UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE MEDICINA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS TATIANA ALVES NOVAES

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1 0 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE MEDICINA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS TATIANA ALVES NOVAES ANÁLISE COMPARATIVA DOS ÂNGULOS DE BÖHLER E DE GISSANE ENTRE IMAGENS RADIOGRÁFICAS E TOMOGRÁFICAS DE CALCÂNEOS NITERÓI, RJ 2017

2 1 TATIANA ALVES NOVAES ANÁLISE COMPARATIVA DOS ÂNGULOS DE BÖHLER E DE GISSANE ENTRE IMAGENS RADIOGRÁFICAS E TOMOGRÁFICAS DE CALCÂNEOS Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense como parte dos requisitos necessários à obtenção do Grau de Mestre. Área de Concentração: Ciência Médicas. Orientador: Prof. Dr. VINICIUS SCHOTT GAMEIRO Coorientador: Prof. Dr. ALAIR AUGUSTO SARMET MOREIRA DAMAS DOS SANTOS NITERÓI, RJ 2017

3 2 N935 Novaes, Tatiana Alves Análise comparativa dos ângulos de Böhler e de Gissane entre imagens radiográficas e tomográficas de calcâneos/ Tatiana Alves Novaes. Niterói: f. Orientador: Vinicius Schott Gameiro Coorientador: Alair Augusto Sarmet Moreira Damas dos Santos Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas) Universidade Federal Fluminense, Faculdade de Medicina, Calcâneo-Lesões. 2. Calcâneo-Diagnóstico por Imagem. 3. Fratura Intra-Articulares. 4. Articulações Tarsianas. 5. Raios X. 6. Tomografia Computadorizada. I. Título. CDD

4 3 TATIANA ALVES NOVAES ANÁLISE COMPARATIVA DOS ÂNGULOS DE BÖHLER E DE GISSANE ENTRE IMAGENS RADIOGRÁFICAS E TOMOGRÁFICAS DE CALCÂNEOS. Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense como parte dos requisitos necessários à obtenção do Grau de Mestre. Área de Concentração: Ciência Médicas. Aprovada em: 12/12/2017 BANCA EXAMINADORA Prof Dr Márcio Antônio Babinski Universidade Federal Fluminense Prof Dr Rafael Cisne de Paula Universidade Federal Fluminense Prof Dr José Sérgio Franco Universidade Federal do Rio de Janeiro NITERÓI, RJ 2017

5 4 Dedico este trabalho aos meus pais, Luiz Carlos e Ligia, meus grandes incentivadores e apoiadores ao longo de toda minha jornada. Aqueles que tomaram meus sonhos como seus e iluminam meu caminho para que eu possa torná-los realidade. Por todo amor e devoção, meu muito obrigada.

6 5 AGRADECIMENTOS Ao meu marido, André Felipe Nahoum, por todo carinho, companheirismo, incentivo e paciência. Ao meu tio Pedro Alves Filho e à Alice Branco, por tanta ajuda, orientação, disponibilidade e ensinamentos. Ao meu orientador, Prof. Vinícius Schott Gameiro, por ter acreditado no meu projeto e ter mostrado os caminhos para que eu atingisse meu objetivo.

7 6 "Mesmo quando tudo parece desabar, cabe a mim rir ou chorar, ir ou ficar, desistir ou lutar; porque descobri no caminho incerto da vida que o mais importante é o decidir." Cora Coralina

8 7 RESUMO As fraturas intra-articulares do calcâneo são as mais frequentes dentre os ossos do tarso e representam um desafio aos cirurgiões ortopédicos. Como um dos principais parâmetros para definir se uma fratura é cirúrgica ou não, e o seu prognóstico, está a avaliação dos ângulos de Böhler e Gissane, traçados nas radiografias em perfil do calcâneo. O estudo realizou a medição dos referidos ângulos em imagens radiográficas e, comparativamente, em imagens tomográficas de 160 peças do calcâneos (ossos secos), por uma médica ortopedista e um médico radiologista. Os ossos utilizados no estudo foram cedidos pelo Departamento de Morfologia da UFF. Após análise estatística dos resultados, e considerando as medições feitas por tomografia como mais precisas, notou-se que o ângulo de Böhler apresenta maior confiabilidade e aplicabilidade, ao passo que o ângulo de Gissane não apresenta boa reprodutibilidade. Além disso, o valor médio encontrado para os ângulos de Böhler e Gissane foi de 31,8º e 108,7º, respectivamente. Palavras chave: calcâneo, radiologia, anatomia, ângulo Böhler, ângulo Gissane.

9 8 ABSTRACT Intra-articular calcaneus fractures are the most commonly of all the tarsal bones and represent a great challenge to orthopedic surgeons. Among the main parameters to determine whether a fracture requires surgery or not, and its prognosis, are the assessment of Böhler s and Gissane s angles, using calcaneus radiographs in profile view. This study performed measurements of the angles mentioned above in radiographic images compared to tomography for the imaging of 160 calcaneus parts (dry bones), conducted by an orthopedist and a radiologist. The bones used in the study were provided by the UFF Morphology Departament. After statistical analysis of the results, and considering that measurements made using tomography were more accurate, it was noted that Bohler s angle presents greater reliability and applicability, in detriment of Gissane's angle, wich does not present good reproducibility. In addition, the average value found for the Böhler s and Gissane s angles was 31.8º and 108.7º, respectively. Key words: calcaneus, radiology, anatomy, Böhler's angle, Gissane's angle

10 9 LISTA DE FIGURAS Página Figura 1 Vista medial do calcâneo (fotomacrografia de osso calcâneo). 16 Figura 2 Vista lateral do calcâneo (fotomacrografia de osso calcâneo). 16 Figura 3 Vista superior do calcâneo (fotomacrografia de osso). 17 Figura 4 Ângulo de Böhler. 18 Figura 5 Ângulo de Gissane. 19 Figura 6 Calcâneos posicionados para radiografar. 30 Figura 7 Desvios corrigidos para manter as peças em perfil. 31 Figura 8 Numeradores identificando as peças. 31 Figura 9 Transferência das peças para a folha de isopor. 32 Figura 10 Quarenta peças por folha. 33 Figura 11 Calcâneos posicionados no tomógrafo. 33 Figura 12 Calcâneos sendo tomografados. 34 Figura 13 Medição do ângulo de Böhler na imagem radiográfica - Software PAX. Figura 14 Medição do ângulo de Gissane na imagem radiográfica - Software PAX. Figura 15 Medição do ângulo de Böhler na imagem tomográfica - Software PAX Figura 16 Cada linha traçada em um plano - Software PAX. 37

