Aspectos relacionados ao prognóstico da reconstrução de lesões traumáticas do nervo mediano

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1 1825 Aspectos relacionados ao prognóstico da reconstrução de lesões traumáticas do nervo mediano Aspects related to the prognosis of the reconstruction of traumatic injuries of the median nerve Aspectos relacionados con el pronóstico de la reconstrucción de lesiones traumáticas del nervio mediano Everton Gustavo Costa de Oliveira 1, Maria Fernanda Barbosa Silva 1, Isabela Miranda Queiroz 1, Bernardo Cordeiro Castro 1, Deborah Caldeira Ribeiro Cruz 1, Mateus Guimarães Caldeira Brant 1, Marcelo José da Silva de Magalhães 2. RESUMO Objetivo: O presente artigo busca reunir e relacionar os principais modificadores do prognóstico dos pacientes após cirurgia de reparo de lesões traumáticas do nervo mediano. Metodologia: Revisão bibliográfica integrativa com base em artigos publicados no PubMed e Medline entre 2001 e Resultados e Discussão: Foram obtidos 386 artigos, dos quais 14 foram utilizados após leitura detalhada por se adequarem ao tema em estudo. As lesões do nervo mediano reduzem drasticamente a funcionalidade da mão, com perda do movimento de pinça e da estereognosia da mão. A população masculina é mais acometida, associada a acidentes de trabalho, de trânsito e conflitos interpessoais. Idade, tempo entre lesão e reparo, condição dos cotos dos nervos e nível da lesão são alguns dos fatores determinantes na recuperação funcional do paciente. A experiência do cirurgião e técnica utilizada contribuem de maneira significativa no prognóstico. Conclusão: O prognóstico das cirurgias de reparo de lesões traumáticas do nervo mediano é dependente de vários fatores que, associados, induzem a escolha da técnica cirúrgica e determinam o grau de recuperação da função motora e sensorial da mão do paciente. Palavras-chave: Traumatismos dos Nervos Periféricos; Nervo mediano; Prognóstico; Aloenxertos. ABSTRACT Objective: This article seeks to bring together and relate the main modifying factors on the prognosis of patients after traumatic injury to the median nerve repair surgery. Methodology: an integrative literature review based on articles published in PubMed and Medline between 2001 and Results and Discussion: A total of 386 articles were obtained, 14 of which were used after a detailed reading because they fit the study theme. The median nerve injuries drastically reduce the functionality of the hand with loss of pincer movement and hand stereognosis. The male population is most affected, associated with industrial accidents, transit and interpersonal conflicts. Age, time between injury and repair of nerve stumps condition and level of injury are some of the determining factors in the functional recovery of the patient. The experience of the surgeon and technique contribute significantly in prognosis. Conclusion: The prognosis of traumatic lesions of the median nerve repair surgery is dependent on several factors, associated induce the choice of surgical technique and determine the degree of recovery of motor and sensory function of the patient's hand. Keywords: Peripheral nerve injuries; Median nerve; Prognosis; Allografts. 1 Faculdades Unidas do Norte de Minas (FUNORTE). everguoli@gmail.com. 2 Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES). DOI: /REAS339_2018 Recebido em: 6/2018 Aceito em: 7/2018 Publicado em: 9/2018

2 1826 RESUMEN Objetivo: El presente artículo busca reunir y relacionar los principales modificadores del pronóstico de los pacientes después de la cirugía de reparación de lesiones traumáticas del nervio mediano. Metodología: Revisión bibliográfica integrativa basada en artículos publicados en PubMed y Medline entre 2001 y Resultados y Discusión: Se obtuvieron 386 artículos de los cuales 14 fueron utilizados después de lectura detallada por adecuarse al tema en estudio. Las lesiones del nervio mediano reducen drásticamente la funcionalidad de la mano, con pérdida del movimiento de pinza y de la estereognosia de la mano. La población masculina es más acometida, asociada a accidentes de trabajo, de tránsito y conflictos interpersonales. La edad, el tiempo entre lesión y reparación, condición de los cotos de los nervios y nivel de la lesión son algunos de los factores determinantes en la recuperación funcional del paciente. La experiencia del cirujano y la técnica utilizada contribuyen de manera significativa en el pronóstico. Conclusión: El pronóstico de las cirugías de reparación de lesiones traumáticas del nervio mediano es dependiente de varios factores que, asociados, inducen la elección de la técnica quirúrgica y determinan el grado de recuperación de la función motora y sensorial de la mano del paciente. Palabras clave: Traumatismos de los Nervios Periféricos; Nervio mediano; Pronóstico; Aloinjertos. INTRODUÇÃO As lesões dos nervos periféricos são causadas principalmente por arma de fogo, feridas cortantes, alterações de temperatura, tração mecânica, compressão crônica ou