Gestações não planejadas e contracepção: estudo sobre pacientes internadas por abortamento em um hospital universitário.

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1 Aborto: Conquistas e desafios. ST 11 Marta Lucia de Oliveira Carvalho Alexandrina Aparecida Maciel Maria Elisa Wotzasek Cestari Caroline Castanho Duarte Universidade Estadual de Londrina Palavras-chave: abortamento; planejamento familiar; gênero. Gestações não planejadas e contracepção: estudo sobre pacientes internadas por abortamento em um hospital universitário. Introdução Desde a década de 90, após a realização das Conferências da ONU no Cairo, em 1994 e Beijing em 1995, difundiram-se os conceitos de Saúde Reprodutiva e de Direitos Sexuais e Reprodutivos, sendo um de seus componentes o direito ao controle da própria fecundidade. Apesar da elevada proporção de uso de métodos contraceptivos no Brasil, há concentração excessiva em apenas dois métodos: a pílula, geralmente usada sem prescrição médica, e a esterilização feminina, esta usada como último recurso para controlar a fecundidade, indicando precária assistência em planejamento familiar (VIEIRA, 1994, BERQUÓ 1999, GIFFIN 2002). Desde a década de 1980, o Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM), previa que se articulassem as diversas necessidades de saúde reprodutiva das mulheres, incluindo o planejamento familiar, como política pública (MS 1984). Desde sua proposição, muitas foram as críticas feitas ao PAISM, como o fato de centrar toda a responsabilidade da reprodução humana sobre as mulheres e excluir os homens deste processo ou de prejuízos à integralidade com a fragmentação da assistência em programas desconectados entre si, além da falta de implantação da maioria das ações propostas, inclusive as necessárias ações de planejamento familiar. Apesar destas críticas, análise mais recente enfatizou a atualidade do ideário do PAISM para fazer frente às necessidades de saúde das mulheres brasileiras (OSIS 1998). Na verdade, em termos de assistência à contracepção, a atual Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM), mantém as mesmas ações propostas pelo PAISM vinte anos atrás (MS 2004a e MS 2004b) - garantir informação e acesso aos métodos contraceptivos. Mesmo se constituindo em uma das ações do PAISM, assim como da atual PNAISM, o atendimento à demanda por contracepção, não tem encontrado resposta suficiente nos serviços públicos de saúde. Ainda há poucos programas de planejamento familiar e quando existem, a provisão de métodos para distribuição gratuita não é regular, faltam profissionais treinados e clareza 1

2 sobre ações programáticas. Esta deficiência compõe o contexto ideal para medidas contraceptivas inadequadas, ocorrência de gestações não planejadas e abortos inseguros (COSTA 1999). Estimativas do The Alan Guttmacher Institute (1994) para a América Latina e o Caribe apontam que 36% das gestações não são planejadas e possivelmente 20% delas estejam terminando em abortos clandestinos. FONSECA e col. (1996), estudando mulheres internadas por complicações de aborto, afirma que 61,1% não utilizavam método contraceptivo quando engravidou, apoiando a hipótese de que a prática de indução do aborto é utilizada por mulheres brasileiras pobres como uma forma de controlar sua fertilidade, considerando-se a falta de conhecimento e/ou dificuldade na obtenção dos métodos de planejamento familiar, associados à ampla disponibilidade de droga abortiva, o misoprostol. CARVALHO (2002), em estudo sobre práticas contraceptivas entre mulheres esterilizadas em Londrina (PR), chama a atenção às raras referências à informações recebidas de serviços de saúde sobre os métodos contraceptivos, sendo algumas orientações aparentemente inadequadas, indicando despreparo de alguns profissionais para a avaliação de especificidades da situação de vida de cada mulher. Muito mais freqüentes que as referências aos serviços de saúde, foram as referências às redes de comunicação informais, mais precisamente às informações provenientes de amigas, parentes, conhecidas, ou seja, mulheres leigas, que serviram como base para o processo de decisão pelo uso de métodos. Essa associação constante entre baixa qualidade da assistência em planejamento familiar, gestações não planejadas e, possivelmente abortos, inspirou o objetivo deste estudo, de elaborar um perfil dos padrões reprodutivos, de conhecimento e uso de contraceptivos e de assistência recebida em Planejamento Familiar, através de dados colhidos junto à mulheres atendidas por abortamento, em um Hospital Universitário no norte do Paraná - Brasil. Procedimentos Metodológicos Foram entrevistadas 210 mulheres atendidas com diagnóstico de abortamento no Hospital Universitário de Londrina-Pr. A amostragem de conveniência alcançou 41% do total de mulheres atendidas no período, segundo informações do SAME-HU. Foi utilizado questionário estruturado, com questões abertas e fechadas, e as entrevistas foram realizadas no próprio Pronto-Socorro, resguardada a privacidade e anonimato das entrevistadas. Os dados foram trabalhados no EpiInfo 2000, com estudo descritivo das variáveis através de distribuição de freqüências, média, desvio padrão, valor mínimo-máximo. O projeto foi analisado e aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UEL. 2