11 10 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Gráfico 2 Gráfico 3 Gráfico 4 Gráfico 5 Gráfico 6 Resultados (outliers o ) das distribuições das medidas do ângulo de Böhler em radiografias e tomografias, para cada avaliador e global. Resultados (outliers o ) das medidas do ângulo de Gissane em radiografias e tomografias, para cada avaliador (Av 1 e Av 2) e global. Comparação das médias dos ângulos de Böhler medidos por radiografia e por tomografia, para cada avaliador e global. Comparação das médias dos ângulos de Gissane medidos por radiografia e por tomografia, para cada avaliador e global. Comparação das médias dos ângulos de Böhler medidos pelos dois avaliadores. Comparação das médias dos ângulos de Gissane medidos pelos dois avaliadores. Página

12 11 LISTA DE TABELAS Página Tabela 1 Hipótese nula de cada teste a ser utilizado na análise. 40 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6 Tabela 7 Tabela 8 Tabela 9 Resultados das distribuições das medidas do ângulo de Böhler em radiografias e tomografias, para cada avaliador e global Resultados das distribuições das medidas do ângulo de Gissane em radiografias e tomografias, para cada avaliador e global. Testes de Normalidade para as distribuições dos ângulos de Böhler medidos pelos dois avaliadores e para a distribuição global. Testes de Normalidade para as distribuições do ângulo de Gissane medido pelos dois avaliadores e para a distribuição global P-valores dos Testes de Comparação entre os ângulos de Böhler e Gissane, medidos em radiografias e tomografias, pelos dois avaliadores e global. P-valores dos testes de comparação entre os ângulos de Böhler e Gissane medidos por avaliadores distintos. Análise de concordância entre os ângulos medidos em radiografia e em tomografia, para os dois avaliadores. Análise de concordância entre os ângulos medidos pelos dois avaliadores

13 12 LISTA DE ABREVIATURAS 2D 3D Bidimensionais Tridimensionais ANOVA Análise de variância CV HUAP ICC mm TC UFF Coeficiente de variação Hospital Universitário Antônio Pedro Coeficiente de Correlação Intraclasse Milímetro Tomografia computadorizada Universidade Federal Fluminense

14 13 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA OBJETIVO MATERIAL E MÉTODOS CUIDADOS ÉTICOS EXAMES DE IMAGEM - RADIOGRAFIAS EXAMES DE IMAGEM - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ESTUDO-PILOTO ANÁLISE ESTATÍSTICA RESULTADOS ANÁLISE DESCRITIVA DAS MEDIDAS DOS ÂNGULOS ANÁLISE DE CONCORDÂNCIA ENTRE OS ÂNGULOS COMPARADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXO APROVAÇÃO DO CÔMITE DE ÉTICA RESULTADOS OBTIDOS PELO AVALIADOR 1 (MÉDICO RADIOLOGISTA) RESULTADOS OBTIDOS PELO AVALIADOR 2 (MÉDICA ORTOPEDISTA)... 66

15 15 1 INTRODUÇÃO As fraturas do calcâneo são as mais frequentes dentre as fraturas dos ossos do tarso e correspondem a cerca de 2% de todas as fraturas (Slatis et al., 1979; Eastwood et al., 1993; Mulcahu et al., 1998; Loucks & Buckeley, 1999; Daftary et al., 2005; Canale & Beaty, 2012; Coughlin et al., 2015; Court-Brown et al., 2017). Cerca de 60-75% das fraturas de calcâneo são intra-articulares, com desvio, o que aumenta, consideravelmente, a gravidade, evolução e prognóstico desta lesão (Eastwood et al., 1993; Daftary et al., 2005). Dez por cento dos pacientes têm fratura da coluna associada e 26% têm outra injúria nas extremidades (Canale & Beaty, 2012; Coughlin et al., 2015; Court-Brown et al., 2017). As fraturas do calcâneo estão entre as mais desafiadoras para os cirurgiões ortopédicos. Aproximadamente 90% ocorrem em homens jovens, durante o trabalho, com predominância no ramo industrial e construção civil. Entre as causas mais frequentes estão queda de altura e acidentes automobilísticos. Os pacientes podem permanecer totalmente incapacitados por cerca de seis meses até cinco anos após a lesão, nem sempre conseguindo retornar às mesmas atividades. Com isso, repercussões econômicas dessa fratura são muito significativas (Slatis et al., 1979; Eastwood et al., 1993; Daftary et al., 2005; Coughlin et al., 2015). O pé está dividido em três partes: retropé, que inclui os ossos tálus e calcâneo; mediopé, que inclui os ossos navicular, cubóide e cuneiformes; e o antepé, que inclui os ossos metatarsianos e as falanges (Moore & Dalley, 2014). A nomenclatura tarso é utilizada para designar o conjunto dos ossos do retropé e do mediopé. O calcâneo é o maior osso do pé e participa de maneira direta na função do tornozelo e do retropé (Moore & Dalley, 2014). Biomecanicamente, ele funciona como um braço de alavanca para o complexo muscular gastrocnêmio-solear, com o tendão calcáneo inserido em sua tuberosidade posterior, além de sustentar o peso corporal. A orientação do calcâneo no plano vertical tem implicação direta na orientação do tálus, que fica sobrejacente, o que afeta de maneira indireta a mobilização, ou seja, a dorsiflexão do tornozelo. Estruturalmente, o

16 16 calcâneo tem um formato único e apresenta superfícies articulares distintas, dentre elas, a anterior, a média e a posterior, que articulam com o tálus, além da faceta que articula com o cubóide. A faceta posterior é a maior delas e funciona como principal superfície de sustentação do peso e apoio do corpo do tálus (Canale & Beaty, 2012; Moore & Dalley, 2014; Coughlin et al., 2015). A orientação da faceta posterior inclui uma inclinação anterior acentuada, assim como, uma inclinação plantar mais suave medialmente, como pode-se observar nas figuras de imagens fotográficas (Figura 1, 2 e 3), que mostram as superfícies articulares do calcâneo, na vista medial, lateral e superior, respectivamente. Figura 1 Vista medial do calcâneo (fotomacrografia de osso calcâneo). A seta vermelha indica a faceta posterior. Fonte: Departamento de Morfologia, UFF, 2016 Figura 2 Vista lateral do calcâneo (fotomacrografia de osso calcâneo). A seta vermelha indica a faceta média. Fonte: Departamento de Morfologia, UFF, 2016

