FUNDAÇÃO EDUCACIONAL LUCAS MACHADO FACULDADE CIÊNCIAS MÉDICAS MINAS GERAIS MG PÓS-GRADUAÇÃO CIÊNCIAS MÉDICAS MG ANGELA GABRIELA DE CASTRO

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1 FUNDAÇÃO EDUCACIONAL LUCAS MACHADO FACULDADE CIÊNCIAS MÉDICAS MINAS GERAIS MG PÓS-GRADUAÇÃO CIÊNCIAS MÉDICAS MG ANGELA GABRIELA DE CASTRO EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DOS EFEITOS DAS TÉCNICAS OSTEOPÁTICAS DE MANIPULAÇÃO ARTICULAR NAS DORES LOMBARES BELO HORIZONTE 2015

2 EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DOS EFEITOS DAS TÉCNICAS OSTEOPÁTICAS DE MANIPULAÇÃO ARTICULAR NAS DORES LOMBARES Angela Gabriela de Castro¹; Krishna de Almeida e Silva²; Lais Cristina Almeida Autora. Fisioterapeuta; Especializanda em Osteopatia Estrutural e Funcional pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. 2. Orientador. Psicólogo. Mestre em Teoria Literária pela Universidade Federal de Minas Gerais. 3. Co-orientadora. Fisioterapeuta; Especialista em Osteopatia pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais; Mestre em Ciências do Desporto pela UTAD Portugal. Endereço de para contato: angelagc@hotmail.com

3 FUNDAÇÃO EDUCACIONAL LUCAS MACHADO FACULDADE CIÊNCIAS MÉDICAS MINAS GERAIS MG PÓS-GRADUAÇÃO CIÊNCIAS MÉDICAS MG FOLHA DE APROVAÇÃO AUTOR: ANGELA GABRIELA DE CASTRO ESPECIALIZAÇÃO EM: OSTEOPATIA ESTRUTURAL E FUNCIONAL Trabalho de Conclusão de Curso, sob a forma de artigo, apresentado como requisito para obtenção de certificado de conclusão da Especialização em Osteopatia Estrutural e Funcional. Professor orientador Coordenador do curso Coordenador do centro de pesquisa e de pós-graduação

4 RESUMO A lombalgia é a afecção mais comum relacionada à coluna, caracterizada por quadro doloroso nas regiões lombar inferior, lombossacral ou sacroilíacas. Representa um problema de saúde pública devido seu alto índice de afastamento laboral, incapacidade e perda da produtividade do trabalhador. Uma alternativa de terapêutica é a osteopatia, que é um método de tratamento e prevenção de disfunções do sistema musculoesquelético, visceral, craniano e fascial. A manipulação articular é uma das técnicas manuais por ela utilizada, indicada também para a lombalgia. Deste modo, o objetivo do presente estudo foi buscar evidências científicas, em pesquisas brasileiras, dos efeitos das técnicas osteopáticas de manipulação articular nas dores lombares. Foi feita uma revisão sistemática da literatura de artigos pesquisados nas bases de dados Medline, Pubmed, Lilacs, Scielo e Google Acadêmico. Foram selecionados trabalhos brasileiros para se mapear a produção científica sobre o tema no Brasil e a qualidade das evidências dessa produção para o campo da osteopatia. Com a aplicação dos critérios de busca e pesquisa nos bancos de dados, foram encontrados e selecionados oito artigos. Esta revisão mostra que embora haja estudos estrangeiros que sinalizem a efetividade das manipulações articulares como auxilio de tratamento à dor lombar, no Brasil, os estudos carecem de mais rigor metodológico para que se possa fazer essa generalização. Palavras-chave: Osteopatia; Manipulação articular; Lombalgia; Coluna. ABSTRACT Low back pain is the most common disease-related column, characterized by painful picture in the lower lumbar region, lumbosacral or sacroiliac. It is a public health problem due to its high rate of absence, disability and loss of worker productivity. An alternative is the treatment of osteopathy, which is a method of treatment and prevention of disorders of the musculoskeletal system, visceral and fascial. The joint manipulation is one of the manual techniques used by osteopaths also indicated for low back pain. Thus, the aim of this study was to seek scientific evidence in Brazilian research, the effects of osteopathic manipulative techniques articulate in back pain. A systematic literature review of articles searched in Medline, PubMed, Lilacs, Scielo and Google Scholar was made. Brazilian studies were selected to map the scientific literature on the subject in Brazil and the quality of evidence that production to the field of osteopathy. With the application of search criteria and search the databases were found and selected eight articles. This review shows that although there are foreign studies that identify the effectiveness of joint manipulation as a treatment aid to low back pain, in Brazil, studies need more methodological rigor so that we can make this generalization. Key words: Osteopathy; Manipulation; Low back pain; Spine.

