Exames Laboratoriais em Reumatologia

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1 Exames Laboratoriais em Reumatologia Kaline Medeiros Costa Pereira Disciplina de Reumatologia da Unifesp Fleury Medicina e Saúde

2 Agenda Proteínas de fase aguda ASLO Complemento total e frações Antifosfolípides Exames para diagnóstico de artrite reumatoide Fator reumatoide Anti-CCP Investigação de doenças autoimunes sistêmicas FAN Identificação de autoanticorpos específicos Importância dos métodos utilizados para a identificação de anticorpos antinucleares

3 Proteínas de fase aguda VHS = infecção, inflamação, neoplasias, hipergamaglobulinemias, hiperfibrinogenemia, gravidez, síndrome nefrótica e arterite temporal Inespecífico, mas bastante sensível para o rastreamento e controle de tratamento de algumas doenças infecciosas ou inflamatórias A presença de anemia importante ou de alterações morfológicas nas hemácias pode dificultar a interpretação do resultado PCR Pode aumentar até 100 x nas primeiras 24 h de infecções e doenças reumáticas febre reumática = aumento pode sugerir nova agudização vasculites sistêmicas = parâmetro para acompanhar tratamento Pode ajudar a discriminar processo infeccioso bacteriano (elevada) de processo infeccioso viral (níveis baixos)

4 Proteínas de fase aguda Mucoproteína muito usada nos anos 50, artesanal, trabalhosa, grande variabilidade Alfa-1-glicoproteína ácida Imunonefelometria, automatizado, preciso e específico Meia vida de 5 dias um dos melhores indicadores de atividade inflamatória = AR, LES, doença de Crohn, neoplasias, IAM, traumas, queimaduras, exercícios físicos intensos = desnutrição, hepatopatias graves, enteropatias com perda proteica, gravidez

5 ASLO ASLO Útil no diagnóstico de estreptococcias Títulos altos ou ascensão entre 2 amostras infecção aguda por estreptococo beta-hemolítico do grupo A ou seqüela pós-estreptocócica Cerca de 80-85% dos pacientes com febre reumática têm títulos elevados Aumentam 1 semana após a infecção aguda Pico em 2 a 4 semanas Normalizam depois de 6 a 12 meses Títulos < 200 UI e forte suspeita de FR repetir após 4 semanas

6 Complemento total - CH50 Avaliação funcional da cascata do complemento Níveis baixos = ativação da via clássica ou deficiência de um dos componentes CH50 baixo dosar o C2, C3 e C4 Seguimento clínico e monitoramento terapêutico de doenças autoimunes (LES) C2 Avalia a ativação da via clássica = doenças autoimunes Útil no diagnóstico precoce de reativação do LES Deficiência mais comum (heterozigótica = 1:100) CH50 baixo, C3 e C4 normais dosar C2 em duas ocasiões Complemento C3 Consumo predominante ou seletivo glomerulonefrite aguda pósestreptocócica, glomerulonefrite mesangiocapilar tipo II e outras nefrites Níveis muito baixos podem decorrer da ativação da via alternativa ou de deficiência congênita do C3, do fator I ou do fator H Níveis elevados do C3 = processos inflamatórios e infecciosos agudos

7 Antifosfolípides Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF) Tromboembolismo, complicações obstétricas e presença de um dos antifosfolípides (afl) circulantes - em duas ocasiões, com um intervalo de mais de 3 meses e menos de 5 anos Anticardiolipina (acl) Elisa - títulos significativos 80 GPL ou MPL IgM pode dar resultados falso-positivos, pp. em baixos títulos e na presença de FR e crioglobulinas Anticoagulante lúpico (AL) Teste funcional Anti-ß2-glicoproteína I (anti- ß2-GPI) Pode ser o único anticorpo detectado em 3-10% dos casos de SAF AL e acl são positivos em cerca de 70% dos portadores de SAF se negativos e forte suspeita de SAF = anti-ß2-glicoproteína I