17 17 Figura 3 Vista superior do calcâneo (fotomacrografia de osso). A seta vermelha indica a faceta anterior e a seta laranja indica a faceta posterior. Fonte: Departamento de Morfologia, UFF, 2016 Uma avaliação radiográfica completa do calcâneo deve incluir cinco incidências (anteroposterior, perfil, oblíqua, axial e incidência de Broden, ideal para projeção da articulação subtalar) (Broden, 1949), sendo que na prática e na avaliação imediata de um trauma, três incidências são suficientes (Canale & Beaty, 2012; Court-Brown et al., 2017). Na incidência em perfil do retropé - a mais importante -, é possível visualizar uma fratura do calcâneo e definir se há uma depressão articular, ou seja, um afundamento da articulação subtalar, por onde passa a sustenção do tálus e do peso corporal. Nesse caso, o principal fragmento inclui a maior parte da faceta posterior do calcâneo, encontrando-se rebaixado na direção plantar. Outro parâmetro a ser avaliado nessa incidência, é a perda da altura e da rotação da faceta posterior. A superfície articular fica impactada dentro do corpo do calcâneo e rodada, anteriormente, mais de 90 o em relação à articulação subtalar remanescente (Canale & Beaty, 2012). Baseados nas radiografias em perfil dos calcâneos e no conhecimento anatômico, Böhler e Gissane, na década de 1930, traçaram ângulos que avaliam o acometimento da faceta posterior nas fraturas intra-articulares, considerando a importância dessa estrutura (Böhler 1932). O ângulo de Böhler (Böhler, 1932), mostrado na Figura 4, é formado pela interseção de uma linha traçada do ponto mais alto do processo anterior do calcâneo ao ponto mais alto da faceta posterior e outra linha traçada tangente à borda superior da tuberosidade do

18 18 calcâneo. Está normalmente entre o, mas encontra-se diminuído nas fraturas de calcâneo, sugerindo colapso da faceta posterior, o que desloca o peso corporal anteriormente (Coughlin et al., 2015; Court-Brown et al., 2017). Figura 4 Ângulo de Böhler. Fonte: Foto do presente trabalho. Departamento de Radiologia, HUAP, O ângulo de Gissane, como apresentado na Figura 5, é formado pelo osso subcondral da faceta posterior e das facetas anterior e central. O osso cortical denso sobrejacente forma duas corticais espessas: uma que se estende da margem lateral da faceta posterior e outra que se estende anteriormente ao bico do calcâneo e se combinam para formar um ângulo obtuso, em torno de 100 o. Essas estruturas dão suporte ao processo lateral do tálus, que está apoiado diretamente acima (Coughlin et al., 2015; Court-Brown et al., 2017).

19 19 Figura 5 Ângulo de Gissane. Fonte: Foto do presente estudo. Departamento de Radiologia, HUAP, No caso das fraturas intra-articulares, desviadas, do calcâneo, a perda da altura resulta em um calcanhar alargado e encurtado. Essa perda de altura é refletida em uma diminuição do ângulo de Böhler, assim como na diminuição da inclinação normal do tálus, que se torna relativamente mais horizontal, com consequente perda da dorsiflexão do tornozelo. Conforme o fragmento superolateral da faceta posterior vai sendo impactado, a fina parede lateral colapsa lateralmente, logo posterior ao ângulo crucial de Gissane. Essa expansão da parede lateral pode comprimir os tendões fibulares contra o maléolo lateral e afetar a mobilidade subtalar. Dessa forma, em fraturas onde toda faceta posterior está separada do sustentáculo do tálus e afundada ocorre uma diminuição do ângulo de Böhler e um aumento do ângulo de Gissane (Coughlin et al., 2015; Court-Brown et al., 2017).. Os referidos ângulos, descritos em uma época em que o único exame de imagem era a radiografia, continuam sendo utilizados na atualidade como parâmetros para indicação de tratamento e avaliação de prognóstico das fraturas de calcâneo, mesmo com o desenvolvimento da tomografia computadorizada (TC). Considerando o formato do calcâneo, com sua variedade de superfícies e acidentes ósseos, esse advento da tecnologia permitiu grande avanço na avaliação e desenvolvimento de técnicas de redução e tratamento desse osso (Rosenber et al., 1987; Ebrahein et al., 1996; Wechsler et al., 1998). A literatura mais atual encontra-se cada vez mais voltada para o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas e materiais de síntese para fraturas, não sendo o tema abordado em objetos de estudos mais recentes.

20 20 2 REVISÃO DE LITERATURA Se a radiografia demonstrar uma fratura do calcâneo com extensão intra-articular, atualmente, uma TC está indicada. A tomografia, em qualquer fratura intra-articular, fornece informações que são fundamentais no diagnóstico, na classificação e, subsequente, tratamento. Na reconstrução sagital pode ser visto o desvio do fragmento da tuberosidade e a extensão do envolvimento da região do processo anterior, incluindo o desvio superior do fragmento anterolateral, o desvio rotacional anterior do fragmento da faceta superolateral posterior e a definição da fratura como depressão articular, assim como classificada por Essex-Lopresti (1952), de acordo com Caughlin et al Buckley et al. (2002) realizaram um estudo prospectivo, randomizado, multicêntrico, comparando tratamento cirúrgico e conservador para fraturas de calcâneo com desvio intraarticular. Duzentos e seis pacientes com 249 fraturas foram tratados cirurgicamente e 218 pacientes com 262 fraturas foram tratados conservadoramente. O tempo médio de acompanhamento foi de três anos. Dentre os achados do estudo, análises estatísticas revelaram resultados significativamente melhores em determinados grupos tratados cirurgicamente, dentre eles, os que apresentavam ângulo de Böhler inicial mais elevado. Estudos realizados por Sengodan et al. (2012), na Índia, e por Seyahi et al. (2009), na Turquia, revelaram grande variabilidade entre os ângulos do calcâneo nas suas respectivas populações, apesar de não terem evidenciado diferenças significativas entre os sexos ou entre calcâneos contralaterais. Um estudo realizado por Ebraheim et al. (1996), avaliou 35 pacientes com 36 fraturas intra-articulares do calcâneo, tratados cirurgicamente entre 1987 e 1992, com redução aberta e fixação interna. Todos os pacientes foram avaliados com radiografias em incidências anteroposterior, perfil, oblíquo e axial e com TC, comparando com os achados

