MANIPULAÇÃO ARTICULAR MELHORA DOR E AMPLITUDE DE MOVIMENTO EM PACIENTE COM DOR LOMBAR CRÔNICA: RELATO DE CASO

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1 5 MANIPULAÇÃO ARTICULAR MELHORA DOR E AMPLITUDE DE MOVIMENTO EM PACIENTE COM DOR LOMBAR CRÔNICA: RELATO DE CASO Graduação em Fisioterapia pelo Centro Universitário Augusto Motta (UNISUAM) Rio de Janeiro, RJ, Brasil patriciarn06@hotmail.com RESUMO A dor lombar é considerada um probema de saúde pública, de caráter multifatorial. Dessa forma, diversas forma de tratamento são propostas para combater essa condição de saúde, destacando-se a terapia manual. Dentro desse contexto, o objetivo do presente trabalho foi avaliar o efeito agudo da manipulação articular torácica na dor auto relatada e amplitude de movimento, em um indivíduo de 46 anos, com dor lombar crônica (DLC) recorrente. O participante foi submetido a avaliação pré-intrvenção e imdiatamente após. Os instrumentos de avaliação usados foram a Escala Visual Analógica (EVA), para mensurar o nível de dor subjetiva, e a videometria, para análise cinemática angular durante o movimento de flexão anterior de tronco. Foi observado uma diminuição significativa (p<0,05) da média do pico de ângulo da flexão anterior de tronco após a manipulação articular vertebral (Pré-manipulação: 88,5±1,5; Pós-manipulação: 80,3±1,1, p<0,05), assim como houve uma diminuição da EVA (Pré-manipulação: 7; Pós-manipulação: 2). A manipulação articular torácica mostrou-se eficaz na redução da dor subjetiva e no aumento da amplitude durante o movimento de flexão anterior de tronco em um paciente com dor lombrar crônica. Palavras - chave: Manipulação da coluna. Terapia manual. Manipulação osteopática. Dor lombar. Fisioterapia. JOINT MANIPULATION IMPROVE PAIN AND RANGE OF MOTION IN PATIENT WITH CHRONIC LOW BACK PAIN: A CASE REPORT ABSTRACT Low back pain considered a problem of Public Health of multifactorial feature. Different forms of treatment are proposals combat this health condition, especially manual therapy. In this context, the study objective to evaluate the acute effect manipulation in self reported pain and range of motion in individual of 46 years with Chronic Low Back Pain (CLBP). The participant measured after and before intervention. Evaluation Instruments were the Visual Analogue Scale (VAS) for measuring the level of subjective pain and Videometry Kinematic analysis during movement of anterior trunk flexion. A significant decrease observed (p <0.05) during trunk flexion movement (after: 88,5±1,5; before: 80,3±1,1) and decrease in EVA (after: 7, before: 2). Manipulation proved to be effective in the reduction of subjective pain and without increasing the amplitude during the anterior trunk flexion movement in a patient with chronic low back pain. Keywords: Manipulation spinal. Manual Therapy. Osteopathic manipulation. Low Back Pain. Physical Therapy. 1 INTRODUÇÃO O termo lombalgia faz referência à dor localizada na região distal do dorso, entre o