aguda e causas infecciosas ou tóxicas. Além disso, laceração, avulsão, dissecção, estiramento e esmagamento são causas menos comuns. A lesão do nervo mediano pode causar paresia nos músculos tenares e alterações sensitivas no polegar, segundo e terceiro dedos e porção radial do quarto dedo (BARBOSA et al, 2012). Ocorrem mais de quinhentos mil casos por ano, sendo que 2,8% dos casos desses pacientes tornam-se permanentemente incapacitados. Segundo Jaquet (2004), o acometimento ocorre, geralmente, na mão dominante, correspondendo a 54% dos casos. Nota-se que as lesões traumáticas ocorrem em acidentes domésticos (40%), acidentes de trabalho (24%), tentativa de suicídio (12%) e outros (24%). Constata-se que 84% dos pacientes com esse tipo de lesão são do sexo masculino (BARBOSA et al, 2012; BATISTA e ALMEIDA, 2008). O tratamento das lesões dos nervos periféricos era considerado um desafio antes do desenvolvimento da microcirurgia, por não ter uma linha de tratamento definida. Muitos casos eram diagnosticados incorretamente ou não eram tratados. Apesar da melhoria no tratamento, a recuperação dos nervos periféricos pode ser frustrante e é difícil de prever (BATISTA e ARAÚJO, 2010; CAMPBELL, 2008). Os estudos sistemáticos sobre lesões traumáticas de nervos periféricos tiveram início durante a Gerra Civil Americana, sendo que, durante a Segunda Gerra Mundial a quantidade de pacientes avaliados foi maior, o que tornou os estudos com resultados mais confiáveis (CAMPBELL, 2008; CHEMNITZ et al, 2013). As lesões dos nervos periféricos têm grande impacto na vida do paciente. Muitas vezes, apenas os parâmetros físicos são levados em conta no prognóstico das lesões, sendo que, os aspectos psicológicos e sociais influenciam significativamente no mesmo. A influência da lesão na escolha do trabalho, lazer, depressão e isolamento social é determinante na qualidade de vida do paciente após lesão do nervo mediano e sua recuperação (BATISTA e ARAÚJO, 2010; GOUBIER e TEBOUL, 2015). Dada a sua importância, este trabalho objetiva descrever os aspectos relacionados ao prognóstico da reconstrução de lesões traumáticas do nervo mediano a partir da revisão na literatura. METODOLOGIA O presente trabalho trata-se de uma revisão de literatura. Utilizou-se as bases dados PubMed e Medline, com os seguintes descritores: median nerve, nerve repair, outcome. Foram selecionados estudos realizados em humanos, publicados entre Os critérios de exclusão foram lesões compressivas, síndrome do túnel do carpo e lesões do plexo braquial.

3 1827 RESULTADOS Foram obtidos 386 artigos. Após a seleção de artigos publicados entre 2001 e 2016, disponíveis na íntegra para acesso público, nos idiomas inglês, português e espanhol, restaram um total de 63 artigos, sendo 6 excluídos por estarem duplicados. Após leitura detalhada dos artigos, foram selecionados 14 (quatorze) por se adequarem ao tema em estudo, dos quais 8 (oito) foram encontrados na Pubmed e 6 (seis) na Medline. Procedeu-se à leitura criteriosa desses artigos, momento no qual foram analisados os resultados e discussão, revelando o conhecimento atual sobre o assunto em questão. As informações principais dos estudos estão resumidas no Quadro 1. DISCUSSÃO As lesões traumáticas dos nervos periféricos são estimadas em mais de quinhentos mil casos por ano, sendo que 2,8% dos casos desses pacientes tornam-se permanentemente incapacitados (BARBOSA et al, 2012). Batista e Almeida, 2008, em estudo realizado com 538 pacientes apresentando traumatismos no membro superior, 144 apresentavam lesões de nervo periférico no membro superior. A maioria das lesões aconteceu em pacientes do sexo masculino (86%) com idade entre 7 a 69 anos; desses pacientes, 18 (25%) lesionaram o nervo radial, 16 (22%) o mediano, 14 (19,4%) o nervo ulnar, 12 (16,7%) os nervos mediano e ulnar, 5 (7%) os nervos mediano, ulnar e radial e 7 (9,7%) o digital. A maioria dos casos foi provocada por objetos cortantes, 49 (68%). Entretanto, 27 casos foram decorrentes de acidentes de trabalho, seis por acidentes motociclísticos ou automobilísticos e 16 devido a agressão física. Uma lesão nervosa no nível periférico pode ser parcial e completa e geralmente trará um prejuízo à condução nervosa seja aferente ou eferente. Nervos periféricos como o mediano e o ulnar possuem fascículos sensitivos e motores, dando motricidade e sensibilidade à mão (GOUBIER e TEBOUL, 2015). Se as lesões forem classificadas pelo tipo de dano no nervo, três categorias principais se destacarão. O primeiro tipo de lesão seria a secção do nervo, que pode ser parcial ou completa, causada por um objeto cortando, contundente ou corto-contundente (GOUBIER e TEBOUL, 2015). No estiramento de nervos periféricos os perineuros se alongam e os nervos que até então se mantinham levemente ondulados se esticam resistindo até certo grau de tração até que todo o nervo se rompe. Outro tipo de lesão importante é a compressão nervosa, esta pode ser extrínseca ou intrínseca, sendo a extrínseca mais comum nos nervos aprisionados