21 21 intraoperatórios. Foi evidenciado que a TC é essencial para a avaliação pré-operatória das fraturas intra-articulares do calcâneo. As imagens coronais mostram ruptura da parte superior da faceta posterior, depressão do sustentáculo do tálus, interposição dos tendões fibulares e flexor longo do hálux e alargamento com perda de altura do calcâneo. As imagens axiais evidenciam ruptura da parte inferior da faceta posterior, acometimento da articulação calcaneocuboidea e alargamento do calcâneo. Já as imagens sagitais são as melhores para delinear alterações rotacionais dos fragmentos da faceta posterior. Rosenberg et al. (1987) mostraram uma correlação fraca entre radiografias em perfil e TC, sugerindo que o grau de depressão da faceta posterior deve estar subestimado nas radiografias. De acordo com Sanders & Gregory (1995), as fraturas intra-articulares do calcâneo sempre representaram um dilema no diagnóstico e tratamento. Evidenciaram que as tentativas de classificação dessas fraturas foram frustradas no passado devido à limitação das técnicas radiográficas. Portanto, mediante uma necessidade de melhor avaliação dos resultados, desenvolveram uma nova classificação, baseada na TC, que considera o número e posicionamento dos fragmentos articulares da fratura. Gwak et al. (2015) fizeram uma análise retrospectiva de 40 pacientes que sofreram fratura no calcâneo e foram submetidos a tratamento cirúrgico. Compararam a eficácia da avaliação intraoperatória com imagens em 3D (tridimensionais), correspondentes à TC, e com imagens em 2D (bidimensionais), correspondentes à radiografia. Ao final, concluíram que as imagens intraoperatórias em 3D das fraturas de calcâneos são consideradas importantes na análise da congruência articular e do posicionamento dos implantes. Em um estudo retrospectivo de coorte, Isaacs et al. (2013) avaliaram 424 pacientes com o objetivo de confirmar a medida normal do ângulo de Böhler e determinar o ângulo com maior acurácia para diagnóstico das fraturas de calcâneo, sem diferenciar lados ou sexo. Evidenciaram que, apesar deste ângulo ter sido descrito em 1931, há uma escassez de informações na literatura sobre seu uso. Concluíram que o valor médio do ângulo em pacientes sem fraturas foi 29,4 o. E que o ângulo de Böhler de 20 o ou menos tem uma alta acurácia para determinar a presença de fratura de calcâneo, sendo uma ferramenta no diagnóstico. Geerling et al. (2009) notaram que em casos de cirurgias para fraturas de calcâneos, o mal posicionamento dos parafusos e a incongruência articular frequentemente não eram identificados utilizando fluoroscopia (2D) intraoperatória, e comumente só eram reconhecidos

22 22 no controle pós-operatório, com TC. O estudo por eles realizado propôs a avaliação da viabilidade e da utilidade de um novo arco em C, baseado em uma imagem tridimensional no tratamento dos traumas de calcâneo. Concluíram que a visualização 3D intraoperatória fornece importantes informações que não são obtidas com filmes planos ou fluoroscopia padrão (2D). Observaram, ainda, que a análise tridimensional (3D), semelhante à TC, foi extremamente útil para avaliar a redução e o posicionamento dos implantes no intraoperatório. Wechsler et al. (1998) fazem uma revisão das técnicas e características da TC para detectar a extensão das fraturas agudas de calcâneos, considerando o grau de cominuição, o alinhamento e a congruência articular no caso das fraturas intra-articulares. A TC pode ser utilizada para classificar essas fraturas e facilitar o entendimento do cirurgião sobre a anatomia e a posição dos fragmentos em todos os planos, independentemente das condições do paciente ou do posicionamento dos pés durante o exame. Loucks & Buckley (1999) realizaram um estudo prospectivo de coorte, em um centro de trauma, para avaliar a correlação entre o ângulo de Böhler e o resultado funcional nas fraturas intra-articulares de calcâneo. Foram analisados 88 pacientes, com 94 fraturas, e o ângulo foi medido em radiografias, por dois observadores independentes. Concluiu-se que o ângulo de Böhler tem significativo valor prognóstico e que fraturas com esse ângulo muito diminuído apresentavam um resultado muito pior nos primeiros dois anos, independentemente do tratamento realizado. Em um estudo randomizado com 133 pacientes, Knight et al. (2006) procuraram determinar o uso do ângulo de Böhler e do ângulo de Gissane no diagnóstico das fraturas de calcâneo. Ao término do estudo concluíram que o ângulo de Böhler é útil e que o ângulo crucial de Gissane não é útil no diagnóstico das referidas fraturas; e que a confiabilidade do primeiro é excelente, ao passo que a do segundo é pobre. Concluíram também que os médicos da emergência apresentaram 97,9% de acurácia ao realizar o diagnóstico com a medição dos ângulos em radiografias. Na análise do tratamento cirúrgico de fraturas do calcâneo em nove pacientes utilizando acesso bilateral e mínima fixação interna, Johnson & Gebhardt (1993) observaram que houve uma reconstrução dos ângulos de Böhler e Gissane. No pré-operatório foi obtido um valor médio para o ângulo de Böhler de 6 graus, e, para o de Gissane, de 138 graus. No pós-operatório encontraram, respectivamente, 34 e 123 graus.

23 23 Daftary et al., (2005) realizaram uma revisão sobre as fraturas do calcâneo, com ênfase na TC. Foi relatado que o calcâneo é o osso do tarso mais fraturado e que cerca de 70 a 75% das fraturas são intra-articulares, resultantes de um trauma axial. Os avanços na imagem, em particular da TC, permitiram uma melhor identificação e caracterização das fraturas de calcâneo, o que é essencial para guiar o tratamento dessas lesões. Além disso, relataram que a partir da década de 90 tem ocorrido uma evolução muito grande na qualidade tecnológica da TC, o que permite que os pacientes sejam examinados de maneira mais confortável, em posições não anatômicas, sem comprometer a qualidade do exame. Trabalho realizado por Contreras et al. (2004) avaliou clínica, radiográfica e biomecanicamente 22 pacientes com fraturas intra-articulares de calcâneo, submetidos à redução aberta e fixação interna. Foram analisados os ângulos de Böhler e de Gissane através de radiografias na incidência em perfil. A média do ângulo de Böhler no pré-operatório foi de 6,9 o e no pós-operatório, de 24 o. Já o ângulo de Gissane no pré-operatório apresentou valor médio de 109,8 o, e de 119,3 o no pós-operatório. Esse estudo mostrou diferenças significantes entre o retropé e o antepé, em relação à área de contato, pressão e força de reação do solo. Afirmaram que, quanto melhor a redução do ângulo de Gissane, melhor a impulsão e que, quanto melhor o resultado clínico, melhor o apoio do retropé. Concluíram que a redução cirúrgica das fraturas do calcâneo foi satisfatória na reconstrução dos referidos ângulos. Lowery & Calhoum (1996) realizaram extensa revisão bibliográfica com a história das fraturas do calcâneo. Nessa revisão, revelam que em 1720, Garongeat descreveu as fraturas cominutivas do calcâneo como fraturas por esmagamento, com perda da anatomia. Em 1843, Malgaine descreveu a anatomia da fratura do calcâneo. Em 1850, Clark (1855) iniciou a fixação com pinos. Em 1882, Charles Bell iniciou a redução cruenta e, em 1902, Morestein adicionou a fixação interna. Em 1908, Cotton & Wilson descreveram as deformidades geradas pelas fraturas do calcâneo e a redução cruenta ou incruenta seguida de imobilização. Em 1931, Böhler foi o primeiro a propor um ângulo anatômico para as fraturas do calcâneo, além de uma manipulação seguida de imobilização como tratamento (Böhler 1931; Lowery et al., 1996). Estudo realizado por Paula et al. 2006, analisou o prontuário de 71 pacientes com fratura de calcâneo intra-articular desviada. Dentre diversos parâmetros avaliados, constataram predominância de ocorrência em homens, idade média de 41 anos, queda de altura como causa principal, distribuição uniforme entre os lados direito e esquerdo, e cerca