2 MANIPULAÇÃO ARTICULAR MELHORA DOR E AMPLITUDE DE MOVIMENTO EM PACIENTE COM DOR LOMBAR CRÔNICA: RELATO DE CASO 6 último arco costal e a prega glútea, podendo apresentar, ou não, áreas de hipomobilidade articular. A dor lombar crônica (DLC) acomete cerca de 632 milhões de indivíduos em todo o mundo e, dentre os distúrbios dolorosos que afetam o homem, só fica atrás da cefaléia. Pressupõe-se que 80% das pessoas já sofreram de dor na região lombar em algum momento de suas vidas (COUTO, 2007; FURTADO et al., 2014; LICCIARDONE; GATCHEL; ARYAL, 2016). A lombalgia pode ser dividida em diferentes quadros, a saber: Agudo (início súbito e duração inferior a seis semanas); subagudo (duração de seis a doze semanas) e recorrente ou crônico (duração superior a doze semanas), podendo apresentar como possível fator causal alterações de mobilidade em áreas como a coluna torácica, lombar e também na articulação sacroilíaca (DELITTO et al., 2012; LIZIER; PEREZ; SAKATA, 2012; PIVA, 2013). Muitos pesquisadores e clínicos creditam a sintomatologia da lombalgia à anormalidades na coluna vertebral, consequentes de uma lesão ou degeneração estrutural (FURTADO et al., 2014). Entretanto, grande parte de índividuos assintomáticos podem apresentar alterações estruturais na coluna vertebral, como protusão e degeneração discal, sendo tais achados, muitas vezes, atribuidos erroneamente a dor lombar (BRINJIKI et al., 2015). Independente do fator causal, a dor lombar pode gerar uma incapacidade funcional severa em grande parte da população economicamente ativa, além de ser responsável por altos custos com despesas médico-hospitalarres, colocando-a num patamar de grave problema de saúde pública devido aos dispendiosos custos gerados aos cofres públicos, sendo fundamental um diagnóstico e tratamento precoce, para minimizar tais consquências (HOY et al., 2012; FURTADO et al., 2014; CHILDS et al., 2015). O diagnóstico cinético funcional é obtido a partir da combinação dos achados na anamnese e dos resultados encontrados no exame físico, sendo correlacionados aos exames de imagem, quando necessário (DELITTO et al., 2012; CHILDS et al., 2015). A utilização de testes especiais e escalas especificas, são de grande utilidade para ajudar no diagnóstico, identificar fatores de risco e avaliar a capacidade funcional do individuo, auxiliando assim na escolha terapêutica mais adequada para cada individuo (VIGATTO et al., 2007; DELITTO et al., 2012; DEYO et al., 2014; ALLEGRI et al., 2016). No que tange a abordagem terapêutica nos individuos com dor lombar, diversos métodos de intervenção são citados na literatura, tais como: cinesioterapia (RIBEIRO; MOREIRA, 2010), eletroterapia (BAEK et al., 2016), terapia manual (LICCIARDONE et al., 2016), acupuntura (YUAN et al., 2016), terapia cognitivo-comportamental (FILHO, 2016), Reeducação Postural Global (BONETTI et al., 2010), exercícios de Mackenzie (GARCIA et al., 2015) e facilitação neuromuscular proprioceptiva (YOUNG; WON JE; TAE HWA, 2015). Dentre os diversos métodos de tratamento citados, destaca-se a terapia manual através de técnicas de manipulação articular, principalmente pelos resultados obtidos em curto prazo (DELITTO et al., 2012; PUENTEDURA et al., 2011; LICCIARDONE; ARYAL, 2014; LICCIARDONE; GATCHEL; ARYAL, 2016). A manipulação articular é uma técnica da terapia manual que utiliza uma manobra de alta velocidade e pequena amplitude, com o intuito de minimizar o quadro o álgico e corrigir disfunções articulares, amplamente usada em disfunções da coluna vertebral, a saber: cervicalgias, dorsalgias e lombalgias (COUTO, 2007; PUENTEDURA et al., 2011; LICCIARDONE, GATCHEL; ARYAL, 2016). Em um estudo realizado por Puentedura e outros (2011), indivíduos com dor cervical foram divididos em dois grupos de tratamento, no qual um grupo recebeu manipulação articular direcionada a coluna torácica mais exercícios e o outro grupo recebeu manipulação articular na coluna cervical mais exercícios. Os resultados mostraram que o grupo que recebeu a manipulação articular torácica apresentou resultados mais favoráveis que o grupo com manipulação cervical, sugerindo que a manipulação articular indireta (fora da região sintomática) na coluna vertebral pode promover efeitos benéficos.

3 7 Dentro desse contexto, o presente estudo trata-se de um relato de caso com intervenção terapêutica e, tem como objetivo, avaliar o efeito agudo da manipulação articular na coluna torácica sobre a dor auto relatada e amplitude de movimento em um indivíduo com dor lombar crônica recorrente. 2 MÉTODOS O estudo foi realizado em um paciente admitido para acompanhamento fisioterapêutico ambulatorial no Centro de Especialidades de Fisioterapia e Fonoaudiologia (CEFF), no município de Itaguaí RJ. 2.1 Participante Participou do estudo um sujeito de 46 anos, sexo masculino, com quadro clínico de dor lombar crônica não especifica há aproximadamente um ano. Ao exame físico, foi identificado dor a palpação na região inferior da coluna lombar (processos espinhosos nos níveis de L4- L5 e L5-S1 e musculatura paravertebral) e torácica média (T5-T8), hipomobilidade nos níveis das vertebras torácicas citadas anteriormente (PIVA, 2013), além de quadro álgico na coluna lombar durante a execução do movimento de flexão anterior de tronco, sem irradiação para os membros inferirores (MMII). Após o exame físico, o participante teve os devidos esclarecimento sobre o estudo e autorizou de forma voluntária a sua participação no mesmo, tendo assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). 2.2 Procedimentos de avaliação O sujeito foi avaliado durante o movimento de flexão anterior de tronco, partindo da posição ortostática (Figura 1). Os instrumentos de avaliação usados foram a Escala Visual Analógica (EVA) para mensurar o nível de dor subjetiva (MARTINEZ, GRASSI & MARQUES., 2011), e a videometria para análise cinemática angular. A captura das imagens foi realizada no plano sagital, com uma filmadora digital compacta da marca Sony, modelo HDR-SR10 HD, com frequência de 60 quadros por segundo, posicionada sobre um tripé nivelado, com distância de 3,00 m e altura de 92cm. Os pontos anatômicos usados para mensuração do ângulo de flexão anterior do tronco foram o maléolo lateral, crista ilíaca e acrômio, caracterizados com marcadores passivos, esféricos, emborrachado na cor preta com 30mm e isopor na cor amarela com 10mm de diâmetro no centro (figura 1). O sujeito foi orientado a realizar uma série de três repetições do movimento de flexão anterior de tronco, no qual, posteriormente, foi mensurado a média do pico do ângulo de flexão anterior de tronco, além de ser orientado a informar sobre o nível de dor pré e imediatamente após a manipulação vertebral durante a execução do movimento de flexão anterior de tronco.