por outras estruturas, como o nervo mediano no túnel do carpo, nervo ulnar no cotovelo e nervo peroneal comum no joelho. O prejuízo na condução nervosa é causado por dois mecanismos. Dano direto ao nervo ou a sua bainha de mielina, ou mecanismos indiretos da compressão como um edema fascicular endoneural (CHHABRA et al, 2014). As duas principais classificações das lesões nervosas de acordo com a anatomia são a de Seddon (1942, 1965) e de Sunderland (1951). Elas podem ser correlacionadas e então é feita uma estimativa da recuperação da lesão (CHHABRA et al, 2014). Segundo Seddon, os tipos de lesão em nervos periféricos podem ainda ser classificados em: neuropraxia, em que ocorre uma leve perda motora e sensitiva, no entanto, sem alteração estrutural (SIQUEIRA, 2007). Na axonotmese, há perda de continuidade axonal e como consequência degeneração Walleriana do segmento distal. A célula de Schwann não é afetada, e a recuperação neuronal dependerá da distância do órgão terminal e do grau de desorganização do nervo. Por outro lado, na Neurotmese há secção completa do nervo e desorganização axonal. Sem intervenção cirúrgica, o prognóstico é pobre (CHHABRA et al, 2014). As complicações apresentadas devido a lesão do nervo mediano, podem ser divididas em: motora, sensitiva e vasomotora (BARBOSA et al, 2012). Tais complicações dependem do local de acometimento do nervo, sendo que, quanto mais alta a lesão, piores as manifestações clínicas (JAQUET, 2004).

4 1828 Quadro 1 Artigos selecionados para a revisão bibliográfica. Autor, Ano Objetivos Resultados Batista KT e Almeida CEF, Batista KT e Araújo HJ, Campbell WW, Chemnitz A, Dahlin LB, Carlsson IK, Chhabra A, Ahlawat S, Belzberg A et al Grinsell D e Keating CP, Descrever as lesões traumáticas tardias de nervo periférico no membro superior. Realizar breve revisão dos recentes conceitos no reparo e reabilitação das lesões de nervo periférico do membro superior. Descrever as etiologias comuns de lesão nervosa periférica traumática aguda (TPNI) e o manejo do TPNI. Explorar as experiências dos pacientes da lesão do nervo e suas conseqüências para vida durante as três décadas seguintes ao reparo. Discutir a anatomia do nervo periférico, fisiopatologia da lesão nervosa, sistemas de graduação tradicionais para classificar a gravidade da lesão nervosa e o papel da Neurografia por Ressonância Magnética nesse domínio. Discutir aspectos relacionados à cirurgia do nervo periférico: diagnósticos precisos para avaliar a lesão do nervo no cenário agudo. Encontrou-se uma alta prevalência de traumatismos de nervo no membro superior atendidos tardiamente. Na metade dos casos haviam lesões associadas e necessitavam intervenção cirúrgica para o reparo neural e programa de reabilitação. Historicamente, muitos resultados descritos após reparo do nervo são pobres, o que tem inspirado pesquisas quanto a neurobiologia, neuroimunologia, pesquisas com células-tronco e condutos neurais. As técnicas de reparo com neurorrafia término-terminal epineural e a interposição de enxertos de nervo são as que apresentam os melhores resultados. Entretanto, os autores consideram como principais problemas na recuperação funcional, aqueles relacionados à técnica, à habilidade microcirúrgica, ao tempo de reparo e ao seguimento pós-operatório e programa de reabilitação. Embora o ensino convencional geralmente sustente que um estudo de eletrodiagnóstico não deve ser feito até cerca de 3 semanas após a lesão, de fato, uma grande quantidade de informações importantes pode ser obtida por estudos feitos na primeira semana. As lesões nervosas proximais são problemáticas porque a longa distância dificulta a reinervação dos músculos distais antes que ocorram mudanças irreversíveis. A tomada de decisão em relação à exploração deve ocorrer mais rapidamente, e a exploração usando o registro do potencial de ação do nervo intraoperatório para orientar a escolha do procedimento cirúrgico é frequentemente útil. Houve um impacto notável na educação, lazer, vida profissional ou doméstica para alguns, enquanto outros poderiam continuar mudando, e. deles padrão de desempenho. Os papéis e relações da vida dos participantes também foram afetados. Tanto a emoção quanto a problemática estratégias foram usadas para gerenciar desafios na vida diária. A Neurografia por Ressonância Magnética ajuda a distinguir as alterações patológicas nos nervos periféricos, permitindo uma classificação clinicamente útil de acordo com os esquemas de classificação de lesões estabelecidos, e pode desempenhar um papel importante na avaliação das lesões dos nervos periféricos. É tecnicamente possível reconstruir os nervos no nível fascicular, mas não no nível dos axônios individuais. Opções cirúrgicas recentes, incluindo transferências de nervos, demonstram ser promissoras na melhoria dos desfechos para lesões de nervos proximais e estratégias de experimento molecular e bioengenharia estão sendo desenvolvidas para superar barreiras biológicas que limitam a recuperação do paciente.

