TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PARA PRÉ-HIPERTENSÃO ARTERIAL: A QUEM SE DESTINA?

Transcrição

1 Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra Artigo de Revisão TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PARA PRÉ-HIPERTENSÃO ARTERIAL: A QUEM SE DESTINA? Sara de Oliveira Lopes Anjo saralanjo@gmail.com Telemóvel: Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra Pólo III, Ciências da Saúde Azinhada de Santa Comba, Celas Coimbra Portugal 2

2 Índice Índice.. 3 Resumo... 4 Abstract.. 5 Introdução.. 7 Epidemiologia 8 Fisiopatologia da Pré-HTA... 9 Diagnóstico da Pré-HTA Avaliação do doente.. 11 Pré-HTA e Factores de Risco Pré-HTA e Risco Cardiovascular Pré-HTA e DM. 16 Pré-HTA e doença renal.. 22 Tratamento 25 Tratamento não medicamentoso. 25 DASH 26 Perda de peso. 27 Redução da ingestão de sódio Exercício físico.. 28 Consumo de álcool 29 Tratamento medicamentoso 30 Novas perspectivas Papel do médico de família na abordagem da pré-hta Conclusão Bibliografia 41 3

3 Resumo Introdução: O termo pré-hipertensão foi introduzido pelo VII Joint National Comittee, onde foram elaboradas as guidelines para a prevenção, detecção, avaliação e tratamento de hipertensão. Este novo termo foi definido como valores de tensão arterial sistólica entre mmHg e tensão arterial diastólica entre 80-89mmHg. Objectivos: Avaliar as várias opções terapêuticas disponíveis para a pré-hipertensão e concluir sobre a quem se destina o tratamento medicamentoso. Desenvolvimento: O objectivo da introdução deste novo termo foi o de alertar para a sua elevada prevalência; a alta progressão da pré-hipertensão arterial para hipertensão arterial e a sua associação com outros factores de risco cardiovasculares. Assim, o termo pré-hipertensão, chama-nos a atenção para um segmento da população que possui um risco aumentado de contrair doença cardiovascular, sendo portanto importante avaliar que medidas devem ser tomadas para retardar ou prevenir o aparecimento de hipertensão arterial. Conclusões: Medidas não medicamentosas, como hábitos alimentares saudáveis, prática de exercício físico, perda de peso e diminuição da ingestão de álcool, são práticas recomendadas para todos os pacientes com pré-hipertensão, uma vez que diminuem o risco de doença cardiovascular. O recurso a terapêutica medicamentosa, está indicado para os doentes que apresentam comorbilidades específicas como doença cardiovascular, diabetes mellitus ou doença renal crónica. Este assunto tem sido alvo de discussão, no entanto, o tratamento medicamentoso deve ser ponderado tendo em conta o risco cardiovascular do doente mais do que apenas os valores da tensão arterial. Este artigo de revisão apresenta fundamentalmente os factores de risco e as opções terapêuticas em doentes pré-hipertensos. 4

4 Palavras Chave: pré-hipertensão, hipertensão, tratamento não-medicamentoso, tratamento medicamentoso, factores de risco cardiovasculares. Abstract Introduction: The term prehypertension was introduced by the VII Joint National Coomittee on the prevention, detection, evaluation and treatment of hypertension. This new term was defined as systolic blood pressure values between mmHg and diastolic blood pressure values in the range of 80-89mmHg. Objective: To evaluate the available therapeutic options for prehypertension and conclude about to whom pharmacological therapy is aimed at. Evolvement: The goal of introducing this new term was to call the attention for its high prevalence, the rate of progression of prehypertension into hypertension and its association with other cardiovascular risks. Therefore, the prehypertension term is established to focus on a segment of the population who is at high risk of having cardiovascular disease, being very important to evaluate which therapeutic measures should be taken to retard or prevent the onset of hypertension. Conclusion: Nonpharmacological treatment, such as healthy dietary habits, physical activity, weight loss and reduction of alcohol consumption are measures recommended for all patients with prehypertension as they reduce the risk of cardiovascular events. Pharmacological therapy is indicated for patients who have specific comorbidities, including cardiovascular disease, diabetes mellitus or chronic kidney disease. This issue has been subject of recent debate; however, the pharmacological treatment should be based on global cardiovascular 5

5 disease risk rather than on specific level of blood pressure alone. This review article presents basically the risk factors and treatment options related to prehypertension. Keywords: pre-hypertension, hypertension, nonpharmacological treatment, pharmacological treatment, cardiovascular risk factors. 6

6 Introdução Actualmente, é sabido que o aumento da prevalência da obesidade, hipertensão arterial (HTA) e diabetes mellitus (DM) é em grande parte devido ao sedentarismo e às dietas hipercalóricas (Fieds et al, 2004). Assim, sendo os valores de tensão arterial (TA) um factor de risco modificável e um significativo problema de saúde pública, rigorosos critérios devem ser aplicados no que respeita a prevenção, detecção, tratamento e controlo da HTA. Os valores de TA adquirem esta importância uma vez que constituem um importante factor de risco para o desenvolvimento de doença cardiovascular (DCV), e esta representa a principal causa de morte nos países desenvolvidos (Lloyd-Jones et al, 2009). Embora cada vez mais seja dada atenção à importância da classificação de pré-hipertensão (pré-hta), na prática clínica ainda muitos casos de pré-hta carecem de diagnóstico e tratamento (Pacini et al, 2008). Os factores de risco cardiovascular (FRCV) constituem um problema não só para a qualidade da saúde do doente, representando também uma área com grande peso a nível dos recursos económicos. Por estes motivos, tal como já foi dito anteriormente, os FRCV representam um problema de saúde pública. Assim, quando se procuram condições associadas a risco cardiovascular (CV) e HTA surge automaticamente o conceito de síndrome metabólico e pré-hta, sendo fundamental procurar uma prevenção precoce e cautelosa, adoptando tratamento farmacológico ou não farmacológico (Martin et al, 2009). No VII Joint National Comittee (VII JNC) (2003), onde foram elaboradas as últimas guidelines americanas para a prevenção, detecção, avaliação e tratamento da HTA, foi introduzido o termo pré-hta, tendo em conta a elevada mortalidade e a elevada conversão de valores borderline em HTA. Assim, a pré-hta compreende valores de TA sistólica entre mmHg e valores de TA diastólica entre 80-89mmHg. Esta designação é de grande 7