8 Antifosfolípides Pontos relevantes na interpretação do resultado dos antifosfolípides A ocorrência de trombose pode interferir nos níveis de anticorpos afl o teste não deve ser solicitado com menos de 12 semanas após um episódio de trombose Um resultado positivo de afl que tenha sido realizado mais de cinco anos depois das manifestações clínicas não deve ser considerado Os anticorpos afl podem surgir transitoriamente devido a episódios infecciosos e com o uso de determinados fármacos (hidralazina, procainamida, interferon, clorpromazina, quinidina, fenitoína e vários antibióticos, entre outros)

9 Exames para Diagnóstico de Artrite Reumatoide Fator reumatoide Autoanticorpo (em geral IgM) que se liga ao fragmento Fc da IgG humana Waaler Rose = trabalhoso, manual, baixa reprodutibilidade Látex = mais sensível, fácil realização, mas pouco específico Imunonefelometria = automatizado, bastante sensível e preciso, mas mantém baixa especificidade Presente em até 80% dos adultos com AR, mas em apenas 33% na fase inicial da doença Positivo em outras condições: Outras doenças reumáticas Infecções virais Neoplasias Outros estados hiperglobulinêmicos Lúpus sistêmico, esclerodermia, polimiosite, S. Sjögren Mononucleose, hepatites crônicas B e C, Leishmaniose, malária, endocardite bacteriana, tuberculose, hanseníase Doenças linfoproliferativas Crioglobulinemia, hepatopatias crônicas, sarcoidose, doenças pulmonares crônicas

10 Exames para Diagnóstico de Artrite Reumatoide Anticorpos antipeptídeos citrulinados Antifilagrina Presentes em cerca de 70% dos portadores de AR Pesquisados por IFI Em corte de esôfago de rato sensibilidade 45% especificidade próxima a 100% Em células da mucosa oral (APF) encontrados em cerca de 75% especificidade de 85% títulos >1/40 = especificidade próxima a 100%

11 Exames para Diagnóstico de Artrite Reumatoide Anticorpos antipeptídeos citrulinados Anti-CCP (peptídeo citrulinado cíclico) Detectados em 75% dos casos de AR em adulto Especificidade em torno de 95% Elisa = bastante sensível, mais específico que FR Marcador precoce Suspeita de AR inicial Fator reumatoide negativo

12 Investigação de doença autoimune sistêmica (colagenoses) Suspeita clínica de doença autoimune Delimitação do comprometimento sistêmico Hemograma Urina I Creatinina Enzimas hepáticas Enzimas musculares Capilaroscopia periungueal Rx tórax / TC tórax / Prova função pulmonar Ecocardiograma Pesquisa de autoanticorpos - FAN

13 Suspeita de doença autoimune sistêmica Autoanticorpos contra antígenos celulares FAN IFI em células HEp-2 método padrão para triagem de anticorpos antinúcleo Padrão Título

14 Padrões fortemente associados a autoimunidade Anti-Sm Anti-U1-RNP Nuclear homogêneo Nuclear pontilhado grosso Anti-DNA nativo Antinucleossomo Anti-histona LES

15 Padrões moderadamente associados a autoimunidade Esclerose sistêmica Antifibrilarina Anti-Th/To Antinucleolina Anti-B23 Centromérico Nucleolar Anti-CENP-A Anti-CENP-B Anti-CENP-C CREST

16 Padrões não associado a doença autoimune sistêmica Pontilhado Fino Denso Proteína de 75 kda???

17 Padrão do FAN em 918 indivíduos saudáveis e 153 pacientes com doença reumática autoimune Porcentagem Normais DRAI NPF NPG NPF denso NPFH Hom Cent Nucleolar Cito Misc Normais 12.8% FAN positivo DRAI 90.1% FAN positivo Mariz HA et al, Arthritis & Rheumatism

18 Porcentagem 60 Normais DRAI Normais 12.8% FAN positivo DRAI 90.1% FAN positivo Título da reação Mariz HA et al, submitted

19 Resumo O padrão de fluorescência e o título são parâmetros importantes para a valorização do FAN Alguns padrões (ex, homogêneo e pontilhado grosso) são fortemente indicativos de autoimunidade PFd e PF simples são os padrões dominantes do FAN HEp-2 em indivíduos sadios Padrão PF principalmente em baixo título Padrão PFd em títulos baixos, médios e altos PG, homogêneo, centromérico e nucleolar são os padrões dominantes do FAN em pacientes com DRAI