5 1829 Continuação Quadro 1 Autor, Ano Objetivos Resultados Jaquet JB, Rosén B e Lundborg G, Ruijs ACJ, Jaquet JB, Kalmijn S et al Siqueira R, Vordemvenne T, Langer M, Ochman S et al Investigar o resultado funcional geral a longo prazo das lesões de nervo mediano e ulnar, em termos de restauração das atividades cotidianas normais, retorno ao trabalho, afastamento do trabalho, morbidade psicológica, intolerância ao frio, recuperação sensorial e motora. Apresentar um intervalo de referência preditivo de cinco anos para o prognóstico do reparo dos nervos mediano e ulnar em adultos. Quantificar variáveis que influenciam o resultado após lesões de transecção do nervo mediano e ulnar. Fornecer um subsídio maior aos profissionais referente ao tema: tempo na recuperação funcional após uma lesão nervosa periférica. Analisar os resultados a longo prazo do reparo primário de lesões do nervo mediano e ulnar. Fonte: dados da pesquisa, A recuperação motora e sensitiva estabiliza entre o terceiro e o quarto ano após a lesão. Um tempo de seguimento de pelo menos 4 anos é necessário para avaliar o desfecho final. Lesões medianas, ulnares ou ulteriores medianas do nervo ulnar causam incapacidades duradouras. Mesmo 5,5 anos após a cirurgia, um escore funcional do sintoma funcional de 19 foi relatado no questionário DASH, o que pode ser interpretado como incapacidade a longo prazo de um número de atividades funcionais. 59% dos nossos pacientes com lesão nervosa foram capazes de retornar ao trabalho dentro de um ano eo tempo médio de folga do trabalho foi de 31 semanas. A proporção cumulativa de pacientes que retornaram ao trabalho aos 3, 6 e 9 meses foi de 19%, 43% e 53% respectivamente. Análise do escore total mostrou que o tempo de seguimento e idade influenciaram significativamente no prognóstico. Houve claramente pior resultado após lesão de nervo ulnar, mas isso não infuenciou significativamente o escore total. Melhoras consideráveis no escore total foram observadas durante o período de seguimento. A recuperação motora e sensitiva foi significativamente associada (Spearman r = 0,62, p <0,001). Análise de regressão logística multivariada mostrou que a idade (<16 anos versus> 40 anos: odds ratio, 4,3; intervalo de confiança de 95 por cento, 1,6 a 11,2), local (proximal versus distal: odds ratio, 0,46; intervalo de confiança de 95 por cento, 0,20 a 1,10 e atraso (por mês: odds ratio, 0,94; intervalo de confiança de 95%, 0,90 a 0,98) foram preditores significativos de recuperação motora bem sucedida. Nas lesões do nervo ulnar, a chance de recuperação motora foi 71 por cento menor do que nas lesões do nervo mediano (odds ratio, 0,29; intervalo de confiança de 95 por cento, 0,15 a 0,55). Para recuperação sensorial, a idade (odds ratio, 27,0; intervalo de confiança de 95 por cento, 9,4 a 77,6) e atraso (por mês: odds ratio, 0,92; intervalo de confiança de 95 por cento, 0,87-0,98) foram encontrados para ser preditores significativos. As lesões nervosas periféricas levam a perdas sensoriais, dor e desconforto, e as perdas motoras causam paralisia e, por conseqüência, atrofia muscular, sendo esta a causa mais drástica em lesões nervosas periféricas, além de alterações no mapa somatossensorial. Para tanto, uma intervenção precoce, tanto cirúrgica, quando necessário, quanto fisioterapêutica irá minimizar as conseqüências impostas pela lesão. Resultados funcionais melhores na reabilitação do nervo periférico podem ser obtidos através da ampliação dos conhecimentos das melhores atividades com exercício, dos padrões e parâmetros de eletroestimulação e dos meios de reabilitação sensorial pelos profissionais, facilitando, dessa forma, a seleção da técnica mais eficaz para cada caso. Em média, os pacientes recuperaram 70% de sua função original da mão (avaliada pelo escore de Rosen: nervo mediano 2,2 / para nervo ulnar 1,92 de 3,0). Embora tenhamos observado uma recuperação motora inferior nas lesões do nervo ulnar, não foram observadas diferenças significativas entre os resultados gerais de ambos os nervos. Nem as lesões de tendão de artéria e flexora associadas nem a técnica de sutura influenciaram a recuperação. A idade do paciente foi confirmada como um importante fator de influência. Os resultados do DASH Score, Rosen Score e Highet Score correlacionaram-se significativamente.