5 4 INTRODUÇÃO A lombalgia é a afecção musculoesquelética mais comum relacionada à coluna, caracterizada por quadro doloroso nas regiões lombar inferior, lombossacral ou sacroilíacas (COX, 2002). Estudos epidemiológicos mostram que entre 65% e 80% da população mundial desenvolve lombalgia em alguma etapa de suas vidas (TEXEIRA, 2003). Ela também representa um problema de saúde pública devido seu alto índice de afastamento laboral, incapacidade e perda da produtividade do trabalhador (STRINE; HOOTMAN, 2007). É também uma doença multifatorial e de difícil etiologia (RIDDLE, 1998). Pode ter origem traumática ou mecânica, como distensão muscular, pontos-gatilho miofasciais, alterações nas articulações ou discos intervertebrais, além de disfunção das articulações sacroilíacas (HOOKER; PRENTICE, 2002). O tratamento para a lombalgia pode, por isso, orientar-se por uma ou diversas opções terapêuticas (MELO; MOTEIRO, 2014). Uma alternativa de terapêutica é a osteopatia, que é um método de tratamento e prevenção de disfunções do sistema musculoesquelético, visceral, craniano e fascial, através dos diagnósticos de mobilidade e do uso de técnicas terapêuticas manuais (ALMEIDA, 2014). A manipulação articular com thrust é uma das técnicas manuais utilizadas na osteopatia. Trata-se de um impulso de alta velocidade e baixa amplitude (daí a sigla AVBA para descrever a técnica) aplicada pelo osteopata na direção da restrição do movimento, até o limite fisiológico articular. Vale ressaltar que o local a ser manipulado não é, necessariamente, o local da dor (RICHARD, 2005). A manipulação busca a melhora da mobilidade articular e subsequente melhora da dor (FOSTER et al, 1999; KOTOULAS, 2002). Pesquisas fora do Brasil tem demonstrado a eficácia da manipulação articular em reduzir a dor (TRIANO et al, 1995; GOODSELL; LATERMER, 2000), bem como seu efeito analgésico na prática clínica (WRIGHT, 1995). Outras pesquisas, mais recentes, têm encontrado resultados parecidos (KARASON; DRYSDALE, 2003; BIALOSKY, 2010). Assim, é observado que as dores lombares são crônicas e incapacitantes. Entender os mecanismos capazes de reduzir estes sintomas ou cessá-los é de suma importância, uma vez que melhora a qualidade de vida e reduz os índices de absenteísmo e gastos públicos. Deste modo, o objetivo do presente estudo foi buscar