3 Resultados e Discussão O perfil sócio demográfico das mulheres entrevistadas indica que 14,8% eram menores que 19 anos e 50,9% entre 20 e 29 anos; 59% com escolaridade de primeiro grau ou menos; 59,5% eram católicas; 73% viviam em união estável; 56,6% estavam desempregadas; 63,3% referiram cor branca. O início de atividade sexual ocorreu na adolescência para 80% destas mulheres. Em 63,3% dos casos, a gestação que terminou em aborto não foi planejada pelo casal e, como motivo da ocorrência destas gestações, 41% referiu uso incorreto ou falha do método contraceptivo em uso, geralmente camisinha ou pílula. Na pesquisa sobre conhecimento e uso de contraceptivos, procurou-se quantificar as referências de conhecimento dos vários métodos, sem avaliar a profundidade ou correção destes conhecimentos, assim como não foi quantificado o tempo de uso de cada método. Apenas 1 entrevistada referiu o uso associado de dois métodos (pílula e camisinha masculina) buscando a dupla proteção: contracepção e evitar doenças sexualmente transmissíveis. Tabela 01 - Métodos contraceptivos conhecidos e usados pelas 210 mulheres atendidas por abortamento em Hospital Universitário (resposta espontânea) Métodos contraceptivos métodos conhecidos métodos usados n (*) % n (*) % Pílula , ,5 Camisinha masculina , ,9 Injetável , ,8 Coito interrompido 37 17, ,8 Tabela 65 31,0 16 7,6 DIU ,0 12 5,7 Camisinha feminina 57 27,1 10 4,8 Diafragma 24 11,4 01 0,5 Billings 07 3,3 01 0,5 Aleitamento materno apenas 02 1,0 - - Aleitamento e minipílula 01 0,5 - - (*) vários métodos foram citado por cada uma das 210 entrevistadas. Apesar de 62,4% referirem conhecimento sobre 4 ou mais métodos, 72% usaram apenas 2 métodos: a pílula e o preservativo masculino, sendo este último referido em algumas entrevistas como de uso eventual. O método contraceptivo mais usado foi a pílula (80,5%), revelando que as mulheres continuam assumindo os encargos da contracepção como tarefa feminina, uma vez que, em caso de falha dos métodos contraceptivos, tanto a gravidez como as tarefas de criação e 3