20 Identificação dos Anticorpos Antinucleares FAN positivo - IFI em HEp-2 Identificação dos autoanticorpos - IDD, HP, Elisa Lúpus eritematoso sistêmico DNA, nucleossomo, Sm/RNP, P ribossomal Esclerose sistêmica Scl-70 Síndrome de Sjögren SS-A/Ro, SS-B/La Polimiosite Jo-1

21 Identificação dos Anticorpos Antinucleares Autoanticorpo Características Antinucleossomo Marcador mais precoce do LES, altamente específico (95%) Anti-DNA Anti-Sm Anti-p-ribossomal Anti-RNP Anti-SSA/Ro Anti-SSB/La Anti-Jo-1 Anti-Scl-70 Altamente específico para LES (IFI) = critério diagnóstico Acompanha atividade renal Altamente específico para LES (IDD) = critério diagnóstico Altamente específico para LES, envolvimento renal e psiquiátrico controverso Pode ocorrer em LES, SSj, AR, ES, PM e superposição Fotossensibilidade e lúpus neonatal Presente em LES, AR, SSj Mais frequente em AR, SSj primária e superposição Marcador específico de PM (IDD) Marcador específico de ES (IDD) SSj: síndrome de Sjögren; AR: artrite reumatoide; ES: eslerodermia; PM: polimiosite

22 Importância dos Métodos para Identificação Imunodifusão dupla = padrão-ouro Contraimunoeletroforese Hemaglutinação passiva Enzimaimunoensaio (ELISA)

23 % de casos positivos Positividade do Anticorpo Anti-Sm

24 Valor Diagnóstico x Metodologias AC Sensibilidade Especificidade Valor Preditivo Positivo Luminex ELISA IDD Luminex ELISA IDD Luminex ELISA IDD Sm ,7 97, ,7 64,3 100 SCL ,2 98,3 99,6 75,0 69,2 80,0 Jo , ,5 100 RNP 24 21, ,2 99, ,4 97,1 100 SSA/Ro 25,3 32, ,2 98,4 99,2 88,8 96,3 97,0 SSB/La 13,9 15,6 5 95,4 97, ,6 89,3 100

25 Métodos para Identificação Métodos automatizados = Triagem Imunodifusão Dupla = Confirmação

26 Identificação de autoanticorpos Presença de autoanticorpos antes do início dos sintomas do Lúpus Eritematoso Sistêmico Arbuckle MR et al: N Engl J Med 2003;349:

27 Caso clínico 1:80 1:320 Fevereiro, 2003 Março, 2003 Mulher, 32 anos, nos últimos dois meses: febre, mal estar, poliartrite em pequenas e grandes articulações, eritema difuso leve. Recuperação total em alguns meses sem uso de medicação específica. Sorologia para Erythrovirus (parvovírus) B19 Positiva para IgM and IgG FAN transitório induzido por infecção por Erythrovirus

28 Conclusões O juízo clínico é decisivo para a boa utilização dos testes de autoanticorpos Os parâmetros título e padrão de fluorescência contribuem para a valorização do resultado do FAN Autoanticorpos em indivíduos aparentemente não autoimunes Tendem a ocorrer em títulos mais baixos Tendem a apresentar menor avidez É um fenômeno cuja ocorrência é maior: Quando se solicita o exame sem critério clínico Quando se utilizam testes muito sensíveis

29 Conclusões Deve-se considerar as seguintes possibilidades Doença latente Manifestação frustra de autoimunidade (ocorrência familiar) Distúrbio imunológico transitório (infecção viral, fármacos, etc) Deve-se fazer rastreamento clínico e oferecer amparo ao paciente (acompanhamento nos primeiros tempos) Não se pode estigmatizar o paciente

30 Quem não sabe o que procura, não sabe o que fazer com o que encontra. William Osler, médico canadense que em 1895 acrescentou a palavra sistêmico ao lúpus eritematoso.