24 24 de 77% com depressão articular. Dentre os ângulos analisados no estudo, encontraram um ângulo de Böhler com média de 22,08, e que este valor apresentou relação direta com a qualidade dos resultados. Observaram que 70,21% das reduções com ângulo maior do que 20 apresentaram resultados bons e excelentes, enquanto que apenas 37,50% das reduções abaixo de 20 mostraram esse resultado. Foi realizado por Labronici et al. (2012) um estudo com 53 calcâneos de cadáveres, a fim de determinar as áreas de risco para a colocação de pinos percutâneos em seis zonas do calcanhar e quantificar os riscos de lesão das estruturas anatômicas, permitindo identificar as mais vulneráveis. O ângulo de Gissane foi um dos referenciais anatômicos adotados para auxiliar na divisão das zonas. Albert et al. (2002) concluíram que os pinos colocados no osso subcondral da faceta posterior ou anterior ao ângulo crítico de Gissane podem aumentar o risco de lesão das estruturas mediais do calcâneo. Em um trabalho, Medeiros et al. (2008) fizeram uma avaliação clínica e funcional das estruturas intra-articulares do calcâneo de 107 pacientes, com 113 fraturas, tratadas cirurgicamente no período de Janeiro/2001 a Dezembro/2006. Observaram que a adequada redução das fraturas representa fator importante para que o paciente não tenha dor ou edema residual, e que o não restabelecimento do ângulo de Böhler também levou a importantes alterações funcionais. Foi destacada a necessidade de manter este ângulo dentro dos valores normais para que ocorra melhor reabilitação. Na avaliação funcional e radiográfica após o tratamento cirúrgico, obtiveram 61% dos pacientes com o ângulo de Böhler dentro dos valores normais. E, dentre os que apresentaram importantes limitações às atividades de suporte, 40% deles encontravam-se com o ângulo de Böhler alterado. Grala et al. (2007) relataram o acompanhamento de 23 fraturas tratadas cirurgicamente com placas de reconstrução, descrevendo seus resultados anatômicos e funcionais em três anos de seguimento. Utilizaram como meio de avaliação a superfície articular posterior e o ângulo de Böhler. Concluíram que a terapêutica adotada depende de cuidadoso planejamento pré-operatório, baseado na avaliação do tipo de fratura e condições do paciente. Destacam a necessidade de experiência do cirurgião e afirmam que uma boa ou excelente redução evita problemas ao longo do seguimento funcional do paciente. Em um estudo prospectivo realizado por Parmar et al. (1993), foram avaliados 66 pacientes com fratura intra-articular de calcâneo, considerando tratamento conservador e cirúrgico. Dentre todos os parâmetros avaliados, apesar de terem utilizado a TC para

25 25 classificar todas as fraturas, consideraram que ainda seja importante o uso da radiografia em perfil dos calcâneos para analisar o grau de rotação dos fragmentos das fraturas. Koberle et al. (1996) estudaram 23 fraturas intra-articulares de calcâneo em 20 pacientes, prospectivamente, com seguimento mínimo de 12 meses. Predominavam pacientes do sexo masculino (90%) e jovens (idade média de 43 anos). Todas as fraturas apresentavam depressão articular e foram tratadas com redução aberta e fixação interna, objetivando o restabelecimento da congruência articular, baseado nos ângulos de Böhler e Gissane. O principal objetivo do estudo realizado por Richards & Bridgman (2001) foi rever a análise radiológica de todos os estudos controlados, randomizados e prospectivos sobre fraturas intra-articulares de calcâneos. Uma revisão sistemática da literatura evidenciou que apenas três das 296 referências eram controladas e randomizadas, envolvendo um pequeno número de pacientes; e concluíram que a tomografia e a avaliação clínica são necessárias antes do tratamento cirúrgico. Dentre as referências analisadas, Thordarson & Krieger (1996) avaliaram 15 pacientes, com radiografias intraoperatórias em perfil e axial, encontrando um aumento do ângulo de Böhler de 11 para 26 nos pacientes tratados cirurgicamente, mas uma queda (9-8 ) no grupo tratado conservadoramente. Em um trabalho realizado por Jain et al. (2007) foram avaliados 40 pacientes com fratura intra-articular de calcâneo submetidos à redução anatômica da faceta posterior em 38 dos 48 calcâneos, e os ângulos de Böhler e Gissane foram restaurados para 92 e 99% do normal, respectivamente. Baseados nisso, concluíram que as fraturas tipo II e III de Sanders & Gregory (1995) obtiveram resultado melhor que as do tipo IV, mesmo com a restauração do calcâneo. Em um estudo desenvolvido por Murachovsky et al. (2000) foi analisado 41 pacientes (45 pés), submetidos a tratamento cirúrgico devido à fratura articular desviada do calcâneo, a fim de determinar o resultado clínico-funcional. Dentre os diversos parâmetros adotados, consideraram o grau de correção do formato do calcâneo, avaliado pelos ângulos de Böhler, Gissane, calcâneo-solo e declinação do tálus pré e pós-operatória. O ângulo de Böhler no préoperatório teve o valor médio de 0,87 (variando de - 30 a 28 ) e, no pós-operatório, de 22,8 (variando de -10 a 42 ). O ângulo crucial de Gissane, no pré-operatório teve o valor médio de 96,5 (variando de 54 a 130 ) e no pós-operatório de 106,4 (variando de 80 a 130 ). Concluíram que o tratamento cirúrgico das fraturas articulares desviadas do calcâneo permite