6 5 evidências científicas, em pesquisas brasileiras, dos efeitos técnicas osteopáticas de manipulação articular nas dores lombares. METODOLOGIA Foi feita uma revisão sistemática da literatura de artigos pesquisados nas bases de dados Medline, Pubmed, Lilacs, Scielo e Google Acadêmico. As palavras-chave utilizadas foram: Manipulação Articular ; AVBA ; Osteopatia ; Lombalgia ; Dor lombar, sendo feito também o cruzamento dos termos. As pesquisas dos bancos de dados foram feitas entre os meses de novembro de 2015 e janeiro de Não foram feitas restrições de datas de publicação, dado o número reduzido de publicações encontradas. Foram selecionados trabalhos brasileiros para se mapear a produção científica sobre o tema no Brasil e a qualidade da produção de evidências para o campo da osteopatia. Por isso, não houve recorte para a área ou local manipulado. Foi então selecionado artigos que utilizaram a manipulação articular, independente do local aplicado. Foram incluídos estudos de caso, estudos experimentais e relatos de pesquisa. As revisões bibliográficas encontradas foram também consideradas, mas à parte, pois representam exposição secundária de evidências científicas, mas tendo importância na qualidade da difusão do conhecimento produzido no Brasil e fora dele. Como critérios de inclusão para os estudos de caso, para as pesquisas experimentais e para os relatos de pesquisas, era necessário que o artigo tivesse como foco a manipulação articular no tratamento osteopático, já que as manipulações são usadas por outros métodos de tratamento, como a quiropraxia. Assim, considerou-se também artigos em que o tratamento osteopático estivesse associado a outro método. RESULTADO Com a aplicação dos critérios de busca e pesquisa nos bancos de dados, foram encontrados e selecionados oito (8) artigos: três (3) estudos experimentais; um (1) estudo de caso; um (1) estudo retrospectivo; e (3) três estudos bibliográficos. Estes artigos estão sumarizados nos quadros a seguir.

7 6 QUADRO 1 Metodologia dos estudos sobre as manipulações articulares e dor lombar. Autor Couto, 2007 Desenho do estudo Experimental Amostra n= Idade Média: 51 anos N o de sessões / duração do tratamento 1 sessão / Avaliação pré e pósmanipulação Análise estatística Teste t independente ANOVA Feitão; Fernandes, 2011 Experimental n=20 = não especificado Idade Média: 31 anos 1 sessão / Avaliação pré e pósmanipulação Análise descritiva Zapater; Souza; Fornasari, 2010 Estudo de Caso n=1 1 Idade de 21 anos 1 sessão / Avaliação pré e pósmanipulação Não se aplica Melo; Monteiro, 2014 Machado; Bittencourt, 2011 Não especificado Transversal / retrospectivo n=4 = não especificado Idade Média: não especificado n=20 = não especificado Idade Média: não especificado 4 ou 5 sessões Não se aplica Teste de Friedman Teste t QUADRO 2 Emprego das manipulações articulares sobre a dor lombar e evidências científicas. Autor Local manipulado Efeito / objetivo Couto, 2007 Coluna torácica média Dor subjetiva e a ADM* em indivíduos com dor lombar crônica não-específica Resultados/ Evidências Não produziu melhora significativa na dor subjetiva e no aumento da ADM Feitão; Fernandes, 2011 Quarta e quinta vértebra lombar Dor lombar crônica em profissionais de enfermagem Alívio da dor da coluna vertebral lombar e aumento da flexibilidade Zapater; Souza; Fornasari, 2010 Região ílio-sacral Dor lombar e na disfunção somática de posterioridade do ilíaco esquerdo Melhora significativa da intensidade de dor

8 7 Melo; Monteiro, 2014 Ilíaco esquerdo e manipulação indireta na quarta vertebra lombar (paciente 2); ilíaco direito e manipulação direta em ilíaco esquerdo (paciente 3) Efeito do tratamento com técnicas osteopáticas em pacientes com lombalgia Técnicas osteopáticas são eficazes no tratamento da lombalgia crônica Machado; Bittencourt, 2011 Não se aplica / não especificado Tratamento fisioterápico x osteopático nas lombalgias crônicas A osteopatia possui resultados em curto prazo mais satisfatórios * Amplitude de movimento QUADRO 3 Quadro adicional para artigos de revisão bibliográfica. Autor Metodologia / Tipo de revisão Objetivo Resultados / Evidências científicas Moreira* Revisão sistemática Efeitos e eficácia da manipulação articular através do método osteopático na lombalgia crônica Controvérsias quanto à eficácia do tratamento osteopático, principalmente em longo prazo Góis; Machado; Rocha, 2006 Revisão bibliográfica Tratamento da lombalgia crônica através de manipulação articular por diversos métodos de tratamento Poucos estudos apresentaram um alto rigor metodológico, mas demonstraram que as técnicas com recurso válido de tratamento Paiva; Ribeiro* Revisão Sistemática** Efeitos e eficácia da manipulação articular através do método osteopático nas lombalgias Muitos estudos evidenciam eficácia e alguns não possuem rigor científico * Data de publicação não especificada. ** Revisão sistemática feita de forma parcial. DISCUSSÃO Um primeiro fator que aparece na presente revisão sistemática é a escassez de estudos brasileiros sobre os efeitos das técnicas osteopáticas de manipulação articular nas dores lombares. Isso se torna ainda mais marcante se for considerada a importância da técnica para o campo esteopático, os números que envolvem a incidência da lombalgia e seu impacto econômico e social no Brasil. Estudos com trabalhadores