7 importância, uma vez que a anterior consistia na denominação de tensão arterial normalalta, e a palavra normal atenuava o risco e a gravidade desta situação clínica. Deste modo, o objectivo do termo pré-hta é alertar precocemente o paciente para os problemas que podem advir desta alteração de valores da TA. Epidemiologia Segundo o VII JNC (2003), cerca de 60% da população adulta americana possui pré- HTA ou HTA, sendo que destes, 27% são hipertensos e 33% pré-hipertensos. Wang et al (2004), concluiu ainda que a prevalência de pré-hta é superior no género masculino. O estudo NHANES (2004) verificou também que a obesidade é um importante factor predisponente para pré-hta e HTA, sendo que 75,5% dos indivíduos obesos apresentavam pré-hta ou HTA. Segundo este estudo, a prevalência de pré-hta foi de 31,7% em indivíduos com peso normal e 63,5% em indivíduos com excesso de peso ou obesidade. A HTA estava presente em 15% dos indivíduos com peso normal, em 28% nos indivíduos com excesso de peso e 43% nos obesos. Estes resultados demonstraram pois a estreita e importante relação entre o valor do índice de massa corporal (IMC), pré-hta e HTA. Outro dado importante foi concluído num estudo epidemiológico que calculou a prevalência de pré-hta e factores de risco CV em indivíduos pré-diabéticos, revelando que 54,1% dos participantes possuíam pré-hta, com mais prevalência nos do género masculino e com maior IMC (Martin et al, 2009). Assim, tendo em conta a elevada prevalência e o aumento da incidência de pré-hta, é fundamental consciencializar os prestadores de cuidados de saúde para a necessidade de melhorar o diagnóstico, seguimento e tratamento da pré-hta (Pacini et al, 2008). 8

8 Fisiopatologia da Pré-HTA A fisiopatologia da pré-hta é explicada principalmente segundo dois mecanismos: disfunção endotelial e activação do sistema neuro-endócrino (sistema renina-angiotensina e sistema nervoso simpático). No entanto, outros factores podem estar envolvidos na fisiopatologia da pré-hta como: aterosclerose renal, hipertrofia arteriolar e aumento dos marcadores inflamatórios. Segundo Martin et al (2009), é possível verificar uma prevalência aumentada de microalbuminúria nos indivíduos com pré-hta e com aparente função renal normal, podendo reflectir um aumento da pressão de filtração glomerular, em resposta a um aumento dos valores de TA. Isto sugere que alterações subclínicas a nível do rim ou do endotélio vascular podem ocorrer, precedendo o aumento dos valores de TA, podendo a microalbuminúria vir a ser um indicador precoce do desenvolvimento de HTA. Erdogan et al (2007), demonstrou que em doentes pré-hipertensos, há uma redução do fluxo de reserva coronário, o que indica disfunção a nível da microcirculação coronária. Na pré-hta é possível observar um aumento da vasoconstrição e redução da vasodilatação, devido a um aumento do output cardíaco e da resistência arterial periférica. Estas alterações levam a modificações estruturais, como um aumento do espessamento arterial e hipertrofia ventricular (Deukteinis et al, 2007). Foi ainda relatado por Julius et al (1991) um aumento da concentração de norepinefrina e renina no plasma de indivíduos com pré-hta. O estudo TROPHY mostrou que os indivíduos que foram sujeitos a medicação com antagonistas dos receptores de angiotensina (ARA) mostraram significativamente menos HTA aos 2 e aos 4 anos de experiência, comparados com o grupo medicado com placebo. Estes resultados sugerem que indivíduos hipertensos possuem uma activação inapropriada do sistema renina-angiotensina (SRA). Além disso, uma vez que os valores de TA voltaram 9

9 praticamente aos valores iniciais após a suspensão do fármaco, podemos também concluir que a elevação de TA na pré-hta é principalmente dependente do SRA. No entanto, apesar do tratamento descontínuo, foi possível verificar um efeito residual (cerca de 2mmHg) o que pode significar que durante o tratamento poderá ter ocorrido alguma remodelação estrutural (Julius et al, 2006). Diagnóstico de Pré-HTA Uma avaliação cuidadosa do valor de TA é de elevada importância para diagnosticar pré-hta, consistindo na obtenção de duas ou mais medições de TA em duas ou mais medições isoladas. A leitura dos valores de TA deve ser efectuada usando uma braçadeira de tamanho adequado, enquanto o paciente se encontra confortavelmente sentado, há pelo menos 5 minutos, com os pés apoiados no solo e o braço apoiado ao nível do coração. O paciente deve evitar o consumo de café, a prática de exercício e fumar, pelo menos nos 30 minutos que precedem a medição de TA (Chobanian et al, 2003). Após feito o diagnóstico de pré-hta, é importante averiguar sobre possíveis causas secundárias para a elevação da TA. Isto, porque pode ser possível reverter os valores de TA eliminando ou tratando o problema de base. No entanto, se não for identificada nenhuma causa para a elevação dos valores de TA, o médico deverá orientar a terapêutica de acordo com a patologia presente, tal como é visível da figura 3. 10

10 Patologia Hipertrofia ventricular esquerda Insuficiência Cardíaca Pós-enfarte do miocárdio Alto risco de doença coronária DM Doença Renal Crónica História prévia de AVC Terapêutica proposta IECA, ARA Diurético, β-bloqueante, IECA, ARA, antagonista da aldosterona β-bloqueante, IECA, antagonista da aldosterona Diurético, β-bloqueante, IECA, BEC IECA, ARA IECA, ARA Diurético, IECA Fig.3 - Indicações para tratamento medicamentoso em pacientes com pré-hta. Adaptado de Chobanian et al, ARA, Antagonista dos receptores de angiotensina; BEC, bloqueador dos canais de cálcio; IECA, inibidor da enzima de conversão da angiotensina. Na pré-hta, estas condições clínicas devem ser sujeitas a tratamento medicamentoso independentemente dos valores de TA (Pacini et al, 2008). Avaliação do Doente Uma vez feito o diagnóstico de pré-hta, e se não houver indicação para tratamento farmacológico, é recomendado que seja feito um acompanhamento do doente semelhante ao que é feito a um doente hipertenso. O médico deve realizar a história clínica pormenorizada, atribuindo principal atenção à estratificação do risco CV, averiguando comorbilidades e calculando o risco de DCV através da escala Framingham. Deve ser dada particular importância a factores de risco CV como DM, dislipidemia, obesidade, tabaco e história familiar de doença CV prematura. O médico deve ainda inquirir sobre hábitos medicamentosos, incluindo contraceptivos e produtos herbanários, uma vez que estes podem ser responsáveis por um aumento dos valores de TA. Depois, deve-se prosseguir, fazendo um exame físico completo e que pesquise possíveis lesões que possam revelar aumento da TA. Se necessário, o médico pode ainda 11