6 1830 Lesões ao nível do cotovelo apresentam complicações motoras, podendo afetar os músculos pronadores do antebraço e os músculos flexores longos do punho e dos dedos, com exceção do músculo flexor ulnar do carpo e da metade medial do músculo flexor profundo dos dedos. Com isso, o antebraço é mantido em posição supina, o pulso sofre adução e tem sua flexão comprometida (NOAMAN, 2012). A adução ocorre devido à paralisia do músculo flexor radial do carpo, da força do músculo flexor ulnar do carpo e da metade medial do músculo flexor profundo dos dedos. Nenhuma flexão é possível nas articulações interfalangeanas dos dedos indicador e médio, embora se perceba uma fraca flexão das articulações metacarpofalangeanas desses dedos devido ação dos músculos interósseos (JAQUET, 2004). Na tentativa de flexionar os dedos, o dedo indicador e, em uma amplitude menor, o dedo médio tendem a permanecer retos, enquanto os dedos anelar e mínimo são flexionados. A flexão da falange terminal do polegar é perdida devido à paralisia do músculo flexor longo do polegar. Este se encontra girado lateralmente e aduzido. Os músculos da eminência tênar estão paralisados e enfraquecidos, por isso a mão apresenta um aspecto achatado (BARBOSA et al, 2012). Dentre as complicações sensitivas tem-se a perda da sensibilidade de pouco menos da metade lateral da palma da mão e da face palmar dos três primeiros dedos e metade do quarto (JAQUET, 2004). Há também perda sensitiva da porção distal das faces dorsais dos três dedos e metade do quarto dedo laterais (NOAMAN, 2012). Devido à sobreposição dos nervos adjacentes, há uma área de anestesia total restrita (BARBOSA et al, 2012). Encontram-se ainda, nas áreas com perda da sensibilidade, uma vasodilatação arteriolar e perda do controle simpático, fazendo com que a pele fique seca e quente (JAQUET, 2004; BARBOSA et al, 2012). Após um longo tempo de evolução da lesão, algumas alterações são encontradas na mão e nos dedos afetados: a pela fica mais seca, descamativa, com unhas fracas e quebradiças e atrofia da polpa dos dedos (NOAMAN, 2012). Já as lesões ao nível do punho têm como alterações a paralisia e enfraquecimento dos músculos da eminência tênar que hipotrofia. O polegar encontra-se girado lateralmente e aduzido (JAQUET, 2004). O movimento de oposição do polegar não pode ser realizado. Há a paralisação dos dois primeiros músculos lumbricais, observa-se tal fenômeno clinicamente, pedindo ao paciente que feche a mão devagar (BARBOSA et al, 2012). Com isso os dedos indicador e médio tendem a ficar atrás dos dedos anular e mínimo. As mudanças sensitivas, vasomotoras e tróficas são idênticas as identificadas na lesão ao nível do cotovelo (NOAMAN, 2012). A relação dos músculos inervados pelos respectivos ramos do nervo mediano e suas respectivas funções estão detalhadas no Quadro 2. Quadro 2: Relação de músculos inervados pelo nervo mediano e suas funções. (NETTER, 2000). Ramo Músculo Função Ramo Articular do Nervo Mediano Pronador Redondo Flexor Radial do Carpo Palmar Longo Flexor Superficial dos Dedos Flexor Profundo dos Dedos (2º e 3º Dedos) Flexor Longo do Polegar Pronador Quadrado Pronação do antebraço e auxiliar na flexão do cotovelo Flexor do punho e Abdução da mão Flexão do punho, tensão da aponeurose palmar e retináculo dos flexores Flexão do punho e da interfalangeana proximal do 2º ao 5º dedo Flexão do punho, interfalangeana proximal e distal do 2º ao 5º dedo Flexão da interfalangeana do polegar Pronação da mão Ramo Palmar do Nervo Mediano Abdutor Curto do Polegar Flexor Curto do Polegar Oponente do Polegar Lumbricais (1º e 2º) Fonte: Criada com base em Netter FH (2000) Abdução e flexão do polegar Flexão da metacarpofalangeana do polegar Oposição (flexão, abdução e pronação) do polegar Flexão da metacarpofalangeana e extensão da interfalangeana proximal e distal do 2º e 3º dedo e propriocepção