9 8 ocupacionais brasileiros, por exemplo, mostram uma prevalência de dor lombar acima dos 50%, sobretudo em indivíduos com mais de 30 anos (CECIN, 1991). De maneira geral, as pesquisas brasileiras aqui apresentadas mostram resultados positivos quanto a eficácia, mas terminam por apresentar metodologias menos robustas que os trabalhos estrangeiros. Fora do Brasil, existem diversas pesquisas que indicam evidências da eficácia do uso da manipulação articular em casos de lombalgia (FOSTER et al, 1999; GOODSELL; LATERMER, 2000; KOTOULAS, 2002). Muitas dessas pesquisas mostram ensaios clínicos com rigor metodológico (KARASON; DRYSDALE, 2003; BIALOSKY, 2010). A escassez de trabalhos brasileiros pode se dar pela dificuldade em se estabelecer critérios padronizados de manipulação. Ela pode ser realizada em áreas não diretamente ligadas à coluna lombar, dificultando a uniformização de padrão para as pesquisas que gerem evidências mais precisas. Outro fator limitador, também relacionado ao aspecto metodológico das pesquisas, é que os meios usados na osteopatia para diagnóstico das disfunções necessitam do uso da sensibilidade tátil, o que os tornam subjetivos. Outro fator são os parâmetros de mensuração dos dados, alguns deles também subjetivos. Tais limitações dificultam a construção de desenhos metodológicos adequados, resultando em trabalhos de menor qualidade, dificultando a generalização e a confiabilidade dos resultados. Tais limitações são, assim, possíveis desafios que devem ser enfrentados por estudiosos e pesquisadores osteopatas na construção de seu campo de conhecimento. Os desenhos metodológicos, no geral, nas pesquisas experimentais aqui trazidas, a exceção dos estudos bibliográficos e do estudo retrospectivo, se limitaram a um único atendimento e apenas uma manipulação, sendo feita a avaliação da dor antes e depois da manobra, todas utilizando a Escala Visual Analógica (EVA) para dor. Enquanto a mobilização articular consiste em movimentos lentos e rítmicos, a manipulação articular consiste num movimento rápido e curto. Ambas têm como objetivo aumentar a amplitude de movimento articular, estimular mecanoceptores, gerar analgesia e relaxamento muscular (CBO, 2014). Pesquisadores tende a utilizar as manipulações buscando ganho na amplitude de movimento (ADM). Desta forma, exceto os estudos bibliográficos, todos os outros associaram a análise da diminuição da dor lombar com o aumento da ADM.