4 educação do filho não planejado, serão assumidas por elas, muitas vezes sem o apoio social de creches públicas ou dos companheiros, agravando uma situação de sobrecarga já existente, devido ao desempenho da função de provedoras e de criação de outros filhos (MOREIRA 2004). Na mesma linha de raciocínio, CARVALHO, PIROTTA e SCHOR (2001) analisam que, buscando o controle da própria fecundidade, já que as conseqüências de uma gravidez não planejada recairiam sobre ela, a mulher estaria liberando mais uma vez o homem das tarefas do mundo privado, da família, reforçando mais um ciclo vicioso de desigualdades entre os gêneros. A nova Política de Atenção Integral à Saúde da Mulher (MS 2004a e MS 2004b), numa tentativa de enfrentamento desta sobrecarga feminina, indica a necessidade de inclusão dos homens nas atividades em planejamento familiar. Apesar de 83,8% das entrevistadas freqüentarem as Unidades Básicas de Saúde por motivos diversos, inclusive 61,9% tendo colhido material para citologia oncótica e, portanto, foram atendidas por profissionais da área de Saúde da Mulher, 60,5% referem nunca ter participado de atividades de Planejamento Familiar. Também para obter os métodos contraceptivos, a farmácia foi a principal fonte (52,4%) e apenas 33,3% receberam métodos gratuitos nas Unidades Básicas de Saúde. O problema da ineficiência dos serviços públicos de saúde em prover as condições mínimas para o exercício do planejamento reprodutivo, está novamente em pauta nas políticas públicas para a área da Saúde da Mulher, constando como diretriz de governo a implementação de diversas ações de assistência em Planejamento familiar, incluindo informação e garantia de oferta de métodos contraceptivos nos serviços de Saúde (MS 2004a e MS 2004b). O desafio estará em transformar esta política, que vem sendo proposta desde o PAISM em 1984, em realidade nos serviços. Das 210 entrevistadas deste estudo, apenas 27 mulheres admitiram ter provocado o aborto. Destas, 59,25% relataram uso do misoprostol (Cytotec), em variadas dosagens e vias. O conhecimento sobre este método abortivo foi obtido a partir de outras mulheres da mesma geração (amigas, irmãs), e a fonte de obtenção não foi claramente declarada pela maioria. A motivação para o aborto teve origem variada, sendo citado: dificuldades financeiras, prejuízo da relação familiar. Sobre a participação masculina, apenas 39,3% dos companheiros tinha conhecimento do aborto. Considerando que, entre todas as 210 mulheres entrevistadas, 45,2% conhecem o misoprostol, e considerando a ilegalidade do aborto provocado, pode-se inferir que o número de abortos provocados neste grupo, deve ser maior do que o admitido. Outras 15 mulheres admitiram ter provocado aborto em gestação anterior, mas não no episódio sob pesquisa. Constatou-se neste estudo que, as mulheres atendidas por abortamento não recebiam orientação no Pronto-Socorro sobre a necessidade imediata da contracepção, considerando o retorno à fertilidade 15 dias após o aborto. Resta constatar a grande possibilidade de repetição do aborto por parte de mulheres que não 4

5 desejavam engravidar, que tem dificuldades no uso de contracepção e que podem já ter adquirido o conhecimento necessário para o uso do misoprostol em uma indesejada gestação futura. As pesquisas realizadas a respeito do aborto clandestino não têm metodologia de aceitação unânime. A situação de ilegalidade do procedimento pode determinar a falta de confiabilidade dos dados coletados (OSIS, HARDY e FAÚNDES 1996). Como exemplo, em estudo realizado em maternidade pública da cidade de São Paulo, FARINA (1975) recebeu a informação de aborto acidental em 90% das pacientes internadas por aborto incompleto, enquanto que numa segunda entrevista com o mesmo grupo, 100% admitiu ter provocado o aborto. Como no presente estudo as entrevistas se deram em um único contato, o vínculo de confiança que poderia gerar informações mais acuradas pode não ter se formado. Estudo realizado por THE ALAN GUTTMACHER INSTITUTE (2003) demonstra o relacionamento entre o declínio do número de gestações não planejadas e de abortos, em vários países do mundo, após o crescimento do uso de contraceptivos. Entretanto, apesar o crescimento do uso de contracepção entre mulheres brasileiras desde a década de 60, SINGH e SEDGH (1997), em estudo sobre a relação entre uso de contracepção, aborto e baixa da fecundidade, descreve a situação no Brasil como diferente de outros países da América Latina, onde a redução da fecundidade foi provocada uso da contracepção. No Brasil, segundo estas autoras, a queda da fecundidade teve participação importante do aborto, pelo menos até o início dos anos 90. Como possíveis explicações para estes resultados estatísticos, estariam o uso do misoprostol e a baixa qualidade dos serviços de planejamento familiar, provocando a busca de pílulas em farmácias, sem assessoramento sobre seu uso correto e possíveis efeitos adversos, gerando falhas e abandono de uso. Estas autoras fazem referência a um possível sub-dimensionamento do problema do aborto no planejamento das ações dos serviços de saúde devido à baixa confiabilidade dos dados gerada pela ilegalidade do procedimento. Conclusão A não priorização de ações na área do Planejamento Familiar pelos Serviços de Saúde, mantém a gravidez como fato acidental, gerando grande impacto negativo na qualidade de vida das mulheres. A baixa cobertura ou a inadequação das ações nessa área contribuem para manter alta a ocorrência de abortos inseguros. Apesar das ações em Planejamento Familiar estarem previstas em documentos e diretrizes governamentais brasileiras desde 1984, persiste ainda uma ausência de priorização tanto por parte dos governos, responsáveis pelo suprimento de métodos e pelo controle da qualidade destas ações, como dos profissionais de saúde que não promovem a implementação destas ações sequer nos contatos profissionais que têm com as mulheres que demandam outros serviços nas Unidades Básicas de Saúde. 5