11 recorrer a um electrocardiograma (ECG), avaliação da urina, glicose, hematócrito, potássio, cálcio, creatinina e perfil lipídico (Pacini et al, 2008). Pré-HTA e Factores de Risco Tendo em conta a elevada incidência e prevalência de pré-hta e o risco que acarreta para a saúde, é fundamental que os prestadores de cuidados de saúde tenham uma atitude mais agressiva na sua detecção. Segundo Hsia et al (2007), os valores de TA na categoria de pré- HTA aumentam o risco de enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral (AVC) e insuficiência cardíaca (IC). Um outro estudo realizado com indivíduos adultos entre os 40 e 80 anos, demonstrou que o risco de DCV aumenta progressivamente a partir dos valores de TA de 115/75mmHg, duplicando a incidência de doença coronária e AVC a cada aumento de 20mmHg na TA sistólica e a cada 10mmHg na TA diastólica (Lewington et al, 2002). Desta forma, o uso do termo pré-hta foi introduzido na tentativa de alertar esta parte da população, que apresenta um risco aumentado de desenvolver DCV, e na qual devem ser tomadas medidas terapêuticas para prevenir ou atrasar o desenvolvimento de HTA. Existe de facto evidência que mostra a progressão de pré-hta para HTA em níveis alarmantes. Segundo o estudo Framingham (2002), tanto homens como mulheres normotensos com idades entre os 55 e 65 anos, apresentam um risco de desenvolverem HTA durante toda a vida de cerca de 90%. Segundo outro estudo, foi demonstrado que valores de TA entre /80-84mmHg estão associados a um risco de 2 a 4 vezes superior de desenvolver HTA no prazo de 4 anos. Ainda nesse estudo, foi verificado que para valores de TA entre /85-89mmHg, esse risco é 5 a 12 vezes superior (Vasan et al, 2001). Segundo estes dados, e tendo em conta o elevado potencial de desenvolver HTA, é possível afirmar que valores de TA na categoria de pré-hta são um factor de risco independente para 12

12 DCV. O estudo Women s Health Initiave confirmou que pré-hta é um factor de risco independente para enfarte do miocárdio, AVC, IC e morte CV (Hsia et al 2007). É ainda importante ter em conta os estudos que têm sido feitos em subgrupos de indivíduos com pré-hta, uma vez que têm revelado dados importantes que requerem especial atenção. Segundo Zhang et al (2006), há um aumento bastante significativo de DCV em indivíduos pré-hipertensos portadores de DM. Outro estudo demonstrou que o risco CV em pré-hipertensos é maior, especialmente em indivíduos de raça negra, diabéticos e com aumento do IMC (Kshirsagar et al, 2006). Apesar destes casos particulares, a abordagem do paciente com pré-hta deve ser atenta e agressiva em todos os pacientes. Isto é baseado no facto de 30% dos indivíduos préhipertensos terem risco elevado de desenvolverem DCV. Assim, cerca de 30% dos eventos CV poderiam ser prevenidos em toda a população, se a pré-hta fosse eliminada. É pois, mais uma vez visível a importância fulcral do diagnóstico precoce de pré-hta. Pré-Hipertensão e Risco Cardiovascular Foi demonstrado que a pressão arterial sistólica e diastólica têm uma associação forte, contínua e significativa com eventos cardiovasculares (van den Hoogen,2000). A pré-hta está associada a risco aumentado de doença CV. Segundo Heather et al (2005), 93% dos indivíduos pré-hipertensos possuem pelo menos um factor de risco CV. Assim, uma redução dos valores de TA leva a uma diminuição do risco de mortalidade quando estes se encontram inferiores a 115/75 mmhg (Prospective Studies Collaboration, 2002) Russel et al (2004) descobriu que se a pré-hta fosse eliminada, as admissões hospitalares reduziriam 3,4%, o recurso a cuidados de enfermagem domiciliários seria reduzido em 6,5% e, o número de mortes seria 9,1% menor. 13

13 Segundo Heather et al (2005), o aumento do risco CV verifica-se principalmente nos pacientes com valores de TA normal-alta. Os pacientes pré-hipertensos com valores mais baixos possuem também um aumento do risco de aparecimento de doença CV não sendo este, no entanto tão significativo. Esta conclusão é, de resto, consistente com o estudo prévio elaborado por Vasan et al (2001), que mostrou um aumento do risco de morbilidade e mortalidade CV para doentes com TA> /85-89mmHg, mas não para valores entre /80-84mmHg. A escala de Framingham de avaliação do risco de doença coronária a 10 anos, desenvolvida por Wilson et al (1998), não atribui para valores de pressão arterial sistólica inferiores a 130mmHg qualquer contribuição para o risco de doença coronária, tanto para homens como para mulheres. Por outro lado, Kannel et al (2003) mostra uma relação directa entre os valores de TA e o risco CV dentro dos valores normal-altos de TA. Um estudo mostrou que uma descida dos valores de TA sistólica em 20mmHg e de 10mmHg para a diastólica em pacientes sem antecedentes de doença CV reduz o risco de mortalidade CV em cerca de metade (Prospective Studies Collaboration, 2002). Assim, embora pessoas com valores de TA situadas na categoria baixa da pré-hta ( /80-84mmHg) possam possuir um pequeno aumento do risco de morbilidade e mortalidade CV, quando comparadas com pessoas que possuem valores normais de TA, este risco não é significativo após ajuste para factores de risco CV (Heather et a, 2005). Tal como já foi anteriormente referido, a pré-hta está frequentemente associada a outros factores de risco CV, tais como, obesidade, insulino resistência, DM, dislipidemias, síndrome metabólico, o que pode levar a anomalias vasculares precoces e progressão para aterosclerose (Toikka et al, 200) É de salientar ainda, que um perfil de alto risco metabólico associado a alterações cardíacas estruturais e funcionais é encontrado com frequência em indivíduos pré-hipertensos (Manios et al, 2009). A obesidade e os factores de risco metabólicos têm efeitos 14