26 26 correção considerável das deformidades e mostrou resultado clínico-funcional satisfatório em 89% dos pés operados. Eastwood et al. (1993) fizeram um estudo das fraturas do calcâneo, baseados na radiografia e TC de uma série de fraturas desviadas, julgando ser o conhecimento da anatomia destas um dos principais pré-requisitos para um tratamento cirúrgico de sucesso. Encontraram que as fraturas do calcâneo correspondem a cerca de 60% dos ossos do tarso e 2% de todas as fraturas; que a maioria é intra-articular e, após tratamento conservador, a recuperação é lenta e não satisfatória quando cursa com acometimento da articulação subtalar. Houve predomínio de pacientes do sexo masculino, com idade média de 46 anos. Realizaram radiografias em perfil, axial e oblíquo, além da tomografia dos calcâneos fraturados e dos pés não acometidos, para comparação e criação de uma classificação em 2 e 3 partes. Veltman et al. (2014) realizaram um estudo para determinar a confiabilidade intra e interobservador da medição dos ângulos de Böhler e Gissane, para a decisão do tratamento e para as classificações mais usadas nas fraturas de calcâneo, utilizando imagens em 2D e 3D. Trinta e oito fraturas em 36 pacientes foram avaliadas por cinco observadores em duas etapas. Foi medida a confiabilidade intra e interobservadores para a classificação de Sanders (Sanders & Gregório, 1995), Zwipp e Essex-Lopresti (Essex-Lopresti, 1952), utilizando valores kappa; e para a análise dos ângulos de Böhler e Gissane, utilizando o coeficiente de correlação intraclasse, como descrito por Shrout & Fleiss (1979). A confiabilidade interobservador com imagens bimendimensionais foi fraca para a classificação de Sanders (Sanders & Gregório, 1995) e Zwipp e para a medição do ângulo de Gissane; e moderada para a classificação de Essex-Lopresti e para a medição do ângulo de Böhler. Com a adição de imagens tridimensionais, a confiabilidade intraobservador foi fraca para a medição do ângulo de Gissane e moderada para as três classificações e para a medição do ângulo de Böhler. Concluíram que a adição das imagens em 3D não aumentou a confiabilidade intra e interobservador para a classificação das fraturas do calcâneo. A melhor compreensão da correlação entre as medidas tomográficas e radiográficas do calcâneo ajudará no diagnóstico, tratamento e análise do prognóstico das fraturas desse osso. As fraturas de calcâneo, em geral, são de alta complexidade, de difícil tratamento e prognóstico ruim quando cursam com comprometimento intra-articular (75%). Dentre os parâmetros mais relevantes para definir o tratamento (cirúrgico ou não) e avaliar o prognóstico dessas fraturas está a medida dos ângulos de Böhler e de Gissane. No entanto,

27 27 eles são traçados em radiografias, e não foram analisados até o momento nas imagens tomográficas, consideradas de escolha no caso das fraturas articulares de calcâneo. O resultado deste estudo será de grande relevância clínico-cirúrgica, tendo em vista que será possível identificar a real necessidade de submeter os pacientes com fraturas intraarticulares de calcâneo a exames tomográficos, ou se é possível continuar utilizando, com segurança, a medida dos referidos ângulos nas radiografias como parâmetros de definição do tratamento.

28 28 3 OBJETIVO O objetivo da pesquisa é comparar os resultados da medição dos ângulos de Böhler e de Gissane, traçados nos exames de radiografia, com a medição dos mesmos em exames de TC, considerados de escolha atualmente. Dessa forma, será possível avaliar a confiabilidade dessas medidas e sua reprodutibilidade intra e interobservadores (ortopedista e radiologista).

29 29 4 MATERIAL E MÉTODOS 4.1 CUIDADOS ÉTICOS O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CAAE: Anexo 1). No estudo, de delineamento transversal, para comparação de dois instrumentos de mensuração, foram analisados 160 calcâneos humanos (ossos secos) provenientes do Laboratório de Anatomia do Departamento de Morfologia da Universidade Federal Fluminense (UFF), estando de acordo com a Declaração de Helsinque (2000). Essas peças foram encaminhadas ao Departamento de Radiologia do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP), onde foram radiografadas e tomografadas. Foi realizado estudo-piloto, com 10 peças adicionais, descrito na seção seguinte. Não foram adotados critérios de exclusão para as peças anatômicas, já que se encontravam em bom estado de conservação, com os contornos e a cortical das superfícies articulares preservadas, sendo utilizadas todas as disponíveis. Não houve agência de fomento associada ao projeto. Assim como não houve custos, tendo em vista que foi possível contar com a colaboração dos técnicos do setor e as imagens obtidas foram digitalizadas e salvas nos computadores do Departamento de Radiologia do HUAP, permitindo a análise sem necessidade de revelação ou desperdício de material.

30 EXAMES DE IMAGEM - RADIOGRAFIAS No estudo foi utilizado o aparelho Philips, modelo Digital Diagnost (ELEVA versão 2.1), com análise digital das imagens. Para a radiografia, os calcâneos foram colocados de lado, com a face medial voltada para cima, assim como posicionados na incidência em perfil - similar a que é feita nos pacientes -, como mostra a Figura 6. Foi utilizado papel tipo cartolina para corrigir desvios das peças, sem interferência na imagem, posicionando-as assim como na incidência em perfil, como mostra a Figura 7. Tal correção fez-se necessária tendo em vista que as peças anatômicas não apresentam envoltório de partes moles, como in vivo. Foi utilizado chassi 35 x 43, foco fino, 5 mas e 10 Kv, com 20 peças sendo radiografadas por vez, organizadas em cinco fileiras de quatro calcâneos. Os calcâneos foram identificados com marcadores de chumbo, numerando-os de 1 a 160, permitindo a posterior comparação das imagens, de acordo com a Figura 8. Figura 6 Calcâneos posicionados para radiografar. Fonte: Foto do presente trabalho. Departamento de Radiologia, HUAP, 2016.

31 31 Figura 7 Desvios corrigidos para manter as peças em perfil. Fonte: Foto do presente trabalho. Departamento de Radiologia, HUAP, Figura 8 Numeradores identificando as peças. Fonte: Foto do presente trabalho. Departamento de Radiologia, HUAP, 2016.