10 9 Couto (2007) ressaltou que alguns estudos, como os de Chiradejnant et al. (2003), demonstram não haver diferença significativa entre a aplicação da técnica no nível do segmento lombar doloroso ou em outros níveis sem dor selecionados previamente pelo terapeuta. A hipótese para ocorrência desse fato é de que a mobilização articular gera um efeito hipoalgésico central. Para testar essa hipótese, Couto (2007) buscou verificar o efeito agudo da manipulação articular torácica e manipulação placebo sobre a dor subjetiva (usando a EVA) e a ADM em indivíduos com dor lombar crônica não-específica e verificar se há diferença nos parâmetros com a aplicação das duas técnicas. Os indivíduos do grupo experimental receberam manipulação na coluna torácica média, e no grupo placebo foi mimetizado o barulho da manipulação. Os achados de Couto mostram que a manipulação torácica não produziu melhora da dor subjetiva, nem aumento na amplitude de movimento significativa quando comparado com o tratamento placebo. Apesar do cuidado metodológico, o trabalho de Couto revela a dificuldade, em estudos experimentais duplo-cego, de encontrar evidências de se inferir que a manipulação melhora a dor lombar. Mas isso não necessariamente aponta para a falta de eficácia da técnica de manipulação para estes casos, mas a dificuldade inerente dessas pesquisas de elaborar desenhos metodológicos adequados às questões novas trazidas pela osteopatia. Isto é, a relação fisiológica complexa em torno da analgesia provocada pela manipulação. Num estudo, Wright (1995) notou que as manipulações geram um grau de hipoalgesia em um período de segundos a minutos após a aplicação dessa técnica. Para ele, a razão disso se residiria no fato de que o sistema descendente noradrenérgico age na medula espinhal e inibe a liberação de substância P. Isso estimularia a liberação de opióides endógenos na medula. Já Feitão e Fernandes (2011) buscaram avaliar a viabilidade da técnica de manipulação na redução da dor lombar crônica em profissionais de enfermagem. Os 20 trabalhadores de enfermagem que participaram do estudo foram avaliados também através da EVA, além do Índice de Schober (IS), teste subjetivo que mede a mobilidade do segmento lombossacro. O grupo experimental foi manipulado na quarta e quinta vértebra lombar, e o grupo controle não recebeu manipulação. Os autores concluíram que a manipulação articular foi efetiva no aumento da flexibilidade e no alívio da dor da coluna vertebral lombar na população estudada. Ainda assim, estas evidências devem

11 10 ser tomadas com cautela, já que o trabalho de Feitão e Fernandes foi conduzido sem testes estatísticos. O estudo de Zapater, Souza e Fornasari (2010) tratou de um estudo de caso, analisando o efeito da manipulação sacro-ilíaca de uma paciente na diminuição da dor lombar. Após a manipulação aplicada os autores concluíram que a manobra havia sanando a disfunção somática de posterioridade do ilíaco esquerdo e consequentemente o quadro álgico. O estudo mostra pouca robustez metodológica e não especificação clara dos procedimentos utilizados. Trata-se também de um desenho experimental de caso único, limitando a possiblidade de inferência da relação manobra e dor lombar. Ainda assim, Zapater, Souza e Fornasari (2010) retomam algo importante ao se falar de evidencias científicas produzidas em torno do tema: a estreita relação entre a lombalgia e comportamento clínico e biomecânico da articulação sacroilíaca (ASI) (RAMÍREZ; LEMUS, 2010). Estudos tem sugerido que disfunções na articulação sacro-ilíaca são responsáveis por grande parte dos casos de dor lombosacral (DAUM, 1995; SANTOS; SILVA, 2014). Tais dados são de suma importância para escolha de testes como para condução de estudos que busquem esclarecer essa questão. Outro estudo aqui trazido, desenvolvido por Melo e Monteiro (2014), analisou a influência de diversas técnicas de terapia manual no alivio da dor em quatro pacientes com lombalgia crônica, já que o tratamento para a lombalgia pode englobar diversas opções terapêuticas, sem uniformidade entre os atendimentos. Para esses autores, cada indivíduo deve ser tratado conforme os achados clínicos e não com protocolos já estabelecidos. Assim, foram utilizados protocolos específicos para cada paciente. Dos quatro pacientes atendidos, somente dois receberam manipulação articular. Especificadamente para esse dois paciente, o protocolo de atendimento foi: no Paciente 2, utilizou-se músculo energia e bombeio em íliopsoas esquerdo, técnica de Jones em quadrado bilateral, liberação miofascial em paravertebrais bilaterais, manipulação direta em ilíaco esquerdo, manipulação indireta na quarta vertebra lombar e massagem cicatricial na cicatriz cesariana, em cinco atendimentos; o Paciente 3 recebeu a técnica de músculo energia em íliopsoas bilateral e piriforme esquerdo, técnica de sthetching em quadrado lombar direito e piriforme esquerdo, manipulação indireta em ilíaco direito e manipulação direta em ilíaco esquerdo, totalizando quatro atendimentos. Os resultados desse estudo mostram melhora desses indivíduos, sugerindo que a terapia manual é eficaz no tratamento da lombalgia crônica.

