) e a remoção de implantes (43%) entre os pacientes que foram readmitidos ou permaneceram internados (70%) para o controle do quadro infeccioso. Vale ressaltar que foi necessário a realização de um a quatro tipos de intervenção nos pacientes. Nos achados de Azevedo (2012), apenas 14,7% dos pacientes com ISC foram readmitidos, diferenciando-se da presente pesquisa. Ainda neste estudo de Azevedo (2012), os principais procedimentos realizados para controle de ISC em ortopedia foram a antibioticoterapia (100%), remoção de próteses (50%) e debridamento cirúrgico (41,2%), e houveram casos de pacientes que necessitaram de mais de um tipo de intervenção, assemelhando-se a esta pesquisa. Já no estudo de Rodarte e Leite (2006), um percentual de 83,3% dos pacientes com ISC foi necessário a realização de um a quatro tipos de procedimentos cirúrgicos, dentre esses, destacaram-se o debridamento, a retirada de implantes e a amputação. A seguir, a tabela 4 mostra o tempo de internação para realizar as intervenções. Tabela 4. Tempo de internação para realização das intervenções nas ISC registradas nos prontuários dos pacientes submetidos à cirurgia ortopédica no HRBA entre 2015 e 2016 VARIÁVEL N=20 Tempo de internação durante n % a intervenção da ISC Entre 3 a 7 dias 6 30% Entre 8 a 14 dias 3 15% Maior que 15 dias 5 25% Não readmitiu 6 30% Fonte: Dados da Pesquisa Em relação ao tempo de internação para realização de intervenções frente às ISC ortopédicas, a média desse tempo variou de 3 a 47 dias, com média de 10 dias. Os resultados de Rodarte e Leite (2006) apontaram tempo de internação superior a seis semanas para controle do quadro infeccioso em 56,6% dos pacientes que apresentaram ISC ortopédico. 45

8 Apesar desse tempo se apresentar menor no HRBA, esse fator se comporta como um agravante para a internação de novos pacientes para a especialidade de ortopedia, pois, considerando os dez leitos que o HRBA possui, e alguns ficam com paciente internado por período prolongado, culmina no aumento do tempo de espera de transferência dos novos pacientes para esse hospital de referência. Torres et al. (2015) concluiu que quando há readmissões após cirurgias ortopédicas, a longa permanência está associada às novas intervenções cirúrgicas, e esse aumento de hospitalizações subsequentes expõem os pacientes à novas infecções. Além do mais, ocasiona implicações financeiras tanto para o paciente quanto para a intuição hospitalar. CONCLUSÃO Conclui-se que dentre os agentes etiológicos mais preponderantes, a bactéria Staphylococcus epidermidis foi a mais encontrada neste estudo, seguida de Staphylococcus aureus. Também foram encontradas falhas nos registros nos prontuários quanto ao tipo de bactéria, e isso pode gerar uma reflexão sobre a importância das anotações à cerca da assistência realizada, uma vez que foram encontradas as solicitações para exames de cultura de secreção da ferida operatória, bem como os registros de que houve a coleta do material. Porém não foi registrado o agente etiológico, então essa falha demonstra descontinuidade das anotações dos cuidados prestados. Dentre os procedimentos realizados para intervir nessas ISC, o mais registrado foi a antibioticoterapia, seguida de debridamento cirúrgico e retirada de implantes. Foi detectado um considerável quantitativo de pacientes que foram readmitidos para realização dessas intervenções. Os sintomas mais registrados foram dor e secreção. Sobre o uso de antibióticos e readmissões, vale ressaltar que esses fatores podem acarretar em resistência microbiana, e dificultar ainda mais o tratamento das ISC. O quantitativo de readmissões para controle das infecções comporta-se como valores preocupantes, pois o Hospital em que se realizou este estudo é uma referência para cirurgias ortopédicas de médio e grande porte, e os leitos destinados para a internação desta especialidade são de grande rotatividade. 46

9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AZEVEDO, M. P. F. Infecções cirúrgicas em ortopedia causadas por micobactérias de crescimento rápido: revisão integrativa da literatura. Dissertação de Mestrado (Mestrado em Enfermagem). Universidade de São Paulo BERTUCCI, F. N.; TEDRUS, G. M. Infecções em próteses ortopédicas: revisão da literatura. Anais do XV Encontro de Iniciação Científica da PUC-Campinas, BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Sítio Cirúrgico. Critérios de Infecções relacionadas à assistência à saúde. Brasília (DF): Ministério da Saúde BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Cirurgias com implantes/próteses: Critérios Nacionais de Infecções relacionadas à Assistência à Saúde. Brasília (DF): Ministério da Saúde CARVALHO, R. L. R. Fatores de risco para infecção de sítio cirúrgico em procedimentos gerais em um hospital público de Belo Horizonte, Minas Gerais-um estudo de incidência. Dissertação de Mestrado. Universidade Federal de Minas Gerais. Escola de Enfermagem FRANCO, L. M. C.; ERCOLE, F. F. Infecção de sítio cirúrgico em pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas: o índice de risco NNIS e predição de risco. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 19, n. 2, p , LIMA, A. L. L. M.; OLIVEIRA, P. R. Domingos de. Atualização em infecções em próteses articulares. Revista brasileira de ortopedia, v. 45, n. 6, p , NASCIMENTO, D. C. Aspectos epidemiológicos das infecções de sítio cirúrgico em pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas com implantes. Dissertação de Mestrado (Mestrado em Saúde e Enfermagem). Universidade Federal de Minas Gerais. Escola de Enfermagem OLIVEIRA, P. R.; CARVALHO, V. C.; FELIX, C. S.; DI PAULA, A. P., SANTOS-SILVA, J.; LIMA, A. L. L. M. The incidence and microbiological profile of surgical site infections following internal fixation of closed and open fractures. Revista Brasileira de Ortopedia, v. 51, n. 4, p Disponível em: Acessado em 10 out 2017 PEREIRA, H. O.; REZENDE, E. M.; COUTO, B. R. G. M. Tempo de internação pré operatório: um fator de risco para reduzir a infecção cirúrgica em fraturas de fêmur. Revista Brasileira de Ortopedia, v. 50, n. 6, p , RIBEIRO, J. C.; SANTOS, C. B.; BELLUSSE, G. C.; REZENDE, V. F.; GALVÃO, C. M. Ocorrência e fatores de risco para infecção de sítio cirúrgico em cirurgias ortopédicas. Acta Paulista de Enfermagem, v. 26, n. 4, p , Disponível em: Acesso em 28 set

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