32 32 A cada sequência de 20 peças radiografadas, as mesmas, juntamente com seus marcadores, eram transferidas para uma folha de isopor, até totalizarem 40 calcâneos por folha, como mostram as Figuras 9 e 10. O isopor foi o material escolhido para que não houvesse interferência do colchão do tomógrafo no corte das peças. Dessa forma, cada folha era tomografada como se fosse um único paciente, no comprimento máximo que o aparelho permite (Figuras 10 e 11). Portanto, foram obtidas oito radiografias com 20 calcâneos em cada, e quatro imagens tomográficas, com 40 calcâneos em cada (Figura 12). Figura 9 Transferência das peças para a folha de isopor. Fonte: Foto do presente trabalho. Departamento de Radiologia, HUAP, 2016.

33 33 Figura 10 Quarenta peças por folha. Fonte: Foto do presente trabalho. Departamento de Radiologia, HUAP, Figura 11 Calcâneos posicionados no tomógrafo. Fonte: Foto do presente trabalho. Departamento de Radiologia, HUAP, 2016.

34 34 Figura 12 Calcâneos sendo tomografados. Fonte: Foto do presente trabalho. Departamento de Radiologia, HUAP, EXAMES DE IMAGEM - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Na tomografia, foi utilizado o aparelho Philips Briliance 64 canais, alta resolução, colimação 16 x 0,625, rotação do tubo 0,5 mm/seg, matriz 768, FOV 174mm, pitch: 0,685, janela: centro 400/ windows 2200, reconstrução com espessura: 1mm e intervalo: 0,8mm, filtro para osso (Figura 11 e 12). Após a obtenção das imagens, foram traçados os ângulos baseados nas estruturas anatômicas como descritos por Böhler e Gissane. Os ângulos foram traçados e medidos por 01 médica ortopedista e 01 médico radiologista. Foi utilizado o software PAX, já existente nos computadores do Departamento de Radiologia do HUAP. Ele permite marcar os pontos anatômicos e traçar linhas a partir destes, criando os ângulos entre linhas. No caso das radiografias, como mostram as Figuras 13 e 14, o fato da imagem ser digitalizada não modificou a análise em comparação com a originalmente descrita (que era revelada), mantendo os mesmos padrões, e os ângulos marcados em um único plano, fidedignamente como descrito por Böhler e Gissane.

35 35 No caso da TC, como evidenciado nas Figuras 15 e 16, é possível a análise em cortes com 1 mm de espessura de toda a imagem. Sendo assim, cada ponto anatômico descrito por Böhler e Gissane foi marcado de maneira precisa, no plano em que se encontrava, descartando, dessa forma, a sobreposição das imagens. Mesmo em planos diferentes, o software utilizado permite a criação do ângulo entre linhas, marcando um ponto em um plano, e outro ponto, em outro plano, sendo grande diferencial em relação à marcação dos pontos na radiografia, que permite apenas a análise uniplanar. PAX. Figura 13 Medição do ângulo de Böhler na imagem radiográfica - Software Fonte: Foto do presente trabalho. Departamento de Radiologia, HUAP, 2016.

36 36 PAX. Figura 14 Medição do ângulo de Gissane na imagem radiográfica - Software Fonte: Foto do presente trabalho. Departamento de Radiologia, HUAP, PAX. Figura 15 Medição do ângulo de Böhler na imagem tomográfica - Software Fonte: Foto do presente trabalho. Departamento de Radiologia, HUAP, 2016.

37 37 Figura 16 Cada linha traçada em um plano - Software PAX. Fonte: Foto do presente trabalho. Departamento de Radiologia, HUAP, ESTUDO-PILOTO Antes do início das medições, foi realizado estudo-piloto, com 10 peças além das 160 utilizadas, selecionadas aleatoriamente. Tal estudo foi feito para aferir a confiabilidade das medidas relativas aos ângulos de Böhler e de Gissane. O conceito de confiabilidade está ligado ao processo de reprodução de exames num mesmo grupo de indivíduos, por um mesmo examinador ou grupo de examinadores, em momentos diferentes, no intuito de atenuar as divergências de interpretação nos diagnósticos. Os dados foram coletados por uma médica ortopedista e um médico radiologista, com diferentes graus de prática em análise de radiografias e tomografias de calcâneos, após testepiloto, para treinamento da equipe e identificação de prováveis inconsistências. O estudo-piloto apontou concordância excelente entre a medida do ângulo de Böhler obtida por radiografia e a medida do ângulo de Böhler obtido por tomografia, quando avaliado o Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC, do inglês, Intraclass Correlation Coefficient) pontual, entretanto, o intervalo de confiança não está todo contido no nível de concordância excelente. A concordância entre a medida do ângulo de Gissane obtida por radiografia e a

38 38 obtida por tomografia tiveram concordância menor, classificada como muito boa, quando avaliado o ICC pontual, mas com o intervalo de confiança mais amplo ainda, variando de razoável à excelente concordância. As estimativas pontuais apontaram para a existência de concordância entre as medidas, mas os intervalos de confiança amplos deixaram exposta a imprecisão da análise de concordância baseada em apenas 10 casos. Houve excelente concordância pontual entre os avaliadores ao medirem os ângulos de Böhler, tanto em radiografias quanto em tomografias, boa concordância entre os avaliadores ao medirem os ângulos de Gissane em radiografias e pobre concordância ao medirem os ângulos de Gissane em tomografias, mas com intervalos muito amplos, revelando a imprecisão da medida pontual. 4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA As variáveis-base deste estudo são as medidas dos ângulos de Böhler e de Gissane feitas por dois avaliadores a partir de exames radiográficos e tomográficos do calcâneo. A partir dos dados coletados foi construído um banco de dados, analisado pelo programa SPSS (Statistical Package for the Social Science), versão 22.0 e pelo aplicativo Microsoft Excel Para caracterização da amostra e análise descritiva do comportamento das variáveis, os dados foram sintetizados por meio do cálculo de estatísticas descritivas (média, mediana, mínimo, máximo, desvio padrão, coeficiente de variação - CV), gráficos descritivos e distribuições de frequências. A variabilidade da distribuição de uma variável foi considerada baixa se CV < 0,20; moderada se 0,20 CV < 0,40 e alta se CV 0,40. Na Análise Inferencial, a hipótese de normalidade da distribuição de uma medida variável foi verificada pelo Teste de Kolmogorov-Smirnov e pelo Teste de Shapiro-Wilk. A distribuição foi considerada Normal quando ambos os testes assim o concluíram. As medidas dos ângulos obtidas a partir da radiografia foram comparadas com as medidas dos ângulos obtidas a partir da tomografia, e também foram comparadas as medidas dos ângulos dos dois avaliadores. Quando as duas medidas apresentavam distribuições Normais, elas foram comparadas em pares pelo Teste t de Student Pareado; já a igualdade das variâncias, necessária para execução dos Testes t de Student sem correção, foi avaliada pelo Teste de