12 11 No entanto, há também falta de especificação clara da metodologia utilizada, e o trabalho carece de um desenho metodológico mais robusto que deem força a essa conclusão, sobretudo por que os autores utilizaram uma serie a técnicas osteopáticas sem que tenha sido uniforme o atendimento para cada paciente. Também não foi feito tratamento estatístico equivalente à quantidade de variáveis envolvidas, nem testes específicos para isso. Somente dois dos pacientes receberam alguma espécie de manipulação, dentre diversas outras técnicas, o que torna também difícil inferir se a mudança no quadro álgico tem alguma relação com a manipulação articular. Machado e Bittencourt (2011) utilizaram um desenho experimental diferenciado dos demais trabalhos, em um estudo transversal e retrospectivo, confrontando os efeitos da fisioterapia convencional com a osteopática nos casos de lombalgias crônicas. Foram feitas análises fichas de avaliação padrão de 20 pacientes, onde haviam anotações de dados de testes realizados por Escala Visual Analógica (EVA), testes Dedo-Solo e Schöeber. Para os autores, ambas as terapias surtem resultados benéficos no tratamento de dor lombar, sendo que o tratamento esteopático possui melhores resultados em curto prazo, não sendo possível avaliar tais resultados em longo prazo. Essa observação se dá pelo fato da pesquisa ser um estudo retrospectivo, isso é, não ser possível obter dados posteriores dos pacientes para saber os efeitos em longo prazo. E deve-se levar em conta que a análise das fichas foi feita por outros fisioterapeutas, sendo repassados os dados obtidos aos pesquisadores, o que reflete possível falta de controle sobre a coleta de dados. No caso dos estudos bibliográficos levantados, de maneira geral eles se apresentam sem especificação dos critérios de seleção de artigos, sem sistematização das informações e algumas vezes sem análise da qualidade dos artigos pesquisados. Não há também, neles, uma restrição de pesquisas que áreas específicas de manipulação articular. Num deles, Moreira (2014) notou que nos artigos revisados não há consenso quanto à eficácia do tratamento osteopático na lombalgia crônica, principalmente à longo prazo. O mesmo foi notado por Paiva e Ribeiro (2014). Concluem apontando a necessidade de estudos adicionais para avaliar a efetividade da terapia manipulativa osteopática como um tratamento complementar para a dor lombar. Góis, Machado e Rocha (2006) incluíram também, além de pesquisas no campo da osteopatia, aquelas realizadas por outros tipos de terapeutas manuais, como quiropatas, terapeutas manuais e fisioterapeutas. Dentre as três revisões, essa apresenta

13 12 um trato metodológico mais cuidadoso, mas como as demais, sem sistematização das informações dos artigos, mais ainda assim com melhores especificações das estratégias de busca dos artigos utilizados. Os autores sugerem que a manipulação articular, independente do local aplicado, é um recurso válido para melhora de quadros de lombalgia crônica. Mas reforçam o que apontam Moreia (2014) e Paiva e Rocha (2014): que as pesquisas encontradas, em grande parte, carecem de rigor metodológico. CONCLUSÃO Esta revisão, com artigos publicados no Brasil, mostra que, de maneira geral, os estudos experimentais disponibilizaram evidências de efeitos positivos manipulações articulares como auxilio de tratamento à dor lombar. Embora esses achados sejam parecidos com os estudos estrangeiros, carecem de mais rigor metodológico para que se possa fazer essa generalização. Vê-se também a escassez de estudos sobre o tema, ainda que na prática clínica essa técnica seja amplamente utilizada pelos osteopatas e dado os números que cercam a prevalência da lombalgia no Brasil. Espera-se que esses achados impulsionem novos estudos com maior rigor metodológico, trazendo assim mais conhecimento sobre os efeitos da manipulação no universo brasileiro, no sentido da construção do campo de conhecimento da osteopatia que se paute em evidências científicas, e para que tratamentos sejam feitos de forma segura e que alcancem real efetividade. Sugerem-se também pesquisas para esclarecer melhor a relação dos efeitos mecânicos e neurofisiológicos das técnicas AVBA, e observados desenhos metodológicos diferenciados adequados as variáveis que cercam o tema. REFERÊNCIAS Feitão; Fernandes, 2011 Zapater; Souza; Fornasari, Disponível em: Melo; Monteiro, 2014 Moreira* Paiva; Ribeiro*