14 hemodinâmicos e vasculares que podem contribuir para a progressão para HTA (Tamiyama et al, 2009). Além disso, também a contribuir para a progressão de pré-hta para HTA estão as alterações cardíacas estruturais e funcionais (Isso et al, 1994). Segundo Marina et al (2010), os participantes do estudo que desenvolveram HTA durante o follow-up tinham maior IMC, maior perímetro abdominal, TA mais elevada e eram mais frequentemente diabéticos, comparativamente com os que não evoluíram para HTA. Ainda neste estudo comparando participantes que não desenvolveram HTA com participantes que desenvolveram HTA, verificou-se que os últimos apresentavam níveis mais elevados de marcadores inflamatórios, de triglicerídeos e valores mais baixos de lipoproteína de alta densidade (HDL), não se tendo encontrado diferenças significativas nos valores de lipoproteína de baixa densidade (LDL) e de função renal. Tal como referido anteriormente, não só os factores de risco metabólicos mas também as características estruturais e funcionais cardíacas revelaram ter um papel importante na evolução de pré-hta para HTA. Assim, segundo The Strong Heart Study, os participantes que desenvolveram HTA tinham uma prevalência aumentada de hipertrofia ventricular esquerda e maior espessura da parede dos vasos, relativamente aos participantes que não progrediram para HTA. Os resultados obtidos sugeriram que em adultos com pré-hta, a combinação de valores inicialmente elevados de TA sistólica e da massa do ventrículo esquerdo estão associadas com o aumento dos valores de TA ao longo do tempo, devido às progressivas alterações que se dão a nível vascular por aterosclerose (Marina et al 2009). Um outro aspecto importante foi revelado por Efstathios et al (2010), e diz respeito ao impacto da pré-hta na espessura das camadas íntima e média da artéria carótida comum (CCA-IMT). Este estudo mostrou que indivíduos pré-hipertensos têm maior CCA-IMT e valores superiores de massa de ventrículo esquerdo relativamente a indivíduos normotensos. 15

15 Os autores concluíram que a pré-hta pode ser uma condição pró-inflamatória que promove a doença aterosclerótica sub-clínica. Assim, este estudo mostra que a pré-hta pode aumentar o risco de aterosclerose, sugerindo que o aumento da CCA-IMT é uma mudança precoce da aterosclerose pré-clínica. Relativamente à estreita relação entre os valores de TA e o risco de morbilidade e mortalidade CV, Adnan et al (2010) demonstrou que a pré-hta está associada com maior risco de enfarte de miocárdio e doença coronária mas não com AVC isquémico ou hemorrágico. Este estudo mostrou também, tal como seria de esperar, que este risco é menor relativamente ao observado em pacientes com HTA. Os resultados mostraram que 47% dos enfartes do miocárdio poderiam ser poupados pelo tratamento da pré-hta. É importante não esquecer que a pré-hta foi associada a um aumento do risco de existência de doença CV independentemente de outros factores de risco CV. Assim, tendo em conta que a grande maioria dos indivíduos portadores de pré-hta são portadores de pelo menos um factor de risco CV, é fundamental ter em mente que devem ser implementadas medidas de alteração do estilo de vida, na tentativa de eliminar esses factores de risco. Estes factos apoiam as recomendações da VII JNC que incluem alterações do estilo de vida para todos os pré-hipertensos na tentativa de eliminar factores de risco CV e prevenir o aparecimento de HTA (Heather et al, 2005). Pré-Hipertensão e DM A hipertensão é o factor de risco modificável major relacionado com a morbilidade e mortalidade CV. A diabetes está associada a um alto risco de desenvolvimento de DCV, e é a principal causa de doença renal terminal, diminuição da acuidade visual e amputações nãotraumáticas (Sower, 2003). Embora o efeito da diabetes e hipertensão no sistema CV seja variável, a sua presença conjunta é destrutiva em alguns pacientes (Sower et al, 2001). 16

16 Segundo Wei et al (1998), mais de dois terços de todas as mortes em pacientes diabéticos devem-se a eventos CV. No estudo Framingham verificou-se que pacientes com pré-hta possuem um risco aumentado de progressão para HTA, sendo que os pacientes com valores altos de pré-hta ( /80-89mmHg) têm um risco duas vezes superior comparativamente com indivíduo com valores mais baixos. O risco de doença CV aumenta significativamente aquando da coexistência de HTA e DM tipo 2, sendo que uma redução nos níveis da pressão arterial é particularmente eficaz em pacientes com DM tipo 2. Assim, segundo as Guidelines for the Managment of Arterial Hypertension (2007), em doentes diabéticos é aconselhável a manutenção dos valores de pressão arterial inferiores a 130/80mmHg. Estudos demonstram que a elevação da TA isolada surge apenas numa pequena percentagem de indivíduos. Assim, a grande maioria dos pacientes com elevação da TA apresenta adicionalmente FRCV como obesidade, aumento dos triglicerídeos e LDL e diminuição da HDL. É ainda fundamental referir que TA elevada e factores de risco metabólicos, quando presentes concomitantemente se potenciam mutuamente, levando a um risco CV superior do que a sua soma individualmente (Mancia et al, 2007). Assim, os doentes pré-hipertensos são mais susceptíveis de desenvolver HTA e doença coronária aterosclerótica (Grossman et al, 2006) (Grotto et al, 2006). Segundo o algoritmo da European Society of Hypertension e da European Society of Cardiology (ESH-ESC) para estratificar o risco CV, indivíduos com TA normal-alta que apresentem adicionalmente 3 factores de risco CV, síndrome metabólico ou DM são considerados pacientes de alto risco, tal como está demonstrado na figura 1. (Mancia et al, 2007). 17

17 Outros factores de risco, LOA, doença Sem outros factores de risco 1-2 factores de risco 3 ou + factores de risco, SM, LOA DCV ou doença renal Normal TAS TAD Risco médio Aumento baixo do risco Aumento moderado do risco Aumento muito alto do risco Tensão arterial (mmhg) Normal-alta TAS TAD Risco médio Aumento baixo do risco Aumento alto do risco Aumento muito alto do risco HTA estadio1 TAS TAD Aumento baixo do risco Aumento moderado do risco Aumento alto do risco Aumento muito alto do risco HTA estadio2 TAS TAD Aumento moderado do rico Aumento moderado do risco Aumento alto do risco Aumento muito alto do risco HTA estadio3 TAS >180 TAD >110 Aumento alto do risco Aumento muito alto do risco Aumento muito alto do risco Aumento muito alto do risco Fig.1 Estratificação do risco CV. Adaptado de Mancia et al, DCV, doença cardiovascular; LOA, lesão de órgãos-alvo; SM, síndrome metabólico; TAD, tensão arterial diastólica; TAS, tensão arterial sistólica. Foi demonstrado por Zhang et al (2006) que a pré-hta é mais prevalente em pacientes com DM do que em pacientes não diabéticos (59,4% vs 48,2%) e ainda que os pacientes que possuíam DM e pré-hta apresentavam um risco aumentado de incidência de doença CV durante o follow-up. Assim, em participantes não diabéticos, a presença de pré- HTA aumentou os eventos CV em 1,8 vezes relativamente ao doente normotenso. Participantes apenas com DM têm um risco CV 2,9 vezes maior comparativamente aos normotensos não diabéticos. Diabéticos e pré-hipertensos aumentaram o risco em 3,7 vezes. Ainda um outro factor que também aumenta significativamente o risco de doença CV é a coexistência de tolerância diminuída à glicose ou intolerância à glicose em jejum e pré-hta. Tal como referido anteriormente, em pacientes que apresentam DM tipo 2, a presença de valores de TA elevada é mais prejudicial do que em indivíduos não diabéticos. Uma actuação no sentido de baixar agressivamente a tensão arterial em doentes com DM tipo 2 é benéfica mesmo em doentes sem HTA. 18