4 MANIPULAÇÃO ARTICULAR MELHORA DOR E AMPLITUDE DE MOVIMENTO EM PACIENTE COM DOR LOMBAR CRÔNICA: RELATO DE CASO 8 Figura 1: Paciente executando o teste de flexão anterior de tronco, com os marcadores esféricos no maléolo lateral, crista ilíaca e acrômio para mensuração do ângulo por meio da análise cinemática. Fonte: Os autores. 2.3 Intervenção A técnica manipulativa escolhida para o estudo, foi descrita anteriormente no estudo de Puentedura e outros (2011), com o sujeito sentado em uma maca (altura padrão), com a coluna ereta, quadril e joelhos com angulação de 90º de flexão, pés apoiados em uma escada padrão com 2 degraus, braços cruzados na altura do peito e mãos apoiadas na região posterior dos ombros. O fisioterapeuta se colocou por trás do mesmo, posicionando a face superior do seu peito, no nível médio da coluna torácica do participante, passou os seus braços bilateralmente (simulando um abraço) na altura das diáfises do úmero e fez uma tração de alta velocidade e baixa amplitude de movimento, no sentido ântero posterior com seus braços contra seu peito. 2.4 Análise dos dados A análise cinemática angular do movimento de flexão anterior do tronco foi feita com o software Kinovea 8.24, e a análise estatística foi realizada no Programa SPSS statistics 20, através de um estudo de comparação (test-t) dos parâmetros de análise (média do pico do ângulo de flexão de tronco) da tarefa no pré e pós intervenção. Foi utilizada uma margem de segurança de 95% de confiabilidade e testes de acordo com a amostra e objetivos propostos. 3 RESULTADOS Através da comparação entre os valores das variáveis pré e pós a aplicação da manipulação articular, foi possível verificar a presença de alterações com a intervenção aplicada. Tais alterações, de cada uma das variáveis, podem ser observadas no Quadro 1. Foi observado uma diminuição significativa (p<0,05) da média do pico de ângulo da flexão anterior de tronco após a manipulação articular vertebral (Pré-manipulação: 88,5±1,5; Pós-manipulação: 80,3±1,1), assim como houve uma diminuição da EVA durante o mesmo movimento (Pré-manipulação: 7; Pós-manipulação: 2).

5 9 Quadro 1: Resultados das variáveis (FAT e EVA) pré e pós manipulação articular. Variável Pré Manipulação Pós Manipulação P valor FAT 88,5 ± 1,5 80,3 ± 1,1 0,020173* (Média ± DP) EVA Legendas: EVA = Escala Visual Analógica; DP = Desvio Padrão; * = Valor estatisticamente significativo; FAT = Flexão Anterior de Tronco; Fonte: Dados da pesquisa. 4 DISCUSSÃO No presente estudo, os dados observados sugerem um efeito agudo positivo da manipulação articular torácica, com um resultado estatisticamente significativo (p<0,05) para o aumento da amplitude do movimento de flexão anterior de tronco, assim como uma diminuição da dor subjetiva auto-relatada em um paciente com dor lombar crônica recorrente. Entretanto, tais resultados devem ser interpretados com cautela. A terapia manual é amplamente usada no tratamento de pacientes com diversos tipos de disfunções, tanto nas articulações periféricas, como na coluna vertebral (CV), no qual os resultados são variados, não tendo um consenso bem definido entre os autores sobre os efeitos dessa temática na literatura atual (PUENTEDURA et al., 2011; ALLEGRI et al., 2016; WAQQAR; SHAKIL-UR-REHMAN; AHMAD, 2016). Dessa forma, torna-se necessário mais estudos que fomentem o uso da terapia manual, através de uma base literária segura e confiável, favorecendo a prática baseada em evidência. Nesse sentido, nossos resultados divergem de alguns outros autores. No estudo de Couto (2007), foi observado que a manipulação articular torácica não produziu melhora na dor subjetiva e aumento da amplitude de movimento em sujeitos com dor lombar crônica, quando comparada ao tratamento placebo. Nesse estudo, foram recrutados 16 participantes com dor lombar, divididos em dois grupos (experimental e placebo). O grupo experimental recebeu a manipulação articular na coluna torácica média e no grupo placebo foi mimetizado o som da manipulação, fazendo com que os pacientes acreditassem que estavam recebendo a técnica. Os instrumentos de avaliação usados foram a EVA para mensurar a dor subjetiva e a distância dedo-chão para a amplitude de movimento (ADM). Os resultados mostraram que não houve diferenças significativas intra e inter-grupos na dor subjetiva e ADM, após a manipulação articular. Um ponto a ser destacado, é que nesse estudo, não foi avaliado se os participantes apresentavam ou não diminuição de mobilidade segmentar vertebral, achado que geralmente é atribuído a indicação ou não do tratamento manipulativo (PUENTEDURA et al., 2011; DELITTO et al., 2012; PIVA, 2013; ALLEGRI et al., 2016). Em contrapartida, em uma revisão sistemática realizada por Marcondes, Lodovichi e Cera (2010), os resultados demonstraram que a manipulação vertebral pode ser uma técnica útil para diminuição da dor em curto prazo, em pacientes com disfunção lombar. Neste estudo, foram incluídos somente ensaios clínicos randomizados (ECRs) ou quase-randomizados, pesquisados nas base de dados eletrônicas PEDro, Medline e Science Direct no período de março à setembro de O método de cada estudo selecionado foi pontuado usando a