14 13 ALMEIDA, L. C. et al. Efetividade do tratamento osteopático na qualidade de vida e na percepção dos sintomas de pacientes com doença de refluxo gastroesofágico refratária ao tratamento medicamentoso. Revista Gastroenterologia Endoscopia Digestiva, v. 34, n.1, BIALOSKY, J. E. et al. The relationship of the audible pop to hypoalgesia associated with high velocity, low amplitude thrust manipulation: a secondary analysis of an experimental study in pain free participants. J Manipulative Physiol Ther, n. 33, v. 2, p , BIENFAIT, M. Bases elementares técnicas de terapia manual e osteopatia. São Paulo: Summus Editorial, CECIN, Hamid Alexandre et al. Dor lombar e trabalho: um estudo sobre a prevalência de lombalgia e lombociatalgia em diferentes grupos ocupacionais. Rev. bras. Reumatol, n. 31, v. 2, p , CHIRADEJNANT, A. et al. Efficacy of therapist-sellected versus randomly sellected mobilization techniques for the treatment of low back pain: a randomized controlled trial. Australian Journal of Physiotherapy. n.49, p , COUTO, Isabel Bernardes de V. Lopes. Efeito agudo da manipulação em pacientes com dor lombar crônica: estudo piloto. Fisioterapia em Movimento, v.20, n.2, COX, J. M. Dor Lombar: Mecanismo Diagnóstico e Tratamento. 1. ed. São Paulo: Manole, FOSTER, N. E. et al. Management of non-specific low back pain by physiotherapists in Britain and Ireland : a descriptive questionnaire of current clinical practice. Spine, v. 24, n. 13, p , GÓIS, R.M.; MACHADO, L.F., Rocha. Tratamento da lombalgia crônica através de tecnicas alta velocidade baixa amplitude: uma revisão bibliográfica. X Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e VI Encontro Latino Americano de Pós- Graduação Universidade do Vale do Paraíba, GOODSELL, M.; LEE, M.; LATERMER, J. Short term effects of lumbar posteroanterior mobilization in individual with low back pain. Journal of manipulative and Physiological Therapeutics, n. 23, p , HOOKER, D.; PRENTICE, W. E. Reabilitação das lesões de coluna. In: PRENTICE, W. E. Técnicas de reabilitação em medicina esportiva. 3. ed. Barueri: Manole, KARASON, A.B.; DRYSDALE, P. Somatovisceral response following osteopathic hvlat: a pilot study on the effect of unilateral lumbosacral high-velocity lowamplitude thrust technique on the cutaneous blood fl ow in the lower limb. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, n. 26, v. 4, p. 221, 2003.

15 14 KOTOULAS, M. The use and misuse of the terms manipulation and mobilization in the literature establishing their efficacy in the treatment of lumbar spine disorders. Physiotherapy Canada, n. 54, v. 1, p , MACHADO, Vera Cristina Vargas; BITTENCOURT, Darlene Costa de. A conduta fisioterapêutica convencional e a osteopática no tratamento de pacientes com dor lombar crônica. Revista Contexto & Saúde, Ijuí, v. 10, n. 20, Jan./Jun RAMÍREZ, C. R.; CAMARGO; D. M. L. Disfunção da articulação sacro-ilíaca em jovens com dor lombar. Fisioter. Mov., n. 23, v. 3, p , RICARD, F. Tratamiento osteopático de las algias lumbopélvicas. Madrid: Panamericana; RIDDLE, D. L. Classification and low back pain: a review of the literature and critical analysis on selected systems. Phys Ther, n. 78, v. 7, p , STRINE, T.W.; HOOTMAN, J.M. US national prevalence and correlates of low back and neck pain among adults. Arthritis Rheum, n. 57, v. 4, p , TEXEIRA, M. J. Dor: contexto interdisciplinar. Curitiba: Maio, TRIANO, J. et al. Manipulative therapy versus education programs in chronic low back pain. Spine, n. 20, p , WRIGHT, A. Hyphoalgesia post manipulative therapy: a review of a potential neurophysiological mechanism. Manual Therapy, n. 1, p , 1995.