6 Reafirma-se neste trabalho as dificuldades encontradas pelas mulheres em exercerem o controle de sua própria fecundidade em contexto de desigualdades de gênero e a ineficiência dos serviços de saúde em prover informação e acesso aos métodos contraceptivos- única forma conhecida de gerar impactos positivos na prevenção do aborto inseguro. Referências: BERQUÓ E. Ainda a questão da esterilização feminina no Brasil. In: Giffin K, Costa SH. (orgs). Questões da Saúde Reprodutiva. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, p CARVALHO MLO. Antecedentes e conseqüências da esterilização feminina: trajetórias em busca do controle da própria fecundidade. São Paulo; [ Tese de Doutorado - Faculdade Saúde Pública da USP] - orientadora Profa. Associada Dra. Néia Schor. CARVALHO MLO, PIROTTA, KCM e SCHOR, N. Participação masculina na contracepção pela ótica feminina. Rev. Saúde Pública, São Paulo, 35(1):23-31, CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL, 11 a edição. São Paulo: Editora Atlas; COSTA S H. Aborto provocado: a dimensão do problema e a transformação da prática. In: Giffin K, Costa SH. (orgs). Questões da Saúde Reprodutiva. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, p FARIÑA EB. Estudo dos motivos, processos e conseqüências do abortamento em população assistida no Pronto-Socorro Obstétrico do Amparo Maternal. Rev. Esc. Enferm. USP, 9:323-46, FONSECA W, MISAGO C, CORREIA LL. et al. Determinantes do aborto provocado entre mulheres admitidas em hospitais em localidade da região Nordeste do Brasil. Rev. Saúde Pública, São Paulo, 30(1):13-18, Giffin K. Pobreza, desigualdade e eqüidade em saúde: considerações a partir de uma perspectiva de gênero transversal. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 18(Suplemento): , MOREIRA MHC e ARAUJO JNG. Planejamento familiar: autonomia ou encargo feminino? Psicol. estud. 9(3): , MS (Ministério da Saúde). Assistência Integral à Saúde da Mulher: Bases de Ação Programática. Brasília: Centro de Documentação, Ministério da Saúde, MS (Ministério da Saúde). Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher: princípios e diretrizes. Brasília: Ministério da p. MS (Ministério da Saúde). Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher: plano de ação Brasília: Ministério da Saúde p. 6

7 OSIS MJMD. PAISM: um marco na abordagem da saúde reprodutiva no Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 14 (supl.1):25-32, 1998 OSIS MJD, HARDY E, FAUNDES A et al. Dificuldades para obter informações da população de mulheres sobre aborto ilegal. Rev. Saúde Pública, São Paulo, 30(5): , SINGH S e SEDGH G. Relación del aborto con las tendencias anticonceptivas y de fecundidad en el Brasil, Colombia, y México. Perspectivas Internacionales en Planificación Familiar, número especial, 2-13, THE ALAN GUTTMACHER INSTITUTE. Aborto clandestino: una realidad latinoamericana. Nova York: The Alan Guttmacher Institute, THE ALAN GUTTMACHER INSTITUTE. Contraceptive Use Is Key to Reducing Abortion Worldwide Nova York: The Alan Guttmacher Report, 6(4), Disponível em: Acesso em 02/12/2005. VIEIRA EM. A esterilização de mulheres de baixa renda em região metropolitana do sudeste do Brasil e fatores ligados à sua prevalência. Rev. Saúde Pública, São Paulo, 8(6):440-8,