6 MANIPULAÇÃO ARTICULAR MELHORA DOR E AMPLITUDE DE MOVIMENTO EM PACIENTE COM DOR LOMBAR CRÔNICA: RELATO DE CASO 10 escala de PEDro para avaliar a qualidade de ECRs. Os resultados mostraram que a associação da terapia manipulativa e exercícios é eficaz na melhora dos sintomas a curto e longo prazo, pois quando usada isoladamente a terapia manipulativa os resultados foram observados apenas em curto prazo. Outro estudo que corrobora com os nossos achados é o apresentado por Licciardone, Gatchiel e Aryel (2016), onde foi realizado um estudo duplo-cego e randomizado, para determinar a eficácia de 6 sessões de Tratamento Manipulativo Osteopático (TMO) durante 8 semanas. Os instrumentos de avaliação usados foram a escala numérica de dor e o questionário de incapacidade Roland-Morris para a função específica. Os autores concluiram que o programa com TMO associado a instrumentos clinicamente relevantes de avaliação para a recuperação da lombalgia crônica, pode ser útil, antes de avançar para outras intervenções mais caras ou invasivas no tratamento médico dessa condição de saúde. Dentro desse contexto, Seffinger e outros (2010) publicaram uma diretriz de prática clínica sobre TMO no tratamento da dor lombar, através de uma revisão sistemática com meta-análise. Os resultados motraram que o TMO reduziu significativamente a dor lombar (tamanho do efeito, -0,30; 95% intervalo de confiança, -0,47 a -0,13; P = 0,001). As Análises de subgrupos demonstraram reduções significativas da dor em estudos que compararam o TMO vs tratamento ativo ou controle de placebo e TMO vs nenhum tratamento. Além disso, também foi observado uma redução significativa da dor nos trabalhs com curto, médio e longo prazo de acompanhamento. Sendo assim, reforçando mais uma vez que as técnicas manipulativas podem trazer beneficios aos individuos com dor lombar crônica, assim como foi observado no nosso trabalho. Vale ressaltar, que as inferências do presente trabalho são limitadas pelo tamanho reduzido da amostra e ausência de um acompanhamento em longo prazo que tenha verificado a manutenção dos resultados obtidos com a intervenção adotada. 5 CONCLUSÃO Pode-se concluir que a manipulação articular torácica é uma técnica de fácil reprodutibilidade, baixo custo e eficaz na redução aguda da dor e no aumento agudo do ângulo de flexão anterior de tronco em um paciente com dor lombar crônica. Para estudos futuros, sugere-se inserir grupos de intervenção com amostras maiores, grupo controle e monitoramento dos resultados em longo prazo, fatores que podem aumentar a compreensão dos resultados encontrados. REFERÊNCIAS Allegri, M. et al. Mechanisms of low back pain: a guide for diagnosis and therapy. F1000Research 2016, 5 (F1000 Faculty Rev):1530 Last updated: 28 JUN Baek, S. O. et al., Changes in deep lumbar stabilizing muscle thickness by transcutaneous neuromuscular electrical stimulation in patients with low back pain. J Back Musculoskelet Rehabil Jun 17. Bonetti, F. et al. Effectiveness of a Global Postural Reeducation program for persistent Low Back Pain: a nonrandomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders 2010, 11:285.

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