39 39 Levene. Se pelo menos uma das medidas não tivesse distribuição Normal, duas medidas pareadas foram comparadas pelo Teste de Wilcoxon. Foi feita, ainda, a Análise de Concordância entre as medidas comparadas por meio da quantificação da concordância bruta (percentual de casos com variação, diferença entre as duas medidas, D = 0), e cálculo do ICC. O ICC expressa a proporção de variabilidade total que é devido à variabilidade entre as unidades. No caso de se avaliar a concordância entre duas medidas, como a concordância entre o ângulo medido na radiografia e o ângulo medido na tomografia, o ICC pode ser interpretado como uma medida de concordância que mede o grau de afastamento das duas medidas à reta de 45 graus, onde haveria concordância perfeita, pois ambas as medidas seriam iguais. O ICC foi calculado no modelo de análise de variância (ANOVA) de efeitos mistos (Two Way Mixed) e o interesse de estudo foi o de análise de consistência, conforme recomendam Shrout & Fleiss (1979). A classificação da concordância a partir do ICC foi baseada na classificação de Weir (2005) dada por: 0,00 ICC 0,20 = concordância pobre 0,20 < ICC 0,40 = concordância razoável 0,40 < ICC 0,60 = concordância boa 0,60 < ICC 0,80 = concordância muito boa 0,80 < ICC 1,00 = concordância excelente A imprecisão dos estimadores de ICC foi analisada pelo intervalo de confiança do ICC ao nível de 95% de confiança; e a significância foi avaliada pelo teste F para o ICC. A concordância foi considerada muito boa se o ICC fosse significativamente não nulo, e se o seu valor pontual e o seu intervalo de confiança ao nível de 95% de confiança fossem, no mínimo, no nível de boa concordância. A Hipótese Nula de cada teste de significância a ser utilizada na análise é discriminada na Tabela 1 abaixo. Detalhes de cada teste podem ser encontrados em Pagano & Gauvreau (2004), Fávero et al. (2009) e Medronho et al. (2009).

40 40 Tabela 1 Hipótese Nula de cada teste a ser utilizado na análise. Teste de Significância Estatística Teste de Kolmogorov Smirnov. Teste de Shapiro Wilk. Teste de Levene. Teste t-de Student Pareado. Teste de Wilcoxon (versão não paramétrica do Teste t-de Student Pareado). Teste F para ICC. Teste da Correlação. Hipótese Nula A variável em Teste tem distribuição normal. A variável em Teste tem distribuição normal. Os dois grupos têm mesma variância da variável em Teste. As médias das duas medidas comparadas são iguais. Não há diferença significativa entre as duas medidas comparadas. Não existe concordância, ou seja, ICC=0. A correlação é nula. Todas as discussões foram realizadas considerando nível de significância máximo de 5% (0,05), ou seja, houve rejeição da hipótese nula sempre que o p-valor associado ao Teste foi menor que 0,05. Nos testes que forneceram os p-valores assintóticos e exatos, foram considerados os p-valores exatos.

41 41 5 RESULTADOS 5.1 ANÁLISE DESCRITIVA DAS MEDIDAS DOS ÂNGULOS Os resultados da distribuição do ângulo de Böhler e de Gissane, em radiografias e tomografias, de cada calcâneo para cada avaliador estão apresentados no Anexo 2 e 3. Os resultados das distribuições das medidas do ângulo de Böhler, em radiografias e tomografias, para cada avaliador e global, são exibidas na Tabela 2 a seguir. Pelos coeficientes de variação, todos menores que 0,20, observa-se que há baixa variabilidade das medidas do ângulo na amostra. As distribuições do ângulo de Böhler para cada avaliador e global podem ser vistas também no Gráfico 1, onde é possível identificar outliers, ou seja, valores discrepantes ( ) nas medidas dos dois avaliadores. Tabela 2 Resultados das distribuições das medidas do ângulo de Böhler em radiografias e tomografias, para cada avaliador e global. Avaliador Ângulo Medido Média Mediana Mínimo Máximo Desvio Padrão C.V 1 RX - Böhler 31, ,7 0,18 TC - Böhler 31, ,5 0,18 2 RX - Böhler 32, ,9 0,18 TC - Böhler 28, ,3 0,19 Global RX - Böhler 31, ,8 0,18 TC - Böhler 29, ,6 0,19

42 42 Gráfico 1 Resultados (outliers o ) das distribuições das medidas do ângulo de Böhler em radiografias e tomografias, para cada avaliador e global. A Tabela 3 apresenta os resultados das distribuições das medidas do ângulo de Gissane em radiografias e tomografias, para cada avaliador e global. Pelos coeficientes de variação, todos menores que 0,20, observa-se que também há baixa variabilidade das medidas dos ângulos de Gissane na amostra. As distribuições das medidas dos ângulos de Gissane são menos heterogêneas do que as distribuições das medidas dos ângulos de Böhler, ou seja, há menor variabilidade entre as medidas dos ângulos de Gissane, do que nas distribuições dos ângulos de Böhler. As distribuições dos ângulos de Gissane para cada avaliador e global podem ser vistas no Gráfico 2, onde é possível identificar outliers discrepantes ( ) nas medidas dos dois avaliadores.

43 43 Tabela 3 Resultados das distribuições das medidas do ângulo de Gissane em radiografias e tomografias, para cada avaliador e global. Avaliador 1 2 Global Ângulo Medido Média Mediana Mínimo Máximo Desvio Padrão C.V RX- Gissane 107, ,1 0,09 TC- Gissane 126, ,0 0,06 RX- Gissane 110, ,0 0,07 TC- Gissane 124,9 123, ,2 0,10 RX- Gissane 108, ,2 0,08 TC- Gissane 125, ,3 0,08 Gráfico 2 Resultados (outliers o ) das medidas do ângulo de Gissane em radiografias e tomografias, para cada avaliador (Av 1 e Av 2) e global. A Tabela 4 traz os p-valores dos testes de normalidade para as distribuições do ângulo de Böhler medido pelos dois avaliadores, e para a distribuição global. A partir dos p-valores apresentados, conclui-se que apenas as medidas radiográficas dos ângulos de Böhler do