18 É importante referir que em doentes diabéticos a pré-hta alta ( /85-89mmHg) é considerada HTA e necessita de tratamento anti-hipertensor. Assim, pré-hta diabética é um termo específico desta condição clínica e que deve ser utilizado com cautela na tentativa de evitar erros na caracterização dos valores de TA. Pré-HTA diabética é definida por valores de TA sistólica entre mmHg e/ou diastólica de 70/79mmHg (Leibowitz et al, 2009) As guidelines Europeias recomendam que o tratamento em pacientes diabéticos deve ser feito com o objectivo de reduzir a TA para valores inferiores a 130/80mmHg (Mancia et al, 2007). O mesmo deve ser considerado em pacientes com 3 ou mais factores de risco, presença de lesões em órgãos alvo e síndrome metabólico (Ford, 2005). As evidências clínicas que mais influenciaram estas decisões terapêuticas foram obtidas principalmente a partir de estudos cujo objectivo era identificar diferenças significativas das consequências da pré-hta a nível CV e de doença renal. Segundo o estudo BENEDICT (2004), em pacientes com DM tipo 2 e HTA, normoalbuminúria e função renal normal, a terapia com Trandolapril (IECA) ou Trandolapril e Verapamil previne o aparecimento de microalbuminúria. Valores de TA no estadio normal alto e uma fase inicial de HTA sistólica isolada representam duas situações em que o médico geralmente apresenta alguma relutância em iniciar tratamento medicamentoso. Contudo, segundo as guidelines o tratamento deve ser iniciado uma vez que é comprovadamente benéfico (Ruilope et al, 2004). Para pacientes diabéticos com TA no estadio normal-alto, a Associação Americana de Diabetes recomenda apenas terapia não medicamentosa, com alterações do estilo de vida durante 3 meses. Após este período de tempo, se os objectivos não forem alcançados deve-se adicionar tratamento medicamentoso. Por outro lado, segundo as guidelines da ESH-ESC, é recomendado tratamento com alterações do estilo de vida em associação com tratamento medicamentoso desde o início do diagnóstico de valores alterados de TA. 19

19 Pacientes com elevado risco CV derivado de factores de risco que não DM mas com valores de TA normal-alto, devem ser aconselhados a implementar alterações no estilo de vida e, a TA deve ser monitorizada regularmente devido ao elevado risco que estes indivíduos têm em desenvolver hipertensão. Assim, deve ser ponderado o uso de anti-hipertensores, principalmente os mais eficazes na protecção de lesão de órgãos alvo, hipertensão de novo e DM (Mancia et al, 2007). Vários estudos avaliaram os efeitos do tratamento medicamentoso em pacientes diabéticos com valores normais de TA. O estudo ABCD, avaliou 480 pacientes portadores de DM tipo 2, não hipertensos (<140/90mmHg) que foram submetidos a controlo randomizado moderado (80-90mmHg) e intensivo (<80mmHg) dos valores de tensão arterial diastólica. Após um período de 5 anos verificou-se que o grupo sujeito a controlo intensivo de TA esteve associado a menor progressão para nefropatia diabética, retinopatia diabética e menor incidência de AVC relativamente ao grupo sujeito a controlo moderado de TA (Schrier et al, 2002). Um outro estudo foi elaborado com pacientes portadores de DM tipo 2 que foram sujeitos a um tratamento randomizado com combinação de tratamento com perindopril e indapamida ou associação de placebo. Após 4,3 anos, verificou-se que com o tratamento activo foi conseguida uma redução do risco relativo de ocorrências de um evento micro ou macrovascular major em 9% quando comparado com o tratamento placebo (Patel et al, 2007). Está descrito que o tratamento crónico com bloqueadores do sistema reninaangiotensina é particularmente eficaz na prevenção de doença renal e CV mesmo em doentes com DM tipo 2. Este tratamento é de extrema importância, uma vez que a coexistência de HTA e DM tipo 2 ampliam o risco CV (Schmieder et al, 2007). Estudos demonstram que fármacos inibidores do sistema renina-angiotensina têm efeitos benéficos quando comparados com outros anti-hipertensores uma vez que aumentam a 20

20 sensibilidade à insulina e podem ter um efeito protector quanto à progressiva destruição da função secretora das células β pancreáticas (Leung, 2007). Este efeito benéfico pode-se dever em parte, ao facto de ao inibir o sistema renina-angiotensina diminuir a quantidade de angiotensina II, que é um mediador de stress oxidativo. Foi descrito que em doentes prédiabéticos, o tratamento com diuréticos, principalmente quando administrados em associação com β-bloqueantes produzem um diminuição da tolerância à glicose e um aumento do risco de aparecimento de DM. Pelo contrário, o tratamento com IECA ou ARA e ainda em menor escala com bloqueadores dos canais de cálcio (BEC s) parece diminuir esse risco (Elliot et al, 2007). Assim, é fundamental ter em mente que o uso destes fármacos em pacientes com síndrome metabólico deve ser implementado, uma vez que, ao inibir o sistema reninaangiotensina estamos não só a baixar os valores de TA mas também a diminuir a incidência de DM tipo 2. O efeito do uso de fármacos anti-hipertensores em pacientes diabéticos com valores de TA entre /70-79mmHg (Pré-HTA Diabética) não foi ainda demonstrado. Um estudo Inglês demonstrou que uma descida de 10mmHg ao nível da pressão sistólica está associado a uma diminuição de 12% de redução de risco de aparecimento de complicações relacionadas com DM tipo 2 (U.K. Prospective Diabetes Study Group, 1998). No entanto, quando se pensa em controlar os valores de TA em pacientes com DM tipo 2 hipertensos ou pré-hipertensos deve-se sempre ter em conta a relação custo-benefício. Assim, o benefício em baixar a pressão arterial em pacientes diabéticos para valores inferiores a 130/80mmHg parece ser muito reduzido. Deste modo, a TA normal é considerada HTA em pacientes com DM tipo 2 e deve ser tratada com recurso a fármacos. Contudo, valores entre /70-79mmHg são considerados pré-hta diabética e requerem alterações dos hábitos e do estilo de vida mas não o recurso a tratamento medicamentoso (Ehud, 2009). 21