7 1831 Para avaliar a recuperação, a função motora e sensitiva, podem ser avaliadas através de testes clínicos e estudos eletrofisiológicos. Entre as funções avaliadas, a gnosia tátil da mão e o movimento de pinça são as mais bem relacionadas ao prognóstico após o reparo de lesões no nervo mediano (NOAMAN, 2012). A presença de dor, hipoestesia ou intolerância ao frio também são considerados na recuperação do paciente. A sensibilidade pode ser classificada de S0 a S4 enquanto a força muscular de M0 a M5, seguindo a escala de avaliação proposta pelo Medical Research Council (ROSEÂ N e LUNDBORG, 2001). A Eletroneuromiografia (EMG) é frequentemente o único exame que capta de modo objetivo a condição e recuperação do nervo periférico. Através das informações obtidas é possível diferenciar lesões de acordo com sua localização em desnervação muscular, miopatia e lesões neurogênicas. A constatação de desnervação determina pior prognóstico de recuperação funcional do nervo lesado (ROSEÂ N e LUNDBORG, 2001). Seus achados na EMG são: fibrilações, ondas positivas agudas e fasciculações. Entretanto, tais alterações só estão presentes após seis semanas da lesão nervosa, invalidando a EMG como exame diagnóstico na fase aguda. Assumindo que o reparo cirúrgico precoce é fundamental para a recuperação do nervo, o neurocirurgião não deve aguardar alterações na EMG para tomar sua decisão. A EMG assume maior importância, portanto, para o a avaliação crônica da lesão e seu prognóstico (GRINSELL e KEATING, 2014). Desde a introdução das técnicas de microcirurgia em 1960, os reparos das lesões dos nervos periféricos não tiveram mudanças significativas. O nervo mediano geralmente é reparado por suturas ou enxertos. Continua-se um desafio aprimorar técnicas que atinjam a perfeição no direcionamento dos axônios (BATISTA e ARAÚJO, 2010; RUJIS et al, 2005). Além disso, o sucesso da cirurgia reconstrutiva não pode ser mensurado pela recuperação sensorial e motoras isoladamente (NOAMAN, 2012). Diversos fatores influenciam na decisão da técnica cirúrgica e nos seus resultados. O período de reparação pode ser dividido de acordo com o intervalo de tempo entre a lesão e o reparo cirúrgico, que se dividem em reparo primário, reparo primário tardio (24 horas a um mês), reparo secundário precoce (3 meses), reparo secundário (3 a 6 meses) e tardio (mais do que 1 ano) (NOAMAN, 2012; VORDEMVENNE et al, 2007). Em diversos estudos foram encontrados maior tendência e melhores resultados em reparos secundários precoces em relação as demais (RUJIS et al, 2005). Algumas experiências clínicas corroboram para o reparo primário nas lesões de corte limpo, já que foram demonstrados resultados que relacionam diretamente melhor recuperação motora com menor tempo (VORDEMVENNE et al, 2007). Entretanto, outros estudos apresentaram maior porcentagem de recuperação motora e sensitiva das lesões correspondem a reparos feitos no período de 1 a 3 meses (GOUBIER e TEBOUL, 2015; RUJIS et al, 2005). O método clássico é a neurorafia término terminal sem tensão na linha de sutura, sendo mais tradicional a sutura epineural, mas esta não assegura a correta junção das estruturas internas fasciculares (BATISTA e ARAÚJO, 2010). A sutura de fascículos não é de rotina, pois além da dificuldade de execução, tem risco de maior fibrose e desvascularização e os resultados nem sempre são satisfatórios (SIQUEIRA, 2007). A necessidade do uso de enxerto neural é resultante das grandes perdas de tecido, retrações e a distâncias que gerem tensão indevida para a sutura. Geralmente, são menos necessários em lesões com espaços entre os cotos <1,5 cm e sempre indicados em maiores que 5cm. O enxerto autólogo de nervo sural é o mais utilizado (BATISTA e ARAÚJO, 2010; SIQUEIRA, 2007). O enxerto pode ter resultados similares ao reparo primário por sutura, se for realizado em condições ideais (NOAMAN, 2012). Não houve diferenciação significativa entre a sutura direta e o enxerto na recuperação sensitiva após o reparo do nervo (GOUBIER e TEBOUL, 2015). O uso de enxerto autólogo, como o sural, não previu recuperação motora e sensorial em lesões combinadas de mediano e ulnar. Dos pacientes que usaram enxerto, 40% apresentaram uma recuperação sensorial e 47% motora satisfatorias. Já os que não usaram o enxerto, 53% obtiveram boa recuperação sensorial e 64% motora (RUJIS et al, 2005). Outros trabalhos ressaltam que os resultados dos procedimentos cirúrgicos com enxertos não são satisfatórios, devido a quantidade de nervos que ultrapassam as duas linhas de sutura não corresponder a uma porcentagem expressivo, geralmente de 37-50% (BATISTA e ARAÚJO, 2010).