21 Pré HTA e Doença Renal É um dado adquirido que os valores de TA estão relacionados com o risco de DCV. Assim, pacientes pré-hipertensos com comorbilidades têm um risco maior de desenvolver doença renal crónica (DRC) (Kalaitzidis et al, 2009). Estudos epidemiológicos apoiam a hipótese de que o nível de TA e o risco de DRC tem progressão linear (Hsu et al, 2005). No entanto, poucos são os estudos feitos com o intuito de descobrir o contributo da pré-hta no desenvolvimento de DRC. Como já foi referido, a pré-hta está mais comummente associada a obesidade e síndrome metabólico, factores de risco estes que são responsáveis pelo desenvolvimento e progressão da DRC (Cordero et al, 2008). Segundo Chen et al (2004), o síndrome metabólico é um factor importante para a patogénese da DRC. Contudo, o síndrome metabólico é um conjunto de factores de risco que incluem HTA mas não pré-hta. Dados relatam uma relação entre pré-hta, síndrome metabólico e DRC assim como aumento do risco CV. No entanto, a pré-hta isolada não parece estar relacionada com o aumento do risco de DRC (Norton et al, 2008). A pré-hta está associada com numerosos factores de risco, todos relacionados com disfunção endotelial, envelhecimento vascular precoce e aumento do risco CV. Alguns desses factores incluem microalbuminúria, proteína C reactiva, factor de necrose tumoral, amilóide A, endotelina, entre outros (Lee et al, 2006). Uma forma comum de avaliar a função renal é através da microalbuminúria. Um aumento dos valores de microalbuminúria ao longo do tempo, na presença de valores de TA no estadio de pré-hta está associado não só com um agravamento da função endotelial mas também com um agravamento da função renal (Solbu et al, 2009). Vários são os estudos que tentaram revelar o papel do uso de IECA s em pacientes com microalbuminúria na tentativa de prevenir nefropatia. Uma vez que todos os doentes 22

22 apresentaram diminuição dos valores de TA, nenhum estudo conseguiu demonstrar o efeito benéfico dos IECA s na prevenção da nefropatia independentemente da redução da TA. Assim, é fundamental pensarmos que é a prevenção do aumento da TA que irá parar ou prevenir a progressão para nefropatia, e não um fármaco específico (Khosla et al 2006). No entanto, os factos referidos anteriormente não se verificam quando estamos perante nefropatia avançada com proteinúria. Na presença de valores de TA superiores a 140/90mmHg, a redução da TA com IECA e a redução dos valores de proteinúria estão associados com uma progressão mais lenta para DRC (Kalaitzidis et al, 2009). Alguns estudos revelaram que pacientes com valores de TA superior a 130/80mmHg durante longos períodos, têm um risco de piorar a função renal devido à pré-hta que vai de 11 a 90%. É importante contudo não esquecer que muitos dos pacientes neste estudo tinham outros factores de risco concomitantes como dislipidemia e outros distúrbios metabólicos (Schaeffner et al, 2008) (Obermayr et al, 2008). Segundo Klag et al (1996), o risco de desenvolver doença renal terminal foi 43,6% maior no grupo de pré-hta entre /85-89mmHg comparativamente com valores de /80-84mmHg. O Physicians Health Study mostrou que os indivíduos com pré-hta tinham um risco 26% maior de ter taxa de filtração glomerular (TFG) inferior a 60mL/min quando comparados com indivíduos normotensos (Schaeffner et al, 2009). Estes estudos anteriormente referidos permitem ter a noção de que uma elevação da TA para valores de TA sistólica superior a 130mmHg está associado com maior risco de desenvolvimento e progressão para DRC. No entanto, é também importante ter em conta que a relação entre pré- HTA e DRC é pouco consistente (Obermayr et al, 2009). Tal como referido anteriormente, é a presença de alterações metabólicas concomitantes que contribui para o desenvolvimento de DRC em doentes pré-hipertensos (Cordero et al, 2006). 23

23 Estudos feitos em pacientes com outra patologia pré-existente como DM fornecem dados mais fortes sobre a relação entre pré-hta e risco de DRC. Shankar et al (2007), demonstrou que numa população com DM tipo 1, valores mais baixos de TA tem efeito protector contra o aparecimento de proteinúria e TFG <60mL/min. O efeito protector máximo foi conseguido com valores de TA inferiores a 120/80mmHg. Um outro estudo Dinamarquês mostrou que um aumento da TA sistólica acima dos 125mmHg está relacionado com o aparecimento de nefropatia (Hansen et al, 2001). Foi também demonstrado que os doentes com DM tipo 1 e pré-hta portadores de valores aumentados de albuminúria têm maior probabilidade de desenvolver DRC (Thomas et al, 2001). Visto que um aumento permanente dos valores de TA ao longo do tempo são um contributo para progressão da DRC, é importante tentar controlar os valores de TA com exercício físico e baixa ingestão de sódio, na tentativa de preservar a função renal. Não há estudos que testem a intervenção dos valores de TA na evolução das alterações da função renal na população em geral. No entanto, Marrer et al (2009) demonstrou que em pacientes com DM tipo 1, o uso precoce de IECA s não retarda a progressão para nefropatia mas retarda a progressão para retinopatia. Um outro estudo com doentes portadores de DM tipo 2 concluiu que os grupos de doentes com valores de TA sistólica inferior a 130mmHg mostraram uma progressão mais lenta para nefropatia diabética, assim como diminuição da progressão para retinopatia e menor incidência de AVC (Schrier et al, 2002). Na totalidade, os estudos mostram que valores de TA no estadio de pré-hta influenciam a progressão para doença renal terminal mas apenas numa pequena parte. Este efeito adquire maior relevo quando além da pré-hta estão presente factores de risco metabólicos ou lesão de órgãos alvo, especialmente em pacientes idosos. Desta forma, é importante atentar no facto de que o tratamento farmacológico para valores de TA superiores a 130/80mmHg não irá alterar dramaticamente a progressão da 24

24 nefropatia em pacientes com normo ou microalbuminúria. Assim, os maiores beneficiadores de tratamento serão indivíduos com lesão de órgãos alvo, evidenciada por albuminúria ou um aumento da creatinina. Estes doentes, se pré-hipertensos, serão óptimos candidatos a fazer tratamento com IECA s (Kalaitzidis et al, 2009). Tratamento O elevado risco que está associado à pré-hta poderá ser prevenido através da redução dos valores de TA. Assim, há duas razões importantes que devem ser consideradas aquando do tratamento da pré-hta: a probabilidade de progressão para HTA e a associação de pré-hta com aumento do risco de DCV. Estudos realizados revelam necessidade de tratamento para os indivíduos pré-hipertensos, contudo, a necessidade de tratamento medicamentoso é controversa (Martin et al, 2009). Deste modo, a abordagem da maioria dos pacientes consiste na adopção de medidas não medicamentosas que reduzam os valores de TA. No entanto, em pacientes com DM, doença renal crónica ou outras doenças concomitantes, o tratamento medicamentoso deve ser tido em consideração. Tratamento não medicamentoso Segundo o VII JNC, a mudança no estilo de vida representa a primeira medida a ser recomendada em indivíduos pré-hipertensos. Assim, o VII JNC recomenda 5 medidas de tratamento não medicamentoso (Figura 4). 25

25 Estratégia Padrão de dieta DASH Perda de peso Recomendações 4-5 peças de fruta/dia 4-5 vegetais/dia 2-3 lacticíneos magros/dia <25% de gorduras Efeitos a nível da TAS na pré-hta Efeitos da incidência ou prevalência de HTA 3,5mmHg Diminuição de 62% (prevalência) 1mmHg/Kg de perda de peso Diminuição de 42% (incidência) Diminuição da ingestão de sódio Actividade Física Moderação da ingestão de álcool < 2400mg/dia 2mmHg por diminuição de 76mmol/L por dia Exercício moderado >30 min. vários dias/semana <2oz/dia (homens); <1oz/dia (mulheres) 3-4mmHg 3,5mmHg Diminuição de 38% (incidência) Fig.4 Controlo da pré-hta. Adaptado de Svetkey LP, DASH, dietary approaches to stop hypertension; HTA, hipertensão. Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) O estudo DASH é provavelmente o que melhor avalia a influência da dieta no tratamento da HTA. Esta dieta inclui alto conteúdo em fibras, fruta, potássio, cálcio e magnésio e baixo conteúdo calórico (Karanja et al, 1999). Este estudo foi realizado com o objectivo de testar a influência da dieta na diminuição dos valores de TA, mais do que a perda de peso ou a diminuição de ingestão de sódio. Assim, o impacto desta dieta nos valores de TA foi testado numa população de 495 indivíduos com valores de TA sistólica inferior a 160mmHg e de TA diastólica entre 80 e 95mmHg. O estudo incluía portanto indivíduos com pré-hta (71%) e ainda indivíduos com HTA estadio 1 (29%). Foi possível concluir que, comparativamente com a dieta típica americana, tida como controlo, a dieta DASH reduziu os valores de TA sistólica em 5,5mmHg e a TA diastólica em 3,0mmHg. Tendo nos participantes 26

26 pré-hipertensos correspondido a uma redução de 3,5mmHg e 2,1mmHg respectivamente. Esta medida foi eficaz numa população extremamente diversificada: homens e mulheres, idosos e jovens, indivíduos de raça caucasiana e principalmente nos de raça negra (Svetkey et al, 1999). No entanto, embora este estudo mostre a eficácia desta dieta, não prova que indivíduos que tenham dificuldade em a cumprir rigidamente possam pois manter a diminuição dos valores de TA por longos períodos (Martin et al, 2009). Perda de peso Vários estudos demonstraram a importância fulcral da perda de peso na redução dos valores de TA. Foram verificadas alterações dos valores de TA mesmo sem que fossem atingidos valores normais de IMC (Svetkey, 2005). Neter et al (2003), concluiu que uma perda de 1Kg está associada a uma redução de cerca de 1mmHg na TA sistólica e diastólica em indivíduos pré-hipertensos. Um outro estudo demonstrou que, após intervenção a nível comportamental no que respeita a perda de peso, em adultos com pré-hta, os participantes sofreram uma redução de 2Kg em 6 meses, associada a uma redução de 3,7mmHg de TA sistólica e 2,7mmHg de TA diastólica. Esta intervenção a nível do peso esteve associada a uma diminuição de progressão para HTA de 42% (Stevens et al, 2001). Contudo, embora os benefícios da perda de peso na pré-hta sejam de extrema importância, não nos devemos esquecer que esta atitude é talvez a mais difícil de cumprir. O médico deve pois enfatizar que os benefícios da perda de peso vão muito além da melhoria dos valores de TA, tentando assim alcançar uma melhor adesão por parte do paciente (Lee et al, 2007). 27

27 Redução da ingestão de sódio Vários são os estudos que mostram uma relação directa e consistente entre a ingestão de sódio e os valores de TA, sendo que uma redução da ingestão de sódio leva a uma redução dos valores de TA (INTERSALT, 1988) (Elliot et al, 1996). Segundo Cutler et al (1997), uma redução da ingestão de sódio de cerca de 76mmol/L por dia está associada a uma diminuição dos valores de TA de 1,9/1,1mmHg em pacientes pré-hipertensos. Embora esta redução não pareça muito significativa, um outro estudo demonstrou uma redução semelhante de valores de TA com uma diminuição de apenas 44mmol/L de sódio. Além disso, verificou uma redução de 38% na progressão para HTA (TOHP-1, 1992). Foi também demonstrado que, apesar de ser difícil implementar medidas de restrição salina na população em geral, uma vez adquirido o hábito, este tende a ser mantido (Appel et al, 2003). Exercício físico A prática de exercício físico regular apresenta numerosos benefícios, sendo um deles a redução dos valores de TA em repouso. Halbert et al (1997), mostrou que a prática de exercício aeróbio de intensidade moderada, pode reduzir os valores de TA sistólica e diastólica em 4,8/3,1mmHg em indivíduos com valores base de TA inferiores a 140/90mmHg. Uma meta-análise elaborada por Cornelissen et al (2005), demonstrou que exercício aeróbio de intensidade moderada estava associado a uma diminuição de 1,7mmHg no valor de TA sistólica e diastólica. 28