8 1832 São descritos vários tipos de enxerto de nervo: cabos, tronco e enxerto de nervo vascularizado, enxerto nervoso livre, enxerto de nervo interfascicular. Em caso de impossibilidade de utilização do enxerto de nervo, o de músculo pode ser utilizado, como para construir uma ponte sobre lesões curtas. Porém a retirada de músculo não é interessante (SIQUEIRA, 2007). Mesmo que os enxertos neurais sejam a melhor conduta para cirurgias tardias, por apresentar menor morbidade, enxertos vascularizados são opções por serem uma tentativa de otimizar os processos cicatriciais (BATISTA e ARAÚJO, 2010). O prognóstico das cirurgias de reconstrução de nervo mediano após lesões traumáticas é consequência da associação das seguintes variáveis: idade do paciente, distância entre os cotos do nervo lesionado, o intervalo de tempo entre a lesão e a cirurgia de reparo, o nível da lesão, as condições dos cotos do nervo, o tipo de nervo, a associação com lesão vascular e a experiência e técnicas do cirurgião (NOAMAN, 2012). Pacientes mais jovens apresentam melhores taxas de recuperação funcional devido a sua maior capacidade de regeneração. Quanto menor a distância entre as pontas do nervo seccionado, melhor são as chances de recuperação, pois grandes distâncias implicam reparos mais complexos com maior tensão na neurorrafia, prejudicando a regeneração (GOUBIER e TEBOUL, 2015). Cirurgias de reparo precoce contribuem para o melhor prognóstico. Estima-se uma perda na recuperação total da função do nervo de 1% a cada 6 dias, sendo essa taxa aumentada exponencialmente após 3 meses de lesão (NOAMAN, 2012). O nível da lesão influencia no prognóstico, sendo esse pior nas lesões mais proximais (acima do cotovelo) do que nas lesões distais (abaixo do cotovelo) (RUJIS et al, 2005). Quanto mais proximais as lesões, mais incompleto o retorno global da função motora e sensorial, especialmente nas estruturas mais distais. É observado que as condições são mais favoráveis para a recuperação de músculos mais proximais 1- porque os neurônios que inervam as porções distais do membro são afetados mais severamente por mudanças retrógradas após lesão proximal. 2- Além disso, uma maior proporção da área seccionada do tronco nervoso é ocupada por fibras para os músculos proximais. 3- O potencial para desorientação da renovação dos axônios e para a perda de axônios durante a regeneração é maior para os músculos distais do que para os músculos proximalmente situados após uma lesão proximal (NOAMAN, 2012). Recuperação com boa função clínica é verificada em 27% das lesões acima do cotovelo do nervo mediano e em 39% das lesões abaixo do cotovelo. Exceto pelas partes do plexo braquial, a função executiva as vezes retorna apesar do nível da lesão se o limite crítico não tiver passado (RUJIS et al, 2005). Lesões distais têm um melhor prognóstico do que lesões proximais porque as distais estão localizadas próximo aos músculos inervados (NOAMAN, 2012). O tempo de regeneração do nervo é mais curto com acesso mais rápido as placas motoras, então, limitando a sua destruição antes da reinervação da fibra muscular. Em adição, o risco de desalinhamento fascicular é maior nas lesões proximais. Acima do cotovelo, 66% das fibras do nervo mediano são sensoriais e 34% são motoras. Já no nível do punho, 94% são fibras sensoriais e apenas 6% motoras (JAQUET, 2004). As condições dos cotos do nervo seccionado devem ser viáveis para melhor alinhamento após a neurorrafia. Cotos dissecados, assimétricos ou esmagados estão associados a pior prognóstico. O tipo do nervo (motor puro, sensitivo puro ou misto) lesado determina a recuperação do paciente, com melhores taxas associadas aos nervos com função motora ou sensitiva isolada do que naqueles do tipo misto. Lesões do nervo mediano associadas com lesão vascular determinam pior prognóstico por dificultar a irrigação e cicatrização. Por fim, mas não menoss importante, a experiência do cirurgião é crucial para o sucesso do reparo cirúrgico, bem como do prognóstico na recuperação funcional do paciente (GOUBIER e TEBOUL, 2015; NOAMAN, 2012). A influência do tabagismo na recuperação sensóriomotora após a lesão do nervo ainda não foi especificamente estudada em humanos. Entretanto, o tabaco limita a cicatrização e a microvascularização do tecido, alterando, portanto, a cura do nervo (GOUBIER e TEBOUL, 2015). Quando um nervo é lesionado, ele termina inevitavelmente se retraindo e o espaço entre os cotos pode se superar facilmente (BARBOSA et al, 2012). Por outro lado, quando o instrumento em questão é de alta