28 Consumo de álcool Estudos observacionais revelaram uma relação entre o consumo excessivo de álcool e valores elevados de TA (MacMahon, 1987). Assim, apesar do conhecido efeito protector CV do consumo leve de álcool, um consumo excessivo tem efeito nefasto a nível da TA (Pacini et al, 2008). McFadden et al (2005), correlacionou o consumo excessivo de álcool com um aumento dos valores de TA em 2,7/1,4mmHg. Por outro lado, Xin et al (2001), descobriu que após cessação do consumo de álcool, 76% dos indivíduos do estudo (pré-hipertensos com consumo excessivo de álcool) reduziram os valores de TA em 3,5/1,8mmHg. Perante estes dados, é possível concluir que um aconselhamento sobre a ingestão de álcool deve estar entre as primeiras medidas a tomar pelo médico. Todas estas medidas anteriormente referidas, constituem medidas de extrema importância no que diz respeito ao tratamento não medicamentoso, devendo ser tomadas como medida profilática em indivíduos pré-hipertensos. Isto porque, têm não só um efeito benéfico a nível da TA, mas também a nível de outras doenças como dislipidemia, obesidade ou DM (Nesbitt, 2007). Contudo, apesar do uso de medidas não medicamentosas ser obviamente mais correcto, não nos podemos esquecer que vivemos numa sociedade tomada pelo consumo de medicamentos. É ainda indiscutível que os medicamentos apresentam benefícios inigualáveis na qualidade de vida dos doentes. Assim, a possibilidade de reduzir os riscos de DCV através do uso de uma baixa dose de fármaco que reduza os valores de TA é atractivo e deve ter sido em conta (Fuchs, 2010). 29

29 Tratamento Medicamentoso O risco individual que a pré-hta acarreta deve ser sempre estratificado, de modo a que o plano terapêutico possa ser elaborado tendo em conta a presença de factores de risco, lesão de órgãos alvo, doença CV ou doença renal e DM. Na generalidade, os indivíduos pré-hipertensos, principalmente no grupo de valores normal-alto, apresentam elevado risco CV, uma vez que são com frequência idosos, apresentam elevado perímetro abdominal, alto IMC, hiperglicémia, hiperinsulinémia, hipertrigliceridémia e menor nível de HDL. Estas características são menos frequentes nos indivíduos pré-hipertensos, mas com valores de TA entre /80-84mmHg, sendo por esta razão que o tratamento medicamentoso está geralmente indicado no primeiro grupo e não no segundo (Martin et al, 2009). Uma avaliação de risco CV deve ser elaborada com o objectivo de definir a estratégia terapêutica e o recurso ou não a fármacos anti-hipertensores. Assim, pacientes com elevado risco de DCV, como indivíduos diabéticos, com DRC, doença coronária, beneficiam claramente de uma intervenção eficaz e agressiva, devendo o médico recorrer a medidas farmacológicas (Pimenta et al, 2009). Martin et al (2009), propõe um esquema terapêutico para pré-hipertensos segundo o risco CV que está presente na figura 5. 30

30 Leve Risco CV Tratamento Especificações Leve a moderado sem LOA subclínicas, SM ou co-existencia de 3 outros factores de risco Leve a moderado com LOA subclínicas, SM ou co-existencia de 3 outros factores de risco Alto (presença de DCV, DM ou DRC) Alterações do estilo de vida Alterações do estilo de vida Alterações do estilo de vida + Tratamento medicamentoso Alterações do estilo de vida + Tratamento medicamentoso Dieta com restrição da ingestão de gorduras saturadas e colesterol e rica em fruta e vegetais (pobre em sal e rica em potássio), redução do consumo de álcool, cessação tabágica, exercício físico e perda de peso Monitorização periódica dos valores de TA e dos factores de risco Monitorização periódica dos valores de TA e dos factores de risco Considerar o uso de aspirina e estatinas Especialmente na presença de valores de TA normal-altos Considerar o uso de aspirina e estatinas Fig.5 Tratamento da pré-hta de acordo com o risco CV. Adaptado de Martin et al, DCV, doença cardiovascular; DM, diabetes mellitus; DRC, doença renal crónica; LOA, lesão de órgãos alvo; SM, síndrome metabólico; TA, tensão arterial. A avaliação do impacto do tratamento com fármacos anti-hipertensores em pacientes com pré-hta foi investigada pela primeira vez com ARA no estudo TROPHY. Este estudo foi elaborado tendo como ponto de partida três aspectos. Em primeiro lugar o estudo foi elaborado pensando em dois componentes que se encontram alterados na pré-hta: um aumento da vasoconstrição devido à remodelação vascular e uma redução da vasodilatação, situações que estão geralmente associadas a disfunção endotelial. Estas alterações são favorecidas pela activação do SRA, logo, o uso de um fármaco que bloqueie este mecanismo poderá ser útil na redução dos valores de TA. O segundo aspecto teve em conta a elevada transição que se verifica entre pré-hta e HTA. Prevenir esta transição pode ter um elevado impacto na saúde pública, uma vez que a HTA apresenta elevadas taxas de morbilidade e mortalidade. Por último, as guidelines americanas recomendam o recurso a alterações no 31

31 estilo de vida como parte do tratamento para a pré-hta, no entanto, estas medidas não têm vindo a ser bem sucedidas, podendo ser visível até um aumento da obesidade e das taxas de pré-hta. Segundo este estudo, os indivíduos pré-hipertensos foram divididos em 2 grupos: o grupo placebo, que foi medicado com placebo durante 4 anos, e o grupo candesartan que foi medicado 2 anos com este fármaco, tendo depois trocado para placebo que recebeu nos 2 anos seguintes. Durante o estudo, todos os indivíduos foram aconselhados a adoptar um modo de vida saudável. O principal objectivo deste estudo era determinar até que ponto 2 anos de tratamento com 16mg de candesartan era capaz de reduzir a incidência de HTA dois anos após a interrupção de toma deste fármaco. Um outro objectivo era avaliar a incidência de HTA após os 2 anos de tratamento. Verificou-se uma diferença absoluta de 26,8% de novos casos de HTA entre os 2 grupos, e uma redução de 66,3% de risco relativo no grupo de candesartan no final do segundo ano. No entanto, 2 anos após o término da toma do fármaco, verificou-se uma diferença absoluta de 9,6% entre os 2 grupos e redução do risco relativo de 15,8% no grupo candesartan. A média da redução do risco relativo durante todo o estudo foi de 42% no grupo candesartan. Estes dados apoiam a hipótese de que o tratamento farmacológico pode adiar o desenvolvimento de HTA. No entanto, a redução absoluta da TA foi 9,6%, não sendo portanto suficiente para que o tratamento medicamentoso seja recomendado em pré-hipertensos (Figura 6). Fig.6 Redução da incidência de HTA ao longo de 4 anos do estudo TROPHY (Julius S et al, 2006) 32