9 1833 velocidade ou de natureza que provoque estilhaços do nervo, a distância entre eles tende a ser maior, dificultando os processos de regeneração. Diante dessas situações, os métodos mais indicados para fechar as lacunas problemáticas incluem: 1- a mobilização do nervo, 2- transposição do nervo, 3- flexão da articulação, 4- enxertos de nervos e 5- o encurtamento do osso (BATISTA e ARAÚJO, 2010). Alguns autores como Brooks aconselham a enxertia do nervo se, após o nervo estar mobilizado, a diferença não puder ser fechada por flexão da principal articulação do membro a 90 graus (RUJIS et al, 2005). Em contrapartida, Sunderland alerta contra o excesso de tensão na linha de sutura após a cirurgia para evitar a excessiva fibrose, recomendando uma combinação de transplante, transposição e mobilização para fechar lacunas (CHHABRA et al, 2014). Após as observações experimentais e clínicos, Millesi demonstrou que a tensão na linha de sutura é o fator mais importante a influenciar os resultados de neurorrafia e, portanto, recomenda enxerto de nervo intrafascicular para fechar as grandes lacunas (BATISTA e ARAÚJO, 2010). CONSDERAÇÕES FINAIS Com base na literatura, o prognóstico das cirurgias de reparo de lesões traumáticas do nervo mediano depende de fatores diversos, desde a idade do paciente até a experiência do neurocirurgião e técnica utilizada. Esses fatores se associam determinando a escolha da técnica cirúrgica e o grau de recuperação funcional da mão do paciente. O reparo cirúrgico primário através de sutura direta é preferível por garantir melhores taxas de recuperação da função sensitiva e motora. O reparo secundário, com uso de enxertos, é uma alternativa para os casos nos quais há grande perda tecidual e grande distância entre os cotos do nervo mediano, variando suas taxas de sucesso de acordo com o exerto utilizado. Foi verificada uma carência de estudos nacionais sobre a temática, dificultando a análise do perfil de abordagem dessas lesões no país. REFERÊNCIAS 1. BARBOSA RI, FONSECA MAR, ELUI VMC et al. Median and Ulnar Nerves Traumatic Injuries Rehabilitation, Basic Principles of Peripheral Nerve Disorders, Dr. Seyed Mansoor Rayegani (Ed.), BATISTA KT, ALMEIDA CEF. Epidemiologia das lesões traumáticas tardias de nervo periférico do membro superior. Rev. Soc. Bras. Cir. Plást. 2008; 23(1): BATISTA KT, ARAÚJO HJ. Microcirurgia das lesões traumáticas de nervo periférico do membro superior. Rev. Bras. Cir. Plást. 2010; 25(4): CAMPBELL WW. Evaluation and management of peripheral nerve injury. Clinical Neurophysiology 2008; 119: CHEMNITZ A, DAHLIN LB, CARLSSON IK. Consequences and adaptation in daily life patients experiences three decades after a nerve injury sustained in adolescence. BMC Musculoskeletal Disorders. 2013; 14: CHHABRA A, AHLAWAT S, BELZBERG A et al. Peripheral nerve injury grading simplified on MR neurography: As referenced to Seddon and Sunderland classifications. The Indian Journal of Radiology & Imaging. 2014; 24(3): GOUBIER JN, TEBOUL F. Nerves and nerve injuries. Pain, Treatment, Injury, Disease and Future Directions. Elsevier. 2015; 2: GRINSELL D, KEATING CP. Peripheral Nerve Reconstruction after Injury: A Review of Clinical and Experimental Therapies. BioMed Research International 2014; JAQUET JB. Median and ulnar nerve injuries: prognosis and predictors for clinical outcome. Annals of Plastic Surgery. 2004; 49(1): NETTER FH. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, NOAMAN HH. Surgical Treatment of Peripheral Nerve Injury, Basic Principles of Peripheral Nerve Disorders, Dr. Seyed Mansoor Rayegani (Ed.) ROSEÂ N B, LUNDBORG G. The long term recovery curve in adults after median or ulnar nerve repair: a reference interval. Journal of Hand Surgery (British and European Volume). 2001: 26B(3): RUJIS ACJ, JAQUET JB, KALMIJN S et al. Median and ulnar nerve injuries: a meta-analysis of predictors of motor and sensory recovery after modern microsurgical nerve repair. Plastic and reconstructive surgery. 2005; 116(2): SIQUEIRA R. Lesões Nervosas periféricas: Uma revisão. Rev. Neurocienc. 2007; 15(3): VORDEMVENNE T, LANGER M, OCHMAN S et al. Long-term results after primary microsurgical repair of ulnar and median nerve injuries- A comparison of common score systems. Clinical Neurology and Neurosurgery 2007; 109: